Chişinău 2008
Refluxul vezico-ureteralla copil
Protocol clinic naţional
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА
MINISTERUL SĂNĂTĂŢII
AL REPUBLICII MOLDOVA
Această publicaţie a fost posibilă datorită susţinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare), implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanţat de Corporaţia „Millennium Challenge Corporation” (MCC) şi administrat de Agenţia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaţională (USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de Ţară.
Aprobat prin şedinţa Consiliului de experţi al Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova din 28.11.2008, proces verbal nr. 5.
Aprobat prin ordinul Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova nr. 465 din 10.12.2008 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naţional “Refluxul vezico-ureteral la copil”
Elaborat de colectivul de autori:Eva Gudumac Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Boris Curajos Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic Chirurgie Pediatrică „Academician Natalia Gheorghiu”
Jana Bernic Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Anatol Curajos Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic Chirurgie Pediatrică „Academician Natalia Gheorghiu”
Elena Maximenco Programul Preliminar de Ţară al “Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare
Recenzenţi oficiali:
Vera Dzero Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Grigore Bivol Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Victor Ghicavîi Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Valentin Gudumac Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Ivan Zatusevski Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Iurie Osoianu Compania Naţională de Asigurări în Medicină
Maria Bolocan Consiliul Naţional de Evaluarea şi Acreditare în Sănătate
Coordonator:
Mihai Rotaru Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova
Redactor: Eugenia Mincu
Corector: Tatiana Pîrvu
EDIŢIA – I
Tipărit “T-PAR” SRL, 2008.Tiraj: 2000 ex.
Protocol clinic naţional „Refluxul vezico-ureteral la copil”, Chişinău 2008
3
CUPRINS
ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT ........................................................................................................ 4
PREFAŢĂ ..................................................................................................................................................................... 4
A. PARTEA INTRODUCTIVĂ .................................................................................................................................. 4A.1. Diagnosticul ...................................................................................................................................................... 4A.2. Codul bolii (CIM 10)......................................................................................................................................... 5A.3. Utilizatorii ......................................................................................................................................................... 5A.4. Sopurile protocolului ......................................................................................................................................... 5A.5. Data elaborării protocolului .............................................................................................................................. 5A.6. Data următoarei revizuiri .................................................................................................................................. 5A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi persoanelor care au participat la elaborarea protocolului ........ 5A.8. Definiţiile folosite în document ......................................................................................................................... 6A.9. Informaţia epidemiologică ................................................................................................................................ 7
B. PARTEA GENERALĂ ........................................................................................................................................... 8B.1. Nivel de asistenţă medicală primară .................................................................................................................. 8B.2. Nivel de asistenţă medicală specializată de ambulatoriu (chirurg-pediatru, urolog-pediatru) .......................... 9B.3. Nivel de asistenţă medicală spitalicească .........................................................................................................11
C. 1. ALGORITMII DE CONDUITĂ ...................................................................................................................... 13C.1.1. Algoritmul general de conduită a pacientului cu RVU ................................................................................. 13C.1.2. Algoritmul general de tratament al pacientului cu RVU .............................................................................. 14
C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR ................................................. 15C.2.1. Clasificarea ................................................................................................................................................... 15C.2.2. Etiologia RVU .............................................................................................................................................. 15C.2.3. Factorii de risc .............................................................................................................................................. 15C.2.4. Screening-ul RVU ......................................................................................................................................... 16C.2.5. Conduita pacientului cu RVU ....................................................................................................................... 16
C.2.5.1. Anamneza ............................................................................................................................................. 16C.2.5.2. Manifestările clinice ............................................................................................................................. 17C.2.5.3. Investigaţii paraclinice .......................................................................................................................... 18C.2.5.4. Diagnosticul diferenţial ........................................................................................................................ 20C.2.5.5. Criteriile de spitalizare .......................................................................................................................... 22C.2.5.6. Tratamentul ........................................................................................................................................... 22
C.2.5.6.1. Tratamentul conservativ ................................................................................................................ 22C.2.5.6.2. Tratamentul chirurgical ................................................................................................................. 23
C.2.5.6.2.1. Etapa preoperatorie ............................................................................................................... 23C.2.5.6.2.2. Intervenţia chirurgicală ......................................................................................................... 24C.2.5.6.2.3. Etapa postoperatorie .............................................................................................................. 24
C.2.5.7. Supravegherea pacienţilor .................................................................................................................... 25C.2.6. Complicaţiile (subiectul protocoalelor separate) .......................................................................................... 25
D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI ................................................................................................................... 25
D.1. Instituţiile de asistenţă medicală primară ........................................................................................................ 25D.2. Instituţiile/secţiile de asistenţă medicală specializată de ambulatoriu ............................................................ 25D.3. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţii de urologie ale spitalelor municipale şi republicane ... 27
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI ...................................... 28
ANEXE........................................................................................................................................................................ 30Anexa 1. Informaţie pentru pacientul cu reflux vezico-ureteral .............................................................................. 30
BIBLIOGRAFIE ........................................................................................................................................................ 31
Protocol clinic naţional „Refluxul vezico-ureteral la copil”, Chişinău 2008
4
ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT AMP asistenţa medicală primarăAŞM Academia de Ştiinţe a MoldoveiECG electrocardiogramai.m. intramusculari.v. intravenosIRC insuficienţă renală cronicăMS RM Ministerul Sănătăţii al Republicii MoldovaMUO megaureterohidronefroză obstructivăRVU reflux vezico-ureteralUIV urografie intravenoasăUSG ultrasonografieUSMF Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”O obligatoriuR recomandabil
PREFAŢĂAcest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sănătăţii al Republicii
Moldova (MS RM), constituit din specialiştii catedrei Chirurgie, Anesteziologie şi Reanimare Pediatrică şi ai catedrei Ortopedie, Traumatologie, Chirurgie, Anesteziologie Pediatrică a Facultăţii de Perfecţionare a Medicilor a USMF „Nicolae Testemiţanu”, ai Clinicii de Urologie Pediatrică a Centrului Naţional Ştiinţifico-practic Chirurgie Pediatrică „Academician Natalia Gheorghiu”, în colaborare cu Programul Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare, finanţat de Guvernul SUA prin Corporaţia Millenium Challenge Corporation şi administrat de Agenţia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaţională.
Protocolul naţional este elaborat în conformitate cu ghidurile internaţionale actuale privind RVU la copil şi va servi drept bază pentru elaborarea protocoalelor instituţionale. La recomandarea MS, pentru monitorizarea protocoalelor instituţionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse în protocolul clinic naţional.
A. PARTEA INTRODUCTIVĂ
A.1. Diagnosticul: Refluxul vezico-ureteral la copil
Exemple de diagnostic clinic:
1. Anomalie congenitală de dezvoltare. Reflux vezico-ureteral uni- sau bilateral, gradele I-II. Pielonefrită cronică recidivantă.
2. Anomalie congenitală de dezvoltare. Reflux vezico-ureteral uni- sau bilateral, gradele II-III. Pielonefrită cronică recidivantă.
3. Anomalie congenitală de dezvoltare. Reflux vezico-ureteral uni- sau bilateral, gradele III-IV. Pielonefrită cronică recidivantă.
4. Anomalie congenitală de dezvoltare. Reflux vezico-ureteral uni- sau bilateral, gradele IV-V. Pielonefrită cronică recidivantă. Insuficienţă renală cronică.
Protocol clinic naţional „Refluxul vezico-ureteral la copil”, Chişinău 2008
5
A.2. Codul bolii (CIM 10): Q62.7
A.3. Utilizatorii:• Oficiile medicilor de familie (medici de familie, asistente medicale de familie).• Centrele de sănătate (medici de familie).• Centrele medicilor de familie (medici de familie).• Instituţiile/secţiile consultative (urologi-pediatri).• Asociaţiile medicale teritoriale (medici de familie, urologi-pediatri).• Secţiile de chirurgie pediatrică, reanimare şi terapie intensivă ale spitalelor raionale;
municipale (urologi-pediatri, pediatri, reanimatologi).• Secţiile de urologie pediatrică, reanimare şi terapie intensivă ale spitalelor republicane
(urologi-pediatri, reanimatologi).
Notă: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat şi de alţi specialişti.
A.4. Scopurile protocolului:1. A spori calitatea în diagnosticarea pacienţilor cu RVU.
2. A spori calitatea tratamentului la pacienţii cu RVU.
3. A reduce rata de complicaţii prin IRC, la pacienţii cu RVU.
A.5. Data elaborării protocolului: august 2008
A.6. Data următoarei revizuiri: august 2010
A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului
Numele Funcţia deţinutăDr. Eva Gudumac, academician AŞM, doctor habilitat în medicină, profesor universitar, Om emerit
director Clinică Chirurgie Pediatrică în Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic Chirurgie Pediatrică „Academician Natalia Gheorghiu”, şef catedră Chirurgie, Anesteziolo-gie şi Reanimare Pediatrică USMF „Nicolae Testemiţa-nu”, specialist principal în chirurgie pediatrică al MS
Dr. Boris Curajos, doctor habilitat în medicină, profesor universitar
director Clinică Urologie Pediatrică în Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic Chirurgie Pediatrică „Academician Natalia Gheorghiu”
Dr. Jana Bernic, doctor habilitat în medicină, conferenţiar universitar
conferenţiar universitar, catedra Ortopedie, Traumatolo-gie, Chirurgie şi Anesteziologie Pediatrică FPM, USMF „Nicolae Testemiţanu”
Dr. Anatol Curajos, medic urolog clinica de Urologie Pediatrică în Centrul Naţional Ştiin-ţifico-Practic Chirurgie Pediatrică „Academician Natalia Gheorghiu”
Dr. Elena Maximenco, MPH expert local în sănătate publică, Programul Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare
Protocol clinic naţional „Refluxul vezico-ureteral la copil”, Chişinău 2008
6
Protocolul a fost discutat, aprobat şi contrasemnatDenumirea instituţiei Persoana responsabilă -
semnăturaCatedra Chirurgie, Anesteziologie şi Reanimare Pediatrică, USMF „Nicolae Testemiţanu”
Comisia Ştiinţifico-Metodică de profil „Chirurgie”
Societatea Urologilor din RM
Asociaţia Medicilor de Familie din RM
Asociaţia Chirurgilor Pediatri din RM
Agenţia Medicamentului
Consiliul de experţi al MS RM
Consiliul Naţional de Evaluare şi Acreditare în Sănătate
Compania Naţională de Asigurări în Medicină
A.8. Definiţiile folosite în documentReflux vezico-ureteral: pasaj retrograd al urinei din vezică în ureter. Acest proces expune
bazinetul la o presiune mult mai mare din vezica urinară, produsă în cursul micţiunii şi facilitează pasajul bacteriilor din vezica urinară în rinichi. Este una dintre cele mai frecvente forme de dereglare a urodinamicii la copii (aproximativ la 35% dintre bolnavii cu pielonefrită), care condiţionează modificări distructive în parenchimul renal ca rezultat al progresiei pielonefritei cronice. RVU se referă la uropatiile obstructive [2, 3, 6]. O serie de studii au demonstrat o relaţie cauzală între RVU şi dezvoltarea de „cicatrice” renale sau de „nefropatie de reflux” [5].
Copii: persoane cu vîrsta egală sau mai mică de 18 ani. Afecţiunea este de două ori mai frecventă la fete decît la băieţi, cuprinde mai des vîrstele: începînd cu nou-născuţi - 3 ani şi 4 ani-15 ani, mai rar sunt implicaţi copiii de 18 ani.
Screening-ul: Examinarea copiilor în scop de evidenţiere a patologiei, orice modificare a funcţiei renale şi aspectul radiologic trebuie să determine consultaţia urologului sau a chirurgului.
Screening-ul refluxului vezico-ureteral: Simptomele sunt necaracteristice. Ele se datorează infecţiei urinare asociate: piurii repetate;uroculturi pozitive;stări febrile, paloare, hipotrofie;dureri abdominale.
Recomandabil: nu are un caracter obligatoriu. Decizia va fi luată de medic pentru fiecare caz individual.
Protocol clinic naţional „Refluxul vezico-ureteral la copil”, Chişinău 2008
7
A.9. Informaţia epidemiologică RVU constituie una dintre cele mai frecvente patologii în urologia pediatrică.
Incidenţa RVU la copii se situează între 17-40%, cu o medie de 21% din toate anomaliile aparatului urogenital. Cînd infecţia tractului urinar constituie o indicaţie pentru investigare, RVU este descoperit în 29–50% dintre copii [1,7]. Este important de menţionat că incidenţa RVU scade cu vîrsta, la sugari RVU este frecvent asociat cu infecţia tractului urinar. Odată cu creşterea copilului, ureterul submucos se alungeşte şi raportul între lungimea tunelului submucos şi diametrul ureterului creşte, făcînd mai puţin probabilă alterarea mecanismului natural antireflux. S-a observat un risc sporit de RVU, la copiii proveniţi din aceeaşi familie. În 1955 Stephens a arătat pentru prima dată existenţa RVU la gemeni. De atunci numeroase studii au demonstrat riscul semnificativ al RVU la membrii familiei unui pacient cu reflux. Acest risc variază între 27–33%, motiv pentru care s-a sugerat ca fraţii (în special, cei sub 2 ani) unui pacient cu RVU să fie supuşi unor investigaţii sistematice. Secundar RVU poate apărea hipertensiunea arterială (în 2,4%), afectarea funcţiei renale şi insuficienţa renală terminală. În studiile europene, RVU este înregistrat la 17% dintre pacienţii internaţi cu insuficienţă renală terminală. RVU poate fi clasificat în primar şi în secundar [8, 9].RVU primar – condiţionat de insuficienţa maturizării structurilor anatomice în porţiunea ostiumului ureteral:
• Insuficienţa muşchilor longitudinali, a porţiunii submucoase a ureterului.• Scurtarea porţiunii submucoase a ureterului.• Ectopia ostiumurilor ureterale.• Lateralizarea ostiumului ureteral.• Dedublarea sistemului pieloureteral (legea Weigert- Meyer).• Ureterocel.• Diverticul al vezicii urinare.• RVU secundar.• Cistita cronică.• Disfuncţia neurogenă a vezicii urinare.• Obstrucţia infravezicală.
Protocol clinic naţional „Refluxul vezico-ureteral la copil”, Chişinău 2008
8
B. P
AR
TE
A G
EN
ER
AL
ĂB
.1. N
ivel
de
asis
tenţ
ă m
edic
ală
prim
ară
Des
crie
re
(măs
uri)
Mot
ive
(rep
ere)
Paşi
(mod
alită
ţi şi
con
diţii
de
real
izar
e)I
IIII
I1.
Scr
eeni
ng-u
l RV
U
C.2
.3, C
.2.4
Scre
enin
g-ul
per
mite
dep
ista
rea
prec
oce
a pa
tolo
giei
căi
-lo
r urin
are l
a cop
ii [2
, 5].
Exam
inar
ea p
rin u
ltras
onog
rafie
a
grav
idel
or p
erm
ite d
epis
tare
a m
alfo
rmaţ
iilor
sist
emul
ui
reno
urin
ar în
per
ioad
a pr
enat
ală
[5].
Obl
igat
oriu
•U
SG g
ravi
delo
r.•
USG
sist
emul
ui u
rinar
la c
opiii
pra
ctic
sănă
toşi
, la
vîrs
ta d
e 1
lună
şi, r
epet
at, l
a 1
an (C
MF)
.•
USG
sist
emul
ui u
rinar
la c
opiii
cu
fact
ori d
e ris
c în
de
zvol
tare
a RV
U (C
MF)
(tab
elul
1, c
aset
a 4)
.2.
Dia
gnos
ticul
2.
1. D
iagn
ostic
ul p
relim
inar
al
pat
olog
iei r
enou
rinar
e
C.2
.5.1
– C
.2.5
.4
Dia
gnos
ticar
ea p
reco
ce a
for
mel
or a
sim
ptom
atic
e al
e RV
U p
erm
ite in
iţier
ea tr
atam
entu
lui ş
i red
ucer
ea e
volu
-ţie
i ne
favo
rabi
le a
pro
cesu
lui
de s
cler
ozar
e a
pare
nchi
-m
ului
rena
l „sm
ochi
nă u
scat
ă”, c
u in
stal
area
pro
gres
ivă
a in
sufic
ienţ
ei re
nale
cro
nice
[16]
.
Obl
igat
oriu
:
•A
nam
neza
(cas
etel
e 5,
6, 7
).•
Exam
enul
obi
ectiv
(cas
etel
e 8,
9).
•Ex
amen
ul d
e la
bora
tor (
tabe
lul 2
):
anal
iza
gene
rală
a sî
ngel
ui;
urin
a su
mar
ă.•
USG
sist
emul
ui u
rinar
(CM
F) (t
abel
ul 2
).•
Dia
gnos
ticul
dife
renţ
ial (
tabe
lul 3
).L
a ne
cesi
tate
:
prob
a N
icip
oren
ko (t
abel
ul 2
).2.
2. L
uare
a de
cizi
ei v
ersu
s co
nsul
taţia
spec
ialiş
tilor
şi/
sau
spita
lizar
e
C.2
.5.5
.
Obl
igat
oriu
:
•To
ţi co
piii
cu su
spic
iune
la R
VU
nec
esită
co
nsul
taţia
uro
logu
lui-p
edia
tru (c
aset
a 10
).•
Eval
uare
a cr
iterii
lor d
e sp
italiz
are
(cas
eta
11)
(alg
oritm
ul C
.1.1
).
Protocol clinic naţional „Refluxul vezico-ureteral la copil”, Chişinău 2008
9
III
III
3. T
rata
men
tul
3.1.
Tra
tam
ent s
impt
omat
ic
C.2
.5.6
.1
Trat
amen
tul c
onse
rvat
iv la
pac
ienţ
i se
indi
că în
sco
p de
în
lătu
rare
a fo
caru
lui d
e in
fecţ
ie şi
de
prev
enire
a c
ompl
i-ca
ţiilo
r [16
, 17,
18]
.
Trat
amen
tul s
e va
efe
ctua
în c
olab
orar
e cu
uro
logi
i, ne
-fro
logi
i.
La
nece
sita
te:
•Tr
atam
entu
l inf
ecţie
i urin
are
(cas
etel
e 12
-14)
(alg
oritm
ul C
.1.2
).
4. S
upra
vegh
erea
C.2
.5.7
Va p
erm
ite d
epis
tare
a se
mne
lor d
e pr
ogre
sie
a pr
oces
ului
de
des
trucţ
iune
şi in
flam
ator
în ri
nich
i [15
].O
blig
ator
iu:
•D
ispe
nsar
izar
ea se
va
face
în c
olab
orar
e cu
ur
olog
ul-p
edia
tru c
onfo
rm sc
hem
ei în
tocm
ite
(cas
eta
21).
B.2
. Niv
el d
e as
iste
nţă
med
ical
ă sp
ecia
lizat
ă de
am
bula
tori
u (c
hiru
rg-p
edia
tru,
uro
log-
pedi
atru
)D
escr
iere
(m
ăsur
i)M
otiv
e(r
eper
e)Pa
şi(m
odal
ităţi
şi c
ondi
ţii d
e re
aliz
are)
III
III
1. S
cree
ning
-ul R
VU
C.2
.4
Scre
enin
g-ul
per
mite
dep
ista
rea
prec
oce
de p
atol
ogii
a că
ilor u
rinar
e la
cop
ii [2
, 5].
Rec
oman
dabi
l:
•U
SG si
stem
ului
urin
ar la
cop
iii p
ract
ic să
năto
şi, l
a vî
rsta
de
1 lu
nă şi
, rep
etat
, la
1 an
•U
SG si
stem
ului
urin
ar la
cop
iii c
u fa
ctor
i de
risc
în
dezv
olta
rea
RVU
(tab
elul
1, c
aset
a 4)
.2.
Dia
gnos
ticul
2.
1. C
onfir
mar
ea p
atol
ogie
i re
no -
urin
are
C.2
.5.1
– C
.2.5
.4
Dia
gnos
ticar
ea p
reco
ce a
form
elor
asi
mpt
omat
ice
ale
RVU
per
mite
iniţi
erea
trat
amen
tulu
i şi r
educ
erea
ev
oluţ
iei n
efav
orab
ile a
pro
cesu
lui d
e sc
lero
zare
a
pare
nchi
mul
ui re
nal „
smoc
hină
usc
ată”
, cu
inst
alar
ea
prog
resi
vă a
insu
ficie
nţei
rena
le c
roni
ce [6
, 16]
.
Obl
igat
oriu
:
•A
nam
neza
(cas
etel
e 5,
6, 7
).•
Exam
enul
obi
ectiv
(cas
etel
e 8,
9).
•Ex
amen
ul d
e la
bora
tor (
tabe
lul 2
).•
USG
sist
emul
ui u
rinar
(tab
elul
2).
•D
iagn
ostic
ul d
ifere
nţia
l (ta
belu
l 3, a
lgor
itmul
C.1
.1).
Protocol clinic naţional „Refluxul vezico-ureteral la copil”, Chişinău 2008
10
III
III
Rec
oman
dabi
l:
•C
isto
man
omet
ria.
•Ex
amen
ul ra
diol
ogic
.•
Con
sulta
ţia a
ltor s
peci
aliş
ti (p
edia
tru, n
efro
log,
fiz
iote
rape
ut e
tc.).
•A
naliz
a bi
ochi
mic
ă a
sîng
elui
(ure
ea, c
reat
inin
a,
K, N
a).
•Ex
amen
ul p
reop
erat
oriu
(tab
elul
2).
2.2.
Sel
ecta
rea
met
odei
de
tra-
tam
ent:
staţ
iona
r/am
bula
toriu
C.2
.5.5
Paci
enţii
cu
RVU
, gra
dele
I-II
, con
firm
ată
radi
olog
ic
nece
sită
un
trata
men
t con
serv
ativ
sim
ptom
atic
.O
blig
ator
iu:
•Ev
alua
rea
crite
riilo
r de
spita
lizar
e (c
aset
a 11
).
3. T
rata
men
tul
3.1.
Tra
tam
ent c
onse
rvat
iv
sim
ptom
atic
C.2
.5.6
.1
Trat
amen
tul c
onse
rvat
iv la
pac
ienţ
i se
indi
că în
scop
de
înlă
tura
re a
foca
rulu
i de
infe
cţie
şi d
e pr
even
ire a
co
mpl
icaţ
iilor
[7, 9
, 10]
.
La
nece
sita
te:
•Tr
atam
entu
l con
serv
ativ
(cas
etel
e 12
-14)
(alg
oritm
ul C
.1.2
).3.
2. M
onito
rizar
ea c
opiil
or c
u RV
U p
e pa
rcur
sul b
olii
Obl
igat
oriu
:
•Ex
amen
ul e
cogr
afic
în d
inam
ică
(dup
ă 3
şi 6
luni
).4.
Sup
rave
gher
ea
C.2
.5.7
Va p
erm
ite d
epis
tare
a se
mne
lor d
e pr
ogre
sie
a pr
oces
ului
de
des
trucţ
iune
şi in
flam
ator
în ri
nich
i [13
-16]
.O
blig
ator
iu:
•D
ispe
nsar
izar
ea se
va
face
în c
olab
orar
e cu
m
edic
ul d
e fa
mili
e co
nfor
m sc
hem
ei în
tocm
ite
(cas
eta
21).
Protocol clinic naţional „Refluxul vezico-ureteral la copil”, Chişinău 2008
11
B.3
. Niv
el d
e as
iste
nţă
med
ical
ă sp
italic
easc
ăD
escr
iere
(m
ăsur
i)M
otiv
e(r
eper
e)Pa
şi(m
odal
ităţi
şi c
ondi
ţii d
e re
aliz
are)
III
III
1. D
iagn
ostic
ul
1.1.
Con
firm
area
RV
U
C.2
.5.1
– C
.2.5
.4
Dia
gnos
ticar
ea p
reco
ce a
form
elor
asi
mpt
omat
ice
ale
RVU
per
mite
iniţi
erea
trat
amen
tulu
i şi r
educ
erea
ev
oluţ
iei n
efav
orab
ile a
pro
cesu
lui d
e sc
lero
zare
a
pare
nchi
mul
ui re
nal „
smoc
hină
usc
ată”
, cu
inst
alar
ea
prog
resi
vă a
insu
ficie
nţei
rena
le c
roni
ce [6
, 16]
.
Obl
igat
oriu
:
•A
nam
neza
(cas
etel
e 5,
6, 7
).•
Exam
enul
obi
ectiv
(cas
etel
e 8,
9).
•Ex
amen
ul d
e la
bora
tor (
tabe
lul 2
).•
USG
sist
emul
ui u
rinar
(tab
elul
2).
•Ex
amen
ul e
ndos
copi
c.•
Cis
tom
anom
etria
.•
Exam
enul
radi
olog
ic (t
abel
ul 2
).•
Dia
gnos
ticul
dife
renţ
ial (
tabe
lul 3
) (al
gorit
mul
C.1
.1).
Rec
oman
dabi
l:
•Ex
amen
ul to
mog
rafic
.•
Exam
enul
scin
tigra
fic (t
abel
ul 2
).•
Con
sulta
ţia a
ltor s
peci
aliş
ti (p
edia
tru, n
efro
log,
fiz
iote
rape
ut e
tc.).
2. T
rata
men
tul
2.1.
Sel
ecta
rea
met
odei
de
trata
men
t: co
nser
vativ
/ch
irurg
ical
Obl
igat
oriu
:
•A
naliz
a in
dica
ţiilo
r pen
tru tr
atam
entu
l con
serv
ativ
şi
pen
tru c
el c
hiru
rgic
al (
case
tele
12,
15)
(a
lgor
itmul
C.1
.2).
Protocol clinic naţional „Refluxul vezico-ureteral la copil”, Chişinău 2008
12
III
III
2.2.
Tra
tam
entu
l con
serv
ativ
în
per
ioad
a ac
ută
a RV
U
C.2
.5.6
.1
Prim
a et
apă
a tra
tam
entu
lui c
onse
rvat
iv e
ste
indi
cat î
n sc
op d
e a
rest
abili
şi a
am
elio
ra fu
ncţia
vez
icii
urin
are.
D
urat
a ac
estu
i tra
tam
ent e
ste
apre
ciat
ă in
divi
dual
de
la
6-24
luni
[4, 9
, 13,
14]
.
Obl
igat
oriu
:
•Tr
atam
entu
l com
plex
cu:
Ant
ibio
tice.
Uro
antis
eptic
e.
Ant
ihis
tam
inic
e.
Vita
min
oter
apie
.
Trat
amen
t de
dezi
ntox
icar
e (c
aset
ele
13, 1
9)
(alg
oritm
ul C
.1.2
).2.
3. T
rata
men
tul c
hiru
rgic
al
C.2
.5.6
.2
Este
indi
cat î
n RV
U, g
rade
le II
I-V.
Are
dre
pt sc
op n
orm
a-liz
area
uro
dina
mic
ii pr
in c
ăile
urin
are
infe
rioar
e şi
exc
lu-
dere
a pa
saju
lui r
etro
grad
al u
rinei
[1, 4
, 11,
13]
.
Obl
igat
oriu
:
•In
dica
ţiile
pen
tru tr
atam
entu
l chi
rurg
ical
(cas
eta
15).
•C
ondu
ita p
reop
erat
orie
(cas
eta
16).
•In
terv
enţia
chi
rurg
ical
ă (c
aset
a 17
).•
Con
duita
pos
tope
rato
rie (c
aset
ele
18, 1
9)(a
lgor
itmul
C.1
.2).
3. E
xter
nare
a
C.2
.5.6
.2.3
Obl
igat
oriu
:
•Ev
alua
rea
crite
riilo
r de
exte
rnar
e (c
aset
a 20
).3.
1. E
xter
nare
a, n
ivel
pr
imar
de
trata
men
t şi d
e su
prav
eghe
re
•El
iber
area
ext
rasu
lui o
blig
ator
iu v
a co
nţin
e:
Dia
gnos
ticul
exa
ct d
etal
iat.
Rez
ulta
tele
inve
stig
aţiil
or e
fect
uate
.
Trat
amen
tul e
fect
uat.
Rec
oman
dăril
e ex
plic
ite p
entru
pac
ient
.
Rec
oman
dăril
e pe
ntru
med
icul
de
fam
ilie.
Protocol clinic naţional „Refluxul vezico-ureteral la copil”, Chişinău 2008
13
C.1
. AL
GO
RIT
MII
DE
CO
ND
UIT
Ă
C.1
.1. A
lgor
itmul
gen
eral
de
cond
uită
a p
acie
ntul
ui c
u RV
U
Ecog
rafia
Dila
tare
a ca
vită
ţilor
rena
le, u
rete
rulu
iU
rina
rezi
dual
ă
Cis
tour
etro
grafi
a m
icţio
nală
RVR
uret
roci
stos
copi
aca
libra
rea
uret
rei
Ritm
ul u
rinăr
iiur
ogra
fia in
trave
noas
ă şi
sc
intig
rafia
rena
lă
Mic
ţiuni
cist
itast
enoz
a,
valv
a ur
etre
ila
fete
la b
ăieţ
i
rare
frec
vent
e
cist
oada
ptom
etria
hipo
refle
xia
hipe
rrefl
exia
trata
men
t con
serv
ativ
func
ţia v
ezic
ii ur
inar
e s-
a no
rmal
izat
reflu
xul p
ersi
stă
trata
men
t chi
rurg
ical
cu b
ujii
met
alic
ecu
buj
ii ol
ivar
e
obst
rucţ
ie n
u es
te a
test
ată
obst
rucţ
ie in
frav
ezic
ală
înlă
tura
rea
obst
rucţ
ie
Refl
uxul
nu
este
ate
stat
Refl
uxul
per
sist
ă
trata
men
t con
serv
ativ
şi
supr
aveg
here
trata
men
t chi
rurg
ical
Protocol clinic naţional „Refluxul vezico-ureteral la copil”, Chişinău 2008
14
C.1
.2. A
lgor
itmul
gen
eral
de
trat
amen
t al p
acie
ntul
ui c
u RV
U RVR
Gr.
II-I
IIG
r. II
I-V
Uni
late
ral
Trat
amen
t chi
rurg
ical
Bila
tera
l
Trat
amen
t chi
rurg
ical
nu n
eces
ită re
zecţ
ia
uret
erul
uiSo
nda
uret
rală
1-3
luni
Trat
amen
t con
serv
ativ
uret
er si
nuso
id
nece
sită
reze
cţie
nefr
ecto
mia
re
nich
iulu
i afu
ncţio
nal
cu u
rete
rect
omie
su
prav
ezic
ală
Ope
raţia
Gre
goir,
Coh
enRV
R p
ersi
stă
neou
rete
rocy
stoa
nast
amoz
ă +
proc
edeu
ant
ireflu
x
Polit
ano-
Lead
bette
r, M
ebel
Trat
amen
t chi
rurg
ical
Protocol clinic naţional „Refluxul vezico-ureteral la copil”, Chişinău 2008
15
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR
C.2.1. ClasificareaCaseta 1. Clasificarea RVU conform datelor uretrocistografiei micţionale după Hikel-Parkulainen (1961)
• RVU, gradul I – reflux în porţiunea pelviană a ureterului.• RVU, gradul II – reflux în ureter şi sistemul calice-bazinet, fără dilatări.• RVU, gradul III – reflux în ureter şi sistemul calice-bazinet, cu ureter dilatat mediu sau vădit,
sinusoidal.• RVU, gradul IV – reflux în ureter şi sistemul calice-bazinet, cu dilataţie vădită a bazinetului
şi a calicelor. • RVU, gradul V – reflux în ureter şi sistemul calice-bazinet cu ureter „monstruos”, sinusoidal,
cu aspect de „colon”. Structura papilară în majoritatea calicelor nu se vizualizează.
Caseta 2. Clasificarea conform tabloului la urografia intravenoasă
• RVU, gradul I - UIV: în normă.• RVU, gradul II - UIV: în normă, ureter hipoton, uşor dilatat.• RVU, gradul III - UIV: parenchim redus, calice balonate, apropiate, ureter dilatat.• RVU, gradul IV - UIV: parenchim vădit diminuat, ureter sugerat, sinusoidal.• RVU, gradul V - UIV: secreţie slabă sau absentă, rinichi afuncţional.
C.2.2. Etiologia RVUCaseta 3. Etiologia RVU
• Deficienţa joncţiunii uretero-vezicale:congenitală;alte afecţiuni ale aparatului urinar inferior.
Notă: RVU se datorează unei perturbări de diferenţiere mezenchimală, cu o insuficienţă de formare a musculaturii ureterotrigonale şi a colagenului concomitent cu o origine mediană a mugurelui ureteral pe canalul Wolff, care duce la o implantare laterală şi craniană a ureterului faţă de cornul trigonului, ceea ce perpendicularizează ureterul pe peretele vezical şi îi reduce traiectul submucos.
C.2.3. Factorii de riscCaseta 4. Factorii de risc în dezvoltarea RVU [4, 7, 10]
• Devieri în perioada de dezvoltare antenatală:la mamă: procese inflamatorii ale organelor genitale externe, dereglări hormonale,
endometrioza, infecţii respiratorii acute în trimestru I de dezvoltare intrauterină, administrarea medicamentelor, avort habitual, naştere prematură.
• Prezenţa factorilor nocivi profesionali la mamă pe parcursul sarcinii: factori fizici (vibraţie, radiaţie);factori chimici (vopseli, lacuri); factori biologici (serviciu în laboratoarele bacteriologice, virusologice, secţiile cu
patologie infecţioasă etc.).
Protocol clinic naţional „Refluxul vezico-ureteral la copil”, Chişinău 2008
16
• Decurgerea patologică a sarcinii şi a naşterii: gestoze;eminenţă întreruperii sarcinii; infecţii bacteriene şi virale; hipertensiune arterială şi hipotonie; anemie; acutizare a patologiei cronice cu caracter somatic; naştere prematură sau accelerată;
• Procesele inflamatorii în perioada postnatală:infecţii respiratoare virale şi bacteriene frecvente; prezenţă a focarelor cronice ale infecţiei (tonsilite, sinuzite, faringite, vegetaţii adenoide
etc.) cronice cu caracter somatic.
C.2.4. Screening-ul RVUTabelul 1. Indicaţiile pentru efectuarea screeningu-lui RVU la copil
Grupul-ţintă Termenul de efectuare a USG sistemului urinarCopii sănătoşi 1 lună
1 anCopii suspecţi la anomalii congenitale ale tractului urinar
în primele zile după naştere1 lună1 an
Notă: În caz de suspectare sau de confirmare a diagnosticului de RVU, periodicitatea de efectuare a USG şi a altor examinări va fi indicată de către urologul - pediatru.
C.2.5. Conduita pacientului cu RVUC.2.5.1. Anamneza Caseta 5. Acuzele din partea părinţilor cu copil (nou-născut) cu RVU
retard ponderal;disurie; vomă; diaree;accese febrile; febră continuă; semne de deshidratare acută; somnolenţă; convulsii;hipotensiune sau hipertensiune arterială.
Notă: Aceste semne clinice pot fi caracteristice şi altor afecţiuni neonatale.
Protocol clinic naţional „Refluxul vezico-ureteral la copil”, Chişinău 2008
17
Caseta 6. Acuzele din partea părinţilor cu copilul cu RVU (în primul an de viaţă şi pînă la 3 ani).
stare febrilă continuă;retard ponderal; sindrom de deshidratare acută; sindrom neurologic;stare de intoxicaţie;simptome de localizare a suferinţei la nivelul tractului urinar;polachiurie (micţiuni dese, în cantitate redusă);disurie (manifestate prin agitaţie, plîns în decursul micţiunii); retenţie de urină; aspect tulbure al urinei;rinichi palpabili.
Caseta 7. Acuzele copilului mare (de la 4 pînă la 18 ani)
temperatură normală sau febră;frisoane;agitaţie; dureri lombare spontane unilaterale sau bilaterale sau provocate, la nivelul unghiului
costovertebral; dureri în hipogastriu; polachiurie;disurie;piurii însoţite de dureri retro- şi suprapubiene;tenesme vezicale;emisiuni de urină tulbure;caracter imperios al micţiunilor; hipertensiune arterială tranzitorie, asociată sau nu cu edem papilar la examenul fundului de
ochi.
C.2.5.2. Manifestările cliniceCaseta 8. Examenul obiectiv general
• Febră prelungită.• Micţiuni urgente şi frecvente, enurezis.• Disurie, uneori micţiune în doi timpi.
Caseta 9. Examenul obiectiv local
• Rinichi palpabili.• La palpaţie:dureri lombare la nivelul unghiului costovertebral; dureri retro- şi suprapubiene;dureri în hipogastru.
Protocol clinic naţional „Refluxul vezico-ureteral la copil”, Chişinău 2008
18
C.2.5.3. Investigaţiile paracliniceTabelul 2. Investigaţiile paraclinice la pacienţii cu patologie urologică
Investigaţiile paraclinice
Semnele sugestive pentru hidronefroză
Nivelul de acordare a asistenţei medicale
Nivel AMP
Nivel consultativ
Nivel de staţionar
Analiza sumară a urinei
leucociturie, piurie,hematurie O O O
Analiza generală a sîngelui
consecinţe ale infecţiei: ane-mie, hiperleucocitoză, VSH sporit
O O O
Proba Niciporenko peste 2000 leucocite/ml R O OEcografia sistemului urinar
micşorare a rinichiului afectat în dimensiuni, contur neregu-lat al rinichiului, prezenţă a „cicatricelor” renale, ectazie şi deformarea sistemului ca-lice-bazinet, hiperecogenitate renală, vizualizare a ureteru-lui afectat în porţiunea juxtra-vezicală
R(CMF) O O
Analiza biochimică a sîngelui (markeri ai afectării funcţiei re-nale)
în normă sau majorare a in-dicilor creatininei şi ai ureei; în normă sau reducerea valo-rilor clearence-ului creatini-nei; în normă sau diminuare a indicilor proteinei totale; în normă sau majorare a indici-lor fibrinogenului
R O
Grupa de sînge şi Rh-factorul (pacien-ţii cu intervenţii chi-rurgicale)
R O
ECG (pacienţilor cu intervenţii chirurgi-cale)
R O
Uretrocistografia micţională (perioada de remisiune a pro-cesului patologic)
(caseta 1)
O
Urografia intravenoa-să (perioada de re-misiune a procesului patologic)
(caseta 2)
R O
Scintigrafia renală (perioada de remisiune a procesului patologic)
Funcţia de filtrare şi de evacuare a radionucleidului este vădit diminuată R
Protocol clinic naţional „Refluxul vezico-ureteral la copil”, Chişinău 2008
19
Ritmul de urinare, cistomanometria (pe-rioada de remisiune)
micţiuni dese, rareR O
Tomografia compu-terizată, Rezonanţa magnito-nucleară
înregistrează obstrucţii, probleme renale etc. R
Urocultura identifică agentul infecţiei urinare, gradul de bacteriurie O
Notă! O - obligatoriu. R - recomandabil.
Caseta 10. Indicaţii pentru consultaţia urologului-pediatru:
• Vîrsta de pînă la 1 an a copiilor cu suspecţie de RVU.• Dificultăţile în stabilirea diagnosticului RVU.• Modificările tabloului ecografic al căilor urinare (dilatarea ureterelor şi a cavităţilor
intrarenale).• Infecţia de tract urinar (febră continuă fără semne catarale, micţiuni urgente şi frecvente,
leucociturie).
Protocol clinic naţional „Refluxul vezico-ureteral la copil”, Chişinău 2008
20
C.2
.5.4
. Dia
gnos
ticul
dife
renţ
ial
Tabe
lul 3
. Dia
gnos
ticul
dife
renţ
ial a
l RV
U v
ersu
s hid
rone
froz
ă şi
meg
aure
ter o
bstr
uctiv
Cri
teri
iR
VU
Hid
rone
froz
ăM
UO
III
III
IVA
nam
neza
Sim
ptom
ele
Dur
eri l
omba
re a
păru
te în
tim
pul m
icţiu
nii,
uneo
ri m
icţi-
une
în d
oi ti
mpi
, inf
ecţie
urin
ară
reci
diva
ntă.
Dur
eri l
omba
re su
bcos
tale
, la
efor
t fizi
c, tu
moa
re p
alpa
bilă
, m
oale
, tra
nsilu
min
abilă
.
Infe
cţie
urin
ară
reci
diva
ntă.
Ecog
rafia
sist
emul
ui
urin
arM
icşo
rare
a ri
nich
iulu
i afe
ctat
în d
imen
siun
i, co
ntur
ne-
regu
lat
al r
inic
hiul
ui,
prez
enţă
a „
cica
trice
lor”
ren
ale,
ec
tazi
e şi
def
orm
are
a si
stem
ului
cal
ice-
bazi
net,
hipe
re-
coge
nita
te re
nală
, viz
ualiz
are
a ur
eter
ului
afe
ctat
în p
or-
ţiune
a ju
xtra
vezi
cală
.
Dila
tare
a si
stem
ului
cal
ice-
bazi
net m
ai m
ult d
e 10
mm
.D
ilata
re a
sist
emul
ui c
alic
e-ba
zine
t mai
mul
t de
10 m
m şi
a
uret
erul
ui (u
rete
relo
r). R
VU
nu
se d
epis
teaz
ă.
Ure
troci
stog
rafia
m
icţio
nală
Gra
dul I
– r
eflux
pe
uret
erul
pel
vin;
gra
dul I
I –
reflu
x to
tal u
rete
ropi
eloc
alic
eal,
forn
ixur
ile c
alic
eale
– în
nor
-m
ă; g
radu
l III
– re
flux
tota
l, m
asiv
cu d
ilata
rea a
para
tulu
i pi
eloc
alic
eal,
o di
lata
ţie u
şoar
ă a
forn
ixur
ilor
calic
eale
; gr
adul
IV
– r
eflux
mas
iv,
dila
tare
văd
ită a
apa
ratu
lui
piel
ocal
icea
l. O
blite
raţie
com
plet
ă a
ungh
iulu
i asc
uţit
al
forn
icel
or, d
ar se
păs
treaz
ă st
ruct
ura
papi
lară
a c
alic
elor
; gr
adul
V –
reflu
x m
asiv
, ure
ter „
mon
stru
os”,
sin
uos,
cu
aspe
ct d
e „c
olon
”. S
truct
ura
papi
lară
în m
ajor
itate
a ca
li-ce
lor n
u se
viz
ualiz
ează
(15)
.
Refl
ux v
ezic
o-ur
eter
al n
u se
de
term
ină.
Refl
ux v
ezic
o-ur
eter
al n
u se
de
term
ină.
Protocol clinic naţional „Refluxul vezico-ureteral la copil”, Chişinău 2008
21
III
III
IVU
rogr
afia
intra
veno
asă
Mic
şora
re a
dim
ensi
unilo
r rin
ichi
lor,
prez
enţă
a „
cica
tri-
celo
r ren
ale”
, atro
fie g
ener
aliz
ată
sau
foca
ră a
par
ench
i-m
ului
ren
al,
defo
rmar
e a
calic
elor
, at
enua
re a
col
ului
ca
licel
or, d
imin
uare
a c
ontra
stăr
ii în
locu
l afe
ctăr
ii, c
on-
trast
are
a ur
eter
ului
pe
tot t
raie
ctul
său
, dila
tare
a p
orţi-
unii
dist
ale
a ur
eter
ului
, div
ertic
par
aure
tral,
mic
şora
re a
co
ntra
stăr
ii a
unui
pie
lon
rena
l în
rinic
hi d
ublu
.
RVU
, gra
dul I
: UIV
– în
nor
mă.
RVU
, gra
dul I
I: U
IV –
în n
orm
ă, u
rete
r hip
oton
, uşo
r di-
lata
t.
RVU
, gra
dul I
II: U
IV –
par
ench
im re
dus,
calic
e ba
loni
-za
te, a
prop
iate
, ure
ter d
ilata
t.
RVU
, gra
dul I
V: U
IV –
par
ench
im v
ădit
dim
inua
t, ur
eter
su
gera
t, si
nuos
.
RVU
, gra
dul V
: UIV
– se
creţ
ie sl
abă
sau
abse
ntă,
rini
chi
afun
cţio
nal.
Gra
dul I
– b
azin
et g
lobu
los c
u m
argi
nea
infe
rioar
ă co
nvex
ă,
calic
e „p
line”
, dar
ned
efor
mat
e.
Gra
dul I
I – b
azin
et d
ilata
t, ca
lice
bom
bate
, rot
unjit
e, p
apile
şt
erse
, par
ench
im re
dus.
Gra
dul I
II –
dis
tens
ie e
norm
ă a
bazi
netu
lui
şi a
cal
icel
or,
care
ap
ar c
a ni
şte
opac
ităţi
sfer
ice,
m
ari,
pare
nchi
mul
mul
t su
bţia
t, se
creţ
ia în
tîrzi
ată,
imag
inea
fiin
d ob
ţinut
ă pe
secv
enţe
tard
ive.
Gra
dul I
V –
rini
chi a
func
ţiona
l.
Dila
tare
a si
stem
ului
cal
ice-
bazi
net ş
i a u
rete
rulu
i, st
enoz
ă a
segm
entu
lui j
uxtra
vezi
cal.
Protocol clinic naţional „Refluxul vezico-ureteral la copil”, Chişinău 2008
22
C.2.5.5. Criteriile de spitalizareCaseta 11. Criteriile de spitalizare a copiilor cu RVU
• RVU la copii în primele luni de viaţă (febră, vomă, agitaţie, semne de deshidratare acută etc.).• RVU la copii în perioada de acutizare a procesului patologic.• RVU la copiii cu o lipsă a dinamicii a stării de sănătate după tratamentul conservativ în
condiţii de ambulatoriu.• Tratament chirurgical planificat.
C.2.5.6. Tratamentul C.2.5.6.1. Tratamentul conservativ Caseta 12. Indicaţii pentru tratamentul conservativ
• Copii cu RVU, gradele I-II – în scop de a restabili disfuncţia vezicii urinare.• Copii cu RVU, gradele II-V – în scop de a ameliora funcţia vezicii urinare şi în scop de
pregătire preoperatorie.• Copiii, părinţii cărora refuză tratamentul chirurgical.
Caseta 13. Tratamentul conservativ complex al RVU în perioada acută a procesului inflamator
• Preparate antibacteriene: Antibiotice: – Cefalosporine, generaţiile I-IV: Cefazolină – 50-100 mg/kg în 3 prize, i.v. sau i.m.; Cefalexină – 25-50 mg/kg în 3 prize per os; Cefuroxim – 50-100 mg/kg/24 de ore, i.m.; Cefotaxim – 70-100 mg/kg în 2 prize i.m.; Cefepim+ά-arginin* – 50 mg/kg/24 de ore, i.v. 2 prize etc., pînă la scăderea febrei şi pînă la sterilizarea urinei, în medie – 7 zile. La aprecierea sensibilităţii germenilor, antibioticul se va indica în funcţie de antibiogramă.
• Peniciline semisintetice + Acid clavulanic – 2,5-5 ml în 2 prize per os, în medie – 7 zile.• Preparate antipiretice: Paracetamol – doza maximă 25 mg/kg, apoi 12,5 mg/kg fiecare 6 ore –
2-3 zile.• Preparate antioxidante: Tocoferol – 0,1 o dată pe zi per os – 10 zile. • Preparate antihistaminice: Difenhidramină – 5 mg/kg/ 24 de ore, per os sau i.m. sau
Cloropiramină 0,025 o dată pe zi, per os sau sol. Cloropiramină 2% – 1 ml o dată pe zi, i.m. sau Clemastin 1 mg de 2 ori pe zi, per os sau Clemastin 2 mg – 2,0 ml o dată pe zi, i.m. – 3-5 zile.
• Derivaţi ai 8-oxichinolonei: Nitroxolină – pînă la vîrsta de 5 ani – 0,2 în 24 de ore, după 5 ani – 0,2-0,4 în 24 de ore, per os – 10-14 zile.
• Derivaţi ai naftiridinei: Acid oxolinic – copii de la 2-12 ani – 0,25 x 3 ori pe zi; copii de la 12 ani – 0,5 de 3 ori pe zi per os – 7-10 zile.
• Fluorchinolone: Ofloxacină (după 15 ani) – 0,2 de 2 ori per os sau Norfloxacină (după 15 ani) – 0,2 de 2 ori pe zi per os – 5 zile.
• Derivaţi ai nitroimidazolului: Metronidazol – 7,5 mg/kg/24 de ore per os – 7 zile.• Derivaţi ai nitrofuranului (Furazidină sau Nitrofurantoină: 5-8 mg/kg/24 de ore în 3-4 prize,
per os – 10-14 zile).• Vitaminoterapie: Retinol, Tiamină, Riboflavină, Piridoxină, Cianocobalamină – 10 zile.• Sondă permanentă în vezica urinară – 7-10 zile.
Notă: *la moment nu este înregistrat în RM.
Protocol clinic naţional „Refluxul vezico-ureteral la copil”, Chişinău 2008
23
Caseta 14. Tratamentul conservativ în perioada de remisiune a RVU
• Derivaţii 8-oxichinolonei: Nitroxolină – pînă la vîrsta de 5 ani – 0,2 în 24 de ore, după 5 ani – 0,2-0,4 în 24 de ore, per os – 10-14 zile
• Derivaţii naftiridinei: Acid oxolinic – copiii de la 2-12 ani – 0,25 de 3 ori pe zi; copiii de la 12 ani – 0,5 de 3 ori pe zi, per os – 7-10 zile.
• Fluorchinolonele: Ofloxacină (după 15 ani) – 0,2 de 2 ori per os sau Norfloxacină (după 15 ani) – 0,2 de 2 ori pe zi, per os – 5 zile.
• Derivaţii nitrofuranului (Furazidină sau Nitrofurantoină: 5-8 mg/kg/24 de ore în 3-4 prize, per os – 10-14 zile).
• Vitaminoterapia (Retinol, Tiamină, Riboflavină, Piridoxină, Cianocobalamină) – 10 zile.• Fizioterapia (conform indicaţiilor medicului fizioterapeut).
C.2.5.6.2. Tratamentul chirurgicalCaseta 15. Indicaţii pentru tratamentul chirurgical în RVU
• RVU, gradele III-V.• Lipsa eficienţii tratamentului conservativ al RVU, gradul III, pe parcurs de 6–24 de luni.• Scăderea progresivă a funcţiei renale, rinichi „cicatricial”, redus în dimensiuni.• Decurgerea recidivantă a pielonefritei pe fundal de tratament antibacterian îndelungat.• Confirmarea ireversibilităţii dereglării funcţiei ureterelor.• Tratament chirurgical efectuat în baza RVU în antecedente, dar care a dus la recidivă, funcţia
căilor urinare superioare şi inferioare fiind satisfăcătoare.
C.2.5.6.2.1. Etapa preoperatorieScopul etapei preoperatorii este pregătirea pacientului pentru intervenţie chirurgicală.
Caseta 16. Conduita preoperatorie
• Organizarea corectă a regimului general, care ar asigura un lucru funcţional minim al rinichilor şi ameliorarea procesului de eliminare din organism a produselor schimbului metabolic.
• Alimentarea raţională în scop de a micşora efortul sistemului tubular de transport şi corecţia dereglărilor metabolice; lichidarea infecţiei bacteriene în căile urinare şi acţiunea asupra reacţiei imunopatologice, care este importantă în patogenia pielonefritei.
• Măsurile îndreptate la restabilirea pasajului urinar, hemo- şi limfocirculare în ţesutul renal.• Terapia infuzională: sol. Glucoză 5-10%, sol. Clorură de sodiu 0,9%, Dextran 40, Heparină,
transfuzii de plasmă etc.• Terapia simptomatică şi supleantă, în caz de dezvoltare a insuficienţei renale etc.• Folosirea vitaminelor (Retinol, Tiamină, Riboflavină, Piridoxină, Cianocobalamină) şi a
polivitaminelor, Solcoseril, D-penicilamină, Coli-bacterin, Bifidum-bacterin, stimulatori ai metabolismului (Aloe, Fibs, Apilac, Splenină etc.), metode fizioterapeutice care îmbunătăţesc rezultatele tratamentului. Examinarea obligatorie (examenul general al sîngelui, durata sîngerării, urina sumară, ECG, Grupul sangvin şi RH-factorul).
Protocol clinic naţional „Refluxul vezico-ureteral la copil”, Chişinău 2008
24
C.2.5.6.2.2. Intervenţia chirurgicalăCaseta 17. Etapele intervenţiei chirurgicale la pacienţii cu RVU
• Premedicaţia.• Introducerea în anestezia generală.• Operaţiile antireflux procedeu Gregoire, Politano-Leatbetter, Cohen, uretrotomia
transuretrală distală, uretrotomia transuretrală posterioară etc.• Revenirea din anestezia generală.
C.2.5.6.2.3. Etapa postoperatorieCaseta 18. Conduita postoperatorie
• Regim alimentar.• Examen obiectiv zilnic.• Preparate antibacteriene: Antibiotice – Cefalosporine, generaţiile I-IV: Cefazolină 50-100
mg/kg în 3 prize, i.v. sau i.m.; Cefalexină 25-50 mg/kg în 3 prize, per os; Cefuroximul 50-100 mg/kg/24 de ore, i.m., Cefotaxim 70-100 mg/kg în 2 prize i.m.; Cefepim+ά-arginin* 50 mg/kg/24 de ore, i.v. 2 prize etc., pînă la scăderea febrei şi pînă la sterilizarea urinei, în medie – 7-10 zile. La aprecierea sensibilităţii germenilor la antibiotice (în funcţie de antibiogramă).
• Peniciline semisintetice + Acid clavulanic – 2,5-5 ml în 2 prize per os, în medie – 7 zile.• Preparate antipiretice: Paracetamol – doza maximă 25 mg/kg, apoi 12,5 mg/kg fiecare 6 ore,
2-3 zile.• Preparate antihistaminice: Difenhidramină – 5 mg/kg/ 24 ore, per os sau i.m., sau
Cloropiramină – 0,025 o dată pe zi, per os sau sol. Cloropiramină 2% – 1 ml o dată pe zi, i.m. sau Clemastin – 1 mg de 2 ori pe zi, per os sau Clemastin 2 mg – 2,0 ml o dată pe zi, i.m. – 3-5 zile.
• Tratament local (pansamente).• Vitaminoterapie (Retinol, Tiamină, Riboflavină, Piridoxină, Cianocobalamină) – 10 zile.
Caseta 19. Terapia intensivă pre-şi postoperatorie
• Sol. Dextran 40 100-200 ml/24 de ore i.v.• Plasmă nativă 100-200 ml/24 de ore i.v.• Sol. Clorură de sodiu 0,9% 5-10 mg/kg/24 de ore i.v.• Sol. Glucoză 5%-10 % 5-10 mg/kg/24 de ore i.v.• Sol. Metamizol 50% 0,1 ml la 1 an de viaţă/la priză, i.m.• Sol. Difenhidramină 1% 0,1 ml la 1 an de viaţă/la priză, i.m.• Sol. Etamsilat 12,5% 1-2 ml de 1-2 ori în 24 de ore, i.m.• Sol. Acid ascorbic 5% 1-2 ml de 1-2 ori în 24 de ore, i.v.• Sol. Inosina 2% 1-2 ml o dată în 24 de ore, i.v.
Caseta 20. Criterii de externare:
• Normalizarea stării generale.• Lipsa febrei.• Lipsa complicaţiilor postoperatorii.
Notă: *la moment nu este înregistrat în RM.
Protocol clinic naţional „Refluxul vezico-ureteral la copil”, Chişinău 2008
25
C.2.5.7. Supravegherea pacienţilorCaseta 21. Supravegherea pacienţilor cu RVU
• Controlul urologului, peste o lună.• Controlul medicului de familie.• Urocultura – 1 dată în lună, timp de 3 luni, apoi 1 dată în 3 luni.• Ecografia căilor urinare, uretrocistografia micţională – 1 dată în 6 luni.• UIV – 1 dată în 1-2 ani, pentru evaluarea dinamicii parenchimului renal şi a procesului de
scleroză.• Testele funcţiei renale – ureea, creatinina sangvină – 1 dată în an, mai ales cînd există RVU
bilateral.• Densitatea urinei – 1 dată per an.• Cistoscopia – la necesitate.• Examinare a urodinamicii – existenţa în anamneză a dereglării de micţiunii, disfuncţii
neurogene a vezicii urinare.
C.2.6. Complicaţiile (subiectul protocoalelor separate)Caseta 22. Complicaţiile RVU
• Nefroscleroza• Hipertensiunea arterială• IRC
Protocol clinic naţional „Refluxul vezico-ureteral la copil”, Chişinău 2008
26
D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
D.1. Instituţiile de asistenţă medicală primară
Personal:
• medic de familie;• asistenta medicală de familie;• medic de laborator sau laborant cu studii medii.Aparate, utilaj:
• laborator clinic pentru realizare de hemogramă urină sumară.Medicamente:
• Preparate antibacteriene: antibiotice – cefalosporine de generaţiile I-IV: Cefazolină, Cefalexină, Cefuroxim, Cefotaxim, Cefepim+ά-arginin* etc.
• Peniciline semisintetice + Acid clavulanic.• Preparate antipiretice (Paracetamol).• Preparate antihistaminice: Difenhidramină, Cloropiramină, Clemastin.• Preparate antioxidante: Tocoferol acetat.• Vitamine: Retinol, Tiamină, Riboflavină, Piridoxină, Cianocobalamina.
D.2. Instituţiile/secţiile de asistenţă medicală specializată de ambulatoriu
Personal:
• pediatru;• chirurg sau urolog-pediatru;• asistente medicale;• medic de laborator;• laborant cu studii medii; • R-laborant; • medic funcţionalist.Aparate, utilaj:
• USG;• cabinet radiologic;• cistoscop;• instrumente pentru examen radiologic;• laborator clinic şi bacteriologic standard.Medicamente:
• Preparate antibacteriene: Antibiotice – cefalosporine de generaţiile I-IV: Cefazolină, Cefalexină, Cefuroxim, Cefotaxim, Cefepim+ά-arginin* etc.
• Peniciline semisintetice + Acid clavulanic.• Preparate antipiretice: Paracetamol.• Preparate antihistaminice: Difenhidramină, Cloropiramină, Clemastin.• Derivaţi ai 8-oxichinolonei: Nitroxolin.• Derivaţi ai naftridinei: Acid oxolinic.• Fluorchinolone: Ofloxacină, Norfloxacină.• Derivaţi ai nitroimidazolului: Metronidazol.• Preparate antioxidante: Tocoferol acetat.• Derivaţi ai nitrofuranului: Furazidin, Nitrofurantoină.• Vitamine: Retinol, Tiamină, Riboflavină, Piridoxină, Cianocobalamină.
Notă: *la moment nu este înregistrat în RM.
Protocol clinic naţional „Refluxul vezico-ureteral la copil”, Chişinău 2008
27
D.3. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţii de urologie ale spitalelor municipale şi republicane
Personal:
• urolog-pediatru;• pediatru;• neurolog;• anesteziolog;• medic imagist;• asistente medicale;• medic de laborator;• R-laborant.Aparate, utilaj:
• aparat de USG;• cabinet radiologic;• tomograf computerizat;• cabinet radioizotopic (pentru scintigrafie renală şi cistografie
radioizotopică);• cabinet endoscopic;• cistoscop;• instrumente pentru examen radiologic;• laborator clinic şi bacteriologic standard.Medicamente:
• Preparate antibacteriene: Antibiotice – Cefalosporine de generaţiile I-IV: Cefazolină, Cefalexină, Cefuroxim, Cefotaxim, Cefepim+ά-arginin* etc.
• Peniciline semisintetice + Acid clavulanic.• Preparate antipiretice: Paracetamol.• Preparate antihistaminice: Difenhidramină, Cloropiramină,
Clemastin.• Derivaţi ai 8-oxichinolonei: Nitroxolin.• Derivaţi ai naftridinei: Acid oxolinic.• Fluorchinolone: Ofloxacină, Norfloxacină.• Derivaţi ai nitroimidazolului: Metronidazol.• Preparate antioxidante: Tocoferol acetat.• Derivaţi ai nitrofuranului: Furazidin, Nitrofurantoină.• Vitamine: Retinol, Tiamină, Riboflavină, Piridoxină, Cianocobalamină.
Notă: *la moment nu este înregistrat în RM.
Protocol clinic naţional „Refluxul vezico-ureteral la copil”, Chişinău 2008
28
E. I
ND
ICAT
OR
II D
E M
ON
ITO
RIZ
AR
E A
IMPL
EM
EN
TĂ
RII
PR
OTO
CO
LU
LU
I
Nr.
Scop
ulIn
dica
toru
lM
etod
a de
cal
cul a
indi
cato
rulu
iN
umăr
ător
Num
itor
1.A
spo
ri ca
litat
ea î
n di
agno
stic
area
pac
i-en
ţilor
cu
RVU
1.1.
Pr
opor
ţia
copi
ilor,
care
au
at
ins v
îrsta
de 1
an şi
au fo
st su
puşi
ex
amen
ului
ultr
ason
ogra
fic a
l sis
-te
mul
ui u
rinar
, la
vîrs
ta d
e 1
lună
şi
la 1
an,
pe
parc
ursu
l unu
i an
1.1.
Num
ărul
de
copi
i, ca
re a
u at
ins
vîrs
ta d
e 1
an ş
i au
fos
t su
puşi
exa
-m
enul
ui u
ltras
onog
rafic
al
sist
emul
ui
urin
ar, l
a vî
rsta
de
1 lu
nă şi
la 1
an,
pe
parc
ursu
l ulti
mul
ui a
n x
100
Num
ărul
tota
l de
copi
i car
e au
atin
s vî
rsta
de
1 a
n şi
se
află
la e
vide
nţa
med
icul
ui d
e fa
mili
e, p
e pa
rcur
sul u
ltim
ului
an
1.2.
Pro
porţi
a co
piilo
r su
spec
ţi la
an
omal
ia s
iste
mul
ui u
rinar
, sup
uşi
exam
enul
ui u
ltras
onog
rafic
al s
is-
tem
ului
urin
ar în
prim
ele
zile
dup
ă na
şter
e, p
e pa
rcur
sul u
nui a
n
1.2.
Num
ărul
de
copi
i su
spec
taţi
de
anom
alie
a s
iste
mul
ui u
rinar
, su
puşi
ex
amen
ului
ultr
ason
ogra
fic a
l si
ste-
mul
ui u
rinar
în p
rimel
e zi
le d
upă
naş-
tere
, pe
parc
ursu
l ulti
mul
ui a
n x
100
Num
ărul
tota
l de
copi
i sus
pecţ
i la
anom
a-lia
sis
tem
ului
urin
ar, c
u vî
rsta
de
pînă
la 1
an
, car
e se
află
la
evid
enţa
med
icul
ui d
e fa
mili
e, p
e pa
rcur
sul u
ltim
ului
an
1.3.
Pro
porţi
a pa
cien
ţilor
dia
gnos
-tic
aţi c
u RV
U, p
e par
curs
ul u
nui a
n1.
3. N
umăr
ul d
e pa
cien
ţi di
agno
stic
aţi
cu R
VU
, pe
parc
ursu
l ulti
mul
ui a
n x
100
Num
ărul
tota
l de
copi
i, su
spec
taţi
de a
no-
mal
ie a
sist
emul
ui u
rinar
, cu
vîrs
ta d
e pî
nă
la 1
an,
car
e se
află
la e
vide
nţa
med
icul
ui
de fa
mili
e, p
e pa
rcur
sul u
ltim
ului
an
2.
A
spor
i ca
litat
ea
trata
men
tulu
i la
pa-
cien
ţii c
u RV
U
2.1.
Pro
porţi
a pa
cien
ţilor
cu
RVU
, su
puşi
tra
tam
entu
lui
chiru
rgic
al
conf
orm
rec
oman
dăril
or d
in p
ro-
toco
lul c
linic
naţ
iona
l Refl
uxul
ve-
zico
-ure
tera
l la
copi
l, pe
par
curs
ul
unui
an
Num
ărul
de
paci
enţi
cu R
VU
, sup
uşi
trata
men
tulu
i chi
rurg
ical
con
form
re-
com
andă
rilor
di
n pr
otoc
olul
cl
inic
na
ţiona
l Re
fluxu
l ve
zico
-ure
tera
l la
co
pil,
pe p
arcu
rsul
ulti
mul
ui a
n x
100
Num
ărul
tota
l de
paci
enţi
cu R
VU
, car
e se
afl
ă la
evi
denţ
a m
edic
ului
de
fam
ilie
şi a
m
edic
ului
spe
cial
ist
(uro
log-
pedi
atru
), pe
pa
rcur
sul u
ltim
ului
an
2.2.
Pro
porţi
a pa
cien
ţilor
cu
RVU
, su
puşi
tra
tam
entu
lui
chiru
rgic
al,
pe p
arcu
rsul
unu
i an,
car
e au
dez
-vo
ltat c
ompl
icaţ
ii po
stop
erat
orii
în p
rimel
e 10
zile
, dup
ă in
terv
enţia
ch
irurg
ical
ă
Num
ărul
de
paci
enţi
cu R
VU
, sup
uşi
trata
men
tulu
i chi
rurg
ical
, car
e au
dez
-vo
ltat
com
plic
aţii
post
oper
ator
ii în
pr
imel
e 10
zile
dup
ă in
terv
enţia
chi
-ru
rgic
ală,
pe
parc
ursu
l ulti
mul
ui a
n x
100
Num
ărul
tota
l de
paci
enţi
cu R
VU
, sup
uşi
trata
men
tulu
i chi
rurg
ical
, pe
parc
ursu
l ul-
timul
ui a
n
Protocol clinic naţional „Refluxul vezico-ureteral la copil”, Chişinău 2008
29
Nr.
Scop
ulIn
dica
toru
lM
etod
a de
cal
cul a
indi
cato
rulu
iN
umăr
ător
Num
itor
3.A
redu
ce ra
ta d
e co
mpl
icaţ
ii pr
in
IRC
, la
paci
enţii
cu
RVU
3.1.
Pro
porţi
a pa
cien
ţilor
cu
RVU
ca
re a
u de
zvol
tat I
RC
, pe
parc
ur-
sul u
nui a
n
Num
ărul
de
paci
enţi
cu R
VU
, car
e au
de
zvol
tat I
RC
, pe
parc
ursu
l ulti
mul
ui
an x
100
Num
ărul
tota
l de
paci
enţi
cu R
VU
, car
e se
afl
ă la
evi
denţ
a m
edic
ului
de
fam
ilie
şi a
m
edic
ului
spe
cial
ist
(uro
log-
pedi
atru
), pe
pa
rcur
sul u
ltim
ului
an
3.2.
Pro
porţi
a pa
cien
ţilor
cu
RVU
, su
puşi
co
recţ
iei
chiru
rgic
ale,
la
ca
re a
sur
veni
t rec
idiv
a re
fluxu
lui,
pe p
arcu
rsul
unu
i an
Num
ărul
de
paci
enţi
cu R
VU
, sup
uşi
core
cţie
i chi
rurg
ical
e, la
car
e a
surv
e-ni
t rec
idiv
a re
fluxu
lui,
pe p
arcu
rsul
ul-
timul
ui a
n x
100
Num
ărul
tota
l de
paci
enţi
cu R
VU
, sup
uşi
core
cţie
i chi
rurg
ical
e, p
e pa
rcur
sul u
ltim
u-lu
i an
3.3.
Pro
porţi
a pa
cien
ţilor
cu
RVU
, su
prav
eghe
aţi d
e că
tre m
edic
ul d
e fa
mili
e co
nfor
m
reco
man
dăril
or
din
prot
ocol
ul c
linic
naţ
iona
l Re
-flu
xul
vezi
co-u
rete
ral
la c
opil,
pe
parc
ursu
l unu
i an
Num
ărul
de
paci
enţi
cu R
VU
, ca
re
sunt
sup
rave
ghea
ţi de
căt
re m
edic
ul
de
fam
ilie
conf
orm
re
com
andă
rilor
di
n pr
otoc
olul
clin
ic n
aţio
nal R
eflux
ul
vezi
co-u
rete
ral
la c
opil,
pe
parc
ursu
l ul
timul
ui a
n x
100
Num
ărul
tota
l de
paci
enţi
cu R
VU
, car
e se
afl
ă la
evi
denţ
a m
edic
ului
de
fam
ilie
şi a
m
edic
ului
spe
cial
ist
(uro
log-
pedi
atru
), pe
pa
rcur
sul u
ltim
ului
an
Protocol clinic naţional „Refluxul vezico-ureteral la copil”, Chişinău 2008
30
ANEXE
Anexa 1. Informaţie pentru pacientul cu reflux vezico-ureteral(Ghid pentru pacienţi, părinţi)
Acest ghid include informaţii despre asistenţa medicală şi tratamentul copiilor cu RVU în cadrul Serviciului de Sănătate din Republica Moldova şi este destinat pacienţilor cu RVU, familiilor acestora, părinţilor şi tuturor celor care doresc să cunoască cît mai multe informaţii despre această maladie. Ghidul vă va ajuta să înţelegeţi mai bine opţiunile de îngrijire şi de tratament al RVU. Ghidul nu oferă prezentarea în detalii a maladiei, analizele şi tratamentul necesar. Despre acestea vă vor informa medicul de familie.
1. În refluxul vezico-ureteral urina din vezica urinară se reîntoarce în rinichi.
- Mai frecvent suferă fetiţele.- Acest reflux de urină duce la dezvoltarea infecţiei renale.- Este cunoscut faptul că 25%-30% dintre copiii cu infecţie urinară cronică suferă de
reflux vezico-ureteral.2. Care sunt cauzele refluxului vezico-ureteral?
- Cauze de caracter anatomic – displazie, dezvoltare insuficientă a porţiunii inferioare a ureterului în locul pătrunderii lui în vezica urinară.
- Atonie a vezicii urinare.3. Simptomele clinice: de regulă, sunt cele ale infecţiei urinare: febră, modificări de digestie
(greţuri, vomă), disurie (micţiuni dese în cantitate redusă, incontinenţă urinară, enurezis), paliditate, edeme palpebrale, dureri în porţiunea inferioară a abdomenului.
4. Investigaţiile efectuate vor determina prezenţa leucocitelor în analiza generală a urinei, puroi care va fi asociată cu febră pînă la 38-39oC. Metoda de investigaţie specifică pe lîngă examenul ecografic al rinichilor (dilatare a sistemului cavitar al rinichiului şi a ureterului) este ureterocistografia micţională, care permite a determina o dilatare a ureterului, a rinichiului ceea ce în normă nu trebuie să existe.
5. Ce provoacă refluxul vezico-ureteral? Nu numai inflamaţia rinichiului, dar şi atrofia parenchimului renal din cauza infecţiei renale şi a presiunii sporite în rinichi, cu dezvoltarea sclerozei renale, a insuficienţei renale şi a hipertensiunii arteriale
6. Tratamentul refluxului vezico-ureteral este indicat de urolog, pentru 6-12 luni şi include tratamentul antibacterian (în funcţie de sensibilitatea agentului microbian la antibiotice), desensibilizante etc.
7. În cazul în care refluxul vezico-ureteral persistă şi este prezentă pielonefrita, se indică tratamentul chirurgical.
8. Supravegherea copiilor cu reflux vezico-ureteral sau care au suportat o intervenţie chirurgicală în patologia dată, se efectuează de urolog şi de nefrolog; periodic 1 dată în lună se efectuează analizele generale ale urinei, însămînţarea urinei, examenul ecografic renal (1 dată în 6 luni), ceea ce permite a supraveghea creşterea rinichiului. În caz de dispariţie a refluxului vezico-ureteral (după tratament conservativ sau chirurgical) copiii se iau de la evidenţă peste 5 ani, în lipsa acutizării pielonefritei şi după a investigaţie profundă urologică.
9. Respectaţi regimul tratamentului prescris, recomandările medicului şi prezentaţi-vă la control la timp. Toate aceste măsuri sunt direcţionate în însănătoşirea copilului dvs. şi previn dezvoltarea complicaţiilor grave.
Protocol clinic naţional „Refluxul vezico-ureteral la copil”, Chişinău 2008
31
BIBLIOGRAFIE
1. Bâscă I. Refluxul vezico-ureteral la copil. Editura Ştiinţifică, Bucureşti, 1998, 176 p. 2. Curajos B. Semiologia şi diagnosticul malformaţiilor reno-urinare la copii. Anale ştiinţifi-
ce. Asociaţia chirurgilor Pediatri Universitari din Republica Moldova. Chişinău, 2005, vol. I., p. 54-59.
3. Curajos B., Curajos A., Bernic J., Dzero V., Roller V., Celac V., Zaharia I., Siniţîna N. Dia-gnosticul precoce a anomaliilor congenitale ale aparatului urogenital la nou-născuţi şi copii de vîrstă fragedă. Anale ştiinţifice. Asociaţia chirurgilor Pediatri Universitari din Republica Moldova. Chişinău, 2007, vol. IX, p. 53-54.
4. Сurajos B., Dzero V., Bernic J., Curajos A., Roller V., Seu L. Refluxul vezico-renal la copii. Anale Ştiinţifice ale USMF “Nicolae Testemiţanu”, Chişinău, 2006, vol. 5, p. 88-92.
5. ICSI. Prenatal Ultrasound as a Screening Test1.6. National Guideline Clearinghouse. Procedure guideline for radionuclide cystography in
children. Society of Nuclear Medicine, Inc. Medical Specialty Society. 1999 Feb (revised 2003 Jan 25), 6 p. NGC:003581.
7. National Guideline Clearinhouse Urinary tract infection child. American College of Radi-ology. Medical Specialty Society. 1999 (revised 2006), 7 p. NGC:0055522.
8. National Guideline Clearinhouse. Ultrasonographic examinations: indications and prepa-ration of the patient. Finnish Medical Society Duodecim. Professional Association. 2000 Apr 18 (revised 2007 Jan 11). Various pagings. NGC:0055013.
9. Popescu V. Algoritm de diagnostic şi tratament în pediatrie. Editura Medicală. AMALTEA, Bucureşti, 1999, p.370-387.
10. Rusnac T. Maladiile nefro-urinare la copii. Chişinău, 2001, p. 103-119. 11. Zamfir T., Bîscă I., Jianu M. şi al. Chirurgie viscerală, urologie şi ortopedie pediatrică.
Editura Ştiinţifică, Bucureşti, 1996.12. Георгиу Н. К., Куражос Б. М., Цистоуретрография у детей. Кишинев, 1986.13. Дзеро В., Куражос Б ., Берник Ж., Роллер В. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у
детей. Anale Ştiinţifice. Asociaţia chirurgilor Pediatri Universitari din Republica Moldova. Chişinău, 2005, p. 72-78.
14. Заботина Э. Л., Иванов Л. Б., Гельдт В. Г. Состояние кровообращения гиперактивного мочевого пузыря у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом. Детская хирургия. № 2, 2007, с. 22-26.
15. Игнатова М. С. Актуальные проблемы нефрологии детского возраста в начале XXI века. Педиатрия, 2007, т. № 6, с. 6-13.
16. Игнатова М.С. Профилактика нефропатий и предупреждение прогрессирования болезней почек у детей. Рос. вестн. перинатол. и педиат., 2005, № 6, с. 3-8.
17. Исаков Ю. Хирургические болезни у детей. Москва, 1998, с. 327-334.18. Люлько А. Атлас руководство по урологии. Киев, 1990. 19. Приказ № 535 Об унификации микробиологических (бактериологических) методов
исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечеьно-профилактических учреждений. Москва, 22 апреля 1985, 116 с.
20. Эрман М. В. Нефрология детского возраста в схемах и таблицах. Санкт- Петербург, „Специальная литература”, 1997. с. 258-263.
1 http://www.icsi.org/guidelines_and_more/technology_assessment_reports/technology_assessment_reports_-_active/prena-tal_ultrasound_as_a_
2 http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=10610&nbr=005552&string=Urinary+AND+tract+AND+infection%e2%80%94child.
3 http://www.guideline.gov/search/searchresults.aspx?Type=3&txtSearch=Ultrasonographic+examinations%3A+indications+and+preparation+of+the+patient.&num=20
Protocol clinic naţional „Refluxul vezico-ureteral la copil”, Chişinău 2008
32