RECUPERAREA ARTICULAŢIEI GLEZNEI POSTTRAUMATICE LA COPII PRIN MIJLOACE KINETICE

CUPRINS

Cap. 1 Introducere

1.1. Importanţa şi actualitatea temei1.2. Motivarea alegerii temei1.3. Reflectarea temei în literatura de specialitate

Cap. 2 Fundamentarea teoretică a cercetării

2.1. Particularităţi antomice şi biomecanice ale piciorului şi gambei2.2. Vascularizatia treimii medii si inferioare a gambei2.3. Fracturile la copil

2.3.1. Generalităţi2.3.2. Particularităţile morfo-funcţionale ale aparatului locomotor la

copil2.3.3. Particularităţile fracturilor de gambă la copil

2.4. Tipurile de fracturi de gambă2.4.1. Fracturile extremităţilor inferioare ale oaselor gambei2.4.2. Fracturile maleolare2.4.3. Fracturile calcaneului

2.5. Tratamentul fracturilor2.5.1. Primul ajutor şi transportul bolnavilor cu fracturi2.5.2. Tratamentul general 2.5.3. Tratamentul specific

2.6. Date generale despre exerciţiul fizic terapeutic2.6.1. Generalităţi2.6.2. Planul programului general de recuperare

Cap. 3 Elementele constitutive ale cercetării

3. 1. Ipotezele lucrării3.2. Organizarea cercetării

3.2.1. Locul, durata şi condiţiile de bază materială3.2.2. Eşantioanele de pacienţi cuprinşi în cercetare

3.3. Metodologia cercetării3.3.1. Metoda observaţiei3.3.2. Metoda anchetei3.3.3 Metoda explorării şi evaluării

3.4. Conceperea şi aplicarea programelor de kinetoterapie

2

Cap. 4 Rezultatele cercetării

4. 1. Prelucrarea rezultatelor obţinute şi interpretarea lor4. 2. Prelucrarea grafică a rezultatelor obţinute

Concluzii şi propuneri

Bibliografie

3

CAPITOLUL 1

4

1. INTRODUCERE

1.1. Importanţa şi actualitatea temei

În ultimii ani kinetoterapia s-a dezvoltat devenind o disciplină structurată cu dimensiuni vaste. Prin efortul unor specialişti în medicină, biomecanică, fiziologie, nutriţie, farmacologie, s-au trasat liniile programelor pentru tratarea şi prevenirea accidentelor, durerilor şi afecţiunilor. Analiza şi modificarea continuă a acestor programe sunt menite să obţină standarde de sănătate mai bune.

Glezna şi piciorul alcătuiesc un complex anatomofuncţional menit să suporte întreaga greutate a corpului şi în acelaşi timp să asigure mersul pe orice teren.

Traumatismele gleznei sunt cele mai frecvente dintre toate localizările traumatismelor aparatului locomotor, entorsele deţinând primul loc, iar fracturile locul II în categoriile respective. Marea lor frecvenţă se explică prin faptul că la acest nivel au loc mişcări multiple comandate de nevoile de mobilitate ale piciorului, expus la diferiţi factori traumatici ce acţionează în condiţii diferite.

Redoarea posttraumatică a articulaţiilor gleznei şi piciorului determină un handicap funcţional de gravitate moderată, care se manifestă mai ales în mersul pe teren accidentat. Recâştigarea tuturor mişcărilor se poate realiza numai în masură în care structura anatomică şi raporturile articulare sunt respectate.

1.2. Motivaţia lucrării

Medicina modernă nu se mai mulţumeşte numai cu rezultate bune de laborator şi vindecarea clinică, ci ea trebuie să redea pacientului capacitatea de muncă şi independenţa în viaţa socială

Scopul recuperării constă în evitarea sau reducerea oricărei infirmităţi, în reducerea invalidităţii şi incapacităţii de muncă şi, mai ales, în crearea unei noi stări de echilibru, bazată pe capacităţile fizice şi funcţionale restante prin intermediul cărora pacientul trebuie să fie învăţat şi antrenat să se adapteze la viaţa activă.

Ca urmare a faptului că se constată la copil tot mai multe cazuri de fracturi la nivelul gleznei, determinate de traumatisme prin căderi sau loviri, cazuri rezolvate ortopedic sau chirurgical, rezultând după imobilizare redori articulare ale articulaţiei tibio-tarsiene, m-am gândit să abordez această temă la copil.

Dorinţa mea a fost de a scoate în evidenţă rolul kinetoterapiei în recuperarea articulaţiei tibio-tarsiene atât pe perioada imobilizării cât şi după înlăturarea acesteia.

5

1.3. Reflectarea temei în literatura de specialitate

Copilul nu este un adult în miniatură, el îşi are patologia sa proprie diferită de cea a adultului.

Afecţiunile piciorului, pe lângă frecvenţa crescută cu care se întâlnesc în practică, se caracterizează şi de o etiologie variată ce le face extrem de greu de cuprins într-un cadru terapeutic. Indiferent de etiologie toate redorile articulare, contracturile şi retracturile musculo-ligamentare, tulburările statice şi dinamice au răsunet asupra întregului corp şi singura posibilitate reală de a le diminua sau combate este medicina fizică şi tratamentul ortopedico-chirurgical.

Imobilizarea unei articulaţii este însoţită de perturbări în circulaţie, de atrofierea muşchilor imobilizaţi, de retracţii ale capsulei articulare şi de aderenţe.

Poziţia în care este imobilizat membrul fracturat influenţează tonusul muscular. Dacă membrul este ţinut imobilizat în limitele normale ale muşchilor care participă la mişcările articulaţiei, atât agoniştii cât şi antagonişţii sunt în repaos. Dacă este ţinut imobilizat în poziţie forţată, grupul muscular întins peste lungimea lui normală îşi păstrează tonicitatea deoarece se află în stare de contractură iar cel antagonist fiind relaxat se atrofiază.

Fractura influenţează diferit articulaţiile supra şi subiacente. În articulaţia supraiacentă imobilizarea îndelungată nu determină redori mari deoarece nu sunt tulburări circulatorii iportante. În regiunea articulaţiei subiacente fracturii tulburările circulatorii sunt mari, redorile se instalează repede şi se recuperează greu.

Prevenirea, corectarea şi recuperarea unor deficienţe funcţionale ale piciorului ce se pot dezvolta în toate stadiile de evoluţie a bolii revin în mare masură kinetoterapiei.

6

CAPITOLUL 2

7

2. FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A LUCRĂRII

2.1 Particularităţi anatomice şi biomecanice ale piciorului

Peroneul sau fibula, un os lung ce pare torsionat pe axul său, este un os pereche şi asimetric. Prezintă un corp şi două epifize.

Epifiza superioară este reprezentată de capul fibulei (caput fibulae) care prezintă o feţişoară articulară (facies articularis capitis fibulae) pentru tibie. Capul se prelungeşte superior cu un vârf (apex capitis fibulae) sau procesul stiloidian pe care se inseră muşchiul biceps femural şi ligamentul colateral fibular al articulaţiei genunchiului. Capul este legat de corp printr-un gât, înconjurat lateral de nervul peronier (fibular) comun

Corpul (corpus fibulae) este prismatic triunghiular. Prezintă trei feţe şi trei margini.

Faţa laterală (facies lateralis) este convexă superior şi sub forma unui şanţ longitudinal în partea sa mijlocie. Pe ea se inseră cei doi muşchi peronieri: lung şi scurt. Această faţă este împărţită în partea inferioară printr-o creastă oblică postero-inferior în două segmente: unul anterior triunghiular şi subcutanat şi altul posterior, prin care alunecă tendoanele peronierilor.

Faţa medială (facies medialis) prezintă o creastă longitudinală numită creasta medială (crista medialis) pe care se inseră membrana interosoasă. Anterior crestei se inseră extensorul lung al degetelor şi al treilea peronier (anterior), iar posterior crestei, faţa medială prezintă un şanţ în cele două treimi superioare, unde se inseră muşchiul tibial posterior.

Faţa posterioară (facies posterior) este vizibilă numai în porţiunea superioară a corpului, deoarece în porţiunea inferioară se confundă cu faţa medială, în partea superioară se inseră solearul, iar inferior flexorul lung al halucelui. Pe această faţă se găseşte gaura nutritivă a osului.

Marginea anterioară (margo anterior) este mai pronunţată în partea mijlocie şi se continuă inferior cu marginea anterioară a maleolei.

Marginea laterală (margo lateralis) este mai ascuţită în două treimi anterioare.

Marginea medială (margo medialis) este puternic pronunţată în porţiunea mijlocie a diafizei.

Epifiza inferioară este formată de o proeminenţă turtită latero-medial, vizibilă sub piele, numită maleola laterală (malleolus lateralis), care coboară mai mult decât maleola medială.

Maleola laterală, sau peronieră, prezintă:- o bază ce se confundă cu osul;- un vârf care prezintă un şanţ în care se inseră fasciculul peroneo-calcanean al ligamentului colateral lateral al articulaţiei talo-crurale;

8

- faţa laterală a maleolei care prezintă două segmente separate printr-o creastă oblică. Segmentul anterior, convex şi neted, priveşte lateral şi este acoperit de piele. Segmentul posterior este sub forma unui şant în care alunecă tendoanele peronierilor.-faţa medială prezintă o feţişoară articulară (facies articularis malleoli) triunghiulară, cu baza superior, pentru tibie şi talus şi o excavaţie profundă numită fosa maleolei laterale (fossa malleoli lateralis) în care se inseră fasciculul posterior al ligamentului colateral al articulaţiei talo-crurale.

Structură: peroneul este format dintr-o teacă de ţesut osos compact care înconjoară un canal medular îngust. Extremităţile sunt spongioase şi acoperite cu ţesut osos compact.

Explorare manuală: se palpează capul fibulei, dispus lateral de tuberculul lui Gerdy. Sub acest reper osos, la nivelul colului fibular trece nervul fibular comun sau nervul peronier comun. Diafiza fibulară nu este accesibilă, ea fiind acoperită de muşchii peronieri, în schimb din epifiza distală putem palpa atât maleola laterală, cât şi o suprafaţă netedă, triunghiulară, subcutanată, dispusă cu vârful proximal. Maleola laterală este ascuţită, alungită, vârful ei fiind situat cu trei centimetri inferior liniei articulare talo-crurale şi cu un centimetru sub maleola tibiei.

Tibia este un os lung, pereche şi asimetric, cu direcţie verticală, situat la partea medială a gambei. Formează cu femurul un unghi deschis lateral. Tibia are un corp şi două epifize.

Epifiza superioară este o masă voluminoasă, alungită în sens transversal, fiind constituită din doi condili: condilul medial (condylus medialis) şi condilul lateral (condylus lateralis). Condilii prezintă o faţă superioară comună şi o circumferinţă.

Faţa superioară sau platoul tibial prezintă: 1. faţa articulară superioară (facies articularis superior) este alcatuită din două suprafeţe articulare ce corespund condililor femurali, numite cavităţile glenoide ale tibiei. Suprafaţa medială este ovală şi mai adâncită, iar suprafaţa laterală este mai lărgită şi concavă în sens transversal şi aproape plană antero-posterior.2. eminenţa intercondilară (eminentia intercondylaris) sau spina tibiei este un masiv osos ce separă cele două suprafeţe articulare. Ea este formată din doi tuberculi: tuberculul intercondilar medial (tuberculum intercondylare mediale) şi tuberculul intercondilar lateral (tuberculum intercondylare laterale) între care se găseşte o mică incizură. Anterior şi posterior faţă de eminenţa intercondilară se află două suprafeţe neregulate şi rugoase numite suprafaţa prespinală, sau aria intercondilară anterioară (area intercondylaris anterior), pe care se inseră ligamentul încrucişat anterior, şi suprafaţa retrospinală, sau aria intercondilară posterioară (area intercondylaris posterior), pe care se inseră ligamentul încrucişat posterior al articulaţiei genunchiului.

Circumferinţa sau marginea infraglenoidală are o înălţime de doi centimetri. Este întreruptă posterior de aria intercondilară posterioară. Pe porţiunea postero-laterală a circumferinţei se află o feţişoară articulară plană, rotunjită, privind postero-infero şi lateral (facies articularis fibularis) pentru

9

capul fibulei. În partea antero-laterală a circumferinţei se află o proeminenţă, tuberculul lui Gerdy, de la care pleacă o creastă osoasă oblică antero-inferior până la marginea laterală a tuberozităţii tibiei (tuberculul lui Gerdy aflându-se la mijlocul distanţei dintre tuberozitatea tibiei şi faţeta articulară pentru capul fibulei). Pe tubercul şi pe creasta se inseră muşchii tibial anterior şi tensor al fasciei lata. Postero-medial, pe circumferinţă, se află amprenta de inserţie a tendonului direct al muşchiului semimembranos, iar anterior acesteia, se află un şanţ transversal în care alunecă tendonul reflectat al aceluiaşi muşchi. Pe porţiunea anterioară a circumferinţei se găseşte o suprafaţă triunghiulară, limitată de bifurcarea marginii anterioare a corpului; în această suprafaţă se găseşte tuberozitatea tibiei (tuberozitas tibial) care dă inserţie ligamentului patelar.

Corpul (corpus tibial) are aspectul literei S, este prismatic triunghiular si prezintă trei feţe şi trei margini.

Faţa medială (facies medialis) este plană, se poate palpa sub piele, nefiind acoperită de muşchi. În partea superioară se inseră o formaţiune fibroasă numită labă de gâsca, formată din tendoanele muşchilor croitor, gracilis şi semitendinos.

Faţa laterală (facies lateralis) este evidentă numai în porţiunea superioară, unde prezintă un şanţ longitudinal în care se inseră muşchiul tibial anterior. În porţiunea inferioară îşi schimbă orientarea, devenind anterioară.

Faţa posterioară (facies posterior) prezintă în porţiunea superioară o linie oblică orientată infero-medial, numită linia solearului sau linia oblică a tibiei, pe a cărui interstiţiu se inseră muşchiul solear. Pe buza superioară şi superior liniei se inseră muşchiul popliteu, iar pe buza inferioară şi inferior liniei se inseră muşchii flexor lung al degetelor şi tibial posterior. Aici se găseşte gaura nutritivă a osului.

Marginea anterioară (margo anterior) este foarte ascuţită si de aceea mai poartă numele de creasta tibiei. Are forma literei S, este proeminentă sub piele şi este palpabilă pe toată lungimea ei. Superior se bifurcă şi cuprinde tuberozitatea tibiei de pe epifiza superioară. Inferior se termină pe maleola inferioară a osului.

Marginea medială (margo medialis) este ştearsă în partea superioară, fiind pronunţată numai în porţiunea inferioară.

Marginea interosoasă (margo interosea) sau laterală, dă inserţie membranei interosoase. Ea se bifurcă pe epifiza inferioară, delimitând incizura fibulară.

Epifiza inferioară este mai puţin dezvoltată ca cea superioară. Ea are o formă neregulat cuboidală şi prezintă următoarele elemente: o faţă superioară, ce se confundă cu corpul osului; o faţă articulară inferioară (facies articularis inferior), de formă patrulateră, concavă antero-posterior şi mai largă lateral decât medial. Pe această faţă se găseşte o creastă antero-posterioară care o împarte în două feţişoare; atât creasta cât şi feţişoarele corespund trohleei talusului, cu care se articulează; o faţă anterioară care continuă faţa laterală a corpului şi este uşor convexă şi netedă, pe ea alunecând tendoanele extensorilor; o faţă posterioară, convexă, care prezintă o depresiune prin care

10

alunecă tendonul muşchiului flexorului lung al halucelui; o faţă laterală ce prezintă scobitura fibulară (incisura fibularis), limitată între cele două ramuri de bifurcaţie ale marginii laterale a tibiei, scobitura ce se articulează cu fibula; o faţă medială ce se prelungeşte cu un proces puternic numit maleola medială (malleolus medialis), vizibilă sub piele.

Maleola medială sau tibială prezintă o faţă articulară sau laterală (facies articularis malleoli) de formă triunghiulară, baza anterior pentru talus si o faţă medială subcutanată. Marginea posterioară prezintă şanţul maleolar (sulcus malleolaris), care uneori poate fi dublu, pe unde trec tendoanele muşchilor flexor lung al degetelor şi tibial posterior. Marginea anterioară este groasă, rugoasă şi dă inserţie stratului superficial al ligamentului lateral medial al articulaţiei talo-crurale. Vârful maleolei este împărţit de un şanţ în doi tuberculi, anterior mai proeminent decât cel posterior. Pe vârf se inseră fasciculele superficial şi profund ale ligamentului lateral medial al articulaţiei talo-crurale.

Structură: canalul medular este situat în porţiunea mijlocie a diafizei. Traveele ţesutului osos prezintă la unirea treimii mijlocii cu cea inferioară o direcţie spiralată care întăresc statica tibiei. Extremităţile sunt constituite dintr-o masă de ţesut osos spongios, acoperită de o lamă subţire de ţesut compact. La nivelul extremităţii superioare, traveele principale sunt, pe părţile laterale, perpendiculare pe suprafeţele articulare, în timp ce în centru ele se încrucişează în arcade cu deschiderea inferior.

Explorare manuală: distal de interliniul articular care trece prin vârful patelei se palpează condilii tibiali. Tuberozitatea anterioară a tibiei se găseşte pe linia mediană a gambei, la 4-5 cm sub vârful patelei, iar tuberculul lui Gerdy îl găsim pe epifiza tibială proximală la un centimetru deasupra mijlocului unei linii dusă de la capul fibulei la tuberozitatea anterioară a tibiei. Marginea anterioară (creasta osoasă a diafizei tibiale se poate palpa pe toată lungimea ei de la tuberozitatea tibială până la nivelul epifizei distale. O parte din epifiza distală tibială, şi anume maleola tibială, se găseşte sub piele, fiind mai voluminoasă şi mai rotunjită, dar mai proximal situată decât maleola fibulară.

Articulaţii tibiofibulare

Oasele gambei sunt unite prin epifizele lor: cele superioare, printr-o articulaţie sinovială, cele inferioare printr-o sindesmoză. Între diafizele celor două oase se găseşte un spaţiu ocupat de membrana interosoasă crurală.

Articulaţia tibiofibulară

Suprafeţele articulare: de partea tibiei există o feţişoară rotundă, plană situată pe partea superioară a condilului lateral. Fibula prezintă pe epifiza ei proximală o suprafaţă asemănătoare. Cele două suprafeţe articulare sunt acoperite de un cartilaj hialin formând o articulaţie plană.

11

Mijloacele de unire sunt reprezentate de o capsulă şi două ligamente.Capsula articulară este formată dintr-un strat fibros extern şi altul intern

sinovial. Ea se inseră pe marginile suprafeţelor articulare.Ligamentele care întăresc capsula sunt:Ligamentul anterior al capului fibulei este foarte rezistent având o direcţie

oproape orizontală, întins de la condilul lateral al tibiei la partea anterioară a capului fibulei.

Ligamentul posterior al capului fibulei este mai puţin rezistent având o direcţie oblică fiind orientat spre partea posterioară a capului fibulei. Este acoperit de tendonul muşchiului popliteu.

Sinoviala tapetează suprafaţa interioară a capsulei fiind independentă.

Sindesmoza tibiofibulară

Pe tibie se găseşte incizura fibulară, o faţă triunghiulară, uşor concavă. Pe fibulă, pe faţa mediană a maleolei laterale se află o faţă plană, uşor

concavă. Suprafeţele articulare sunt acoperite cu un strat fin de periost.Mijloacele de unire sunt: Ligamentul tibiofibular anterior ce are aspectul

unei panglici fibroase orientate oblic de la marginea anterioară a tibiei la margine a maleolei fibulare.

Ligamentul tibiofibular posterior se inseră pe marginea posterioară a tibiei şi pe partea posterioară a maleolei fibulare.

Ligamentul interosos se continuă cu membrana interosoasă crurală, fiind format din fascicule scurte puternice care trec între feţele învecinate ale tibiei şi fibulei.

Membrana interosoasă crurală este o formaţiune fibroasă, rezistentă care închide spaţiul dintre tibie şi fibulă şi desparte muşchii anteriori ai gambei de cei posteriori.

Tarsul reprezintă segmentul posterior al scheletului piciorului. Este omologul carpului însă cele şapte oase ale tarsului sunt mai mari şi mai puternice, datorită rolului pe care îl au în preluarea şi distribuirea greutăţii corpului, în poziţie verticală. Tarsul este alcătuit din 7 oase tarsiene dispuse pe 2 rânduri:

a. rândul proximal de oase tarsiene este alcătuit din 2 oase suprapuse :• os talus: situat superior; este osul de legatură dintre scheletul piciorului şi scheletul gambei;• os calcaneu: aşezat inferior, este cel mai mare şi mai puternic os al tarsului.

b. rândul distal de oase tarsiene este format din 5 oase alăturate:• os navicular - este aşezat în partea medială a tarsului;• os cuboid - este osul cel mai lateral din rândul distal al tarsului;• 3 oase cuneiforme: - os cuneiform medial;

- os cuneiform intermediar;- os cuneiform lateral.

12

Metatarsul reprezintă segmentul mijlociu al scheletului piciorului.Metatarsul este format din 5 oase metatarsiene, numerotate de la 1 la 5

dinspre medial spre lateral.Între metatarsiene există spaţiile interosoase în care sunt cuprinşi

muşchii interososi, plantari şi dorsali ai piciorului.Fiecare metatarsian prezintă:

• baza (extremitatea proximală) care se articulează cu cele 3 cuneiforme la nivelul metatarsienelor I - III şi cu osul cuboid la nivelul metatarsienelor IV şi V;• corpul;• capul (extremitatea distală) care se articulează cu prima falangă a degetului respectiv.

Falangele sunt în număr de 14: halucele ( degetul mare ) are 2 falange, celelalte degete au câte 3 falange.

Falanga proximală este turtită în sens transversal.Falanga mijlocie este scurtă, fiind formată aproape numai din bază şi

cap.Falanga distală este mică şi are formă de potcoavă şi răspunde unghiei.

Articulaţia gleznei

Articulaţia gleznei - este o articulţie trohleană.Suprafeţele articulare sunt reprezentate pe de o parte de pensa

tibioperonieră şi pe de altă parte de faţa superioară şi părţile superioare ale feţelor superioare ale astragalului.

Feţele articulare ale astragalului relalizează un mosor, cu un şanţ central, două versante şi două margini.

Suprafaţa articulară a tibiei este reprezentată de faţa inferioară a extremităţii inferioare a acestui os şi de faţa externă a malelolei tibiale, care realizează prin unirea lor un unghi diedru. Suprafaţa articulară a extremităţii inferioare a tibiei este patrulateră, concavă, dinainte – înapoi descriind un arc de aproximativ 70o.

Suprafaţa externă a maleolei interne este plană şi intră în contact cu faţa internă a astragalului.

Toate aceste suprafeţe articulare sunt acoperite de un cartilaj hialin de 1,5-2 mm grosime.

Suprafeţele articulare sunt menţinute în contact de o capsulă fibroasă (sub forma unui manşon), întărită lateral de un ligament intern şi unul extern.

Articulaţia astragalocalcaneană – este o dublă artrodie, deoarece la alcătuirea ei participă două articulaţii separate: una rezultată din punerea în contact a faţetelor anterointerne şi alta rezultată din punerea în contact a faţetelor posteroexterne ale feţei inerioare a astragalului şi ale feţei superioare a calcaneului.

13

Suprafeţele articulare sunt menţinute în contact de un puternic ligament interosos, de un ligament extern şi de un ligament posterior.

Muşchii gambei şi piciorului

După acţiunile lor, aceşti muşchi se grupează astfel: muşchi flexori ai gambei: plantarul subţire, popliteul,gemenii şi solearul; muşchi care rotesc gamba înăuntru popliteul; muşchi flexori ai piciorului: extensorul propriu al halucelui, peronierul lung, peronierul scurt şi extensorul comun al degetelor; muşchi extensori ai piciorului: gemenii, solearul, plantarul subţire, lung flexor comun al degetelor şi tibialul (gambier) posterior; muşchi care rotesc piciorul înăuntru (pronaţie): tibialul (gambier) posterior, peronierul lung, peronierul scurt şi lungul flexor comun al degetelor; muşchi care rotesc piciorul în afară (supinaţie): tibialul (gambier) anterior şi extensorul comun al degetelor; muşchi flexori ai degetelor: lungul flexor comun al degetelor, lungul flexor propriu al halucelui, flexorul scurt al halucelui, adductorul halucelui, abductorul degetului mic, flexorul scurt al degetului mic şi flexorul scurt plantar; muşchi extensori ai degetelor: extensorul comun al degetelor, extensorul propriu al halucelui, pediosul şi extensorul scurt al halucelui; muşchi abductori ai degetelor: abductorul halucelui şi abductorul degetului mic; muşchi adductori ai degetelor: adductorul halucelui .

Biomecanica

Pentru lanţul cinematic închis (statică, mers, alergare, cădere de la înălţime) gamba se comportă ca un punct de sprijin (pârghie de gradul I), pentru lanţul cinematic deschis gamba acţionează ca o pârghie de gradul III şi permite mobilizarea genunchiului şi a gleznei acţionând ca o pârghie de viteză. Biomecanica articulaţiei tibio-peroniere superioare:- este o artrodie;- se realizează mişcări de alunecare de mică amplitudine a celor două suprafeţe articulare, una faţă de cealaltă. Biomecanica articulaţiei tibio-peroniere inferioare: - intervine în mişcările de flexie şi extensie a piciorului pe gambă. Când piciorul se flectează dorsal trohleea talusului pătrunde cu partea sa mai lărgită între cele două oase gambiere pe care le îndepărtează determinând întinderea ligamentelor. Când piciorul se flectează plantar oasele gambei se apropie deoarece porţiunea mai îngustă a talusului ocupă locul dintre tibie şi fibulă.

14

Dinamica

Piciorul acţionează ca un resort fiind comparat cu un amortizor de şoc. Penrtu a-si indeplini rolul piciorul trebuie să fie suplu. Încărcarea piciorului determină în micile articulaţii mişcări complexe de alunecare şi rotire în cele trei planuri. Anchilozarea este sinonimă cu începutul durerii. Tendoanele şi aponevrozele înmagazinează o parte din energia produsă de presiune şi o restituie la finalul fazei de apăsare, reducând astfel munca muşchilor.

Ca în orice mişcare pe care o execută corpul omenesc, primul inpuls porneşte prin apropierea centrului de greutate. Trunchiul se apleacă înainte pentru ca proiecţia centrului de greutate să treacă înaintea bazei de susţinere, membrul inferior de sprijin se extinde şi corpul este proiectat inainte şi puţin în sus, celălalt membru inferior, care devine pendulant, părăseşte solul şi este proiectat înaintea membrului inferior de sprijin şi fixat din nou pe sol. Lucrurile se repetă apoi cu membrele inversate.

Statica

Piciorul suportă întreaga greutate a corpului, dar în acelaşi timp asigură şi mersul pe orice teren, alergare, săritură.

Bolta piciorului este comparată cu o boltă arhitectonică. Când cele două picioare sunt apropiate, bolţile lor formează o veritabilă cupolă menită să suporte şi să poarte greutatea schimbătoare a corpului.

Din punct de vedere funcţional piciorul nu trebuie privit ca un organ static, ci ca unul prin excelenţă dinamic, deci nu trebuie comparat cu o boltă care este fixă, ci cu un sistem compus din grinzi multiple, articulate între ele. Bolta piciorului se împarte în 3 bolţi: două bolţi lungi (internă şi externă) şi o boltă scurtă (bolta transversală anterioară). Datorită acestor bolţi se presupune că piciorul se sprijină pe trei puncte: calcaneul şi capetele metatatarsienelor I şi V, dar suprafaţa de contact este mult mai mare. Greutatea corpului se transmite numai prin tibie. Tensiunile de presiune se transmit la astragal, prin intermediul căruia se distribuie o parte la calcaneu şi o parte la scafoid şi cuboid, şi prin acestea la antepicior.

În mod normal datorită existenţei bolţilor plantare, contactul dintre picior şi sol nu se face pe toată suprafaţa plantară, ci numai pe un anumit teritoriu care variază ca formă şi întinderede la individ la individ, de la o poziţie la alta. Determinarea acestui teritoriu se face prin înregistrarea amprentelor plantare .

TESTAREA GLEZNEI:

15

1. Testing articularTestingul articular nu trebuie să lămurească doar limitarea de

amplitudine a mişcării, ci şi fenomenul invers al exagerării de amplitudine generatoare de instabilitate articulară. Articulaţia tibio-tarsiană ca şi grad de libertate este limitată, valoarea ei fiind 1°. Este de tip trohlear.

Valorile normale ale amplitudinilor mişcărilor articulaţiei gleznei:Fl. Plantară : 0-50o

Fl. Dorsală : 0-15o

Inversie : 0-35o

Eversie : 0-20o

Coeficienţi funcţionali pe diverse sectoare de mişcareTABEL NR. 2.1 Articulaţia Mişcarea Sectorul de mişcare Coeficientul

Gleznă Flexie dorsală 0-20o

20-40o 2 0,5

Flexie plantară 0-20o

20-70o 2 0,2

Goniometrie:Se pleacă de la un unghi de 90° sau uşoară extensie făcută de plantă şi

gambă: flexia dorsală de 20°-25° putând fi marită prin flexia genunchiului şi relaxarea tricepsului sural; flexia plantară (extensia) 40°-45°. Poziţia de repaos 15°-20° extensie.

Testarea se face din şezând la marginea mesei (cu genunchiul flectat) sau din decubit dorsal.

Goniometrul se aşează extern cu braţul fix plasat pe peroneu, orientat spre maleola externă şi cu braţul mobil paralel cu metatarsul.

Goniometria normalăTABEL NR. 2.2

Flexie dorsală Extensie TotalActiv 20o ( 0 - 20o ) 35o ( 0 - 35o ) 55o

Pasiv 30o ( 0 - 39o ) 55o ( 0 – 55o ) 85o

Diferenţa 10o 20o 30o

2.Testing muscular

Testingul muscular apreciază forţa nu a unui muşchi ci a grupului muscular care execută o anumită mişcare.

16

Pentru fiecare grup muscular, testarea cere poziţonări deosebite pentu anularea gravitaţiei (forţă 0-1-2) sau, din contră, pentru implicare gravitaţiei (forţă 3-4-5) cu sau fără rezistenţe suplimentare.

Testingul muscular

TABEL NR. 2.3

Grad Calificativ Forţă Anduranţă5 Normală Realizează mişcare complet

contra grvitaţiei şi a unei rezistenţe puternice.

Se pot executa toate activităţile curente fără să

obosească4 Bună Idem,dar rezistenţa e moderată Idem3 Moderată Mişcare completă contra gra-

vitaţieiNu poate executa

decât parţial activităţile curente

2 Slabă Mişcare completă dar cu gravi-taţia exclusă

Se pot executa unele activităţi curente doar cu

asistenţă mecanică1 Schiţată Nu există mişcare, dar se poate

simţi contracţia la nivelul tendonului

Nu se poate performa nici o

activitate curentă0 Zero Nu există contracţie

2.2. Vascularizaţia treimii medii şi inferioare a gambei

Diafiza tibială prezintă mai ales în jumătatea distală câteva particularitaăţi anatomice şi de vascularizaţie.

Faţa medială a corpului tibiei, în porţiunea inferioară este în raport cu tegumentele, fiind acoperită de muşchi numai in porţiunea superioară.

Vascularizaţia este asigurată de artera nutritivă unică ce reprezintă sistemul profund prin sistemul haversian şi medular şi de arterele periostale provenite de obicei din arterele musculare sau direct prin trunchiul principal, care formează sistemul superficial periostal, anastomozat cu sistemul profund.

Sângele venos este colectat în sinusul venos central medular şi de acolo, prin venele epifizare periostale şi satelita arterei nutritive ajunge în colectorii venoşi ai gambei.

În treimea inferioară a gambei, artera tibială anterioară este mai aproape de tibie pe a cărei faţă antero-laterală se găseşte, îndepărtându-se de membrana interosoasă şi devenind astfel mai superficială, deoarece corpurile musculare se

17

continuă la acest nivel cu tendoane. Artera poate fi lezată în fracturile treimii inferioare a tibiei, datorită poziţiei sale anatomice.

Reţeaua vasculară subperiostală este legată de colateralele arterelormusculare, ori lipsa de mase musculare în treimea inferioară a tibiei privează acest segment de artere periostale care să supleeze artera nutritivă compromisă. Circulaţia haversiană, depinzând şi ea de reteaua subperiostală, va fi şi ea stopată.

Experimental şi clinico-radiologic s-a putut constata în cazul unei fracturi o izolare vasculară a extremităţii distale a tibiei, ceea ce ar putea explica întârzierile de consolidare. Acest lucru a fost bănuit pentru prima oară de către Watson-Jones şi fenomenul de izolare vasculară a fost demonstrat în 1964 de către Baciu şi Hatman.

Concluzia este că dacă linia de fractură se găseşte la nivelul sau sub orificiul arterei nutritive, circulaţia fragmentului distal este practic suprimată, datorită lipsei colateralelor arterelor musculare care ar forma o reţea subperiostală (la acest nivel se găsesc numai tendoane). Fragmentul distal rămâne practic fără aport sangvin deoarece reacţiile vegetative vasomotorii post-traumatice şi trombozele inerente compromit reţeaua vasculară epifizo-metafizară care este relativ săracă în vase. Revascularizaţia fragmentului distal se reface treptat prin reţeaua vasculară a calusului.

2.3 Fracturile la copil

2.3.1 Generalităţi

Definiţie

Fractura este o întrerupere a continuităţii ţesutului osos, în urma unui traumatism ce poate fi minor, producând fractura pe os fragilizat de o suferinţă anterioară (distrofie osoasă, osteită, etc.) sau major, ducând la fractura unor oase fără leziuni preexistente. Se poate vorbi astfel de fracturi: - pe os sănătos; - pe os patologic.

Etiopatogenie

În condiţiile vieţii moderne, când accidentele rutiere constituie principala cauză, frecvenţa fracturilor este foarte mare.

Normal, oasele sunt adaptate să absoarbă forţele mecanice care acţionează asupra lor şi să suporte acele forţe care se încadrează valoric în ,,zona de elasticitate". Dincolo de această limită are loc o ,,deformaţie plastică" cu dezorganizarea structurii interne şi deci apariţia unei fracturi.

Configuraţia traiectului de fractură depinde de:1. mărimea forţei care acţionează asupra piesei scheletice:- traumatism de mică energie (low velocity trauma);

18

- traumatism de mare energie (high velocity trauma);2. modul de producere :-fracturi directe care au traiectul situat la locul de impact al forţei mecanice, traiectul de fractură putând fi transversal (energie mică) sau cominutiv (energie mare);-fracturi indirecte, cu traiectul situat departe de locul de impact al forţei mecanice, în aşa numitul ,,punct slab" al osului. Există patru posibilităţi de producere a fracturilor indirecte:1) flexiunea: când forţele acţionează prin compresiune în concavitate şi tracţiune în convexitate;2) torsiunea (răsucirea): când acţionează forţele de forfecare, două forţe opuse, paralele, uşor decalate şi cu direcţie oblică în raport cu axul osului;3) tracţiunea: când în urma unor contracţii musculare violente se produc smulgeri de fragmente osoase sau inserţii ligamentare (tuberozitatea anterioară a tibiei);4) compresiunea: în lungul axului osului, care duce la tasări epifizare sau fracturi "în mănunchi de vreascuri" la nivel diafizar (căderi de la înălţime).

Fracturile oaselor sănătoase şi bolnave se deosebesc din punct de vedere al timpului în care se produc.

Anatomie patologică

Leziunile osoase pot fi:1. Fracturi incomplete:

-fracturi prin tasare, în care deformarea în grosime are loc în regiunea diafizo-metafizară sub forma unui "inel" sau "brăţări", iar periostul rămâne intact (fracturi subperiostice);-fracturi "în lemn verde", unde este interesată corticala strict subperiostic, periostul fiind integru;-fracturi prin înfundare, întâlnite la nivelul oaselor late;-fracturi ce nu interesează întreaga circumferinţă a osului.

2. Fracturi complete, care reprezintă modalitatea comună de interesare traumatică a scheletului.

Sediul este important pentru diagnostic, prognostic şi tratament. Din acest punct de vedere, unui os lung şi se descriu: diafiza, metafiza şi două regiuni epifizare. Între metafiză şi epifiză la copil există plăcile de creştere. Soluţiile de continuitate prin cartilajul de creştere (plăcile epifizare) poartă numele de decolări epifizare. Fracturile epifizare au uneori traiectul situat articular şi în acest caz se numesc fracturi articulare.

Traiectul de fractură poate avea direcţie variabilă: transversal, oblioscurt, lung, spiroid, cominutiv, presupunând existenţa a două traiecte de fractură prin care se separă mai mult de trei fragmente principale, longitudinal, mai rar.

Numărul traiectelor poate fi unul, două sau trei, ducând la:1.fracturi segmentale - traiecte multiple cu sediul la acelaşi etaj traumatic;2.fracturi etajate - traiecte cu sediul la diferite etaje traumatice.

19

Există situaţii în care fragmentele osoase din focarul de fractură lipsesc, ca în cazul fracturilor deschise tip III, fie s-au pierdut la locul accidentului, fie au fost excizate în cursul prelucrării chirurgicale primare.

Simptomatologie

A. Semne de probabilitate:1. Echimoza - poate apărea imediat când osul este superficial, sau tardiv (la 24-48 ore) şi la distanţă când osul este profund.2. Deformarea regiunii - deplasarea fragmentelor, edemul părţilor moi, posibil hematom sau articulaţie luxată. 3. Scurtarea membrului lezat - are valoare diagnostică dacă se produce între două articulaţii ; uşor de constatat prin inspecţie comparativă.4. Impotenţă funcţională - poate fi gasită şi în alte afecţiuni traumatice, contuzii, luxaţii, entorse.

B. Semne de certitudine:1. Mobilitate anormală - este prezentă în fracturile complete, lipseşte în cele incomplete.2. Crepitaţii osoase - percepute odată cu mobilitatea anormală. 3. Întreruperea continuiătii osoase - percepută prin palparea osului fracturat.4. Netransmsibilitatea mişcării - la segmentul distal de focarul de fractură, testată activ sau pasiv.5. Examen radiologic - este mijlocul cel mai sigur de evidenţiere a fracturii.

Vindecarea

Organismul reacţionează la agresiunea tisulară prin iniţierea unui ansamblu de modificări adaptative locale (vasculare si tisulare) care conduc la reparaţie osoasă prin formare de calus.

Procesul de reparaţie osoasă se derulează în trei faze:1. Faza hemoragică şi hiperemică (stadiul hematomului fracturar)

este caracterizată prin apariţia unui revărsat sangvin între fragmentele osoase şi părţile moi vecine, cu originea în vasele mici medulare, osoase, musculare, ce treptat coagulează, producându-se modificări umorale şi vasculare.

2. Faza calusului fibros se caracterizează prin procese de proliferare şi metaplazie celulară (apar osteoblaşti si condroblaşti sub influenţa unor factori endocrini, mecanici, vitaminici). Concomitent are loc şi dezvoltarea unei reţele vasculare a calusului ce asigură nutriţia. Se formează calusul fibros, care consolidează relativ fragmentele, proces la care participă celulele stratului profund al periostului, celulele măduvei osoase şi ale ţesutului conjunctiv al muşchilor din jurul focarelor de fractură.

3. Faza calusului osos primitiv începe în a treia săptămână de evoluţie; calusul fibros începe să se mineralizeze (80%), iar zonele cartilaginoase suferă un proces de osificare, formându-se un calus primitiv dezordonat. Calusul osos

20

primitiv suferă un proces de remodelare şi apoziţie osoasă, formându-se ţesut osos lamelar, proces dirijat de forţele mecanice care se exercită la acest nivel.

Complicaţii locale

A. Imediate:1. Fractura deschisă - cea mai frecventă complicaţie, este fractura a cărui

focar comunică cu exteriorul printr-o plagă produsă fie direct, din afară înăuntru, fie indirect, dinăuntru în afară de către unul din fragmentele osoase. Din punct de vedere anatomo-patologic pot apare ţesuturi moi devitalizate, corpi străini ce pătrund din afară înăuntru.

Cea mai acceptată clasificare este cea descrisă de Gustilo, Mendoza şi Williams (1984) care împarte fracturile deschise în trei tipuri de gravitate:

-tipul I (60%) - în care un traumatism minim a produs o fractură simplă, iar deschiderea se face printr-o plagă mai mică de un centimetru;

-tipul II (30%) - în care un traumatism mediu a produs o fractură cu oarecare cominuţie, având o plagă mai mare de un centimetru şi în focar sunt eventuali corpi străini;

-tipul III (10%) - în care un traumatism important a produs o fractură cominutivă şi deschiderea este lângă fractură (uneori cu pierdere de părţi moi, piele, muşchi). Există ţesuturi devitalizate şi corpi străini în focar.

2. Leziuni nervoase - pot însoţi o fractură, de unde şi obligativitatea examenului neurologic (exemplu: sciaticul popliteu extern la capul peroneului).

3. Leziuni vasculare - presupun un traumatism de mare energie care determină o fractură cominutivă sau cu mare deplasare. Frecvenţa leziunilor vasculare în fracturile la copil este foarte rară.

B. Tardive:1. Calusul vicios se întâlneşte când s-a produs o deplasare sub aparatul

gipsat, fiind prezente decalajul, angularea, calus ,,în baionetă" sau combinaţii ale deplasărilor elementare. Ridică probleme de tratament angulaţiile de peste 15-20° şi decalajele. Localizarea lor la mernbrul inferior conduce în timp la instalarea artrozelor în articulaţiile vecine.

2. Întârzierea în consolidare apare la fracturi a căror contenţie în aparat gipsat este insuficientă, când vindecarea nu s-a desăvârşit în intervalul mediu de timp necesar pentru un anumit tip de fractură. În focarul de fractură radiografia arată lipsa calusului, chiar dacă se observă un început al formării lor, materializat prin estomparea interliniului sau prin apariţia primelor travee osoase cu aspectul de ,,fum de ţigară".

3. Pseudoartroza este o stare definitivă care apare în urma consolidării focarului de fractură, când formarea calusului a eşuat în intervalul maxim de timp necesar vindecării.

Anatomo - patologic se descriu trei forme:- fibrino-sinovială (pseudoartroză laxă);- fibroasă (pseudoartroză strânsă);- flotantă.

21

4. Osteoporoza posttraumatică este consecinţa tulburărilor vasomotorii apărute în urma traumatismului şi imobilizării prelungite. Se întâlneşte exclusiv la adulţi şi bătrâni.

5. Osteoamele periarticulare posttraumatice sunt formaţiuni osoase care apar în jurul articulaţiei sau în muşchii din imediata vecinătate a capsulei şi sunt urmarea unui proces de osificare a hematomului periarticular.

2.3.2 Particularităţile morfo–funcţionale ale aparatului locomotor la copil

Ceea ce caracterizează osul copilului este elementul creştere. Osul la vârsta copilăriei este supus unor modificări constante care se datorează creşterii în lungime prin cartilajul de conjugare şi în grosime prin osificarea periostală.

Osul nou-născutului este iniţial un os primitiv, reprezentat de o schiţă cartilaginoasă care devine progresiv osoasă prin apariţia nucleilor osoşi diafizari şi epifizari ce apar la vârste diferite în funcţie de os.

Osul în creştere are anumite particularităţi:1. Osul este elastic şi flexibil cu atât mai mult cu cât este mai subţire şi copilul de vârstă mai mică, deoarece cantitatea de apă conţinută este cea mai mare.2. Periostul este puţin aderent la osul cortical, bine vascularizat şi cu osteogeneză activă.3. Zona metafizară este foarte bine vascularizată (vascularizaţie de tip terminal), cu circulaţie încetinită şi cu fagocitoză activă. La nou născut şi la sugarul mic vascularizaţia metafizară comunică larg cu cea epifizară, ulterior aceste două teritorii sunt complet separate de cartilajul de creştere.

Dezvoltarea armonioasă sau patologică a sistemului osteo-articular este reglată de presiunile normale osteo-articulare sintetizate de legile lui Wolf şi Delpeche: - orice presiune pe un cartilaj ds creştere încetineşte creşterea osoasă în zona de presiune; orice diminuare a presiunii pe un segment al acestui cartilaj, îi creşte activitatea;- pentru dezvoltarea normală a unei articulaţii este necesar ca pe suprafeţele articulare să se exercite presiunile şi mişcările normale specifice fiecărei articulaţii în parte.

2.3.3 Particularităţile fracturilor de gambă la copil

Fracturile la copil au particularităţi clinice, evolutive şi terapeutice faţă de cele ale adultului datorită unor caracteristici morfologice şi funcţionale specifice vârstei.

Cea mai evidentă este elasticitatea şi flexibilitatea osului, conferită de ţesutul conjunctiv cu atât mai bine reprezentat cu cât copilul este mai mic ca vârstă. Elasticitatea oaselor face ca numărul de fracturi sa fie mult mai mic la copii, deşi frecvenţa crescută a traumatismelor este apanajul vârstei tinere.

22

O altă particularitate este prezenţa cartilajelor de creştere care sunt dispuse între diafize şi epifize şi care au un mare rol în amortizarea şi atenuarea traumatismelor. Pot fi deosebite două situaţii:1.fracturile care lezează cartilajul de creştere sunt totdeauna grave deoarece pot apare probleme de morfologie axială, diferenţe de lungime şi tulburări de congruenţă articulară;2.fracturile care afectează regiunile diafizare sunt obişnuit benigne şi se vindecă cu atât mai repede cu cât copilul este mai mic.

Din aceste motive, în tratamentul fracturilor la copil există o regulă: ,,reducerea fracturilor care lezează cartilajul de creştere trebuie să fie impecabilă; reducerea fracturilor diafizare poate fi aproximativă".

Cartilajele articulare, foarte groase la copil, constituie şi ele un factor anatomic care elimină o bună parte din intensitatea şocului traumatic.

Frecvenţa scăzută a fracturilor se datorează si greutăţii reduse a pârghiilor osoase care sunt mai suple şi mai scurte, taliei mai mici a copiilor, ceea ce face ca impactul cu solul în urma unui accident să fie mai scăzut ca intensitate.

Masa musculară slab reprezentată nu determină contracţii violente, contracţii care la adult, combinate cu demineralizare şi elasticitate scăzută a osului, pot genera frecvent fracturi.

În raport cu adultul copilul prezintă un mare avantaj legat de consolidarea mai rapidă a unei fracturi: procesele metabolice mai intense îi conferă o capacitate plastică de remodelare deosebită. Consolidarea unui focar de fractură este cu atât mai scurtă ca timp cu cât copilul este mai mic ca vârstă.

La copil, calusul este adesea mare, datorită, în primul rând, potenţialului deosebit de reparare osoasă, uşurinţei cu care se dezlipeşte periostul, determinând formarea unui hematom fracturar mare, care se osifică repede; cu totul excepţional se intâlnesc intârzieri în consolidare sau pseudoartroză.

Gradul sporit de elasticitate şi remodelare a unui focar de fractură la copil face ca, în anumite situaţii, să admitem unele imperfecţiuni în reducerea ortopedică. Se pot admite angulaţii între 3o- 5o, deoarece osul tinde să-şi reia forma sa iniţială, prin depunere de calus la nivelul concavităţii. Fracturile prin încălecare cu scurtări până la 1 - 1,5 centimetri se pot compensa. Deasemenea, deplasările laterale sau antero-posterioare pot fi admise chiar dacă depăşesc jumătate din circumferinţa osului. Nu sunt admise rotaţiile în ax de fragmente (decalajele), întrucât acestea nu pot fi compensate, lăsând o dată cu creşterea grave limitări de prono-supinaţie sau rotaţie externă.

Datorită elasticităţii deosebite a osului, grosimii apreciabile a periostului şi prezenţei cartilajului de creştere, la copil se întâlnesc des fracturi pe care adultul nu le face:- fractura în ,,lemn verde", destul de frecventă, se produce printr-o flexiune exagerată la nivelul unui os lung, care se îndoaie asemeni unei ramuri verzi, rupându-se la nivelul maximului de convexitate, corticala de partea concavitătii rămânând integră. Este o fractură parţială la care singura deplasare este unghiulaţia;

23

- fractura subperiostală este o fractură completă, în care fragmentele osoase stau cap la cap datorită periostului gros, dar uşor detaşabil în timpul traumatismului. Deplasarea obişnuită este unghiulaţia care se reduce foarte uşor;- fractura prin tasare apare când acţiunea traumatismului se exercită în axul osului. Este tot o fractură subperiostală în care există o întrepătrundere de substanţă osoasă observată pe radiografie prin turtirea metafizei;- fractura oblică asociată cu dezlipire epifizară se produce la extremitatea unui os lung la care traiectul oblic de fractură se opreşte net la nivelul cartilajului de creştere pe care îl poate traversa, dar violenţa traumatismului dezlipeşte epifiza de metafiză;- fractura prin decolare este produsă datorită unui traumatism violent care face ca epifiza să alunece pe cartilajul de creştere în raport cu metafiza.

Fracturile de gambă la copil prezintă particularităţi clinice şi terapeutice. Astfel, la copilul mic până la 3-4 ani, mai frecvente sunt fracturile prin tasare, subperiostice şi în ,,lemn verde", care au nevoie rareori de reducere, imobilizarea în aparat gipsat pentru 3-4 săptămâni fiind suficientă. Aceste fracturi apar datorită elasticităţii osului, pârghiei osoase scurte şi căderii de la înălţime redusă (de la acelaşi nivel, din pat). La copiii de 5 până la 16 ani agentul care provoacă fractura este mai violent (cădere de la înălţime, accidente de circulaţie) şi pot apare deplasări mari ale fragmentelor rareori, atunci când se fracturează şi peroneul. De obicei, peroneul fiind elastic nu se fracturează; integritatea lui şi grupele musculare mai slab reprezentate la copii împiedică apariţia deplasărilor mari ale fragmentelor osoase. Prezenţa cartilajului de creştere face ca fracturile oblice să se oprească la nivelul său, determinând cel mult o dezlipire epifizară, neinteresând articulaţia aşa cum se întâmplă la adult, deci prognosticul este cu mult mai bun.

În aprecierea unei fracturi la copil există cinci principii fundamentale:1.lezarea totală a unui cartilaj de creştere duce inevitabil la scurtare, care este evolutivă şi poate deveni foarte severă;2.lezarea parţială a unui cartilaj de creştere poate duce câteodată la scurtare, dar totdeauna la dezaxare care este evolutivă;3.fractura unei epifize trebuie să ridice problema incongruenţei, ceea ce înseamnă pentru mai târziu nu numai o dislocare articulară, ci şi o instabilitate ligamentară;4. lezarea unei apofize poate, în măsura în care are un cartilaj de creştere, să antreneze mai târziu o anomalie morfologică;5.lezarea unei diafize, deoarece este la distanţă de cartilajele de creştere, este totdeauna benignă şi se pretează la modelaj.

Fracturile care apar la nivelul unui os patologic se întâlnesc mai frecvent la copil decât la adult şi pot apare uşor, în urma unor traumatisme minime, ceea ce face ca deplasările fragmentelor să fie cel mai adesea foarte reduse.

Gamba, segment al membrului inferior cu o mare mobilitate este expusă traumatismelor de diverse intensităţi, în majoritatea cazurilor este

24

interesată numai tibia, dată fiind situarea ei subcutanată, pe o mare întindere, astfel încât expunerea la traumatisme este mai mare.

Ca frecvenţă, fractura de tibie se situează imediat după cea de femur şi de cot, fiind mult mai frecventă la băieţi, care sunt mult mai expuşi la traumatisme. Interesarea peroneului este mai rar intâlnită, datorită rolului de susţinere pe care îl are tibia, comparativ cu peroneul, mai scurt şi fără contact direct cu femurul.

Mecanismul fracturilor gambei este traumatismul direct sau cel indirect prin cădere pe picioare sau răsucire a corpului când piciorul este fixat. Fractura tibiei epuizează în parte violenţa traumatismului, astfel încât peroneul, mai subţire şi mai elastic, la copii se rupe mai rar, sau atunci când se rupe face o fractură incompletă, în "lemn verde" sau subperiostală.

După nivelul localizării, fracturile interesează treimea proximală, treimea medie şi treimea distală a gambei.

2.4 Tipurile de fracturi de gambă

2.4.1 Fracturile extremităţilor inferioare ale oaselor gambei

1) Fracturile supramaleolare - sunt fracturile diafizelor tibiei şi peroneului cele mai jos situate, între 2-5 cm deasupra interliniului articular tibio-astragalian.

Anatomie patologică: traiectul de fractură tibială este oblic, înainte şi în jos ca în fracturile diafizare tipice, mai rar transversal. Peroneul este fracturat aproape la acelaşi nivel cu tibia sau mai sus.

Simptomele: durere vie şi senzaţie de ruptură în momentul traumatismului; durerea spontană este sporită de orice tentativă de mişcare: impotenţă funcţională a MI, edem mare şi dur însoţit de flictene.

Diagnostic diferenţial: fracturile bimaleolare - se face prin constatarea integrităţii articulare tibio-tarsiene şi integrităţii maleolare. Mişcările de flexie - extensie a tibio-tarsienei se pot obţine fără durere vie, dacă procedăm cu atenţie (presiunea pe vârful maleolelor nu este dureroasă) .

Tratament ortopedic: reducere foarte atentă şi imobilizare gipsată supravegheată radiologic tot timpul, pentru a recunoaşte la timp o eventuală dislocare sub gips2)Fracturi maleolare

Articulaţia tibio-tarsiană are forma unei scoabe osoase, bine modelată pe astragal, cele două vârfuri laterale ale scoabei, formate de maleola internă tibială şi maleola externă peronieră, prind bine feţele laterale ale astragalului şi servesc direcţia mişcării - extensia şi flexia plantară.

Celelalte mişcări ale piciorului - adducţie şi abducţie, rotaţie internă (supinaţie) şi rotaţie externă (pronaţie) se petrec exclusiv în articulaţiile subastragaliană şi medio-tarsiană.

Articulaţia tibio-tarsiană este foarte strâns legată cu mobilitatea unică de flexie şi extensie; este repede forţată în cursul mişcărilor violente de adducţie şi abducţie ale piciorului.

25

2.4.2 Fracturile maleolare

Se remarcă prin frecvenţa lor mare în practica traumatologică şi prin varietatea lezională. Mecanismul este cel mai adesea indirect, traumatismul iniţial transformând astragalul în agent vulnerant şi înlesnind astfel apariţia unor leziuni osoase şi ligamentare.

Restabilirea completă anatomică a pensei tibioperoniere şi a structurilor ligamentare dereglate este obligatorie pentru recuperarea integrală a funcţiei articulare tibioastragaliene. Pentru aceasta este necesar un diagnostic clinic şi radiografic cât mai exact, care să precizeze mecanismul de producere, sediul şi traiectele leziunilor osoase, gradul de deplasare al fragmentelor osoase şi interesarea diferitelor formaţii ligamentare, spre a putea aprecia benignitatea sau, dimpotrivă, gravitatea fracturii, tradusă practic prin instabilitatea articulară asociată cu tendinţa la calus în poziţie vicioasă de varus sau valgus şi artroză tibiotarsiană.

Din punctul de vedere al mecanismului se consideră că marea majoritate a fracturilor maleolare se produc prin exagerarea celor două mişcări complexe ale piciorului, inversiune şi eversiune, fracturile prin inversiune fiind mai rare decât cele prin eversiune.

În inversiunea forţată a piciorului este solicitat, în primul rând, ligamentul lateral extern, urmarea obişnuită fiind entorsa externă. Dacă el rezistă se poate produce fractura maleolei externe la vârf sau la bază. Când traumatismul continuă să acţioneze asupra gleznei, astragalul eliberat de partea externă împinge maleola internă, care se fracturează la bază după un plan orizontal sau vertical, dând naştere fracturii bimaleolare, însoţită de subluxaţia astragalului şi poziţia de varus a piciorului.

În eversiunea forţată, modalitatea cea mai frecventă o constituie suprasolicitarea ligamentului lateral intern, dar de cele mai multe ori el rezistă, în schimb fracturându-se la vârf sau la bază maleola internă.

Dacă traumatismul îşi exercită în continuare acţiunea, astragalul, eliberat de partea internă, basculează şi apasă pe maleola peronieră, realizând fractura bimaleolară prin pronaţie.

Când aceasta se petrece deasupra ligamentelor tibioperoniere, la 7-8 cm de vârful maleolei, este vorba de fractura Dupuytren înaltă (fractură supraligamentară).

Fractura situată la baza maleolei externe este denumită impropriu fractura Dupuytren joasă, deoarece n-a fost descrisă de acest autor, ci numită astfel prin analogie, şi corespunde fracturilor interligamentare.Când ligamentele articulaţiei tibioperoniere inferioare sunt rupte se produce diastazisul tibioperonier, accentuând tumefacţia şi îngroşările în sens lateral ale gleznei.

Pe lângă leziunile maleolare şi ligamentare, în fracturile bimaleolare se asociază frecvent fracturi ale pilonului tibiei - fracturi marginale posterioare şi anterioare (mai rare) - produse printr-o mişcare de compresiune a rebordului tibial de către astragalul deplasat într-o flexiune forţată dorsală sau plantară.

26

Precizarea mecanismului de producere a fracturilor maleolare are mare importanţă pentru efectuarea manevrelor de reducere. În ultimul timp, şcoala franceză, în frunte cu Destot şi Danis, consideră că este necesar să se aprecieze şi sediul leziunilor la nivelul peroneului în raport cu situaţia lor faţă de ligamentele tibioperoniere. Aceasta, deoarece peroneul este osul cel mai solicitat în fracturile gleznei, iar maleola peronieră reprezintă veritabilul element de stabilitate al articulaţiei, restabilirea sa anatomică fiind una dintre cheile succesului terapeutic.

Precizarea acestor elemente anatomice, prin examenul radiografic, permite o ierarhizare mai corectă a atitudinii terapeutice, astfel încât vechea clasificare în fracturi uni şi bimaleolare păstrează astăzi un interes relativ, rămânând doar o modalitate de expresie înca folosită în practică, dar adesea necorespunzătoare realităţii.

Diagnosticul clinic este evident în fracturile cu deplasare. Este mai dificil în fracturile unimaleolare fără deplasare. Durerea la nivelul fracturii, apariţia echimozei şi ulterior a edemului sugerează diagnosticul. În fracturile bimaleolare, diagnosticul este uşor în primele ore, prin perceperea prin palpare a deplasării fragmentelor şi a deformaţiei caracteristice în valgus şi rotaţie externă pentru fracturile prin eversiune sau în varus pentru cele prin inversiune. Asocierea unei luxaţii posteroexterne a astragalului, frecventă în fracturile bimaleolare, se trădează prin exagerarea concavităţii tendonului lui Achile, scurtarea dosului piciorului, cu apariţia poziţiei de equin.

Dacă accidentatul este văzut tardiv, diagnosticul este mult mai dificil datorită edemului voluminos şi extinderii hematomului.

Diagnosticul radiografic este obligatoriu, prin efectuarea radiografiilor în cele două poziţii. Interpretarea lor nu este însă lipsită de greşeli. Astfel, sunt unele fracturi oblice ale maleolei peroniere, care nu apar pe radiografia de faţă, ci numai pe cea de profil. Invers, fracturi ale maleolei tibiale, aparent fără deplasare, pe radiografia de faţă prezintă o deplasare evidentă, vazută în profil.

Radiografia de profil permite diagnosticul fracturilor marginale ale pilonului tibial. Uneori, traiectul fracturii marginale posterioare se poate suprapune conturului maleolei peroniere, necesitând urmărirea atentă a continuităţii suprafeţei tibiale, spre a surprinde orice denivelare sau întrerupere.

Cele mai obişnuite greşeli, ce se fac în interpretarea radiografiilor în fracturile maleolare, sunt acelea de a nu sesiza sau a minimaliza prezenţa diastazisului tibioperonier şi a subluxaţiei astragalului, greşeli cu grave consecinţe terapeutice.

Tratamentul fracturilor maleolare

Datorită multiplelor lor aspecte, tratamentul prezintă tot atâtea dificultăţi şi posibilităţi de greşeli.

Mai mult decât în alte localizări, fracturile maleolare necesită o reducere perfect anatomică, în care să se rezolve nu numai deplasarea

27

fragmentelor osoase, prevenind astfel apariţia artrozei, ci şi leziunile ligamentare, care antrenează instabilitatea articulară.

Insuficienta reducere prin mijloacele ortopedice ca şi prelungirea imobilizării în aparat gipsat au dus la o tendinţă de chirurgicalizare a fracturilor maleolare, mai mult sau mai puţin accentuată. Astfel, Miiller consideră că toate fracturile maleolare impun rezolvarea chirurgicală în urgenţă, chiar şi cele fără deplasare (profilactic).

Alţi autori preconizează osteosinteza numai în fracturile cu deplasare (Argenson), iar alţii sunt pentru osteosinteza eclectrică (Duquennoy).

Tratamentul ortopedic

Tratamentul oropedic trebuie aplicat în toate cazurile în care bolnavul se prezintă în primele ore la medic, principal valabil chiar şi în fracturile cu reputaţie de instabilitate, mai ales când posibilităţile de tratament chirurgical nu sunt cele adecvate.

El rămâne atitudinea de preferinţă pentru majoritatea chirurgilor, îndeosebi în absenţa unor condiţii tehnice corespunzătoare.

Executat precoce şi corect, înainte de extinderea hematomului şi apariţia edemului, poate realiza o reducere perfect anatomică chiar în fracturile complexe. În caz de insucces parţial, permite aplicarea imediată a tratamentului chirurgical, împiedicând formarea flictenelor şi necrozelor tegumentare.

Încercarea de reducere la locul accidentului, în primele minute, de către un salvator competent, poate fi decisivă pentru evoluţia ulterioară, uşurând sarcina chirurgului şi ameliorând prognosticul funcţional.

Pentru reuşita reducerii ortopedice sunt necesare o bună anestezie, rahidiană sau generală, şi poziţia cu gamba şi piciorul flectate la 90° atârnând la marginea mesei ortopedice, spre a obţine o bună relaxare musculară. La nevoie şi anestezia locală poate fi eficace dacă nu au aparut hematomul şi edemul.

Manevrele manuale de reducere vor căuta să corecteze deformaţia gleznei, în varus sau valgus, apăsând cu podul palmei maleola fracturată şi călcâiul, iar cu cealaltă făcând contrapresiune de partea controlaterală a gambei, exercitând o strângere a maleolelor, spre a reduce eventualul diastazis şi subluxatia. Manevrele de compresiune mecanică cu diferite dispozitive prezintă riscul escarelor.

Atât în timpul manevrelor de reducere a diastazisului, cât şi pe timpul imobilizării gipsate trebuie să se evite poziţia de talus, deoarece aceasta desface scoaba tibioperonieră. Este recomandabil un uşor equin de 100o-110o.

În cazul când se asociază o fractură marginală posterioară se execută clasica manevră de tragere a cizmei, imprimând apoi piciorului o poziţie în talus si apăsând cu degetele retromaleolar şi înaintea tendonului lui Achile.

Dacă fractura este marginală anterioară, piciorul este aşezat în uşor equin, apăsându-se anterior pe rebordul tibial.

După reducere, regiunea gleznei se fixează printr-o atelă gipsată, bine mulată direct pe piele sau interpunând un strat subţire de vată, sau o faşă, şi se

28

execută controlul radiografic, completându-se apoi contenţia prin feşi gipsate circulare şi având grijă să crăpăm aparatnl gipsat pe linia mediană.

Atragem atenţia asupra modului de confecţionare a atelei gipsate, având grijă să nu facă cute, iar marginea atelei să nu fie tăioasă şi să nu preseze tegumentele, favorizând flictenele şi escarele tegumentare. Spre a evita acest lucru, confecţionarea unui aparat gipsat circular şi fără atelă, crăpat obligatoriu, este o alternativă recomandabilă.

Controlul radiografic al reducerii se efectuează la 5-10-15 zile interval.Dacă reducerea nu este completă sau nu se menţine, se poate reveni asupra

ei. În caz de insucces persistent, indicaţia chirurgicală este netă.Imobilizarea gipsată durează circa 45 de zile în fracturile unimaleolare

fără diastazis, gipsul fiind până sub genunchi. În fracturile bimaleolare este necesar un aparat cruropodal, care se

menţine 45 de zile şi se înlocuieşte apoi cu cizma sub genunchi; mersul este permis numai după 60 de zile, suprimarea completă făcându-se la 75-90 zile.

Rezultatele bune şi foarte bune prin tratamentul ortopedic reprezintă 70% pe când cele proaste 30%.

Rezultatele proste ale tratamentului ortopedic se datorează:- reducerii insuficiente iniţiale;- deplasării ulterioare sub aparatul gipsat, consecinţă a instabilităţii prin leziuni ligamentare asociate;- leziunilor tegumentare, flictenelor;- dezaxărilor şi artrozelor tardive.

În general, se apreciază că cele mai proaste rezultate sunt observate în fracturile subligamentare, instabile, dificil de redus şi de menţinut.

Cu cât leziunile sunt mai aproape de vârful maleolei, cu atât eşecurile sunt mai numeroase.

În schimb, fracturile supraligamentare dau doar 20% din procentul rezultatelor imperfecte, iar cele interligamentare între 0-50%, în funcţie de asocierea cu leziuni ale ligamentului intern sau cu fracturi marginale posterioare.

Tratamentul ortopedic, conform concluziilor mesei rotunde de la Nancy, este indicat în următoarele situaţii:- fracturile fără deplasare;- fracturile văzute sau tratate după 24 de ore de la accident (din cauza apariţiei edemului şi flictenelor);- fracturile interligamentare izolate;- fracturile supraligamentare fără diastazis;- fracturile survenite pe membre inferioare patologice.

Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical are posibilitatea să rezolve corect şi de la început toate. Local, tegumentele trebuie să fie integre, fără flictene sau alte leziuni. De aceea, unii chirurgi consideră obligatorie intervenţia în urgenţă,

29

înainte de apariţia flictenelor, adesea favorizate de aparatul gipsat prost confecţionat. Starea generală şi vârsta nu reprezintă o contraindicaţie formală, intervenţia având avantajul să permită mobilizarea precoce la bătrâni, iar la unii politraumatizaţi să uşureze tratamentul celorlalte leziuni.Temperamentul pacientului are mare importanţă, osteosinteza fiind contraindicată la fricoşi, anxioşi. Bolnavii curajoşi şi cu moral ridicat colaborează atât preoperator, cât şi în perioada imediată. Tratamentul chirurgical este indicat în următoarele situaţii:- fracturi ireductibile de la început;- fracturi cu fragment marginal posterior mare, depăşind o treime din conturul articular al pilonului tibial sau având o denivelare mai mare de 2 mm faţă de restul bolţii;- fracturi unimaleolare cu leziunea ligamentului lateral intern ;- fracturi cu diastazis neredus ortopedic ;- fracturi bimaleolare interligamentare şi subligamentare cu deplasare;- fracturi etajate ale peroneului;- fracturi reduse ortopedic imperfect, înainte de 12 ore;- fracturi deschise tip Cauchoix I ( cu leziuni minime tegumentare ).

Jonasch şi Baciu sunt de părere că fracturile maleolei interne, situate sub interlinia articulară a gleznei, să nu fie operate chiar dacă fragmentul este rotit sau prezintă interpoziţie şi să fie tratate ortopedic. Ulterior, la 6 luni de la scoaterea aparatului gipsat, numai dacă s-a instalat o pseudartroză dureroasă, se face extirparea fragmentului pseudartrozic.

De asemenea, în fracturile cu deplasare ale maleolei peroniere situate sub linia articulară, ca şi în absenţa unei scurtări mai mari de 5 mm, tratamentul chirurgical este contraindicat.

Ca principiu general de tratament, intervenţia chirurgicală, odată hotărâtă, trebuie să rezolve toate leziunile. Nu ne putem limita la osteosinteza peroneului, lasând maleola tibială neredusă, ligamentul deltoidian nesuturat ori diastazisul tibioperonier nereparat. Procedând altfel, riscăm să favorizăm pseudoartroza maleolei tibiale, persistente subluxaţiei sau a diastazisului, factori de dezaxare şi instabilitate ulterioară. Fac excepţie cazurile în care fractura unei maleole are caracter cominutiv. În această situaţie ne vom limita la osteosinteza celeilalte maleole.

În leziunile multiple, intervenţia nu poate fi condusă întâmplător, ci după un anumit plan, adesea fiind necesare două căi de abordare.

Astfel, în fractura peronieră izolată se foloseşte incizia retromaleolară, ocolind în jos şi înainte vârful maleolei, dacă vrem să avem acces asupra ligamentului tibioperonier anterior.

În fractura maleolei tibiale, incizia are traiect retro, sub sau perimaleolar, după nivelul leziunii.

În fractura peroneului combinată cu fractura marginală posterioară a tibiei se abordează simultan ambele leziuni prin calea posteroexternă.

Dacă este lezată şi maleola internă, ea se abordează separat, prin incizie internă.

30

Ordinea reparaţiei osoase este diferită.În fracturile supraligamentare şi interligamentare se recomandă să se

efectueze întâi reducerea peroneului şi a diastazisului, pe cale externă.Dacă fractura interesează şi marginea posterioară a tibiei se aşează iniţial

bolnavul în decubit ventral, abordându-se leziunile pe cale posteroexternă şi ulterior, în decubit dorsal, se rezolvă fractura maleolei interne.

Când fracturile sunt subligamentare se începe prin reparaţia maleolei interne, care are cea mai mare instabilitate.

Fractura maleolei interne se fixează cel mai bine prin şuruburi de calibru variabil, în raport cu lungimea fragmentului.

În fragmentele mici este necesar să se folosească şuruburi subţiri şi chiar broşe, pentru a nu risca fracturarea fragmentului. În aceste cazuri refacerea îngrijită a periostului poate completa o osteosinteză precară, în care riscul de pseudoartroza este mare. Când fragmentul este prea mic pentru osteosinteză, este preferabilă extirparea, refăcându-se minuţios planul periostoligamentar.

O greşeală tehnică ce se observă adesea este introducerea defectuoasă a şurubului, el având un traiect intraarticular. Întrucât nu ne putem da seama totdeauna intraoperator de acest lucru, este indicat controlul radiografic pe masa de operaţie.

Fractura maleolei externe se fixează prin placă şi şuruburi, unul dintre şuruburi, mai lung, perforând ambele corticale ale pilonului tibiai, putând servi pentru reducerea şi contenţia eventualului diastazis tibioperonier. Simpla osteosinteză a focarului peronier nu este suficientă pentru reducerea diastazisului.

Dacă fractura este oblică, lungă şi fără diastazis, se poate folosi cerclajul cu sârmă, cu minimum două fire.

De asemenea se utilizează brosele Kirschner sau o tija Kuntscher subţire, de radius, introduse prin vârful maleolei.

Fracturile marginale posterioare se fixează printr-un şurub. Dacă este vorba de fractura-tasare se interpun grefe iliace spongioase între fragmentul articular şi corpul pilonului tibial.

Diastazisul tibioperonier neredus ortopedic se reduce şi se menţine cu ajutorul unui şurub cu pas mare, suficient de lung, pentru a ajunge până la corticala internă a liniei.

Fracturile complexe cominutive bimaleolare asociate cu fractura bimarginală şi fractura cominutivă a pilonului tibial nu permit osteosinteza directă din cauza imposibilităţii fixării diferitelor fragmente. Ele beneficiază fie de o reducere prin extensie continuă transcalcaneeană timp de 3-4 săptămâni, urmată de imobilizarea gipsată 8 săptmâni, fie de o osteosinteză indirectă, de aliniere, prin reconstituirea atelei peroniere cu ajutorul unei tije Kuntscher.

Imobilizarea gipsată după osteosinteză durează la fel ca şi în tratamentul ortopedic, având avantajul de a nu mai permite de data aceasta deplasarea fracturii sub gips. Deşi în osteosintezele ferme pare de prisos, ea îşi mentine

31

indicaţia pentru a păstra unghiul de 90°, în mod normal piciorul având tendinţa să se aşeze în equin.

Mersul sprijinit nu este permis înainte de 60-90 de zile, în funcţie de complexitatea leziunilor.

O bună osteosinteză îngăduie însă folosirea unei atele gipsate în primele zile şi, în raport cu rezultatele controalelor radiologice, o mobilizare mai precoce a genunchiului şi chiar o suprimare mai timpurie a imobilizării, cu recuperare funcţională în condiţii superioare faţă de tratamentul ortopedic.

În consecinţă, tratamentul chirurgical în fracturile maleolare are indicaţii multiple şi avantaje numeroase - cu condiţia de a-1 efectua ireproşabil, neuitând complicaţiive posibile, dintre care cele infecţioase sunt pe prim-plan.

Calusurile vicioase ale gleznei

Sunt de cele mai multe ori rezultatul unei reduceri irnperfecte, al nonreducerii sau deplasării secundare sub aparatul gipsat. La aceasta se poate adăuga caracterul cominutiv al leziunilor, uneori cu pulverizarea extremităţii osoase a tibiei şi destrucţia intensă a suprafeţelor articulare, făcând imposibilă orice reducere anatomică.

Consecinţele sunt dezaxarea în sens lateral (fracturile maleolare) sau anteroposterior (fracturile pilonului tibial), precum şi deteriorarea articulară şi respectiv apariţia artrozei.

O cauză favorizantă o reprezintă greutatea pe care o suportă membrul inferior în momentul reluării mersului. De aceea, în prezenţa calusului vicios evoluţia artrozei după reluarea mersului este rapidă şi ireversibilă, pe când în leziunile articulare ale membrului superior vicios consolidate este posibilă o ameliorare spontană în timp (P. Decoulx şi A. Duquennoy).

Calusurile vicioase în valgus sunt cele mai frecvente. Apar după fracturi în abducţie tip Dupuytren, deşi acestea sunt cele mai stabile şi mai uşor de redus. Este important de menţionat că deteriorările articulare survin rapid, chiar în cazul unei deplasări minime, fapt ce impune o reducere cât mai perfectă.

Calusurile în varus sunt mult mai rare, survin după fracturile prin adducţie, la care se asociază uneori şi o tasare parţială a porţiunii interne a pilonului tibial, care favorizează ascensiunea maleolei tibiale şi respectiv instabilitatea reducerii.

Calusurile vicioase cu deplasare anteroposterioară sunt consecinţa unor fracturi supramaleolare, greu de redus ortopedic, sau a unor fracturi de pilon tibial: marginale anterioare (deplasare în talus), posterioare (deformare in equin) sau complexe - cele mai greu de redus.

Calusurile prin deplasare cu rotaţie axială, în special externă, sunt frecvente şi dificile de redus. Survin după fracturile bimaleolare în care fractura peroneului are o oblicitate considerabilă. Aceste deplasări sunt rareori pure. Cel mai adesea sunt asociate, de unde necesitatea de a fi reperate corect şi de la început pe clişeele radiografice, pentru a fi remediate în întregime.

32

Diagnosticul clinic al calusurilor vicioase este sugerat de persistenţa şi agravarea durerii la mers, deformaţia axială a gleznei, reducerea mobilităţii articulare şi apariţia fenomenelor vasomotorii - edem, tulburări trofice.

Diagnosticul radiografic semnalează direcţia axială şi modificările interliniei articulare, vizibile mai ales pe radiografia de faţa, adesea cu apariţia de osteofite periarticulare.

Tratamentul calusurilor viciose ale gleznei

Cel mai indicat este tratamentul preventiv printr-o reducere, ortopedică sau chirurgicală, cât mai anatomică, o imobilizare suficientă şi prin sprijin numai după consolidare.

Tratamentul curativ oferă trei soluţii: osteotomia calusului, osteotomia supramaleolară si artrodeza. Artroplastia a dat rezultate puţin satisfăcătoare, fiind prea puţin folosită în practică.

Osteotomia calusului trebuie efectuată cât mai aproape de momentul fracturii şi este de execuţie delicată, necesitând o curăţare atentă a ţesutului fibros cicatricial interpus în articulaţia tibio-peronieră şi o reducere cât mai atentă a suprafeţelor şi dimensiunilor osoase modificate.

Osteotomia snpramaleolară se execută în zona de angulaţie, constând din extirparea unor conuri osoase la nivelul tibiei şi peroneului. Abordul se face prin două incizii, externă şi internă, necesitând un montaj metalic cât mai stabil.Osteotomia supramaleolară este indicată în cazurile în care nu a apărut încă artroza tibiotarsiană, interlinia fiind suficient de conservată.

Artrodeza este metoda cea mai folosită în tratamentul calusurilor vicioase, însă nu trebuie să fie recomandată abuziv, ci numai în funcţie de prezenţa fenomenelor artrozice, jena funcţională fiind pe primul plan.

Condiţia principală este de a realiza un picior perfect axat în plan sagital, spre a evita durerile ulterioare prin exces sau defect de sprijin.Deşi suprimă o mare parte din mobilitatea gleznei, rămânând doar mişcările în articulaţia subastragaliană şi mediotarsiană, oferă un sprijin satisfăcător, cu mers nedureros.

În concluzie, tratamentul calusurilor vicioase ale gleznei va fi, în limita posibilităţilor, profilactic.

Dintre metodele curative artrodeza rămâne soluţia cea mai sigură şi cea mai folosită, cu condiţia de a nu fi facută abuziv. Osteotomiile sunt indicate înainte de apariţia artrozei, iar artroplastia şi rezecţia atroplastică rămân de domeniul istoriei, prin rezultatele mediocre obţinute, tinzând a fi eliminate din practica chirurgicală.

Fracturile astragalului

Deşi situat într-o zonă supusă din plin acţiunii diferitelor traumatisme, fracturile astragalului sunt mult mai rare decat ale oaselor învecinate,

33

nedepăşind 6% din totalitatea fracturilor, deoarece, după expresia lui Destot ,,astragalul comite delictul şi tot el scapă de pedeapsă".

Poziţia astragalului, relativ ocrotită de scoaba tibioperonieră si de calcaneu, precum şi lipsa oricărei inserţii musculare şi constituţia sa anatomică mai rezistentă par să explice aceasta incidenţă redusă. În schimb, prognosticul fracturilor este mai grav, ca urmare a dificultăţilor de reducere şi mai ales a tulburărilor de consolidate, datorită unei vascularizaţii precare şi lipsei inserţiilor musculare. La aceasta se adaugă rolul astragalului în statica piciorului şi în mecanismul mersului.

Fracturile astragalului se întâlnesc în căderile de la mare inălţime, la paraşutişti sau, în accidentele de circulaţie, la motociclişti îndeosebi, fiind astfel caracteristice pentru adulţii de sex masculin. În primul caz mecanismul fracturii este prin sfărâmare. Aceasta se produce prin lovirea capului astragalului de scafoid, când piciorul se află în extensie sau prin comprimarea gâtului de către marginea anterioară a pilonului tibial; când piciorul este flectat dorsal, eventualitatea cea mai frecventă.

Dacă traumatismul este deosebit de puternic, fractura astragalului este cominutivă. În aceste cazuri, la deplasarea fragmentelor se asociază luxaţiile piciorului, fracturile maleolare şi de calcaneu.

În al doilea caz - la motociclişti - fractura se produce printr-o flexie dorsală exagerată a piciorului. Aceasta rupe capsula şi ligamentele posterioare, permiţând subluxaţia înapoi a astragalului şi îndoirea lui pe marginea anterioară a pilonului tibial, fracturându-1. Traiectele de fractură pot fi foarte variate. Uneori, fractura este parcelară, fără deplasare, având aspectul unei osteocondrite disecante, greu de diferenţiat radiologic; alteori, deplasarea fragmentelor este mare, cu subluxaţie posterioară, datorită ruperii ligamentelor învecinate, astragalo-calcaneene şi astragalo-maleolare.

Când traiectele sunt întinse şi multiple, se insoţesc şi de fracturi ale oaselor învecinate, pilonul tibial şi calcaneul, factor agravant pentru reducere şi prognostic.

Diagnosticul fracturilor astragalului

Diagnosticul este dificil în fracturile parcelare fără deplasare, în care semnele clinice sunt discrete, confundându-se cu o entorsă: uşoară tumefacţie şi sensibilitate pe faţa dorsală a piciorului, cu impotenţa funcţională parţială, flexia-extensia sunt limitate şi dureroase, în timp ce pronosupinaţia şi abducţia-adducţia sunt libere.

Numai examenul radiologic în ambele incidente poate preciza diagnosticul. Fracturile versantului extern al feţei superioare a astragalului pot fi mascate de prezenţa maleolei externe. De aceea este necesară o radiografie în rotaţie internă de 30° şi uşor equin spre a degaja scripetele astragalian.

Fractura versantului intern pune problema diagnosticului diferenţial cu osteocondrită, pentru care pledează lipsa traumatismului şi aspectul condensat şi regulat al fragmentului.

34

Diagnosticul fracturilor totale se efectuează cu atât mai uşor, cu cât deplasarea este mai mare.

Ele pot interesa fie gâtul, fie capul astragalului şi se întâlnesc sub două forme: fractură - separaţie, cu două fragmente bine distincte, şi fracturi cominutive.

Prognosticul fracturilor de astragal este în general sumbru, evoluţia fiind agravată frecvent de două complicaţii: necroza şi artroza tibioastragaliană şi subastragaliană.

Necroza, cea mai frecventă şi importantă complicaţie, pune probleme dificile de diagnostic şi de tratament.

Diagnosticul de necroză nu se poate pune de la începutul evoluţiei fracturii, ci numai în timp, pe radiografii succesive, de faţă şi profil, când apare o opacitate omogenă, prezentă pe ambele imagini. Obişnuit, necroza astragalului evoluează spre sechestrare sau tasare, cu modificarea interliniei tibioastragaliene. Mult mai rar se produce o revascularizare spontană, fapt ce are implicaţii terapeutice.

Artroza se diagnostichează mai uşor. Ea survine în ambele articulaţii de vecinătate, cu tibia şi calcaneul, fiind mai bine suportată în articulaţia tibioastragaliană.

Necroza cutanată, prin compresiunea exercitată de fragmentul deplasat şi edemul posttraumatic, împreună cu infecţia, datorită deschiderii primitive sau secundare a fracturii, nu are complicaţii excepţionale, asa cum este pseudartroza.

În schimb, calusurile vicioase, cu dezaxare, cu subluxaţii ale piciorului, cu incongruenţa articulară, survin frecvent în fracturile cu deplasare, defectuos reduse, impotenţa funcţională fiind accentuată.

Tratamentul fracturilor astragalului

Această evoluţie gravă, cu numeroase complicaţii, impune un diagnostic precoce, exact şi un tratament corect, adecvat tipului de fractură, instituit cât mai aproape de ora accidentului, pentru a obţine o reducere anatomică cu evitarea complicaţiilor mai sus amintite.

Tratamentul fracturilor parcelare este în mod obişnuit ortopedic, dacă deplasarea este minimă sau absentă, şi constă în imobilizare în cizmă timp de 4- 6 săptămâni.

Când fragmentul este deplasat, se indică osteosinteza cu şurub sau broşa, dacă este suficient de voluminos pentru a putea fi fixat, sau extirparea dacă este prea mic. Tratamentul fracturilor totale diferă, in funcţie de clasificarea amintită: fracturi-separaţie şi fracturi cominutive.

Când reducerea manuală nu este eficace se poate trece o broşă transcalcaneeană aplicând extensia continuă pe atela Braun, timp de 8-10 săptămâni dacă este necesar.

35

Tratamentul complicaţiilor

Calusurile vicioase se tratează, în funcţie de importanţa deformaţiei şi ele răsunetul asupra staticei, prin simpla rezecţie modelantă sau prin artrodeză.

Necroza aseptică poate beneficia de o grefă pediculată, cu muşchiul pedios, dacă fractura a fost bine redusă, sau de artrodeză, dacă se adaugă un calus vicios.

Artroza este mai bine suportată la nivelul articulaţiei tibiotarsiene. În faza iniţială poate fi eficace tratamentul fizioterapic. Tardiv, este indicată artrodeza, ca şi în artroza subastragaliană, în general prost tolerată de la început.

Tratamentul ortopedic

Tratamentul ortopedic este greu de realizat, reducerea chirurgicală fiind cel mai adesea necesară. De aceea, dacă nu există un risc evident de infecţie, este preferabilă extirparea sau tripla artrodeză, folosind la nevoie astragalul ca grefon.

2.4.3. Fracturile calcaneului

Sunt cele mai frecvente dintre fracturile oaselor tarsului, datorită poziţiei calcaneului, la locul de contact al piciorului cu solul, şi arhitecturii sale deosebite (alternanţă de zone rezistente cu altele slabe), realizându-se o mare diversitate de traiecte, aproape imposibil de clasificat.

Ele se produc în căderile de la înălţime (cele mai frecvente), în momentul apăsării pe pedala de pornire (la motociclişti) sau, mult mai rar, prin şoc lateral.

Este interesant de remarcat că deşi calcaneul suportă şocul produs de căderea de la înălţime în mod solidar cu astragalul, acesta este mult mai puţin afectat de traumatism, de obicei înfundându-se în calcaneu, fără a suferi vreo fractură.

Majoritatea fracturilor prin cădere de la înălţime survin ca urmare a acţiunii divergente a unor forţe de forfecare (Bonier). Una, produsă de rezistenţa solului, se exercită de jos în sus, la nivelul tuberozităţii posterioare, unde exercită maximum de presiune, şi determină o primă dislocare în zona retrotalamică. Cealaltă, reprezentată de greutatea corpului, se transmite prin intermediul astragalului la nivelul porţiunii articulare talamice sau pretalamice, producând o altă dislocare, opusă primei. Această forfecare creează traiecte multiple de fractură, dificil de sistematizat şi mai ales de reperat radiografic. Rezultatul cel mai obişnuit îl reprezintă prăbuşirea talamusului cu înfundare de tip vertical (mai des) sau orizontal, cu producerea de fracturi cu 3-4 fragmente, de multe ori cominutive, incapabile de o refacere anatomică.

Criteriul principal de apreciere a gravităţii îl reprezintă interesarea sau neinteresarea suprafeţei articulare de contact cu astragalul.

36

În funcţie de acest criteriu, Watson Jones a împărţit fracturile calcaneului în extraarticulare şi articulare. Primele, mai puţin frecvente, sunt cele mai benigne, deoarece sunt mai uşor de tratat, iar rezultatul funcţional este bun, indiferent de metoda folosită. Cele articulare pun probleme mai dificile de diagnostic şi tratament, iar complicaţiile, indiferent de procedeul terapeutic, sunt mult mai numeroase. Calusului vicios i se adaugă complicaţia cea mai neplacută - artroza - aproape nelipsită în orice fractură intraarticulară, cu incongruenţa suprafeţelor de contact.Prevenirea apariţiei artrozei şi tratarea ei, odată aparută, formează principalele elemente în jurul cărora gravitează atitudinea terapeutică în fracturile articulare ale calcaneului.

Diagnosticul fracturilor de calcaneu

Adesea uşor pe baza anamnezei, a examenului clinic şi radiografic, diagnosticul poate oferi de multe ori dificultăţi în cadrul unui politraumatism, când fractura de calcaneu trece neobservată faţă de alte leziuni cu simptomatologie mai zgomotoasă, sau în prezenţa unor semne clinice reduse, cu radiografii neconcludente. Nedepistarea la timp a fracturii de calcaneu aduce în prima situaţie neglijarea tratamentului corespunzător, iar, în a doua situaţie, mobilizarea precoce cu sprijin imediat şi deplasarea fragmentelor, cu prăbuşirea talamusului, dacă iniţial fractura a fost fără deplasare.

Pentru a evita erorile de diagnostic examenul clinic va fi făcut în decubit ventral sau în genunchi pe scaun, în aceste poziţii semnele clinice fiind mai evidente, iar examenul radiografic se va efectua în poziţii speciale alături de radiografia de profil.

Diagnosticul clinic în fracturile corpului calcaneului este sugerat de: impotenţa funcţională totală, bolnavul neputându-se sprijini pe călcâi, deformarea regiunii calcaneene, lăţită transversal, cu ştergerea reliefului maleolar şi a tendonului achilian, ştergerea boltei plantare şi uneori de prezenţa unei echimoze plantare. Deformaţia în valgus, mult mai frecventă decât în varus, pledează pentru o prăbuşire a peretelui lateral extern al calcaneului, iar micşorarea distanţelor de la vărful maleolar la sol, comparativ cu piciorul controlateral, indică înfundarea talamusului.

Durerea este situată submaleolar. În fracturile tuberozităţii posterioare durerea obiectivă este retromaleolară, iar conturul osos, sub tendonul lui Achile, este mult mai proeminent, în cele ale extremităţii anterioare, durerea, tumefacţia şi echimoza sunt situate pe faţa dorsală a piciorului, înaintea maleolei externe.

Mobilitatea în articulaţia tibiotarsiană (flexia-extensia) este conservată aproape integral şi este nedureroasă, dacă nu se asociază o fractură maleolară. În schimb, mobilitatea laterală (abducţie-adducţie, supinaţie-pronaţie) este dureroasă şi aproape complet disparută, semn patognomonic pentru existenţa fracturilor talamice, dar absenţa în fracturile tuberozităţii posterioare şi ale marii apofize.

37

Diagnosticul radiografic reprezintă principalul element de precizare a tipului de fractură şi baza de discuţie pentru alegerea metodei terapeutice. Totuşi, ţinând seama de diversitatea traiectelor de fractură, nici el nu este totdeauna suficient de concludent, în unele fracturi articulare cu fragmente multiple şi prăbuşirea talamusului, aspectele intraoperatorii sunt mai grave decât cele evidenţiate pe filmele radiografice.

Radiografiile standard se efectuează în poziţia de profil şi axială (retrotibială). Ele permit evidenţierea celor mai multe dintre fracturile calcaneului. În anumite cazuri radiografiile în incidenţă oblică sau tomografiile sunt necesare pentru a preciza traiectele sagitale, înfundarile talamice parţiale, gradul de deplasare a fragmentelor şi fisurările multiple.

Examenul radiografic permite aprecierea gravităţii înfundării talamice. În raport cu gravitatea înfundării, aceste fracturi se împart în trei grade, după cum urmează:- Gradul I - înfundare discretă, interesând de obicei jumătatea externă.- Gradul al II-lea - înfundarea talamusului în întregime, dar cu predominenţă externă şi fisurarea bolţii calcaneene.- Gradul al III-lea - pătrunderea masivă a astragalului în calcaneu, cu spargerea corticalei inferioare calcaneene.

Un alt criteriu de apreciere a gravităţii fracturilor articulare calcaneene, tot mai des folosit astăzi, este reprezentat de clasificarea lui J. Duparc, care deosebeşte 5 tipuri:- fractura-separare fără deplasare (tipul I);- fractura-luxaţie cu 2 fragmente (tipul al II - lea);- fractura simplă cu 3 fragmente (tipul al III - lea);- fractura cominutivă cu 4 fragmente (tipul al IV - lea);- fractura cominutivă cu pulverizarea calcaneului (tipul al V - lea).

Această clasificare stă la baza aprecierii prognosticului şi alegerii atitudinii terapeutice. Aşa cum s-a arătat, fracturile articulare sunt cele mai greu de tratat şi ele sunt urmate de complicaţii tardive grave şi sechele funcţionale adesea invalidante.

Complicaţiile tardive

Complicaţiile tardive care grevează evoluţia fracturilor de calcaneu: artroza, calusul vicios, piciorul plat posttraumatic şi redoarea. Cea mai frecventă şi neplăcută prin instalarea durerii şi impotenţei funcţionale este artroza.

Artroza se datorează incongruenţei articulare prin pierderea paralelismului între suprafeţele articulare, datorită traumatismului iniţial sau înfundărilor secundare, consecinţe ale necrozelor ischemice şi mersului prematur. Precizăm că aspectul radiologic de incongruenţă articulară nu înseamna o evoluţie sigură spre artroză, deoarece poate interveni un proces spontan de anchiloză, care face să dispară durerea. Astfel, putem întâlni tardiv aspecte radiologice de incongruenţă articulară prin calus vicios cu orizontalizarea unghiului lui Bohler, dar compatibile cu un mers normal

38

nedureros, datorită realizării acestei artrodeze spontane, după cum se poate intâlni artroză şi după o bună reducere anatomică. Bineînţeles că aceasta nu reprezintă un argument pentru a renunţa la reducerea corectă a unei fracturi talamice, ci doar o explicaţie pentru divergenţa dintre aspectul radiografic şi cel funcţional, aşa cum se întâmplă şi în alte situaţii.

Calusul vicios este în general bine tolerat dacă nu intervin artroza şi valgusul.Valgusul apare fie precoce, datorită prabuşirii externe a talamusului, fie ulterior, ca efect al unei reduceri şi contenţii nesatisfăcătoare. El este considerat de unii autori ca sechela cea mai de temut, fund responsabil în mare masură de durerea persistentă (Decoulx). După Watson Jones, valgusul generează atât artroza subastragaliană, cât şi pe cea de la nivelul celorlalte articulaţii tarsiene. Artroza produce la rândul ei spasmul muşchilor peronieri şi consecutiv piciorul plat spastic, cate agravează valgusul. De aceea rezultatele funcţionale bune sunt condiţionate de absenţa valgusului.Varusul în schimb este mult mai rar şi făra importanţă clinică.

Piciorul plat posttraumatic este o altă complicaţie importantă şi frecventă, cauzată de turtirea arcului intern al bolţii plantare. El se produce in trei condiţii:- fractura retrotalamică, interesând ambele corticale, superioară şi inferioară;- fractura talamică de gradul al III-lea cu prăbuşire completă şi spargerea corticalei inferioare ;- fractura izolată a micii apofize cu deplasare marcată înapoi şi antrenarea consecutivă în jos a ligamentului glenoidian, a scafoidului şi astragalului.

Primele două cauze de picior plat produc o simplă înfundare, fără modificarea staticei, susţinătoarele plantare fiind suficiente pentru corectare. Ultima, realizând o basculare a astragalului, duce la valgus, fapt ce impune o corectare operatorie imediată sau tardivă.

Redoarea subastragaliană este dată de interesarea articulaţiei astragalo-calcaneene. Discretă sau absentă în fracturiie extraarticulare, este proporţională cu gradul de înfundare talamică în fracturile articulare.

Redoarea este dureroasă, dacă nu s-a realizat o artrodeză spontană sau operatorie, durerea dispărând în momentul anchilozării articulaţiei.

Redoarea tibiotarsiană este mai redusă şi evitabilă, fiind consecinţa tracţiunilor, a actului operator şi mai ales a imobilizării gipsate.

Redoarea mediotarsiană apare ca o consecinţă a înfundării talamice şi a basculării capului astragalian, putând fi evitată printr-o bună reducere.

În afară de aceste sechele importante, pe care trebuie să le avem în vedere în mod special la alegerea metodei de tratament, mai întâlnim : osteoporoza accentuată a oaselor tarsului, tenosinovite ale peronierilor şi flexorilor, tarsalgii, bătături prin modificarea presiunii plantare, unele mai uşor, altele mai greu de prevenit şi tratat.

39

Tratamentul fracturilor de calcaneu

Faţă de varietatea traiectelor anatomice şi de modificările importante ce survin în statica piciorului, cu numeroasele suferinţe clinice reziduale, putem înţelege uşor de ce vindecarea completă a fracturilor de calcaneu este rară şi de ce discuţiile asupra metodelor de tratament au fost şi rămân controversate.

Dacă în fracturile extraarticulare rezultatele funcţionale sunt în general bune, indiferent de metoda folosită, chiar în prezenţa unui calus vicios, în fracturile articulare, rezultatele ţin de refacerea integrităţii anatomice osoase şi mai ales a suprafeţelor articulare, lucru cu atât mai dificil, cu cât înfundarea talamică este mai accentuată şi numărul fragmentelor osoase este mai mare.

Imposibilitatea de a realiza prin mijloace ortopedice o reducere anatomică corectă a dus la extinderea tratamentului chirurgical, sub formă reducerii simple cu osteosinteză sau a reconstrucţiei - artrodeza primitivă.

În primul caz rezultatele nu au fost cele scontate, pe de o parte din cauza dificultăţii de a obţine o reducere perfect anatomică într-un focar cu fragmente multiple, iar pe de altă parte din cauza deteriorării secundare a rezultatului iniţial. Acest fapt a făcut să se impună tot mai mult metoda reconstrucţiei cu artrodeza primitivă (Stulz), care, bine efectuată, impiedică evoluţia spre artroză sau calus vicios, dar cu preţul unei artrodeze subastragaliene, permiţând o reluare mai rapidă a activităţii, în bune condiţii.

Riscul unor complicaţii infecţioase, chiar în cazurile corect rezolvate, a determinat să se folosească într-un mare număr de cazuri metoda abstenţiei active sau tratamentul funcţional.

Fracturile extraarticulare beneficiază în general de tratamentul ortopedic, reducerea chirurgicală fiind necesară în puţine cazuri.

În fractura tuberozităţii posterioare cu deplasare în cioc de raţă, sub o bună anestezie în focar sau sub rachianestezie, cu genunchiul flectat pentru relaxarea tendonului lui Achile şi cu piciorul în extensie, se apasă manual asupra fragmentului deplasat, având grijă ca în cazul existenţei unui hematom local, să efectuăm în prealabil un masaj, spre a difuza sângele. Se execută controlul radiologic şi se imobilizează timp de 6 săptămâni în uşor equin. Poziţia de talus sau în unghi de 90° favorizează redeplasarea. Dacă nu s-a putut corecta deplasarea, se poate încerca reducerea prin metoda Westhues, cu ajutorul unui cui Steinemann introdus în fragmentul tuberozitar, paralel cu planul gambei. Se apasă în jos, până ce ajunge perpendicular pe gambă, în timp ce cu cealaltă mâna se flectează plantar piciorul. Se imobilizează în această poziţie, incluzând cuiul în aparatul gipsat.

Altă posibilitate de reducere este cea chirurgicală, care constă în încercuirea celor două fragmente depărtate cu un fir de sârmă, trecut prin faţa tendonului lui Achile. Această încercuire se poate face şi transcutan, fără deschiderea focarului (Finochietto), firul fiind răsucit plantar deasupra unei perniţe de tifon. Se aplică apoi un aparat gipsat cu o patină de lemn spre a permite mersul.

40

În toate aceste intervenţii trebuie să acordăm o mare atenţie dezinfectării locului, deoarece infecţia se poate produce uşor de-a lungul materialului de fixare, compromiţând rezultatul.

Fractura prin smulgere datorită contracţiei bruşte a tendonului achilian se rezolvă eficace numai prin fixarea chirurgicală cu ajutorul unui şurub, în toate celelalte localizări de fracturi extraarticulare, simpla modelare a zonelor fracturate urmată de imobilizare gipsată este de obicei suficientă.

Fracturile articulare (talamice) pun cele mai grele probleme terapeutice, deoarece nu se obţine un rezultat perfect anatomic, nici după metodele chirurgicale corect executate, decât în 22% din cazuri (A. Deburge). După acest autor criteriile anatomice pentru realizarea unei reduceri corecte sunt:- refacerea morfologiei normale calcaneene, comparativ cu rnembrul sănătos;- restabilirea paralelismului riguros al suprafeţelor osoase în articulaţiile subastragaliană şi mediotarsiană;- normalizarea unghiului lui Bohler;- absenţa valgusului sau varusului.

Lipsa durerii şi posibilitatea mersului nelimitat pe teren neregulat, pe vârfuri, posibilitatea urcatului pe scări constituie elemente pozitive în aprecierea evoluţiei favorabile.

Practic, indiferent de metoda folosită, este greu să obţinem toate aceste condiţii, fiind nevoiţi să ne mulţumim cel mai adesea cu un mers nedureros, graţie constituirii unei artrodeze spontane sau chirurgicale, chiar dacă aspectele anatomo-clinice şi radiologice sunt mai puţin satisfăcătoare.

De aceea, ferindu-ne de a fi tributari unei singure metode, vom căuta ca în funcţie de experienţa proprie şi de datele din literatură, sa indicăm o atitudine ce ni se pare mai eficace, raportată la tipul de fractură şi bineînţeles la posibilităţile ce stau la îndemâna chirurgului.

În cadrul acestor metode ortopedice amintim abstenţia activă şi reducerea ortopedică urmată de imobilizarea gipsată.

Tratamentul funcţional sau abstenţia activă se bazează pe ideea ca sechelele în fracturile de calcaneu se datoresc mai puţin dezordinilor articulare şi calusului vicios şi mai mult reacţiei osteoporotice, produsă de imobilizarea prelungită, tenosinovitei peronierilor şi flexorilor, edemului scleros din jurul pachetului nervos.

Tratamentul constă în repausul la pat, cu piciorul ridicat, şi în aplicarea de pungi de gheaţă, pentru a favoriza cedarea durerii şi edemului.

Reeducarea începe a treia - a patra zi, prin mişcări active ale degetelor şi articulaţiei tibiotarsiene. A opta zi se încep mişcări de pronaţie şi mersul sprijinit pe piciorul sănătos. Pentru combaterea edemului se aplică un bandaj compresiv din primele zile. Mersul sprijinit se reia intre 45 şi 50 de zile. Caffiniere, Mazas si Seringe (1972), aplicând acest tratament funcţional în clinica lui Merle d'Aubigne pe 47 de bolnavi, au obţinut în proporţie de 68% rezultate satisfăcătoare. Ei consideră că a aştepta peste 50 de zile reluarea mersului este inutil, deoarece rezultatele nu devin mai bune.Autorii au aplicat

41

acest tratament în fracturile cu înfundare verticală. (38 cazuri) şi orizontală (9 cazuri).

Reducerea ortopedică urmată de imobilizare gipsată Deşi criticată pentru rezultatele imperfecte obţinute, ea fiind înlocuită

astăzi tot mai mult prin tratamentul funcţional sau cel chirurgical, considerăm că nu trebuie complet abandonată, ci folosită cu anumite indicaţii şi mai ales când nu avem posibilitatea unui tratament chirurgical corect.

În cele ce urmează ne vom referi la anumite particulărităţi ale tratamentului ortopedic aplicat în cazurile de fracturi talamice cu sau fără înfundare.

Fracturile talamice fără înfundare beneficiază cel mai bine de tehnica lui Page si Mitmford.Bolnavul este culcat pe masă sub anestezie generală, cu genunchiul flectat în unghi drept şi gamba atârnând la marginea mesei şi cu piciorul în extensie.

Se efectuează reducerea şi impactarea fragmentelor prin compresiuni laterale, modelând bolta plantară, prin apăsărea cu degetele ambelor mâini aplicate plantar, ca o chingă.

Se confecţionează aparatul gipsat, menţinând flexia plantară şi continuând modelajul călcâiului.

Dacă gipsul se lărgeşte, trebuie strâmtat, scoţând o fâşie îngustă longitudinală plantară şi strângând buzele aparatului gipsat cu o altă faşă gipsată. Aparatul gipsat se schimbă la 6 săptămâni şi se menţine până la 12 săptămâni, având grijă să-1 înlocuim ori de câte ori se lărgeşte, fără a modifica reducerea.

O metodă bună de imobilizare în fracturile talamice fără deplasare, ce permite mersul precoce, este cizma gipsată a lui Graffin. Aceasta lasă călcâiul liber, greutatea corpului transmiţându-se regiunii mediotarsiene.

Fracturile talamice cu înfundare. Au fost reduse mult timp după metoda lui Bohler, prin aplicarea unei duble tracţiuni transscheletice prin calcaneu şi tibie, deasupra articulaţiei tibioastragaliene, menţinându-se timp, de 6-8 săptămâni pe atela Braun, după care se instituie aparatul gipsat de mers.

Suportată dificil de bolnav şi cerând dezinfectare perfectă in introducerea şi păstrarea broşelor de tracţiune şi fără a deţine totdeauna rezultatul scontat, metoda este astăzi tot mat puţin aplicată.

După ce se obţine dezangrenarea fragmentelor, se modelează manual relieful calcaneului şi se imobilizează în uşor varus.

Fără a nega imperfecţiunea mijloacelor ortopedice de reducere, apreciem totuşi că ele permit să se obţină rezultate bune dacă se urmăreşte corectarea valgusului şi modelarea bolţii plantare, împiedicând apariţia piciorului plat valg posttraumatic.

Metode chirurgicale se bazează pe dezideratul de a obţine o reducere anatomică perfectă, întrucât, aşa cum afirma Stulz, într-o fractură de calcaneu o reducere anatomică proastă poate da uneori prin adaptare un rezultat funcţional satisfăcător, pe când un rezultat funcţional nefavorabil este legat totdeauna de o reducere anatomică insuficientă.

42

Reducerea-sinteză chirurgicală (Judet) este o operaţie excelentă dacă se poate reface complet suprafaţa articulară, lucru realizabil practic destul de rar. De aceea De Mourgues, Firică şi Ray o recomandă numai în cazurile de înfundare talamică fără interesarea suprafeţei articulare sau cu interesarea ei doar prin 1-2 traiecte de fractură bine delimitate, respectiv 3-4 fragmente care pot fi reduse perfect anatomic.

Pentru a împiedica prăbuşirea secundară prin necroza ischemică a ţesutului calcanean, Palmer completează osteosinteza prin introducerea de grefe spongioase sub suprafaţa articulară, în zonele rarefiate de fractură.

Fixarea prin material metalic, deşi nu este obligatorie, se face azi din ce în ce mai des, folosindu-se 1-2 broşe Kirschner, fapt ce nu mai necesită imobilizarea gipsată.

Importantă este calea de abord, incizia verticală, retromaleolară externă, expunând mai puţin la necroze tegumentare decât incizia orizontală submaleolară.

Rădulescu fixează fragmentele reduse cu două broşe trecute în ,,X" şi înglobate în aparatul gipsat pe care îl menţine 6-8 săptămâni. În 12 cazuri a avut rezultate bune.

Reducerea artrodeză (iniţiată încă din 1911 de Van Stockum şi reluată de Stulz) pare să fie astăzi procedeul chirurgical cel mai agreat în fracturile articulare ale calcaneului. Considerând că în toate fracturile talamice se produce o artrodeză spontană progresivă, Stulz a preconizat artrodeza primitivă, complementară reconstrucţiei osoase, spre a evita insuccesele unei simple osteosinteze şi necesitatea unei artrodeze secundare.

Pintilie, Ionescu, Denischi si Breazu, Medrea si Iliescu, Firică manifestă preferinţa pentru reconstrucţia-artrodeză.

Indicaţiile reconstrucţiei-artrodeze sunt : fracturile cu înfundare de gradul al II-lea şi fracturile de gradul al III-lea cu conservarea unei tuberozităţi calcaneene solide, pe care să se sprijine reconstrucţia şi sinteza.

Metoda este contraindicată în fracturile de gradul I, în fracturile de gradul al II-lea cu înfundare orizontală şi integritatea suprafeţei talamice, precum şi în fracturile cominutive cu pulverizarea calcaneului, în care este imposibilă orice reconstrucţie.

În fracturile cominutive Niculescu şi Baciu au aplicat tratamentul funcţional şi ulterior, după caz, artrodeza secundară.

Pentru stabilizarea artrodezei se folosesc 2-3 broşe Kirschner divergente, cuiul Steinemann, cuiul Smith Petersen sau tija Kuntscher de antebraţ.

Dubla artrodeză subastragaliană şi mediotarsiană este indicată numai în caz de cointeresare a articulaţiei calcaneo-cuboidiene şi se efectuează de obicei secundar.

În fracturile bilaterale unii autori preconizează obligatoriu artrodeza precoce la piciorul cu leziunile cele mai grave, pentru a crea posibilitatea unei vindecări sigure şi stabile, rămânând de urmărit rezultatul tratamentului ortopedic la celălalt picior.

43

La politraumatizaţi şi la bolnavii cu contraindicaţii de ordin local (flictene, supuraţii) sau general (psihosomatici) tratamentul chirurgical este contraindicat, indiferent de tipul fracturii, recomandându-se metoda funcţională, cu reluarea mersului după 30 de zile şi folosirea eventuală a unui aparat gipsat.

Indiferent de tratamentul folosit iniţial, nu vom neglija în tratamentul ulterior portul de susţinătoare plantare sau de incălţăminte ortopedică, ca şi fizioterapia şi gimnastica medicală, spre a limita la minimum sechelele funcţionale.

2.5 Tratamentul fracturilor

2.5.1 Primul ajutor şi transportul bolnavilor cu fracturi

Etapa I are loc la locul accidentului ( accidentele de circulaţie ocupă primul loc în etiologie ) şi este foarte importantă, în aceasta etapă trebuie realizate: -calmarea durerii;-degajarea corectă a bolnavului;-refacerea aproximativă a anatomiei regiunii;-imobilizarea provizorie improvizată.

Etapa a II-a este apanajul persoanelor specializate, venite cu salvarea sau la nivel de dispensar medical. În acest moment se vor asigura: - calmarea durerii; - pansamentul fracturilor deschise; - reducerea aproximativă prin tracţiune în ax; - imobilizarea provizorie corectă; -eventuala seroprofilaxie ATPA (va fi menţionată pe biletul de trimitere).

Etapa a-III-a – transportul, se va face pe targă pentru fracturile membrului inferior.

Tratamentul propriu-zis al fracturii începe în spital şi are la bază două principii:

Principiul I: Tratamentul general primează asupra celui local, al fracturii. Tratamentul definitiv al fracturii se amână până când starea generală a pacientului permite manevrele terapeutice necesare.

Principiul al II– lea: - priveşte scopul tratamentului: în cazul fracturilor, scopul este acela de a restabili în primul rând funcţia şi numai în al doilea rând forma.

2.5.2 Tratamentul general

A. Tratamenul fracturilor închise

Tratamentul fracturilor închise de gambă poate fi ortopedic sau chirurgical şi trebuie diferenţiat în funcţie de tipul fracturii, sediul şi forma

44

traiectului de fractură. Pentru majoritatea fracturilor pe care le face copilul se adoptă tratamentul ortopedic, ce are rezultate superioare tratamentului chirurgical în ceea ce priveşte complicaţiile imediate şi rezultatele în timp, cu condiţia să fie aplicat precoce şi corect.

Tratamentul ortopedic

Tratamentul ortopedic constă în două metode:a. metoda ortopedică pură;b.metoda extensiei continue.

a. Tehnica metodei ortopedice pure a fost codificată de Border în trei timpi: 1. Reducerea; 2. Mobilizarea; 3. Reeducarea functională.

În cazul fracturilor închise fără deplasare se utilizează imobilizarea în aparat gipsat circular, care trebuie: - să fie căptuşit;- să cuprindă o articulaţie deasupra şi alta sub focarul de fractură; - să fie aplicat în poziţie flziologică şi să lase extrernităţile libere.

Este necesar controlul radiografic periodic la fracturile complete pentru a surprindă eventualele deplasări sub gips, datorate contracţiilor musculare.În general, la copil, sunt suficiente imobilizări de 5-7 săptămâni pentru membrul inferior.În cazul fracturilor închise cu deplasare, încălecarea, decalajul şi mai ales angularea trebuie corectate cu toată atenţia.

1. Reducerea Timpii reducerii ortopedice sunt:a) Anestezia - care înlătură durerea şi spasmul muscular;b) Extensia - făcută de către chirurg;c) Contraextensia - efectuată de către un ajutor;d) Reducerea propriu-zisă ( manipularea în focar).

Reducerea ortopedică se realizează cu atât mai uşor cu cât manevra este mai precoce, din cauza edemului şi retracţiei părţilor moi care îngreunează reducerea. Poate fi efectuată manual sau instrumental, folosindu-se cadre reductoare sau masa ortopedică. Rezultatele se controlează radiografic.Indicaţia metodei se adresează fracturilor stabile

2. ImobilizareaMenţinerea reducerii se face prin imobilizare gipsată până la formarea calusului.

3. Reeducarea funcţională Menţine starea normală a articulaţiilor, muşchilor şi a circulaţiei segmentului imobilizat. Reeducarea începe imediat după aplicarea aparatului gipsat, se continuă pe perioada de imobilizare şi după scoaterea lui, când se adaugă mobilizarea treptată a articulaţiilor anterior imobilizate.

45

Reeducarea se întrerupe la recuperarea completă a mobilităţii articulare si a forţei musculare.

b. Metoda extensiei continue este indicată în fracturile instabile (oblice lungi, spiroide sau cominutive).

Se folosesc aceleaşi manevre de extensie, contraextensie şi manipulare în focar.

În acest caz, reducerea se obţine în timp, prin extensie (cu ajutorul unui sistem compus din broşă, potcoavă, cablu, scripete şi greutate) şi contraextensie (înclinaţia patului) şi eventual manipulări în focar (cu benzi circulare).

La 14-21 zile fractura redusă se stabilizează datorită apariţiei calusului fibros.Există două modalităţi: extensia clasică pe atelă Braun-Bohler sau de tip Rienau.

Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical se aplică mai rar.Indicaţiile relative sunt:

- deplasări secundare;- fracturi cunoscute ca imposibil de tratat cu metode închise ;- fracturi etajate, polifracturi.

Inconvenientele tratamentului chirurgical se referă la: - riscul anestezic (două anestezii);- îndepărtarea hematomului postfracturar cu consecinţe importante în formarea calusului;- netolerarea materialului de osteosinteză;- infecţii secundare actului chirurgical (osteite).

Alegerea materialului de fixare

Materialul de osteosinteză (implantul metalic) va fi adaptat fracturii şi procesului de consolidare, în funcţie de anumite principii mecanice, rezumate de teoria coloanelor (toate forţele care apar : forţe de compresiune, flexiune, torsiune şi forfecare trebuie preluate de implantul metalic).

Se pot folosi : plăci metalice cu şuruburi (1-6 şuruburi); şuruburi simple; broşe sau andrele Kirschner; tije elastice (Ender) sau semirigide (Kutscher); sârmele de cerclaj.

Tehnica chirurgicală se referă la două variante:1. Osteosinteză cu focar deschis, ce presupune o incizie de abord a focarului, eliberarea fragmentelor osoase fracturate, reducerea lor şi fixarea prin una din metode.2. Osteosinteză cu focar închis, ce începe cu reducerea ortopedică a fracturii şi introducerea unor implante metalice (cuie, broşe, tije) fără deschiderea focarului de fractură.

46

După Spiegel şi Mast sunt trei tehnici chirurgicale utilizate în tratamentul fracturilor la copii şi adolescenţi: I . Reducerea sângerândă şi fixarea internă (ORIF);II. Reducerea ortopedică cu fixare internă percutană (CRIF);III. Fixare externă.

Cinci principii generale (Spiegel, Mast) stau la baza tratamentelor chirurgicale:1.Reducerea ortopedică a fracturilor epifizare este contra-indicată deoarece poate cauza distrugerea celulelor germinale a cartilajelor de creştere, predispunând la închiderea prematură şi mai târziu la deformare. Reducerea sângerândă şi fixarea internă reduc riscul.2.Alinierea anatomică chirurglcală este necesară pentru fracturile intra-articulară şi epifizare.3.Procedeele de fixare internă sunt rareori folosite, dar când sunt folosite pot fi usor îndepărtate.• Scopul nu este fixarea rigidă prin imobilizarea gambei, ci fixarea suficientă pentru a ţine fragmentele aliniate anatomic, deşi poate fi necesar şi gips suplimentar.4.Fixatoarele externe, când sunt folosite, trebuie îndepărtate cât mai devreme posibil, iar imobilizarea gipsată este folosită după ce problemele tisulare au fost rezolvate şi fractura este stabilă si fără deplasare.

I. Reducerea sângerândă şi fixarea internă(ORIF)Indicaţii:

- fracturi epifizare deplasate, în special tip III şi IV;- fracturi intra-articulare; - majoritatea fracturilor instabile; - fracturi închise cu leziuni neuro-vasculare; - fracturi deschise (ocazional tip I, II şi adesea III).

Metodele de fixare internă depind de scopul tratamentului şi de vârsta pacientului. După Spiegel si Mast, scopul nu este fixarea internă rigidă ci realizarea şi menţinerea aliniamentului anatomic.

Post-operator, fracturile de gambă sunt imobilizate de obicei în aparat gipsat până se obţine unirea satisfăcătoare. Ocazional sunt necesare plăcuţe compresive şi mici tije intramedulare pentru fracturi diafizare instabile. Plăcuţele compresive mari şi tijele medulare sunt folosite mai frecvent pentru extremităţi.

Fracturile la adolescent sunt tratate comparativ ca la adult, cu fixare internă rigidă fără imobilizare externă, oricând este posibil.

În copilărie, metodele de fixare internă sunt îndepărtate imediat după unire (consolidare) pentru a minimaliza riscul afectării cartilajului şi a preveni încorporarea materialului în osul în creştere. Implantele metalice se extrag după un interval variind între 3-8 luni, în funcţie de calitatea consolidării, apreciate pe radiografiile de control succesive. În schimb, implantul la adolescent şi la adult este tipic ţinut 12-18 luni.

47

II. Reducerea ortopedică şi fixarea internă ( CRIF )Reducerea ortopedică cu fixare internă percutanată sau transcutanată este

ocazional indicată pentru: - fracturi epifizare deplasate; - fracturi intra-articulare; - fracturi instabile.

Ea este folosită în special pentru fracturi diafizare tibiale. Aliniamentul anatomic trebuie să se obţină prin reducerea ortopedică, altfel este indicată pentru reducerea sângerândă.

Metode de fixare internă: cuie Steinmann, broşe sau andrele Kirschner, cuie Haggar sau Knowles, plăci mici intramedulare şi plăci Rush - sunt cele mai folosite metode.

Când sunt utilizate cuie Steinmann sau broşe Kirschner, trebuie să se traverseze fractura, sau trebuie plasată deasupra şi dedesubtul fracturii şi incorporată în aparatul gipsat.

Cuiele fine sau sârmele de cerclaj trebuie să fie plasate transversal prin cartilaj, iar când sunt folosite, trebuie urmate de mobilizarea pacientului. Aceste metode sunt îndepărtate de obicei imediat după consolidarea fracturii.

III. Fixarea externă Indicaţiile includ:

1.fracturi severe grad II şi III, contuzii importante ale pielii şi muşchilor cu hematom foarte voluminos;2. fracturi asociate cu arsuri;3. fracturi ce necesită procedee reconstructive (grefele libere vascularizate, grefele de piele, etc.);3. fracturi însoţite de distrugeri mari, pierderi osoase;4.fracturi pelvine instabile;5.fracturi în copilărie asociate cu traumatisme cranio-cerebrale;6.fracturi asociate cu injurii nervoase sau vasculare;7.fracturi complexe şi instabile, în special fracturi bifocale şi cominutive.

Avantajele includ:- imobilizare rapidă a fracturii printr-un montaj mecanic rapid, solid şi atraumatic, realizabil prin anestezie;- observaţie directă a focarului de fractură şi a rănilor cutanate asociate, tratamentul şi vindecarea lor nu lasă o cicatrice importantă;- oferă mari posibilităţi de aliniere şi stabilizare în fracturile complexe;- permite o reeducare funcţională precoce.

Metode de fixare externă: cele mai folosite fixatoare sunt fixatoarele Hoffmann şi Wagner. Folosirea cuielor fine este preferată pentru a minimaliza distrugerea asociată musculară şi tisulară şi posibilele injurii neuro-vasculare. În timpul inserţiei trebuie avut grijă la epifize şi cartilaje, deoarece se pot infecta, deci trebuie examinate zilnic broşele. Este recomandat ca fixatorul să fie îndepărtat imediat ce se obţine vindecarea tegumentară sau când fractura este stabilizată.

48

Tratamentul recuperator

Se va face după imobilizarea gipsată şi constă în kinetoterapie, masaje, fizioterapie şi balneoterapie. Scopul este redarea funcţionalităţii articulaţiilor, a tonicităţii musculare, a staticii şi dinamicii membrului lezat.

B. Tratamentul fracturilor deschise

Fracturile deschise se întâlnesc mult mai rar la copii, ele necesită o intervenţie chirurgicală de urgenţă, atât pentru oprirea unei hemoragii, pentru degajarea unui trunchi nervos, cât şi pentru prevenirea infecţiei. Astfel, scopul întregului tratament aplicat este vindecarea fără complicaţii. De aceea fractura deschisă trebuie transformată într-o fractură închisă.

Tratamentul diferă in funcţie de tipul deschiderii, orarul la prezentare, iar tipul de deschidere poate fi apreciat corect numai după prelucrarea chirurgicală primară (PCP).

În fracturile deschise care se prezintă în primele 6 ore, evoluţia ulterioară depinde de primele îngrijiri. Fiecare fractură deschisă se consideră a fi contaminată.

Pentru a evita contaminarea cu germeni de spital, între internare şi operaţie trebuie respectate reguli stricte de asepsie: prepararea tegumentelor, spălarea plăgii cu soluţie bactericidă, pansament steril. Aceste manevre se fac în sala de operaţie, cu mănuşi sterile. După recoltarea unei antibiograme se începe tratamentul cu antibiotice şi seroprofilaxia antitetanică. La fracturile prezentate la 6-12 ore multiplicarea a început, iar după 12 ore pot fi considerate infectate.

Pentru fracturile deschise tip I aceste mijloace sunt suficiente şi fractura va fi tratată ca şi una inchisă.

Pentru fracturile deschise tip II, III vom urmări 4 obiective: 1. prelucrare chirurgicală primară (eventual repetată secundar şi chiar terţiar); 2. stabilizarea focarului;3. acoperirea focarului;4. grefarea.

1. Prelucrarea chirurgicală primară constă în excizii plan cu plan, de la suprafaţă în profunzime, economice la piele şi largi la muşchi, făcute până în ţesut sănătos. Aceste excizii previn şocul septic şi infecţia, căci cel mai important antiseptic este ţesutul viu, după cum sublinia A. Hemming şi ,,a exciza, a exciza până in ţesut viu, înseamnă a vindeca" arăta Laurence (1961).

Uneori pentru a realiza o excizie corectă plaga trebuie largită, făcându-se excizia pielii, ţesutului cutanat, fragmentelor aponevrotice şi musculare, iar spaţiile anatomice deschise.

Aceste debridări ale plăgii permit evacuarea hematoamelor, materialului străin şi excizia parţilor devitalizate. După terminarea prelucrării se practică

49

întotdeauna irigaţii copioase cu ser fiziologic în jet pulsatil; facultativ, în ultimii doi litri se poate adaugă şi un antibiotic. Aceste gesturi (excizii, debridări, irigaţii) pot fi repetate la nevoie secundar la 24-48 ore sau chiar terţiar la 72 ore pentru a obţine în final o plagă curată, în care intregul ţesut (os şi părţi moi) să fie viu şi necontaminat.

2. Stabilizarea focarului este importantă deoarece protejează ţesuturile moi, ajută cicatrizarea plăgilor, reduce rata infecţiilor şi permite tratamentul funcţional. Stabilizarea reprezintă o urgenţă în fracturile intraarticulare şi la politraumatizaţi. Ea dispune de aceleaşi metode ca în fracturile închise ( gips, extensie, implant metalic ).

În fracturile deschise tip II se folosesc ca mijloace de osteosinteză : placa cu compresiune şi tija centromedulară fără alezaj. Indicaţia osteosintezei primare în fracturile deschise de gambă este legată de două elemente: riscul tegumentelor şi instabilitatea focarului de fractură.

Fixatorul extern rămâne rezervat stabilizării fracturilor tip III.3. Acoperirea plăgiiCa regula generală, plaga nu trebuie închisă. Excepţie fac situaţiile în

care se acoperp suprafeţele cartilaginoase sau implantele metalice. După prelucrarea chiruricală primară se trec de obicei câteva fire de aşteptare şi plaga se pansează steril. În cazul evoluţiei favorabile, plaga va fi acoperită prin sutura primară întârziată, cu piele liberă despicată sau cu lambouri (fascie cutanată, muşchi pediculaţi, lambouri musculare libere). Aceste procedee nu vor fi folosite în urgenţă, ci între 5-10 zile de PCP ( prelucrare chirurgicală primară).

4. Grefarea se foloseşte în cazul fracturilor deschise cu pierdere de substanţă osoasă, după prelucrarea chirurgicală primară.

Dacă acoperirea fracturii s-a putut realiza în primele 10 zile, grefarea poate fi practicată la 2-3 săptămâni în fracturile deschise la care acoperirea a întârziat până la 14 zile; este bine ca grefarea să se faca după 6 săptămâni. În cazul în care acoperirea plăgii a eşuat în intervalul de 14 zile, se consideră fractura ca infectată, iar dacă antibiograma confirma acest lucru, tratamentul va fi acela al unei osteite postfracturare. Mijloacele chirurgicale vor fi asociate cu antibioterapie, seroprofilaxie antitetanică şi reeducare funcţională.

2.5.3.Tratamentul specific

1.Tratamentul fracturilor diafizare ale oaselor gambei

În fracturile diafizei peroniere se aplică un aparat gipsat timp de 3-4 săptămâni. Tratamentul chirurgical se aplică numai în cazul interpunerii de părţi moi sau când este prin sciaticul popliteu extern. Fracturile diafizei tibiale

Decoulx (1966) subliniază faptul că în cazul fracturilor izolate diafizare tibiale integritatea fibulei conferă acestor fracturi o serie de particularităţi:- dificultatea reducerii ortopedice;

50

- frecvenţa mare a deplasărilor secundare după reducerea ortopedică; totdeauna apare un varus şi recurbatum;- frecvenţa întârzierilor în consolidare.

Cu toate acestea, tratamentul ortopedic este preponderent, necesită uneori o fixare percutană a fragmentelor reduse cu două broşe metalice (diafixaţie).

Tratamentul ortopedic

• în fracturile fără deplasare se practică imobilizarea în aparat gipsat cruro-pedios cu genunchiul în uşoară flexie pentru 5-6 săptămâni. Dacă fractura este incompletă, timpul de imobilizare se reduce cu 1-2 săptămâni. După suprimarea aparatului gipsat, copilul este supus unui tratament de recuperare constând în gimnastica medicală şi fizioterapie.• în fracturile deplasate stabile se foloseşte reducerea fracturii, urmată de imobilizarea gipsată. Reducerea ortopedică se poate face manual sau cu ajutorul cadrului Bohler, mesei ortopedice. Extensia se face în acest caz prin intermediul calcaneului (broşa Kirschner sau pensa calcaneană). Se urmăreşte reducerea anatomică, dar sunt tolerate şi unele reduceri neanatomice (5° varus şi rotaţie internă, 10° valgus şi rotaţie externă, scurtare de 1 cm).După reducere se imobilizează în aparat gipsat cruro-pedios circular, necăptuşit şi secţionat în urgenţă. Controlul radiografic prin gips este obligatoriu. Inconvenientul constă în posibila deplasare secundară (corectabilă prin gipsotomie, ferestre în aparat gipsat). Gipsul cruro-pedios se înlocuieşte la 10 zile cu unul ,,de mers" până la consolidare (5-6 săptămâni).• în fracturile deplasate instabile se foloseşte extensia continuă transcalcaneană urmată la 21-30 zile de imobilizare în aparat gipsat sau tracţiune bipolară sau metoda Carlo Re, în care după reducerea fracturii, prin tracţiune bipolară sunt introduse ,,broşe cu dublă grosime" care compactează prin tracţiune în sens opus un traiect oblic al unei fracturi instabile; broşele rămân încorporate în gips 30 zile.

Metodele conservatoare au unele neajunsuri: timp îndelungat de imobilizare şi vindecare cu preţul unor redori articulare după suprimarea aparatelor gipsate, apariţia calusului vicios, dar prezintă o serie de avantaje dacă se ţine cont de vascularizaţia precară a tibiei.

Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical poate fi indicat într-o serie de situaţii:- fracturi cu deplasare importantă şi interpunere de părţi moi;- fracturi nereductibile după una sau două tentative de reducere ortopedică;- fracturi cominutive;- fracturi iterative de tibie.

Tratamentul chirurgical al fracturilor închise deplasate comportă la rândul sau riscul considerabil al infecţiei, întârzierilor în consolidare îi

51

pseudoartrozelor prin îndepărtarea hematomului perifragmentar în timpul intervenţiei.

După reducerea fracturilor cu focar deschis se face osteosinteza sub controlul vederii şi adaptat, funcţie de traiectul fracturii. Ca metode se folosesc: placă cu şuruburi (2-6), şuruburi, tija centromedulară flexibilă sau semirigidă, fixare externă.

În fracturile transversale, oblice scurte şi în cele cu eschile interne se foloseşte placă cu şuruburi plasată pe faţa externă a tibiei. Aşezarea plăcii pe faţă externă permite ca între materialul de sinteză şi tegument să se interpună mase musculare, fapt ce împiedică infecţia post-operatorie, destul de frecventă în situaţia când placa este aşezată pe faţa medială, iar şuruburile se aplică perpendicular pe traiectul de fractură.

Se preferă osteosinteza cu focar închis, după reducerea fracturilor. Pentru fixare se indică tija centromedulară introdusă prespinal. Metoda respectă vascularizaţia periostală, dar are neajunsul că nu blochează rotaţia pe tija şi este necesară uneori imobilizarea cu aparat gipsat, având limite în sensul că nu se indică în fracturile metadiafizare înalte şi în cele cominutive. Osteosinteza centromedulară cu alezaj (flexibilă Ender) realizează o osteosinteză fermă, face inutilă imobilizarea gipsată, permite mobilizarea activă imediată şi sprijinul precoce.

Fixarea fracturilor diafizelor tibiale folosind tija centromedulară flexibilă, de obicei prin metode ortopedice, este aplicată pentru o varietate de tipuri de fracturi:- fracturi oblic scurte şi spiroide în treimea mijlocie sau distală a diafizei tibiale ;- fracturi transversale .

Fracturile oblice lungi şi spiroide pot fi tratate cu succes folosind tijele centromedulare, alteori pot avea o tendinţă de alunecare şi deplasare după fixare, mai ales dacă fracturile sunt situate în treimea proximală şi distală a diafizei tibiale unde canalul medular se lărgeşte spre metafiză. Alunecarea poate fi prevenită dacă ne asigurăm că tija este suficient de lungă să penetreză metafiza proximală şi să închidă plafonul tibial. Când este posibil, tija trebuie să unească atât cortexul medial cât şi cel lateral al fragmentului distal. Fracturile din treimea mijlocie a diafizei rareori alunecă şi se deplasează deoarece canalul medular este strâmt în această arie.

Fracturile oblice din treimea superioară a diafizei sunt uneori dezaxate şi trebuie ţinut de dictonul rus ,,V pentru victorie". ,,V" indică că tija este inserată în direcţia oblicităţii fracturii: din fractură şi direcţia tijei se formează un ,,V".

Tija este apoi inserată pe partea unde linia de fractura se găseşte situată cel mai sus pe cortex. Când se inseră pe partea opusă, tija este perpendiculară, formând un ,,X".

Fracturile cu cominuţie unicorticală, în particular cu un fragment liber mare pot fi indicate pentru tija centromedulară. Trebuie să prevenim pe cât posibil, de altfel rară, angularea de partea fracturii. Aceasta problemă se poate rezolva prin folosirea, oricând e posibil, a mai mult de două tije.

52

Fracturile cu cominuţie bicorticală pot prezenta, după fixare centromedulară, scurtarea fragmentelor de-a lungul tijei producându-se scurtarea sau angularea. În acest caz trebuie protejat în cizma gipsată înaltă 3-4 săptămâni, până când se produce o fibroză iniţială în focarul fracturii. Mersul nu trebuie reluat decât după 6-7 săptămâni. Axarea fracturilor cu cominuţie bicorticală poate fi dificilă, tija tinde să treacă dincolo de os în focarul de fractura. În asemenea caz, capătul tijei trebuie să fie bine inserat.

În majoritatea cazurilor, fixarea centromedulară se face cu focar închis, sub control imagistic, rareori focarul de fractură este vizualizat printr-o mică incizie pentru a facilita reducerea fragmentelor de fractură. Metoda este uşor de învăţat, simplă, la fel ca şi instrumentarul. Complicaţiile cele mai frecvente sunt 3: deplasare, malpoziţie şi osteomielită posttraumatică şi post-operatorie.Instrumentarul este alcătuit din: impactor, aţp, tijă şi extractor.Selecţia tijelor : tijele sunt de două tipuri: C ( în majoritatea cazurilor ) şi S ( în fracturile cominutive ).

A fost recent demonstrat că tija intramedulară menţine rotaţia şi angularea fragmentelor de fractură, chiar dacă urmează rotaţia fragmentelor, când o forţă rotatorie este aplicată. Fragmentele revin la poziţia iniţială când forţa dispare. Tija centromedulară trebuie să fie ancorată în ambele metafize - proximală şi distală - pentru a asigura stabilitatea, şi trebuie să fie suficient de lungă. Tije de 4,0 şi 4,5 mm diametru sunt suficiente şi pot fi folosite în fracturile tibiale în majoritatea cazurilor se folosesc două tije de 4,5 mm. Daca canalul medular este larg, poate fi folosită încă o tijă. Numai ocazional, dacă canalul medular este îngust, se acceptă două tije de 4,5 mm; în unele cazuri, a două tijă este de 4,0 mm sau ambele tije au acelaşi diametru.

Pentru rezolvarea fracturilor complexe cominutive ca şi a fracturilor îinalte şi joase se utilizează osteosinteza centromedulară blocată static sau dinamic. Când traiectul este oblic, lung sau spiroid se utilizează sârme de cerclaj sau sârme groase de catgut cromat care împactează perfect fragmentele.

Fracturile deschise de gambă se tratează după principiile generale ale tratamentului fracturilor deschise: prelucrare chirurgicală primară, stabilizare, acoperăre şi eventual grefarea focarului de fractură.

Trebuie urmate câteva reguli:- intervenţie cât mai precoce;- calitatea primului pansament condiţionează prognosticul (Volkmann);- tratamentul leziunilor tegumentare este prioritar, iar al celor osoase secundar;- toaleta mecanică riguroasă: se vor extrage numai acele lambouri care sunt devitalizate;- se evită aplicarea locală de antiseptice şi antibiotice ;- sutura primară şi osteosinteza primară trebuie practicate numai într-un serviciu specializat de traumatologie.

În fracturile deschise stabile se poate folosi tratament ortopedic cu imobilizare în aparat gipsat. Osteosinteza se decide în funcţie de tipul leziunii cutanate, tipul şi nivelul traiectului de fractură, vechimea accidentului (înainte sau după 6 ore).

53

Ca mijloace de fixare putem folosi: fixator extern, şuruburi, broşe încrucişate, cui centromedular, placa înşurubată, tija centromedulară flexibilă (Ender).

Placa înşurubată trebuie plasată obligatoriu sub masele musculare şi nu în dreptul breşelor cutanate, dacă aceasta nu corespunde unei căi normale de abord asupra osului. Ea este situată extern şi şuruburile vor fi perpendiculare pe traiectul de fractură. Cum deschiderea cutanată are loc aproape totdeauna pe faţa antero-internă a gambei, unde pielea este deseori decolată, sub tensiune şi prost vascularizată şi nu oferă o bună acoperire, placa trebuie aplicată pe faţa antero-externă, în vecinatatea crestei tibiale.

Fixatorul extern (unilateral sau bilateral, într-un plan sau două planuri) se foloseşte în fracturile deschise tip III pentru stabilizare.

Tija centromedulară fără alezaj se poate folosi în cadrul fracturilor deschise tip I şi II.

Tijele flexibile Ender pot fi folosite în toate tipurile de fracturi deschise, de la metafiza proximală la cea distală. Tipurile I şi II de fracturi deschise pot fi axate imediat după debridare şi irigare. Este uşor de introdus precoce pentru ca mai tarziu apare fibroza în focarul de fractură şi face axarea dificilă. Tipul III de fractură prezintă cominuţie extinsa şi în timpul introducerii tijei, fragmentele se pot deplasa şi fac fixarea imposibilă.

Supravegherea radiologică este obligatorie şi trebuie făcută la 3-4 zile de la coaptare apoi la 10 şi la 30 zile.

După osteosinteză, gamba este imobilizată în aparat gipsat femuro-gambo-podal 5-6 săptămâni. Reluarea mersului cu aparat gipsat de mers este în funcţie de tipul de fractură, calitatea reducerii, starea generală a bolnavului, în general, la 60-80 zile după operaţie se poate relua mersul. După scoaterea gipsului se continuă cu tratament kinetoterapic pentru reluarea funcţiei musculare şi mobilităţii articulare.

Tratamentul complicaţiilor tardive ale fracturilor de gambă

Tratamentul calusului vicios constă în osteotomii de axare (cuneiformă tip Milford, îndinţată tip Dobrosin, plano-oblică tip Radulescu) în plin calus, deasupra sau dedesubtul lui, urmate de osteosinteză fermă, întârzierea în consolidare poate fi tratată prin prelungirea timpului de imobilizare. Se preferă un aparat gipsat de mers, iar dacă după un interval de 1-3 luni fractura nu se consolidează, se continuă acelaşi tratament sau se tratează ca o pseudoartroză.

Tratamentul în pseudoartroză se face după ce se va evalua starea ţesuturilor moi (escare, cicatrici), circulaţia periferică şi mai ales leziunile nervoase. Tehnicile chirurgicale se vor adapta în funcţie de starea tegumentelor şi defectelor de vascularizaţie şi devin inoperante în cazul leziunilor nervoase unde de multe ori amputaţia rămâne unica soluţie.

54

Se discută în legatură cu valoarea tratamentului general prin folosirea BMP (bone morphogenic protein) fie singură, fie asociată sub formă grefoanelor compozite (BMP + măduvă cu celule stromale).

Tratamentul propriu-zis este cel local şi foloseşte fie mijloacele chirurgicale, fie tratamentul electric.a. Tratamentul chirurgical diferă în funcţie de tipul pseudoartrozei: - în pseudoartrozele hipertrofice (hipervasculare) anularea instabilităţii mecanice conduce la vindecare. Exemplu: osteosinteza rigidă cu compactare, osteosinteza centromedulară blocată, fixator extern sau decorticare externă (operaţie Judet) sau internă (alezaj) combinată cu fixare fermă.- în pseudoartrozele atrofice (avasculare)este nevoie de stimularea capacităţii biologice de reacţie a osului (eventual după eliberarea, avivarea şi reducerea fragmentelor) care se obţine graţie grefării osoase cu os viu uman. Esenţială este stabilizarea fragmentelor printr-o osteosinteză rigidă.b.Tratamentul electric se bazează pe proprietatea câmpului electromagnetic de a stimula osteogeneză. Aceasta se poate face prin metode invazive (electrozi plasaţi în focarul de pseudoartroză) sau neinvazive (bobine generatoare de câmp electromagnetic), în cazul eşecului tratamentului chirurgical, tratamentul electric poate fi singurul care să stimuleze osteogeneza şi să conducă la vindecarea pseudoartrozei.

2. Tratamentul fracturilor extremităţii distale a oaselor gambei

Fracturile supramaleolare pot fi tratate mai puţin prin tratament orthopedic (reducere manuală urmată de imobilizare în aparat gipsat). Deplasarea incorect corijată se va accentua sub gips, mai ales în fracturile spiroide. Alunecarea fragmentelor va crea o uşoară incurbare care, datorită rezistenţei peroneului şi membranei osoase va fi repede limitată. Din acest moment, sub acţiunile conjugate ale musculaturii fragmentul va bascula în angulaţie, dar orice angulare sau rotaţie, chiar minimă, va avea un răsunet sever asupra rotaţiei piciorului cu toate consecinţele clasice ale calusului vicios al regiunii: edem, durere, decalcificare. De aceea este mai bine să se aleagă de la inceput între cele două metode mai sigure: extensia continuă sau osteosinteza.

Extensia continuă poate fi realizată printr-o broşă calcaneană. După 48 ore, radiografia de control va verifica progresele obţinute şi va indica unele modificări de adus în axul de tracţiune sau poziţia piciorului. După 3-4 săptămâni, tracţiunea va putea fi suprimată şi se va putea aplica o cizmă gipsată.

Osteosinteza precoce este indicată în fracturile spiroide unde extensia continuă izolată nu dă decât un rezultat imperfect. Abordul focarului se facede preferat pe cale antero-externă. Contenţia va fi obţinută după reducere, printr-un şurub lung sau cui ortopedic.

În mod paradoxal, fracturile cominutive cu complexitatea traiectelor şi dimensiunile reduse ale fragmentelor excluzând orice posibilitate de

55

osteosinteză, dau rezultate destul de bune prin simpla imobilizare gipsată făcută fie de la început, fie după extensie continuă.

În fracturile maleolare, oricare ar fi tipul de fractură, înainte de a recurge la tratament chirurgical se va încerca reducerea ortopedică. Se pot enumera o serie de reguli generale:- fracturile gâtului piciorului trebuie reduse în urgenţă, cât mai precoce posibil, căci orice întârziere expune la apariţia edemului şi flictenelor;- reducerea se face numai după un examen radiografic corect;- este indispensabilă o anestezie perfectă ( de preferat generală );- poziţia membrului pentru redus trebuie să fie cu coapsa verticală, genunchiul fiectat în unghi drept ţinut de ajutor, genunchiul fiectat la capul mesei, antepiciorul sprijinit pe genunchiul operatorului aşezat pe un taburet;-se utilizează o cizmă gipsată în care după 15 zile se încorporează o talonetă;-controlul reducerii presupune ca astragalul să fie central în raport cu axa tibiei, fără translaţie laterală, şi pensa maleolară să fie strânsă, fără persistenţa celei mai mici diastaze.

Se poate totuşi tolera o uşoară imperfecţiune a reducerii la nivelul fragmentului maleolar intern.

Tratamentul preoperator are unele dezavantaje (imposibilitatea reducerii, reluarea manevrelor de reducere, imobilizare prelungită) şi de aceea este indicat în fracturile nedeplasate şi în cele stabile. În momentul apariţiei fracturii maleolei interne reducerile ortopedice sunt mai greu de menţinut.

Fracturile unimaleolare şi bimaleolare sunt stabile şi încep să devină instabile la partea internă sau posterioară. Sunt considerate instabile toate fracturile tip C. Prin manevrele de reducere se corectează deplasările laterale şi sagitale ale astragalului pentru a obţine centrajul acestuia în scoabă şi se încearcă refacerea lungirnii şi corectarea înclinării maleolei externe.

Manevrele de reducere clasice poartă numele de ,,strângerea pensei" sau ,,scoaterea cizmei" şi constau în imprimarea unor mişcări în sens contrar celor prin care s-a produc fractura. Dacă controlul radiografic arata că reducerea s-a produs, atunci se va imobiliza în aparat gipsat cruro-pedios (15 zile) cu eliberarea genunchiului şi imobilizarea într-o cizmă gipsată fără toc (încă 30 zile) urmată de aplicarea unei cizme cu toc de mers (ultimele 15 zile).

Examenul radiografic săptămânal prin gips va surprinde eventualele deplasări secundare. În fracturile stabile, reluarea mersului se poate face după 30 zile.

Indicaţii pentru fracturi deplasate instabile:- dacă după reducerea unei fracturi prin abducţie clasică persistă o diastază chiar minimă, indicaţia operatorie este netă ;- în unele fracturi prin abducţie cu fragment mare marginal poster care se redeplasează sub gips;- în fracturile ireductibile ortopedic.

Este bine ca operaţia să fie făcută cât mai precoce după accident (primele 24 ore) deoarece cu timpul reducerea este mai dificilă şi fixarea mai nesigură.

56

În afara unor situaţii de excepţie, se folosesc incizii separate (externă şi internă) pentru abordul focarelor maleolare, iar fractura marginală posterioară se rezolva prin aceleaşi căi de bord. Ordinea fixării este urmatoarea: marginală posterioară, maleola externă, maleola internă.

Pentru fixare se folosesc: şuruburi cu compresiune interfragmentară, plăci premulate sau placă treime de tub la nivelul maleolei externe sau înşurubare de partea maleolei interne şi în cazul fracturii marginale posterioare. Leziunile sindesmotice (diastazisul) se rezolvă odată cu fracturile maleolei externe, printr-un şurub de diastazis, suprasindesmotic, trecut prin placă şi strâns cu piciorul în talus sau în unghi drept. Leziunile echivalente se tratează în acelaşi timp operator (sutură, reinserţii). Mulţi chirurgi preferă să imobilizeze glezna pentru o perioadă de timp variabilă (30-45 zile) în funcţie de stabilitatea montajului realizat, deşi ideal ar fi ca după operaţie să se mobilizeze articulaţia.

În fracturile pilonului tibial tratamentul poate fi ortopedic sau chirurgical. Tratamentul ortopedic are indicaţie în fracturile fără deplasare sau în cele cu deplasare intraarticulara nesemnificativă (sub 2 mm). Se aplică un aparat gipsat cruro-pedios 6-12săptămâni, cu începerea reeducării încă din timpul imobilizării prin secţionarea bivalvă a aparatului gipsat şi şedinţe zilnice de mobilizare articulară. În fracturile cu uşoară deplasare se poate încerca reducerea treptelor intraarticulare prin ligamentotaxis (tracţiune bipolară, fixator extern). Dacă manevra reuşeşte, fractura va fi imobilizată pentru 6 săptămâni. După alte 6 săptămâni de reeducare fără sprijin, se va începe treptat reluarea sprijinului.

Tratamentul chirurgical: în multe dintre fracturile pilonului tibial se preferă reducerea sângerândă şi fixarea fermă, atitudine ce corespunde în principiu tratamentului unei fracturi articulare. Pentru abord se folosesc de cele mai multe ori două incizii la o distanţă de cel putin 7 mm între ele (riscul necrozei). În fracturile pilonului cu arteră peronieră intactă se începe cu reconstrucţia suprafeţei articulare, iar fixarea se face în funcţie de tipul fracturii: cu şuruburi în fracturile explozive, în fracturile deschise, ca şi în fracturile însoţite de leziuni ligamentare sau osoase importante, reconstrucţia suprafeţelor articulare ale pilonului tibial va fi uşurată de folosirea fixatorului extern. Chirurgia fracturilor cominutive este dificilă şi urmată de complicaţii tegumentare, infecţie, diformităţi secundare (varus) ca şi necesitatea unor gesturi chirurgicale secundare, din care: artrodeza, ablaţia materialelor de osteosinteza şi uneori chiar amputaţia.

2.6 Date generale despre exerciţiul fizic terapeutic

2.6.1 Generalităţi

Exerciţiul fizic terapeutic este elementul de bază al kinetoterapiei.Exerciţiul fizic este mişcarea sistematică care urmăreşte obţinerea unor

efecte asupra diferitelor funcţii ale organismului (cardio-vasculare,

57

respiratorii, neuro-psihice - relaxare, coordonare, echilibru şi socio-educaţionale);

Structura exerciţiului fizic

Exerciţiul fizic terapeutic are următoarea structură :1. poziţia de start - adoptată dintr-o poziţie fundamentală, sau derivată;2. execuţia mişcării - prin contracţie concentrică a agoniştilor, excentrică a antagoniştilor şi statică a fixatorilor;3. menţinerea poziţiei obţinute - prin contracţie statică, izometrică;4. revenirea în poziţia de start - prin inversarea agoniştilor şi antagoniştilor.

După cum extremitatea distală a segmentului mobil este liberă sau fixată pe un punct imobil, activitatea musculară se desfaşoară în lanţ cinematic deschis sau închis.

1. Poziţia de start este extrem de importantă, deoarece asigură succesul în actul recuperator. Alegerea ei depinde de starea funcţională a pacientului şi de mişcările ce urmează a fi efectuate.

Pentra a facilita activitatea musculară o poziţie de start corectă trebuie să fie stabilă:• suprafaţa bazei de susţinere a corpului să fie cât mai mare;• perpendiculară din centrul principal de greutate să se proiecteze cât mai în centrul suprafeţei de sprijin;• distanţa dintre centrul principal de greutate al corpului şi suprafaţa de susţinere să fie cât mai mică;• unghiul de stabilitate să fie cât mai mare;• greutatea corpului să fie suportată de un număr cât mai mare de articulaţii.

Pozitia de start va ţine cont şi de tipul contracţiei musculare solicitate:• pentru contracţii izometrice se aleg poziţii care încarcă articulaţia prin greutatea corpului sau permit kinetoterapeutului compresiunea în ax a segmentelor;• pentru contracţii izotonice se preferă poziţii care lasă articulaţiile libere şi permit chiar tracţiuni uşoare în ax ale segmentelor.

Excepţie de la respectarea condiţiei stabilităţii fac exerciţiile de coordonare neuromusculară. În acest caz, poziţia de start va fi aleasă astfel încât să creeze dificultăţi în menţinerea echilibrului, deoarece prin dezechilibrări şi reechilibrări succesive se va obţine în final coordonarea.

2. Executia mişcării este influenţată de:• numărul articulaţiilor care intra în schema de mişcare;• lungimea braţului pârghiei utilizată pentru amplificarea forţei, amplificare rezultată din raportul dintre forţa de rezistenţă (R) şi forţa activă a muşchiului (F);• modificările de tonus muscular, pe care le induce reflex mişcarea respectivă. Astfel, în funcţie de scopul urmărit, pot fi stimulate sau inhibate următoarele reflexe: miotatic, de tendon, reflexele statice posturale generale sau de echilibru.

58

La sfârşitul unei mişcări, corpul sau segmentele sale se află într-un echilibru instabil, pe care grupele musculare încearcă să-1 restabilească prin intrarea în funcţiune a musculaturii de fixare, care susţine segmentul în poziţia cea mai utilă, conferind forţa mişcării.

3. Menţinerea poziţiei obţinute este realizată prin contracţia statică, izometrică, a grupelor musculare care acţionează împotriva gravitaţiei sau a unei rezistenţe opuse mişcării.

Contracţia izometrică se execută la diferite nivele de lungime ale muşchilor zona scurtă, medie sau lungă) după cum urmează:- pentru muşchii tonici, posturali, antigravitaţionali, care se contractă lent, se preferă în mod normal poziţionarea în zona medie spre scurtă;- pentru muşchii fazici, flexori, care se contractă rapid şi obosesc greu, se preferă poziţionarea în zona lungă spre medie, deoarece influenţele reflexului miotatic la acest nivel facilitează contracţia.

Când forţa musculară este scăzută, rezistenţa se aplică în zona scurtă, deoarece reflexul de întindere este facilitat la acest nivel. Aplicarea rezistenţei când muşchiul se găseşte în zona lungă va scade şi mai mult forţa musculară, reflexul de întindere fiind inhibat.

4. Revenirea în poziţia de start se realizează prin contracţia excentrică a agoniştilor, concentrică a antagoniştilor şi statică a fixatorilor.

1.Exerciţiile fizice active

Exerciţiile fizice active se realizează prin contracţii musculare voluntare repetate, cu sau fară deplasarea segmentelor articulare.

Mobilizările repetate cu deplasarea segmentelor articulare devin exerciţii dinamice, iar cele fără deplasare exerciţii statice.

A.Exerciţii fizice dinamice

Au la bază contracţia izotonică, în timpul căreia lungimea fibrei musculare se modifică, iar tensiunea musculară rămâne constantă.Într-un exerciţiu fizic dinamic alternează contracţiile dinamice cu cele statice.

Din punct de vedere tehnic, mişcarea (mobilizarea activă) se produce: asistat, liber, cu rezistenţă.

1. Mobilizarea activă asistată, numită şi activo-pasivă, este cea mai uşoară contracţie izotonică realizată de pacient cu forţa proprie a segmentului sau segmentelor afectate, ajutată de forţe externe reprezentate de: gravitaţie, kinetoterapeut, montaje cu scripeţi etc, fară ca acestea să se substituie forţei musculare mobilizatoare.

Este considerată, după contracţia izometrică, al doilea timp al recuperării forţei musculare după imobilizări în aparat gipsat, cu condiţia adoptării unor poziţii de start stabile.

59

Indicaţii:

- când forţa musculară are valoarea 2-3 (mediocră spre acceptabilă), deci încă insuficientă să mobilizeze segmentul de membru contra gravitaţiei ;- când mişcarea activă liberă se produce pe direcţii deviate, datorită rotaţiei capetelor osoase articulare sau suferinţelor neurologice, care perturbă comanda sau transmiterea motorie ;- când pacientul se teme să-şi mobilizeze segmentul, din cauza durerii sau inhibiţiei.

Obiective:

- activarea musculaturii de forţă mica, deziderat care poate fi atins numai cu suspendare sau ajutor;- descărcarea articulaţiei, când este absolut necesar tratamentului kinetic ;- exersarea numai a muşchilor agonişti, când activarea sau dezvoltarea antagoniştilor este contraindicată;- realizarea, menţinerea sau amplificarea mobilizării, coordonării şi relaxării, când este necesar ajutorul kinetoterapeutului.

2. Mobilizarea activă liberă se mai numeşte activă pură, deoarece este realizată exclusiv de subiect, fără intervenţii exterioare facilitatoare sau rezistive.

3. Mobilizarea activă cu rezistenţă se produce cu intervenţia parţial rezistivă a unor forţe externe, cu valori mai mici sau mai mari decât forţa mobilizatoare.

Grupele musculare agoniste care acţionează împotriva rezistenţei externe depun un efort de învingere sau cedare:• când agoniştii înving rezistenţa externă, mişcarea este concentrică; se execută la comanda "trage";• când, deşi se contractă, agoniştii sunt învinşi de rezistenţa externă, mişcarea este excentrică; se execută la comanda "împinge" sau "rezistă".

Mişcările active cu rezistenţă sunt realizate în :• cursă internă - când agoniştii lucrează între punctele de inserţie normală;• cursă externă - când agoniştii lucrează dincolo de punctele de inserţie normală, în segmentul de contracţie pentru antagonişti. Limita dintre curse se găseşte la punctul zero anatomic, în care unghiul dintre segmente este zero, agoniştii sunt maxim alungii (zona lungă), iar antagoniştii maxim scurtaţi(zona scurtă);• cursă medie - când agoniştii au o lungime medie, situată la jumătatea amplitudinii maxime, pentru o mişcare dată.

Mişcările concentrice se execută în:• cursă internă - când mişcarea respectivă este iniţiată din punctul zero anatomic sau din diverse unghiuri articulare pozitive, se desfaşoară în sens fiziologic (muşchiul se scurtează, reuşind să învingă rezistenţa) şi se opreşte la

60

amplitudini rnai mari sau la sfârşitul cursei. Pe parcursul mişcării, agoniştii îşi apropie capetele de inserţie, se scurtează progresiv, pentru ca la sfârşitul cursei de mişcare să fie maxim scurtaţi;• cursă externă - când mişcarea respectivă, iniţiată din diverse unghiuri articulare ale mişcării opuse, numite unghiuri negative, se desfaşoară în sens fiziologic şi se opreşte la unghiuri articulare negative mai mici sau la punctul zero anatomic. Prin repetare, mişcările concentrice produc hipertrofie musculară, urmată de creşterea forţei, iar la nivel articular cresc stabilitatea.

Mişcările excentrice se execută în:• cursă internă - când mişcarea respectivă, iniţiată din diverse unghiuri pozitive se desfaşoară în sens opus celui fiziologic (rezistenţa externă învinge mşschiul, care se alungeşte treptat) şi se opreşte la unghiuri articulare mai mici sau la punctul zero anatomic. Pe parcursul mişcării, agoniştii îşi îndepărtează capetele de inserţie, se alungesc progresiv, în punctul zero anatomic fiind maxim alungiţi.• cursă externă - când mişcarea respectivă, iniţiată din punctul zero anatomic sau din diverse unghiuri negative, se desfăşoară în sens opus celui fiziologic şi se opreşte la unghiuri negative mai mari .

Prin repetare, contracţiile excentrice produc lucru muscular rezistent sau negativ; cresc elasticitatea musculară, iar la nivel articular mobilitatea.

Rezistenţele externe care se opun forţei mobilizatoare sunt reprezentate de: - gravitaţie, care acţionează pe direcţie verticală sensul antigravitaţional fiind de jos în sus;- rezistenţa manuală opusă de kinetoterapeut, care este cea mai valoroasă, acţionează direct asupra muşchiului şi se adaptează forţei acestuia.Valoarea rezistenţei nu este constantă, pe toată cursa de mişcare; de obicei scade progresiv din punctul zero (0) anatomic, când muşchiul este în zona lungă şi dezvoltă forţa maximă, spre sfârşitul cursei de mişcare, când muşchiul se scurtează si forţa poate atinge valori minime.Pentru unii muşchi, valoarea maximă a forţei este situată la nivelul lungimii solicitate în activităţile cotidiene, profesionale sau sportive;- montaje de scripeţi în sistemul scripete-greutate, în care segmentul de membru angrenează greutatea ;- apa, care poate îngreuna mişcarea prin: executarea mişcărilor împotriva forţei arhimedice, respectiv de sus în jos; forţele de frecare dintre suprafaţa corpului şi apa (mers, înot) ; frecarea creată când se măreşte suprafaţa corporală sau a segmentului imersat prin ataşarea unor dispozitive (labe de scafandru, flotoare, palmare,etc.); intensificarea vitezei de execuţie; creşterea vâscozităţii apei prin adaos de nămoluri; autorezistenţa, respectiv rezistenţa opusă de pacient direct prin greutatea segmentelor indemne sau a corpului şi/sau indirect prin contragreutăţi în montaje cu scripeţi.

Dezavantaje: solicită pacientului un anumit nivel de înţelegere, capacitate generală de efort şi se limitează anumitor mişcări din câteva articulaţii.

61

- obiecte portative: mingi medicinale, gantere, haltere etc. sau greutăţi ataşate direct de segmentul solicitat : discuri metalice, saculeţi cu nisip etc;- arcuri sau cordoane elastice, a căror rezistenţă variază direct proporţional cu gradul de alungire;- rezistenţe reglabile prin aparatura electronică (covor rulant, bicicleta ergometrică).

Efectele exerciţiilor fizice dinamice

Efectele exerciţiilor fizice dinamice se răsfrâng asupra tegumentului, elementelor active şi pasive ale mişcării, aparatului circulator şi sferei neuro-psihice.

Efecte asupra tegumentului:- favorizează resorbtia edemelor (datorate transudării plasmei in părţile moi) prin creşterea întoarcerii venoase;- realizează întinderea tegumentului;- cresc afluxul de sânge către ţesuturi.

Efecte asupra elementelor pasive (oase, articulaţii, tendoane, ligamente) şi active (muşchi) ale mişcării :- refac suprafeţele articulare de alunecare;- previn sau reduc aderenţa şi fibroza intraarticulară, care se dezvoltă în structurile periarticulare şi în cavitatea articulară; menţin sau cresc astfel mobilitatea articulara;- alungesc progresiv elementele periarticulare, cu atât mai mult cu cât acestea se găsesc în stare de contractură – retractură;- conservă sau redau elasticitatea musculară, menţinând mobilitatea articulară;- previn distrofia musculară;- îmbunătăţesc forţa şi durata contracţiei musculare;- reglează antagoniştii mişcării;- cresc forţa şi rezistenţa musculară.

Efecte asupra aparatului circulator:- cresc întoarcerea venoasă;- cresc tonusul simpatic, cu adaptarea circulaţiei la solicitările de efort;- cresc debitul cardiac.

Efecte asupra sferei neuro-psihice:- dezvoltă conştientizarea schemei corporate şi spaţiale;- cresc motivaţia;- îmbunătăţesc coordonarea musculară.

B. Exerciţii fizice statice

Se realizează prin contracţii izometrice - se produce când muşchiul lucrează contra unei rezistente egale cu forţa sa maximă sau când se încearcă deplasarea unei greutăţi mai mari decât forţa subiectului.

62

Contracţia izometrică se execută la diverse lungimi ale muşchiului, în cursă internă, medie sau externă, deci muşchiul în zona lungă, medie, scurtă, sau alungită dincolo de punctele normale de inserţie.

Efecte pozitive:• nu solicită articulaţia, de aceea se pot aplica sub aparat gipsat (fracturi, entorse), articulaţii dureroase, inflamaţii etc;• nu necesită aparatură sau instalaţii speciale, deci se pot executa oriunde;• necesită un timp foarte scurt, cuprins între 6-12 secunde maxim;• creşterea forţei musculare este mai rapidă şi mai intensă comparativ cu exerciţiile dinamice.

2. Exerciţiile fizice pasive

Se realizează fără contracţii musculare voluntare, segmentele articulare fiind mobilizate de forţe externe, care se substituie forţei musculare mobilizatoare.

Dacă pacientul este conştient trebuie să se implice în actul recuperator prin participare somato-senzorială, în timpul desfăşurării programului, şi mentală în afara acestuia, încercând să rememoreze prin tehnici de evocare mobilizarea segmentelor respective.

Condiţii generale:

a) sala de recuperare să fie amplasată departe de sursele de poluare fonică şi fizico-chimică, bine iluminată, aerisită şi încălzită la temperatura de confort 18-22°C;b) pacientul să fie plasat în poziţii relaxante, alese în funcţie de articulaţia mobilizată şi tipul leziunii; de obicei se foloseşte decubitul dorsal;c) kinetoterapeutul trebuie să câstige încrederea pacientului, care va fi informat asupra tehnicii şi scopului manevrelor la care va fi supus;d) mobilizarea sa fie analitică, adică să antreneze pe rând câte o articulaţie, într-un sens de mişcare; se va evita mobilizarea unei articulaţii prin intermediul alteia; se vor mobiliza mai întâi articulaţiile mari, în care mişcarea este amplă şi apoi articulaţiile mici, cu mişcări de amplitudine mai redusă;e) se va respecta regula indolorităţii (manevrele se vor executa până la limita apariţiei durerii);

În consecinţă:- nu se vor forţa structurile articulare şi periarticulare, deoarece se pot declanşa reacţii inflamatorii şi contracturi musculare periarticulare;- nu se vor mobiliza articulaţiile dureroase, cu reacţii inflamatorii importante sau cu hidartroză.

Uneori indoloritatea este un semn al ineficienţei mobilizării. De exemplu, în capsulita retractilă a umărului durerile apărute în timpul mobilizării sunt

63

reacţii normale. Normală este şi persistenţa lor după şedinţa de recuperare, cu conditţia să nu depăşească o oră.f) mobilizarea se va adapta scopului propus şi cauzei generatoare a impotenţei funcţionale;g) se va pregăti regiunea respectivă prin proceduri cu acţiune analgezică şi de încălzire: hidroterapie în apă caldă, aplicaţii de parafină, electroterapie, masaj etc.

Din punct de vedere tehnic, mobilizarea pasivă se poate realiza:- pur asistată;- autopasivă;- prin mecanoterapie: cu scripeţi şi prin tracţiuni;

2.6.2 Planul programului general de recuperare

1. Examen clinic: - edem; - durere;

- testing muscular;- testing articular.

2. Obiective :

A.Combaterea edemului:Mijloace : - netezire simplă sau cu aparate;

- posturare;- crioterapie;- gimnastica Burger.

B.Combaterea durerii: Mijloace: - masaj (netezire) cu unguente antialgice;

- crioterapie şi comprese reci;- electroterapie antalgică (curenţi diadinamici, curenţi cu

frecvenţă medie, curenţi cu frecvenţă înaltă, curent anatalgic, galvanic). Este frecvent utilizată în aplicaţii transversale, longitudinale (gambă-plantă) sau biplantare (talpă-talpă) având următoarele efecte: excito-motorie pe muscultura striată şi netedă, analgezic, miorelaxant, stimularea formării de ţesut de granulaţie şi favorizează formarea calusului; ionogalvanizări cu novocaină;

- posturări;

C. Dezvoltarea mobilităţiiMijloace: - kinetoterapie pasivă;

- kinetoterapie auto-pasivă;- posturare;- kinetoterapie activ ;- hidrokinetoterapie.

64

D. Dezvoltarea stabilităţii (forţa - obiectiv primordial pentru membrul inferior)Mijloace: - kinetoterapie activă;

- kinetoterapie activă cu rezistenţă.

E. Reeducarea mersuluiMijloace: - mers în bazine de hidrokinetoterapie;

- mers lateral cu sprijin la scara fixă;- mers cu joc de gleznă; - mers cu sprijin între bare;- mers cu cadru de mers;- mers printre jaloane;- mers pe partea internă, externă a labei piciorului;- mers pe vârfuri, pe călcâi;- trecere peste obstacole.

65

CAPITOLUL 3

66

3. ELEMENTE CONSTITUTIVE ALE LUCRARII

3.1. Ipotezele lucrării

Aceasta lucrare are la baza urmatoarele ipoteze:- dacă tratamentul kinetoterapeutic poate preveni apariţia

complicaţiilor;- dacă tratamentul kinetoterapeutic aplicat pe perioada imobilizării la

segmentele rămase libere poate reduce durata de recuperare;- dacă mijloacele asociate kinetoterapiei (parafină, masaj,

electroterapie, vibromasajul pe părţile moi, hidrokinetoterapie) contribuie favorabil la recuperarea finală;

- dacă contracţiile izometrice aplicate sub gips pe perioada imobilizării pot micşora atrofia musculară;

- dacă precocitatea programului recuperator favorizează scurtarea perioadei de recuperare.

3.2. Organizarea cercetării

3.2.1. Locul de desfăşurare şi condiţiile de bază materială

Activitatea de recuperare s-a desfăşurat la Spitalul judeţean de Urgenţă“Sf. Ioan cel Nou” Suceava, secţia “Balneofizioterapie şi recuperare medicală.

Sala de kinetoterapie în care am desfăşurat activitatea de recuperare avea în dotare cu următoarele: scări fixe, bănci de gimnastică, saltele de diferite mărimi, mingi medicinale, săculeţi de nisip, bastoane de diferite mărimi, bicicletă ergonomică, scripete cu greutăţi, pedale, numărătoare, fotoliu rulant, cadru de mers, scaune şi băncuţe de difeite mărimi, stepper.

3.2.2. Durata si etapele cercetării

Activitatea de cercetare s-a desfăşurat în perioada 27.08.2007 – 01.06.2008 şi a cuprins urmatoarele etape :

Etapa I - în care s-a făcut documentarea teoretică prin explorarea literaturii de specialitate.

Etapa a II- a – a cuprins realizarea unor colaborări strânse cu pacienţii, în vederea selectării unui eşantion de subiecţi pentru a fi cuprinşi în cercetare.

Etapa a III-a – în care s-au aplicat modalităţi de explorare si evaluare, cu scopul de a vedea evoluţia pacienţilor în cadrul parametrilor investigati, pentru a face comparaţie între testările iniţiale şi finale, în vederea verificării eficienţei, mijloacelor aplicate.

67

Etapa a IV-a – în care s-au aplicat programe de kinetoterapie, care au fost modificate la intervale de timp in funcţie de evoluţia pacienţilor.

Etapa a V-a – in care au fost prelucrate şi interpretate rezultatele obţinute, prezentate concluziile si redactată lucrarea.

3.2.3. Eşantioanele de pacienţi cuprinşi în cercetare

Dintr-o cazuistică de 10 pacienţi am ales 3 cazuri pe care le voi scoate în evidenţă în cele ce urmează. Dintre acestia, 7 au ieşit din evidenţă din cauza imprejurărilor inadecvate tratamentului şi a manifestărilor clinice si paraclinice.

Subiectii asupra carora s-a efectuat studiul de faţă su fost selectaţi pe baza manifestărilor clinice, paraclinice şi a criteriilor topografice.

Lotul experimental este format din :S.A - 10 ani, sex femininN.T. - 13 ani, sex femininO.I. - 14 ani, sex feminin

3.3. METODOLOGIA CERCETĂRII

Pe parcursul cercetarii s-au folosit o serie de metode atat în scopul asigurării fundamentului stiintifico-teoretic al temei, cât şi pentru recoltarea, înregistrarea şi prelucrarea unor date care să susţină activitatea desfaşurată şi rezultatele obţinute.

3.3.1. Metoda documentării teoretice

In cercetare documentarea constituie o etapă indispensabilă care furnizează atât informaţii despre fondul de bază al disciplinei din care face parte tema, cât şi datele noi în continuă dinamică pe care le furnizează monografiile şi publicaţiile periodice. Pentru aceasta am consultat cataloagele şi listele bibliografice ale mai multor biblioteci, selectând titluri care prezentau interes (cărti, studii de sinteză, reviste stiinţifice) şi în urma studierii lor, am întocmit fişe cu informaţiile necesare în legatură cu tema aleasă, informaţii pe care le-am folosit fie ca support teoretic, fie facând referiri la ele în lucrare.

Pe baza acestor informaţii sistematizate am stabilit întregul proces de recuperare.

3.3.2. Metoda anchetei

Ancheta are un rol important in obţinerea datelor care dau informaţii cu privire la:

patologia si antecedentele medicale si chirurgicale ale pacientului, ca şi aspectele genetice legate de patologie;

68

evoluţia fenomenelor patologice pâna în prezent; perspectiva evoluţiei fracturilor, în timp, pentru fiecare subiect.

In metoda anchetei s-a folosi: convorbirea directă cu pacienţii, pentru a culege informaţii necesare,

în scopul aplicării corecte a mijloacelor terapeutice; chestionarul care reprezinta un sistem de întrebări astfel concepute,

încât răspunsurile înregistrate să contribuie la stabilirea gradului de afectare a vieţii pacientului.

Ancheta a avut un rol important în obţinerea datelor necesare cunoaşterii pacienţilor şi a contribuit la realizarea anamnezei, prin dezvăluirea cauzelor ce au determinat patologia.

3.3.3. Metoda observaţiei

Această metodă a stat la baza investigaţiilor funcţionale pentru a stabili ce trebuie consemnat în fişele pacienţilor.

Observaţia a ajutat şi la formarea obiectivelor pentru programele de tratament. Fiind una din metodele principale de investigaţie directa a realitatii, a reprezentat punctul de plecare în obţinerea materialelor faptice, concrete. Aplicare acestei metode a constat din urmărirea intentionată, atentă şi sistematică a comportării pacienţilor şi a efectelor lexercitiilor fizice asupra lor, în condiţiile obişnuite de desfăşurare a întregii activităţi experimentale, in scopul sesizării aspectelor esenţiale sau a celor diferenţiale.

Observaţia la metoda de investigaţie s-a efectuat vizual, dar şi funcţional şi somatoscopic.

Poziţia zero, adică poziţia de plecare din care se pot efectua diferite miscări vertebrale în ortostatism coincide cu poziţia de funcţiune.

Inspecţia si palparea .La palpare, durerea provocata prin percutia maleolelor sau prin presiuni ce

pot sugera suferinta articulaţiei corespondente.Metoda a stat la baza inregistrarii progreselor obtinute de pacienti.

3.3.4. Metode de masurare (explorare, evaluare)

Măsurarea este procesul prin care se atribuie valori (de obicei numerice) subiecţilor (oameni, obiecte, fenomene, procese), pe baza anumitor reguli, aşa încât raporturile numerice să prezinte relaţii relevante dintre acestea. În vederea obiectivizării unor date care contribuie la stabilirea diagnosticului funcţional şi, pe parcursul cercetării, să se demonstreze efectele benefice ale programului de kinetoterapie, am aplicat testări şi masurători la începutul, în perioada intermediară şi la sfârşitul experimentului. Valorile obţinute au fost înregistrate în fişe în vederea comparării lor şi a interpretării ulterioare.

a) Evaluarea deficitului articular

69

Bilantul articular al gleznei, mişcările complexe ale acesteia, rezultatele din însumarea micromişcărilor în articulaţiile gleznei şi piciorului, se poate efectua clinic prin utilizarea anumitor indici sau paraclinic folosind goniometria.

b) Evaluarea deficitului muscularO condiţie indispensabilă pentru statica si dinamica normală a gleznei o

constituie pe lângă integritatea sistemului osos şi a aparatului ligamentar o acţiune sinergică si armonioasă a musculaturii gambei şi piciorului.

Disinergismul dintre musculatura agonistă si cea antagonistă are ca urmare instalarea unei tulburări de statică, cu toate inconvenienţele ce decurg din această situaţie.

In vederea unui tratament kinetoterapeutic rational, este necesar sa fie cunoscuta starea musculaturii si a fortei respective. Au fost concepute diverse metode si stari de punere in valoare a capacitatii functionale a muschilor.

O scara in care se poate face mai bine valorificarea capacitatii functionale musculare este scara 0 5 propusa de Fundatia Internationala pentru Paralizia Infantila.

- cotatia 0 marcheaza paralizia completa a muschiului, avand un procentaj in raport cu normalul de 0%.

- cotatia 1 se schiteaza contractia : muschiul se contracta foarte putin ; contractie vizibila si palpabila, dar ineficace pentru miscarea urmarita. Are un procentaj in raport cu normalul de 10%.

- cotatia 2 contractie slaba : muschiul se contracta in toata amplitudinea disponibila, dar nu poate efectua o miscare impotriva gravitatiei. Are un procentaj in raport cu normalul de 25%.

- cotatia 3 miscare favorabila ; este vorba de o miscare ce se poate face complet impotriva gravitatiei. Are un procentaj in raport cu normalul de 50%.

- cotatia 4 miscare buna ; muschiul se contracta efectuand o miscare impotriva gravitatiei, putand sa invinga concomitent o rezistenta moderata furnizata de apasarea prin mana examinatorului. Are un procentaj in raport cu normalul de 75%.

- cotatia 5 miscare normala ; un muschi cu contractie normala. Are un procentaj in raport cu normalul de 100%.

Se mai folosesc semne de (+) sau (-) alaturi de o cifra de baza, ceea ce ar duce o oarecare finete in apreciere.

Aceste cotatii de (+) sau (-) sunt la latitudinea si aprecierea testatorului, deci este o testare cu foarte multa doza de subiectivism.

3.3.5. METODA EXPERIMENTULUI

Această metodă stă la baza acestei lucrări. Ea se referă la aplicarea unui anumit program de recuperare prin kinetoterapie care să îndeplinească cerinţele expuse în ipoteză, adică obţinerea unor rezultate cuantificate într-un anumit timp dat şi respectarea anumitor obiective de etapă.

70

3.3.6. METODA ÎNREGISTRĂRII, PRELUCRĂRII ŞI REPREZENTĂRII

GRAFICE A DATELOR

Printre cele mai simple modalităţi de verificare a unor informaţii în scopul stabilirii unor relaţii care să reflecte raporturile dintre acestea se numărăatribuirea de valori

Astfel datele obţinute în urma aplicării testărilor s-au înregistrat în perioadele de lucru şi apoi în centralizatoare.

Înregistrările s-au efectuat în urma aplicării celor trei testări iniţială, intermediară, finală.

3.4. Conceperea şi aplicarea programelor de kinetoterapie

1. Perioada de imobilizare la pat Se va avea în vedere:

păstrarea posturii antideclive, pentru evitarea edemului; mobilizarea articulaţiilor rămase libere (degete, genunchi, şold) prin exerciţii pasive sau active ajutate. O atenţie deosebită trebuie acordată evitării fixării în grifă a degetelor;

Fig nr. 3.1

masajul pentru asigurarea troficităţii ţesuturilor şi facilitarea reîntoarcerii venolimfatice; diapulsie pentru grăbirea formării calusului şi vindecării procesului lezional; gimnastica generală şi respiratorie.

71

2. Perioada de mers în aparat gipsat se vor continua metodele de mai sus; încărcarea pe piciorul lezat se va face progresiv şi în mod adecvat tipului de fractură (sprijin mediotarsian în fracturi de calcaneu sau sprijin exclusiv posterior în fracturile de metatarsian); se vor face exerciţii izometrice sub gips.

3. După scoaterea gipsului

Obiective: combaterea edemului, ameliorarea fenomenelor vasculotrofice ale piciorului; recâştigarea mobilităţii articulare în toate sensurile de mişcare:

Urmărim recâştigarea mişcărilor fiziologice ale piciorului: flexia-extensia(70o), inversia-eversia, abducţia-adducţia(35o-40o), circumducţia.

Mijloace:-termoterapia (crioterapie) şi masajul: - pentru pregătirea kinetoterapiei pasive sau active;

Fig nr. 3.2

- electroterapie: ultrasunet (efect fibrolitic), medie frecvenţă (pentru decontracurare), diadinamic (cu scop antalgic);- mobilizări pasive: - se efectuează de către kinetoterapeut; se efectuează analitic pentru fiecare articulaţie în parte şi nu trebuie să provoace durere.Prizele au mare importanţă.

72

Priza: kinetoterapeutul prinde cu mâna dreaptă faţa dorsală a piciorului (fig. urm.) astfel: policele pe marginea laterală, iar degetele II-V exercită presiuni pe marginea medială a piciorului pentru a stimula extero- şi proprioceptorii.

Fig. nr. 3.3

Priza: kinetoterapeutul aplică mâna dreaptă pe faţa plantară, opunându-se flexiei degetelor; cu degetele II - V exercitaă presiuni pe marginea medială a piciorului (fig.urm). Mâna stângă se aplică imediat deasupra genunchiului şi se opune flexiei acestuia.

Fig. nr. 3.4

- mobilizări activo-pasive şi active libere: flexia dorsală şi plantară, inversia şi eversia, circumducţia piciorului, flexia şi extensia degetelor;

Fig nr. 3.5 b) utilizarea unor instalaţii ce facilitează mişcările active ale piciorului: scaun fix, pedală de circumducţie, pedalaj la bicicleta fixă, pedalaj pe pedale cu arc sau scripete.

73

Fig nr.3.6 c) mers refacerea forţei musculaturii:

a) tricepsul sural (gemenii şi solearul)-este principalul flexor plantar.Exerciţii pentru tonifierea tricepsului sural: - şezând, se face o flexie plantară,mâna kinetoterapeutului opunând rezistenţă pe latura externă plantară- şezând, se apasă pe o pedală cu arc;

Fig nr. 3.7

- ridicări pe vârf, din unipodal.b)gambierul anterior-este flexor dorsal şi inversor

(supinator + adductor) al piciorului.Exerciţii pentru tonifierea gambierului anterior:

74

- flexia dorsală a piciorului cu rezistenţă pe partea anterointernă a piciorului (flexia dorsală se cuplează cu inversia);

Fig nr. 3.8- şezând, se flecteză dorsal, cu inversie, piciorul;- mers pe călcâi, piciorul în flexie dorsală şi supinat.

c) extensorul comun al degetelor-asigură flexia dorsală a piciorului şi extensia degetelor.Exerciţii pentru tonifierea extensorului comun al degetelor:-flexia dorsală a piciorului cu rezistenţă (flexia dorsală se cuplează cu eversia);

Fig nr. 3.9- şezând, se flecteză dorsal, cu enversie, piciorul;- mers pe călcâi, piciorul în flexie dorsală şi în eversie.

d) peronierii laterali (lung şi scurt) – asigură stabilitatea laterală, determinând prin contracţie eversia piciorului cu flexie plantară.

75

Tonifierea peronierilor se realizează prin execuţia mişcării de eversie cu uşoară flexie plantară contra rezistenţei opuse de kinetoterapeut pe faţa postlaterală a piciorului. Exerciţii pentru tonifierea peronierilor:- din şezând cu piciorul pe o minge medicinală se realizează mişcări de inversie şi eversie a piciorului

Fig nr. 3.10 Fig nr. 3.11- abducţii ale piciorului fără şi cu rezistenţă. Exercitii globale pentru tonifierea musculaturii gambei şi piciorului executate la stepper:

Fig nr. 3.12

refacerea reflexelor proprioceptive:Exerciţiul cel mai bun pentru refacerea reflexelor proprocepive este

mersul pe diverse trasee: pe teren plat, pe pantă, pe teren accidentat. Un rol

76

important îl are şi structura terenului pe care se merge: pe teren dur, pe nisip, pe teren alunecos.- mers înainte, înapoi, lateral;- mers cu picioarele pe aceeaşi linie sau pe două linii paralele;- mers cu paşi încrucişaţi;- mers pe vârfuri, pe călcâie, pe marginea externă sau internă a piciorului;- pedalatul la maşina de cusut.- pedalatul pe bicicletă;

Fig nr. 3.13

refacerea staticii piciorului:Refacerea bolţii plantare (a celor 3 puncte de sprijin):

Aproape toate tipurile de traumatisme sau doar imobilizarea necesitată de acestea lasă ca sechelă o perturbare de statică, prin modificările bolţii plantare. Această perturbare necorectată la timp, se va agrava continuu, devenind la rândul ei cauză şi mecanism pentru microtraumatisme ale structurilor piciorului.

77

Fig. 3.14 — Arcul lungitudinal al piciorului:1- Calcaneu. 2 - Talus. 3 - Scafoid .4 - Cuneiform. 5 - Metatars .6 - Falange.

7 - Aponevroza plantară. Piciorul plat şi piciorul scobit sunt cele două modificări patologice ale bolţii plantare,care afectează arcele fiziologice perturbând statica.

Refacerea alinierii piciorului:Un picior funcţional normal trebuie să respecte orientarea axială a

componentelor osoase, în special ale piciorului posterior, dar şi a degetelor.În plan frontal, calcaneul poate fi deviat în valg sau var, iar în plan sagital să determine piciorul equin şi piciorul talus.

Exerciţiile de reluare a mersului încep, desigur, cu perioade de adaptare la ortostatism. În momentul în care staţiunea în picioare este posibilă fără tulburări de echilibru, se începe mersul.

1. Mersul fără sprijin pe membrul inferior afectat. Pacientul este învăţat să meargă cu cârje astfel:- sprijin pe membrul sănătos;- piciorul membrului afectat nu stă în aer ci se aşează pe sol în sprijin virtual; un carton sau un ziar pus sub picior poate fi tras de kinetoterapeut dovadă a neîncărcării membrului afectat. Astfel: extensia şoldului în timpul pasului posterior trebuie să fie completă, genunchiul să se flecteze ca într-un mers normal, atacul solului cu piciorul afectat este relativ mimat, să se facă corect prin talon, apoi rularea şi părăsirea solului prin vârf; balansul membrului afectat ca şi în sprijinul virtual să se faca fără deviaţie (de obicei abducţia şi rotaţia externă); rotaţia bazinului desupra capetelor femurale să fie cât mai simetrică în timpul pasului pelvin; distanţa între paşi să fie egală şi constantă (de obicei lungimea unui picior şi jumătate); pacientul va fi învăţat să urce şi să coboare o scară. 2. Mersul cu încărcarea membrului afectat se reia treptat. Aşezăm pacientul cu membrul inferior afectat pe un cântar, sprijinul pe membrul sănătos făcându-se pe un piedestal alăturat. Membrul afectat apasă pe cântar până ce acul indică greutatea corespunzătoare de 8-10% din totalul greutăţii corpului. Exerciţiul se repetă de 3-4 ori pe zi până când pacientul conştientizează valoarea acestei încărcări pe care o va utiliza în mersul cu cârje sau cadru de mers nu este decat propria greutate a acestuia.Refacerea completă a mersului cere o suită de exerciţii complexe ca: mers liber, mers pe pantă, mers înapoi, mers în lateral, mers cu picioarele încrucişate, mers în zig-zag, întoarceri.

Exerciţii la sala de kinetoterapie:

1. Din decubit dorsal se execută flexia-extensia picioarelor.(3X8)

78

Fig nr. 3.15 Fig nr. 3.16

2. Din decubit dorsal se execută circumducţii ale picioarelor.(3X8)3. Din şezând la marginea patului se execută flexia piciorului cu un săculeţ

de nisip pe faţa dorsală a piciorului.(3X8) 4. Din şezând pe o băncuţă se execută flexii-extensii ale piciorului la pedala

cu arc. (3X10)

Fig nr. 3.175. Din şezând pe scaun se execută rularea unui baston sub planta piciorului.6. Din şezând pe scaun se apucă un creion cu degetele piciorului.7. Din stând cu faţa la scara fixă, la distanţă de un braţ întins, se

flectează braţele aplecând corpul spre scara fixă, dar călcâiele ramân pe sol.(3X10)

79

8. Din stând cu faţa la scara fixă, membrele superioare întinse apucă o bară deasupra capului, se execută flexii, extensii de genunchi. Piciorul afectat se află pe treapta a treia a spalierului (3X10)

Fig nr. 3.189. Din stând cu faţa la scara fixă, membrele superioare întinse apucă o

bară la nivelul umerilor, se execută ridicări pe vârfuri.(3X10)10. Urcări şi coborâri la scara fixă.(3X10)

Fig nr. 3.1911. Pedalaj la bicicletă.12. Variante de mers: - mers

printre obstacole

80

Fig nr. 3.20

- mers pe vârf- mers pe călcâie- mers pe faţa internă a labei piciorului- mers pe faţa externă a labei piciorului- mers încrucişat- mers lateral- mers în zig-zag.- mers la covorul rulant

Fig nr. 3.21 Fig nr. 3.22

81

CAPITOLUL 4

4. PREZENTAREA REZULTATELOR OBTINUTE SI INTERPRETAREA LOR

82

Tabele cu evaluarea bilanţului articular

Numele şi prenumele: S A.Data şi locul naşetrii: 15.01.1998, 10 ani, SuceavaDiagnostic: fractură tibio-tarsiană stângă Data internării: 4.12.2007Data începerii kinetoterapiei: 6.12.2007

TABEL NR. 4.1

Evaluarea articulaţiei tibio tarsiene

Data evaluării 6.12.2007

Data evaluării 13.12.2007

Evaluarea pacientului la sfârşitul tratamentului/externare 21.12.2007

Pasiv Activ Pasiv Activ Pasiv ActivFlexie

Extensie

Flexie

Extensie

Flexie

Extensie

Flexie

Extensie

Flexie

Extensie

Flexie

Extensie

15° 35° 14° 33° 18° 37° 17° 35° 22° 40° 20° 38°

Numele şi prenumele: N T.Data şi locul naşetrii: 15.03.1995, 13 ani, SuceavaDiagnostic: fractură 1/3 inferioară tibie dreaptăData internării: 5.02.2008Data începerii kinetoterapiei: 5.02.2008

TABEL NR. 4.2

Evaluarea articulaţiei tibio tarsiene

Data evaluării 5.02.2008

Data evaluării 12.02.2008

Evaluarea pacientului la sfârşitul tratamentului/externare 19.02.2008

Pasiv Activ Pasiv Activ Pasiv ActivFlexie

Extensie

Flexie

Extensie

Flexie

Extensie

Flexie

Extensie

Flexie

Extensie

Flexie

Extensie

18° 35° 15° 33° 19° 36° 18° 33° 20° 35° 19° 34°

Numele şi prenumele: O. I .Data şi locul naşetrii: 01.01.1994, 14 ani, BosanciDiagnostic: fractură bimaleolară stângăData internării: 19.11.2007

83

Data începerii kinetoterapiei: 19.11.2007

TABEL NR. 4.3

Evaluarea articulaţiei tibio tarsiene

Data evaluării 19.11.2007

Data evaluării 26.11. 2007

Evaluarea pacientului la sfârşitul tratamentului/externare 1.12.2007

Pasiv Activ Pasiv Activ Pasiv ActivFlexie

Extensie

Flexie

Extensie

Flexie

Extensie

Flexie

Extensie

Flexie

Extensie

Flexie

Extensie

18° 35° 15° 33° 21° 37° 18° 35° 23° 42° 21° 40°

S. A. – 10 ani

50 ◦

40 ◦

30 ◦

20 ◦

10 ◦

prima evaluare a doua evaluare sfârşitul tratamentului

Graficul nr. 4.1 Evaluarea bilanţului articular

N. T. – 13 ani

84

50 ◦

40 ◦

30 ◦

20 ◦

10 ◦

prima evaluare a doua evaluare sfârşitul tratamentului

Graficul nr. 4.2 Evaluarea bilantului articular

O. I. – 14 ani

50 ◦

40 ◦

30 ◦

20 ◦

10 ◦

prima evaluare a doua evaluare sfârşitul tratamentului

Graficul nr. 4.3 Evaluarea bilantului articular

S. A. – 10 ani

85

TABEL NR. 4.4 Evaluarea bilanţului muscular(testing muscular)Valori normale Data :

6.12.2007Data :

13.12.2007Data :

21.12.2007012 x3 x4 x5

N. T. – 13 ani

TABEL NR. 4.5 Evaluarea bilanţului muscular(testing muscular) Valori normale Data :

5.02.2008 Data : 12.02.2008

Data : 19.02.2008

0 1 2 x 3 x x 4 5

O. I. – 14 ani

TABEL NR. 4.6 Evaluarea bilanţului muscular(testing muscular)Valori normale Data :

19.11.2007 Data : 26.11.2007

Data: 1.12.2007

0 1 2 3 x x x 4 5

Grafice ( evaluarea bilanţului muscular)

S A. – 10 ani

86

5

4

3

2

1

prima evaluare a doua evaluare sfârşitul tratamentului

Graficul nr. 4.4 Evaluarea bilanţului muscular

N. T. – 13 ani

5

4

3

2

1

prima evaluare a doua evaluare sfârşitul tratamentului

Graficul nr. 4.5 Evaluarea bilanţului muscular

O I. – 14 ani

87

5

4

3

2

1

prima evaluare a doua evaluare sfârşitul tratamentului

Graficul nr. 4.6 Evaluarea bilanţului muscular

88

CONCLUZII

Din rezultatele obţinute de-a lungul desfăşurării cercetării am ajuns la următoarele concluzii:

Acolo unde există secţii de ortopedie trebuie să existe şi servicii de kinetoterapie.

Ortopedul redă anatomia, iar kinetoterapeutul funcţia.

Articulaţia tibio-tarsiană, fiind complexă prin componentele sale anatomice se recuperează gradat şi în timp.

Cu cât leziunea osoasă este mai aproape de articulaţie cu atât redoarea articulară este mai greu de recuperat.

Tratamentul kinetoterapeutic previne apariţia complicaţiilor

Tratamentul kinetoterapeutic aplicat pe perioada imobilizării la segmentele rămase libere reduce durata de recuperare.

Mijloacele asociate kinetoterapiei (parafină, masaj, electroterapie, vibromasajul pe părţile moi, hidrokinetoterapie) contribuie favorabil la recuperarea finală.

Contracţiile izometrice aplicate sub gips pe perioada imobilizării micşorează atrofia musculară.

Precocitatea programului recuperator scurtează durata recuperării.

89

BIBLIOGRAFIE

1. Apostol L. – Bazele teoretice-metodice ale kinetoterapiei, Editura Omnia, 19922. Baciu C., - Anatomie funcţională şi biomecanica aparatului locomotor, Editura Sport - Turism, Bucureşti 19773. Baciu C., - Semiologia clinică a aparatului locomotor, Editura Medicală, 19754. Baciu C, Radovici D., Cristea, Costantinescu - Kinetoterapie pre şi postoperatorie, Editura Sport-Turism, Bucureşti 19815. Bombart M., Raleaux L, Michaut - Reéducation apres traumatismes du membre inferieur, Paris 19726. Bourmetan A. - Traitment monokinesithérapique des fractures, Kirésither, 19797. Campbell’s - Operative othopedics, The C.V. Mosby Company St.Louis, 1971, vol.II8. Cosăcescu - Afecţiuni osoase, Editura Medicală, Bucureşti 19829. Devischi A., Medrea O, Poroit G. - Fiziopatologia sechelelor posttraumatice ale membrelor, Editura Medicală, Bucureşti 197210. Floareş Gh. -Traumatismele osteoarticulare, Litografia I.M.F. Iaşi, 197211. Goţea D., - Ortopedia neonatală, Editura U.M.F., Iaşi 199612. Judet J. - Principies et technique de la reposition des os du pied dans le traitement des pieds bots rebelles on recidives, Acta Ortoph, Belgica, 196713. Leonida, Cristu, Ionescu - Leziuni fracturale ale oaselor diafizare ale membrelor la copii14. Pompiliu P., Poenaru D - Piciorul sănătos şi bolnav, Editura Medicală, Bucureşti 197515. Popescu, R., Marinescu, L., Bazele fizice si anatomice ale kinetologiei.Testarea musculo-articulara,Ed. Agora, Craiova,199916. Rădulescu Al., Alexandra D. - Traumatisme osteo-articulare (vol. 2)17. Rădulescu Al., Alexandra D., Niculescu Gh. şi Baciu - Dificultăţi, riscuri, atitudini în diagnosticul şi tratamentul traumatismelor aparatului locomotor18. Voiculescu I.C., Petrescu - Anatomia şi fiziologia omului, Ediţia 419. Zbenghe T., - Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor, Editura Medicală, Bucureşti 198120. Zbenghe T., – Kinesiologie, Editura Medicală, Bucureşti 200221. Zbenghe T., Kinetologia profilactică, terapeutică şi de recuperare, Editura Medicală, Bucureşti 1986.

90