RADIOANATOMIA TUBULUI DIGESTIVI. RADIOANATOMIA ESOFAGULUI

Din punct de vedere anatomo-clinic si radiologic, esofagul prezinta trei zone importante:

1.1/3 superioar la care observm:

- gura esofagului (Killian)

- esofagul cervical cu orientare vertical i uor oblic posterioar

pliurile sunt longitudinale

- segmentul supraaortic al esofagului toracic are orientare vertical, pliurile fiind longitudinale

2. 1/3 medie la care observm:

- amprenta aortic pe marginea stang a esofagului;

- amprenta bronhiei primitive stngi (n OAD)

- segmentul subbronic cu orientare anterioar i spre stnga

3. 1/3 inferioar la care observm:

- segmentul retrocardiac ce se ncurbeaz moderat spre stnga i nainte;

- segmentul epifrenic ia o direcie net spre stnga i nainte;

- sfincterul esofagian inferior este un canal muscular lung de 2-3 cm;

segmentul abdominal, cu direcie oblic, nainte i la stnga, este situat ntre sfincterul esofagian i cardia. Pe radiografia de fa formeaza cu marea tuberozitate gastrica unghiul His.

- cardia

II. RADIOANATOMIA STOMACULUI SI DUODENULUIStomacul este un organ cavitar de forma literei J cruia i se descriu mai multe poriuni:

cardia (orificiul de deschidere al esofagului);

marea tuberozitate (fornix sau camera de aer); la nivelul cardiei, marea tuberozitate formeaza cu esofagul un unghi ascuit (unghiul His);

corpul gastric cu traiect vertical;

fundul gastric care este poiunea cea mai decliv;

antrul cu orientare orizontal i apoi uor ascendent n regiunea prepiloric pilorul (orificiul de deschidere n duoden)

n descrierea stomacului mai trebuie adaugate:

mica curbur care are o poriune vertical de-a lungul corpului pn la nivelul unghiului gastric i o poriune orizontal la nivelul antrului; are aspect rectiliniu;

marea curbura are o poriune vertical cu aspect zdrenuit la nivelul corpului i o poriune orizontal, rectilinie la nivelul antrului; feele stomacului (anterioar i posterioar) sunt vizibile n incidenele de profil.

Duodenul cuprinde mai multe poriuni:

bulbul duodenal care are aspect triunghiular, cu orientare uor ascendent, postero-lateral dreapt; i se descriu mica i marea curbur i feele anterioar i posterioar;

genunchiul superior este o flexur ce o formeaz duodenul ntre bulb i D II;

poriunea a II-a are un traiect vertical i intersecteaz rdcina mezocolonului transvers;

genunchiul inferior se formeaz ntre D II i D III;

poriunea a III-a are un traiect uor ascendent spre stnga;

poriunea a IV-a continu net ascendent D III pn la unghiul Treitz.

III. RADIOANATOMIA INTESTINULUI Jejuno-ileonul ncepe la unghiul Treitz i se termin la valvula ileocecal. Ansele jejunale se recunosc prin tonusul ridicat, tranzitul rapid, micrile vii i opacifierea oarecum neomogen datorat pliurilor de mucoas cu dispoziie transversal care dau i marginilor coloanei baritate un aspect neregulat, dinat. Ansele ileale prezint contururi cu falduri de mucoas rare i reduse n nalime i un tranzit lent; pliuruile mucoase au dispoziie predominant longitudinal. Calibrul jejuno-ileonului este constant pe toata intinderea sa (2 cm), doar ultimii centimetrii ai ileonului aprnd cu lumenul mai ngust. Colonul - este uor de recunoscut prin form, calibru i topografie. El are un aspect diferit n funcie de tehnica de examinare. Astfel, colonul explorat irigografic prezint segmente destinse, fr haustre (fibrele circulare ale stratului muscular intern), sau cu haustre puin adnci i mai rare. Pliurile mucoasei au direcie longitudinal, transversal i oblic. Calibrul este de aproximativ 5 cm, mai mare fiind la nivelul cecului i colonului ascendent.

RADIODIAGNOSTICUL AFECIUNILOR APARATULUI

DIGESTIVTEHNICA EXPLORRII TUBULUI DIGESTIV Examenul radiologic convenional al aparatului digestiv i pstreaz n continuare un rol major, chiar n condiiile concurenei fibroendoscopiei. Tehnicile noi de diagnostic imagistic nu sunt utile n explorarea organelor cavitare, doar glandele anexe ale tubului digestiv beneficiind de aportul lor.

Examinarea digestiv radiologic clasic parcurge de obicei dou etape: iniial se procedeaz la o explorare simpl, pe gol, continuat apoi de explorarea cu substane de contrast. n general se folosete contrastul pozitiv (sulfatul de bariu, mai rar substane iodate hidrosolubile). Aerul, ca mediu de contrast (negativ), este folosit ndeobte n asociere cu bariul, n vederea obinerii unui dublu contrast. Tehnicile de examinare cu contrast sunt adaptate fiecrui segment digestiv n parte i vor fi descries ca atare.

I. EXAMENUL RADIOLOGIC ABDOMINAL PE GOL

Radiografia abdominal simpl ajut la elucidarea diagnosticului multor afeciuni abdominale. n funcie de starea clinic a pacientului se execut: radiografia abdominal n decubit i radiografia abdominal pe gol n caz de abdomen acut.A-Radiografia abdominal n decubit

1-Structuri vizibile:

scheletul format de coloana vertebral dorso-lombar, ultimele coaste, bazinul i articulaiile coxo-femurale:

pereii musculari i psoasul iliac, care are un traiect rectiliniu ntre D 12 L 1 i fosele iliace: diafragma:

rinichii i vezica urinar (cnd e plin);

viscerele intraperitoneale (ficatul cu o tonalitate hidric omogen), splina, stomacul (fornixul), intestinul subire i colonul sunt vizibile dac au coninut aeric.

Semiologie radiologic imagini calcare calcificri condrocostate, aortice, n arterele abdominale, flebolii, chiste hidatice calcificate, calculi renali, biliari, pancreatici;

imagini de tonalitate hidric hepatomegalia (opacitate omogen subdiafragmatic dreapta ce mpinge n jos ansele colice);

splenomegalia realizeaz o opacitate omogen n hipocondrul stng, ce se suprapune pe rinichiul stng i mpinge spre linia median unghiul colic i punga de aer gastric hipertrofia renala sterge conturul extern al psoasului;

organele cavitare umplute cu lichide pot da opaciti rotunde sau ovalare.

Fig. 1 Pneumoperitoneu

Radiologie clinic: - Litiazele:- biliare se observ la limita inferioar a ficatului sub forma unor opaciti mici, grupate n grmezi;

- pancreatice de regul pe traiectul canalului Wirsung ntre L 2 i hipocondrul stng.;

urinare vizibile pe ariile renale, uretere sau vezic.

-Manifestri aterosclerotice la nivelul aortei i arterelor abdominale apar sub forma calcificrilor liniare ce urmresc traiectul vaselor.

-Tumori pot da opaciti de tonalitate hidric i/sau deplasri ale organelor vecine.

B)Radiografia abdominal simpl n ortostatism

Se execut n ortostatism punnd n eviden pneumoperitoneul (benzi aerice semilunare subdiafragmatice) i imaginile hidroaerice . Cnd starea pacientului nu permite examenul n ortostatism se execut radiografia abdominal simpl n decubit dorsal cu raz orizontal.

Semiologie radiologic:

a) repartiia aerului pe radiografia abdominal simpl n ortostatism:

-normal aerul se gsete n punga de aer gastric, n duoden i mai puin n

colon:

-creterea volumului de aer n tubul digestiv se observ n stomac i colon prin distensia segmentelor respective;

-aer n afara tubului digestiv se ntalnete n:-pneumoperitoneu;

- aerobilie (fistule bilio-digestive);

- aer n pereii organelor (gangrene).

Fig. 2 Calcificari peritoneale

b) repartiia apei pe radiografia abdominal simpl n ortostatism:

-normal o ansa plin cu ap este invizibil radiologic;

-imaginea hidro-aeric apare cand ansa conine i aer. Imaginile hidroaerice intestinale sunt mici, multiple, supraetajate, iar cele colice sunt unice sau puine, situate periferic.

-ap n afara tubului digestiv se observ ca o opacitate difuz situat n prile

declive (ascita).

Radiologie clinic:

a)- perforaia ce apare ca o complicatie a ulcerului gastric, ulcerului duodenal sau tumorilor colonului, se manifest prin pneumoperitoneu;

b) ocluzia prin strangulare a intestinului subire se datoreaz volvulusului prin brid postoperatorie sau herniilor strangulate. n amonte de zona strangulat se observ imagini hidroaerice; n aval ansa nu este vizibil radiologic.

c) ocluzia prin obstrucie a intestinului subire este datorat corpilor strini, tumorilor, invaginaiilor. In amonte apar imagini hidroaerice etajate, multiple;

d) ocluzia colonului prin strangulare de regul volvulus de sigmoid, apare ca o arcad voluminoas ce conine mult aer i puin lichid. Volvulusul de cec antreneaz o dilatare gazoas latero-vertebral dreapt;

e) ocluzia colonului prin obstrucie este dat de sigmoidite, fecaloame, tumori i determin dilatri aerice variabile n amonte;

f) ocluzii funcionale sau reflexe apar n pancreatite acute, colici renale, hepato-biliare, traumatisme, infarct miocardic;

g) ocluzii inflamatorii apar n peritonite.

I. EXPLORAREA RADIOLOGICA A ESOFAGULUI

1)Radiografia sau radioscopia pe gol

-se practic n incidenele: - OAD, pentru esofagul toraco-abdominal,

-profil, pentru esofagul cervical.

-se utilizeaz n: - cutarea corpilor straini,

- mediastinite, - hematemeze.2. Tranzitul esofagian:

- se face cu: - past bariat,

- suspensie de bariu,

- compusi iodai hidrosolubili (n fistule, perforaii); -incidenele utilizate sunt:- fa i profil pentru esofagul cervical,

- OAD, OAS, fa i profil pentru esofagul thoracic,

- fa i OAD pentru regiunea cardiofrenic.

Pentru punerea n eviden a refluxului gastro-esofagian i a herniilor hiatale se folosesc: poziia Trendelenburg;

compresia abdominal n anteflexia corpului;

deglutiia n poziie culcat (manevra de sifonaj Carvalho). PATOLOGIA ESOFAGULUI

Afeciunile esofagului pot fi congenitale i dobndite

congenitalefistule -esofago bronice

-esofago traheale

-stenoze-tubulare sau membranoase

-hernii hiatale cu brahiesofag

-dobndite-funcionale: atonie, hipotonie,hipertonie, spasm

-organice: stenoze, diverticuli,corpi strini, varice

esofagiene, tumori.Afeciuni organice

a. Diverticulul-ectazie a peretelui esofagian cu localizare constant

-congenitali

- dobndii-scderea rezistenei peretelui esofagian

-leziuni inflamatorii de vecintate

- leziuni traumatice(corpi strini esofagieni).

Localizare-hipofaringe-diverticulul Zenker

-esofagul toracic-diverticuli de pulsiune

-de traciune

- micti-cei mai frecveni

Radiologic imagine opac de diverse forme i dimensiuni adiacent peretelui esofagian(plus de umplere),bine delimitat cu aspect reproductibil n condiii identice de examinare.b. Stenoza pstcaustic- leziune organic rezultat n urma ingestiei de substane caustice, accidental sau nscop suicid.

Radiologic: stenoz situat de obicei n 1/3 sau inferioar a esofagului sau la nivelul stricturilor fiziologice,este axial i ntinde pe distan lung. Trecerea de la esofagul normal la cel patologic se face progresiv.c. Varicele esofagiene:apar n caz de hipertensiune portal(ciroz hepatic) .

Radiologic: -n esofagul opacifiat cu bariu varicele apar ca transparene de aspectul unor mrgele deseori orientate paralel cu axul mare al esofagului,iar conturul esofagului este neregulat.

d.Ulcerul esofagian: caracterizat de prezena niei de dimensiuni mici lcalizat predilect n 1/3 inferioar.

Radiologic:-esofag ngustat,n regiunea niei datorit spasmelor i modificri ale reliefului mucos.

e. Refluxul esofagianII. EXPLORAREA RADIOLOGIC A STOMACULUI

I DUODENULUI

1.Tranzitul baritat cu contrast simplu :const n ingerarea unei cantiti de suspensie apoas de sulfat de bariu, a crei progresie este urmarit pe ecran. Se fac radiografii, n diferite incidene (OAD, OAS, etc) pe segmentele ce prezint interes din punct de vedere patologic, cu pacientul de preferin n ortostatism; pentru explorarea fornixului se foloseste examinarea n decubit dorsal i n poziia Trendelenburg, iar pentru antru i duoden este util uneori examenul n decubit ventral.

2.Tranzitul baritat cu dublu contrast: const n insuflarea unei cantiti de aer sau administrarea unei poiuni gazoase n timpul examenului. Servete la evidenierea reliefului mucos i a leziunilor fine. In explorarea fornixului se poate obine dublul contrast doar schimbnd poziia de examinare, prin trecerea de la decubitul dorsal, cand fornixul este plin cu bariu, la decubitul ventral sau ortostatism, cand aerul se ridic i umple fornixul (crend dublul contrast mpreun cu resturile de sulfat de bariu).

3.Modificatorii de comportament. Exist situaii cnd examenul standard nu este sufficient pentru diagnostic, aprnd astfel util folosirea unor substane care actioneaz asupra diferitelor componente ale regiunii examinate: tonus, peristaltic, sfinctere. n practica curent se caut liza unui (posibil) spasm piloric sau obinerea unei hipotonii duodenale (pentru o mai bun analiz morfologic a acestuia) cu ajutorul morfinei (1 ctg.v.) sau a scobutilului compus (1 fiola i.v.).

III. EXPLORAREA RADIOLOGICA A INTESTINULUI

1.Tranzitul baritat se face fragmentat n primele 3 4 ore pentru intestinul subire i la 24 ore pentru colon. Ofer informaii utile referitoare la funcionalitatea intestinului, dar nu prezint acuratee n ceea ce privete morfologia segmentelor examinate. Pentru jejuno-ileon se poate recurge la administrarea fracionat a substanei de contrast, marele avantaj al metodei fiind acela ca evit suprapunerea anselor. Se pot folosi n acest scop mai multe tehnici, cea mai rspndit fiind cea descris de Pansdorf n care se administreaza cte o lingur de bariu la 10-15 minute timp de 60 minute, timp n care se fac mai multe expuneri.

2.Enterocliza presupune administrarea contrastului pe sond (Miller-Abbot) direct n jejuno-ileon n vederea evidenierii tuturor anselor jejuno-ileale i a evitrii suprapunerii acestora pe radiografie.

3.Irigografia (clisma baritat) ofer informaii referitoare la morfologia colonului; se completeaz cu proba Fisher (insuflaie de aer care realizeaz dublul contrast); n suspiciuni de perforaii sau ocluzii se folosesc substane de contrast hidrosolubile. Se execut radiografii n incidenele:

fa, OAD i OAS pentru cadrul colic;

profil, poziia Chassard-Lepine i axial orizontal pentru rect.

ULCERUL GASTRIC

- semnele radiologice sunt:

- directe, a caror prezen indic ulcerul i

- indirecte, ce pot fi interpretate ca aparinnd bolii ulceroase n contextual

datelor clinice i de laborator.

A. Semne directe:

1. Nia e pierderea de substan a peretelui stomacului n care prin intrarea bariului se produce o opacitate ale carei dimensiuni sunt aproximativ egale cu ale ulceraiei.

- ulceraiile superficiale de pn la 2 mm nu se evideniaz radiologic;

- din fa apare ca o pat ovoid de diferite dimensiuni, nconjurat de un halou clar, i cu convergena pliurilor gastrice ctre nia;

- din profil (prin ntoarcerea bolnavului, nia e adus pe conturul gastric) apare ca o opacitate care iese din contur.

La o ni se descrie:

a) localizarea:

cea mai frecvent e pe versantul posterior al micii curburi (80 %), crescnd n procente de la cardia la pilor;

mai rar sunt situate pe faa posterioar gastric (16 %), faa anterioar (2 %), marea curbura (2 %).

b) mrimea i forma:

mrimea poate varia de la nia milimetric (ct un bob de mei) la una gigant (peste 2 cm);

forma poate fi spiculiform, triunghiular, rotund;

poate fi pediculat sau sesil.

Ulcerul penetrant prezint de obicei o ni mare, cu diametru peste 2 cm, ce distruge musculoasa stomacului i se extinde prin seroasa; fundul ulcerului e format de pancreas, ficat, mezenter;

nia prezint mai multe straturi, i rmne mai mult timp umplut cu bariu;

haloul e mare i e format din esut granulos i fibros;

are un pedicul lung i nu e mobil.

Scheme de nie ulceroase:

a) nia cu edem; 1) ulcus wall 2) nisa 3) limite

b) tipuri de ni: cu inserie larg, cu colet, cu ulcus wall, n buton de camas, neregulat, Haudeck;

c) nia minuscul, (spin), nia gigant; d) convergena pliurilor spre nid) conturul niei: nia e nconjurat de un halou clar, adic un inel semitransparent (ulcus wall).

haloul e produs de edemul inflamator din jurul niei;

n profil haloul periulceros apare ca o depresiune simetric a peretelui gastric deasupra i dedesubtul niei i ca o band transparent interpus ntre ni i lumenul stomacului; tot din profil, la baza niei, foarte rar se evideniaz o linie clar, transparent, foarte subire (1 mm), cu limite nete paralel cu peretele gastric produs de mucoasa sntoas din vecinatatea ulcerului; este numita linia HAMPTON, i reprezint un semn de benignitate;

e) structura niei: poate fi: - omogen, sau

stratificat cnd: la partea inferioar e bariu , la mijloc e lichidul de secreie iar deasupra e aer; aceasta apare n niele mari = nia HAUDECK, iar pliurile mucoasei gastrice din jur, merg pn la ni; ele pot fi normale sau ngroate, dar regulate.

f) o ni nu se poate vizualiza din mai multe cauze:

dac are sub 2 mm adncime

dac e umplut cu snge, mucus, resturi alimentare, esut necrotic

dac exist edem ntins care acoper nia

dac nia e mic, cu pliurile mucoasei din jur largi, convergente ce nu permit evidenierea ei.

Nia dispare radiologic n 3-4 sptmni de tratament.

Creterea diametrului sub tratament arat o penetraie sau malignitate.

Ulcerul gastric la vrsta naintat e situat mai frecvent pe mica curbur, n 1/3 superioar, sub cardia. Se vindec mai ncet (n 2-3 luni).

2) Modificri organice ale stomacului:

a) Rigiditatea segmentar: o poriune a stomacului, mai ales pe curbura mic, prezint o zon peste care nu trec undele peristaltice; e urmarea cicatricii postulceroase;

b) Retracia micii curburi: poriunea orizontal a micii curburi apare scurtat, retractat; aceasta se asociaz cu distensie i o alungire a curburii mari gastrice n regiunea prepiloric; e urmarea unui ulcer pe curbura mic;

c) Stomacul bilocular organic: stomacul apare strmtat, cel mai des n poriunea mijlocie a regiunii verticale; strmtarea e excentric, fiind localizat spre curbura mic; bariul umple nti punga superioar, apoi cea inferioar.

- e urmarea unui ulcer pe mica curbur.

B . Semne radiologice indirecte:

1) modificri ale pliurilor gastrice pariale sau n totalitate;

2) modificri ale peristaltismului cel mai des unde peristaltice mai adnci, mai multe ce se succed mai repede = hiperperistaltism;

3) modificri ale secreiei, de obicei hipersecreie = bariul cade n fulgi;

4) modificri ale tonusului, de obicei, hipertonie;

5) tulburri de evacuare : ntrziere sau accelerare, sau evacuri paradoxe (o perioad normal alterneaz cu una de lips de evacuare);

6) spasme mai ales la cardia, pilor, mediogastric, antral.

CANCERUL GASTRIC

- localizarea cea mai frecvent e n regiunea antro-piloric (75%), apoi polul superior i poriunea vertical;

- macroscopic are urmatoarele forme: - vegetant: formaiune conopidiform ce proemin n lumenul gastric

- infiltrativ, ce produce ngroarea peretelui gastric prin invadarea lui de esutul tumoral

- ulceraia: caracterizat prin nia malign.

Stadializm cancerul gastric n :

incipient (early) intereseaz mucoasa i parial submucoasa

avansat

Clasificarea autorilor japonezi a cancerului incipient:

Cancerul protruziv (vegetant) tip I apare endoscopic ca o mica proeminen n interiorul stomacului.

Cancerul superficial (infiltrant), tipul II are 3 forme:a) supradenivelat mucoasa afectat, cu margini neregulate, proemin uor n lumen;b) plat mucoasa prezint modificri de culoare, dar e la acelai nivel cu restul mucoasei;

c) subdenivelat mucoasa e denivelat i prezint eroziuni;

Cancerul excavat (ulcerat) tipul III + IIc caracterizat prin nia malign. Depistarea n faza incipient e posibil prin diferite metode ( examinarea n strat subire, dublu contrast).

Extensia cancerului gastric se face:

a) local prin invadarea direct a esuturilor vecine

b) pe cale limfatic prin embolie sunt invadai ganglionii juxtapilorici, ai micii curburi, ai trunchiului celiac;

prin permeaie invadeaz ganglioniii lombari, mezenterici, marele i micul epiplon, ligamentul gastro-colic, regiunea supraclavicular stang (ganglion Wirchow Troisier).

c) pe cale hematogen: ficat, plmn, oase.d) prin transplantare la nivelul inciziei chirurgicale.

ASPECTELE RADIOLOGICE ALE CANCERULUI GASTRIC INCIPIENT

- Infiltraia e o redoare localizat (2-3 cm) cel mai des pe curbura mic.

- undele peristaltice merg normal n amonte i aval de zona rigid i nu trec peste aceasta zon; aspectul este de scndur ce plutete pe ap. - rigiditatea de la nivelul unghiului gastric determin deschiderea acestuia:

- la nivelul regiunii antrale, prepiloric, produce deformarea acestuia (antru conic)

- pe marea curbur, prepiloric, produce neregulariti constante ale curburii (aspect de tabl ondulat).

n clasificarea japonez, acestea sunt formele IIa, IIb, IIc n cadrul crora apare des:

Cancerul muco-eroziv - e forma cea mai frecvent a cancerului incipient - are sediul cel mai frecvent n regiunea antral (60%)

- se caracterizeaz printr-o zon deprimat, neregulat, a mucoasei gastrice cu eroziuni;

- pliurile din jur apar groase, converg ctre eroziune, unde se termin brusc;

- modificarea pliurilor e produs de o reacie funcional, nu de o infiltrare malign;

- o forma particular e reprezentat de ulceraia peptic a cancerului superficial n care apare o ulceraie central ce se poate cicatriza i deci, confunda cu un ulcer benign.

Cancerul superficial plat (IIb)Se caracterizeaz prin:

neregularitate de contur

o aderare mai slab a Ba de mucoas n zona afectat pliurile converg ctre un punct- se ntlnete rar

Cancerul superficial supradenivelat (IIa) reprezint 10 20 % din totalul cancerelor incipiente: conturul gastric e fluu, cu tergerea lizerului mucos

sub compresiune dozat se poate evidenia ca o mic imagine polipoid.

Formele ulcerate (tip III) reprezint cca 10 % din cancerele incipiente; apar radiologic ca o ni. Caracterele niei maligne sunt:

ncastrarea n peretele gastric

nu iese din conturul gastric e mai larg dect profund are limite neregulate

localizarea cea mai frecvent e pe mica curbur n regiunea antral marginile niei sunt abrupte i fac un unghi ascuit cu mucoasa normal din jur (nia n platou)

nu are halou uniform n jur; haloul malign e neregulat, fiind produs de esutul tumoral

pliurile mucoasei se opresc brusc, la distan de ulceraie i sunt tumefiate, cu aspect de mciuc opus niei, marea curbur apare neregulat, rigid.

CANCERUL AVANSAT

Cancerul vegetant defectul de umplere sau imaginea lacunar se manifest radiologic printr-o lips de opacitate n suprafaa de proiecie a stomacului umplut cu Ba; masa tumorei fiind mai puin opac la razele X dect Ba din jur, apare ca o transparen cu contur neregulat, dinat, polipoid, cu anuri late;

conturul imaginilor lacunare este ters, neclar, contrastnd cu poriunile sntoase din vecintate, care au contur precis i net; acestea se explic prin faptul c tumora se pierde treptat spre prile sntoase, producnd radiologic un aspect numit semiton;

forma lacunei nu se modific cu nici o manevr sau cu schimbarea poziiei bolnavului i nu dispare; pliurile mucoasei gastrice, infiltrate tumoral, apar proeminente, rigide, dure, neregulate, deseori se ntrerup brusc deasupra i dedesubtul lacunei. Acest aspect al mucoasei gastrice se numete relief malign.

Cancerul infiltrativ

produce rigiditatea pereilor; cnd infiltreaz o mare parte din stomac, se folosete i termenul de schirus;

contururile stomacului se modific, transformndu-se n linii rigide;

pereii se scurteaz, lumenul se ngusteaz, pliurile mucoasei gastrice dispar;

nu se constat unde peristaltice;

dac procesul tumoral nconjur stomacul, lumenul e circular redus i stomacul devine bilocular; - bilocularea neoplazic e axial, adic se face prin apropierea ambelor curburi de axul organului; din cauza rigiditii pereilor, Ba umple nti punga inferioar.Formele ulcerate produc nia n menisc ce apare n imaginea de fa ca o nis mare, cu contur neregulat, inconjurat de o lacun, iar din profil, are un aspect de lentil biconvex, cu marele ax paralel curburii gastrice, de dimensiuni mari (peste 2 cm) nconjurata de o lacun ntins, neregulat, cu semiton.

RADIODIAGNOSTICUL AFECTIUNILORAPARATULUI URINAR

EXPLORAREA RADIOLOGICA A APARATULUI URINAR 1. Radiografia renal simpl- necesit o pregatire adecvat a bolnavului, care const n evacuarea coninutului gazos i solid intestinal prin clisme, alimentaie ce d rezidiu redus i sraa n lichide, evacuarea coninutului vezicii urinare nainte de examinare; - se execut n decubit, pe filme de 30/40, cu gril antidifuzoare, n apnee;

- trebuie s cuprind vertebrele lombare cu apofizele lor transverse, coastele 11 i 12, muchii psoai cu marginea extern net conturat, umbrele renale, oasele iliace i marginea superioara a pubisului;

1. Urografia intravenoas se execut cu substane de contrast iodate ce se elimina selective prin urina, fapt ce impune testarea sensibilitii la iod a bolnavilor examinai; radiografiile se execut la 5, 15 i 25 minute dup administrarea intravenoas a substanei de contrast, uneori fiind necesare cliee tardive;

dup apariia secreiei, la 10-15 minute de la injectare, se poate practica compresia pentru ameliorarea imaginii pielo-caliceale;

incidenele oblice i de profil completeaz examenul standard de fa. contraindicaiile urografiei sunt: idiosincrazia la iod, hipertireozele, insuficiena renal cu uremie, insuficiena hepatic, insuficiena cardiac i circulatorie cerebral, astmul, tuberculoza evolutiv.

2. Pielografia ascendent const n introducerea n ureter a unei sonde de calibru mic ce nu destinede pereii ureterului i permite refluarea substanei de contrast pe lang sond;

substana de contrast se introduce pn cnd bolnavul simte durere i atunci se practic prima radiografie. Radiografiile se execut n decubit, ortostatism i Trendelenburg.n timpul pielografiei ascendente ca i n urografia cu compresie poate apare refluxul pielo-renal. Acesta poate fi tubular, limfatic i venos; n primul caz apar imagini liniare n evantai, n apropierea calicelor; n cel de-al doilea opaciti liniare ondulate ce pornesc de la rinichi ctre coloana vertebral, iar n cel de-al treilea opaciti paracaliceale. De asemenea pot apare efracii bazinetale la nivelul unei ulceraii, aprnd imagini semilunare, subcapsulare.3. Retropneumoperitoneul const n insuflarea de aer steril n spaiul retroperitoneal, obinndu-se o imagine clar a contururilor renale;

4. Arteriografia renal const n introducerea substanei de contrast printr-o sond la nivelul arterelor renale, dnd informaii utile asupra integritii arborelui vascular renal i asupra formaiunilor tumorale renale.

5. Cistografia const n introducerea prin sond a 100-200 cmc de substan de contrast pn cnd bolnavul are senzaie de urinare, moment n care se execut prima radiografie. Se pot executa radiografii dup ce bolnavul elimin 2/3 din coninut sau n timpul miciunii realizndu-se o cistografie micional.

6. Computer-tomografia d informaii de o deosebit acuratee privind patologia urinar, seciunile executate fiind completate de reconstrucii tridimensionale. Poate fi folosit concomitent cu urografia intravenoas.

7. Echografia este utilizat n evaluarea maselor renale chistice sau solide, n localizarea cu precizie a acelor pentru aspiraii bioptice sau nefrectomie percutanat. Ultrasonografia poate fi practicat i endo-rectal pentru investigarea prostatei i vezicii urinare.

RADIOANATOMIA APARATULUI URINAR1. Imaginea rinichilor

- Lungimea este de 12-14 cm (rinichiul stng este mai lung cu 0,5 cm dect dreptul) putnd fi apreciat empiric n funcie de corpurile vertebrale (normal 3-4 corpuri vertebrale). n timpul UIV lungimea renal crete n medie cu 7 mm i atinge maximum la 3-5 minute de la injectare; incapacitatea de cretere a rinichilor este un test de apreciere a ischemiei renale.

- Poziia este variabil, n general apreciindu-se polul superior n raport cu coasta XI i polul inferior cu procesul transvers L3. Rinichiul stng este cu 1-2 cm mai sus situat dect dreptul. n ortostatism, la astenici, rinichii alunec caudal cu 3-5 cm. Distana dintre polii superiori este de cca 6-8 cm, iar axele longitudinale se unesc la nlimea vertebrei T10.

- Grosimea substanei renale (de la marginea papilelor la conturul extern) este de 2-3,5 cm la adultul tnr i scade cu varsta.

- Forma rinichilor este n raport cu statura, scurt la hipostenici, mediu la normostenici i lung la astenici.

2. Imaginea cilor excretoare - Calicele se traduc urografic prin imagini opace, tijele caliceale, care medial se indreapt spre hil, iar lateral se termin n formaiuni opace semilunare, cupele caliceale, n care proemin papilele; cupele pot fi vzute ortograd sub forma unor opaciti rotunde dense, sau ca nite opaciti inelare. Calicele mici, formate din cupele i tijele caliceale, se unesc pentru a forma calicele mari. n general se descriu trei calice mari (superior, mijlociu i inferior), dar exist mari variaii individuale.

- Bazinetul apare la cca 5 de la injectare ca o opacitate de form aproximativ triunghiular cu vrful medial i inferior, continuat de ureter. Conturul superior este rectiliniu sau convex, iar conturul inferior este concav n jos. Topografic, bazinetul se afl situat n aria patrulaterului Bazy-Moyard, delimitat ntre linia apofizelor spinoase lombare, o linie vertical dus la 6 cm lateral de aceasta i dou linii orizontale duse prin mijlocul corpurilor vertebrale L1 i respectiv L2.

- Ureterele apar ca opaciti n band cu lrgime neuniform (2-3 mm), situate lateral de coloana vertebrala. Topografic prezint patru segmente: lombar, iliac, pelvin si intramural. Traiectul lor este oblic n jos i medial, prezentnd 3 ingustri fiziologice: la emergena din bazinet, n dreptul marginii superioare a osului iliac i n poriunea intramural. Prezint intense contracii peristaltice care le fragmenteaz astfel nct ureterele nu sunt vizibile pe ntreaga lor lungime. n poriunea pelvin descriu o curb cu concavitatea n sus i medial, i se apropie ntre ele astfel c distana dintre orificiile vezicale este de cca 2-3 cm.

- Vezica urinar are un aspect radiologic variabil cu gradul su de repleie. n repleie complet apare ca o opacitate rotund ovalar, omogen, net conturat, situat suprapubian. n semirepleie forma opacitii vezicale este triunghiular cu conturul superior concav n sus i vrfurile laterale rotunjite.