≈ Îngrijirea pacienţilor cu fractură de antebraţ ≈
1
ARGUMENT
Pentru a sintetiza lucrarea de faţă, dar şi la orele de nursing în cei trei
ani de şcoală sanitară, am învăţat că este necesar ca personalul medical să
suplinească la bolnavi ceea ce acestora le lipseşte pentru a fi "complet", un
"întreg" sau un individ "independent", calităţi ce-i lipsesc pacientului fie din
cauza pierderii forţei fizice în cazul bolilor organice, fie din cauza lipsei de
voinţă în cazul bolilor psihice, fie din lipsa de cunoştinţe de specialitate necesare
îngrijirii lui.
Lucrarea prezentă reuneşte noţiuni de anatomie ale sistemului osos, în
special cele ale antebraţului, noţiuni generale despre fractura de antebraţ, noţiuni
despre îngrijirea pacientului cu fractură şi pregătirea pentru explorările clinice şi
paracilinice a pacienţiilor, aplicate în stagiul practic urmând un plan nursing.
În lucrarea de faţă am reunit cunoştiinţele teoretice, deprinderile
practice, noţiunile de farmacologie, de anatomie şi fiziologie a omului, de
medicină internă, pe care le-am înglobat în tehnicile de Nursing după modelul
conceptual al Virginiei Henderson.
Pentru o bună realizare a atribuţiilor sale, asistenta medicală trebuie să
întocmească un plan de îngrijire prin:
- Culegerea datelor discutând cu bolnavul, indentificarea antecedentelor
personale şi hetero-colaterale, măsurarea tensiunii arteriale, a temperaturii;
- Planificaea îngrijirilor în funcţie de necesităţi, prin cunoaşterea celor 14 nevoi
fundamentale ale omului;
- Realizarea îngrijirilor prin supravegherea, colaborarea între asistentă medicală,
pacient şi medicul care tratează pacientul;
- Evaluarea obiectivelor propuse permite evaluarea procesului de îngrijire şi
aducerea de modificări pe întreaga evoluţie a stării de sănătate a pacientului.
≈ Îngrijirea pacienţilor cu fractură de antebraţ ≈
2
Din planul de îngrijire a bolnavului desfăşurat în paginile urmatoare,
dar şi practicând meseria la patul bolnavului reiese faptul că nursingul îşi are
rădăcinile în nevoile fundamentale ale individului şi am învăţat că orice fiinţă
umană sănătoasă sau bolnavă este animată de dorinţa de a mânca, de a avea
condiţii de locuit, de a se îmbrăca, are nevoie de afecţiune şi înţelegere în
relaţiile cu semenii săi şi de a avea sentimentul că este folositor familiei şi
prietenilor.
Lucrarea conţine şase capitole, în care au fost prezentate trei cazuri ai
unor pacienţi diagnosticaţi cu fractură de antebraţ, fiind examinaţi şi supuşi
tuturor etapelor de determinare a acestui diagnostic, începând cu grila de
culegere a datelor, continuând cu anamneza asistentei medicale şi terminând cu
planul nursing/fişa rolului delegat în care se conturează şi diagnosticul.
Am ales această temă, deoarece fracturile de antebraţ sunt foarte
frecvente şi cunosc multe persoane care au suferit acest gen de fractură, câteva
fiindu-mi apropiate şi am fost profund impresionată de suferinţa lor.
≈ Îngrijirea pacienţilor cu fractură de antebraţ ≈
3
INTRODUCERE
Fracturile reprezintă o întrerupere a continuităţii osoase, produsă
printr-un dezechilibru între rezistenţa intrinsecă a osului şi solicitările la care
este supus osul.
De cele mai multe ori fractura se produce pe un os cu structură
normală dar în anumite situaţii fractura poate să se producă pe un os în prealabil
fragilizat printr-o suferinţă anterioară.
În această din urmă situaţie simptomatologia este mai puţin
zgomotoasă iar fracturile sunt numite impropiu fracturi patologice.
Sub denumirea de fracturi ale oaselor antebraţului sunt încadrate acele
întreruperi ale continuităţii celor două oase care formează antebraţul, radiusul şi
ulna, ca urmare a acţiunii unui agent vulnerant. Acest agent vulnerant are o forţă
mai mare decât rezistenţa osului .
Antebraţul este astfel structurat încât să permită efectuarea mişcării de
pronaţie-supinaţie, mişcare care reprezintă o importantă componenta a
mişcărilor membrelor superioare. În supinaţie antebraţul se răsuceşte înafară iar
în pronaţie antebraţul se răsuceşte înauntru.
Pentru păstrarea acestei mişcări reducerea fracturii trebuie să fie
anatomică pentru a menţine lungimea celor două oase precum şi forma în special
curbura pronatorie a radiusului.
Mecanismul de producere a acestor fracturi este unul indirect prin
cădere pe mînă sau mecanism direct "fractura de apărare" când agentul traumatic
acţionează direct asupra osului, iar focarul de fractură corespunde cu locul
acţiunii agentului traumatic.
≈ Îngrijirea pacienţilor cu fractură de antebraţ ≈
4
CAPITOLUL I
NOŢIUNI DE ANATOMIE A ANTEBRAŢULUI
1.1. Sistemul osos
Sistemul osos este alcătuit din totalitatea oaselor organismului uman şi
a articulaţiilor dintre ele.
Totalitate oaselor constituie scheletul.
Oasele sunt organe dure, rezistente, de culoare albă-gălbuie.
Ansamblul lor constituie scheletul.
≈ Îngrijirea pacienţilor cu fractură de antebraţ ≈
5
La om, oasele sunt situate în interiorul părţilor moi cărora le servesc
de sprijin, uneori ele formează cavităţi pentru adăpostirea unor organe delicate,
ele servesc la inserţii musculare, devenind astfel pârghii acţionate de diverse
grupe musculare.
Funcţiunile oaselor :
- determină forma, dimensiunile, proporţiile corpului şi diferitelor sale segmente
- servesc ca sprijin pentru întregul corp şi pentru părţile moi;
- alcătuiesc cavităţi ce protejează anumite organe delicate (creier);
- servesc ca element de inserţie pentru muşchi, devenind astfel pârghii pentru
funcţiunea de locomoţie
- constituie rezerva calcică a organismului.
1.1.1. Structura microscopică a osului
Ţesutul osos este un ţesut de natură conjunctivă. El se compune dintr-
o substanţă interstiţială protidică, impregnată cu săruri de Ca şi din celule
osoase.
≈ Îngrijirea pacienţilor cu fractură de antebraţ ≈
6
Se descriu două feluri de ţesut osos :
osul fibros plexiform: celulele şi fibrilele sunt aşezate fără nici o ordine,
îndreptându-se în diferite direcţii. Întreg scheletul fătului şi al copilului
până la l an sunt formate din acest gen de os.
osul lamelar: substanţa fundamentală e dispusă în lamele, iar fibrilele au o
direcţie anumită în interiorul acestora. Scheletul adultului este format din
astfel de oase.
1.1.2. Proprietăţiile fizice ale oaselor
Principalele proprietăţi sunt rezistenţa şi elasticitatea.
Datorită acestor proprietăţi, oasele nu se rup atunci când asupra lor
acţionează unele forţe de presiune sau de tracţiune.
Aceste proprietăţi sunt datorate compoziţiei chimice a osului, precum
şi structurii sale macromicroscopice, arhitecturii sale interne.
1.1.3. Compoziţia chimică a oaselor
În compoziţia osului intră substanţe organice (oseina) şi substanţe
minerale (fosfaţi, carbonaţi, cantităţi mici de florură şi clorură de calciu).
Se poate spune că substanţele organice dau elasticitatea, iar sărurile
minerale, rezistenţa.
Dacă materia organică se distruge, osul devine friabil.
Proporţia celor două materiale variază de la un os la altul, variază în
raport cu vârsta.
≈ Îngrijirea pacienţilor cu fractură de antebraţ ≈
7
1.1.4. Dezvoltarea oaselor. Osteogeneza
Este procesul prin care nasc şi se formează oasele, adică dobândesc în
mod progresiv forma şi dimensiunile ce le caracterizează.
În perioada intrauterină, unele piese scheletice sunt formate din
membrane conjunctive. Marea majoritate însă a aparatului de susţinere e
alcătuită din cartilaj hialin. Primele procese osteogenetice apar în săptămânile 6-
7, în claviculă.
Sunt două modalităţi de osteogeneză :
- conjunctivă: în acest mod se dezvoltă majoritatea oaselor feţei;
- cartilaginoasă: după acest tip se edifică oasele lungi, cele scurte şi unele oase
plane.
1.1.4.1. Procesul de osteogeneză la oasele lungi
Formarea diafizei, se face atât pe cale periostală cât şi pe cale cartilaginoasă.
În osteogeneză periostală, rolul principal revine pericondrului. Celulele stratului
intern al acestuia devin osteogene: osteoblaste. Ele elaborează un manşon osos
periferic, subpericondrial.
Formarea epifizelor: în general, epifizele oaselor lungi sunt cartilaginoase la
nou născut. în decursul procesului de osteogeneză, tot cartilajul este treptat
≈ Îngrijirea pacienţilor cu fractură de antebraţ ≈
8
înlocuit cu os. Nu mai rămâne decât o pătură subţire de cartilaj pe suprafeţele
articulare, precum şi câte un disc cartilaginos la limita dintre diafiză şi epifize.
Creşterea în lungime a oaselor: are loc datorită cartilajului diafizo-epifizar
numit şi cartilaj de conjugare. Discul de cartilaj proliferează mereu în partea sa
centrală, în timp ce feţele sale, suferă un proces de osificare.
Prin acest proces, osul creşte în lungime, până atinge dimensiunile sale
obişnuite, în acest moment, cartilajul încetează să mai prolifereze, se osifică şi se
produce sudarea diafizei cu epifizele.
Tulburările în evoluţia acestui cartilaj, care duc la dispariţia lui
prematură, determină o sudare precoce a epifizelor respective şi deci oprirea din
creştere a osului. Creşterea în grosime se face datorită periostului. Acesta
elaborează pături succesive de ţesut osos, care se depun la periferia manşonului
osos periostic.
Osificarea secundară: în urma proceselor enumerate, oasele sunt formate
dintr-un ţesut spongios. Ele sunt lipsite de cavitate medulară, după care nu
prezintă nici substanţă osoasă compactă. Piesa osoasă definitivă se formează
prin fenomene succesive de resorbţie şi de reconstrucţie osoasă.
1.1.4.2. Factorii care influenţează osteogeneza şi creşterea
Atât în creşterea lor normală cât şi în diferitele stări patologice oasele
stau sub influenţa a numeroşi factori. Cel mai de seamă este rolul trofic general
exercitat de sistemul nervos direct, fie pe cale umorală, respectiv vitaminele.
1.1.5. Conformaţia exterioară a oaselor
Oasele au trei dimensiuni: lungimea, lăţimea şi grosimea. Lor li se
descriu: feţe, margini, unghiuri.
Oasele se clasifică, după raporturile şi dimensiunile lor în: lungi, plane
şi scurte. Forma unor oase este însă foarte neregulată. De aceea se utilizează şi
alte criterii de clasificare, adăugându-se celor trei categorii de oase amintite alte
trei tipuri: oase pneumatice, oase sesamoide şi oase suturale.
≈ Îngrijirea pacienţilor cu fractură de antebraţ ≈
9
Oasele lungi (os longum)
La aceste oase, lungimea depăşeşte lăţimea şi grosimea. Un os lung
este format dintr-un corp sau diafiză şi două extremităţi sau epifize. Oasele lungi
se găsesc mai ales la nivelul membrelor, ele îndeplinesc rolul de pârghii de
viteză în diferite mişcări.
Oasele plane
La aceste oase, lungimea şi lăţimea sunt aproape egale între ele, dar
depăşesc grosimea, sunt turtite şi prezintă de studiat două feţe şi un număr
variabil de margini şi unghiuri, ele îndeplinesc două funcţiuni:
a) servesc la edificarea cavităţii de protecţie
b) dau inserţie unui mare număr de muşchi
Oasele scurte
Sunt acele oase care au cele trei dimensiuni aproape egale, forma lor
se apropie de cea cubică.
Oasele scurte se găsesc în acele regiuni, unde este necesară o mare
soliditate şi unde există mişcări foarte variate, însă cu amplitudine mică.
Oasele pneumatice
Sunt oase neregulate care conţin în interiorul lor cavităţi pline cu aer.
Oasele sesamoide
Sunt oase de obicei lentiforme, mici ce se dezvoltă în vecinătatea unor
articulaţii sau chiar în tendoanele unor muşchi.
Oasele suturale
Se numesc oase wormiene. Sunt oase mici, plane şi inconstante. Se pot
dezvolta din puncte de osificare speciale, fie la nivelul suturilor craniului, în
special în sutura lambdoidă fie la nivelul fontanelelor.
≈ Îngrijirea pacienţilor cu fractură de antebraţ ≈
10
1.1.6. Elemente descriptive ale oaselor
Oasele deşi atât de rezistente, suferă influenţa organelor învecinate:
tracţiunea muşchilor, presiunea unor organe, pulsaţiile arterelor şi acţiunea forţei
de gravitaţie.
De aceea, suprafaţa lor exterioară poate fi descompusă dintr-un număr
de elemente morfologice, care se numesc: feţe, margini şi unghiuri, care cuprind
la rândul lor, detalii importante din punct de vedere morfologic şi aplicativ.
Detaliile morfologice de pe oase se grupează în: proeminenţe, cavităţi, găuri şi
canale.
Proeminenţele sunt de două feluri: articulare şi nearticulare.
Proeminenţele articulare sunt modelate în raport cu suprafaţa articulară opusă
lor şi acoperite de un strat de cartilaj care le înlesneşte alunecarea în timpul
mişcărilor.
Proeminenţele nearticulare sunt determinate în majoritatea cazurilor de
tracţiunea exercitată de muşchi. Dezvoltarea acestor proeminenţe este în raport
cu forţa muşchilor ce se insera pe os, fiind mai pronunţate la bărbaţi şi la indivizi
robuşti. Numirile proeminenţelor sunt foarte variate, unele, bine conturate şi
puternice, detaşate de pe suprafaţa osului se numesc procese sau apofize
(processus). Alte proeminenţe, puternice şi neregulate, dar nedetaşate de
suprafaţa osului se numesc tuberozităţi. Dacă suprafaţa acestor proeminenţe
nedetaşate este mai netedă, ele se numesc eminenţe, iar dacă sunt neregulate, dar
mai mici, se numesc tuberculi. Spina este un alt tip de proeminenţă, mai ascuţită,
iar creasta o proeminenţă liniară, de obicei tăioasă.
Cavităţile sunt determinate de forţe de presiune, se divid ca şi
proeminenţele, în articulare şi nearticulare.
Cavităţile articulare: iau parte la formarea articulaţiilor şi răspund unor
proeminenţe invers conformate ca de exemplu, acetabulul coxalului în care
pătrunde capul proeminent al femurului. Cavităţile articulare se pot prezenta în
≈ Îngrijirea pacienţilor cu fractură de antebraţ ≈
11
unele cazuri ca suprafeţe plane, ca de exemplu, feţele articulare ale sacrului şi
ale osului iliac care formează împreună articulaţia sacroiliacă.
Cavităţile nearticulare sunt variate ca formă, dimensiuni şi rol, pot servi fie
pentru inserţii tendinoase sau ligamentare, fie pentru adăpostirea şi protejarea
unor elemente anatomice. Alteori se prezintă sub forma unor şanţuri pe unde
alunecă tendoane, nervi sau vase sanguine.
Găurile şi canalele sunt de două feluri:
- de trecere
- de nutriţie.
Găurile şi canalele de trecere sunt străbătute de diferite elemente
anatomice (vase sanguine, nervi) din cauza formei lor au diferite denumiri
menţinute prin tradiţie: hiat = orificiu neregulat, în care se deschid mai multe
canale; foramen = gaură, orificiu; sulcus = şanţ; ductus = canal; fossa = groapă;
fossula = gropiţă; incisura = scobitură, ştirbitură a unor margini; apertura =
deschizătură.
Găurile şi canalele nutritive servesc în marea lor majoritate pentru
trecerea vaselor sanguine. După dimensiunile lor, se împart în 4 grupe sau
ordine:
găurile de ordinul I, cele mai mari şi mai importante, sunt situate pe diafiza
oaselor lungi şi pe feţele unor oase late, de la ele pleacă conductele de ordinul I,
prin ele trec arterele nutritive ale oaselor
găurile de ordinul II, mai mici dar mult mai numeroase, au o situaţie
variabilă: pe epifizele oaselor lungi, circumferinţele oaselor late, feţele
nearticulare ale oaselor scurte, de la ele pornesc conducte de ordinul II, prin care
ies vene
găurile de ordinul III: se găsesc pe toate suprafeţele oaselor acoperite de
periost, de la ele pleacă un sistem de canale prin care trec capilarele sanguine,
aparţin histologiei
≈ Îngrijirea pacienţilor cu fractură de antebraţ ≈
12
găurile de ordinul IV: reprezintă orificiile de deschidere a canaliculelor
osteoplastelor.
1.1.7. Conformaţia interioară a oaselor
Secţionând diferite oase şi examinându-le pe secţiune observăm că
substanţa osoasă propriu-zisă (albicioasă, de consistenţă dură lemnoasă) se
prezintă sub 2 aspecte:
- compactă;
- spongioasă.
substanţa compactă numită incorect şi ţesut osos compact, este omogenă,
dură, formată din lame osoase, alăturate, alipite, fără a delimita cavităţi
intermediare
substanţa spongioasă incorect denumită ţesut osos spongios, are aspectul
unui burete. Este formată tot din lame sau trabecule osoase, însă acestea sunt
orientate în sensuri diferite întretăindu-se în anumite puncte şi delimitând prin
aceasta o serie de cavităţi, unde se află măduva osoasă. Formatul cavităţilor
poate fi tubular-cilindric, ovalar, sferic. Diametrele areolelor variază de
asemenea: cele apropiate de suprafaţa osului sunt mai mici, iar cele profunde
≈ Îngrijirea pacienţilor cu fractură de antebraţ ≈
13
devin din ce în ce mai mari, pe măsura apropierii lor de cavitatea medulară a
osului.
Atât în cazul substanţei osoase compacte cât şi a celei spongioase,
structura lor histologică e aceeaşi. Ele se deosebesc doar prin dispoziţia felurită a
lamelor osoase ce le compun.
În structura celor 3 categorii de oase, repartiţia celor două feluri de
substanţă osoasă se face într-un mod caracteristic pentru fiecare categorie.
Conformaţia interioară a unui os lung pe o secţiune longitudinală
Corpul osului este format dintr-un cilindru de ţesut osos compact, străbătut în
tot lungul său de un canal central, larg, numit cavitate medulară. Tubul osos e
mai gros în partea mijlocie a diafizei.
Cavitatea medulară pătrunde în epifize, unde se îngustează, datorită
unor sisteme lamelare ogivale.
În cavitatea medulară se află măduva osoasă.
Extremităţile sau epifizele osului lung sunt formate dintr-o pătură subţire de
substanţă osoasă compactă la periferie, care îmbracă o masă de substanţă
spongioasă.
Cavităţile acesteia comunică printr-un grup de areole cu cavitatea
medulară. La bătrâni, substanţa spongioasă a extremităţilor se resoarbe parţial,
iar cavitatea medulară a diafizei se extinde până la acest nivel.
Conformaţia interioară a oaselor scurte se aseamănă cu cea a
epifizelor oaselor lungi, la exterior se află o lamă, o coajă de substanţă
compactă, care înveleşte la interior o masă de substanţă spongioasă. În cavităţile
acesteia se află măduva osoasă.
≈ Îngrijirea pacienţilor cu fractură de antebraţ ≈
14
1.1.8. Arhitectura internă a oaselor
Dispoziţia substanţei osoase atât a celei compacte cât şi a celei
spongioase nu este întâmplătoare. Între modul de aşezare a ţesutului osos şi între
funcţiunile pe care osul le îndeplineşte există o strânsă interdependenţă.
Să examinăm mai întâi diafiza oaselor lungi.
Prezenţa canalului medular le face mai uşoare şi mai rezistente. Un tub
gol, cu pereţi rigizi, este mai rezistent decât o vergea plină confecţionată din
aceeaşi cantitate de material. În felul acesta diafiza rezistă uşor forţelor ce ac-
ţionează asupra ei (tracţiune, presiune).
În cazul substanţei osoase spongioase, faptele sunt concludente. Astfel
de substanţă osoasă găsim în locurile unde, pe lângă, rezistenţa la presiune,
elementele osoase trebuie să aibă şi volum mai mare: oasele scurte şi mai ales
epifizele oaselor lungi care prin aceasta dobândesc suprafeţe articulare mai
întinse. Despărţiturile osoase-lame şi travee din substanţa spongioasă sunt
dispuse, în general, în planul forţelor de presiune sau de tracţiune ce se exercită
asupra osului, ele urmează, în general, aceeaşi direcţie ca şi forţele pe care ele le
suportă. În felul acesta, ele oferă cu un minim de material un maxim de
rezistenţă.
Trabeculele şi lamele osoase ale spongioasei se materializează, se
identifică cu liniile izostatice după care se transmit forţele în interiorul oaselor.
≈ Îngrijirea pacienţilor cu fractură de antebraţ ≈
15
Lamele osoase din arhitectura osului nu sunt formaţiuni neschimbate.
Dispoziţia lamelor osoase este independentă de orice finalitate
Arhitectura interioara a oaselor nu este numai rezultatul evoluţiei unui
singur individ. Dispoziţia lamelor osoase nu se dezvoltă în decursul unei
existenţe individuale, ci ele s-au organizat în decursul evoluţiei întregii specii.
Modelarea biologică a osului, privit biologic osul este un organ
plastic, care se află într-o continuă mişcare interioară, rezultat al continuei sale
adaptări la condiţiile diferite în care se găseşte.
Piesele scheletului au, în general, o anumită formă dobândită prin
ereditate. Aceasta este însă supusă unor modificări atât ale reliefului exterior cât
şi arhitecturii interioare, în raport cu condiţiile generale de activitate ale
organismului din care fac parte. Ele sunt elemente plastice, influenţate de
formaţiunile înconjurătoare, în special de muşchi. Acţiunile musculare
determină diferite proeminenţe la suprafaţa oaselor care ating dezvoltări variate
în raport cu intensitatea acţiunilor musculare.
Un muşchi mai puternic se va insera pe o eminenţă mai masivă decât
unul mai slab. Şi caracteristicile segmentelor osoase exercită o influenţă
modelatoare asupra muşchilor ce se inseră pe ele.
O altă proprietate importantă de adaptare a osului este capacitatea de
vindecare a fracturilor. La locul fracturilor apare o formaţiune osoasă nouă
numită calus (os desmal) prin intermediul căruia se face sudarea segmentelor
osoase.
În acest proces contribuie şi periostul, care poate, în anumite condiţii,
mai ales la tineri, să regenereze osul.
Dispoziţia interioară a traveelor osoase se modifică în mod
corespunzător in raport cu modificările formei şi reliefului exterior - ambele
fiind în strânsă legătură cu întreaga activitate a organismului.
≈ Îngrijirea pacienţilor cu fractură de antebraţ ≈
16
Aspectul radiologic al oaselor - imagine a structurii lor - se modifică
în raport cu condiţiile de lucru ale acestora: solicitările funcţionale mărite produc
o densificare a osului, invers (în cazuri de imobilizări pentru fracturi, paralizii
musculare) se produce o rarefiere cu ştergerea treptată a arhitecturii interne a
oaselor respective.
Deoarece osul posedă o plasticitate atât de remarcabilă, au o
importanţă excepţională realizarea igienei şcolare, profesionale, precum şi cele
din domeniul culturii fizice. Datorită acestor măsuri, scheletul se dezvoltă
armonios în toate segmentele sale şi în acest fel influenţează în mod favorabil
unele organe importante.
1.1.9. Periostul
Este o membrană fibroasă, care înveleşte osul pe toată suprafaţa sa
exterioară, cu excepţia suprafeţelor acoperite de cartilaj articular şi a unor
inserţii musculare.
La nivelul articulaţiilor, periostul se continuă cu capsula articulară,
astfel întregul schelet este învelit într-o teacă fibroasă conjunctivă. Grosimea lui
variază după natura oaselor. Pe cele mici el e subţire, pe cele lungi, atinge grosi-
mi considerabile (până la 3 mm).
Prin faţa sa profundă periostul aderă la os. Acest fapt se datoreşte
vaselor care trec din el în osul subjacent, prin canalele Volkmann, dar mai ales
unor fibre conjunctive, numite fibrele Sharpey, care pleacă din periost şi pătrund
în substanţa osoasă compactă.
Această aderenţă, de o importanţă practică deosebită, este mai mare la
suprafaţa oaselor scurte şi la epifizele oaselor lungi.
Ea este mai redusă la nivelul diafizelor oaselor lungi şi la feţele
oaselor late. Aderenţa periostului variază şi cu vârsta: în general este mai mare
la bătrâni.
Periostul este foarte bogat în vase sanguine şi nervi.
≈ Îngrijirea pacienţilor cu fractură de antebraţ ≈
17
În perioada osteogenezei el participă la formarea de ţesut osos, la adult
are rol în nutriţia osului.
Are rol important în formarea calusului în caz de fracturi, precum şi la
repararea unor pierderi limitate de substanţă osoasă.
Ca structură microscopică, periostul e format de două straturi:
- stratul superficial - periostul fibrinos - este format din fibre conjunctive şi
elastice, bogat în fibrocite şi vase ce pătrund în os;
- stratul profund - periostul osteogen.
1.1.10. Măduva oaselor
Cavităţile substanţei osoase spongioase, ca şi cavitatea medulară a
oaselor lungi, sunt umplute cu o substanţă moale, semifluidă, buretoasă, bogată
în elemente sanguine numită măduva osoasă.
Se deosebesc trei varietăţi de măduvă osoasă:
Măduva roşie se găseşte mai ales la oasele de făt şi copil iar la adult în
vertebre, coaste şi stern. Conţine numeroase capilare sanguine şi elemente
figurate ale sângelui. Are un important rol hematopoietic.
Măduva galbenă se găseşte în cea mai mare parte a oaselor adultului, are
culoare galbenă datorită rezervelor de grăsime pe care le conţine.
≈ Îngrijirea pacienţilor cu fractură de antebraţ ≈
18
Măduva gelatinoasă se găseşte la bătrâni, conţine multe elemente
conjunctive.
Dintre funcţiile măduvei osoase amintim:
- participă la edificarea ţesutului osos în perioada osteogenezei;
- participă la procesele de reparare osoasă la adult;
- are rol hematopoietic;
- reprezintă una din rezervele de grăsimi ale organismului.
1.1.11. Vascularizaţia şi inervaţia oaselor
Osul dispune de o bogată vascularizaţie şi inervaţie.
Arterele: oasele lungi primesc artere nutritive (diafizare) şi artere
periostale. Primele pătrund prin găurile de ordinul I şi apoi prin canalele
≈ Îngrijirea pacienţilor cu fractură de antebraţ ≈
19
nutritive şi ajung în cavitatea medulară. Arterele periostale provin din arterele
care irigă organele învecinate. Ele pătrund în periost, unde se ramifică, iar din
această reţea pornesc numeroase ramuri care pătrund în osul subjacent.
În interiorul osului vasele celor două sisteme - nutritiv şi periostal - se
anastomozează.
Oasele plane au două sisteme arteriale: nutritiv şi periostal. Oasele
scurte posedă numai artere periostale.
Venele: urmează în general un traiect independent de cel al arterelor.
La oasele lungi arterele nutritive sunt însoţite de două venule.
Limfaticele: reprezintă o problemă incomplet elucidată. S-au descris
spaţii limfatice perivasculare, care ar avea valoarea unor căi limfatice.
Nervii: în toate oasele se găsesc elemente nervoase. Nervii pătrund în
gă-urile nutritive împreună cu arterele respective, sau provin din periost. Nervii
care merg cu arterele nutritive ajung în cavitatea medulară, aici formează un
plex nervos. Din acest plex se desprind fibre care însoţesc vasele din canalele
Havers. Nervii periostali formează un plex bogat în receptori.
1.2. Antebraţul
≈ Îngrijirea pacienţilor cu fractură de antebraţ ≈
20
Antebraţul are două oase paralele: unul situat în prelungirea degetului
mic, numit ulnă (cubitus) şi altul situat în prelungirea policelui, numit radius.
Aceste două oase se articulează prin epifizele lor, rămânând însă distanţate la
nivelul diafizelor printr-un spaţiu eliptic numit spaţiul interosos.
Examinate pe scheletul articulat, se vede că radiusul depăşeşte ulna
prin epifiza lui inferioară şi este depăşit de aceasta prin epifiza superioară. Ca
urmare, ulna precumpăneşte în formarea articulaţiei cotului, iar radiusul în
formarea articulaţiei radiocarpiene şi permit răsucirea radiusului peste ulna,
adică cele două feluri de mişcări: pronaţia şi supinaţia
Diafizele celor două oase sunt prismatice triunghiulare; fiecare
prezintă deci trei feţe şi trei margini. Orientarea acestor elemente descriptive
este uşor de reţinut, dacă ţinem seama de această formă prismatic-triunghiulară a
diafizelor, ce se privesc printr-una din marginile lor, numite margini interosoase;
ele delimitează spaţiul interosos.
1.2.1. Ulna
Este un os lung şi pereche, situat în partea medială a antebraţului, în
prelungirea degetului mic. Pe scheletul articulat el este puţin oblic de sus în jos
şi medio-lateral, formând cu humerusul un unghi, cu deschiderea laterală.
Prezintă de studiat corpul şi două epifize.
≈ Îngrijirea pacienţilor cu fractură de antebraţ ≈
21
Orientare. Se pune în sus extremitatea mai voluminoasă, anterior
scobitura acestei extremităţi, iar lateral marginea cea mai ascuţită a osului.
Corpul Este puţin concav înainte; prezintă trei feţe şi trei margini. Faţa
anterioară (Facies anterior). Prezintă gaura nutritivă. în partea superioară a feţei
se insera muşchiul flexor profund al degetelor, iar în partea inferioară muşchiul
pătrat pronator.
Faţa posterioară. Este străbătută, în treimea superioară de o linie
oblică în jos şi medial. Deasupra liniei oblice se delimitează o suprafaţă
triunghiulară pentru inserţia muşchiului anconeu; porţiunea inferioară este
împărţită, la rândul ei, printr-o linie verticală, într-o fâşie medială şi alta laterală.
Pe fâşia medială a feţei posterioare se insera muşchiul extensor ulnar al carpului;
pe cea laterală se insera sus muşchiul supinator, iar mai jos muşchii: lung
abductor al policelui, scurt extensor al policelui, lung extensor al policelui şi
extensorul indicelui.
Faţa medială. Este largă în porţiunea superioară şi se îngustează în
partea inferioară, unde este de altfel palpabilă sub piele.
Marginea anterioară. Este bine pronunţată, începe la procesul
coronoid şi se termină la cel stiloid.
Marginea posterioară. Proemină sub piele. Pleacă de pe olecran,
descinde sub forma unei creste sinuoase ca un S, şi dispare apoi în treimea
inferioară a diafizei.
Marginea laterală sau interosoasă. Dă inserţie membranei
interosoase, ce uneşte corpurile celor două oase ale antebraţului; în sus, se
bifurcă şi delimitează o suprafaţă triunghiulară, în care este situată incizura
radială a epifizei proximale. Ramura de bifurcaţie posterioară poartă numele de
creasta muşchiului supinator (Crista musculi supinatoris) pentru inserţia
muşchiului omonim.
≈ Îngrijirea pacienţilor cu fractură de antebraţ ≈
22
Extremitatea sau epifiza superioară. Este formată din două
proeminenţe osoase: una verticală, numită olecran şi alta orizontală, numită
procesul coronoid.
Cele două proeminenţe formează între ele un unghi drept şi
circumscriu o cavitate articulară ce priveşte anterior, numită scobitura trohleară
ce se articulează cu trohleea humerusului.
Scobitura trohleară prezintă o creastă anteroposterioară, ce răspunde
şanţului de pe trohleea humerusului. Pe partea laterală a procesului coronoid se
găseşte o feţişoară articulară semilunară, numită scobitura sau incizură radială
care s e articulează cu capul radiusului.
Dedesubtul procesului coronoid se găseşte tuberozitatea ulnei pe care
se insera muşchiul brahial. Olecranul se palpează cu uşurinţă pe faţa posterioară
a articulaţiei cotului. Pe olecran se insera muşchiul triceps brahial.
Extremitatea sau epifiza inferioară . Prezintă două formaţiuni: capul şi
procesul stiloid. Aceste două formaţiuni se palpează uşor sub piele.
Capul reprezintă un segment de cilindru. Suprafaţa laterală a capului se
numeşte circumferinţă articulară şi se articulează cu incizura ulnară a radiusului.
Faţa inferioară a capului intră în contact cu discul fibrocartilaginos al articulaţiei
radio-ulnare distale.
Procesul stiloid. Este situat pe partea medială a capului. Este o prelungire
conoidă, cu vârful în jos. între cap şi procesul stiloid se formează, pe faţa
posterioară a osului, un şanţ prin care trece tendonul muşchiului extensor ulnar
al carpului.
≈ Îngrijirea pacienţilor cu fractură de antebraţ ≈
23
1.2.2. Radiusul
Este un os lung şi pereche, situat la partea laterală a antebraţului, în
dreptul policelui. Prezintă un corp şi două epifize.
Orientare. Se aşază în jos extremitatea cea mai voluminoasă, posterior
faţa ei prevăzută cu şanţuri, lateral procesul descendent al acestei extremităţi.
Corpul. Este prismatic triunghiular şi, ca atare, are trei feţe şi trei
margini. El este palpabil în jumătatea lui inferioară.
Faţa anterioară. Este îngustă în porţiunea superioară; pe ea se găseşte
gaura nutritivă. în porţiunea superioară a feţei anterioare se insera muşchiul
flexor lung al policelui, iar în cea inferioară muşchiul pătrat pronator.
Faţa posterioară. Este rotunjită în porţiunea superioară, unde
răspunde muşchiului supinator. Este plană şi uşor excavată în restul întinderii,
unde se insera lungul abductor şi scurtul extensor ai policelui.
Faţa laterală. Prezintă la partea mijlocie o tuberozitate pronatorie
pentru inserţia muşchiului rotund pronator. Deasupra rugozităţii, faţa este
acoperită de muşchiul supinator, care la acest nivel este străbătut de ramura
profundă a nervului radial. Acest raport are o mare importanţă practică, deoarece
fracturile osului la acest nivel pot interesa nervul.
≈ Îngrijirea pacienţilor cu fractură de antebraţ ≈
24
Marginea anterioară. Este pronunţată în partea superioară, dispare
însă în treimea inferioară.
Marginea posterioară. Există numai în porţiunea mijlocie.
Marginea medială sau interosoasă. Este ascuţită şi se termină în
partea inferioară a corpului, bifurcându-se şi delimitând astfel o suprafaţă
triunghiulară. La baza acestui triunghi se găseşte scobitura sau incizura ulnară a
radiusului. Pe marginea medială se prinde membrana interosoasă.
Extremitatea sau epifiza superioară (proximală) este compusă din trei
elemente: capul, colul şi tuberozitatea radiusului.
Capul. Este un segment de cilindru plin, mai înalt în porţiunea medială. Faţa
lui superioară prezintă o depresiune, numită foseta capului radial care răspunde
capitulului humerusului. Circumferinţa capului răspunde scobiturii radiale de pe
ulnă. Când se execută mişcări de rotaţie ale antebraţului, capul se poate palpa
sub epicondilul lateral al humerusului.
Colul. Este porţiunea îngustă care leagă capul de corp; este oblic îndreptat de
sus în jos şi latero-medial, formând cu capul un unghi deschis lateral.
Tuberizitatea radiusului. Este o proeminenţă ovoidală, situată sub col; pe ea
se insera muşchiul biceps brahial.
Extremitatea sau epifiza inferioară (distală). Este comparată cu o
piramidă trunchiată, ce prezintă patru feţe şi o bază. Ea se poate explora aproape
în întregime.
Faţa medială a epifizei prezintă scobitura ulnară (Incisura ulnaris) destinată
articulaării cu capul ulnei.
Faţa laterală prezintă un şanţ pentru trecerea tendoanelor muşchilor lung
abductor şi scurt extensor ai policelui. Această faţă se continuă în jos cu
procesul stiloid. Acesta se poate inspecta şi palpa; coboară mai jos decât
procesul stiloid al ulnei.
≈ Îngrijirea pacienţilor cu fractură de antebraţ ≈
25
Faţa posterioară prezintă mai multe creste verticale, care delimitează şanţuri.
Prin şanţuri alunecă tendoane ale muşchilor extensori ai mânii şi ai degetelor.
La mijlocul feţei posterioare se găseşte o creastă verticală, adesea
palpabilă sub piele, numită tuberculul dorsal care o împarte în două şanţuri.
Lateral de tubercul se află un şanţ prin care trec tendoanele muşchilor extensori
radiali ai carpului; medial de tubercul se află alt şanţ subdivizat printr-o creastă
verticală mai mică în alte două şanţuri: unul lateral mai mic pentru lungul
extensor al policelui şi unul medial mai larg pentru tendoanele extensorului
degetelor şi extensorului indexului.
Faţa anterioară este concavă de sus în jos; dă inserţie muşchiului pătrat
pronator. Baza sau faţa articulară carpiană are forma unui triunghi, al cărui vârf
se prelungeşte lateral pe procesul stiloid.
Baza este subdivizată printr-o creastă antero-posterioară, în două feţe
secundare: una laterală, triunghiulară, în raport cu scafoidul, şi alta medială,
patrulateră, în contact cu semilunarul.
1.2.3. Muşchii antebraţului
≈ Îngrijirea pacienţilor cu fractură de antebraţ ≈
26
Muşchii antebraţului sunt grupaţi în trei regiuni: anterioară, laterală şi
posterioară.
Regiunea anterioară. Cuprinde opt muşchi, dispuşi în patru planuri:
a) primul plan este format din patru muşchi, care în succesiune latero-medială
sunt: rotund pronator, flexor radial al carpului, palmar lung, flexor ulnar al
carpului;
b) planul al doilea este format de flexorul superficial al degetelor;
c) planul al treilea este format de muşchii flexor profund al degetelor şi flexor
lung al policelui;
d) planul al patrulea este format de muşchiul pătrat pronator.
Muşchii acestei regiuni au porţiunile lor musculare spre partea
proximală a antebraţului, iar tendoanele spre partea distală. în grupul superficial,
format de primele două planuri, toţi muşchii iau naştere pe epicondilul medial,
de unde şi numele lor de epitrohleeni. Muşchii grupului profund, format de
următoarele două planuri, au originea pe diafizele oaselor antebraţului.
Muşchii regiunii posterioare a antebraţului. Regiunea posterioară a
antebraţului este formată din opt muşchi dispuşi pe două planuri.
Planul superficial conţine patru muşchi: extensorul degetelor,
extensorul degetului mic, extensorul ulnar al carpului şi anconeul.
Planul profund este constituit tot de patru muşchi: lungul abductor al
policelui, scurtul extensor al policelui, lungul extensor al policelui şi extensorul
indexului. Ei formează la origine o masă musculară comună, nedivizată, care
apoi se împarte în cei patru muşchi.
Muşchii regiunii laterale a antebraţului. Regiunea laterală a antebraţului
cuprinde patru muşchi, aşezaţi pe două planuri; planul superficial cu muşchii
brahioradial, lung extensor radial al carpului şi scurt extensor radial al carpului
şi un plan profund reprezentat de un singur muşchi, muşchiul supinator.
≈ Îngrijirea pacienţilor cu fractură de antebraţ ≈
27
1.2.4. Vascularizaţia antebraţului
Eeste asigurată de două artere principale, artera radială şi artera ulnară,
precum şi de două ramuri colaterale ale arterei brahiale: artera colaterală ulnară
superioară şi artera colaterală ulnară inferioară.
În ceea ce priveşte inervaţia antebraţului aceasta este realizată de
nervii radial şi ulnar precum şi ramuri terminale ale plexului brahial.
≈ Îngrijirea pacienţilor cu fractură de antebraţ ≈
28
CAPITOLUL II
NOŢIUNI GENERALE PRIVIND FRACTURA DE ANTEBRAŢ
2.1. Fractura ambelor oase ale antebraţului
2.1.1. Generalităţi
Fracturile reprezintă o întrerupere a continuităţii osoase, produsă
printr-un dezechilibru între rezistenţa intrinsecă a osului şi solicitările la care
este supus osul.
De cele mai multe ori fractura se produce pe un os cu structură
normală dar în anumite situaţii fractura poate să se producă pe un os în prealabil
fragilizat printr-o suferinţă anterioară.
În această din urmă situaţie simptomatologia este mai puţin
zgomotoasă iar fracturile sunt numite impropiu fracturi patologice.
Sub denumirea de fracturi ale oaselor antebraţului sunt încadrate acele
întreruperi ale continuităţii celor două oase care formează antebraţul, radiusul şi
ulna, ca urmare a acţiunii unui agent vulnerant. Acest agent vulnerant are o forţă
mai mare decât rezistenţa osului .
Fracturile oaselor antebraţului sunt localizate în zona membranei
interosoase (sub tuberozitatea bicipitală radială şi deasupra interliniei articulare
≈ Îngrijirea pacienţilor cu fractură de antebraţ ≈
29
radio-carpiene, care separă metafiza de diafiza), în urma acţiunii agentului
traumatic.
Prin intermediul celor 2 oase ale antebraţului se realizează mişcarea de
pronaţie şi supinaţie. Ulna are o discretă curbură în plan sagital şi forma unui
“S” cu curburi puţin accentuate în plan frontal. Radiusul are şi el o discretă
curbură cu concavitatea anterioară în plan sagital şi 2 curburi accentuate în plan
frontal.
In urma acţiunii agentului traumatic are loc lezarea celor 2 oase iar
musculatura antebratului (care realizează mişcarea de pronaţie şi supinaţie)
accentuează leziunea produsă prin mecanismul de tragere.
Fracturile antebratului consolidate vicios modifică forma şi raporturile
celor două oase determinând blocarea mişcării de prono-supinaţie.
Pentru păstrarea acestei mişcări reducerea fracturii trebuie să fie
anatomică pentru a menţine lungimea celor două oase precum si forma în special
curbura pronatorie a radiusului.
2.1.2. Etiopatogenie
Acest tip de fractură este frecvent întâlnită la adulţi şi copii.
≈ Îngrijirea pacienţilor cu fractură de antebraţ ≈
30
Mecanismul de preducere a acestor fracturi este unul indirect (prin
cădere pe mână) cu accentuarea curburii oaselor antebraţului sau mecanism
direct (fractură “de apărare” a ulnei când antebraţul este ridicat în faţa capului şi
este lovit de un corp contondent pe faţa sa internă) când agentul traumatic
acţionează direct asupra osului, iar focarul de fractură corespunde cu locul
acţiunii agentului traumatic.
2.1.3. Simptome
În urma producerii unei fracturi se instalează semne generale şi locale.
Semnele generale constau în agitaţie, anxietate, paloare iar uneori se
poate instala starea de şoc mai ales în acidentele importante.
Afectarea stării generale se produce mai frecvent în fracturile
membrului inferior, în fracturile deschise atât la nivelul membrului superior cât
şi inferior, în politraumatisme când au loc şi alte leziuni viscerale.
Semnele locale ale fracturii pot fi semne de probabilitate şi de
certitudine.
Semnele de probabilitate sunt:
- durere în punct fix însoţită de impotenţa funcţională. În momentul producerii
fracturii pacientul are o durere locală foarte puternică, care ulterior diminueaza,
persistând o durere de fond care se gravează la mobilizarea segmentului
fracturat. Datorită durerii pacientul are tendinţa de a menţine imobilizat
membrul afectat, instalandu-se impotenţa funcţională
- tumefacţia zonei însoţită de deformarea regiunii, ulterior echimoza la nivelul
fracturii
- deformare locală
- poziţie vicioasă prin deplasarea fragmentelor precum şi prin scurtarea
segmentului respectiv.
Semnele de certitudine confirmă prezenţa fracturii. Aceastea sunt:
≈ Îngrijirea pacienţilor cu fractură de antebraţ ≈
31
- mobilitate anormală
- prezenţa crepitaţie osoase
- întreruperea continuităţii osoase
- intransmisibiliatatea mişcărilor – imprimarea unei mişcări segmentului distal
de fractură nu este transmisă la segmentul situat proximal de fractura datorită
întreruperii pârghiei osoase.
În condiţiile unei fracturi incomplete (fisuri) nu sunt prezente semnele
de certitudine ale fracturii ci numai semnele de probabilitate.
2.1.4. Diagnostic
Examenul clinic şi radiografia la nivelul antebraţului stabileşte
diagnosticul de certitudine. Diagnosticul pozitiv se pune pe mobilitatea
anormală a segmentului de membru, pe prezenta crepitaţiilor osoase şi pe
imagistică. Diagnosticul diferenţial se face cu contuziile cotului sau ale
pumnului.
2.1.5. Complicaţii
Complicaţiile imediate sunt reprezentate de prezenţa leziunilor
vasculare însoţite de afectare nervoasă (lezarea nervului median care se
întalneşte mai frecvent precum şi lezarea nervului ulnar şi radial). O altă
complicaţie precoce este infecţia în cazul fracturilor deschise. Fractura izolată a
treimii superioare a ulnei se însoţeşte frecvent de luxatia capului radial.
În cazul fracturii izolate a treimii inferioare a radiusului se întâlneşte
frecvent dislocaţia radio-ulnară distală. De asemenea complicaţiile precoce sunt
marcate mai ales de sindromul de compartiment care netratat determină retracţia
degetelor şi a pumnului în flexie numit sindrom Volkman.
Complicaţii tardive sunt reprezentate de formarea calusului vicios care
ulterior va limita mişcarea de prono-supinaţie, pacientul prezentand durere
articulară. O altă complicaţie tardivă este instalarea pseudoartrozei. La copil
fracturile oaselor antebraţului sunt de obicei în “lemn verde” datorită periostului
≈ Îngrijirea pacienţilor cu fractură de antebraţ ≈
32
mai gros, astfel ca o complicaţie tardivă a fracturii antebraţului la copii constă în
închiderea prematură a cartilajului de creştere cu devierea antebraţului.
2.1.6. Evoluţie
Sub tratamentul corespunzător se realizează consolidarea. La adult
aceasta necesită minim trei luni datorită suprafeţei reduse de contact şi a
dificultăţilor de imobilizare.
2.1.7. Tratament
Principalul obiectiv al tratamentului este reprezentat de consolidarea
fracturii cu articulaţiile cotului şi pumnului nedureroase şi mobile fără limitarea
mişcărilor de prono-supinaţie. Ţinând cont de faptul că în fracturile antebraţului
consolidarea este lentă, tratamentul de elecţie este cel chirurgical.
Tratamentul ortopedic (reducerea şi imobilizarea antebraţului) se
recomandă în fracturile în “lemn verde” întâlnite la copil sau în fracturile cu
minimă deplasare a unui singur os al antebraţului. Acesta constă în imobilizarea
în aparat gipsat brahio-palmar timp de 2 - 3 săptămâni.
≈ Îngrijirea pacienţilor cu fractură de antebraţ ≈
33
În fracturile cu deplasare mare la copil se poate realiza reducerea
ortopedică şi imobilizarea cu ajutorul broşei Kirschner.
La adult se recomandă tratamentul chirurgical, acesta fiind de electie,
astfel realizandu-se reducerea sângerândă şi osteosinteza ambelor oase cu placa
cu compactarea radiusului şi cu placa, tija sau broşa centromedulara a ulnei. La
copil este acceptată în unele cazuri osteosinteza centromedulara cu broşa.
În fractura izolată a treimii superioare a ulnei
Se prefera tratamentul chirurgical – reducere sângerândă şi
osteosinteza cu placă a ulnei. După refacerea lungimii ulnei apare de obicei
reducerea spontană a luxaţiei capului radial, acest aspect trebuie controlat
radiologic intraoperator. Dacă nu se obţine reducerea spontană este necesară
reducerea ortopedică sau cea chirurgicală.
În fractura izolată a treimii inferioare a radiusului este indicată
reducerea sângerândă urmată de osteosinteza cu placă cu compactarea adiusului,
aceasta determimnând reducerea spontană a dislocatiei radio-ulnare distale.
Tratamentul complicaţiilor are ca obiectiv înlăturarea deficitului
funcţional determinat de calusul vicios precum şi de pseudoartroza. Calusul
vicios este înlăturat prin osteotomie, grefa osoasă urmată de osteosinteza ferma
iar pseudoartroza necesită decorticare osteoperiostica, grefă osoasa şi
osteosinteza fermă.
≈ Îngrijirea pacienţilor cu fractură de antebraţ ≈
34
La acest nivel se pot întâlni şi fracturile în “lemn verde”, care au o
incidenţă crescută la copil datorită elasticităţii oaselor, în care numai o parte a
corticalei osului este întreruptă.
Tratamentul fracturilor antebraţului constă în menţinerea lungimii
precum şi a curburilor normale ale radiusului pentru a nu fi afectata mişcarea de
supinaţie şi pronaţie.
2.2. Fractura diafizei radiale
Este mai frecventă prin mecanism indirect, de cădere pe mână cu
exagerarea curburii pronatorii.
Dacă sediul fracturii este deasupra inserţiei pronatorului rotund,
fragmentul proximal se rotează în supinaţie, iar cel distal în pronaţie.
Fractura situată sub inserţia pronatorului rotund, fragmentul proximal
se menţine în poziţie intermediară, însă fragmentul distal în pronaţie cu decalaj.
Examenul clinic arată:
- deformare cu unghi deschis posteroextern;
- mâna este pronată;
- dureri locale;
- mobilitate anormală;
- pierderea pronosupinaţiei.
Examenul radiografic : precizează diagnosticul şi tipurile de fractură.
≈ Îngrijirea pacienţilor cu fractură de antebraţ ≈
35
Tratamentul fracturilor fără deplasare beneficiază de tratament
ortopedic. Cele cu deplasare sau cu dislocare reclamă tratament chirurgical:
reducere sângerândă şi osteosinteză fermă cu placă înşurubată, de preferat cu
compactare.
Post operator: aparat gipsat cu mână spre supinaţie.
În fracturile vechi sau în pseudartroze se face rezecţia căpceanului
ulnar, urmată de osteosinteză cu compactare a radiusului şi adaos de grefe
spongioase.
2.3. Fractura diafizei ulnare
Se produce printr-un mecanism direct. Sediul de predilecţie este la
unirea treimii medii cu treimea distală de obicei cu deplasarea fragmentelor, cu
unghiul deschis intern.
Radiografia : este indispensabilă.
Tratamentul în fracturile fără deplasare, tratamentul este ortopedic,
prin a-parat gipsat.
În fractura deplasată: reducerea şi osteosinteză cu tijă centromedulară
sau placă.
În fractura joasă se recomandă chiar excizia fragmentului distal.
≈ Îngrijirea pacienţilor cu fractură de antebraţ ≈
36
CAPITOLUL III
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA
PACIENTULUI CU FRACTURĂ DE ANTEBRAŢ
3.1. Îngrijirea preoperatorie a pacienţilor
Îngrijirea bolnavilor înainte de intervenţia chirurgicală, în scopul
pregătirii lor, variază în raport cu motivul pentru care se face intervenţia, cu
starea generală a bolnavului, precum şi cu timpul avut la dispoziţie până în
momentul operaţiei.
O bună pregătire a bolnavilor îmbunătăţeşte prognosticul intervenţiei
şi reduce mortalitatea intra şi postoperatorie. Ea constă dintr-o serie de măsuri
luate cu scopul de a întări capacitatea de rezistenţă a organismului şi de a
preveni complicaţiile postoperatorii.
Pregătirea generală: la care sunt supuşi toţi bolnavii înainte de
intervenţie constă din :
menajarea bolnavului de traumatisme psihice şi lămurirea lui asupra felului
cum va decurge operaţia;
≈ Îngrijirea pacienţilor cu fractură de antebraţ ≈
37
explorarea capacităţii de apărare a organismului, a gradului de reactivitate şi
de rezistenţă faţă de şocul operator;
întărirea rezistenţei organismului, prin reechilibrare hidroelectrolitică şi la
nevoie alimentare specială;
stabilirea datei intervenţiei în funcţie de starea bolnavului;
golirea şi la nevoie spălarea cavităţilor naturale ale organismului şi toaleta
bolnavului;
pregătirea bolnavului în vederea introducerii lui în sala de operaţie.
Pregătirile speciale: cuprind măsuri aplicate numai în cazul anumitor
intervenţii chirurgicale şi la anumiţi bolnavi. Ele au ca scop reechilibrarea unor
deficienţe funcţionale ale organismului. Posibilitatea de a aplica aceste măsuri
este în funcţie de timpul avut la dispoziţie pentru pregătirea bolnavului. Din
acest punct de vedere intervenţiile chirurgicale se împart în :
operaţii necesare şi urgente, când intervenţia trebuie executată imediat,
indiferent de starea bolnavului
operaţii necesare dar neurgente, când intervenţia trebuie executată, însă data
poate fi stabilită între limite destul de largi
operaţii care nu sunt absolut necesare şi deci nici urgente.
Pregătirea bolnavilor :
înainte de intervenţie trebuie feriţi de traumatisme psihice, liniştirea
bolnavului, asigurarea repausului pasiv şi activ, prelungirea somnului fiziologic
şi acordarea unei alimentaţii corespunzătoare;
recoltarea de analize, măsurarea funcţiilor vitale. Rezultatele vor fi notate în
foaia de observaţie, pentru a putea fi urmărite de medicul operator.
eventualele tulburări ale echilibrului hidroelectrolitic sau ale proteinemiei vor
fi corectate;
≈ Îngrijirea pacienţilor cu fractură de antebraţ ≈
38
stabilirea datei intervenţiei în funcţie de starea bolnavului. La femei,
intervenţia nu se face în perioada menstruală.
capacitatea bolnavului de a suporta operaţia este maximă atunci când
rezultatele examinărilor clinice şi de laborator dau valori cât mai apropiate de
cele normale;
în cazul operaţiilor de urgenţă, intervenţia se execută imediat, fără să se ia în
consideraţie starea bolnavului;
în seara zilei dinaintea operaţiei, bolnavii nu mai iau decât lichide, iar în ziua
intervenţiei rămân nemâncaţi pentru a preveni vărsăturile. Dacă intervenţia
trebuie făcută de urgenţă şi bolnavul a mâncat, stomacul se va goli prin spălătură
gastrică.
înainte de intervenţie, bolnavul îşi goleşte vezica urinară sau dacă acest lucru
nu este posibil, va fi sondat;
dimineaţa i se face o clismă evacuatorie;
bolnavul va fi îmbăiat cu o zi înainte, iar dacă acest lucru nu este posibil se
face toaleta regiunii supusă intervenţiei;
protezele dentare, bijuteriile vor fi îndepărtate. La femei se îndepărtează oja
de pe unghii.
bolnavul va fi îmbrăcat în lenjerie curată, iar părul va fi prins cu un batic;
asistenta de salon va însoţi bolnavul la sala de operaţie, îl va încuraja şi îl va
calma până îl dă în primire la personalul care îl îngrijeşte în timpul intervenţiei.
≈ Îngrijirea pacienţilor cu fractură de antebraţ ≈
39
3.2. Îngrijirea postoperatorie a pacienţilor
Numim perioada postoperatorie intervalul dintre sfârşitul operaţiei şi
completa vindecare a bolnavului. Această perioadă durează de la câteva zile la
câteva luni.
Îngrijirile din această perioadă variază după natura operaţiei, starea
generală a bolnavului şi după complicaţiile şi accidentele postoperatorii.
Pacientul necesită în această perioadă o supraveghere şi îngrijire foarte
a-tente.
Îngrijirea după intervenţie ridică în general următoarele probleme:
pregătirea salonului şi a patului: se fac încă din timpul operaţiei, lumina
trebuie să fie redusă şi difuză, temperatura din salon nu trebuie să depăşească
20°C. Patul se pregăteşte cu lenjerie curată, se încălzeşte cu termofoare sau
sticle de apă caldă, care se vor îndepărta la sosirea bolnavului. Lângă pat se
pregăteşte sursa de oxigen cu umidificator, seringă şi substanţe medicamentoase
calmante, cardiotonice, pansamente, garou, vată, alcool, pungă cu gheaţă, tăviţă
renală, plosca, urinarul.
≈ Îngrijirea pacienţilor cu fractură de antebraţ ≈
40
transportul bolnavului de la sala de operaţie la salon se face cu targa,
bolnavul este învelit cu grijă pentru a fi ferit de curent.
îngrijirea bolnavului în perioada postnarcotică:
- în această perioadă bolnavul va fi în permanenţă supravegheat, pentru că pot
surveni complicaţii;
- poziţia bolnavului aflat încă sub influenţa anesteziei va fi cea orizontală, în
decubit dorsal, fără pernă;
- dacă operaţia permite, bolnavii se mai pot aşeza în poziţie de decubit lateral,
fără pernă cu membrul inferior dinspre planul patului flectat, iar celălalt întins;
- după trezire, bolnavul este aşezat într-o poziţie pe care o suportă mai uşor;
- după unele intervenţii ortopedice, se foloseşte poziţia Trendelenburg.
supravegherea bolnavului în primele zile după intervenţie:
- asistenta va urmări aspectul general al bolnavului: culoarea tegumentelor şi
mucoaselor, va lua măsuri pentru a preveni apariţia escarelor;
- se măsoară funcţiile vitale chiar de mai multe ori pe zi;
- se urmăreşte ca bolnavul să urineze, iar dacă nu poate urina spontan, se
provoacă micţiunea;
- va urmări restabilirea funcţiei tubului digestiv, pentru că întârzierea eliminării
gazelor provoacă balonări şi dureri abdominale;
- dacă bolnavul nu prezintă scaun spontan, se recomandă clismă evacuatoare.
supravegherea pansamentului :
- pansamentul se examinează încă de când bolnavul este adus de la sala de
operaţie la salon;
- se controlează de mai multe ori pe zi şi se schimbă ori de câte ori este nevoie,
dacă plaga sângerează, dacă pansamentul s-a udat cu puroi;
≈ Îngrijirea pacienţilor cu fractură de antebraţ ≈
41
- în cazul pansamentelor compresive se verifică circulaţia regiunilor subiacente
şi învecinate.
combaterea durerilor postoperatorii şi ridicarea moralului bolnavului.
Datorită traumatismului operator, bolnavul suferă dureri postoperatorii,
cele mai intense apar în primele 24 ore după operaţie şi se accentuează noaptea.
Pentru combaterea ei se recurge la: liniştirea bolnavului, aşezarea în
poziţii comode, utilizarea agenţilor mecanici şi fizici, tratament medicamentos
calmant.
rehidratarea şi alimentarea bolnavilor
Din cauza pierderii de lichide din timpul intervenţiei şi restricţiei de
alimente, bolnavul prezintă o intensă senzaţie de sete. Se vor da bolnavului
lichide în cantitate suficientă pe cale parenterală, sau dacă este posibil per os.
Alimentaţia va fi în funcţie de felul operaţiei, de starea generală a
bolna-vului şi de felul anesteziei.
În general, alimentaţia se începe cu lichide, după ziua a 6-a se poate
trece la alimentaţia normală.
mobilizarea bolnavului: trebuie făcută cât mai curând. Dacă bolnavul nu se
poate ridica, se va începe mobilizarea în pat. Prin mobilizarea precoce se pot
evita multe complicaţii tardive.
3.3. Îngrijirea plăgilor
≈ Îngrijirea pacienţilor cu fractură de antebraţ ≈
42
Prin plagă se înţelege întreruperea continuităţii tegumentelor sau
mucoaselor.
Modul de îngrijire a unei plăgi depinde totdeauna de felul,
profunzimea şi starea plăgii - dacă este infectată sau nu - precum şi de starea
generală a bolnavului.
În general, pentru a îngriji o plagă în mod corespunzător se cere ca:
- îngrijirea plăgii să se facă în condiţii de asepsie perfectă;
- să se asigure prin pansament o bună absorbţie a secreţiilor;
- plaga să fie protejată de factori nocivi, mecanici, termici, climaterici şi
infecţioşi;
- să fie asigurat un repaus perfect al regiunii lezate, prin aşezarea cât mai
comodă sau chiar imobilizarea ei.
De preferinţă, îngrijirea plăgilor se face în sala de tratament, dar se
poate efectua şi la pat. Plăgile cauzate de accidente de circulaţie sau de muncă,
se îngrijesc provizoriu, chiar la locul accidentului.
Pregătirea materialelor şi instrumentelor: 2-3 pense anatomice, 2-3
pense hemostatice, 1-2 foarfeci, tăviţă renală, tuburi de dren de mărimi şi calibre
corespunzătoare, casoletă cu pansamente sterile, feşi de diferite mărimi, apă
oxigenată, alcool,tinctură de iod, ser fiziologic, soluţie de rivanol l‰, leucoplast.
După pregătirea materialelor, asistenta se spală pe mâini şi trece la
pregătirea bolnavului. Poziţia bolnavului este şezândă sau în decubit, o poziţie
comodă, odihnitoare şi potrivită pentru asistentă.
După aşezarea bolnavului, asistenta desface faşa, ridică pansamentul
vechi cu precauţie şi blândeţe, pentru a nu produce dureri prin dezlipirea brutală
a acestuia.
Se examinează plaga şi tegumentele din jur, trecând apoi la curăţire şi
dezinfectare. Se va avea grijă, ca în casoleta sterilă să nu se introducă
≈ Îngrijirea pacienţilor cu fractură de antebraţ ≈
43
instrumentele cu care se lucrează la plagă. Pentru păstrarea asepsiei, se va
întrebuinţa o pensă numai pentru prezentarea materialului necesar.
Se face dezinfectarea tegumentelor din jur cu alcool iodat sau tinctură
de iod, totdeauna dinspre rană spre exterior, având grijă să nu se atingă suprafaţa
rănii.
Rana se spală cu apă oxigenată sau ser fiziologic steril, pentru
îndepărtarea resturilor de ţesuturi, a sângelui sau a puroiului.
După terminarea toaletei plăgii şi aseptizării ei, se protejează rana prin
aplicarea pansamentului. Se aplică câteva comprese sterile uscate sau umezite,
dacă medicul indică. Mărimea compreselor depinde de plagă, ele trebuie să
depăşească mărimea ei cu 1-2 cm.
Peste comprese se aşează un strat de vată pentru absorbţia secreţiilor.
Pansamentul trebuie fixat în aşa fel încât să nu alunece de pe rană, să
nu se desprindă de pe suprafaţa tegumentelor şi să nu permită pătrunderea
agenţilor patogeni. Fixarea pansamentului se face prin înfăşare sau cu ajutorul
leucoplastului.
3.4. Îngrijirea de urgenţă a fracturilor
Orice agresiune sau orice accident pot cauza întreruperea completă sau
incompletă a soluţiei de continuitate a unuia sau mai multor oase sub forma
diverselor fracturi.
≈ Îngrijirea pacienţilor cu fractură de antebraţ ≈
44
După cum întreruperea soluţiei de continuitate interesează toată
secţiunea osului sau numai o parte a acestuia, fractura poate fi completă sau
incompletă. Linia de fractură poate fi oblică, transversală, longitudinală sau în
spirală. Aceste linii pot fi unice sau sub variate combinaţii, realizând în procesul
de fractură numeroase fragmente osoase de mărimi variabile. În acest caz este
vorba de fractură cominutivă.
Traumatismul poate leza şi ţesuturile vecine, provocând hemoragii
mari, secţionarea nervilor sau traumatizarea altor ţesuturi. Dacă în urma acestor
leziuni se realizează o comunicare cu exteriorul printr-o plagă cutanată, vorbim
de fractură deschisă. Dacă însă pielea îşi păstrează integritatea, vorbim de
fractură închisă.
Există fracturi care pot lua naştere în urma unui traumatism minim,
osul fiind anterior bolnav, acestea numindu-se fracturi patologice, spre deosebire
de fracturile ce se produc numai sub acţiunea traumatismelor-fracturi traumatice.
Simptomatologia se împarte în semne de probabilitate şi semne de
certitudine.
Semnele de probabilitate :
- durere;
- deformarea segmentului fracturat;
- scurtarea membrului;
- impotenţa funcţională;
- echimoza.
Semne de certitudine :
- mişcarea anormală a segmentului fracturat;
- crepitaţia osoasă;
- radiografia pune cu certitudine diagnosticul;
- fracturile sunt adesea însoţite de şocul traumatic.
≈ Îngrijirea pacienţilor cu fractură de antebraţ ≈
45
Îngrijirea de urgenţă se începe la locul accidentului prin:
combaterea şocului prin suprimarea durerii
evitarea infecţiei în cazul fracturilor deschise, prin aplicarea de pansamente
sterile
imobilizarea provizorie a fracturilor se face înainte de a mişca bolnavul de pe
loc şi de a-l transporta la spital. Pentru aceasta se utilizează atele sau alte obiecte
improvizate.
Lungimea atelelor trebuie să depăşească lungimea segmentului
fracturat. Imobilizarea provizorie este bună dacă cuprinde şi articulaţiile vecine
segmentului fracturat sau chiar întregul membru.
Pentru mână şi antebraţ se utilizează două atele improvizate, una pe
faţa dorsală şi una pe faţa palmară a mâinii, care se prelungesc până la articulaţia
cotului. Cele două atele se capitonează cu vată şi feşi de tifon sau alt material
textil în toată lungimea lor, apoi se fixează antebraţul pe faţa anterioară a
toracelui, în poziţie de flexie 90° faţă de braţ, cu ajutorul unei eşarfe.
Deplasarea bolnavului fracturat se face în aşa fel încât ambele părţi ale
segmentului fracturat să fie sprijinite de aceeaşi persoană, cu o mână dedesubtul,
iar cealaltă deasupra liniei de fractură.
Transportul pe targa sau în vehicule, în cazul fracturii de antebraţ, se
face de preferinţă în poziţie şezândă.
Bolnavului ajuns în spital i se suprimă, în primul rând durerea şi la
nevoie i se instituie tratament de deşocare, apoi medicul va trece la reducerea
fracturii, fie prin tracţiune manuală, fie prin extensie continuă.
Asistenta pregăteşte materialele şi asistă medicul la efectuarea
extensiei propriu-zise.
≈ Îngrijirea pacienţilor cu fractură de antebraţ ≈
46
Aparatele gipsate
Reprezintă forma cea mai frecventă de imobilizare definitivă a
fracturilor. Supravegherea aparatului gipsat, îngrijirea bolnavilor cu aparate
gipsate, ca şi îndepărtarea lor după vindecarea bolnavilor intră în sarcina
asistentei.
Aparatele gipsate se confecţionează în stare moale, mulându-se precis
pe suprafaţa segmentelor pe care vrem să le imobilizăm.
Pentru aplicarea aparatelor gipsate asistenta are următoarele sarcini:
- pregătirea materialelor: feşi gipsate, feşi de tifon, lighean cu apă, cuţit pentru
gips, un foarfece puternic, şorţ de muşama, vată;
- pregătirea bolnavului: suprimarea durerii şi reducerea fracturii -efectuate de
medic; dacă fractura este deschisă se face tratamentul corespunzător al plăgilor.
Se pregăteşte bolnavul psihic, explicându-i-se necesitatea aparatului gipsat. Se
va asigura poziţia adecvată aplicării aparatului gipsat.
- rolul asistentei în timpul aplicării aparatelor gipsate este acela de a servi
medicul cu materialele necesare.
Ajută medicul pentru că la aplicarea aparatelor gipsate sunt necesare
cel puţin două ajutoare. Aparatele gipsate se aplică în formă de spirală, iar
acestea nu trebuie să aibă îndoituri sau încreţituri, pentru că după întărire ar
putea supăra bolnavul. La nivelul punctelor de sprijin, aparatul se întăreşte cu
≈ Îngrijirea pacienţilor cu fractură de antebraţ ≈
47
câteva straturi în plus sau cu atele. Degetele se lasă totdeauna libere asigurând
mişcările lor precum şi controlul circulaţiei.
În cazul fracturilor deschise trebuie asigurată îngrijirea plăgii. Accesul
la plagă se face prin ferestre tăiate în gips. Fereastra se taie cât mai devreme cu
ajutorul unui cuţit. Marginile ferestrei se căptuşesc cu comprese sterile. Aceste
aparate se fac mai rezistente, deci din mai multe straturi.
În caz de răni extinse, care ar necesita ferestre mari, deci care ar
periclita soliditatea gipsului se fac aparate gipsate armate. Se fac din două părţi
circulare distincte, legându-se cu 3 - 4 bare metalice, în formă de U, ale căror
capete se prind în masa gipsului. Prin aceste bare este permis accesul comod la
rană.
Atenţia personalului este îndreptată atât asupra bolnavului cât şi
asupra aparatului, pentru că un aparat incorect aplicat poate duce la escare de
decubit, necroze sau vindecarea osului în poziţie vicioasă. Se va controla
culoarea degetelor, temperatura lor, calitatea pulsului.
Dacă aparatul gipsat se rupe se întăreşte prin feşi gipsate aplicate în
fâşii sau circular.
Îndepărtarea aparatelor gipsate se face după vindecare, dacă trebuie
înlocuit sau dacă reducerea fracturii nu a reuşit. Acesta se taie cu un foarfece
special de gips.
Fracturile deschise sunt fracturile în care segmentele osoase fracturate
comunică direct cu exteriorul.
În aceste cazuri, odată cu fractura se produc şi leziuni de diferite grade
ale părţilor moi (tegumente, muşchi, vase, nervi) care devin poartă de intrare
pentru microbi. Deşi nu comportă un risc vital imediat, infecţia osoasă este cea
mai redutabilă complicaţie a fracturilor deschise, datorită dificultăţii deosebite
pe care le ridică în calea vindecării.
≈ Îngrijirea pacienţilor cu fractură de antebraţ ≈
48
Fracturile deschise pot fi produse fie din interior spre exterior,
leziunile fiind provocate de capetele tăioase ale fragmentelor fracturate, fie din
afară înăuntru, când sunt determinate de violenţa impactului cu agentul
vulnerant.
Deschiderea focarului se face, de obicei, odată cu producerea
discontinuităţii osoase, dar există cazuri în care un capăt osos perforează părţile
moi într-un al doilea timp. Uneori acestea se datorează manevrelor incorecte de
prim ajutor sau transport.
Primul ajutor - o fractură deschisă este o urgenţă care trebuie rezolvată
integral în primele şase ore de la accident. Se îndepărtează complicaţiile
generale şi locale, care ameninţă viaţa traumatizatului (stop cardio-respirator,
hemoragii externe), încălţămintea sau îmbrăcămintea din segmentul rănit vor fi
îndepărtate.
Va fi inspectată plaga, se face toaleta fizică şi chimică a tegumentelor
din jur, a plăgii, se înfăşa şi se face imobilizarea provizorie.
Se face profilaxia antitetanică: este o măsură de urgenţă, dar ea se
poate face şi la spital.
Se administrează antialgice, dacă nu sunt afectate funcţiile vitale şi
când nu există un traumatism abdominal.
Se face transportul la spital.
Fracturile închise sunt fracturile în care segmentele osoase fracturate
nu comunică direct cu exteriorul. În acest caz nu se produc leziuni ale părţilor
moi (tegumente), apar echimoze, deformarea regiunii, impotenţă funcţională,
mobilitatea anormală.
Primul ajutor are ca prim obiectiv salvarea vieţii accidentatului, atunci
când aceasta este ameninţată.
Se face imobilizarea provizorie a fracturii, cu diminuarea durerilor şi
evitarea complicaţiilor. Se pregăteşte bolnavul pentru transport la spital.
≈ Îngrijirea pacienţilor cu fractură de antebraţ ≈
49
3.5. Educaţia sanitară în afecţiuni locomotorii
Cuprinde:
- prevenirea accidentelor de circulaţie;
- profilaxia antitetanică.
Prevenirea accidentelor de circulaţie. Cerinţele vieţii moderne impun
un schimb tot mai activ de bunuri de transport de toate categoriile care necesită
o circulaţie cât mai activă. Toate mijloacele de transport au o dezvoltare tehnică
ce se modifică din an în an din punct de vedere al vitezei.
Datorită accidentelor de circulaţie pe plan mondial există o adevărată
inversare a raportului boală-accidente. În majoritatea ţărilor cazurile de deces
din accidente sunt mai mari decât cele de boală. Accidentele se situează pe locul
trei în cazurile de mortalitate şi morbiditate imediat după bolile cardiace şi
cancer.
Studiile făcute de OMS în diferite ţări arată că între 18 - 50 ani riscul
de a muri din cauza accidentelor este de trei ori mai mare decât cel de a muri din
ca-uza afecţiunilor acute şi cronice.
Cauzele accidentelor :
număr mare de vehicule cu motor
≈ Îngrijirea pacienţilor cu fractură de antebraţ ≈
50
exces de viteză
nerespectarea regulilor de circulaţie
existenţa unor defecţiuni la conducerea autovehiculului
oboseala: factor favorizant al neatenţiei
o clipă de neatenţie la traversare
o clipă de neatenţie la volan
consum de alcool
stare de veghe prelungită
fumatul la volan prin gestul reflex al aprinderii sau stingerii ţigării
aşezarea unor obiecte în timpul conducerii
manevrarea de butoane sau aparate
întoarcerea capului pentru pasageri
neasigurarea în oglinzi la schimbarea direcţiei de mers
Pentru a preveni accidentele de circulaţie asistenta are rolul de a educa
conducătorii auto şi pietonii.
Este interzisă conducerea în stare avansată de oboseală deoarece
determină considerabil o reducere a capacităţii de concentrare. Pentru aceasta
asistenta recomandă amânarea plecării în cursă la primele semne de oboseală.
Dacă oboseala apare în timpul conducerii se recomandă oprirea autovehiculului
şi odihna. Este interzisă călătoria pietonilor în poziţie ortostatică mai ales în
camioane deschise.
Nu se administrează medicamente sedative la conducătorii auto. Se
renunţă pe cât posibil la conducerea autovehiculului în timpul nopţii, înainte de a
efectua deplasări lungi se recomandă planificarea călătoriei ţinând cont de
locurile de cazare existente pe traseu.
≈ Îngrijirea pacienţilor cu fractură de antebraţ ≈
51
Se va evita consumul de băuturi alcoolice seara la ore târzii dacă
dimineaţa urmează să conducă.
De reţinut: consumul de cafea nu înlătură starea de oboseală
accentuată ci măreşte evoluţia oboselii ducând la stări de euforie şi excitaţie.
Se recomandă purtarea căştilor de protecţie la motociclişti şi a
centurilor de siguranţă la conducătorii auto.
Profilaxia antitetanică. Se face prin vaccinarea antitetanică, cu scopul
combaterii tetanosului, având ca agent etiologic bacilul tetanic care determină o
infecţie localizată la poarta de intrare în organism de unde exotoxina elaborată
difuzează în organism, producând o contractură tonică a musculaturii datorită
excitabilităţii neuromusculare crescute.
Poarta de intrare este reprezentată de plăgi accidentale, de arsuri,
ulcere varicoase şi plăgile externe şi interne.
Profilaxia antitetanică este de mai multe feluri :
generală: se bazează pe evitarea traumatismelor, pe educaţia sanitară în
vederea îngrijirii corecte a plăgilor
specifică: se bazează pe imunizarea activă cu anatoxină tetanică a întregii
populaţii, cu controlul sistematic al imunităţii colective pe grupe de vârstă, pe
intervenţia corectă de urgenţă, a îngrijirii plăgilor cu un potenţial tetanigen
conform instrucţiunilor MS
aplicarea de imunoglobuline antitetanice şi administrarea antibioticelor la
nou-născut din mame neimunizate înainte de naştere
ancheta epidemiologică definitivă cu precizări asupra imunizărilor care reies
din documentele de evidenţă ale circumscripţiilor sanitare de domiciliu stabil
sau de la locul de muncă.
≈ Îngrijirea pacienţilor cu fractură de antebraţ ≈
52
Profilaxia antitetanică se face cu serul antitetanic obţinut din sângele
cailor hiperimunizaţi cu anatoxină tetanică preparată de Institutul Cantacuzino
sub patru forme:
serul antitetanic curativ livrat în fiole de 20 ml conţinând 10-20000 ui
serul nativ, preventiv livrat în fiole de 5 ml conţinând 1500 ui
serul concentrat curativ în fiole de 5 ml conţinând 10, 15, 20, 30, 40000 ui
serul purificat, concentrat, preventiv livrat în fiole de 1-2 ml conţinând
1500 ui.
Conţinutul fiolelor cu ser nativ este de culoare galbenă, uşor
opalescent, însă uneori fiolele conţin un mic depozit care nu indică alterarea
serului.
Conţinutul fiolelor cu ser purificat numit ATPA este de culoare galben
deschis fără depozit.
Serul antitetanic se păstrează la întuneric, la o temperatură de +4 - +15°C.
În aceste condiţii de păstrare se poate administra conform instrucţiunilor MS.
Serul antitetanic se poate folosi în scop profilactic şi curativ.
Primul se foloseşte de urgenţă în plaga cu suspiciuni tetanigene
conform instrucţiunilor MS.
În cazul vaccinării antitetanice de urgenţă se asociază cu anatoxină
tetanică purificată şi absorbită (ATPA). Calea de administrare este subcutanat
sau intra-muscular.
În scop curativ, în cazurile de apariţie a tetanosului cu diagnostic
declarat, se recomandă doze masive şi repetate de ser antitetanic sau
seroanatoxină terapie, caz în care se asociază anatoxină tetanică nativă în doze
de 1-2 ml repetate zilnic până la vindecarea bolnavului. Administrarea serului în
această situaţie se face în proporţie de jumătate în cantitate intramuscular şi
jumătate subcutanat.
≈ Îngrijirea pacienţilor cu fractură de antebraţ ≈
53
3.6. Vaccinarea antitetanică
Defineşte provocarea unei imunităţi active faţă de anumite infecţii, pe
cale artificială fără ca persoana să se îmbolnăvească de boala respectivă. Aceasta
se realizează cu ajutorul vaccinurilor care introduse în organism declanşează
formarea anticorpilor, care împiedică atacul germenilor şi al toxinelor acestora
asupra organismului.
Vaccinarea este o metodă profilactică prin care se realizează imunitate
ac-tivă specifică faţă de anumite infecţii. Ea este utilizată în primul rând cu scop
profilactic, dar se poate folosi şi în timpul apariţiei unei infecţii sigure sau
nesigure şi în cazul bolilor cu evoluţie lungă şi tendinţă de recăderi.
La persoanele vaccinate şi revaccinate, indiferent de timpul scurs de la
vaccinare sau revaccinare, la apariţia acestor situaţii - plăgi infectate - asistenta
va proceda :
îngrijirea de urgenţă a plăgilor până la sosirea medicului, care va face
asanarea chirurgicală a ei prin extirparea corpilor străini şi îndepărtarea
ţesuturilor devitalizate;
aseptizarea plăgii cu soluţii antiseptice;
injectarea subcutanată a 2 ml anatoxină tetanică nativă sau injectarea a 0,5 ml
ATPA;
≈ Îngrijirea pacienţilor cu fractură de antebraţ ≈
54
se va face un tratament prelungit cu antibiotice la recomandarea medicului
care va preciza orele şi dozele.
Vaccinarea antitetanică de urgenţă. Se va practica după una din
următoarele variante :
vaccinarea cu ATPA injectat intramuscular în trei inoculări:
- doză cu 0,5 ml la interval de 14 zile
- rapel la un an
cu anatoxină nativă injectată subcutanat timp de 10 zile, prima inoculare de l
ml urmată de 9 inoculări de 0,5 ml indicată numai la bolnavii internaţi în spital.
Vaccinarea antitetanică simplă: cu ATPA fiole de 0,5 ml, l ml, 3 ml, 5
ml până la 10 ml. Fiola de vaccin are aspect tulbure care înainte de folosire
trebuie bine agitată şi se administrează intramuscular, la adulţi în regiunea
deltoidiană, iar la copii pe faţa anterioară a coapsei la unirea treimii superioare
cu cea mijlocie puţin în afara liniei mediane.
Revaccinarea l se face la şase luni şi constă din administrarea unei
singure doze de 0,5 ml ATPA.
Revaccinarea 2 se face după cinci ani de la primul rapel şi constă în
administrarea unei singure doze de 0,5 ml ATPA.
≈ Îngrijirea pacienţilor cu fractură de antebraţ ≈
55
CAPITOLUL IV
PREGĂTIREA BOLNAVULUI PENTRU EXPLORĂRI CLINICE ŞI
PARACLINICE
4.1. Radiografia
Examinările radiologice au scopul de a contribui cu elemente
obiective deosebit de valoroase la stabilirea diagnosticului, urmăririi evoluţiei
unor boli şi a procesului de vindecare.
Radiografia este fixarea imaginii radiologice pe o placă fotografică. Ea
este un document obiectiv care poate fi păstrat pentru comparaţii ulterioare,
bogată în detalii şi timpul de examinare este nelimitat. Timpul de iradiere este
foarte mic.
4.1.1. Pregătirea pacienţilor pentru examinarea radiologică
Pregătirea pacienţilor presupune:
pregătirea condiţiilor de mediu: temperatura de circa 20°C, corespunzătoare
bolnavului dezbrăcat;
≈ Îngrijirea pacienţilor cu fractură de antebraţ ≈
56
pregătirea psihică a bolnavului: o face asistenta de salon, lămurind bolnavul
asupra modului de pregătire şi desfăşurare a examenului;
completarea biletului de trimitere: se face de către asistenta care scoate din
foaia de observaţie datele personale şi de spitalizare ale bolnavului, înainte de a
duce bolnavul la serviciul de radiologie, biletul se va prezenta medicului de
salon pentru a trece diagnosticul prezumtiv şi eventuale observaţii speciale
privind examinarea bolnavului;
înştiinţarea serviciului de radiologie pentru planificarea urgenţelor în ordine;
pregătirea bolnavilor se face în funcţie de examinarea cerută;
transportul bolnavilor se face în funcţie de starea bolnavului. Asistenta de
salon însoţeşte bolnavul şi alături de biletul de trimitere aceasta va lua şi foaia de
observaţii.
acomodarea la obscuritatea camerei de examinare;
ajutorul acordat în timpul examinării: bolnavul va fi dezbrăcat în regiunea
examinată, iar bijuteriile vor fi îndepărtate. Bolnavul va fi adus în poziţiile
adecvate tot de către asistentă.
4.2. Electrocardiograma
≈ Îngrijirea pacienţilor cu fractură de antebraţ ≈
57
Electrocardiograma reprezintă înregistrarea grafică a rezultatelor
fenomenelor bioelectrice din timpul unui ciclu cardiac. Este o metodă de
investigaţie extrem de preţioasă necesară precizării diagnosticului în toate
afecţiunile cardiovasculare care evoluează clinic lent, când se efectuează
electrocardiograma de repaus şi mai ales de efort.
Înregistrarea electrocardiograma se face cu electrocardiograful de
diferite tipuri. Legătura între bolnav şi aparat se face printr-un cablu la bolnav.
La extremitatea distală a cablului sunt ataşate plăcuţe metalice (electrozi) în
număr de 10.
Tensiunile bioelectrice produse de miocard sunt interpretate cu
ajutorul electrozilor, transmise la aparat prin cablu, amplificate şi înregistrate
sub forma unei diagrame, numite EKG.
Înregistrarea curbelor electrice se face pe hârtie specială care are
imprimat un sistem de coordonate. Pe orizontală este înregistrat timpul, iar pe
verticală este reprezentată amplitudinea semnelor bioelectrice.
În practica curentă se înregistrează pe electrocardiograf 12 derivaţii:
• 3 derivaţii bipolare notate de la D1-D3
• derivaţii unipolare de membre notate cu aVR şi aVF
• 6 derivaţii precordiale notate de la V1-V6.
4.2.1. Pregătirea pacienţilor pentru electrocardiogramă
Pacienţii se pregătesc din punct de vedere al stării generale. Cei care
colaborează se pregătesc fizic şi psihic pentru înlăturarea factorului emoţional.
Se poate efectua la salon sau la sala dotată pentru EKG. Pentru toţi bolnavii
EKG se face aşezâdu-l în poziţie de decubit dorsal.
Pentru pregătirea psihică a bolnavului şi obişnuirea lui cu sala de
investigaţie, se aduce acesta cu cel puţin 10 minute înaintea înregistrării în sală.
Dacă el colaborează cu asistenta este rugat să-şi relaxeze musculatura.
≈ Îngrijirea pacienţilor cu fractură de antebraţ ≈
58
Montarea electrozilor pe bolnav: se montează pe părţile extremităţilor
electrozii de metal, sub placa de metal a lor se aplică o soluţie de electrolit, o
pastă specială.
Cei 10 electrozi, aplicaţi 4 pe membre şi 6 precordiali, se fixează
astfel:
- pe membre: roşu pe mâna dreaptă, galben pe mâna stângă, verde pe piciorul
stâng, negru pe piciorul drept.
- precordial :
• V1 se aşează pe spaţiul 4 intercostal, pe marginea dreaptă a sternului
• V2 pe spaţiul 4 intercostal, pe marginea stângă a sternului
• V3 se aşează între V2 şi V4
• V4 se aşează pe spaţiul intercostal stâng pe linia medioclaviculară
• V5 la intersecţia de la orizontala dusă din V4 şi linia axilară anterioară stângă
• V6 la intersecţia de la orizontala dusă din V4 şi linia axilară mijlocie stângă.
Aplicarea cu foarte mare precizie, respectând indicaţiile prescrise,
garantează o înregistrare corectă.
Interpretarea rezultatelor se face de către medic.
4.3. Recoltarea sângelui
Bolnavul trebuie să fie pregătit pentru recoltare şi asistenta are rolul de
a-l convinge pe acesta că recoltarea se face în interesul vindecării afecţiunii lui,
≈ Îngrijirea pacienţilor cu fractură de antebraţ ≈
59
a stabilirii diagnosticului şi a tratamentului. Lămureşte bolnavul că de multe ori,
în timpul aceleiaşi afecţiuni, aceleaşi recoltări trebuie să se repete.
Bolnavul este anunţat de seara să nu mănânce, să nu bea, să nu fumeze
în dimineaţa când îi sunt recoltate analizele, pentru că toate acestea produc
modificări în compoziţia chimică a sângelui.
De preferat este ca toate analizele, în afara celor de urgenţă să fie
recoltate dimineaţa, când bolnavul nu face eforturi fizice şi psihice.
4.3.1. Pregătirea pacienţilor pentru recoltarea sângelui
Puncţia venoasă defineşte recoltarea sângelui din lumenul unei vene
cu ajutorul unui ac de seringă ataşat sau nu la aceasta. Scopul ei este explorator
şi terapeutic.
Pentru puncţie asistenta are rolul de a pregăti bolnavul şi materialele,
după care trece la efectuarea tehnicii.
Pregătirea materialelor: tavă medicală acoperită cu un câmp steril pusă
pe o măsuţă de tratament. Pe tavă se aşează: seringi şi ace sterile, recipient cu
soluţie antiseptică, casoletă cu tampoane de vată şi comprese de tifon sterile,
leucoplast, muşama, aleza, câmp steril, eprubete, mănuşi sterile, flacoane cu
substanţe chimice anticoagulante în funcţie de felul analizei, tăviţă renală, pensă
≈ Îngrijirea pacienţilor cu fractură de antebraţ ≈
60
sterilă, pix, buletin de analize, foaie de observaţie, cutii de carton de diferite
mărimi pentru transportul analizelor, garou.
Pregătirea bolnavului: psihică - explicându-i acestuia necesitatea
efectuării tehnicii şi fizică - în funcţie de starea lui generală.
În practica medicală, puncţia venoasă se efectuează cel mai mult la
plica cotului.
Efectuarea puncţiei: după ce asistenta s-a spălat pe mâini şi s-a
dezinfectat, se aplică garoul la nivelul unirii treimii inferioare cu cea mijlocie a
antebraţului. Cu indexul mâinii stângi se palpează locul venei care se
dezinfectează cu alcool. Se solicită bolnavul să închidă pumnul. Cu policele
mâinii stângi se fixează vena din care am hotărât să recoltăm la distanţa de 4-5
cm de locul înţepăturii. Se introduce acul în mijlocul venei în direcţia axului
longitudinal.
Se extrage sânge, se desface garoul, se solicită bolnavul să deschidă
pum-nul, se aplică un tampon de vată uscat pe locul unde se extrage acul. Se
dezinfectează locul puncţiei cu un tampon cu alcool, care se menţine 5 minute
pentru a se produce hemostaza.
Sângele recoltat se scurge în recipientul pregătit.
După tehnică, asistenta trece la reorganizarea locului de muncă,
recipientul cu sânge se etichetează, se completează buletinul de analize şi
sângele este trimis imediat la laborator.
Rezultatul se ataşează la foaia de observaţie şi se anunţă medicul.
Accidentele puncţiei venoase:
hematomul: situaţie în care acul se extrage şi locul se comprimă cu un
tampon steril 3 minute;
≈ Îngrijirea pacienţilor cu fractură de antebraţ ≈
61
acul poate trece dincolo de venă perforând şi peretele opus. În acest caz, acul
trebuie uşor retras şi dacă nu se produce extravazarea de sânge, se poate recolta.
În caz contrar, tehnica se întrerupe.
bolnavul poate prezenta ameţeli - lipotimie situaţie în care asistenta întrerupe
puncţia şi acordă primul ajutor;
un grav accident este ruperea acului, când bolnavul trage brusc membrul
superior. De aceea când se recoltează de la bolnavi agitaţi, asistenta cere ajutor
la 1-2 persoane pentru imobilizare. Este contraindicată flexia antebraţului pe braţ
cu tamponul aplicat la locul puncţiei.