8/13/2019 Prezentare de Caz-final
1/22
PREZENTARE DE CAZ
8/13/2019 Prezentare de Caz-final
2/22
P.G., 69 ani, mediul rural M.I.:
Dispnee la eforturi minime Astenie fizic i psihic marcate, vertij Rectoragii, 2-3 scaune/ziSe adreseaz la UPU ex. gastro- enterologic infirm
o cauz activ de sngerare i l orienteaz nclinica medical de gard
8/13/2019 Prezentare de Caz-final
3/22
APP: RAA la 15 ani Boal mitral reumatismal IA reumatismal 1994 Fibrilaie atrial Protez valvular mecanic n poziie mitral i
aortic, anticoagulare permanent 1998 Boal cronic de rinichi st. II Trombocitopenie
8/13/2019 Prezentare de Caz-final
4/22
Medicaie de fond: Sintrom, 26 mg/sptmn Aspenter, 75 mg/zi, de 3 zile Digoxin, 1.25 mg/sptmn Diurex 50, 1 tb/zi Carvedilol, 12.5 mg/ziEx. clinic obiectiv la prezentare: n limite normale!La cteva ore de la internare prezint rectoragii
8/13/2019 Prezentare de Caz-final
5/22
8/13/2019 Prezentare de Caz-final
6/22
Sindrom anemic de cauz probabil post- hemoragic acut
Neoplasm tub digestiv Supradozaj de anticoagulant Hemoroizi interni/externi Diverticuloza Polipi colonici Ulcer peptic Angiodisplazie (diagnostic de excludere)
8/13/2019 Prezentare de Caz-final
7/22
EXPLORRI PARACLINICE Hb = 7.1 g/dl 6.0 mg/dl (n 12 ore) Trombocite= 195 000/mm 3
INR = 4.74 1.79 (n 12 ore) Bilirubina indirecta: 0.52 mg/dl ECG: Fba, semne de ischemie miocardic n
teritoriul lateral
8/13/2019 Prezentare de Caz-final
8/22
Data Hemoglobina Hematocrit
18.03 7,1 g/dl 22,6 %
19.03 6 g/dl 21,1 %
20.03 7 g/dl(dupa C.E.) 24,1 %
22.03 7,9 g/dl(dupa C.E.) 26 %
26.03 9 g/dl(dupa C.E.) 29,4 %
8/13/2019 Prezentare de Caz-final
9/22
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18.03 19.03 20.03 22.03 26.03
Hb(g/dl)
8/13/2019 Prezentare de Caz-final
10/22
Ecocardiografie: proteza mecanica in pozitie aortica cudinamica normala; fara regurgitari paraproteticesemnificative; gradient mediu= 7 mm Hg;proteza mecanicain pozitie mitrala normofunctionala; gradient corespunzator
SOM= 2,75 cm 2; dilatare reziduala biatriala; AS= 58 mm;Ao asc= 43 mm; SIV= 14 mm; DDVS= 50 mm;PPVS= 13,5 mm; FE= 55%; regurgitare tricuspidianausoara-medie; gradient mediu= 45 mm Hg; VCI colapsinspirator < 50%.
8/13/2019 Prezentare de Caz-final
11/22
TRATAMENT N URGEN Transfuzie de ME, 200 ml DILEMA: meninem tratamentul anticoagulant sau
nu?
Factori pro- coagulani: Protezele mecanice Prezena FbA
Supradozaj anti- vitamin K cu anemie post-hemoragic
acut Se oprete tratamentul cu Sintrom i se iniiaz heparin cu
GM mic n doze profilactice pentru TE
8/13/2019 Prezentare de Caz-final
12/22
EVOLUIE Persistena melenei i scderea Hb cu 1 g n 24
de ore impune continuarea investigaiilor Examenele endoscopice, colonoscopice i
urologice au fost normale Diagnostic de excludere ca etiologie a HD:
Angiodisplazie
8/13/2019 Prezentare de Caz-final
13/22
DILEME TERAPEUTICE
Anticoagulm cronic sau nu Care este raportul risc/beneficiu
Risc embolic mare: TEP, AVC Risc hemoragic mare prin prezena unei afectri
vasculare datorate n principal naintrii n vrst sitrombocitopeniei in APP
Ce presiune pune prezena protezelor valvulareasupra atitudinii terapeutice ulterioare
8/13/2019 Prezentare de Caz-final
14/22
Angiodisplazia tractului gastrointestinal
- anomalii vasculare a str. peretelui organelortubului digestiv
- sunt dobandite- produse prin ectazia venelorsubmucoase intestinale cu sau fara ectaziacapilarelor mucoasei supraiacente
- cea mai frecventa anomalie vasculara a T.D.
- a patra cauza de sangerare digestiva
8/13/2019 Prezentare de Caz-final
15/22
- mec. fiziopatologice implicate- incomplet elucidate
- obstructia venoasa cronica rol principal
- prevalenta ridicata- colon drept legea Laplace
- tensiunea de perete este cea mai mare in seg.intestinale cu diametru mare
- episoade repetate de distensie- tranzitorii ale tensiunii lumenului si dimensiunii- obstructia fluxului venos submucos
8/13/2019 Prezentare de Caz-final
16/22
- manifestari clinice apar frecvent dupa 60 ani
- 80% din sangerari se opresc spontan, risculresangerarilor- semnificativ
- 50% din pacienti prezinta un nou episod hemoragicin decurs de 3 ani de la sangerarea initiala
Diagnostic : - endoscopie digestiva superioara
- colonoscopie- enteroscopie cu videocapsula/ balon- scintigrafie cu hematii marcate- angiografie cu subst. contrast- golden standard
8/13/2019 Prezentare de Caz-final
17/22
Algorithm for acute gastrointestinal (GI) bleeding. CBC = complete blood cell count; CXR =
chest x-ray; EKG = electrocardiography; IVF = intravenous fluid; NG = nasogastric .
8/13/2019 Prezentare de Caz-final
18/22
Clasificare (Camillieri):
Tipul I: cuprinde malformatii arteriovenoase cu predominanta
venelor displazice cu perete gros sau subtire
Tipul II: cuprinde pacientii cu boala Osler-Webber-Rendu.
Tipul III: include leziuni vasculare hamartomatoase ntlnite nsindromul Peutz-Jeghers, angioamele venoase intestinale (bluerubber bleb nevus) si sindromul Klipper-Trenaunay.
Tipul IV: se refer la angiodisplazia gastrointestinal (localizat
predominat pe colonul drept) asociat cu stenoza aortic -sindrom Heyde
Tipul V: este reprezentat de sngerarea gastrointestinal masivcauzat de o leziune submucoas localizat cu vas mare-
leziune Dieulafoy
8/13/2019 Prezentare de Caz-final
19/22
- asocierea angiodisplaziei intestinale cu stenoza aortica
sindrom Heyde
- fortele de forfecare la care e supus sangele prin valva
aortica stenotica- boala Von Willebrand tip 2 dobandita
- inlocuirea valvulara- corectarea fct. trombocitare
- stenoza aortica degenerativa hipoxie mucoasa intestinala angiodisplazie
8/13/2019 Prezentare de Caz-final
20/22
Diagram representing Heydes syndrome (HS) as an overlap of aortic stenosis (AS), intestinalangiodysplasia(IA) and acquired von Willebrands syndrome (vWS). Each condition may be
either symptomatic (shaded) or asymptomatic (unshaded)
8/13/2019 Prezentare de Caz-final
21/22
Angiodisplazie la nivelul cecului- colonoscopie
8/13/2019 Prezentare de Caz-final
22/22
Tratament
- stabilizare hemodinamica
- tehnici endoscopice obliterative
- embolizari supraselective
- talidomida- optiune terapeutica la terapia clasica(analogi de somatostatina)
- talidomida- antiangiogenic; ef. secundare multiple
- rezectie chirurgicala