8/13/2019 PCN. Endocardita infectioasa

1/40

1

MINISTERULSNTII AL

REPUBLICII MOLDOVA

ENDOCARDITA INFECIOAS

LA ADULT

Protocol clinic naional

Chiinu, 2012

8/13/2019 PCN. Endocardita infectioasa

2/40

2

CUPRINS

A. PARTEA INTRODUCTIV 3A.1. Diagnoz: Endocardita infecioasla adult. 3A.2. Codul bolii (CIM 10): ICD 033 4A.3. Utilizatorii 4

A.4. Scopurile protocolului 4A. 5. Data elaborrii protocolului: ianuarie 2012 4A. 6. Data actualizrii: ianuarie 2014 4A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea

protocolului 4A.8. Definiiile i clasificrile folosite n document 5A. 9. Informaie epidemiologic 6B. PARTEA GENERAL 7B.1. Nivel de asistenmedicalprimar 7

B.2. Nivel de asistenspecializatde ambulator 8B.3. Nivel de asistenmedicalspitaliceasc 9C.1. ALGORITMI DE CONDUIT 12C.1.1 Algoritmul examenului ecocardiografic (ETT i ETE) n suspiciune de EI 12C.1.2 Algoritmul diagnosticului microbiologic n EI, avnd hemoculturi pozitive sau negative 13C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR 14

C.2.1. Conduita pacientului cu EI.......................................................................................14C.2.2.1. Factori de risc pentru dezvoltarea endocarditei infecioase....................................14C.2.2.2. Anamneza.............................................................................................................16C.2.2.3. Examenul clinic ....................................................................................................17C.2.2.4. Investigaii paraclinice ..........................................................................................17

C.2.2.4.1. Investigaii recomandabile obligatorii, conform criteriilor de diagnostic a EI.. 19C.2.2.4.2. Investigaii de laborator i paraclinice de rutin ..............................................22C.2.2.4.3.Investigaii complementare (la indicaii)..........................................................22

C.2.2.5. Tratamentul pacienilor cu EI................................................................................23C.2.2.5.1. Tratamentul antibacterian...............................................................................23

C.2.2.6. Complicaiile EI (subiectul protocoalelor separate) 30D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREAPREVEDERILOR PROTOCOLULUI 32

D.1.Instituiile de asistenmedicalprimar 32D.2.Instituiile/seciile de asistenmedicalspecializatde ambulator 32D.3.Instituiile de asistenmedicalspitaliceasc: secii de terapie a spitalelor raionale i

municipale 33D.4.Instituiile de asistenmedicalspitaliceasc: secii de cardiologie ale spitalelor republicane

33E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI 35Anexa 1.Ghidul pentru pacient n vederea profilaxiei EI 36Anexa 2.Recomandri pentru medicii de familie i cardiologi n vederea profilaxiei EI 38

BIBLIOGRAFIE 40

8/13/2019 PCN. Endocardita infectioasa

3/40

3

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENTAB antibioticeADN acid dezoxiribonucleinicCCA condiii clinice asociateCMI concentraia miniminhibitorieEI endocarditinfecioasEIHN endocarditinfecioascu hemoculturi negativeEIVP endocarditinfecioasa valvei protezateEIVN endocarditinfecioasa valvelor nativeETE ecocardiografie transesofagianETT ecocardiografie transtoracicHACEK Haemophilus spp., Actinobacillus actinomycetemcomitans,

Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingaeOMS Organizaia Mondiala SntiiPCN Protocol clinic naional

RPL reacia de polimerizare n lanSAMR Staphylococcus aureus meticilino-rezistentSAMS Staphylococcus aureus meticilino-sensibilVS ventricul stngVD ventricul dreptVG VegetaiiUDIV utilizator de droguri intravenos

PREFAAcest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii din Republica

Moldova (MSRM), instituit din reprezentanii IMSP, Institutul de Cardiologie i Catedra

MedicinInternnr.3 a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie N.Testemianu.Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale

privind endocardita infecioas la persoanele adulte i poate servi drept bazpentru elaborareaprotocoalelor instituionale, reieind din posibilitile reale ale fiecrei instituii n anul curent.

A. PARTEA INTRODUCTIVA.1. Diagnoz: Endocardita infecioasla adult.Diagnosticul va include informaia despre: activitatea procesului, recurena, statutul diagnostic,

patogenia, localizarea anatomic i agentul patogen.Exemple de diagnostic clinic:

Endocardit infecioas form activ, cauzat de Streptococcus viridans. Cardiopatiereumatismal. Stenozmitralmoderat. Insuficiena de valv mitralgr.III. Insuficiena devalv tricuspid gr.III. Fibrilaie atrial cronic. IC III NYHA. Caries dentar multiplu,

paradontit. Endocarditinfecioasnozocomialde valvmitral, formactiv, cauzatde Enterococcus

faecalis. Insuficien de valv mitral gr.III. IC II NYHA. Stare dup prostatectomietransuretral(12.01.09)

Endocardit infecioas, recurent (al II-lea episod) de valv aortal protezat (05.2005)cauzatde Staphylococcus epidermidis. Dehiscende protez. Insuficiende valvaortal

protezatgr. III. IC III NYHA. Endocarditinfecioasde cord drept, (vegetaii masive pe valva tricuspid), activ, cauzat

de Staphylococcus aureus. Insuficien de valv tricuspidgr.IV. IC III NYHA. Pneumoniesepticbilateral, multifocal, cu distrucie. Utilizator de droguri intravenos.

8/13/2019 PCN. Endocardita infectioasa

4/40

4

Endocardit infecioas form activ cu hemoculturi negative, recdere. Cardiopatiecongenital. Valv aortic bicuspid. Insuficiena de valv aortal gr.II. Abces miocardic

parainelar. IC II NYHA. Accident cerebrovascular acut n artera cerebralis media pe stngadin 14.03.09 cu hemiparezuoarpe dreapta.

Endocardita infecioasa valvei mitrale protezate, tardiv(2007), cu hemoculturi negative. ICI NYHA.

A.2. Codul bolii (CIM 10): ICD 033

A.3. Utilizatorii Oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie)

Centrele de sntate (medici de familie i asistentele medicale de familie)

Asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i cardiologi)

Instituiile/seciile consultative (cardiologi)

Seciile de terapie ale spitalelor raionale, municipalei republicane (medici boli interne)

Seciile de cardiologie ale spitalelor municipalei republicane (cardiologi)

Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat de ali specialiti.

A.4. Scopurile protocolului1. Creterea numrul de pacieni care beneficiaz de diagnostic corect precoce i spitalizare ntermen oportun pentru aplicarea tratamentului recomandat de medicina bazatpe dovezi;2. mbuntirea calitii examinrii clinice i paraclinice a pacienilor cu EI;3. Etapizarea diagnosticului i tratamentului EI la diferite verigi ale asistenei medicale;4. Sensibilizarea medicilor din instituiile de medicinprimar i de staionar i a pacienilor ncunoaterea indicaiilor i aplicarea msurilor de profilaxie a EI;

A. 5. Data elaborrii protocolului: ianuarie 2012A. 6. Data actualizrii: ianuarie 2014

A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat laelaborarea protocolului

Numele FunciaDr. Eleonora Vataman, doctorhabilitat n medicin, profesoruniversitar

ef Departament InsuficienCardiac, IMSP Institutul deCardiologie, specialist principal n cardiologie alMinisterului Sntii, tel. 256 -106

Dr. Ana tirbul ef secia Vicii cardiace, IMSP, Institutul deCardiologie, tel. 256 -107

Dr.Gheorghe Manolache, doctor ntiine medicale, cercettortiinific superior

Sef secie chirurgie vicii cardiace dobndite, SpitalulClinic Republican

Dr. Minodora Mazur, doctorhabilitat, profesor universitar

Catedra MedicinInternnr.3, USMF NicolaeTestemianu. tel. 256 -173

Dr. Alexandra Grejdieru, doctor nmedicin, confereniar universitar

Catedra MedicinInternnr.3, USMF NicolaeTestemianu. tel. 069070242

Dr. Aurel Grosu, doctor habilitat,profesor universitar

ef Departament Urgene Cardiace, IMSP Institutul deCardiologie, Preedintele Consiliului de Experi al MS

Dr. Uliana Jalb, confereniar

universitar

IMSP, Institutul de Cardiologie

Tatiana Colesnic Asistentmedicalprincipalinterimar, IMSP, Institutulde Cardiologie

8/13/2019 PCN. Endocardita infectioasa

5/40

5

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat:Denumirea Numele i semntura

Societatea Cardiologilor din RM

Asociaia Medicilor de Familie din RMComisia tiinifico-metodicde profil Patologiecardiovascular i reumatologieSocietatea Internitilor din RMConsiliul de Experi al Ministerului Sntii

Agenia MedicamentuluiCompania Naionalde Asigurri n MedicinConsiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

A.8. Definiiile i clasificrile folosite n documentEndocarditinfecioas: Infecie microbianendovasculara structurilor cardiovasculare (valvenative, endocard ventricular sau atrial), inclusiv endarteriita vaselor intratoracice mari (n canalarterial patent, n unturi arterio - venoase, n coarctaie de aort), sau a corpilor intracardiacistrini (valve prostetice, pacemaker sau defibrilator intracardiac), infecie relevat n fluxulsanguin cu un pronostic prost i o mortalitate nalt.

I.Endocardita infecioasn funcie de criteriile de diagnostic.Endocardit infecioas se consider definit dac n timpul unei septicemii sau infeciisistemice este demonstrat implicarea endocardului (preferenial prin cercetarea EcoCGtransesofagian);

Endocardit infecioas se considerdefinit microbiologic pozitiv atunci cnd este dovedit

suplimentar i bacteriemia prin 2 hemoculturi pozitive cu nsmnarea aceluiai agent patogensau prin prezena ADN bacterian (acidul dezoxiribonucleinic);

Endocardit infecioas definit microbiologic negativ (cu hemoculturi negative) EIHN: seconsider, atunci cnd bacteriemia nu este dovedit, dar este demonstrat implicareaendocardului;

Endocardita infecios suspect se stabilete cnd exist un grad nalt de suspiciune clinicpentru EI, dar implicarea endocardului nu este doveditla momentul cercetrii.Endocardita infeciosposibileste numai un diagnostic diferenial potenial, la pacienii febrili.Aceasta este situaia cnd aplicarea criteriilor de diagnostic pentru EI, DUKE, revzute n 1994(tabelul 5) au o importandeosebit;

II.Endocardita infecioas n funcie de localizarea infeciei i prezena sau absenamaterialelor intracardiace.1.Endocardita infeciospe valvnativa cordului stng: o infecie endovasculara corduluicu afectarea valvelor mitrale i/sau valvelor aortale;2.Endocarditinfecioasde proteza cordului stng:

Endocardita infeciosa valvei protezate (EIVP) timpurie: infectarea protezei valvularepnla un an dupchirurgia valvei;

Endocardita infeciosa valvei protezate (EIVP) tardiv: infectarea protezei valvularepeste un an dupchirurgia valvei;

3.Endocardita infeciosde cord drept: o infecie endovasculara cordului cu afectarea izolata

valvei tricuspide sau/i valvei arterei pulmonare;4.Endocardita infecioas legat de dispozitive intracardiace: EI aprut la pacienii custimulator cardiac sau defibrilator cardiac implantabil.

8/13/2019 PCN. Endocardita infectioasa

6/40

6

I.Endocardita infecioasn funcie de modalitatea de apariie:

1.EI legatde ngrijirea medicala pacientuluiA.Endocardita nozocomial: EI aprutla un pacient spitalizat > 48 ore anteriorinstalrii semnelor i simptomelor de EI. Endocardita non-nozocomial: Semnele i /sau simptomele de EI aprute < 48 ore de laadmiterea pacientului care a primit ngrijiri medicale de tipul:1. ngrijire medical la domiciliu, terapie intravenoas, hemodializ sau chimioterapieintravenoas< 30 de zile naintea apariiei EI.2. Spitalizare ntr-o unitate de urgen< 90 de zile anterior instalrii EI.3. Persoane aflate n aziluri sau centre de ngrijire pe termen lung.

B.Endocarditinfecioascomunitar:Semnele i /sau simptomele de EI aprute < 48 oredup spitalizare la un pacient care nu ndeplinete criteriile unei infecii legate de ngrijireamedical.C.Endocardita infecioslegatde consumul de droguri intravenoase: EI aprutla utilizatoriide droguri intravenos (UDIV) fraltsursde infecie.

Endocardita infecioasactiv: EI cu febrpersistent i hemoculturi pozitive sau morfologie inflamatorie activgsitla chirurgie sau pacient aflat ncsub tratamentt antibiotic sau histopatologie evidentde EI activ;

Endocardita infecios este considerat vindecat atunci cnd s-a produs iradicareadefinitiv a infeciei i pacientul are temperaturcorporalnormal, VSH n limite normale ihemoculturi negative n decurs de 1 an dupfinisarea curei de tratament.

Endocardita infeciosrecurent:

recdere: repetarea episodului de EI cu acelai microorganism < 6 luni de la episoduliniial.

reinfectare: infecie cu un microorganism diferit sau repetarea episodului de EI cu acelaimicroorganism > 6 luni de la episodul iniial.

A. 9. Informaie epidemiologicn pofida tuturor progreselor nregistrate n domeniul patologiilor cardiovasculare i

bolilor infecioase, endocardita infecioasrmne o formseverde afectare valvularasociatcu un pronostic prost i o mortalitate nalt, dei att metodele de diagnostic, ct i procedurileterapeutice au avansat [1,2,4]. EI este o afeciune rar, atingnd o inciden 3 10 episoade /100000 persoane pe an [1,3]. Daciniial a fost considerato afeciune a adultului tnr cu boalvalvular preexistent (mai frecvent postreumatismal), acum este ntlnit i la pacieniivrstnici [11,12]. S-au evideniat noi factori predispozani: protezvalvular, sclerozvalvulardegenerativ, utilizarea de droguri intravenos, creterea utilizrii procedurilor invazive cu risc de

bacteriemie [5,9,11]. EI netratateste o afeciune fatal. n caz cnd diagnosticul se stabilete cuntrziere sau msurile terapeutice necesare sunt temporizate, indicele mortalitii se menine laun nivel nalt: 16 20 % pentru EI comunitare i 24 50 % pentru EI nozocomiale [5,6,7].

8/13/2019 PCN. Endocardita infectioasa

7/40

7

B. PARTEA GENERAL

B.1. Nivel de asistenmedicalprimar

Descriere (msuri) Motive (repere) Pai (modaliti i condiii de realizare)I II IIIProtecia personalului Protejarea de contactul cu

lichidele biologice, deexpunere la ageni infecioi itoxici se efectueazn timpulexamenului clinic al pacientul.

Obligatoriu:

Protecia personalului prin utilizareaarticolelor de protecie (mnui, halate)

1. Profilaxia EIC.2.2.1

Identificarea pacienilor cufactori de risc pentru EI nscopul prevenirii dezvoltriiacestei maladii.

Obligatoriu:1.Evidena pacieilor cu maladii cardiace

cu risc nalt pentru dezvoltarea EI(Tabelul 1);

2.Atenionarea fa de procedurile careimpun profilaxia EI (Tabelul 2)

3.Alegerea protocoalelor profilactice(Tabelul 4)

4.Informarea pacientului n ceea cepriveste riscul individual pentrudezvoltarea EI i instruirea lui n vedereaefectuarii msurilor de profilaxie(inclusiv profilaxia antibacterian).

Furnizarea ghidului pentru pacient, careindic tipul leziunii cardiace, riscul pentru

EI i msurile de prevenie(Anexa 1,2,3)

2. Diagnosticul2.1. Examenul primarC.2.2.2C.2.2.3

Diagnosticarea precoce apacienilor cu EI permiteasigurarea asistenei medicalecorespunzatoare ce contribuiela reducerea mortalitii i acomplicaiilor

Obligatoriu:1.Anamneza (Caseta 2)2.Examenul clinic (Caseta 4)

2.2. Examinrile paraclinice

C.2.2.4.1C.2.2.4.2.

Pentru stabilirea diagnosticului

prezumptiv

Obligatoriu:

1. Analiza generala sngelui(Caseta 6)2. Analiza generala urinei (Caseta 6)3. ECG (Caseta 7)

Toi pacienii cu suspiciune de EI trebuiedirecionai pentru cercetarea EcoCG n

primele 7 12 ore. (Tabelul 7; Algoritmul1)

3. TratamentulTratamentul nu se efectueazn condiii de ambulator

Transportarea pacientului laetapa de staionar

Obligatoriu:1.Consultaia cardiologului.2.Toi pacienii cu suspiciune de EI

necesitinternare n seciile raionale,municipale sau republicane care ofer

8/13/2019 PCN. Endocardita infectioasa

8/40

8

servicii cardiologice sau terapeutice.B.2. Nivel de asistenspecializatde ambulator

Descriere (msuri) Motive (repere) Pai (modaliti i condiii de realizare)I II III

Protecia personalului Protejarea de contactul culichidele biologice, de expunerea

la ageni infecioi i toxici seefectueazn timpul examenuluiclinic al pacientul.

Obligatoriu:

Protecia personalului prin utilizareaarticolelor de protecie (mnui, halate)

1.Diagnosticul1.1. Examenul primarC.2.2.2C.2.2.3

Diagnosticarea precoce a EIpermite acordarea asisteneimedicale n volum deplin cecontribuie la reducereamortalitii i a complicaiilor.

Obligatoriu:

1.Anamneza (Caseta 2) 2.Examenul clinic (Caseta 4)

1.2. Examinrileparaclinice

C.2.2.4.1C.2.2.4.2C.2.2.4.3

Pentru stabilirea diagnosticuluiclinic: EI definitcumicrobiologie pozitiv

n suspiciunea clinicpentru EIeste obligatorie :

Ecocardiografia ETT sau ETE# n primele7 12 ore(Tabelul 7; Algoritmul 1)

Recoltarea hemoculturii(Caseta 5, Algoritmul 2);

Obligatoriu: Pacient clinic instabil internare urgent

n staionar Pacient clinic stabil Investigaii de laborator(Caseta 6) ECG (Caseta 7) Radiografia toracelui (Caseta 8) USG organelor interne (Caseta 9);

2.TratamentulTratamentulnu se efectueaz ncondiii de ambulator

Transportarea pacientului laetapa de spital.

Obligatoriu:1.Toi pacienii cu EI definitsau suspectnecesitinternare n staionar, n seciileraionale sau municipale, care oferserviciicardiologice sau terapeutice.2. Este necesar transferulimediat al

pacienilor la nivelul instituiei medicalesuperioare (republicane) n caz de: Diagnostic dubios de EI, dificil de stabilit

n condiiile instituiei date Persistena sindromului febril n pofida

tratamentului antibacterial adecvat EI complicatcu sindrom tromboembolic,

afectare renal, abces miocardic,insuficiencardiacsever

3. La apariia complicaiilor vitale, carenecesittratament specializat de alt profil

pacientul trebuie internat n secii specializate( neurologie, cardiochirurgie, angiochirurgie,gastrochirurgie, chirurgie toracic], etc.)

8/13/2019 PCN. Endocardita infectioasa

9/40

9

B.3. Nivel de asistenmedicalspitaliceascDescriere (msuri) Motive (repere) Pai (modaliti i condiii de realizare)

I II IIIProtecia personalului Protejarea de contactul cu

lichidele biologice, de expunere

la ageni infecioi i toxici seefectueazn timpul examenuluiclinic al pacientul.

Obligatoriu:Protecia personalului prin utilizarea

articolelor de protecie (mnui, halate)

1. SpitalizareaC.2.2.5.

Condiiile clinice n care estenecesarspitalizarea pacientuluicu EI, implicnecesitateasupravegherii clinice stricte,efectuarea investigaiilor

paraclinice suplimentare ialegerea tratamentului.

Criterii de spitalizare:Seciile profil terapeutic general,cardiologie (raional, municipal)

Toi pacienii cu EI difinitsau suspectSecia cardiologie nivel republican:

Diagnostic dubios de EI, dificil de stabit Persistena sindromului febril n pofida

tratamentului antibacterian adecvat EI complicatcu sindromtromboembolic, afectare renal, abcesmiocardic, insuficiencardiacsever

EI la pacieni cu comorbiditi importante(diabet zaharat, cirozhepatic, stri cu oimunitate compromis, etc)

Secia cardiochirurgie nivel republican:(Tabel 13,14)Secii de neurologie, angiochirurgie,gastrochirurgie, chirurgie toracic:

La apariia complicaiilor vitale carenecesittratament specializat de profil.

2. Diagnosticul2.1. Examenul primarC.2.2.2C.2.2.3

Diagnosticarea precoce a EIpermite acordarea asisteneimedicale n volum deplin cecontribuie la reducereamortalitii i a complicaiilor.

Obligatoriu:1. Anamneza (Caseta 2)2. Examenul clinic cu evaluarea febrei,

indicilor hemodinamici. (Casetele 2,3,4)

2.2.ExaminrileparacliniceC.2.2.4.1C.2.2.4.2C.2.2.4.3

Pentru stabilirea diagnosticuluiclinic

Obligatoriu: Recoltarea hemoculturilor

(Caseta 5, Algoritmul 2); Ecocardiografia *de preferat ETE#

(Tabelul 7; Algoritmul 1)

Obligatoriu: Investigaii de laborator(Caseta 6) ECG (Caseta 7) Radiografia toracelui (Caseta 8)

Dacsunt necesare:investigaii complimentare pentru evaluareacomplicaiilor(Caseta 9)

USG organelor interne Doppler a vaselor cerebrale, renale,

extremitilor

8/13/2019 PCN. Endocardita infectioasa

10/40

8/13/2019 PCN. Endocardita infectioasa

11/40

11

tratamentului EcoCG dupindicaii

Not: ETE# - ecocardiografia transesofagian- la moment nu este disponibiln RepublicaMoldova.

8/13/2019 PCN. Endocardita infectioasa

12/40

8/13/2019 PCN. Endocardita infectioasa

13/40

13

C.1.2 Algoritmul diagnosticului microbiologic n EI, avnd hemoculturi pozitive saunegative

Trei probe independente de hemocultur

incubate n condiii aerobe i anaerobe

Culturi pozitive Culturi negative la 48 ore

Clinica/EcoCG Clinica/EcoCG

sugereazEI? sugereazEI?

Nu Da Da Nu

nceperea Se ia legtura cu laboratorul de microbiologie terapiei antibiotice Se iau n calcul investigaii suplimentare adecvate

Se trateazca i EI cu culturi negative cu un regim antibiotic de spectru larg pentru a acoperi microorganismele posibil implicate (dacmicroorganismul este identificat, se trece la schema corectde antibiotice)

Este necesarchirurgia?

Nu Da

Reevaluarea tratament se trimite valva excizat/materialul Reevaluareapacientului medicamentos embolic pentru anatomopatologie, pacientuluii considerarea coloraie Gram, cultura i i considerareaunui diagnostic crioprezervare pentru un posibil PCR unui diagnosticafirmativ afirmativ

*Dac microorganismul rmne neidentificat i pacientul este stabil, se consider oprireaantibioticoterapiei i repetarea hemoculturilor.

8/13/2019 PCN. Endocardita infectioasa

14/40

14

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR

C.2.1. Conduita pacientului cu EICaseta 1.Paii obligatorii n conduita pacientului cu EI:

Investigarea obligatorie privind factorii de risc, condiiile clinice asociate, procedeele diagnostice iterapeutice efectuate n prealabil

Examenul clinic Investigaiile de laborator i paraclinice Evaluarea dupcriteriile de diagnostic pentru EI Spitalizarea obligatorie pentru iniierea tratamentului antibacterian n conformitate cu sensibilitatea la

antibiotice i tratamentul complicaiilor maladiei Alctuirea planurilor individuale de conduitpost spitaliceasc i profilaxia recurenelor EI.

C.2.2.1. Factori de risc pentru dezvoltarea endocarditei infecioaseTabelul 1.Afeciunile cardiace cu cel mai nalt risc de EI, pentru care este recomandatprofilaxia cndsunt efectuate intervenii cu risc crescut

Recomandri: profilaxie Clasa Nivel

Antibioticoprofilaxia trebuie luatn considerare doar pentru pacienii cu risccrescut de EI1.Pacieni cu valvproteticsau material protetic utilizat pentru repararea unei valve2.Pacieni cu EI n anticeden3.Pacieni cu boli cardiace congenitale: Boli cardiace congenitale cianogene frreparare chirurgicalsau cu defecte

reziduale, unturi sau conducte paliative Boli cardiace congenitale reparate complet cu material protetic fie prin intervenie

chirurgicalsau prin tehnici percutane, pnla 6 luni dupintervenie. Cnd un defect rezidual persistla locul de implantare a unui material protetic sau

dispozitiv prin intervenie chirurgicalsau tehnici percutane

II a C

Antibioticoprofilaxia nu mai este recomandatn alte forme de valvulopatii sau bolicardiace congenitale

III C

Tabelul 2. Recomandri privind profilaxia endocarditei infecioase la pacienii cu cel mai nalt risc nfuncie de tipul procedurii cu risc

Recomandri: profilaxie Clasa NivelA.Intervenii stomatologiceProfilaxia antibiotictrebuie avutn vedere doar pentru:Procedurile dentare care necesit:

manipulare gingivalsau a regiunii periapicale a dintelui sau

perforaii ale mucoasei bucaleProfilaxia antibioticnu e recomandatpentru:

Injecii anestetice locale n esuturi neinfectate

Scoaterea suturilor

Radiografii dentare

Plasarea sau ajustarea aparatelor prostodontice sau ortopedice detaabile

Dupscoaterea dinilor temporar

Duptraume ale buzelor sau ale mucoaselor orale

II a

III

C

C

B.Proceduri la nivelul tractului respirator

8/13/2019 PCN. Endocardita infectioasa

15/40

15

Profilaxia antibioticnu este recomandatpentru proceduri lanivelul tractului respirator, incluznd:

Bronhoscopia sau laringoscopia frbiopsie

Intubarea transnazalsau orotraheal

III C

C.Proceduri n sfera gastrointestinalsau urogenital

Profilaxia antibioticnu este recomandatpentru: Gastroscopie

Colonoscopie

Cistoscopie

Ecocardiografie transesofagian

III C

D.Piele i esuturi moiProfilaxia nu este recomandatpentru nici o procedur III C

Not: 1. Igiena dentar i controlul stomatologic regulat sunt mai importante dect profilaxia antibiotic n

reducerea riscului de EI.

2. Msurile de asepsie sunt obligatorii n timpul manipulrii cateterilor venoase i n timpul procedurilorinvazive pentru a reduce rata EI legatde ngrijirile medicale.

Tabelul 3. Comorbiditi, factori de risc suplimentari pentru dezvoltarea EI care necesitprofilaxieobionalN/r Factori de risc Comorbiditi1. Vrsta naintat2. Vegetaii trombotice abacteriene3. Afeciuni imunocompromise cu hipercoagulobilitate Leucemia

Ciroza hepatic

Carcinom hepatic Afeciuni intestinale inflamatorii Lupus eritematos sistemic Medicaie steroid

4. Patologia sistemului imun Defecte umorale Defecte celulare

5. Compromiterea mecanismelor localede aprare

Leziunile membranelor mucoase cu Creterea permeabilitii (inflamaii Intestinale cronice) Clearance-ul capilar redus

(fistule arterio-venoase) Hemodializa cronic

6. Afeciuni cronice bacteriemice Afeciuni cutanate n diabet zaharat Combustii Politraumatisme Afeciuni dentare Administrarea de droguri intravenos

7. Colonizarea masiva colonului cu Streptococcus bovisbiotip I itumoare colorectalsau maladie inflamatorie cronicintestinal

8/13/2019 PCN. Endocardita infectioasa

16/40

16

Tabelul 4.Regimurile de profilaxie antibacterianAntibioticoprofilaxia se limiteazla pacienii cu cel mai mare risc de EI care efectuiaz

proceduri stomatologice cu risc foarte mare

Dozuniccu 30-60 minute nainte de procedurSituaia Medicament Aduli Copii

Fralergie la PenicilinsauAmpicilin

AmoxicilinsauAmpicilin(1)

2.0 g p/o sau i/v 50 mg/kg oral sau i/v

Alergie la PenicilinsauAmpicilin

Clindamicin 600 mg p.o sau i/v 20 mg/kg p.o.sau i/v

Not: *Alternativ Cefalexin 2 gr i/v sau 50 mg/kg i/v la copii. Cefazolin sau Ceftriaxon1gi/v la aduli sau 50 mg/kg i/v la copii.Cefalosporinele nu trebuie utilizate la pacienii cu anafilaxie, angioedem sau urticarie,aprute dupadministrarea de Penicilinsau Ampicilin.

C.2.2.2. AnamnezaCaseta 2.Recomandri pentru evaluarea anamnezei unui pacient cu suspecie la EI

Febra sau subfebrilitatea, frisoanele, transpiraiile nocturne i scderea ponderalvor fi semnele clinice carendrumpacientul spre consultaie medical sau spitalizare. Evaluarea pacientului cu sindrom febril se vaface frntrziere, n scopul excluderii EI.

Se vor lua n consideraie: Caracterul, valorile i durata febrei, condiiile de apariie; Semnele cardiace i extracardiace (manifestri cerebrale, renale, oculare) aprute recent; Evaluarea probabilitii maladiilor cardiace preexistente (Tabelul 2) Vrsta persoanelor; comorbiditile (Tabelul 3). Evaluarea procedeelor efectuate n ultimele 6 luni (Tabelul 4)

*EI trebuie suspectatla un pacient cu maladii cardiace preexistente i febrinexplicabilde cel puin osaptamn sau subfebrilitate la vrstnici, ct i n caz de febr la persoane ce administreaz droguriintravenos;

Caseta 3. Criterii, care impun un grad nalt de suspiciune pentru EI

1. Suspiciune clinicnalt(indicaie urgentpentru screeningul ecocardiografic i posibilspitalizare) Leziune valvularnou aprut/suflu de regurgitare Evenimente embolice de origine necunoscut(infarcte cerebrale sau renale, etc.) Sepsis de origine necunoscut Hematurie, glomerulonefrit i suspecie de infarct renal Febrplus:

Proteze intracardiace, pacemaker, defibrilator intracardiac Condiii predispozante pentru EI din grupul de risc nalt Aritmii ventriculare recent aprute sau dereglri de conducere Primele manifestri ale insuficienei cardiace Hemoculturi pozitive (dac microorganismul determinat este tipic pentru EI valvelor native sau

prostetice) Manifestri cutanate (noduli Osler, leziuni Janeway) sau manifestri oftalmice (pete Roth) Infiltraii pulmonare multifocale/rapid schimbtoare (EI de cord drept) Abcese periferice (renale, splenice, a mduvei osoase) de origine necunoscut Predispoziie i intervenii recente diagnostice/terapeutice cunoscute drept rezultat a bacteriemiei

semnificative n anamnestic.2. Suspiciune clinicjoas. Febrneasociatcu condiiile expuse mai sus

8/13/2019 PCN. Endocardita infectioasa

17/40

8/13/2019 PCN. Endocardita infectioasa

18/40

18

Conform criteriilor de diagnostic a endocarditei infecioase revizuite, DUKE 1994, cele 2 criteriimajore pentru stabilirea diagnosticului definit de EI se consider a fi hemocultura pozitiv cumicroorganisme identice din trei recoltri separate i demonstrarea implicrii endocardului prin examenulecocardiografic (EcoCG).Tabelul 5. Criteriile de diagnostic a endocarditei infecioase revizuite, DUKE(1994)

Streptococcus viridians,Streptococcus bovis,Germeni din grupul HACEK

1.Microorganisme tipicesugestive pentru EI n 2hemoculturi diferite

Staphyloccocus aureus,Enterococi dobndii n comunitate n absena unuifocar primar.Coxiela burnetti (HC unic pozitiv) sau un titru deanticorpi IgG de fazI > 1:800Cel puin 2 hemoculturi pozitive din probe prelevate

la mai mult de 12 ore diferensau

Hemoculturi(HC) pozitivecu:

2.Microorganismesugestive pentru EI nhemoculturi pozitiverepetate

Toate cele trei sau o majoritate de cel puin 4 culturi

separate (cu prima i ultima probprelevate la interval

de cel puin 1 ordiferen)

Criterii majore

Dovadaimplicriiendocardului

Ecocardiografie pozitivpentru EI

Vegetaii (prezena de mase oscilante intracardiacelocalizate pe:

valvele cardiace pe structurile de susinere n calea getului regurgitant pe materiale prostetice

Abcese de inel Dehiscenparialnoua unei valve protetice Regurgitate valvularnou aprut

Condiii predispozante cardiace pentru EI sau consumatori de droguri intravenos

Febrpeste 38CFenomene vasculare:Embolie arterialmajor, infarcte pulmonare septice; anevrisme micotice; hemoragii intracraniene;hemoragii conjunctivale; leziuni JanewayFenomene imunologice:glomerulonefrite, noduli Osler, pete Roth, prezena factorului rheumatoid.

Criterii minore

Dovezi microbiologice: hemoculturi pozitive, dar care nu ndeplinesc un criteriu major sau dovadserologicpentru o infecie activcu un microorganism sugestiv pentru EI.

Diagnosticul de EI este sigur n prezena a: Diagnosticul de EI este posibil n prezena2 criterii majore sau 1 criteriu major i 1 minor sau1 criteriu major i 3 minore sau 3 criterii minore5 criterii minore

8/13/2019 PCN. Endocardita infectioasa

19/40

8/13/2019 PCN. Endocardita infectioasa

20/40

20

Streptococul -hemolitic;Igiena precara cavitii bucale, proceduri dentare Grupul streptococilor viridians streptococii orali;

Gemelia;HACEK;

Alcoolism, ciroz Bartonela;Listeria;

Streptococul pneumonie;Streptococul -hemolitic;Combustii Stafilococul auriu;

Bacili gram-negativi;PseudomonasFungii

Diabet zaharat Stafilococul auriu;Streptococul -hemolitic;Streptococul pneumonie;

Plastie valvular, perioada precoce ( 1 an) Streptococul -hemolitic;Stafilococul auriu;Stafilococi coagulazo-negativi;Fungii;Corinebacterii;Legionela;

Plastia valvulartardiv (>1 an) Stafilococi coagulazo-negativi;Stafilococul auriu;Grupul streptococilor;Enterococi;Fungii;Corinebacterii;

Contact cu animale domestice (pisic/cine) Bartonela;Pasteurela;Contact cu lapte contaminat sau animale domesticeinfectate

Brucela;Coxiela;

Vagabonzi cu pediculoz Bartonela;SIDA Salmonela;

Streptococul pneumonie;Stafilococul auriu;

Pneumonie, meningit Streptococul pneumonieTransplant de organe Stafilococul auriu;

Fungii (n special Candida)

Enterococi;Leziuni gastrointestinale Streptococi;

Enterococi;Clostridii;

Ecocardiografia.Prezena la examenul EcoCG a vegetaiilor, abceselor cardiace sau fistulei parainelare i dehiscenei

de proteznou aprute constituie al 2-lea criteriu major pentru EI.

Tabelul 7.Rolul ecocardiografiei n EI

Recomandri: ecocardiografie Clasa Nivel

8/13/2019 PCN. Endocardita infectioasa

21/40

21

A. Diagnostic1. ETT este recomandatca primlinie de evaluare imagisticn suspiciune de EI2. ETE este recomandatla pacienii cu suspiciune clinicnalt i ETT normal3. Repetarea ETT/ ETE n termen de 7 10 zile este recomandatn cazul unei examinri

iniiale negative cnd rmine suspiciune clinicnaltde EI4. ETE trebuie luatn considerare la majoritatea pacienilor aduli cu EI suspectat, chiar

n cazul cu ETT pozitiv, avnd n vedere sensibilitatea i specificitatea ei mai bun, nspecial pentru diagnosticarea abceselor i msurarea dimensiunii vegetaiilor.

5. ETE nu este indicatla pacienii cu ETT negativde buncalitate i n cazul suspiciunii

clinice reduse de EI

II

III a

III

BB

BC

C

B. Urmrire sub terapia medicamentoas1. Repetarea ETT i ETE este recomandatodatce se suspecto noucomplicaie a EI

(suflu nou, embolism, febrpersistent, insuficiencardiac, abces, bloc atrio-

ventricular)2. Repetarea ETT i ETE trebuie luatn considerare n timpul urmririi EI necomplicate

cu scopul de a depista o noucomplicaie silenioas i a monitoriza mrirea

vegetaiilor. Momentuli modul (ETT sau ETE) examinrii repetate depind de aspectul,

tipul microorganismuluii rspunsul iniial la terapia medicamentoas.

I

II a

B

B

C. Ecocardiografie intraoperatorieEcocardiografia intraoperatorie este recomandatpentru toate cazurile de EI care necesitchirurgie

I C

D. Urmrire dupfinalizarea terapieiETT este recomandatla finalizarea terapiei antibiotice pentru evaluarea morfologiei si

funciei cardiacei valvulare

I C

Not*ETE este mult mai sensibildect ETT n detectarea vegetaiilor, ndeosebi pe valve protezate i aabceselor. ETE poate detecta vegetaii mici de 1 l.5mm, n timp ce marimea cea mai micdetectatprinETT este de 2 3 mm.*EcoCG nu permite diferenierea ntre vegetaiile din EI activ i EI vindecat.*EcoCG trebuie apreciat n contextul clinic, ntruct exist modificri EcoCG fals pozitive (trombi

intracardiaci neinfectai, tumori endocardiale fibroelastome papilare, tumori filiforme, vegetaii noninfectate n endocardita Libman Sacks, boala Behcet, boala carcinoido cardiac, febra reumatismalacut).

8/13/2019 PCN. Endocardita infectioasa

22/40

8/13/2019 PCN. Endocardita infectioasa

23/40

23

CT cerebral, organelor interne n caz de embolii cerebrale, renale, mezenterice, splenice;

RMN cerebral anevrisme micotice, anevrisme intracerebrale, embolii septice cerebrale;

Holter monitoring ECG n aritmii i dereglri de conductibilitate

C.2.2.5. Tratamentul pacienilor cu EIC.2.2.5.1. Tratamentul antibacterian

Caseta 10.Managementul antibioticoterapiei la pacienii cu EI

Iniierea tratamentului ct mai precoce (ntrzierea de la 2 la 8 sptmini cretemortalitatea de 2 ori)

Antibioticoterapia combinat(2 3 antibiotice) n doze maxime administrate intravenos

Antibioticele se administreazpotrivit sensibilitii la agenii patogeni i CIM

Corecia dozei de antibiotice n conformitate cu gradul de afectare renala

n caz de ineficiena antibioticului, nlocuirea acestuia dup3 4 zile;

Tratament prelungit cu durata medie a antibioticoterapiei:

n EI de etiologie streptococic 4 sptmni; n EI stafilococicsau cu bacterii gram negative 6 8 sptmni pnla atingerea efectului clinic.

Tabelul 8.Regimurile terapeutice n EI cu streptococi orali i streptococi grup D

Antibiotic Doza i modul de administrare Durata(sptmni)

Nivel deeviden

Tulpini sensibile la Penicilin CMI < 0.125 mg/LTratament standardPenicilina G#(Benzilpenicilin) sauAmoxicilinsau

Ceftriaxon

1218 millioane U/zi i.v n 6 doze

100 200 mg/kg/zi i.v. n 4 6 doze

2 gr/zi i.v. sau i.m. n dozunic

4

4

4

IB

IB

IBTratament de 2 sptminiPenicilina G#(Benzilpenicilin)sauAmoxicilinsauCeftriaxoncuGentamicinsau

Netilmicin

1218 millioane U/zi i.v n 6 doze

100 200 mg/kg/zi i.v. n 4 6 doze2 gr/zi i.v. sau i.m. n dozunic3 mg./kg/zi i.v. sau i.m. n dozunic4 5 mg/kg/zi i.v. n dozunic

2

2 2 2 2

IB

IB IB IB IB

Pacieni alergici la beta lactamineVancomicin 30 mg/kg/zi i.v. n 2 doze 4 IC

Tulpini relativ rezistente la Penicilin(CMI 0.125 2 mg/L)Tratament standartPenicilina G#(Benzilpenicilin) sauAmoxicilincuGentamicin

24 millioane U/zi i.v n 6 doze

200 mg/kg/zi i.v. n 4 6 doze

3 mg./kg/zi i.v. sau i.m. n dozunic

4

4

2

IB

IB

Pacieni alergici la beta lactamiceVancomicincuGentamicin

30 mg/kg/zi i.v. n 2 doze

3 mg./kg/zi i.v. sau i.m. n dozunic

4

2

IC

Tabelul 9.Regimurile terapeutice n EI cu Staphylococcus spp.Antibiotic Doza i modul de administrare Durata Nivel de

8/13/2019 PCN. Endocardita infectioasa

24/40

24

(sptmni) evidenValve native

Stafilococi sensibili la meticilinFlu (cloxacilin) sauOxacilincu

Gentamicin

12 g/zi i.v. n 4 6 doze

3 mg./kg/zi i.v. sau i.m. n 2 3 doze

4 6

3 5 zile

IB

Paceini alergici la penicilinsau stafilococi meticilino rezisteni

VancomicincuGentamicin

30 mg/kg/zi i.v. n 2 doze

3 mg./kg/zi i.v. sau i.m. n 2 3 doze

4 6

3 5 zile

IB

Proteze valvulare

Stafilococi sensibili la meticilinFlu (cloxacilin) sauOxacilincuRifampiciniGentamicin

12 g/zi i.v. n 4 6 doze

1200 mg/zi i.v. sau p.o. n 2 doze

3 mg./kg/zi i.v. sau i.m. n 2 3 doze

6

6

2

IB

Paceini alergici la penicilinsau stafilococi meticilino rezisteni

VancomicincuRifampiciniGentamicin

30 mg/kg/zi i.v. n 2 doze

1200 mg/zi i.v. sau p.o. n 2 doze

3 mg./kg/zi i.v. sau i.m. n 2 3 doze

6

6

2

IB

Tabelul 10.Regimurile terapeutice n EI cu Enterococcus spp.Antibiotic Doza i modul de administrare Durata

(sptmni)Nivel deeviden

Tulpini sensibile la beta lactamice i GentamicinAmoxicilincuGentamicin

200 mg/kg/zi i.v. n 4 6 doze

3 mg./kg/zi i.v. sau i.m. n 2 3 doze

4 6

4 6

IB

SAUAmpicilincuGentamicin

200 mg/kg/zi i.v. n 4 6 doze

3 mg./kg/zi i.v. sau i.m. n 2 3 doze

4 6

4 6

IB

SAUVancomicincuGentamicin

30 mg/kg/zi i.v. n 2 doze

3 mg./kg/zi i.v. sau i.m. n 2 3 doze

6

6

IC

8/13/2019 PCN. Endocardita infectioasa

25/40

25

Tabelul 11.Regimurile terapeutice propuse pentru tratamentul iniial empiric al EIAntibiotic Doza i modul de administrare Durata

(sptmni)Nivel deeviden

Valve nativeAmpicilin - Sulbactam sauAmoxicilin Acid

ClavulaniccuGentamicin

12 gr/zi i.v. n 4 doze

12 gr/zi i.v. n 4 doze

3 mg./kg/zi i.v. sau i.m. n 2 3 doze

4 6

4 6

4 6

IIb C

IIb C

Pentru pacienii ce nu tolereazbeta lactaminileVancomicincuGentamicincuCiprofloxacin

30 mg/kg/zi i.v. n 2 doze

3 mg./kg/zi i.v. sau i.m. n 2 3 doze

1000 mg/zi p.o. n 2 dozesau 800 mg/zi i.v n 2 doze

4 6

4 6

4 6

IIb C

Proteze valvulare (precoce, < 12 luni de la intervenia chirurgicalVancomicincuGentamicincuRifampicin

30 mg/kg/zi i.v. n 2 doze

3 mg./kg/zi i.v. sau i.m. n 2 3 doze

1200 mg/zi i.v. sau p.o. n 2 doze

6

2

2

IIb C

Proteze valvulare (tardiv, > 12 luni de la intervenia chirurgicalAcelai tratament ca pentru valve native

Caseta 11.Managementul complicaiilor embolice

Terapia antimicrobianeficace i precoce va preveni dezvoltarea evenimentelor embolice. Dacpacientul cu proteze valvulare folosete de mult timp anticoagulante orale, acestea vor fi substituite

cu heparinimediat dupstabilirea diagnosticului de EI. Dupo complicaie embolic, riscul pentru episoadele recurente este nalt.

Dupun embolism cerebral, intervenia chirurgicalpentru prevenirea recurenelor nu este contraindicat,dacse efectueazprecoce ( optim n 72 ore) i hemoragia cerebrala fost exclusprin TC imediat dupoperaie. Dacintervenia nu s-a efectuat n aceastperioad, ea se amnpe 3-4 sptmni.

8/13/2019 PCN. Endocardita infectioasa

26/40

26

Caseta 12.Monitorizarea clinic i aprecierea eficacitii tratamentului Examinarea i evidena clinicriguroas, zilnic, a pacientului Termometria (febra este un criteriu foarte important i util n urmrirea evoluiiei EI). La pacienii cu evoluie necomplicatfebra se va normaliza n 5 10 zile. Atunci cnd ea persistmai mult

de 10 zile trebuie excluse causele posibile (tabelul 7) Testele hematologice pentru evaluarea infeciei i funciei renale Suspecia complicaiilor infecioase necesithemoculturi repetate, EcoCG, ECG Examinri clinice repetate n dinamic pentru a evalua schimbrile suflurilor cardiace, tensiunii arteriale,

semnelor de insuficiencardiac i fenomenelor embolice cerebrale, pulmonare, lienale i tegumentare. Examinri USG abdominale repetate i eventual CT i RMN pentru excluderea abceselor splenice si

renale. Consulaia oftalmolog pentru depistarea petelor Roth Cercetrile de laborator: PCR reprezinta cel mai veridic criteriu de apreciere a efectului terapeutic. Valorile ei descresc de obicei

n decursul a 1 2 sptmni, rmnnd uor elevatn decurs de 4 6 sptmni. Meninerea valorilornalte de PCR trebuie interpretatca semn al infeciei neadecvat controlate cu complicaii cardiace sau

alte complicaii septice VSH nu este informativpentru evaluarea maladiei ntruct valorile nalte pot persista pe parcursul a mai

multor sptmni n pofida unui rspuns terapeutic bun Leucocitele se vor normaliza n decursul primelor 2 sptmni. Persistena leucocitozei indic

deasemenea un proces activ Tratamentul ndelungat cu doze mari de antibiotice din grupul lactamice, pot inhiba granulopoeza i

cauza neutropenia Cercetarea repetata nivelului de creatinpentru depistarea disfunciei renale o complicaie frecventa

EI sau un efect advers la tratamentul cu vancomicin i gentamicin

EcoCG se va repetata La suspectarea abceselor paravalvulare i distruciei valvulare La finisarea tratamentului cu antibiotice pentru a documenta locul i extinderea afeciunii valvulare ce va

facilita detectarea reinfeciei sau recidivei tardive de EI.

Tabelul 12. Cauzele posibile de persistena febrei la pacienii cu EIComplicaii

Terapia antibacterianneadecvatCardiace Abces miocardic

Abces paravalvular

Vegetaii valvulare mariRenale Glomerulonefrit

BacteriurieNeurologice Emboli cerebrale

Anevrisme micoticeMeningit

Pulmonare Emboli pulmonarePleurezii exudative

Altele Embolii: Splenice

Articulare VertebraleCatetere venoase infectate, Alergie la antibiotice

8/13/2019 PCN. Endocardita infectioasa

27/40

27

Tabelul 13. Indicaii pentru tratamentul chirurgical n EI pe valve native a cordului stngRecomandri: indicaii pentru chirurgie Clasa Nivel

A. Insuficiena cardiac1.EI aorticsau mitralcu regurgitare seversau obstrucie valvular, cauznd edem

pulmonar refractar sau oc cardiogen

I B

2.EI aorticsau mitralcu fistulntr-o cavitate cardiacsau pericard cauznd edempulmonar refractar sau oc cardiogen

I B

3. EI aorticsau mitralcu regurgitare seversau obstrucie valvular i insuficien

cardiacpersistentsau semne ecocardiografice de toleranhemodinamicslab

(nchidere prematura valvei mitrale sau hipertensiune pulmonar)

I B

4. EI aorticsau mitralcu regurgitare sever i frIC IIa B

B. Infecie necontrolat

1.Infecie necontrolatlocal (abces, anevrism fals, fistul, vegetaii n cretere)

I B

2.Febrpersistent i hemoculturi pozitive mai mult de 7 10 zile I B3.Infecii cauzate de fungi sau microorganisme multirezistente I B

C. Prevenia embolismului

1. EI aorticsau mitralcu vegetaii mari (>10 mm) n condiiile unuia sau mai multor

episoade embolice sub tratament antibiotic corect

I B

2. EI aorticsau mitralcu vegetaii mari (>10 mm) i ali factori predictivi pentru o

I C

8/13/2019 PCN. Endocardita infectioasa

28/40

28

evoluie cu complicaii (insuficiencardiac, infecie persistent, abcese)

3.Vegetaii foarte mari (> 15 mm) IIb C

Tabelul 14. Indicaii pentru tratamentul chirurgical n EI de protezvalvularRecomandri: indicaii chirurgicale n EVP Clasa Nivel

A. Insuficiena cardiac

1.EVP cu disfuncie proteticsever(dehiscensau obstrucie) determinnd edem

pulmonar refractar sau oc cardiogen

I B

2.EVP cu fistulntr-o cavitate cardiacsau pericard cauznd edem pulmonar refractarsau oc cardiogen

I B

3. EVP cu disfuncie proteticsever i insuficiencardiacpersistent

I B

4. DehiscenproteticseverfrIC I BB. Infecie necontrolat

1.Infecie localnecontrolat(abces, anevrism fals, fistul, vegetaii n cretere)

I B

2. EVP determinatde fungi sau microorganisme multirezistente I B3. EVP cu febrpersistent i hemoculturi pozitive mai mult de 7 10 zile I B4.EVP determinatde stafilococi sau bacterii gram negative (cele mai multe cazuri deEVP precoce)

IIa C

C. Prevenirea embolizrii1. EVP cu embolii recurenten ciuda tratamentului antibiotic adecvat I B

2. EVP cu vegetaii mari (>10 mm) i ali factori predictivi pentru o evoluie cu

I C

8/13/2019 PCN. Endocardita infectioasa

29/40

29

complicaii (insuficiencardiac, infecie persistent, abcese)

3.EVP cu vegetaii foarte mari (> 15 mm) IIb C

Tabelul 15. Endocardita infecioasa dispozitivelor implantabile

Recomandri: EIDI Clasa NivelA. Principii de tratament

1.Tratament antibiotic ndelungat i nlturarea dispozitivului sunt recomandate n EIDIconstituit

I B

2.nlturarea dispositivului trebuie luatn calcul cnd EIDI este suspectatn baza unei

infecii ascunse fro altsursaparentde infecie

IIa C

3.La pacieni cu EI de valvnativsau de protezvalvular i cu dispozitiv intracardiac,

frdovadde infecie asociatdispozitivului, extragerea dispositivului poate fi luatn

calcul

IIb C

B. Modaliti de ndeprtare a dispositivului

1.Extracia percutaneste recomandabilla majoritatea pacienilor cu EIDI, chiari

pentru cei cu vegetaii mari (> 10 mm)

I B

2. Extracia chirurgicaltrebuie consideratdaccea percutaneste incompletsauimposibil, sau atunci cnd se asociazcu EI sever distructiva valvei tricuspide

IIa C

3. Extracia chirurgicalpoate fi consideratla pacienii cu vegetaii foarte mari (> 25

mm)

IIb C

C. Reinplantarea1.Dupndeprtarea dispositivului se recomandanaliza necesitii reinplantrii I B

8/13/2019 PCN. Endocardita infectioasa

30/40

30

2.Cnd acest lucru este indicat, reinplantarea trebuie amnat, daceste posibil, pentru apermite cteva zile sau sptmni de terapie cu antibiotice

IIa B

3.Cardiostimularea temporarnu este recomandat III CD. Profilaxia

Profilaxia de rutincu antibiotice este recomandatnaintea implantrii dispozitivului I B

Tabelul 16. Indicaii de tratament chirurgical al EI de cord drept

Recomandri: EICDTratamentul chirurgical trebuie luat n calcul n urmtoarele cazuri:1.Microorganisme dificil de eradicat (fungi cu rezisten), sau bacteriemie mai mult de 7zile (ex.Sf. aureus, P. aeruginoza) n ciuda unei antibioticoterapii adecvate.

IIa C

2.Vegetaii de valvtricuspidpersistente (> 20 mm) dupembolii pulmonare recurente

i sau frinsuficiencardiacdreapt

III C

3.Insuficiencardiacdreaptsecundarregurgitrii tricuspidiene severe cu rspunsslab la terapia diuretic

C.2.2.6. Complicaiile EI (subiectul protocoalelor separate)Caseta 13. Complicaiile EI Complicaiile embolicepot surveni la debutul maladiei, n timpul tratamentului sau dupterapie.

ntotdeauna prezintun pericol vital i necesittratament de urgen: embolii cerebraleprin microemboli, cu sau frformarea microabceselor implicde obicei sistemul

arterei cerebrale medii i apar mai frecvent n EI stafilococic embolii n arterele mari(arterele femurale) sunt deseori rezultatul EI fungice cu vegetaii mari i friabile. embolia pulmonareste comunla narcomani cu EI de cord drept i la pacienii cu EI de cord stng cu

sunturi cardiace stang-dreapta embolii renale, splenice, mezenterice, retiniene i coronariene -n EI de cord stng cu afectarea valvei

aortice.

Complicaiile cardiace prezintun risc de mortalitate nalt. Insuficiena cardiaccongestivse dezvoltmai frecvent n EI cu afectarea valvei aortice, condiionat

de perforarea cuspelor valvulare native sau protezate, ruptura cordajelor mitrale infectate, fistule saudehiscene protetice.

Abcese miocardice perianulare n EIVP i EIVN aortice cu sediul la nivelul septului membranos i

nodului atrioventricular, dereglrile de conductibilitate fiind consecinele frecvente ale acesteicomplicaii.

Miocardita cu ruptura muchilor papilari - consecina a abceselor miocardice i necrozei regionaleprovocate de emboliile coronariene.

Complicaii neurologice Accidente cerebrovasculare ischemice cauzate de embolii cerebrale n EI cu afectarea valvei aortice. Anevrisme micotice, complicaii rare, rezultate din embolizarea septica vasa vasorum, cu localizare de

preferin locurile de ramificarea a arterelor. Anevrisme intracerebrale cu semne de iritaie meningeal.

Hemoragie intraventricularsau subarahnoidian. Complicaiile renale cu dezvoltarea insuficienei renale acute (IRA) au un pronostic nefavorabil

8/13/2019 PCN. Endocardita infectioasa

31/40

31

ndeosebi la pacienii cu EIVN i EIVP non stafilococice. Glomerulonefrita (GMN) rapid progresivpoate fi prima manifestare a EI anterior nerecunoscute. GMN

cu complexe imune, cea mai probabila form. IRA poate fi cauzatde:

- instabilitate hemodinamicn sindromul septic sau insuficienpoliorganic

- infarcte renale i embolii sistemice- toxicitatea antibioticoterapiei de duratcu aminoglicozide, vancomicin i peniciline

Caseta 14. Factorii predictivi pentru un pronostic prost la pacienii cu EII. Caracteristicele pacientului

Vrsta naintat EI de protezvalvular Diabet zaharat insulino-dependent Comorbiditi (stare generalalterat, boalcardiovascular, pulmonarsau renalconcomitent).

II. Complicaiile EI

Insuficiencardiac Insuficienrenal Accident vascular oc septic Complicaii perianulare

III.Microorganisme Stafilococ auriu Fungi Bacili Gram-negativi

IV.Ecocardiografic Complicaii perianulare Regurgitare valvularseverpe cord stng Fracie de ejecie a ventriculului stng sczut Hipertensiune pulmonar Vegetaii masive Disfuncie proteticsever nchidere prematura valvei mitrale i alte semne de presiune diastoliccrescut

8/13/2019 PCN. Endocardita infectioasa

32/40

8/13/2019 PCN. Endocardita infectioasa

33/40

33

Personal:

Cardiolog; Medic specialist n medicinintern; Medic funcionalist; Asistente medicale, Medic de laborator;

Medic bacteriologDispozitive medicale:Este comun cu cel al seciilor consultativ diagnostice raionale i municipale

D.3.Instituiile deasistenmedicalspitaliceasc: seciide terapie aspitalelor raionale imunicipale

Medicamente: Antibiotice (conform sensibilitii agentului patogen- Benzilpenicilin, Oxacilin, Ampicilin,

Amoxacilin,Vancomicin,Ceftriaxon, Cefuroxim, Fortum, Gentamicin,Rifampicin, Tienam);

Fluorchinolone (Ciprofloxacin, Ciprinol); Antimicotice (Nistatin, Ketoconazol, Fluconazol, etc); Diuretice (Furosemid, Hipotiazid, Clortalidon, Indapamid); Glucozide cardiace (Digoxin); Inhibitorii enzimei de conversie (Enalopril, Lisinopril, Ramipril); Antagonitii receptorilor angiotenzinei (Lozartan, Valsartan); Antagonitii canalelor de calciu (Verapamil, Diltiazem, Amlodipin,

Lercanidipin); adrenoblocante (Metoprolol, Bisoprolol, Nebivolol); Antiinflamatoare nesteroidiene (Diclofenac, Mieloxicam); Corticosteroizi (Prednisolon, Metylprednisolon, Dexametazon); Desensibilizante (Suprastin, Tavegil, Dimedrol); Antagonitii aldosteronului (Spironolacton, Veropiron).

Personal: Cardiolog; Medic specialist n diagnosticul funcional; Medic radiolog; Medic de laborator; Medic bacteriolog; Asistente medicale;

Acces la consultaii calificate (cardiochirurg, angiochirurg, neurolog, nefrolog,oftalmolog)

D.4.Instituiile deasistenmedicalspitaliceasc: seciide cardiologie alespitalelorrepublicane

Dispozitive medicale: Sfigmomanometru; Fonendoscop; Termometru; Electrocardiograf portativ; Ecocardiograf transtoracic cu Doppler color; Ecocardiograf transesofagian cu Doppler color* Aparat Doppler + 2D duplex vascular Ultrasonograf; Complex de rezonanmagneticnuclear; Tomograf compiuterizat spiralat; Oftalmoscop; Cntar;

8/13/2019 PCN. Endocardita infectioasa

34/40

34

Panglic-centimetru Taliometru; Ciocnaneurologic; Cabinet de diagnosticfuncional; Cabinet radiologic Laborator clinic standart pentru determinarea hemogramei, sumarului de urin,

ionogramei, protrombinei, proteinei C reactive, factorului reumatoid,complexilor imuni circulani, creatininei serice, bilirubinei totale i fraciilor ei,transaminazelor (AlAT; AsAT);

Laborator bacteriologic pentru determinarea agentului patogen dinhemoculturi i sensibilitatea trigger-ului patogen la antibiotice;

Laborator imunologic serologic; Serviciu morfologic cu serologieMedicamente: Antibiotice (conform sensibilitii agentului patogen- Benzilpenicilin, Oxacilin, Ampicilin,

Amoxacilin,Vancomicin,Ceftriaxon, Cefuroxim, Fortum, Gentamicin,

Rifampicin, Tienam); Fluorchinolone (Ciprofloxacin, Ciprinol); Antimicotice (Nistatin, Ketoconazol, Fluconazol, etc); Diuretice (Furosemid, Hipotiazid, Clortalidon, Indapamid); Glicozide cardiace (Digoxin); Inhibitorii enzimei de conversie (Enalopril, Lisinopril, Ramipril); Antagonitii receptorilor angiotenzinei (Lozartan, Valsartan); Antagonitii canalelor de calciu (Verapamil, Diltiazem, Amlodipin,

Lercanidipin); adrenoblocante (Metoprolol, Bisoprolol, Nebivolol);

Antiinflamatoare nesteroidiene (Diclofenac, Mieloxicam); Corticosteroizi (Prednisolon, Metylprednisolon, Dexametazon); Desensibilizante (Suprastin, Tavegil, Dimedrol); Antagonitii aldosteronului (Spironolacton, Veropiron).

Not:Remediul marcat cu semnul * la momentul dat nu este omologat n RM.

8/13/2019 PCN. Endocardita infectioasa

35/40

35

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUIMetoda de calculare a indicatoruluiScopurile

protocoluluiMsurarea atingerii

scopului Numrtor Numitor1. Sporireanumrului de

pacieni la care au

fost aplicate la timpi corect msurile de

profilaxie a EI.

Proporia pacienilorcrora li s-au administratmsurile de profilaxie a EI

de ctre medicul defamilie, conform PCNEI.

Numrul pacienilor, crora lis-au administrat msurileadecvate de profilaxie a EI dectre medicul de familie,conform recomandrilor PCNEI pe parcursul ultimului an X100.

Numrul total de pacienicu diagnoza de EI de pelista medicului de familie

care au necesitatprofilaxia EI.

2. Ameliorareacalitii profilaxieiEI

Proporia medicilor defamilie care utilizeazn

profilaxia EIrecomandrile PCN EI.

Numrul medicilor de familiecare efectueazprofilaxia EIconform recomandrilor PCNEI, pe parcursul ultimului an x100.

Numrul medicilor defamilie care activeazpe

parcursul ultimului an.

3. Sporireanumrului de

pacieni crora li s-astabilit diagnosticulde EI n primele 3sptmni de ladebutul maladiei

Proporia pacienilor cudiagnosticul de EI crora lis-a stabilit diagnosticul n

primele 3 sptmni de ladebutul maladiei

Numrului pacienilor cudiagnoza de EI crora li s-astabilit diagnosticul de EI n

primele 3 sptmni de ladebutul maladiei pe parcursulunui an x 100

Numrul total de pacienicu diagnoza de EI, carese aflla supraveghereamedicului de familie nultimul an

4. Sporirea calitiiexamenului clinic i

paraclinic alpacienilor cu EI

Proporia pacienilor cudiagnosticul de EI crora li

s-a efectuat examenulclinic i paraclinicobligator, conformrecomendrilor PCN EI.

Numrul pacienilor cudiagnosticul de EI crora li s-a

efectuat examenul clinic iparaclinic obligatoriu, conformrecomandrilor PCN EI pe

parcursul ultimului an x 100.

Numrul total de pacienicu diagnoza de EI, care

sunt supravegheai demedicul de familie peparcursul ultimului an.

5. Sporirea calitiitratamentului

pacienilor cu EI

Proporia pacienilor cudiagnoza EI crora lis-a indicat tratament EIconform recomandrilorPCN EI.

Numrul pacienilor, cudiagnoza de EI crora li s-aindicat tratament conformrecomandrilor PCN EI pe

parcursul ultimului an x 100.

Numrul total de pacienicu diagnoza de EI care seaflla supraveghereamedicului de familie pe

parcursul ultimului an.

6. Reducerea ratei

de complicaii lapacienii cu EI

Proporia pacienilor cu

diagnoza EI, care au fostvindecai frcomplicaiimajore reziduale

Numrul pacienilor cu

diagnoza de EI, care au fostvindecai frcomplicaiimajore reziduale pe parcursulultimului an x 100.

Numrul total de pacieni

cu diagnoza de EI care seaflla supraveghereamedicului de familie pe

parcursul ultimului an

7. Sporireanumrului de

pacieni cu EIsupravegheai post

spital conformrecomandrilorPCN EI.

Proporia pacienilor cudiagnosticul de EI, care aufost supravegheai postspital conform

recomandrilor PCN EI.

Numrului pacienilor cudiagnoza EI care au fostsupravegheai post spitalconform recomandrilor PCN

EI pe parcursul unui an x 100

Numrul total de pacienicu diagnoza de EI care seaflla supraveghereamedicului de familie pe

parcursul ultimului an

8/13/2019 PCN. Endocardita infectioasa

36/40

8/13/2019 PCN. Endocardita infectioasa

37/40

37

!!! Semne ce ar trebui svtrezeascsuspiciuni:

Febr>10 zile Transpiraii Dureri n muchi/articulaiipredominant nocturne

Bti de cord Lipsde aer Pierderea masei corporale

Vertije Micorarea poftei Slbiciunede mncare

Adresai-va imediat

medicului de

familie sau cardiologului!!!

8/13/2019 PCN. Endocardita infectioasa

38/40

8/13/2019 PCN. Endocardita infectioasa

39/40

8/13/2019 PCN. Endocardita infectioasa

40/40

BIBLIOGRAFIE1. Ghiduri ESC. Compendiu de ghiduri ESC prescurtate. European Society of Cardiology, 2011.2. Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version

2009). European Heart Journal (2009) 30, 23692413 doi:10.1093/eurheartj/ehp285.3. Guidelines on Prevention, Diagnosis and Treatment of Infective Endocarditis. The Task

Force on Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology. European HeartJournal, 2004, 00, p.1 37 .4. Infective Endocarditis. Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of

Complications: A Statement for Healthcare Professionals From the Committee on RheumaticFever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young,and the Councils on Clinical Cardiology, Stroke, and Cardiovascular Surgery and Anesthesia,American Heart Association: Endorsed by the Infectious Diseases Society of America.Circulation. 2005; 111: 394 434 .

5. Expert consensus document on management of cardiovascular diseases during pregnancy: TheTask Force on the Management of Cardiovascular Diseases During Pregnancy of theEuropean Society of Cardiology, European Heart Journal, 2003; 24: 761-781.

6. Prophylaxis and treatment of infective endocarditis in adults: concise guidelines David RRamsdale and Lynne Turner-Stokes, on behalf of the Advisory Group of the British CardiacSociety Clinical Practice Committee and the RCP Clinical Effectiveness and Evaluation Unit,online published in 2007.

7. Ferrieri P, Gewitz MH, Gerber MA, Newburger JW, Dajani AS, Shulman ST, Wilson W,Bolger AF, Bayer A, Levison ME, Pallasch TJ, Gage TW, Taubert KA; Committee onRheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease of the American Heart AssociationCouncil on Cardiovascular Disease in the Young. Unique features of infective endocarditis in

childhood.Circulation. 2002; 105: 21152126.8. Durack DT, Lukes AS, Bright DK. New criteria for diagnosis of infective endocarditis:

utilization of specific echocardiographic findings. Duke Endocarditis Service.Am J Med.1994; 96: 200209.

9. Baddour LM, Wilson WR. Chapter 75: Prosthetic valve endocarditis and cardiovasculardevice-related infections. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas andBennetts Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th ed. Philadelphia, Pa: ChurchillLivingstone; 2005: 10221044.

10. Hoen B, Alla F, Setton-Suty C, Beguinot I, Bouvet A, Briancon S, Casalta JP, Danchin N,

Delahaye F, Etienne J, Le Moing V, Leport C, Mainardi JL, Ruimy R, Vandenesch F;Association pour lEtude et la Prevention de lEndocardite Infectieuse (AEPEI) Study Group.Changing profile of infective endocarditis: results of a one year survey in France.JAMA.2002; 288: 7581.

11. Castillo JC, Anguita MP, Tores F, Siles JR, Mesa D, Valles F. Factores de riesgo asociados aendocarditis sin cardiopatia predisponente.// Rev Esp Cardiol 2002, 55 : 304 -7.

12. Hill Evelyn E., Herigers Paul, Claus Piet, Vanderschueren Steven, Herregods Marie-Christine,Peetermans Willy E.. Infective endocarditis: changing epidemiology and predictors of 6month mortality: a prospectiv cohort study. //online published and printed in 7 December2006.