+ All Categories
Transcript
Page 1: patologie testiculara

Patologie testiculara

Fiziologie testiculară- dimensiuni: 4,6(3,5-5,5)cm/2,6(2,1-3,2)cm- volum: 18,6 ml (+/- 4,8 ml)- doua componente funcţionale:

- celulele interstiţiale sau celulele Leydig care produc androgeni - un sistem de tubi spermatogenetici responsabil de producerea şi transportul spermei (Celule Sertoli si celule germinale).

Page 2: patologie testiculara

Secreţia şi transportul testosteronului- secretie: 3-10 mg testosteron/zi la bărbaţii tineri.- transport: în sânge - legat de proteine, în special de albumină (50-68%) şi de o proteină de transport specifica SHBG (Sex-hormone binding globulin) (30-45%). Numai 1-3% din testosteron este liber. - sintetizată în ficat, SHBG este o glicoproteină cu afinitate mare de legare a testosteronului şi estradiolului. Hiperinsulinismul, obezitatea, administrarea de androgeni se asociază cu concentraţii scăzute ale SHBG; dimpotrivă, nivelul creşte în hipertiroidism.

Metabolismul periferic al androgenilor- testosteronul este un precursor circulant (sau prohormon) pentru formarea a două tipuri de metaboliti activi:

- testosteronul poate fi redus în poziţia 5 a pentru a forma DHT(dihidrotestosteron), cu rol în diferenţierea sexuală masculină şi virilizarea pubertară;- androgenii circulanţi la ambele sexe pot fi convertiţi în estrogeni în ţesuturile extraglandulare.

- inactivat în ficat şi excretaţi predominant în urină; - 50% din producţia zilnică este excretată sub forma 17-KS (17 cetosteroizi) urinari

Reglarea functiei testiculare

Page 3: patologie testiculara

- funcţionarea normală a tubilor seminiferi este dependentă de celulele germinale, celulele Sertoli şi Leydig adiacente, precum şi de gonadotropi. - concentraţiile mari de testosteron intratesticular stimulate de LH sunt esenţiale în iniţierea şi menţinerea spermatogenezei- FSH acţionează pe celulele Sertoli stimulând producerea mai multor molecule cu rol în spermatogeneză şi reglarea funcţiei testiculare: proteina de legare a androgenilor (androgen-binding protein - ABP, inhibina, activina). - FSH-ul amplifică sensibilitatea celulelor Leydig la LH. Rolul FSH este esenţial în momentul pubertăţii, în iniţierea spermatogenezei; ulterior spermatogeneza poate fi menţinută prin LH sau hCG, rolul FSH fiind numai acela de augmentare a răspunsului spermatogenic la LH.

Acţiunile androgenilor- formarea fenotipului masculin în timpul diferenţierii sexuale; - inducerea caracterelor sexuale secundare la pubertate. - reglarea secreţiei LH;

Testosteronul şi DHT au roluri fiziologice diferite:- testosteronul reglează secreţia de LH şi stimulează diferenţierea ductelor wolfiene.- DHT este responsabil de virilizarea organelor genitale externe (OGE) şi de o mare parte din sexualizarea pubertară.

Alte efecte androgene:- efect anabolic pe ţesutul muscular şi osos;- stimularea hematopoezei.

Tubii seminiferi si spermatogeneza- spermatogeneza = procesul de formare a spermatozoizilor din spermatogonii are loc în tubii seminiferi in 3 etape: replicarea, meioza şi spermiogeneza.

1. replicarea =diviziuni mitotice ale spermatogoniilor, ultima generaţie a acestui stadiu fiind spermatocitul primar aflat în preleptotenul meiotic, în care ADN-ul este sintetizat activ. 2. meioza, cu două diviziuni succesive ale spermatocitului primar diploid, cu o singură duplicare cromozomială; rezultă 4 spermatide cu set haploid de cromozomi. 3. spermiogeneza = modificările structurale şi diferenţierea spermatidei: formarea acrozomului derivat din aparatul Golgi şi a flagelului dintr-un centriol înconjurat de citoplasmă.

- spermatogeneza durează 74 de zile; în epididim au loc ulterior, timp de 21 de zile, maturarea deplină şi capacitarea spermatozoizilor. În mod obisnuit se produc > 200 milioane spermatozoizi/zi.

Explorarea funcţiei testiculareI. Funcţia celulelor Leydig

1. Anamneza şi examenul fizic - informaţii despre aspectul OGE la naştere.- debutul şi evoluţia caracterelor sexuale secundare la pubertate; ritmul creşterii părului facial (frecvenţa bărbieritului). - prezenţa/absenţa libidoului, funcţia sexuală. - rezistenţa fizică/stenicitatea generală.

- deficitul androgen în timpul embriogenezei se poate manifesta prin: hipospadias, criptorhidism, micropenis.- deficitul androgen prepuberal:

- sexualizarea pubertară nu apare; - testicule mici, penis mic; păr de tip infantil atât calitativ cât şi ca distribuţie;- aspect eunucoid: distanţa pube-sol mai mare decât cea vertex- pube; absenţa închiderii cartilajelor de creştere, ceea ce face ca anvergura braţelor să fie cu peste 5 cm mai mare decât înălţimea - mase musculare slab dezvoltate; voce cu timbru înalt.

Semne clinice in hipogonadismul adultului• scăderea progresivă a masei si fortei musculare; • scăderea dorintei (libidoului) si activitatii sexuale; disfuncţie erectilă până la impotenţă; • infertilitate (oligospermie/azoospermie); • valuri de caldură, ocazional (hipogonadismul cu debut acut) • ginecomastie; risc de osteoporoză şi fracturi

2. Investigatii- dozarea testosteronului în plasmă- 17 cetosteroizilor urinari (17KS)- LH plasmatic

- Densitometria osoasa - Studii genetice - Imagistica hipotalamo-hipofizară

Page 4: patologie testiculara

- Teste de stimulare cu gonadotropi, GnRH - Nivelul prolactinei

- Ultrasonografia testiculară

II. Funcţia tubilor seminiferi1. Examinarea testiculilor - tubii seminiferi sunt responsabili de 80% din volumul testiculului.

- leziuni prepubertare - testiculii sunt mici şi duri; leziuni postpubertare testiculi mici şi moi. - palparea testiculului cu pacientul în ortostatism - utilă pentru diagnosticul varicocelului

2. Spermograma: investigaţia de bază a partenerului masculin într-un cuplu infertil.• volum = 2-6 mL • pH = 7,2-7,8• concentratia spermatozoizilor = > 20 milioane/mL • număr total spermatozoizi = > 40-60 milioane • motilitate = 60-75%• morfologie = 60-75% normal• leucocite < 1 milion/ml

3. Investigatii- FSH-ul plasmatic: se coreleaza invers cu spermatogeneza. De obicei FSH-ul este crescut când leziunile epiteliului germinativ sunt severe.- biopsia testiculară: utilă la unii pacienti cu oligospermie şi azoospermie. De exemplu o biopsie normală şi un FSH normal la un bărbat cu azoospermie sugerează obstrucţia ductului deferent.

III. Functia estrogenica1. Examinarea glandei mamare: ginecomastiei = consecinţa creşterii raportului estrogeni/androgeni în glanda mamară2. Dozarea estrogenilor: maj E2 şi totalitatea E1 sunt formate prin aromatizarea extraglandulară a androgenilor circulanţi

Prin urmare estrogenii pot fi crescuţi prin:– creşterea concentraţiei precursorilor (boli hepatice, adrenale); – creşterea aromatizării extraglandulare (obezitate); – creşterea producţiei de către testicul (tumori, rezistenţă la androgeni).

Insuficienta testiculara a adultului- poate fi primara sau secundara leziunilor hipotalamo-hipofizare; rareori, hipogonadismul reflecta defecte duble ale axei hipotalamo-hipofizo-gonadice - hemocromatoza, siclemie, talasemie, alcoolism.

Insuficienta testiculara secundara (hipogonadism hipogonadotrop)- cauze • panhipopituitarism (vezi bolile hipofizare)• deficit izolat de gonadotropi • sindrom Cushing • hiperprolactinemie

Deficitul izolat de gonadotrofine = Sindromul Kallmann- sindrom genetic caracterizat prin absenta migrarii neuronilor secretanti de GnRH de la nivelul placodei olfactive în hipotalamus (nucleul arcuat); gena KALIG-1 (Kallmann’s syndrome interval-1) produce o proteina care regleaza migrarea si morfogeneza neuronilor GnRH si olfactivi. - 30-50% din pacienti asociaza anosmie (agenezia lobilor olfactivi);- pacientii au deficit de GnRH;- absenta secreţiei pulsatile a LH;- absenta pubertatii, eunucoidism, testicule de obicei criptorhide.- tratamentul cu GnRH administrat pulsatil este capabil sa induca pubertatea şi spermatogeneza la acesti indivizi.

Insuficienta testiculara primara (hipogonadismul hipergonadotrop)- disgenezii gonadice: Sindromul Klinefelter - sindroame de rezistenta la androgeni: forme incomplete cu fenotip masculin intersexuat şi androgenizare insuficienta. - boli dobandite

- orhita virala - HIV- traumatisme - iradiere -medicatie antiandrogena (spironolactona, ketoconazol, cimetidina, ciproteron, etc.)- autoimuna - boli granulomatoase

Anomalii ale spermatogenezei• concentratie scăzuta = oligospermie • motilitate scăzuta = astenospermie • morfologie anormală = teratospermie • defect triplu = oligo-asteno-teratospermie • leucocite crescute = piospermie/leucocitospermie

Page 5: patologie testiculara

Tratamentul hipogonadismului Obiective - restabilirea funcţiei sexuale, libidoului şi comportamentului masculin

- inducerea şi menţinerea caracterelor sexuale secundare- optimizarea masei osoase şi prevenirea osteoporozei - restabilirea fertilităţii în hipogonadismele hipogonadotrope

Tratamentul cu testosteron în hipogonadismul adultului- tratamentul cu testosteron trebuie să asigure concentraţii fiziologice ale testosteronului, DHT şi E2- sa permită o virilizare şi o funcţie sexuală normale. - tratamentul cu testosteron este utilizat la pacienţii cu hipogonadism care nu sunt interesaţi de fertilitate sau nu pot fi fertili- preparate, cai de administrare

- preparatele injectabile: Se folosesc esterii de testosteron (propionat, enantat, cipionat, undecanoat)- preparatele orale: undecanoat, derivatii alchilati, mesterolon - preparate transdermice – plasturi scrotali sau non-scrotali, geluri hidroalcoolice - preparate bucale

- monitorizarea tratamentului- evaluare clinica - imbunatatirea dispozitiei, stare de bine, creşterea energiei, creşterea libidoului şi ameliorarea tulburarilor de dinamica sexuala, creşterea volumului ejaculatului şi, intr-o perioada de timp mai indelungata (6 luni-2 ani), la modificarea compozitiei corpului, creşterea fortei musculare, creşterea masei osoase. În hipogonadismul prepuberal administrarea testosteronului are şi rolul de a dezvolta caracterele secundare sexuale - determinarea testosteronului plasmatic - mai trebuie urmarite si:•creşterea prostatei (examen fizic, nivel PSA la 3, 6, 12 luni, apoi anual). •hematocrit •sindromul de apnee în somn • lipidele sangvine •aparitia ginecomastiei

- contraindicatii absolute: cancerul de prostata, san

Tratamentul cu gonadotropi pentru inducerea spermatogenezei - bărbaţii cu hipogonadism hipogonadotrop postpubertar pot mentine spermatogeneza numai cu hCG.- barbaţii cu hipogonadism hipogonadotrop cu debut prepuberal nu urmează o dezvoltare pubertară normală şi au de obicei testiculii sub 5 ml. Acesti pacienti necesită de obicei tratament cu hCG şi hMG (sau FSH) pentru a induce spermatogeneza.

Tratamentul cu GnRH: in hipodonadism hipogonadotrop GnRH poate fi administrat pulsatil printr-o pompă, subcutanat la 2 ore.

Criptorhidrismul- coborarea testiculului embrionar = migrarea transabdominala (sapt 10 - 15) şi migrarea transinghinala (sapt 26 - 35).

- cel putin trei factori contribuie: hormonul antimülerian (AMH); androgenii, presiunea intra-abdominala - ciptorhidismul = testiculul nu este coborat în scrot ci situat intr-un loc pe calea normala de migrare: intra-abdominal, intracanalicular, scrotal superior.; ectopia testiculara: testiculul deviaza de la calea normala de coborare - diagnostic - clinic, ultrasonografie sau RMN, laparoscopie.- consecinte: sechele: malignizare, scăderea productiei de androgeni, spermatogeneza deficitara, torsiunea Tratament - criptorhidismul trebuie tratat cat mai devreme posibil;

- testiculul care nu poate fi coborat în scrot, trebuie scos;- corectia criptorhidismului nu previne toate sechelele.

- mijloace: chirurgicale (orhidopexie) şi medicale (hCG, GnRH).

Ginecomastia = hipertrofia ţesutului mamar la sexul masculin, la care orice ţesut mamar palpabil este considerat anormal cu exceptia a trei situatii: la nou-nascut, la pubertate şi la vârstnici. - fiziopatologie: ↑ secreţiei de estrogeni sau ↓ raportului androgen/estrogen, (hiperestrogenism absolut sau relativ)- cauze – ginecomastia patológica

- deficitul formarii/acţiunii testosteronului •hipogonadism primar (congenital şi dobandit); •hipogonadism secundar.

- productia crescuta de estrogeni •secreţie testiculara crescuta: tumori testiculare; tumori secretante de hCG; hermafroditism adevarat;•creşterea substratului pentru aromatizare: boli suprarenale; boli hepatice cronice; starvare; tirotoxicoza.

Efecte adverse : • Retentia de sodiu • Afectare hepatica, cu colestaza

(compusii alchilati), ↑ riscului de hepatoame

• ↑ hematocritului cu posibil sindrom de hipervascozitate,

• Alterarea profilului lipidic • Sindromul de apnee în somn • Aparitia priapismului (rar) • Ginecomastie prin aromatizarea în

estrogeni

Page 6: patologie testiculara

•creşterea aromatazei extraglandulare - medicamente

•estrogeni sau estrogeni-like (anticonceptionale, cosmetice, digitala, fitoestrogeni) •medicamente care stimuleaza secreţia endogena de estrogeni (gonadotropi)•medicamente care inhiba sinteza/acţiunile testosteronului (ketoconazol, cimetidina, cyproteron, spironolactona, flutamid, etc)•altele (izoniazida, metildopa, blocante de calciu, captopril, etc.)

- ginecomastie idiopatica - diagnostic - mamografie sau echografie.

- anamneza, examenul clinic -semnele unei endocrinopatii sau ale deficitului de testosteron;- evaluarea funcţiei hepatice - evaluarea endocrina a hormonilor androgeni şi estrogeni: LH, testosteron, estradiol, 17-ketosteroizi, hCG

- tratament - chirurgical - ginecomastia veche şi voluminoasa. - medical –androgeni, antiestrogeni

Infertilitatea= incapacitatea unui cuplu de a procrea după 1 an de raporturi sexuale frecvente neprotejate. Cauze de infertilitate:

• Infertilitatea idiopatica • Insuficienta tubilor seminiferi (boli genetice: sindrom Klinefelter,

microdeletii cromozom Y; orhite, iradiere, medicamente) • Obstrucţia/absenta tractului genital (vase deferente, epididim) • Hipogonadismul hipogonadotrop • Tulburari coitale • Varicocelul – rol inca neclar • Autoimunitate antispermatica • Alte cauze: toxine, boli sistemice (DZ, beta-talasemie), medicamente

Evaluare paraclinica- spermograma = investigaţa de prima linie în infertilitatea masculina.

- normal → funcţie endocrina normala şi un sistem de transp intact - det FSH, LH şi testosteronului plasmatic → tipul şi localizarea leziunii - biopsie testiculara

Tratament- spermatogeneza poate fi indusa prin administrarea de gonadotropi sau GnRH pulsatil (la 2 ore, sc - pompe portabile)- hCG (human corionic gonadotropin) se obtine prin purificare din urina f gravide şi are acţiune predominanta de tip LH; - hMG (human menopausal gonadotropin) este purificata din urina f la menopauza şi are o activitate de tip FSH şi LH în proportii similiare - cu activitate FSH pura se foloseste FSH recombinant.


Top Related