CURS VII

Patologie articulară

Artrografie normalăSemiologie articulară

I. Interliniul articular: Lărgirea ; presupune lichid intraarticular la articulaţiile fixe şi rezorbţie

osoasă la semimobile. Îngustarea- se face pe seama cartilajului articular Dispariţia – cele două epifize vin în contact, interliniul articular fiind încă

trasat sau dispărut, sau anchiloză. II. Epifizele :lama osoasă subcondrală poate fi :

subţiată parţial sau total, ori chiar să se lase descoperit ţesutul spongios subiacent

denivelată prin eroziuni îngroşată parţial sau globalIII. Axul articular care suferă abateri de la normal, fiind modificări consecutive

modificărilor articulare şi periarticulare.Afecţiuni articulare congenitale

I. Luxaţia congenitală de şold poate fi teratologică – asociată cu alte malformaţii sau displazie congenitală. Pe radiografia de faţă se delimitează linii şi puncte anatomice, măsurarea unor unghiuri. Se constată hipoplazia plafonului acetabular, deplasarea capului femural în sus şi lateral, hipoplazia nucleului femural. Luxaţia poate fi uni sau bilaterală.

1

II. Luxaţiile multiple congenitale; şolduri, genunchi, coate se asociază şi cu alte anomalii osteo-articulare.

III. Redorile articulare congenitale- cea mai obişnuită, „ piciorul strâmb congenital”.

Radiodiagnosticul luxaţiilorRadiodiagnosticul stabileşte:1. tipul de luxaţie

luxaţie propriu- zisă ; pierderea totală a contactului celor două oase, subluxaţie – păstrarea unui punct de contact între oase, luxaţii simultane- păstrarea contactului a două oase faţă de al treilea- ex.

luxaţia de cot . 2 starea epifizelor- fracturi, deslipiri epifizare.3. factorii favorizanţi anatomici se vor căuta în luxaţiile recidivante.

Radiodiagnosticul afecţiunilor infecţioase1) Osteoartrita T.B.C imaginile incipiente constau în îngustarea interliniului

articular, neregularitatea capetelor osoase, ancoşe pericondrale, demineralizarea şi leziuni distructive osoase subcondrale. Prin evoluţie capetele osoase sunt denudate de cartilaj, vin în contact unul cu altul, procesul eroziv continuă cu distrucţii osoase importante, dacă intervine sterilizarea se instalează o anchiloză completă sau parţială, în raport cu întinderea leziunilor ulcerative.

Localizări cele mai frecvente ale osteoartritei T.B.C sunt: rahis (Morb Pott); particular este modificarea de poziţie – prin distrucţia

hemicorpurilor vertebrale apare cifoza angulară.

2

osteoartrita şoldului osteo-artrita genunchiului pot fi situate şi la pumn, sacro-iliac, cot etc

2) Osteoartrita stafilococică – produce puroi în articulaţie cu demineralizarea epifizelor, pensare articulară, distrucţia rapidă a capetelor osoase urmate de subluxaţii. După vindecare, distrucţiile articulare pot duce la anchiloză cu deformare articulară.

Artropatiile inflamatorii1. Poliartrita reumatoidă – semnele de debut apar la articulaţiile interfalangiene

proximale, intercarpo- falangiene şi pumn. Se constată tumefiere de părţi moi articulare, demineralizare epifizară cu distrugerea cartilajului, eroziuni de suprafaţă ale corticalei care apar la stiloida cubitală, capetele metacarpiene şi epifizele falangiene; mici lacune punctate, mai frecvent pe scafoid, pensări articulare..În fazele avansate, se ajunge la anchiloza carpului, mâna este dezaxată faţă de antebraţ, mâinile sunt dezaxate faţă de metacarpiene.

La picioare sunt modificări asemănătoare. La genunchi, şold, coloana vertebrală apar pensări articulare, eroziuni, osteofite, traducând artroza secundară.

2. Spondilita anchilopoietică - afectează frecvent bărbaţii 5/1,de 20-40 ani, debutează la articulaţia sacro-iliacă şi apoi coloana vertebrală.

La articulaţia sacro-iliacă sunt 3 stadii;1. ştergerea interliniului şi falsa lărgire a lui;2. osteoscleroza subcondrală cu benzi de condensare osoasă;3. anchiloza sacro-iliacă.

La coloana vertebrală;1. sindesmofitele sunt linii fine ce dedublează marginea externă a discului

intervertebral ca apoi să devină punţi osoaase între cele două corpuri vertebrale dă aspect de băţ de bambus;

2. de profil corpurile vertebrale suferă o aliniere a conturului anterior;3. spondilodiscita apar eroziuni în partea anterioară a unui disc şi se termină

cu bloc parţial, celelalte discuri suferă atrofii, calcificări şi deformări;

3

4. articulaţiile interapofizare posterioare cu osificare capsulo-ligamentară şi condensare a suprafeţelor articulare urmat de anchiloză, sumaţia imaginilor de anchiloză a articulaţiilor posterioare dau aspctul de „ colonrte posterioare”;

5. osificările ligamentare dau aspect de „şină de linie ferată”. In evoluţie caracteristic este aspectul de „bambus”, cifoză cu rigiditatea coloanei.;

Sindesmofite Coloană de bambus faţă Profil

Artropatiile metaboliceGuta – poliartrită cronică ce apare la picioare şi/sau mâini, genunchi,

caracteristic este tophul gutos- depozit de acid uric,lacună pe os şi opacitateîn părţile moi.

Artropatiile troficeTabesul se manifestă prin îndepărtarea rotulei de femur şi pensarea spaţiului tibio- femural, osteocondroză subcondrală, osteofitoză marginală, osteocondromatoză. Vertebrele sunt lărgite, spaţiile pensate, platourile uzate, osteofite mici.

Siringomielia cu modificări litice e cu ascuţire a capeteor epifizare în”baton de zahăr supt”.

4

ArtrozeleSunt procese degenerative cu uzuri ale cartilajului articular prin

microtraumatisme, tulburări statice, malnutriţie locală.Caracteristica; îngustarea spaţiului articular, osteofitoză marginală şi geode

subcondrale.1. artroza rahidiană , spondilozele ; pensarea discurilor, osteofitoză

marginală „cioc de papagal’ condensări ale platourilor, luxaţii posterioare ale nucleului pulpos. Localizarea frecventa este lombar , cervical.

Spondilartroză lombară, multiple punţi osteofitice

2. artroza şoldului cu formele- Încapsulată- osteofite ce înconjoară capul femural, pe sprânceana cotilului şi sub

cotil.- Subluxantă - înafara osteofitozei externe apare şi intern cu dublarea fundului

cotilului, capul femural are tendinţa de a fi expulzat.

Coxartroză dreaptă

3. artroza genunchiului – osteofitoza rotuliană, pensarea spaţiului articular, osteofite marginale femurale şi ale spinei tibiale.

5

Gonartroză

PeriartriteleScapulo humerală este cea mai frecventă- apar calcificări periarticulare, spaţiul se micşorează, apar geode supero- extern în capul humeral şi tardiv osteofitoza inferioară a capsulei. Se mai poate descrie la cot, şold, genunchi. Tumorile articulare pot fi : sinovioame, lipoame, xantoame, hemangioame, tumori maligne articulare, hamartoame.

DIAGNOSTIC IMAGISTIC ÎN SPECIALITĂŢI MEDICO-CHIRURGICALE

I. Diagnosticul imagistic în neurologie ; craniu/rachis

Metode imagistice: Radiografia simplă C.T- evidenţiază elementele anatomice şi imagini patologice – tumori,

hematoame, fără a folosi substanţe de contrast. I.R.M Examinare Doppler transcranian / extracranian- pentru studiul vascularizaţiei

intra/extracraniană Angiografia carotidiană, vertebrală - se practică mai ales prin puncţie directă la

nivelul gâtului, a arterei carotide comune cu injectare de substanţă triiodată, preferabil nonionică.

6

Arteriografie carotidiană

Mielografia - se injectează în canalul spinal cervical substanţă de contrast care migrează în lungul întregului canal.

Mielografie

Antomie radiologică normală craniană; se poate studia pe radiografia de profil :- bolta craniană are la periferie diploia cu tăblia internă şi externă înttre care este

ţesut spongios, între oasele bolŢii sunt imagini fine opace – suturile între oase: fronto-parietală,parieto- occipitală.

- baza craniului are trei etaje cel anterior cu plafoanele orbitare, mijlociu dominat de şaua turcică, etjul posterior cu imaginile stâncilor temporalului cu orificiul canalului auditiv extern şi intern. O porţiune importantă o constituie regiunea celulelor mastoidiene pneumatizate.

- masivul facial – mandibulă, articulaţia temporo-mandibulară, piramida nazală.

7

Radiografia de faţă : cavităţile orbitare, fosele nazale, sinusurile frontale, maxilare, mandibulele.

Patologie :Malformatiile craniului:

1) Macrocefalia şi microcefalia – examenul radiologic standard nu aduce informaţii suplimentare faţă de clinică, se poate face C.T.

Microcefalie

8

2) Craniostenoza prematură, clinic şi radiologic – dismorfism cranio-facial.

Craniostenoza

TumorileExamenul începe cu radiografia standard ce poate evidenţia semne indirecte,

disjuncţia suturilor, impresiuni digitale pe calotă deformaţii ale şeii turceşti, eroziuni ale dorsumului selar,etc.

Tumoră hipofizarăPrin angiografie se evidenţiază modificările vaselor produse de tumoră, sugerând

topografia şi dimensiunile tumorii. Vascularizaţia anormală intratumorală poate fi dependentă de artera carotidă internă sau artera vertebrală şi uneori sugestivă pentru un tip de tumoră – exemplu meningiomul are o hipevascularizaţie moderată, în timp ce glioblastomul are o vascularizaţie anarhică.

Scintigrafia pune în evidenţă tumorile hiperfixatoare sau afixatoare, cu precizarea topografiei şi dimensiunile lor.

C.T şi R.M.N – se indică în diagnosticul tumorilor neurogene.Traumatismele

Fracturile craniene, hematoamele epi sau subdurale, hemoragiile cerebrale prin contuzii – se decelează prin radiografii de ansamblu şi incidenţe speciale. Angiografia este necesară pentru depistarea hematoamelor şi a efectelor hemoragiei asupra encefalului. Pentru inventarierea rapidă a leziunilor se preferă C.T. Aspectul fracturii poate fi liniar, înfundări mari sau fracturi de bază de craniu.

9

Fracturi multiple

Accidentele hemoragice meningiale Pot fi cauzate de anevrisme , angioame, sau tromboze şi trebuie explorate complet

prin angiografie/C.T.Hidrocefalie precoce

Se urmăreşte prin ecografie ; lărgirea suturilor, amprente discale pe calotă, turtirea şi atrofia dorsumului selar. Prin C.T se pun în evidenţă ventriculii cerebrali măriţi.

Clinic

Ecografie

Herniile discalePe radiografia simplă se observă pensări ale spaţiilor intervertebrale. Mielografia

arată îngustările canalului rahidian.

10

Hernie de discSpina bifida

Reprezintă un defect de sutură a lamelor apofizei spinoase la nivel lombar sau sacrat. Este însoţit de meningomielocel.

Mielomeningocel Spina bifid

II. Diagnosicul imagistic în O.R.LA ) Patologie otică

Proiecţiile clasice ale craniului nu sunt satisfăcătoare pentru analiza detaliată a osului temporal care găzduieşte urechea. Pentru aceasta se folosesc proiecţii speciale, completate de examen C.T.

Infecţiile urechii1. Otita medie acută , este asimptomatică radiologic la începutul evoluţiei.

Radiografic, celulele din vecinătatea conductului auditiv extern sunt opacefiate, celelalte celule fiind doar voalate sau chiar normale - atunci când mastoida a fost anterior

sănătoasă.

11

2. Otita medie cronică, se rezumă la inflamaţia mucoasei şi/sau la un proces osteitic. Afară de eburnarea osoasă mastoidiană, se pot constata osteolize parţiale sau totale a osicioarelor urechii medii şi eroziuni vizibile pe tomografii.

3. Oteita cronică colesteatomatoasă - colesteatomul este un fel de chist epidermoid ce distruge la periferie structurile osoase întâlnite. Radiografic se manifestă ca o lacună rotundă cu densificare la periferie, cu distrucţia osului din jur.

Traumatismele urechiiFracturile temporale se evidenţiază radiografic, se fac incidenţe diverse ghidate de

simptomatologie. Microfracturile cohleare şi vestibulare necesită tomografii speciale. Pentru evidenţierea luxaţiilor şi fracturilor oscioarelor urechii medii sunt necesare tomografii speciale sau C.T.

Tumorile benigne

1. Neurinomul de acustic este o tumoră benignă cu punct de plecare teaca lui Schwann a ramului vestibular a perchii a VIII-a .modifecările radiologice ţin de sediul său: interiorul conductului auditiv intern (C.A.I), călare pe C.A.I. şi unghiul ponto-cerebelos sau la exteriorul C.A.I..Examenul radiologic se face în mai multe incidenţe comparativ . se constată lărgirea C.A.I cu subţierea contururilor sale. Examenul C.T este de preferat .

2. Tumora glomică timpano- jugulară - prezinto simptomatologie otalgică pură sau este asociat cu un sindrom de gaură ruptă posterioară perechii IX-XII.Radiografic se constată lărgirea golfului jugular şi extensia ulterioară la recesul hipotalamic. Radiografia de bază de craniu evidenţiază lărgirea şi distrugerea marginilor găurii rupte posterioare.

3. Alte tumori ale unghiului ponto- cerebelos . Neurinomul de trigemen (V ) produce o pierdere de substanţă osoasă la

nivelul fosei ganglionului lui Gasser. Neurinomul de facial (VII) produce o lacună deasupra găurii stilo-

mastoidiene sau pe prima porţiune a canalului lui Fallope. Meningiomul distruge vârful şi marginea superioară a stâncii.

Tumorile maligneTumorile maligne – epitelioamele urechii externe beneficiază de examen radiologic

în cazul tumorilor invazive de conduct. Epitelioamele urechii medii produc leziuni distructive, cu contururi neregulate, diagnosticul diferenţial este dificil de făcut cu supuraţiile cronice.

12

B) Patologie rino-sinusalăSemeiologie radiologică - pe radiografii se urmăresc :- anomalii de formă şi volum ;- atrofii ale mucoasei foselor nazale, cornetului, septului;- opacităţi ale părţilor moi ;

Infamaţiile :a) Sinuzita acută – poate fi examinată radiologic în faza catarală sau

supurată.În faza catarală nu sunt modificări radiologice.În faza de secreţie seroasă sau purulentă apare un voal ce se intensifică, opacitatea devenind densă. Structurile osoase învecinate pot suferi eroziuni şi demineralizări.

Sinuzită maxilară stângă, respectiv dreaptă

b) Sinuzita cronică - dă imagine de îngroşare în chenar a conturului sinusal cu reducerea ariei de transparenţă ; în special la sinusurile maxilare se constată imagini polipoide datorate procesului inflamator cronicizat.La sinusurile maxilare se pot dezvolta chisturi mucoase rezultate după retenţia secreţiei glandelor mucoasei după obstrucţia inflamatoare a canalelor glandulare.

Fracturile

a) Fracturile sinusurilor – pentru evidenţierea traiectului de fractură este necesar a se practica incidenţe adaptate fiecărei regiuni.Semnele indirecte sunt date de colecţii hematice, revărsatul sinusal sanguin determină un voal, o opacitate sau nivel hidro- aeric.

b) Fracturile nasului interesează atât oasele proprii cât şi septul. Evidenţierea lor se face pe radiografiile de profil care pot deplasările.

Corpii străiniCând sunt radioopaci se pot evidenţia la nivelul foselor nazale, sinusurilor

maxilare( dinţi după extrcţii) sau oricare sinus posttraumatic, se însoţesc de supuraţii sinusale.

13

Tumorilea) Fosele nazale – sunt sediul tumorilor benigne – papiloame, adenoame,

osteoame, şi maligne în spacial epitelioame. Radiografic tumorile produc opacefieri în locul transparenţelor normale şi pot fi diferenţiate numai pe baza distrucţiei osoase de vecinătate.

b) Tumorile sinusurilor :Tumorile benigne – în special osteomul şi mucocelul şi alte tumori

de o varitate în funcţie de structura histologică mai rare. Osteomul este o formaţiune osoasă cu structură histologică de tip adult ce se întâlneşte mai mult în sinusul frontal, celulele etmoidale şi sinusul maxilar. Radiografic apare ca o structură densă, fiind de tip cortical sau trabecular.

Osteom sinus frontal Mucocelul – colecţie muco-epitelială organizată cu aspect de chist ce erodează pereţii osoşi cu care vine în contact, având ca sediu sinusul frontal, celulele etmoide şi sinusul maxilar.

Tumorile maligne –ele se dezvoltă cu punct de plecare mucoasa sinusală , se manifestă radiologic prin opacefierea sinusului, distrucţia pereţilor osoşi şi extensia la estucturile anatomice din jur.

Tumorile cavumului – benigne (lipoame, adenoame) care produc opacităţi mamelonate înaintea arcului anterior al atlasului, maligne (epiteliomul şi sarcomul ) produc leziuni distructive ce şterg orificiile de la baza craniului.

C. Patologia laringeluiTumorile hipofarigo- laringeluia) Tumorile benigne produc opacităţi suprapuse structurilor normale .b) Tumorle maligne produc vegetaţii,infiltraţii şi ulceraţii a părţilor moi. Examenul radiologic urmăreşte:

- completarea examenului laringoscopic, în special pentru urmărirea extensiei inferioare,

- precizarea topografiei şi extensiei tumorii,- cointeresarea osteo- cartilaginoasă,- gradul stenozei.

III. Diagnosticul imagistic în oftalmologieMetode imagistice:

- Radiografia craniană,- Ultrasonografia- C.T- I.R.M. orbitei

14

Patologie Fracturile

Traiectele de fractură sunt evidenţiate prin radiografii, unele traiecte de fractură ale orbitei sau bazei craniului difuzează la canalul optic şi fanta sfenoidă.

TumorileProduc leziuni ale pereţilor orbitari, canalului optic sau fantei sfenoidale cu punct de

plecare orbita sau fiind penetrante din endocraniu sau sinusurile feţei. Patologia globului ocular:Informaţii semnificative se obţin ultrasonografic asuprsa componentelor globului

ocular. Radiografia îşi păstrează importanţa în depistarea corpurilor străine. Patologia căilor lacrimaleSe studiază folosind o substanţă de contrast iodată hidrosolubilă ; C.T dă informaţii

anatomo- funcţionale. IV. Diagnostic imagistic în obstetrică- ginecologie

Metode imagistice: radiografia simplă pune în evidenţă calcificările aparatului genital - fibroame

calcificate, leziuni T.B.C, chisturi calcificate, etc.

ultrasonografia transabdominală, Doppler; histerosalpingografia H.S.G - determină conturul organelor genitale interne cu

ajutorul substanţei de contrast. I.R.M

Histerosalpingografie

15

> Mamografia

Mamografia

galactografia injectarea de substanţă de contrast în canalele galactofore. imagistică intervenţională ecoghidată a sterilităţii.

Tumorile uterine:- polipii uterini dau lacune sesile sau pediculate,- fibromiomul - cu dezvoltare submucoasă dau imagini lacunare la H.S.G. în

dezvoltarea subseroasă se obţin informaţii U.S. La H.S.G trompele încojoară exteriorul unui fibrom, iar după 24 de ore (proba Cotte) lipiodolul pătruns în peritoneu mulează tumora.

Histerosalpingografie, imagine lacunară la nivelul uterului, fibroleiomiom

16

- Cancerele- la H.S.G apar imagini lacunare de dimensiuni variabile, neregulate, mergănd până la amputarea unei părţi din cavitatea uterină.Informaţii compementare sunt date de C.T. şi I.R.M.

Tumorile ovarienePe radiografia abdominală simplă pun în evidenţă prezenţa calcificărilor ovariene,

formaţiuni dentare din chisturile dermoide.ecografia a înlocuit explorările invazive.

Diagnosticul sterilităţii prin H.S.GLipsa permeabilităţii căilor genitale feminine, de cauze multiple ( anomalii, inflamaţii

şi sechele ale acestora, tumori) se caracterizează prin H.S.G. Permeabilitatea trompelor este atestată de revărsarea substanţei de contrast după 24 de ore în peritoneu (proba Cotte).

Radiodiagnosticul în obstetricăEcografia permite urmărirea evoluţiei sarcinii – sarcina unică, multiplă, prezentaţie,

poziţie, inserarea placentei, morfologia fetală cu diagnosticul antenatal al malformaţiilor, cu indicaţia de întrerupere a sarcinii la malformaţiile neviabile.

U.S 3D I.R.M hidrocefalie

Radiodiagnosticul sânuluiPatologia netumorală a glandei mamare

- maladia fibro-chistică - proliferarea benignă a stromei sânului se manifestă prin opacităţi rotunde sau lobulate .

17

Displazie fibro-chistica

- mastita- imagini ce merg de la o creştere difuză a opacităţii până la imaginea unui abces.

Patologia tumoralăTumori benigne:

lipomul,

fibro- adenomul,

chistul.

Toate dau imagini opace unice sau multiple, bine delimitate rotunde sau policicliceînconjurată de o imagine netă periferică semn de benignitate, la mamografie, ecografia aduce informaţii despre consistenţa tumorii.

Tumorile maligne Semne directe:- opacitate neregulată, stelată în ţesuturile vecinate cu prelungiri în

ţesuturile vecine; opacitate rotundă sau ovalară cu contururi neregulate fără

18

prelungiri; pseudochist; opacitate difuză a întregii glande cu îngroşare cutanată şi subcutanată .

Cancer mamar

Semne indirecte – îngroşarea tegumentului, retracţiile pielii, ombilicarea mamelonului; calcificările extrem de fine, pulverulente sau sub formă de bastonaşe în opacitate.

Tumorile intracanaliculare benigne sau maligne se evidenţiază prin galactografie se traduc prin lacună, dilataţii canaliculare şi stop a substanţei de contrast.

V. Diagnosticul imagistic în endocrinologie Metode imagistice:

- U.S- I.R.M- Angiografie.

Glandele care beneficiază de investigaţie imagfistică sunt : hipofiza, tiroida, suprarenala.

19