Download - Patologia Asociata Sarcinii

Transcript

OBSTETRICA-GINECOLOGIEOBSTETRICA-GINECOLOGIE

PATOLOGIA MATERNA PATOLOGIA MATERNA ASOCIATA SARCINIIASOCIATA SARCINII

PATOLOGIA PATOLOGIA MATERNA ASOCIATA MATERNA ASOCIATA

SARCINIISARCINIIGestatia Gestatia - - caracterizata decaracterizata de:: • o constelatie hormonala aparte o constelatie hormonala aparte • modificari particulare la nivelul modificari particulare la nivelul

aparatelor si sistemeloraparatelor si sistemelor• Afectiunile oricarui aparat in sarcina Afectiunile oricarui aparat in sarcina

prezinta particularitati de debut, prezinta particularitati de debut, manifestare, evolutie si tratament manifestare, evolutie si tratament

• PParticularitatiarticularitatilele trebuie cunoscute trebuie cunoscute pentru a putea stabili precoce pentru a putea stabili precoce diagnosticuldiagnosticul - - cea mai mare parte a cea mai mare parte a starilor morbide pot amprenta cursul starilor morbide pot amprenta cursul gestatiei si calitatea produsului de gestatiei si calitatea produsului de conceptieconceptie

BOLILE INFECTIOASEBOLILE INFECTIOASE

• PPot dezvolta pe parcursul gestatiei forme clinice de o ot dezvolta pe parcursul gestatiei forme clinice de o gravitate deosebitagravitate deosebita - - survin pe fondul general de survin pe fondul general de imunodepresie din sarcina.imunodepresie din sarcina.

• BBolile parazitare, virale sau bacteriene olile parazitare, virale sau bacteriene ->-> efecte efecte negative asupra produsului de conceptie, de la efectul negative asupra produsului de conceptie, de la efectul malformativ (teratogen) pana la moartea sa intrauterinamalformativ (teratogen) pana la moartea sa intrauterina

• Agentii infectiosi Agentii infectiosi -- strabat cu usurinta placenta strabat cu usurinta placenta - - raspunzatori de majoritatea fetopatiilor malformative, raspunzatori de majoritatea fetopatiilor malformative, fiind grupati in sindromul TORCH (toxoplasma, rubeola, fiind grupati in sindromul TORCH (toxoplasma, rubeola, infectia citomegalica, infectia herpetica)infectia citomegalica, infectia herpetica)

• Sarcina siSarcina si,, mai tarziu mai tarziu,, alaptarea alaptarea == factori de agravare a factori de agravare a tuberculozei pulmonaretuberculozei pulmonare -> -> TBC pulmonar activ necesita TBC pulmonar activ necesita intreruperea cursului sarcinii intreruperea cursului sarcinii

• Infectia gripala si urliana, mai ales daca survin in Infectia gripala si urliana, mai ales daca survin in primele 13-14 SA pot determina oprirea in evolutie a primele 13-14 SA pot determina oprirea in evolutie a sarcinii, avort sau malformatii fetalesarcinii, avort sau malformatii fetale

Modificari imunologice Modificari imunologice

• In sIn sarcina arcina - - creste progesterocreste progesteronul ->nul -> imunosupresieimunosupresie

1. INHIBITIA IMUNITATII UMORALE1. INHIBITIA IMUNITATII UMORALE• Anticorpi “blocanti” materniAnticorpi “blocanti” materni• HemodilutieHemodilutie

2. INHIBITIA IMUNITATII CELULARE2. INHIBITIA IMUNITATII CELULARE• IInnhibitia chemotactismului si a capacitatii de hibitia chemotactismului si a capacitatii de

aderare a leucocitelor (care, altfel, cresc la aderare a leucocitelor (care, altfel, cresc la 5000-12000/ml, pana la 25 000/ml in travaliu si 5000-12000/ml, pana la 25 000/ml in travaliu si pospartum precoce)pospartum precoce)

• Inhibitie locala (in special deciduala) a Inhibitie locala (in special deciduala) a limfocitelor T limfocitelor T sisi limfocitelor NK limfocitelor NK

Complexul TORCHComplexul TORCH

TOXOPLASMOZATOXOPLASMOZA• Toxoplasma Gondii Toxoplasma Gondii -- protozoar protozoar -- determina infectii determina infectii

usoare la adultusoare la adult;;

- - poate detpoate deteermina toxoplasmoza congenitalarmina toxoplasmoza congenitala ((consecinte graveconsecinte grave) ->) -> justifica actiunea de depistare justifica actiunea de depistare sistematica la gravide a infectieisistematica la gravide a infectiei

a) Incidentaa) Incidenta• Aproximativ 50-75% din femeile potential fertile Aproximativ 50-75% din femeile potential fertile - -

purtatoare de Ac anti-toxoplasmapurtatoare de Ac anti-toxoplasma

b) Evolutia bolii la adultb) Evolutia bolii la adult• Poarta de intrare Poarta de intrare == digestiva – digestiva – carne infestata, fructe si carne infestata, fructe si

legume nespalate, dejecte animale (in special pisica) legume nespalate, dejecte animale (in special pisica) • Formele clinice de boala ale adultului Formele clinice de boala ale adultului -- caracterizate de caracterizate de

febra usoara si adenopatiefebra usoara si adenopatie

TOXOPLASMOZATOXOPLASMOZA

c) Efectul asupra sarciniic) Efectul asupra sarcinii• Produsul de conceptie Produsul de conceptie -- afectat dupa pasajul afectat dupa pasajul

protozoarului prin placenta. protozoarului prin placenta. • Riscul de infectie a produsului de conceptie creste Riscul de infectie a produsului de conceptie creste

odata cu varsta de gestatie:odata cu varsta de gestatie: 17 SA 17 SA - 4-7%- 4-7%– 18-26 SA 18-26 SA - 20%- 20%– in apropierea termenuluiin apropierea termenului - 80-85%- 80-85%

• Riscul major al fetopatiilor Riscul major al fetopatiilor == perioada 10-24 SA perioada 10-24 SA• Patologia indusa prenatal include: Patologia indusa prenatal include:

– Avort tardivAvort tardiv– Moartea produsului de conceptieMoartea produsului de conceptie– Toxoplasmoza congenitala : corioretinita, Toxoplasmoza congenitala : corioretinita,

hidrocefalie, calcificari intracraniene, tulburari hidrocefalie, calcificari intracraniene, tulburari neurologice, icter, retard psihomotorneurologice, icter, retard psihomotor

TOXOPLASMOZATOXOPLASMOZA

d) Diagnosticd) Diagnostic• ClinicClinic: majoritatea infectiilor la adult : majoritatea infectiilor la adult == asimptomatice asimptomatice• ParaclinicParaclinic: :

– SerologieSerologie• IgM - infectie acuta in urma cu 2-3 luni. Exista si IgM IgM - infectie acuta in urma cu 2-3 luni. Exista si IgM

rezidualereziduale - - la distanta mai mare de infectiela distanta mai mare de infectie• IgG - marker de infectie anamnesticaIgG - marker de infectie anamnestica• iin cazurile suspicionate de IgM rezidualn cazurile suspicionate de IgM rezidual - - se determina se determina

asociat ambele Ig la interval de 15 zile. Crestasociat ambele Ig la interval de 15 zile. Cresteerea lor rea lor in dinamica = infectie acuta.in dinamica = infectie acuta.

• infectia fetala - certificata prin identificarea IgM infectia fetala - certificata prin identificarea IgM specifice in sangele fetalspecifice in sangele fetal -> -> cordonocenteza cordonocenteza ecoghidata la 24 SA sau dupa seroconversia ecoghidata la 24 SA sau dupa seroconversia seropozitiva a gravideiseropozitiva a gravidei

– EcografiaEcografia -- malformatiile in cazul afectarii fetale malformatiile in cazul afectarii fetale

TOXOPLASMOZATOXOPLASMOZA

e) Conduitae) Conduita • serologie de depistare la luarea in evidenta a serologie de depistare la luarea in evidenta a

gravideigravidei• serologie negativa - repetata lunar serologie negativa - repetata lunar • serologie pozitiva, boala adult - tratament imediat serologie pozitiva, boala adult - tratament imediat

cu Spiramycinecu Spiramycine• diagnosticul infectiei fetale pana la 24 SA diagnosticul infectiei fetale pana la 24 SA -> ->

intreruperea sarcinii (risc major teratogen 10-24 intreruperea sarcinii (risc major teratogen 10-24 SA)SA)

RUBEOLARUBEOLA

• MMaladie endemica aladie endemica - - omul omul == sursa de infectie sursa de infectie• EEfectul teratogen fectul teratogen -- grav grav

a) Incidentaa) Incidenta• Rubeola congenitala Rubeola congenitala -- incidenta crescuta incidenta crescuta: : 0.3-0.3-

0,5/0,5/ 1000 gravide seronegative 1000 gravide seronegative ((eficienta eficienta vaccinului este indiscutabilavaccinului este indiscutabila))

b) Evolutia bolii la adultb) Evolutia bolii la adult• Infectia gravidei Infectia gravidei -- pe cale aeriana. pe cale aeriana. • Dupa perioada de incubati Dupa perioada de incubati :: 14-21 zile 14-21 zile ->->

eruptia maculoasa caracteristica, artralgii si eruptia maculoasa caracteristica, artralgii si adenopatie cervicala. adenopatie cervicala.

• Viremia si contagiozitatea Viremia si contagiozitatea == 14 zile (6 zile 14 zile (6 zile inainte de eruptie si 6-8 zile dupa aparitia inainte de eruptie si 6-8 zile dupa aparitia eruptiei) eruptiei)

RUBEOLARUBEOLAc) Efectul asupra sarciniic) Efectul asupra sarcinii• Pasajul transplacentar al virusului Pasajul transplacentar al virusului -- in in

perioada de viremie premergatoare eruptiei perioada de viremie premergatoare eruptiei ->-> – AvortAvort– Embriopatia rubeolicaEmbriopatia rubeolica

• Hipoacuzie prin afectare cohlearaHipoacuzie prin afectare cohleara• Cataracta, microftalmie, retinitaCataracta, microftalmie, retinita• MicrocefalieMicrocefalie• Persistenta de canal arterial, defect septal Persistenta de canal arterial, defect septal

interventricularinterventricular– Fetopatia rubeolica (infectie > 15 SA)Fetopatia rubeolica (infectie > 15 SA)

• Restrictia cresterii intrauterineRestrictia cresterii intrauterine• Hepato-splenomegalieHepato-splenomegalie• AdenopatieAdenopatie• Anemie hemoliticaAnemie hemolitica• Retard psiho-motorRetard psiho-motor• MiocarditaMiocardita

RUBEOLARUBEOLA

d) Diagnostic d) Diagnostic • Ac antirubeolici de tip IgM la gravida cat Ac antirubeolici de tip IgM la gravida cat si lasi la

fat (cordonocenteza la 22 SA) = infectie acuta fat (cordonocenteza la 22 SA) = infectie acuta • Ac antirubeolici de tip IgG = marker de infectie Ac antirubeolici de tip IgG = marker de infectie

anterioara anterioara • Ecografia poate diagnostica malformatiile fetaleEcografia poate diagnostica malformatiile fetalee) Conduitae) Conduita • ProfilacticProfilactic• Vaccinarea antirubeolica a adolescentelorVaccinarea antirubeolica a adolescentelor• Serologie lunara in cazul gravidelor Serologie lunara in cazul gravidelor

seronegative, dupa luarea in evidenta a seronegative, dupa luarea in evidenta a gravideigravidei

• Primoinfectia in primele 15 SA - propunerea Primoinfectia in primele 15 SA - propunerea intreruperii sarcinii (risc teratogen major)intreruperii sarcinii (risc teratogen major)

• Primoinfectia > 15 SA - screening de Primoinfectia > 15 SA - screening de malformatii fetalemalformatii fetale

INFECTIA CU INFECTIA CU CITOMEGALOVIRUCITOMEGALOVIRU

S S a) Efectul asupra sarciniia) Efectul asupra sarcinii• Primoinfectia gravidei in primele 15 SA Primoinfectia gravidei in primele 15 SA

prezinta risc de 50% de infectie prezinta risc de 50% de infectie transplacentara a produsului de conceptie, din transplacentara a produsului de conceptie, din care doar 15% cu forme asimptomatice care doar 15% cu forme asimptomatice

• Reinfectia gravidei Reinfectia gravidei -- risc de infectie a risc de infectie a produsului de conceptie produsului de conceptie == 6% 6%

- - apar doar forme asimptomaticeapar doar forme asimptomatice

INFECTIA CU INFECTIA CU CITOMEGALOVIRCITOMEGALOVIR

USUS

• Efectele asupra produsului de conceptie:Efectele asupra produsului de conceptie:– Restrictia cresterii intrauterineRestrictia cresterii intrauterine– Septicemie cu hepato-splenomegalie, colestaza, Septicemie cu hepato-splenomegalie, colestaza,

pneumopatie interstitiala, purpura pneumopatie interstitiala, purpura trombocitopenicatrombocitopenica

– Meningo-encefalita cu microcalcificari Meningo-encefalita cu microcalcificari intracraniene periventriculareintracraniene periventriculare

– CorioretinitaCorioretinita– Retard psiho-motorRetard psiho-motor– Surditate - mai ales in formele asimptomaticeSurditate - mai ales in formele asimptomatice

INFECTIA CU INFECTIA CU CITOMEGALOVIRCITOMEGALOVIR

USUSb) Diagnosticb) Diagnostic • IgM in sangele fetal (cordonocenteza) = IgM in sangele fetal (cordonocenteza) =

infectie fetalainfectie fetala• Ecografie - vizualizarea efectelor teratogene Ecografie - vizualizarea efectelor teratogene

fetalefetale

c) Conduitac) Conduita• Nu existǎ o conduita specifica Nu existǎ o conduita specifica • Pentru gravida imunizata riscul de fetopatie Pentru gravida imunizata riscul de fetopatie

este nuleste nul

HERPESULHERPESUL

• Afectiune sexual transmisa (in special Herpes Afectiune sexual transmisa (in special Herpes Virus Simplex 2) Virus Simplex 2) -- omul este singura sursa de omul este singura sursa de infectie infectie

a) Evolutia bolii la adulta) Evolutia bolii la adult• Primoinfectia Primoinfectia ->-> aparitia veziculelor genitale aparitia veziculelor genitale

specifice dupa o perioada de incubatie de 2-4 specifice dupa o perioada de incubatie de 2-4 zile, urmata de ulcerarea lor si cicatrizare in zile, urmata de ulcerarea lor si cicatrizare in 15 zile15 zile

• Reinfectiile apar prin transportul neuronal al Reinfectiile apar prin transportul neuronal al virusului din ganglionii neuro-senzitivi sacrati virusului din ganglionii neuro-senzitivi sacrati si genitali, in conditii de imunitate scazuta si genitali, in conditii de imunitate scazuta (sarcina, alte boli infectioase, tratament (sarcina, alte boli infectioase, tratament cortizonic, SIDA)cortizonic, SIDA)

HERPESUHERPESULL

b) Efectul asupra sarciniib) Efectul asupra sarcinii• Efectele asupra produsului de conceptie Efectele asupra produsului de conceptie

apar prin pasaj transplacentar, apar prin pasaj transplacentar, ascensiune prin cervix sau prin contact ascensiune prin cervix sau prin contact direct cu leziunile in timpul nasterii:direct cu leziunile in timpul nasterii:– AvortAvort– Rar, corioretinita, microcefalie, microftalmie, Rar, corioretinita, microcefalie, microftalmie,

restrictia cresterii intrauterinerestrictia cresterii intrauterine– Herpes neonatal - aparitia de vezicule dupa o Herpes neonatal - aparitia de vezicule dupa o

perioada de incubatie variabila de 2-20 de zile. perioada de incubatie variabila de 2-20 de zile. Nasterea pe cale vaginala in cursul puseului acut Nasterea pe cale vaginala in cursul puseului acut matern matern == risc de aproximativ 50% herpes risc de aproximativ 50% herpes neonatalneonatalIncidenta bolii Incidenta bolii == 1/2 500 –1/10 000 nasteri 1/2 500 –1/10 000 nasteri

HERPESULHERPESULc) Diagnosticc) Diagnostic• Preponderent clinic, pentru mamaPreponderent clinic, pentru mama• Afectarea produsului de conceptie poate fi Afectarea produsului de conceptie poate fi

stabilita prin:stabilita prin:– identificarea infectiei amniotice - amniocenteza identificarea infectiei amniotice - amniocenteza – determinarea IgM - cordonocentezadeterminarea IgM - cordonocenteza

d) Conduitad) Conduita• Infectia in cursul gestatiei Infectia in cursul gestatiei tratament cu tratament cu

aciclovir local si generalaciclovir local si general• Nastere pe cale vaginala daca infectia a fost in Nastere pe cale vaginala daca infectia a fost in

primele 2 trimestreprimele 2 trimestre -> -> masuri riguroase de masuri riguroase de dezinfectie a caii de nasteredezinfectie a caii de nastere

• Operatie cezarianaOperatie cezariana• Infectie in ultimul trimestru de sarcina -Infectie in ultimul trimestru de sarcina ->>

cezariana inainte de ruperea membranelorcezariana inainte de ruperea membranelor• Infectie acuta si membrane rupte < 6 oreInfectie acuta si membrane rupte < 6 ore

INFECTII VIRALEINFECTII VIRALE

HIVHIV

• Transmiterea verticalăTransmiterea verticală- fără tratament: 14-40%- fără tratament: 14-40%- conduită medicală corecta: <8% (reducere cu - conduită medicală corecta: <8% (reducere cu 65- 65- 75%)75%)- moment- moment - în sarcină (1/3 – 1/5 din infecţiile - în sarcină (1/3 – 1/5 din infecţiile

la copil) la copil)- cale - cale - la naştere- la naştere

- alăptare- alăptare- transplacentară- transplacentară- transfuzie materno-fetală- transfuzie materno-fetală- ascendentă- ascendentă- sânge- sânge- lapte matern- lapte matern

HIVHIV• Factori de risc (conotaţii medicale / Factori de risc (conotaţii medicale /

sociale / culturale / financiare)sociale / culturale / financiare)– SIDA, boală avansatăSIDA, boală avansată– CD4, CD4/CD8 scăzute, Ag p24CD4, CD4/CD8 scăzute, Ag p24– caracteristici viralecaracteristici virale– încărcătură virală (>20 000 copii ARN HIV/ml)încărcătură virală (>20 000 copii ARN HIV/ml)– viremie gestaţionalăviremie gestaţională– noi expuneri infectante al mameinoi expuneri infectante al mamei– starea nutriţională a mameistarea nutriţională a mamei– alte MST ale mameialte MST ale mamei– consum droguri mamăconsum droguri mamă– cale de naşterecale de naştere– operaţii obstetricale invaziveoperaţii obstetricale invazive– timp de la ruperea membranelortimp de la ruperea membranelor– ccorioamniotităorioamniotită– deficienţă maternă severă de vit. Adeficienţă maternă severă de vit. A– prematurprematuritate (x 4)itate (x 4)– predispoziţiepredispoziţie genetică genetică(CDC: ¾ din copii HIV+ provin din mame cu risc)(CDC: ¾ din copii HIV+ provin din mame cu risc)

HIVHIV

• PrepartumPrepartum– Testare: toate gravidele, consimţita, in Testare: toate gravidele, consimţita, in

conditii de transparenţă / confidenţialitateconditii de transparenţă / confidenţialitate– Importanta consilieriiImportanta consilierii– DeterminareDeterminare - CD4, Tly, copii ARN-HIV1- CD4, Tly, copii ARN-HIV1

- dacă ZDV: hemogramă, - dacă ZDV: hemogramă, enzime hepatice enzime hepatice

- dacă IP: glicemie- dacă IP: glicemie- Diagnostic, tratament- Diagnostic, tratament

- - pneumonie pneumocystis pneumonie pneumocystis (sulfametoprim / (sulfametoprim / trimetoprim; trimetoprim; pentamidină)pentamidină)

- toxoplasma, HV, candida- toxoplasma, HV, candida

HIVHIV

• PerpartumPerpartum• MamăMamă - tratament:- tratament:

– ZDV 1-4h preop 2mg/kgc apoi 1mg/kgc până ZDV 1-4h preop 2mg/kgc apoi 1mg/kgc până la naştere / pensarea cordonului (po)la naştere / pensarea cordonului (po)

– AZT 1-4h preop 2mg/kgc apoi 1mg/kgc până AZT 1-4h preop 2mg/kgc apoi 1mg/kgc până la naştere / pensarea cordonuluila naştere / pensarea cordonului

– NVP 200mg perpartumNVP 200mg perpartum– ZDV + 3TCZDV + 3TC

- operaţie cezariană înaintea - operaţie cezariană înaintea debutului debutului travaliului, pe MItravaliului, pe MI

- dezinfectarea vaginului - dezinfectarea vaginului (clorhexidină (clorhexidină 0.25%)0.25%)

HIVHIV

• PospartumPospartum• MamăMamă - tratament - tratament – ca la non-gravidă – ca la non-gravidă

- monitorizare CD4, copii - monitorizare CD4, copii ARN-HIV1ARN-HIV1

• Nou-născut - tratament Nou-născut - tratament - ZDV sirop 2mg/kgc la - ZDV sirop 2mg/kgc la 6h – 6 6h – 6 săptămâni (1,5mg/kgc în săptămâni (1,5mg/kgc în primele 2), NVPprimele 2), NVP

- alimentaţie artificială- alimentaţie artificială

- la 6 săptămâni – profilaxie - la 6 săptămâni – profilaxie pneumocystispneumocystis

- monitorizare: hemogramă + - monitorizare: hemogramă + formulă formulă leucocitară, apoi Hb leucocitară, apoi Hb

VARICELA VARICELA

== boala infectioasa cauzata de virusul varicelo- boala infectioasa cauzata de virusul varicelo-zoosterian din grupul herpes-virusurilorzoosterian din grupul herpes-virusurilor

• Impactul infectiei asupra produsului de Impactul infectiei asupra produsului de conceptie este inca necunoscutconceptie este inca necunoscut

• Incidenta infectiei in sarcina Incidenta infectiei in sarcina -- redusa redusa ((aproximativ 90% din adulti sunt imuni la aproximativ 90% din adulti sunt imuni la infectieinfectie))

• Daca infectia virala debuteaza cu 4-5 zile inainte Daca infectia virala debuteaza cu 4-5 zile inainte de nastere, exista riscul ca nou-nascutul sa de nastere, exista riscul ca nou-nascutul sa dezvolte o infectie diseminata forma fulminanta dezvolte o infectie diseminata forma fulminanta sau pneumonie severa cu mortalitate de 30% sau pneumonie severa cu mortalitate de 30%

• NNu determina mortalitate maternau determina mortalitate materna• Diagnosticul Diagnosticul -- stabilit pe aspectul clinic stabilit pe aspectul clinic

caracteristic al eruptiei cutanatecaracteristic al eruptiei cutanate

VARICELAVARICELA

• ConduitaConduita– Izolarea gravidei la domiciliuIzolarea gravidei la domiciliu– In absenta complicatiilor pulmonare In absenta complicatiilor pulmonare

(pneumonia), tratament (pneumonia), tratament simptomaticsimptomatic– Aparitia pneumoniei necesita tratament Aparitia pneumoniei necesita tratament

antibiotic antibiotic pentru preventia infectiei pentru preventia infectiei secundare bacterienesecundare bacteriene

– Acyclovirul Acyclovirul este folosit la gravidele cu este folosit la gravidele cu pneumonie si imunitate deprimatapneumonie si imunitate deprimata

– Administrarea de Administrarea de imunoglobulina antizosterimunoglobulina antizoster la nou-nascut in primele 72 de ore de la la nou-nascut in primele 72 de ore de la nastere daca infectia mamei a debutat cu 4-nastere daca infectia mamei a debutat cu 4-5 zile inainte de nastere5 zile inainte de nastere

HEPATITAHEPATITA

• Hepatita Hepatita A:A: ARN-virus ARN-virus -- cale fecal-orala cale fecal-orala de transmitere. de transmitere. – La gravida La gravida -- forme grave de hepatita A forme grave de hepatita A ->->

efectul asupra produsului de conceptie nu efectul asupra produsului de conceptie nu este inca cunoscuteste inca cunoscut

– Gravidele expuse riscului de infectie Gravidele expuse riscului de infectie -- profilactic profilactic --imunoglobulina in doze de 0,02-imunoglobulina in doze de 0,02-0,05 ml/kg corp0,05 ml/kg corp

• Hepatita BHepatita B:: ADN-virus ADN-virus – Infectia cu virus hepatitic B Infectia cu virus hepatitic B = = cauza principala cauza principala

a hepatitelor cronice, cirozelor hepatice si nu a hepatitelor cronice, cirozelor hepatice si nu in ultimul rand al cancerului hepatic in ultimul rand al cancerului hepatic

– Calea de transmitere este prin sange si Calea de transmitere este prin sange si derivate de sange sau pe cale sexualaderivate de sange sau pe cale sexuala

HEPATITAHEPATITA

• Factori de risc pentru hepatita B :Factori de risc pentru hepatita B :– Consumatorii de droguri iConsumatorii de droguri i..v.v.– Partener sexual infectatPartener sexual infectat– Personalul medicalPersonalul medical

• Fetii nascuti din mame infectate cu virusul Fetii nascuti din mame infectate cu virusul hepatitic B hepatitic B risc crescut de hepatita cronica si risc crescut de hepatita cronica si cancer hepatic. Profilaxia cancer hepatic. Profilaxia == depistarea serologica depistarea serologica a infectiei hepatitice B la gravida si tratamentul a infectiei hepatitice B la gravida si tratamentul nou-nascutului cu nou-nascutului cu 0,5 ml Imunoglobulina0,5 ml Imunoglobulina antihepatita B in primele 12 ore dupa nastere si antihepatita B in primele 12 ore dupa nastere si vaccinare antihepatitica Bvaccinare antihepatitica B

• Calea de nastere nu pare sa influenteze riscul de Calea de nastere nu pare sa influenteze riscul de infectie a fatuluiinfectie a fatului

• Hepatita CHepatita C -- similar cu infectia cu virus hepatitic B similar cu infectia cu virus hepatitic B

GRIPAGRIPA

= = una dintre cele mai comune infectii virale la una dintre cele mai comune infectii virale la care gravida este expusacare gravida este expusa

• Receptivitatea gravidei la infectie Receptivitatea gravidei la infectie -- crescuta crescuta datorita imunodepresiei de gestatie datorita imunodepresiei de gestatie ->-> formele formele de boala sunt adesea de o gravitate sporitade boala sunt adesea de o gravitate sporita

• Pasajul transplacentar al virusului gripal este Pasajul transplacentar al virusului gripal este recunoscut recunoscut - - nu au putut fi demonstrate efecte nu au putut fi demonstrate efecte teratogene asupra produsului de conceptie. teratogene asupra produsului de conceptie.

• Infectia gripala poate sa induca:Infectia gripala poate sa induca:– Moartea produsului de conceptie in primul Moartea produsului de conceptie in primul

trimestru de gestatie datorita sindromului febril trimestru de gestatie datorita sindromului febril maternmatern

– Nastere prematuraNastere prematura

GRIPAGRIPA

• ConduitaConduita– Evitarea spatiilor aglomerate de catre Evitarea spatiilor aglomerate de catre

gravida in tipul epidemiilor de gripagravida in tipul epidemiilor de gripa– Vaccinare antigripala in anotimpul rece, in Vaccinare antigripala in anotimpul rece, in

special la gravidele cu afectiuni pulmonare special la gravidele cu afectiuni pulmonare si cardiace preexistentesi cardiace preexistente

– Tratament cu simptomaticeTratament cu simptomatice– Antibioterpia este necesara doar daca gripa Antibioterpia este necesara doar daca gripa

este complicata printr-o pneumonie asociataeste complicata printr-o pneumonie asociata

OREIONULOREIONUL

• Infectia cu virusul urlian Infectia cu virusul urlian -- rara in rara in sarcinasarcina

• Formele clinice de boala Formele clinice de boala == medii sau medii sau usoareusoare

• Influenta infectiei urliene asupra Influenta infectiei urliene asupra produsului de conceptie nu este inca produsului de conceptie nu este inca bine cunoscutabine cunoscuta

HPVHPV

• Infectia cu papiloma virus Infectia cu papiloma virus -- una dintre cele mai una dintre cele mai comune infectii genitale cu cale de transmisie comune infectii genitale cu cale de transmisie veneriana veneriana

• La gravida, pe langa riscul de displazie si La gravida, pe langa riscul de displazie si neoplazie cervicalaneoplazie cervicala - - risc de papilomatoza risc de papilomatoza laringiana a nou-nascutului laringiana a nou-nascutului

• Cel mai probabil, infectia fatului Cel mai probabil, infectia fatului -- in timpul in timpul pasajului prin caile genitale joasepasajului prin caile genitale joase

• ConduitaConduita – condiloamele genitale pot fi tratate in sarcina condiloamele genitale pot fi tratate in sarcina

prin aplicatii de acid tricloracetic sau distructie prin aplicatii de acid tricloracetic sau distructie cu laser cu CO2cu laser cu CO2

– Nastere pe cale inalta daca leziunile vaginale Nastere pe cale inalta daca leziunile vaginale sunt voluminoase si pentru scaderea riscului de sunt voluminoase si pentru scaderea riscului de infectie cu papiloma virus al nou-nascutului infectie cu papiloma virus al nou-nascutului (actual date insuficiente in aprecierea eficacitatii (actual date insuficiente in aprecierea eficacitatii acestei masuri)acestei masuri)

INFECTII BACTERIENEINFECTII BACTERIENE

STREPTOCOC STREPTOCOC ββ-HEMOLITIC-HEMOLITIC

• Streptococul beta-hemolitic grup B Streptococul beta-hemolitic grup B -- implicat intr-o implicat intr-o mare parte dintre infectiile puerperale mare parte dintre infectiile puerperale

• Colonizarea cailor genitale joase ale gravidelor cu Colonizarea cailor genitale joase ale gravidelor cu streptococ se intalneste in aproximativ 30% din streptococ se intalneste in aproximativ 30% din cazuricazuri

• Riscul de infectie a nou-nascutului cu streptococ Riscul de infectie a nou-nascutului cu streptococ == 3-4 / 1000 nou-nascuti vii si este crescut in conditii 3-4 / 1000 nou-nascuti vii si este crescut in conditii de prematuritate si hipotrofie fetala, travalii de prematuritate si hipotrofie fetala, travalii prelungite si dificile. prelungite si dificile.

• FForme severe de boala orme severe de boala - - mortalitatea poate atinge mortalitatea poate atinge 50%50%

• Conduita :Conduita :– screening in ultimul trimestru de sarcina pentru screening in ultimul trimestru de sarcina pentru

identificarea streptococului beta-hemolitic si identificarea streptococului beta-hemolitic si tratamentul specific. Actiunea este dificila din cauza tratamentul specific. Actiunea este dificila din cauza multelor rezultate fals-negativemultelor rezultate fals-negative

– Antibioticul de electie este penicilina atat pentru Antibioticul de electie este penicilina atat pentru tratamentul infectiei la mama cat si la nou-nascuttratamentul infectiei la mama cat si la nou-nascut

LISTERIALISTERIA

• Listeria monocytogenesListeria monocytogenes - - bacil Gram-pozitiv bacil Gram-pozitiv microaerofilmicroaerofil - - identificat in tractul genital identificat in tractul genital inferior feminin si asociat cu risc crescut de inferior feminin si asociat cu risc crescut de avortavort

• Listerioza la gravida Listerioza la gravida - - nu prezinta nu prezinta particularitati de evolutie, intalnindu-se in particularitati de evolutie, intalnindu-se in general forme medii si usoare de boala general forme medii si usoare de boala

• Infectia se transmite ascendent spre fat Infectia se transmite ascendent spre fat -> -> meningita sau alte forme de sepsa neonatalameningita sau alte forme de sepsa neonatala

• ConduitaConduita– nu existǎ masuri profilactice eficiente nu existǎ masuri profilactice eficiente – ampicilina - antibiotic de electie ampicilina - antibiotic de electie

GONOCOCGONOCOC

• Infectia gonococica este frecvent intalnita la Infectia gonococica este frecvent intalnita la femeia gravida, sub forme de boala femeia gravida, sub forme de boala asimptomaticǎ asimptomaticǎ

• DDe multe ori e multe ori - - doar leucoree purulenta cu miros doar leucoree purulenta cu miros fetidfetidColonizarea endocervicala se intalneste in Colonizarea endocervicala se intalneste in aproximativ 5% din gravidele infectate si poate aproximativ 5% din gravidele infectate si poate determina corioamniotita in ultimul trimestru de determina corioamniotita in ultimul trimestru de sarcinasarcina

• Salpingita gonococica in sarcina este extrem de Salpingita gonococica in sarcina este extrem de rara; 40% dintre artritele gonococice se intalnesc rara; 40% dintre artritele gonococice se intalnesc la gravidela gravide

• Riscul major al infectiei gonococice la gravida Riscul major al infectiei gonococice la gravida == oftalmia gonococica a nou-nascutuluioftalmia gonococica a nou-nascutului

• Transmiterea gonococului se realizeaza prin Transmiterea gonococului se realizeaza prin contact direct in timpul nasteriicontact direct in timpul nasterii

GONOCOCGONOCOC

• ConduitaConduita– identificarea gonococului prin examen identificarea gonococului prin examen

bacteriologic al continutului vaginal. bacteriologic al continutului vaginal. – TratamentTratament:: procain-penicilinaprocain-penicilina 4,8 milioane 4,8 milioane

UIUI + 1g + 1g probenecidprobenecid in cazul gravidelor in cazul gravidelor asimptomaticeasimptomatice

– Instilare imediat dupa nastere la nou-nascut Instilare imediat dupa nastere la nou-nascut in ochi de solutie de in ochi de solutie de nitrat de argintnitrat de argint 1% 1%

SALMONELASALMONELA• Febra tifoida Febra tifoida - - rar intalnitarar intalnita• CCalea de transmiterealea de transmitere:: fecal-orala fecal-orala • BBoala grava febrila cu manifestari digestive oala grava febrila cu manifestari digestive

dramatice: varsaturi, diaree - care in final duc dramatice: varsaturi, diaree - care in final duc la deshidratarela deshidratare

• Infectia Infectia - - asociata cu risc crescut de avort, asociata cu risc crescut de avort, nastere prematura si infectie neonatalanastere prematura si infectie neonatala

• Diagnosticul Diagnosticul - - stabilit prin identificarea stabilit prin identificarea microorganismului in fecalemicroorganismului in fecale

• ConduitaConduita– reechilibrare hidro-electrolitica in formele cu reechilibrare hidro-electrolitica in formele cu

deshidrataredeshidratare– tratament antibiotic cu tratament antibiotic cu CloramfenicolCloramfenicol, , AmpicilinaAmpicilina

sau sau AmoxicilinaAmoxicilina– masuri de igiena riguroase si tratament termic masuri de igiena riguroase si tratament termic

corect al alimentelorcorect al alimentelor

CHLAMYDIACHLAMYDIA

• MMicroorganism intracelular icroorganism intracelular -- poate determina poate determina conjuctivita si pneumonie la nou-nascutconjuctivita si pneumonie la nou-nascut

• Incidenta infectiilor cervicale la gravide Incidenta infectiilor cervicale la gravide == 5- 5-10%10%

• Infectia fatului are loc in timpul nasteriiInfectia fatului are loc in timpul nasterii• Diagnosticul Diagnosticul -- dificil, prin metode serologice dificil, prin metode serologice

• ConduitaConduita– antibioticul de electie in tratamentul antibioticul de electie in tratamentul

infectiilor chlamidiene infectiilor chlamidiene == tetraciclinatetraciclina – Nu poate fi utilizat in sarcinaNu poate fi utilizat in sarcina– Poate fi inlocuit de eritromicinaPoate fi inlocuit de eritromicina

MicoplasmaMicoplasma

• Infectia cu Mycoplasma Hominis si Ureaplasma Infectia cu Mycoplasma Hominis si Ureaplasma Urealyticum Urealyticum == asociata cu risc crescut de asociata cu risc crescut de avort, hipotrofie fetala, corioamniotita si avort, hipotrofie fetala, corioamniotita si infectie neonatala / puerperala infectie neonatala / puerperala

• Diagnosticul Diagnosticul -- de laborator, prin izolarea de laborator, prin izolarea microorganismelormicroorganismelor

• ConduitaConduita– Mycoplasma Hominis - Mycoplasma Hominis - clindamicinaclindamicina– Mycoplasma Pnemoniae si Ureaplasma Mycoplasma Pnemoniae si Ureaplasma

Urealyticum - Urealyticum - eritromicina eritromicina

CandidaCandida

• Vulvo-vaginita cauzata de Candida albicans Vulvo-vaginita cauzata de Candida albicans -- extrem de frecventa pe parcursul gestatiei extrem de frecventa pe parcursul gestatiei (25% spre termen), gestatia insasi fiind un (25% spre termen), gestatia insasi fiind un factor favorizant al infectiei factor favorizant al infectiei

• Riscul major asupra fatului Riscul major asupra fatului -- dat de candidoza dat de candidoza oro-faringiana a nou-nascutului. oro-faringiana a nou-nascutului.

• Formele de infectie sistemica Formele de infectie sistemica -- foarte rar foarte rar intalnite intalnite -- numai la nou-nascuti cu aparare numai la nou-nascuti cu aparare imunitara deficitaraimunitara deficitara

• ConduitǎConduitǎ– Infecţie asimptomaticǎ – fǎrǎ tratamentInfecţie asimptomaticǎ – fǎrǎ tratament– Simptomatologie: miconazol, clotrimazol, Simptomatologie: miconazol, clotrimazol,

nistatinnistatin

TricomonasTricomonas

• Trichomoniaza Trichomoniaza == infectie comuna femeii infectie comuna femeii gravide (20%) gravide (20%)

• Se manifesta sub forma de vulvo-vaginita Se manifesta sub forma de vulvo-vaginita - - poate determina ruptura prematura de poate determina ruptura prematura de membrane si nastere prematura prin actiunea membrane si nastere prematura prin actiunea microorganismului asupra polului inferior al microorganismului asupra polului inferior al ouluioului

• Infectia fatului este rarisimaInfectia fatului este rarisima

• ConduitaConduita– identificarea infectiei prin examenul identificarea infectiei prin examenul

bacteriologic al continutului vaginalbacteriologic al continutului vaginal– tratament antibiotic cu metronidazol sau tratament antibiotic cu metronidazol sau

tinidazol (gravidǎ + partener sexual) tinidazol (gravidǎ + partener sexual)

INFECTIA INFECTIA LUETICALUETICA

• CCauzata de Spirocheta Treponema Palidum auzata de Spirocheta Treponema Palidum • BBoala aproape in totalitate venerianaoala aproape in totalitate veneriana, , rar profesionala rar profesionala

sau congenitalasau congenitala

1. 1. EVOLUTIA BOLII LA ADULT EVOLUTIA BOLII LA ADULT • Evolutia clasica a infectiei are 3 faze:Evolutia clasica a infectiei are 3 faze:

– Luesul primarLuesul primar - s - sancrul sifilitic cu localizare majoritar ancrul sifilitic cu localizare majoritar genitala apare dupa o perioada de incubatie de 2-6 genitala apare dupa o perioada de incubatie de 2-6 saptamani saptamani -- insotit de adenopatie inghinala satelita. insotit de adenopatie inghinala satelita. Se cicatrizeaza spontanSe cicatrizeaza spontan

– Luesul secundarLuesul secundar - l- la 45 de zile dupa sancru apar a 45 de zile dupa sancru apar leziunile cutaneo-mucoase extragenitale, sifilidele, leziunile cutaneo-mucoase extragenitale, sifilidele, extrem de contagioase. Serologia specifica devine extrem de contagioase. Serologia specifica devine pozitivapozitivaLuesul latentLuesul latent - - forma particulara a luesului secundar, forma particulara a luesului secundar, fara leziuni cutaneo-mucoase, cu serologie pozitivafara leziuni cutaneo-mucoase, cu serologie pozitiva

– Luesul tertiarLuesul tertiar - afectarea celorlalte organe si - afectarea celorlalte organe si sisteme, in special sistemul nervos si cardiovascularsisteme, in special sistemul nervos si cardiovascular

INFECTIA LUETICAINFECTIA LUETICA22. EFECTUL ASUPRA SARCINII. EFECTUL ASUPRA SARCINII• Infectia produsului de conceptie se produce Infectia produsului de conceptie se produce

transplacentar numai dupa 16 SA, prin micile transplacentar numai dupa 16 SA, prin micile efractii ale trofoblastului vilozitarefractii ale trofoblastului vilozitar

• Efecte:Efecte:– Avort tardivAvort tardiv– Moartea intrauterina a fatuluiMoartea intrauterina a fatului– Nastere prematuraNastere prematura– Sifilisul congenital cu mai multe forme clinice:Sifilisul congenital cu mai multe forme clinice:

• SepticemicaSepticemica• PolivisceralaPoliviscerala• Latenta - nou-nascut aparent sanatos dupa Latenta - nou-nascut aparent sanatos dupa

nastere, cu aparitia leziunilor secundare in nastere, cu aparitia leziunilor secundare in absenta tratamentuluiabsenta tratamentului

INFECTIA LUETICAINFECTIA LUETICA

33. DIAGNOSTIC. DIAGNOSTICA) clinicA) clinic

• Luesul primar si secundar Luesul primar si secundar -- leziuni caracteristice leziuni caracteristiceB) paraclinicB) paraclinic

• Izolarea treponemelor de la nivelul leziunilorIzolarea treponemelor de la nivelul leziunilor• Serologia pozitivaSerologia pozitiva - - doua tipuri de Ac: doua tipuri de Ac:

– Ac nespecifici: VDRL, reactia Bordet-WassermanAc nespecifici: VDRL, reactia Bordet-Wasserman - - folositi in depistare folositi in depistare -- apar rapid si apar rapid si auau sensibilitate mare sensibilitate mare

– Ac specifici: TPHA (Treponema Passive Agglutination); Ac specifici: TPHA (Treponema Passive Agglutination); FTA (Fluorescent Treponemal Antibody Test); testul FTA (Fluorescent Treponemal Antibody Test); testul Nelson (testul imobilizarii treponemelor)Nelson (testul imobilizarii treponemelor)

• Afectarea fatului prin identificarea IgM Afectarea fatului prin identificarea IgM antitreponemice in sangele fetal - prin antitreponemice in sangele fetal - prin cordonocenteza sau la nasterecordonocenteza sau la nastere

INFECTIA INFECTIA LUETICALUETICA

5. CONDUITA5. CONDUITA• Serologia de depistare la luarea in evidenta a Serologia de depistare la luarea in evidenta a

gravidei este obligatoriegravidei este obligatorie• Moldamin Moldamin 1 milion de unitati / zi in 15 prize 1 milion de unitati / zi in 15 prize

separate prin intervale de 2 zileseparate prin intervale de 2 zile• In caz de alergie la peniciline se va folosi In caz de alergie la peniciline se va folosi

Eritromicina Eritromicina 2 g/zi 21 zile2 g/zi 21 zile• Tratamentul nou-nascutului sub conducerea Tratamentul nou-nascutului sub conducerea

neonatologuluineonatologului• Depistarea si tratamentul specific in primele Depistarea si tratamentul specific in primele

16 SA exclude luesul congenital 16 SA exclude luesul congenital

INFECTIA URINARAINFECTIA URINARA

• Infectiile urinare in sarcina contin toate Infectiile urinare in sarcina contin toate formele anatomo-clinice, de la banalele cistite formele anatomo-clinice, de la banalele cistite pana la pielonefritele severe cu IRApana la pielonefritele severe cu IRA

A. IncidentaA. Incidenta• Aproximativ 10% din gravide prezinta Aproximativ 10% din gravide prezinta

bacteriuriebacteriurie

INFECTIA URINARINFECTIA URINARAA

B. Influenta sarciniiB. Influenta sarcinii• Sarcina este un factor de risc si, in acelasi timp, Sarcina este un factor de risc si, in acelasi timp,

favorizant al patologiei infectioase reno-urinare favorizant al patologiei infectioase reno-urinare prin:prin:– Dilatarea (calicelor, bazinetului, ureterelor) si staza Dilatarea (calicelor, bazinetului, ureterelor) si staza

urinara - favorizate de actiunea musculotropa relaxanta a urinara - favorizate de actiunea musculotropa relaxanta a progesteronului asupra cailor urinare (hipotonie, progesteronului asupra cailor urinare (hipotonie, hipomotilitate)hipomotilitate)

– Staza (si cresterea presiunii) in caile urinare - determinate Staza (si cresterea presiunii) in caile urinare - determinate de compresia cailor urinare deasupra stramtorii de compresia cailor urinare deasupra stramtorii superioare prin uterul gravid > 20 SA si venele ovariene superioare prin uterul gravid > 20 SA si venele ovariene foarte dilatate;foarte dilatate;

– Refluxul vesicoureteral – explicat prin deschiderea Refluxul vesicoureteral – explicat prin deschiderea orificiilor ureterale (compresiune vezicala) si prin orificiilor ureterale (compresiune vezicala) si prin cresterea volumului rezidual vezical si a presiunii cresterea volumului rezidual vezical si a presiunii intravezicale de la inceputul sarcinii (8 cmH2O) catre intravezicale de la inceputul sarcinii (8 cmH2O) catre termen (20 cmH2O)termen (20 cmH2O)

– Imunodepresia gestativa (descrisa mai sus)Imunodepresia gestativa (descrisa mai sus)

INFECTIA URINARINFECTIA URINARAA

C. Influenta patologiei asupra sarciniiC. Influenta patologiei asupra sarcinii• Asocierea sarcina-infectie urinara creste riscul Asocierea sarcina-infectie urinara creste riscul

de:de:– ruptura prematura a membranelorruptura prematura a membranelor– nastere prematura nastere prematura – limitarea cresterii intrauterine limitarea cresterii intrauterine

INFECTIA URINARINFECTIA URINARAA

D. DiagnosticD. Diagnostic1. SEMNE SI SIMPTOME 1. SEMNE SI SIMPTOME

• Specifice etajului de localizare a infectiei: Specifice etajului de localizare a infectiei:

a) infectii urinare joase - polakiurie, disurie, a) infectii urinare joase - polakiurie, disurie, usturimi, jena mictionala usturimi, jena mictionala

b) infectiile urinare inalte - febra, frisoane, b) infectiile urinare inalte - febra, frisoane, dureri lomboabdominale, greturi, varsaturidureri lomboabdominale, greturi, varsaturi

2. PARACLINIC 2. PARACLINIC

a) teste de depistare - sumarul de urina si testul a) teste de depistare - sumarul de urina si testul AddisAddis

b) diagnostic definitiv si etiologic - urocultura cu b) diagnostic definitiv si etiologic - urocultura cu antibiogramaantibiograma

INFECTIA INFECTIA URINARURINARAA

E. ConduitaE. Conduita 1. PROFILAXIE1. PROFILAXIE

• Aport crescut de lichide, in special in perioadele Aport crescut de lichide, in special in perioadele calduroasecalduroase

• Evitarea contentiei prelungite a uriniiEvitarea contentiei prelungite a urinii• Antecedentele de infectie urinara impun tratament cu Antecedentele de infectie urinara impun tratament cu

dezinfectante urinare 10 zile/luna pana la termendezinfectante urinare 10 zile/luna pana la termen• Sumar de urina la fiecare control prenatalSumar de urina la fiecare control prenatal• Urocultura la intervale regulate dupa infectia urinara Urocultura la intervale regulate dupa infectia urinara

2. TRATAMENT MEDICAMENTOS2. TRATAMENT MEDICAMENTOS• Antispastice: Scobutil, Papaverina, Drotaverina, uneori Antispastice: Scobutil, Papaverina, Drotaverina, uneori

chiar b-mimetice;chiar b-mimetice;• Antibioterapie, de preferinta cu antibiotice cu spectru Antibioterapie, de preferinta cu antibiotice cu spectru

larg si cu concentrare urinara buna (cefalosporine larg si cu concentrare urinara buna (cefalosporine generatia II-III, Augmentin, Ampicilina) in prezenta febrei, generatia II-III, Augmentin, Ampicilina) in prezenta febrei, frisoanelorfrisoanelor

• Tratamentul antibiotic Tratamentul antibiotic - - instituit conform sensibilitatii instituit conform sensibilitatii germenului testate prin antibiograma, cu o durata de cel germenului testate prin antibiograma, cu o durata de cel putin 7 zile sau pana la sterilizarea uriniiputin 7 zile sau pana la sterilizarea urinii

AFECTIUNILE AFECTIUNILE CARDIOVASCULARCARDIOVASCULAREE

• Nici una din afectiunile cardiace nu Nici una din afectiunile cardiace nu lipseste din tabloul general al lipseste din tabloul general al afectiunilor cardiovasculare asociate afectiunilor cardiovasculare asociate sarciniisarcinii

AFECTIUNILE AFECTIUNILE CARDIOVASCULARCARDIOVASCULAR

EEA. Modificarile cardiovasculare / hemodinamice A. Modificarile cardiovasculare / hemodinamice in sarcinain sarcina1. FUNCTIA VENTRICULARA1. FUNCTIA VENTRICULARA

a) In general se observa o scadere a functie a) In general se observa o scadere a functie ventriculare stangi:ventriculare stangi:

• Scaderea perioadei de preejectieScaderea perioadei de preejectie• Cresterea volumelor end-diastolic, end-sistolic Cresterea volumelor end-diastolic, end-sistolic

si bataiesi bataie• Scaderea rezervei cardiaceScaderea rezervei cardiaceb) Contractilitatea nu este diminuata. b) Contractilitatea nu este diminuata.

Ventriculul stang poate, totusi, sa aiba o Ventriculul stang poate, totusi, sa aiba o ejectie crescuta de sange – la presiune mai ejectie crescuta de sange – la presiune mai mica – datorita:mica – datorita:

• Scaderii rezistentei perifericeScaderii rezistentei periferice• Cresterii compliantei aorticeCresterii compliantei aortice

AFECTIUNILE AFECTIUNILE CARDIOVASCULARCARDIOVASCULAR

EE2. DEBITUL CARDIAC2. DEBITUL CARDIAC

a) In repaus, decubit lateral stang, creste din a) In repaus, decubit lateral stang, creste din tritrimmestrul I catre un maxim (130-150%) la 20-24 SA estrul I catre un maxim (130-150%) la 20-24 SA ramanand apoi constantramanand apoi constant

• Cresterea volumului bataie - 135% la 20-24 SACresterea volumului bataie - 135% la 20-24 SA• Cresterea frecventei cardiace - cu 10-15 ciclii/minCresterea frecventei cardiace - cu 10-15 ciclii/min• Cresterea volumului sanguin – cu 40-45% (limite: 20-Cresterea volumului sanguin – cu 40-45% (limite: 20-

100%)100%)• Cresterea metabolismului bazal - cu 80 000 kcal (335 Cresterea metabolismului bazal - cu 80 000 kcal (335

mJ) pentru toata sarcinamJ) pentru toata sarcina• Scaderea resistentei periferice si a presiunii arterialeScaderea resistentei periferice si a presiunii arteriale

b) In decubit dorsal, scade semnificativ la 38-40 SA b) In decubit dorsal, scade semnificativ la 38-40 SA datorita:datorita:

• Scaderii volumului bataie Scaderii volumului bataie • Efectului compresiv al uterului gravidEfectului compresiv al uterului gravid::

– Staza venoasa in sectorul caudal Staza venoasa in sectorul caudal – Scaderea intoarcerii venoase Scaderea intoarcerii venoase

AFECTIUNILE AFECTIUNILE CARDIOVASCULARCARDIOVASCULAR

EE3. TENDINTA LA HIPERCOAGULABILITATE3. TENDINTA LA HIPERCOAGULABILITATE• CCresterea sintezei hepatice (estrogen-dependenta) a unor resterea sintezei hepatice (estrogen-dependenta) a unor

componente ale coagularii componente ale coagularii • Timpii de coagulare nu sunt alterati, dar Timpii de coagulare nu sunt alterati, dar ttimpul Quick impul Quick

(protrombina) si APTT (tromboplastina partial activata) (protrombina) si APTT (tromboplastina partial activata) sunt usor scurtatisunt usor scurtati

• Cresc factorii coagularii - XII (Hageman), X (Stuart), VII Cresc factorii coagularii - XII (Hageman), X (Stuart), VII (globulina antihemophilica), VII (proconvertina), (globulina antihemophilica), VII (proconvertina), fibrinopeptidul A si fibrinogenul - cu 50%, pana la 450 fibrinopeptidul A si fibrinogenul - cu 50%, pana la 450 (300-6000) mg/dl spre termen (explicatia cresterii VSH). (300-6000) mg/dl spre termen (explicatia cresterii VSH). Mai putin si inconstant cresc factorii IX (Christmas plasma Mai putin si inconstant cresc factorii IX (Christmas plasma thromboplastin component), V (proaccelerina) si II thromboplastin component), V (proaccelerina) si II (protrombina)(protrombina)

• Scade activitatea inhibitorilor naturali ai coagularii: Scade activitatea inhibitorilor naturali ai coagularii: antithrombin III, proteinele C and S. Antithrombin III antithrombin III, proteinele C and S. Antithrombin III diminished its “reserve” without altering its plasma levelsdiminished its “reserve” without altering its plasma levels

• Activitatea fibrinolitica este crescuta in trimestrele 1 si 2 Activitatea fibrinolitica este crescuta in trimestrele 1 si 2 si semnificativ scazuta in trimestrul 3si semnificativ scazuta in trimestrul 3

• Rezulta o stare de coagulare intravasculara compensata – Rezulta o stare de coagulare intravasculara compensata – sinteza factorilor coagularii ce depaseste consumul lorsinteza factorilor coagularii ce depaseste consumul lor

AFECTIUNILE AFECTIUNILE CARDIOVASCULARCARDIOVASCULAR

EEB. IncidentaB. Incidenta• Patologia cardiaca se inregistreaza in 1% din Patologia cardiaca se inregistreaza in 1% din

sarcinisarcini

C. Influenta sarciniiC. Influenta sarcinii • Gestatia reprezinta un factor agravant pentru Gestatia reprezinta un factor agravant pentru

majoritatea cardiopatiilor, prin alterarile majoritatea cardiopatiilor, prin alterarile specifice, caracteristice gestatieispecifice, caracteristice gestatiei

• In mod paradoxal, dar perfect explicabil fiziologic, In mod paradoxal, dar perfect explicabil fiziologic, doua categorii de cardiopatii au evolutie doua categorii de cardiopatii au evolutie ameliorata de gestatie:ameliorata de gestatie:– defectele septale ventriculare cu sunt stanga-dreaptadefectele septale ventriculare cu sunt stanga-dreapta– insuficienta mitrala insuficienta mitrala

• Refluxul de sange in aceste defecte Refluxul de sange in aceste defecte == constant, constant, atat in starea de negraviditate cat si in sarcina, atat in starea de negraviditate cat si in sarcina, dar cresterea debitului cardiac in gestatie cu dar cresterea debitului cardiac in gestatie cu pana la 50% imbunatateste fluxul de sange spre pana la 50% imbunatateste fluxul de sange spre periferieperiferie

AFECTIUNILE AFECTIUNILE CARDIOVASCULARCARDIOVASCULAREE

C. Influenta patologiei asupra sarciniiC. Influenta patologiei asupra sarcinii1. Hipoxia materna poate induce:1. Hipoxia materna poate induce:– AvortAvort– Nastere prematuraNastere prematura– Moarte fetala intrauterina (38% la gravidele cu Moarte fetala intrauterina (38% la gravidele cu

patologie cardiaca congenitala gipoxica)patologie cardiaca congenitala gipoxica)2. Atitudinea medicala implica cresterea 2. Atitudinea medicala implica cresterea frecventei manevrelor obstetricalefrecventei manevrelor obstetricale (aplicatii de (aplicatii de forceps in expulzie, sectiuni cezariene, forceps in expulzie, sectiuni cezariene, intreruperea cursului sarcinii)intreruperea cursului sarcinii)

• Prezenta afectiunilor cardiovasculare creste Prezenta afectiunilor cardiovasculare creste atentia acordata controalelor prenatale. atentia acordata controalelor prenatale. Gravida cardiopata este din start o gravida cu Gravida cardiopata este din start o gravida cu risc crescut, la a carei monitorizare participa risc crescut, la a carei monitorizare participa medicul de familie, specialistul de obstetrica si medicul de familie, specialistul de obstetrica si cardiologul cardiologul

AFECTIUNILE AFECTIUNILE CARDIOVASCULARCARDIOVASCULAREE

D. Conduita terapeutica D. Conduita terapeutica • Este dictata de gravitatea insuficientei cardiace - Este dictata de gravitatea insuficientei cardiace -

determinata de boala cardiovasculara, conform stadializarii determinata de boala cardiovasculara, conform stadializarii AHA / NYHA (American Heart Association / New York Heart AHA / NYHA (American Heart Association / New York Heart Association):Association):– CLASA ICLASA I - - Gravida prezinta dispnee si palpitatii la eforturi mariGravida prezinta dispnee si palpitatii la eforturi mari

• Poate mentine sarcina, cu controlul dietei si al cresterii ponderale. Poate mentine sarcina, cu controlul dietei si al cresterii ponderale. Cresterea perioadei de repaus. Se accepta nasterea pe cale vaginalaCresterea perioadei de repaus. Se accepta nasterea pe cale vaginala

– CLASA IICLASA II - - Gravida are dispnee si palpitatii la eforturi moderate Gravida are dispnee si palpitatii la eforturi moderate • Sarcina se mentine la dorinta mamei si in baza consimtamantului ei Sarcina se mentine la dorinta mamei si in baza consimtamantului ei

informatinformat• Cresterea perioadei de repaus (10 ore / noapte si dupa fiecare masa)Cresterea perioadei de repaus (10 ore / noapte si dupa fiecare masa)• Evitarea dietelor bogate in sodiumEvitarea dietelor bogate in sodium• Controlul cresterii ponderale.Controlul cresterii ponderale.• Este necesar tratament cardiologic specific, frecvent in regim Este necesar tratament cardiologic specific, frecvent in regim

ambulatorambulator• In lipsa unei indicatii operatorii obstericale, se indica nasterea pe In lipsa unei indicatii operatorii obstericale, se indica nasterea pe

cale vaginala, eventual cu aplicatie de forceps in expulzie - pentru cale vaginala, eventual cu aplicatie de forceps in expulzie - pentru diminuarea / anularea eforturilor expulzivediminuarea / anularea eforturilor expulzive

AFECTIUNILE AFECTIUNILE CARDIOVASCULACARDIOVASCULA

RREE– CLASA IIICLASA III - - Dispneea si palpitatiile apar la eforturi Dispneea si palpitatiile apar la eforturi mici, cotidiene (plimbare, treburi domestice). O mici, cotidiene (plimbare, treburi domestice). O treime din gravide vor decompensa in timpul sarcinii treime din gravide vor decompensa in timpul sarcinii

• Se evoca, in absenta conditiilor medicale adecvate, Se evoca, in absenta conditiilor medicale adecvate, intreruperea sarciniiintreruperea sarcinii

• Necesita tratament specific si mult repaus la pat. Necesita tratament specific si mult repaus la pat. Sarcina este mentinuta cu obligatia tratamentului Sarcina este mentinuta cu obligatia tratamentului cardiologic specific in regim de spitalizare cardiologic specific in regim de spitalizare

• Nasterea este vaginala (in absenta indicatiilor Nasterea este vaginala (in absenta indicatiilor obstetricale)obstetricale)

– CLASA IVCLASA IV - - Insuficienta cardiaca implica o invaliditate Insuficienta cardiaca implica o invaliditate totala, in pofida tratamentul aplicattotala, in pofida tratamentul aplicat

• Intreruperea sarcinii la o varsta de gestatie cat mai Intreruperea sarcinii la o varsta de gestatie cat mai precoce este preferataprecoce este preferata

• Conduita in sarcina este mai mult medicala (vizand Conduita in sarcina este mai mult medicala (vizand insuficienta cardiaca) decat obstetricala. Chirurgia insuficienta cardiaca) decat obstetricala. Chirurgia cardiaca pergestationala poate corecta decompensareacardiaca pergestationala poate corecta decompensarea

• Orice optiune de nastere implica un risc mare de Orice optiune de nastere implica un risc mare de mortalitate maternamortalitate materna

AFECTIUNILE AFECTIUNILE CARDIOVASCULARCARDIOVASCULAREE

E. Boala varicoasaE. Boala varicoasa• In general determinata de predispozitie genetica, ea este In general determinata de predispozitie genetica, ea este

exagerata de: exagerata de: – sarcina (impiedicarea intoarcerii venoase, modificarile sarcina (impiedicarea intoarcerii venoase, modificarile

tesutului de colagen)tesutului de colagen)– ortostatism prelungitortostatism prelungit– varsta inaintatavarsta inaintata

• Simptomatologia variaza de la paliditatea extremitatilor Simptomatologia variaza de la paliditatea extremitatilor membrelor inferioare si discomfort usor la sfarsitul zilei membrelor inferioare si discomfort usor la sfarsitul zilei pana la disconfort sever, varice evidente, inclusiv vulvarepana la disconfort sever, varice evidente, inclusiv vulvare

• Tratament:Tratament:– Odihna periodica (clinostatism)Odihna periodica (clinostatism)– Pozitia picioarelor supraelevatePozitia picioarelor supraelevate– Utilizarea ciorapilor elastici (in repaos, miscare, postpartum)Utilizarea ciorapilor elastici (in repaos, miscare, postpartum)– Atentie la compliactii - diagnosticul / tratamentul precoce al Atentie la compliactii - diagnosticul / tratamentul precoce al

tromboflebiteitromboflebitei– Evitarea corectiei chirurgicale, in afara unei simptomatologii Evitarea corectiei chirurgicale, in afara unei simptomatologii

severesevere– Varicele vulvare pot fi ameliorate cu un dispozitiv elastic Varicele vulvare pot fi ameliorate cu un dispozitiv elastic

sustinut ca pentru un pansament vulvarsustinut ca pentru un pansament vulvar

ANEMIAANEMIA

• Sarcina Sarcina -- insotita de modificari semnificative insotita de modificari semnificative legate de masa eritrocitara si de legate de masa eritrocitara si de functionalitatea acesteia functionalitatea acesteia

• Este importanta delimitarea expresiei Este importanta delimitarea expresiei influentelor gestationale de patologie influentelor gestationale de patologie

• Toate tipurile de anemii pot fi intalnite in Toate tipurile de anemii pot fi intalnite in sarcina sarcina

• Vom discuta in special pe cea feripriva (cea Vom discuta in special pe cea feripriva (cea mai frecventa), restul necesitand un mai frecventa), restul necesitand un diagnostic / tratament complex, de specialitatediagnostic / tratament complex, de specialitate

ANEMIAANEMIAA. Modificarile induse de sarcinaA. Modificarile induse de sarcina

1. NECESARUL DE FIER1. NECESARUL DE FIER• Femeia de varsta fertila are rezervele de fier inferioare Femeia de varsta fertila are rezervele de fier inferioare

celor masculine: 300mg fata de 4g celor masculine: 300mg fata de 4g • Gravida are nevoie in plus de 800 Gravida are nevoie in plus de 800 g/zi Fe elementar - g/zi Fe elementar -

300 300 g/zi pentru nevoile fatului si 500 g/zi pentru nevoile fatului si 500 g/zi pentru g/zi pentru cresterea masei eritrocitare materne. Necesarul creste in cresterea masei eritrocitare materne. Necesarul creste in a doua parte a sarcinii la 6-7 mg/zi. Fatul este capabil sa a doua parte a sarcinii la 6-7 mg/zi. Fatul este capabil sa extraga fierul in cantitati suficiente independent de extraga fierul in cantitati suficiente independent de statusul maternstatusul matern

22. ANEMIE RELATIVA . ANEMIE RELATIVA • Nu este o reala scadere a masei eritrocitare sau a Nu este o reala scadere a masei eritrocitare sau a

hemoglobinei, ci este explicata prin hemodilutia de hemoglobinei, ci este explicata prin hemodilutia de sarcina – maxima la 16-22 SA, realizata de:sarcina – maxima la 16-22 SA, realizata de:– Cresterea volumului plasmatic – de la 6 SA pana la 26 SA (45-Cresterea volumului plasmatic – de la 6 SA pana la 26 SA (45-

55 %), cu valori constante apoi55 %), cu valori constante apoi– Cresterea masei eritrocitare – disproportionata, mai tardiva Cresterea masei eritrocitare – disproportionata, mai tardiva

(> 20 SA) si mai mica (20-35 %)(> 20 SA) si mai mica (20-35 %)• Definirea anemiei in sarcina se adapteaza acestor Definirea anemiei in sarcina se adapteaza acestor

fenomene: < 10-11 mg/dl fenomene: < 10-11 mg/dl

ANEMIAANEMIA

B. IncidentaB. Incidenta• Variaza in functie de aportul de fier in cursul Variaza in functie de aportul de fier in cursul

gestatiei gestatiei – La gravidele fara supliment de fier La gravidele fara supliment de fier - 13-15% la - 13-15% la

termentermen– Suplimentarea fierului in gestatie Suplimentarea fierului in gestatie - aproape de 0%- aproape de 0%

C. Factori de riscC. Factori de risc• Nivel socio-economic precarNivel socio-economic precar• Lipsa monitorizarii sarciniiLipsa monitorizarii sarcinii• Regim vegetarianRegim vegetarian• Carente alimentareCarente alimentare• Marea multiparitateMarea multiparitate• Boli cronice – afectiuni cronice renale, colita, Boli cronice – afectiuni cronice renale, colita,

“inflammatory bowel disease” supuratii, LED, “inflammatory bowel disease” supuratii, LED, infectii granulomatoase, neoplasme, artrita infectii granulomatoase, neoplasme, artrita reumatoidareumatoida

ANEMIAANEMIA

D. Etiologie D. Etiologie • Feripriva - > 90% din anemiile din sarcinaFeripriva - > 90% din anemiile din sarcina• Megaloblastica - 2-5%Megaloblastica - 2-5%• Posthemoragica - dupa sangerari prin avort, Posthemoragica - dupa sangerari prin avort,

placenta praevia, DPPNIplacenta praevia, DPPNI• Congenitale (siclemia, talasemia)Congenitale (siclemia, talasemia)• Hemolitice autoimune - agravate de sarcinaHemolitice autoimune - agravate de sarcina• AplasticaAplastica• Anemia din boli croniceAnemia din boli cronice

ANEMIAANEMIA

E. DiagnosticE. Diagnostic1. SEMNE SI SIMPTOME1. SEMNE SI SIMPTOME

• Astenie fizica, fatigabilitate Astenie fizica, fatigabilitate • dispneedispnee• palpitatiipalpitatii• tahicardie tahicardie • tegumente si mucoase palidetegumente si mucoase palide

2. PARACLINIC2. PARACLINIC• Hb < 10-11g/dlHb < 10-11g/dl• Ht < 33%Ht < 33%• Capacitate crescuta de legare a fieruluiCapacitate crescuta de legare a fierului• Sideremie < 50 Sideremie < 50 /dl/dl• Frotiu de sange periferic cu microcite hipocrome (anemia Frotiu de sange periferic cu microcite hipocrome (anemia

feripriva), megaloblaste (deficit de acid folic) si aspecte feripriva), megaloblaste (deficit de acid folic) si aspecte particulare in anemiile congenitale (tipuri particulare de particulare in anemiile congenitale (tipuri particulare de hemoglobina), autoanticorpi (test Coombs, Ig) in anemiile hemoglobina), autoanticorpi (test Coombs, Ig) in anemiile autoimune, scadere pe toate liniile celulare sanguine si autoimune, scadere pe toate liniile celulare sanguine si medulare in anemia aplastica, etc.medulare in anemia aplastica, etc.

• Reticulocite < 40 000/mlReticulocite < 40 000/ml

ANEMIAANEMIA

• Conduita Conduita 1. PROFILAXIE1. PROFILAXIE

• Regim alimentar bogat in fier si vitamineRegim alimentar bogat in fier si vitamine• Supliment de Fe elementar 30-60 mg/zi pe toata Supliment de Fe elementar 30-60 mg/zi pe toata

durata sarcinii; poate fi inclus in formule durata sarcinii; poate fi inclus in formule asociate ce contin si acid folic, vitamina C, vit. Dasociate ce contin si acid folic, vitamina C, vit. D

• Supliment de acid folic 4 mg/zi inceput cat mai Supliment de acid folic 4 mg/zi inceput cat mai timpuriu in sarcina, mai bine cu 3 luni inainte de timpuriu in sarcina, mai bine cu 3 luni inainte de conceptie - in scopul profilaxiei defectelor de conceptie - in scopul profilaxiei defectelor de tub neural la femeile cu antecedente de feti tub neural la femeile cu antecedente de feti asemenea malformatiiasemenea malformatii

• Profilaxie cu acid folic si in unele Profilaxie cu acid folic si in unele hemoglobinopatiihemoglobinopatii

ANEMIAANEMIA

2. 2. MASURI CURATIVEMASURI CURATIVEa) Anemia carentiala (feripriva)a) Anemia carentiala (feripriva)– Fe elementar, pana la normalizarea valorilor Hb si inca trei Fe elementar, pana la normalizarea valorilor Hb si inca trei

luni (pentru refacerea depozitelor). Se trece apoi la doza luni (pentru refacerea depozitelor). Se trece apoi la doza profilactica. Dozele variaza in functie de gradul de anemie:profilactica. Dozele variaza in functie de gradul de anemie:

• Usoara (Hb = 10-11 g/dl) - 100-120 mg/ziUsoara (Hb = 10-11 g/dl) - 100-120 mg/zi• Moderata (Hb = 8-10 g/dl) - 120-180 mg/ziModerata (Hb = 8-10 g/dl) - 120-180 mg/zi• Severa (Hb < 8 g/dl) - 200 mg/zi daca sarcina este timpurie, Severa (Hb < 8 g/dl) - 200 mg/zi daca sarcina este timpurie,

existand timpul necesar tratamentuluiexistand timpul necesar tratamentului– In anemia severa (Hb < 8 g/dl), in apropierea termenului este In anemia severa (Hb < 8 g/dl), in apropierea termenului este

necesara corectia rapida a Hb prin transfuzii de masa necesara corectia rapida a Hb prin transfuzii de masa eritrocitara urmate de tratament cu Fe elementar po., pentru eritrocitara urmate de tratament cu Fe elementar po., pentru a intra in travaliu cu valori de Hb normale. Se poate incerca a intra in travaliu cu valori de Hb normale. Se poate incerca corectie martiala cu Fe injectabil in regim de spitalizare, dar corectie martiala cu Fe injectabil in regim de spitalizare, dar efectele secundare redutabile ale administrarii parenterale efectele secundare redutabile ale administrarii parenterale impun precautii in folosirea metodeiimpun precautii in folosirea metodei

– Asocieri terapeutice: vit. C (creste absorbtia digestiva a Fe), Asocieri terapeutice: vit. C (creste absorbtia digestiva a Fe), acid folic 5 mg/ziacid folic 5 mg/zi

– Eficienta tratamentului este sugerata de criza reticulocitara Eficienta tratamentului este sugerata de criza reticulocitara dupa 5-7 zile de tratamentdupa 5-7 zile de tratament

– Anemiile refractare la tratament necesita investigatii de Anemiile refractare la tratament necesita investigatii de specialitate intr-un serviciu de hematologiespecialitate intr-un serviciu de hematologie

ANEMIAANEMIAb) Anemia megaloblasticab) Anemia megaloblastica - Fe + acid folic 1mg/zi - Fe + acid folic 1mg/zic) Anemia posthemoragicac) Anemia posthemoragica – corectare volemica si – corectare volemica si

hematologicahematologicad) Hemoglobinopatiid) Hemoglobinopatii (sickle cell – hemoglobina SS, (sickle cell – hemoglobina SS,

hemoglobina C, a-, b-talazemie, etc) – masuri specifice: hemoglobina C, a-, b-talazemie, etc) – masuri specifice: urmarire atenta a sarcinii (risc mare de intarzierea cresterii urmarire atenta a sarcinii (risc mare de intarzierea cresterii fetale), transfuzie cu masa eritrocitara; hidratare/oxigenare fetale), transfuzie cu masa eritrocitara; hidratare/oxigenare adecvate, analgezie la nastere in cazul hemoglobinei SS; adecvate, analgezie la nastere in cazul hemoglobinei SS; precautie crescuta in cazul hemoglobinei C (1/8 sarcini precautie crescuta in cazul hemoglobinei C (1/8 sarcini terminate prin deces matern, avort, moarte fetala sau terminate prin deces matern, avort, moarte fetala sau neonatala), etcneonatala), etc

e) Anemia din boli cronicee) Anemia din boli cronice – corectarea cauzei; eritropoetina – corectarea cauzei; eritropoetina recombinanta in insuficienta renala cronicarecombinanta in insuficienta renala cronica

f) Anemiile hemolitice autoimunef) Anemiile hemolitice autoimune - agravate de sarcina - - agravate de sarcina - constituie indicatie de Intrerupere a cursului sarcinii; constituie indicatie de Intrerupere a cursului sarcinii; prednison 1 mg/kg/zi; transfuzii cu masa eritrocitaraprednison 1 mg/kg/zi; transfuzii cu masa eritrocitara

g) Anemia aplasticag) Anemia aplastica – transplant de maduva, globulina anti- – transplant de maduva, globulina anti-timocit, tratament anti-infectios in cazul unei infectii, timocit, tratament anti-infectios in cazul unei infectii, transfuzie de masa eritrocitara / trombocitara, nastere transfuzie de masa eritrocitara / trombocitara, nastere vaginala (pentru si cu limitarea sangerarii)vaginala (pentru si cu limitarea sangerarii)

• In cazul anemiilor cu riscuri considerabile – indicatie de In cazul anemiilor cu riscuri considerabile – indicatie de consiliere genetica si/sau contraceptie eficienta / sterilizare consiliere genetica si/sau contraceptie eficienta / sterilizare postpartumpostpartum

TROMBOEMBOLIATROMBOEMBOLIA

• Boala tromboembolica Boala tromboembolica == cauza importanta de cauza importanta de morbiditate si mortalitate in cursul gestatiei si morbiditate si mortalitate in cursul gestatiei si in lehuziein lehuzie

• Incidenta afectiunii Incidenta afectiunii -- greu de apreciat dar este greu de apreciat dar este cert ca este mai mare in lehuzie cert ca este mai mare in lehuzie

• Complicatia majora Complicatia majora -- embolia pulmonara, cea embolia pulmonara, cea mai importanta cauza de mortalitate materna mai importanta cauza de mortalitate materna de cauza neobstetricalade cauza neobstetricala

• Gestatia si perioda de lehuzie pot fi Gestatia si perioda de lehuzie pot fi considerate ca avand cel mai crescut grad de considerate ca avand cel mai crescut grad de risc pentru tromboza venoasa profunda risc pentru tromboza venoasa profunda

• Prezenta si a altor factori de risc pentru Prezenta si a altor factori de risc pentru trombozele venoase profunde in sarcina trombozele venoase profunde in sarcina impune profilaxie cu heparina atat antepartum impune profilaxie cu heparina atat antepartum cat si postpartumcat si postpartum

TROMBOEMBOLIATROMBOEMBOLIA

A. Etiopatogenie A. Etiopatogenie • Fiziopatologia trombozelor venoase profunde Fiziopatologia trombozelor venoase profunde

este departe de a fi elucidata, dar sunt este departe de a fi elucidata, dar sunt recunoscuti o serie de factori predispozanti:recunoscuti o serie de factori predispozanti:– Alterarea echilibrului fluido-coagulant - in Alterarea echilibrului fluido-coagulant - in

gestatie creste tendinta la coagulabilitate, gestatie creste tendinta la coagulabilitate, tendinta care se mentine si in lehuzie.tendinta care se mentine si in lehuzie.

– Staza venoasa – uterul gravid exercita Staza venoasa – uterul gravid exercita presiune asupra venei cave inferioare, presiune asupra venei cave inferioare, determinand staza in teritoriul venosdeterminand staza in teritoriul venos

– Leziunile peretilor vasculari Leziunile peretilor vasculari

TROMBOEMBOLIATROMBOEMBOLIAB. DiagnosticB. Diagnostic • Diagnosticul trombozelor venoase profunde este stabilit pe Diagnosticul trombozelor venoase profunde este stabilit pe

baza tabloului clinic cunoscut: edemul si eritemul membrului baza tabloului clinic cunoscut: edemul si eritemul membrului inferior, durerea la mobilizare, caldura locala si durerea la inferior, durerea la mobilizare, caldura locala si durerea la flexia piciorului pe gamba (semnul Homans). flexia piciorului pe gamba (semnul Homans).

• Tromboza venoasa superficiala Tromboza venoasa superficiala - - mult mai facil de recunoscut, mult mai facil de recunoscut, ea aparand la nivelul dilatatiilor varicoaseea aparand la nivelul dilatatiilor varicoase

• Este important de diferentiat cele doua forme de tromboze Este important de diferentiat cele doua forme de tromboze deoarece embolia deoarece embolia -- exceptionala in cazul trombozelor exceptionala in cazul trombozelor superficiale si destul de comuna in trombozele profundesuperficiale si destul de comuna in trombozele profunde

• Diagnosticul trombozei venoase profunde este confirmat si Diagnosticul trombozei venoase profunde este confirmat si prin explorari de tipul :prin explorari de tipul :– Injectare cu fibrinogen marcat cu izotopi radioactiviInjectare cu fibrinogen marcat cu izotopi radioactivi– Pletismografie Pletismografie – Doppler vascular – absenta fluxului venos in vena trombozataDoppler vascular – absenta fluxului venos in vena trombozata– Venografie Venografie

• Diagnosticul emboliei pulmonare – complicatia poate surveni Diagnosticul emboliei pulmonare – complicatia poate surveni in orice moment si este semnalizata de dispnee brutal in orice moment si este semnalizata de dispnee brutal instalata, durere toracica, tahicardie, stare de neliniste si instalata, durere toracica, tahicardie, stare de neliniste si agitatie. Aparitia hemoptiziei semnalizeaza existenta agitatie. Aparitia hemoptiziei semnalizeaza existenta infarctului pulmonar. Radiografia toraco-pulmonara arata infarctului pulmonar. Radiografia toraco-pulmonara arata modificari de atelectazie la 24-48 ore de la accident. In modificari de atelectazie la 24-48 ore de la accident. In cazurile in care diagnosticul este incert, angiografia si cazurile in care diagnosticul este incert, angiografia si scintigrafia pulmonara pot fi de real folosscintigrafia pulmonara pot fi de real folos

TROMBOEMBOLIATROMBOEMBOLIA

C. ConduitaC. Conduita• PROFILAXIE PROFILAXIE

– administrare de aspirina in doze mici 50-100 mg/zi administrare de aspirina in doze mici 50-100 mg/zi pe toata durata sarcinii la gravidele cu risc crescut pe toata durata sarcinii la gravidele cu risc crescut de tromboza venoasa; venotonicede tromboza venoasa; venotonice

• CURATIV CURATIV – tromboflebita superficiala: repaus relativ, membrul tromboflebita superficiala: repaus relativ, membrul

inferior ridicat la 30-35inferior ridicat la 30-35, antiinflamatorii, comprese , antiinflamatorii, comprese reci pe membrul inferior afectatreci pe membrul inferior afectat

– tromboflebita profunda : repaus absolut la pat, tromboflebita profunda : repaus absolut la pat, membrul inferior ridicat la 30-35membrul inferior ridicat la 30-35, antiinflamatorii, , antiinflamatorii, comprese reci local, antibiotice (ampicilina 1g/8 h), comprese reci local, antibiotice (ampicilina 1g/8 h), heparinoterapie sub heparinoterapie sub controlul coagulariicontrolul coagularii

– embolia pulmonara va fi tratata in conditiile unui embolia pulmonara va fi tratata in conditiile unui serviciu de reanimare sau cardiologieserviciu de reanimare sau cardiologie

HEMORAGIA HEMORAGIA CEREBRALACEREBRALA

• Hemoragia intracraniana Hemoragia intracraniana == urgenta neuro urgenta neuro--chirurgicala care poate fi intalnita si la chirurgicala care poate fi intalnita si la gravide, fara diferente semnificative fata de gravide, fara diferente semnificative fata de adult.adult.

• Riscul de hemoragie intracraniana Riscul de hemoragie intracraniana -- mai ridicat mai ridicat in trimestrul II si III de sarcina in trimestrul II si III de sarcina

• Doar 3% din hemoragiile intracraniene la Doar 3% din hemoragiile intracraniene la gravide apar in travaliu gravide apar in travaliu

1. ETIOLOGIE1. ETIOLOGIE • Cauzele de hemoragie intracraniana sunt:Cauzele de hemoragie intracraniana sunt:

– Malformatii congenitale ale vaselor cerebraleMalformatii congenitale ale vaselor cerebrale– Anevrisme cerebraleAnevrisme cerebrale– Traumatismul cranian (poate fi datorat crizei Traumatismul cranian (poate fi datorat crizei

eclamptice)eclamptice)

HEMORAGIA CEREBRALAHEMORAGIA CEREBRALA

2. DIAGNOSTIC2. DIAGNOSTIC• Semne si simptomeSemne si simptome

– Cefalee cu debut brutal de intensitate mareCefalee cu debut brutal de intensitate mare– GreturiGreturi– Varsaturi in jetVarsaturi in jet– FotofobieFotofobie– Obnubilatie pana la comaObnubilatie pana la coma

• Paraclinic Paraclinic – Tomografie computerizata craniana simpla / cu Tomografie computerizata craniana simpla / cu

substanta de contrast – poate fi vizualizat hematomul substanta de contrast – poate fi vizualizat hematomul intracranianintracranian

– Rezonanta magnetica nucleara – vizualizeaza mai Rezonanta magnetica nucleara – vizualizeaza mai tardiv focarul hemoragictardiv focarul hemoragic

– Angiografia – metoda imagistica de electie in Angiografia – metoda imagistica de electie in identificarea hemoragiilor intracranieneidentificarea hemoragiilor intracraniene

HEMORAGIA CEREBRALAHEMORAGIA CEREBRALA

3. CONDUITA 3. CONDUITA • Tratament antiedematos cerebral cu Tratament antiedematos cerebral cu

corticosteroizi, manitolcorticosteroizi, manitol• Tratament chirurgical de urgenta daca Tratament chirurgical de urgenta daca

leziunile sunt accesibileleziunile sunt accesibile• Nastere prin operatie cezariana sau prin Nastere prin operatie cezariana sau prin

aplicatie de forceps. Atitudinea obstetricala aplicatie de forceps. Atitudinea obstetricala este inca controversataeste inca controversata

BOLILE APARATULUI BOLILE APARATULUI DIGESTIVDIGESTIV

• Sarcina poate fi frecvent asociata cu afectiuni Sarcina poate fi frecvent asociata cu afectiuni digestivedigestive

• Mai mult decat atat, sarcina la debut se Mai mult decat atat, sarcina la debut se insoteste de acuze digestive care pot insoteste de acuze digestive care pot determina confuzii de diagnostic si tratament determina confuzii de diagnostic si tratament

• Odata cu expansiunea uterului gravid in Odata cu expansiunea uterului gravid in cavitatea abdominala se modifica pozitia cavitatea abdominala se modifica pozitia organelor intraabdominale, astfel incat organelor intraabdominale, astfel incat acuzele dureroase ale apendicitei, spre acuzele dureroase ale apendicitei, spre exemplu, isi modifica sediul, facand posibila exemplu, isi modifica sediul, facand posibila aparitia unor erori de diagnostic regretabile aparitia unor erori de diagnostic regretabile

MODIFICARILE INDUSE DE SARCINA MODIFICARILE INDUSE DE SARCINA ASUPRA APARATULUI DIGESTIVASUPRA APARATULUI DIGESTIV

• Sunt probabil datorate efectului miorelaxant Sunt probabil datorate efectului miorelaxant progesteronic asupra muschilor netezi – bogat progesteronic asupra muschilor netezi – bogat reprezentati in tractul digestiv si cresterii reprezentati in tractul digestiv si cresterii presiunii intraabdominale:presiunii intraabdominale:– Pica Pica – dorinte alimentare pardoxale compulsive de – dorinte alimentare pardoxale compulsive de

substante fara (sau mica) valoare nutritiva: substante fara (sau mica) valoare nutritiva: • ghiata ghiata – pagofagie; – pagofagie; • pamant pamant – geofagie; – geofagie; • amidon, apret amidon, apret – amilofagie.– amilofagie.

Intalnita in 17-68% dintre sarcini, mai ales in cazul Intalnita in 17-68% dintre sarcini, mai ales in cazul nivelului socioeconomic scazut, probabil datorate nivelului socioeconomic scazut, probabil datorate deficitului de fier. Cantitati mari de substante deficitului de fier. Cantitati mari de substante nonalimentare pot fi daunatoare sarcinii.nonalimentare pot fi daunatoare sarcinii.

– Modificarile cavitatii oraleModificarile cavitatii orale – descrise la sfarsitul – descrise la sfarsitul capitolului capitolului

– PtialismPtialism– Greturi / varsaturiGreturi / varsaturi – de obicei dimineata, in primul – de obicei dimineata, in primul

trimestru, probabil induse de hCG; detalii sunt trimestru, probabil induse de hCG; detalii sunt prezentate in “disgravidia emetizanta”.prezentate in “disgravidia emetizanta”.

MODIFICARILE INDUSE DE SARCINA MODIFICARILE INDUSE DE SARCINA ASUPRA APARATULUI DIGESTIVASUPRA APARATULUI DIGESTIV

• Modificarea unghiului eso-gastric de catre uterul gravidModificarea unghiului eso-gastric de catre uterul gravid• Hernia hiatala (rar), prin cresterea presiunii intraabdominaleHernia hiatala (rar), prin cresterea presiunii intraabdominale• Hipotonia jonctiunii cardio-esofagiene / “sfincterului esofagian Hipotonia jonctiunii cardio-esofagiene / “sfincterului esofagian

inferior”, prin cresterea presiunii intraabdominale si a nivelului inferior”, prin cresterea presiunii intraabdominale si a nivelului estrogenilor / progesteronuluiestrogenilor / progesteronului

• Intarzierea golirii stomacului si duodenuluiIntarzierea golirii stomacului si duodenului• Hipotonia / reducerea peristaltismului intestinalHipotonia / reducerea peristaltismului intestinal• Hipotonia / hipochinezia veziculei biliare, sub influenta Hipotonia / hipochinezia veziculei biliare, sub influenta

progesteronica, cu cateva consecinte:progesteronica, cu cateva consecinte:– Cresterea volumului rezidual;Cresterea volumului rezidual;– StazaStaza– Formare de “noroi “ biliar (sludge)Formare de “noroi “ biliar (sludge)– Cresterea riscului de colelitiaza (impreuna cu saturarea Cresterea riscului de colelitiaza (impreuna cu saturarea

colesterolica de sarcina)colesterolica de sarcina)– Crestere mica dar progresiva a acizilor biliari totali si retentie Crestere mica dar progresiva a acizilor biliari totali si retentie

consecutiva de saruri biliareconsecutiva de saruri biliare• Colestaza hepatica, datorita cresterii estrogenilor si, mai putin, a Colestaza hepatica, datorita cresterii estrogenilor si, mai putin, a

progesteronului progesteronului • Majoritatea testelor hepatice sunt nespecifice si cu valori Majoritatea testelor hepatice sunt nespecifice si cu valori

modificate: creste albumina, prin hemodilutie; FA si LAP (marcheri modificate: creste albumina, prin hemodilutie; FA si LAP (marcheri de colestaza) sunt crescute mai ales prin productie placentara; de colestaza) sunt crescute mai ales prin productie placentara; GOT si LDH pot avea origine musculara. Cel mai bun marcher al GOT si LDH pot avea origine musculara. Cel mai bun marcher al colestazei in sarcina este 5’-nucleotidazacolestazei in sarcina este 5’-nucleotidaza

““Mici” tulburari digestiveMici” tulburari digestive

• PTIALISMPTIALISM– Hipersalivatie asociata cu expectoratie Hipersalivatie asociata cu expectoratie

frecventa.frecventa.– Poate declansa reflexul de vomaPoate declansa reflexul de voma– De obicei dispare dupa cateva luni – si De obicei dispare dupa cateva luni – si

totdeauna dupa nasteretotdeauna dupa nastere– Se asociaza frecvent cu un gust rau/alteratSe asociaza frecvent cu un gust rau/alterat– Laptele poate forma o pelicula in cavitatea Laptele poate forma o pelicula in cavitatea

bucalabucala

Cateva sfaturi practice pentru gravida:Cateva sfaturi practice pentru gravida:– Bomboane de supt (lamaie, menta), felii de Bomboane de supt (lamaie, menta), felii de

lamaie amelioreaza gustullamaie amelioreaza gustul– Laptele poate fi substituit cu branza sau Laptele poate fi substituit cu branza sau

alte surse de calciualte surse de calciu

“ “Mici” tulburari digestiveMici” tulburari digestive

2. PIROZIS2. PIROZIS • De obicei usor, apare si devine mai deranjant in trimestrul II-III De obicei usor, apare si devine mai deranjant in trimestrul II-III

de sarcina, prin refluxul continutului gastric acid in esofagul de sarcina, prin refluxul continutului gastric acid in esofagul inferior (cu esofagita consecutiva) si intarzierea eliminarii lui inferior (cu esofagita consecutiva) si intarzierea eliminarii lui din esofag datorita: din esofag datorita: – hipotoniei jonctiunii cardio-esofagienehipotoniei jonctiunii cardio-esofagiene– modificarii unghiului eso-gastric modificarii unghiului eso-gastric – cresterii presiunii intraabdominale cresterii presiunii intraabdominale – herniei hiatale induse de sarcina (rarherniei hiatale induse de sarcina (rar))

• Cateva sfaturi pentru gravida:Cateva sfaturi pentru gravida:– 5 mese mici pe zi5 mese mici pe zi– Evitarea alimentatiei cu 1-2 ore inaintea culcariiEvitarea alimentatiei cu 1-2 ore inaintea culcarii– Educatie positionala: ridicarea trunchiului la 45 0 in pat si evitarea Educatie positionala: ridicarea trunchiului la 45 0 in pat si evitarea

aplecarii dupa meseaplecarii dupa mese– Oprirea fumatuluiOprirea fumatului– Eliminarea medicamentelor cu aspirinaEliminarea medicamentelor cu aspirina– Evitarea / eliminarea unor alimente: grasimi, prajeli, sunca, sosuri Evitarea / eliminarea unor alimente: grasimi, prajeli, sunca, sosuri

(Bologna), carnati, cremvursti, condimente, bere, vin, lichior, cola, (Bologna), carnati, cremvursti, condimente, bere, vin, lichior, cola, cafea, cacao, alimente care produc balonarecafea, cacao, alimente care produc balonare

• Uneori sindromul este atat de suparator incat necesita Uneori sindromul este atat de suparator incat necesita sanctiune medicamentoasa cu antiacide (hidroxid de aluminiu, sanctiune medicamentoasa cu antiacide (hidroxid de aluminiu, trisilicat sau hidroxid de magnesiu ,etc.)trisilicat sau hidroxid de magnesiu ,etc.)

““Mici” tulburari digestiveMici” tulburari digestive

3. CONSTIPATIE 3. CONSTIPATIE • Determinata sau agravata de gestatie prin Determinata sau agravata de gestatie prin

fenomenele compresive ale uterului gravid cat fenomenele compresive ale uterului gravid cat si prin hipotonia / hipomotilitatea indusa de si prin hipotonia / hipomotilitatea indusa de progesteronprogesteron

• Se poate asocia cu rectoragii, fisuri dureroase, Se poate asocia cu rectoragii, fisuri dureroase, hemoroizi si (rar) prolapsul mucoasei rtectale hemoroizi si (rar) prolapsul mucoasei rtectale

• Poate fi prevenita / remediata prin (masuri Poate fi prevenita / remediata prin (masuri blande, pentru evitarea inducerii diareei):blande, pentru evitarea inducerii diareei):– dieta bogata in fibre vegetale: paine completa, fructe dieta bogata in fibre vegetale: paine completa, fructe

/ legume cu coaja/ legume cu coaja– lichide (apa, sucuri de fructe)lichide (apa, sucuri de fructe)– evitarea gatirii / coacerii excesive a alimentelorevitarea gatirii / coacerii excesive a alimentelor– exercitiu fizic regulatexercitiu fizic regulat– laxativ bland: o lingura de tarate la fiecare masalaxativ bland: o lingura de tarate la fiecare masa

““Mici” tulburari digestiveMici” tulburari digestive

4. AFECTIUNEA HEMOROIDALA4. AFECTIUNEA HEMOROIDALA • Poate fi indusa sau (mai frecvent) agravata de sarcina, Poate fi indusa sau (mai frecvent) agravata de sarcina,

datorita: datorita: – resorbtiei crescute a apei din intestin (datorita resorbtiei crescute a apei din intestin (datorita

constipatiei) constipatiei) – cresterii presiunii in abdomenul inferiorcresterii presiunii in abdomenul inferior– compresiunii uterului gravid - cu staza in teritoriul compresiunii uterului gravid - cu staza in teritoriul

venos inferiorvenos inferior• Raspunde bine la tratament medical cu creme Raspunde bine la tratament medical cu creme

antiinflamatoare, analgezice, pansamente calde, antiinflamatoare, analgezice, pansamente calde, Detralex. Detralex.

• Tromboflebita hemoroidala necesita incizie de drenaj a Tromboflebita hemoroidala necesita incizie de drenaj a cheagului, sub anestezie topicacheagului, sub anestezie topica

5. ICTERUL GESTATIONAL5. ICTERUL GESTATIONAL • Apare in sarcina cu frecventa de 2/1000, datorita Apare in sarcina cu frecventa de 2/1000, datorita

colestazei gravidicecolestazei gravidice• Cresterea nivelului sarurilor biliare determina prurit Cresterea nivelului sarurilor biliare determina prurit

sacaitor (pruritus gravidarum)sacaitor (pruritus gravidarum)

Apendicita Apendicita

• Nu este o asociere frecventa, dar extrem de Nu este o asociere frecventa, dar extrem de problematica din punctul de vedere al problematica din punctul de vedere al diagnosticului diagnosticului

• Diagnosticul este dificil in primul trimestru, Diagnosticul este dificil in primul trimestru, varsaturile si greturile putand fi puse in seama varsaturile si greturile putand fi puse in seama simptomelor neuro-vegetative de sarcina simptomelor neuro-vegetative de sarcina

• Evolutia apendicitei este grava daca survine in Evolutia apendicitei este grava daca survine in trimestrul III sau in perioada de lehuzietrimestrul III sau in perioada de lehuzie

• Tratamentul chirurgical va fi aplicat cat mai Tratamentul chirurgical va fi aplicat cat mai precoce. precoce.

• Apendicita cat si interventia chirurgicala pot Apendicita cat si interventia chirurgicala pot declansa avort sau nastere prematura declansa avort sau nastere prematura

ColecistitaColecistita

• AA doua cauza de abdomen acut in sarcina dupa doua cauza de abdomen acut in sarcina dupa apendicita acuta apendicita acuta

• Cauzele favorizanteCauzele favorizante datorate statusului datorate statusului hormonal particular al gestatiei sunt : hormonal particular al gestatiei sunt : – cresterea sintezei de colesterolcresterea sintezei de colesterol– staza biliara in coleciststaza biliara in colecist– concentratrea marcata a colesterolului in bilaconcentratrea marcata a colesterolului in bila

• SimptomatologiaSimptomatologia consta in durere in consta in durere in hipocondrul drept sau epigastru cu iradiere in hipocondrul drept sau epigastru cu iradiere in umarul drept, greturi, varsaturi bilioase, umarul drept, greturi, varsaturi bilioase, balonare, icter sclerotegumentar balonare, icter sclerotegumentar (semnalizeaza obstructia coledociana) si (semnalizeaza obstructia coledociana) si intoleranta alimentara.intoleranta alimentara.

• Diagnosticul definitivDiagnosticul definitiv este stabilit prin este stabilit prin ecografieecografie – calculi biliari, edemul peretelui – calculi biliari, edemul peretelui veziculei biliare, hidrops vezicularveziculei biliare, hidrops vezicular

ColecistitaColecistita

• CONDUITA CONDUITA – tratament conservativ (initial): aspiratie tratament conservativ (initial): aspiratie

nasogastrica, antibioterpie, antispastice, nasogastrica, antibioterpie, antispastice, antialgice - amendarea fenomenelor acute în antialgice - amendarea fenomenelor acute în 85% din cazuri85% din cazuri

– ttratament chirurgical de urgenta in ratament chirurgical de urgenta in conditiile esecului tratamentului conservativ conditiile esecului tratamentului conservativ sau programat, dupa amendarea sau programat, dupa amendarea fenomenelor acutefenomenelor acuteColecistectomia reprezinta a doua Colecistectomia reprezinta a doua interventie chirurgicala la gravida pentru interventie chirurgicala la gravida pentru cauze neobstetricale (1-5/10 000 gravide) cauze neobstetricale (1-5/10 000 gravide) Evolutia postoperatorie este favorabilaEvolutia postoperatorie este favorabilaInterventia chirurgicala poate creste riscul Interventia chirurgicala poate creste riscul de avort sau nastere prematurade avort sau nastere prematura

PancreatitaPancreatita

• CCauza rarisima de abdomen acut la auza rarisima de abdomen acut la gravidagravida

• Poate, însa, exista o reactie pancreatica Poate, însa, exista o reactie pancreatica in colecistita acuta, manifestata prin in colecistita acuta, manifestata prin cresterea amilazelor sericecresterea amilazelor serice

• Tratamentul este de regula conservator Tratamentul este de regula conservator – aspiratie nazogastrica, repaus – aspiratie nazogastrica, repaus digestiv, antisecretorii, antialgice si digestiv, antisecretorii, antialgice si reechilibrare hidro-electrolitica reechilibrare hidro-electrolitica

• Asocierea colecistitei impune Asocierea colecistitei impune colecistectomiecolecistectomie

BBoala ulceroasaoala ulceroasa

• IIncidenta in crestere atat in populatia generala ncidenta in crestere atat in populatia generala cat si la gravide. cat si la gravide.

• Diagnosticul Diagnosticul -- ingreunat la gravida datorita ingreunat la gravida datorita acuzelor digestive care apar in sarcina fara o acuzelor digestive care apar in sarcina fara o cauza organica. Frecvent in primul trimestru de cauza organica. Frecvent in primul trimestru de sarcina semnele digestive minore sarcina semnele digestive minore -- confuzii de confuzii de diagnostic cu boala ulceroasa, mai ales daca diagnostic cu boala ulceroasa, mai ales daca exista istoric de boala digestivaexista istoric de boala digestiva

• Endoscopia digestivaEndoscopia digestiva ramane singura metoda ramane singura metoda paraclinica de confirmare a diagnosticului, paraclinica de confirmare a diagnosticului, radiografia eso-gastrica cu substanta de radiografia eso-gastrica cu substanta de contrast fiind contraindicata in sarcinacontrast fiind contraindicata in sarcina

• Tratamentul este in principal medical; Tratamentul este in principal medical; complicatiile boli ulceroase – perforatia, complicatiile boli ulceroase – perforatia, penetratia si hemoragia – sunt rare si necesita penetratia si hemoragia – sunt rare si necesita conduita interventionistaconduita interventionista

Ocluzia intestinalaOcluzia intestinala• CCrestere a incidentei ocluziei intestinale la gravida, estimata la restere a incidentei ocluziei intestinale la gravida, estimata la

aproximativ 1/3000 nasteriaproximativ 1/3000 nasteri ( (prezenta aderentelor prezenta aderentelor intraabdominale cauzate de numarul crescut de interventii intraabdominale cauzate de numarul crescut de interventii chirurgicale anterioare sarcinii si de incidenta crescuta a bolii chirurgicale anterioare sarcinii si de incidenta crescuta a bolii inflamatorii pelvine la femeile tinere. inflamatorii pelvine la femeile tinere.

• Factori favorizanti:Factori favorizanti:– Compresia asupra anselor exercitata de uterul gravidCompresia asupra anselor exercitata de uterul gravid– Modificarea rapida a rapoartelor intrabdominale dintre Modificarea rapida a rapoartelor intrabdominale dintre

viscere dupa nastereviscere dupa nastere• DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC

– Semnele tipice de ocluzie intestinala – crampe abdominale, Semnele tipice de ocluzie intestinala – crampe abdominale, distensie abdominala, absenta tranzitului pentru gaze si distensie abdominala, absenta tranzitului pentru gaze si materii fecale, greturile si varsaturile – sunt mai estompate la materii fecale, greturile si varsaturile – sunt mai estompate la gravida, putand intarzia stabilirea diagnosticului corect.gravida, putand intarzia stabilirea diagnosticului corect.

• CONDUITACONDUITA– Odata cu stabilirea diagnosticului de ocluzie intestinala Odata cu stabilirea diagnosticului de ocluzie intestinala

explorarea chirurgicala este regula - fie in regim de urgenta, explorarea chirurgicala este regula - fie in regim de urgenta, fie dupa o scurta perioada de corectare a dezechilibrelor fie dupa o scurta perioada de corectare a dezechilibrelor biologice. Tipul de interventie este stabilit intraoperator, in biologice. Tipul de interventie este stabilit intraoperator, in functie de etiologia ocluziei intestinale: liza aderentelor, functie de etiologia ocluziei intestinale: liza aderentelor, rezectii segmentare intestinale in caz de intestin compromis rezectii segmentare intestinale in caz de intestin compromis morfologic.morfologic.

• Mortalitatea peroperatorie este de 5-10%.Mortalitatea peroperatorie este de 5-10%.

Alte patologii Alte patologii intestinaleintestinale

• Desi rare in cursul gestatiei, pot apare si alte Desi rare in cursul gestatiei, pot apare si alte stari morbide digestive – diverticulita Meckel stari morbide digestive – diverticulita Meckel sau colica, gastroenterita, colonul iritabil, sau colica, gastroenterita, colonul iritabil, boala Crohn, rectocolita ulcerohemoragicaboala Crohn, rectocolita ulcerohemoragica

• Sarcina poate estompa simptomatologia Sarcina poate estompa simptomatologia acestor boli, intarziind de multe ori stabilirea acestor boli, intarziind de multe ori stabilirea diagnosticului si conduitei de specialitatediagnosticului si conduitei de specialitate

• Tratamentul Tratamentul - - nu prezinta particularitati fata nu prezinta particularitati fata de femeia negravida, bazindu-se in principal de femeia negravida, bazindu-se in principal pe regimul alimentarpe regimul alimentar

ABDOMENUL ACUTABDOMENUL ACUT

• Etiologia abdomenului acut la gravida Etiologia abdomenului acut la gravida -- în în mare parte comunǎ cu cea la negravida mare parte comunǎ cu cea la negravida

• PParticularitati ale abdomenului acut la gravida articularitati ale abdomenului acut la gravida datorate:datorate:– Modificarilor particulare fiziologice si Modificarilor particulare fiziologice si

anatomice din gestatieanatomice din gestatie– Complicatiilor sarcinii (diagnostic diferential Complicatiilor sarcinii (diagnostic diferential

dificil)dificil)– Interesarii pasive a fatului in procesul Interesarii pasive a fatului in procesul

morbid, in special datorita riscului major de morbid, in special datorita riscului major de avort si nastere prematuraavort si nastere prematura

ABDOMENUL ABDOMENUL ACUTACUT

A. EtiologieA. Etiologie• apendicita apendicita • colecistitacolecistita• ulcer perforatulcer perforat• pancreatita pancreatita • torsiunea ovarianatorsiunea ovariana• chist luteal eclatatchist luteal eclatat• salpingitasalpingita• ocluzia intestinalaocluzia intestinala• abdomenul acut traumatic – ruptura de splina, abdomenul acut traumatic – ruptura de splina,

ficat; perforatia colicaficat; perforatia colica• rupura uterina – rar survine pe uter indemn, de rupura uterina – rar survine pe uter indemn, de

obicei este un accident al uterului cicatriceal in obicei este un accident al uterului cicatriceal in travaliutravaliu

• sarcina ectopicǎ ruptǎ (diagnostic improbabil în sarcina ectopicǎ ruptǎ (diagnostic improbabil în sarcina evolutivǎ)sarcina evolutivǎ)

ABDOMENUL ACUTABDOMENUL ACUTB. DiagnosticB. Diagnostic• tabloul clinictabloul clinic este caracterizat de este caracterizat de durere durere

abdominalaabdominala cu sediul modificat cu cat volumul cu sediul modificat cu cat volumul uterin este mai mare – durerea in apendicita uterin este mai mare – durerea in apendicita este maxima in flancul abdominal drept, cranial este maxima in flancul abdominal drept, cranial de punctul Mac Burney; semnele de iritatie de punctul Mac Burney; semnele de iritatie peritoneala sunt mai estompate in gestatie peritoneala sunt mai estompate in gestatie datorita relaxarii particulare a musculaturii datorita relaxarii particulare a musculaturii abdominale; absenta tranzitului intestinal se abdominale; absenta tranzitului intestinal se suprapune tranzitului intestinal incetinit specific suprapune tranzitului intestinal incetinit specific gravideigravidei

• paraclinicparaclinic: leucocitoza (dar numarul de leucocite : leucocitoza (dar numarul de leucocite este fiziologic 12-13000/ml in sarcina) ; VSH, este fiziologic 12-13000/ml in sarcina) ; VSH, fibrinogen crescute ; radiografia abdominala fibrinogen crescute ; radiografia abdominala simpla poate fi efectuata doar in a doua simpla poate fi efectuata doar in a doua jumatate a sarcinii – daca beneficiul mamei este jumatate a sarcinii – daca beneficiul mamei este mai mare radiografia este permisa in orice mai mare radiografia este permisa in orice perioada a gestatiei; ecografia ramane de electie perioada a gestatiei; ecografia ramane de electie in vizualizarea epansamentului peritonealin vizualizarea epansamentului peritoneal

ABDOMENUL ACUTABDOMENUL ACUT

• DDiagnostic diferential:iagnostic diferential:– infectiile urinare – sumar de urina, uroculturainfectiile urinare – sumar de urina, urocultura– ceto-acidoza diabeticaceto-acidoza diabetica– siclemiasiclemia– hepatita acutahepatita acuta– gastroenteritagastroenterita– DPPNIDPPNI– amenintarea de avortamenintarea de avort– corioamniotitacorioamniotita– avortul complicat infectios – stadiile tardive avortul complicat infectios – stadiile tardive

se insotesc de peritonita generalizatase insotesc de peritonita generalizata• CONDUITACONDUITA

– Dupa stabilirea diagnosticului pozitiv de Dupa stabilirea diagnosticului pozitiv de abdomen acut sanctiunea se impune abdomen acut sanctiunea se impune chirurgicalachirurgicala

PATOLOGIA PATOLOGIA TRAUMATICATRAUMATICA

• Traumatismele gravidei au drept cauze majore Traumatismele gravidei au drept cauze majore violenta domestica (5-20% din gravide recunosc violenta domestica (5-20% din gravide recunosc agresiunea in familie) si accidentele rutiereagresiunea in familie) si accidentele rutiere

• Traumatismul determina morbiditate / Traumatismul determina morbiditate / mortalitate maternǎ (mai mult decat fetalǎ), cu mortalitate maternǎ (mai mult decat fetalǎ), cu efecte nedorite asupra sarcinii:efecte nedorite asupra sarcinii:– AvortAvort– Nastere prematuraNastere prematura– DPPNIDPPNI– Ruptura uterinaRuptura uterina– Perforatie uterina (mai ales in agresiunile prin Perforatie uterina (mai ales in agresiunile prin

impuscare si injunghiere in regiunea abdominala)impuscare si injunghiere in regiunea abdominala)– Rupturi vaginale in cazul violurilor Rupturi vaginale in cazul violurilor

PATOLOGIA TRAUMATICAPATOLOGIA TRAUMATICA

• CONDUITA CONDUITA – Gravida traumatizata Gravida traumatizata -- obligatoriu obligatoriu

spitalizata spitalizata ->-> supraveghe supravegherere atat starea atat starea mamei cat si starea fatuluimamei cat si starea fatului - - multe din multe din leziuni leziuni auau expresie clinica decalata temporal expresie clinica decalata temporal fata de momentul agresiunii (ruptura de fata de momentul agresiunii (ruptura de splina in doi timpi, declansarea contractiilor splina in doi timpi, declansarea contractiilor uterine, etc)uterine, etc)

– Abordarea gravidei trebuie sa fie Abordarea gravidei trebuie sa fie multidisciplinara : obstetrician, chirurg, multidisciplinara : obstetrician, chirurg, reanimator, ortoped, legist si alte reanimator, ortoped, legist si alte specialitati in functie de bilantul lezional al specialitati in functie de bilantul lezional al gravideigravidei

BOLILE ENDOCRINEBOLILE ENDOCRINE

• Gestatia se insoteste de o hiperactivitate in tot Gestatia se insoteste de o hiperactivitate in tot sistemul endocrin sistemul endocrin

• Fenomenul, de altfel necesar pentru realizarea Fenomenul, de altfel necesar pentru realizarea adaptarii femei la statusul de gestatie, poate adaptarii femei la statusul de gestatie, poate decompensa functia unor glande endocrinedecompensa functia unor glande endocrine

• Endocrinopatiile pot creste morbiditatea materna Endocrinopatiile pot creste morbiditatea materna si pot amprenta evolutia produsului de conceptiesi pot amprenta evolutia produsului de conceptie

• Tratamentul bolilor endocrine preexistente Tratamentul bolilor endocrine preexistente sarcinii poate necesita corectii ale schemelor de sarcinii poate necesita corectii ale schemelor de medicatie, tocmai datorita necesitatilor crescute medicatie, tocmai datorita necesitatilor crescute din sarcinadin sarcina

• Gravida endocrinopata este o gravida cu risc Gravida endocrinopata este o gravida cu risc crescut si urmarirea sa va fi realizata in stransa crescut si urmarirea sa va fi realizata in stransa colaborare cu specialistul endocrinologcolaborare cu specialistul endocrinolog

Afectiunile tiroidieneAfectiunile tiroidiene

• Hormonii tiroidieni traverseaza placenta inca din Hormonii tiroidieni traverseaza placenta inca din primele saptamani primele saptamani -- rol important in rol important in embriogenezaembriogeneza

• HipoHipo-- sau hipertiroidiile sau hipertiroidiile == cauze de infertilitate, cauze de infertilitate, avort sau oprirea sarcinii in evolutieavort sau oprirea sarcinii in evolutie

1. INFLUENTA SARCINII ASUPRA GLA1. INFLUENTA SARCINII ASUPRA GLANNDEI TIROIDEDEI TIROIDE• Sarcina nu schimba, in general statusul Sarcina nu schimba, in general statusul

tiroidian. In ciuda unei hiperfunctii fiziologice de tiroidian. In ciuda unei hiperfunctii fiziologice de sarcina a tiroidei, nivelul T3 si T4 in sange nu sarcina a tiroidei, nivelul T3 si T4 in sange nu creste (chiar exprima o usoara scadere), datorita creste (chiar exprima o usoara scadere), datorita sumatiei mai multor fenomene:sumatiei mai multor fenomene:– Deficienta relativa de iod (transfer catre fat si Deficienta relativa de iod (transfer catre fat si

cresterea eliminarii renale)cresterea eliminarii renale)– Cresterea T3 si T4 (stimulare de catre placenta, inclusiv Cresterea T3 si T4 (stimulare de catre placenta, inclusiv

hCG)hCG)– Cresterea nivelului proteinei transportoare – TBG Cresterea nivelului proteinei transportoare – TBG

(stimularea estrogenica a sintezei hepatice si (stimularea estrogenica a sintezei hepatice si reducerea degradarii periferica)reducerea degradarii periferica)

Afectiunile tiroidieneAfectiunile tiroidiene

2. HIPOTIROIDIA2. HIPOTIROIDIA• Este mai frecvent intalnita decat hipertiroidia in Este mai frecvent intalnita decat hipertiroidia in

sarcinasarcina• Cu o corectie hormonala bine condusa, sarcina Cu o corectie hormonala bine condusa, sarcina

evolueaza favorabilevolueaza favorabil3. HIPERTIROIDIA3. HIPERTIROIDIA • Este mai rar intalnita in sarcina: 1/2 500 Este mai rar intalnita in sarcina: 1/2 500 • Favorizeaza avorturile spontane, nasterea prematura Favorizeaza avorturile spontane, nasterea prematura

si induce hipotrofie fetala si induce hipotrofie fetala • Datorita modificarilor adaptative de sarcina, este Datorita modificarilor adaptative de sarcina, este

dificil de diagnosticat, in absenta dozarilor hormonale dificil de diagnosticat, in absenta dozarilor hormonale • Tratamentul este greu de condus deoarece Tratamentul este greu de condus deoarece

majoritatea medicamentelor sunt fie teratogene, fie majoritatea medicamentelor sunt fie teratogene, fie induc gusa la nou-nascut. Sunt permise doar induc gusa la nou-nascut. Sunt permise doar antitiroidienele de sinteza sub controlul riguros al T4antitiroidienele de sinteza sub controlul riguros al T4

Afectiunile corticosuprarenalelorAfectiunile corticosuprarenalelor

1. INFLUENTA SARCINII1. INFLUENTA SARCINII• Desi fara modificari morfologice semnificative, exista Desi fara modificari morfologice semnificative, exista

variatii importante ale hormonilor tuturor celor 3 zone variatii importante ale hormonilor tuturor celor 3 zone glandulare – glomerulara (aldosteron), fasciculara glandulare – glomerulara (aldosteron), fasciculara (cortizol) si reticulara (androgeni):(cortizol) si reticulara (androgeni):– Cresterea cortizolului, mai ales prin fractia sa legata Cresterea cortizolului, mai ales prin fractia sa legata

(dublarea nivelului CBG), datorita diminuarii eliminarii si (dublarea nivelului CBG), datorita diminuarii eliminarii si cresterii ACTHcresterii ACTH

– Cresterea aldosteronului, datorita cresterii angiotensinei II si Cresterea aldosteronului, datorita cresterii angiotensinei II si a ACTH – protejeaza mama impotriva efectului natriuretic al a ACTH – protejeaza mama impotriva efectului natriuretic al progesteronului si al hormonului natriuretic atrial (ambele progesteronului si al hormonului natriuretic atrial (ambele crescute)crescute)

– Cresterea deoxicorticosteronului (contributie materna si Cresterea deoxicorticosteronului (contributie materna si fetala)fetala)

– Cresterea dehidroepiandrosteronuluiCresterea dehidroepiandrosteronului– Scaderea dehidroepiandrosteron-sulfat (cresterea Scaderea dehidroepiandrosteron-sulfat (cresterea

metabolizarii placentare si transformarii in strogeni)metabolizarii placentare si transformarii in strogeni)– Cresterea androstendionei (scaderea eliminarii)Cresterea androstendionei (scaderea eliminarii)– Cresterea testosteronului (reducerea eliminarii) - mai ales Cresterea testosteronului (reducerea eliminarii) - mai ales

secretat insa de ovarsecretat insa de ovar

Afectiunile Afectiunile corticosuprarenalelorcorticosuprarenalelor

2. PARTICULARITATI CLINICE2. PARTICULARITATI CLINICE• Toate formele de disfunctii hormonale Toate formele de disfunctii hormonale

suprarenaliene sunt responsabile de suprarenaliene sunt responsabile de infertilitate sau avort precoce infertilitate sau avort precoce

• In conditiile unui tratament endocrinologic In conditiile unui tratament endocrinologic bine condus, sarcina este posibila si cu bine condus, sarcina este posibila si cu evolutie favorabilaevolutie favorabila

Diabetul zaharatDiabetul zaharat

1. METABOLISMUL GLUCIDIC IN SARCINA1. METABOLISMUL GLUCIDIC IN SARCINA• Sarcina este potential diabetogena. Sarcina este potential diabetogena. • Modificarile fiziologice au scopul asigurarii Modificarile fiziologice au scopul asigurarii

aprovizionarii fetale suficiente / continui cu aprovizionarii fetale suficiente / continui cu glucoza:glucoza:– Usoara hipoglicemie Usoara hipoglicemie a jeuna jeun– Hiperglicemie postprandiala – cresterea Hiperglicemie postprandiala – cresterea

raspunsului pancreatic la glucoza (x 4) dar raspunsului pancreatic la glucoza (x 4) dar rezistenta periferica la insulinarezistenta periferica la insulina

– Hiperinsulinemie - hipertrofie / hiperplazie / Hiperinsulinemie - hipertrofie / hiperplazie / hipersecretia a celulelor b (datorita estrogenilor, hipersecretia a celulelor b (datorita estrogenilor, progesteronului si hPL)progesteronului si hPL)

– Rezistenta periferica la insulina (stimulata de Rezistenta periferica la insulina (stimulata de progesteron, hPL)progesteron, hPL)

Diabetul zaharatDiabetul zaharat

2. PARTICULARITATI2. PARTICULARITATI• Valorile glicemiei trebuie ajustate, in aprecierea Valorile glicemiei trebuie ajustate, in aprecierea

metabolismului glucidic in sarcinametabolismului glucidic in sarcina• Sarcina poate agrava un DZ preexistent sau induce DZ Sarcina poate agrava un DZ preexistent sau induce DZ

gestationalgestational• Gestatia este permisa in cazul gravidelor cu diabet bine Gestatia este permisa in cazul gravidelor cu diabet bine

compensat, fiind necesara o supraveghere intensivacompensat, fiind necesara o supraveghere intensiva• DZ creste riscul de macrosomie fetala, polihidramnios DZ creste riscul de macrosomie fetala, polihidramnios

3. CONDUITA3. CONDUITA• Diabetul zaharat insulino-dependent este agravat de Diabetul zaharat insulino-dependent este agravat de

sarcina de prim trimestru, fiind dificila stabilirea sarcina de prim trimestru, fiind dificila stabilirea schemei de terapie schemei de terapie

• In ultimile 2 trimestre de sarcina, echilibrul glucidic este In ultimile 2 trimestre de sarcina, echilibrul glucidic este mai usor controlabil mai usor controlabil

4. PROGNOSTIC4. PROGNOSTIC• O mica proportie din gravidele cu DZ de sarcina vor O mica proportie din gravidele cu DZ de sarcina vor

ramane diabetice dupa nastereramane diabetice dupa nastere

OBEZITATEAOBEZITATEA

A. Cresterea ponderala in sarcinaA. Cresterea ponderala in sarcina• Este un parametru important in urmarirea sarcinii si Este un parametru important in urmarirea sarcinii si

este legat de bunastarea fetala / neonatalaeste legat de bunastarea fetala / neonatala• Valorile normale ale cresterii ponderale pe toata Valorile normale ale cresterii ponderale pe toata

durata sarcinii sunt, in medie, 11-13 kg (variaza mult durata sarcinii sunt, in medie, 11-13 kg (variaza mult dupa diversi autori: 10-16 kg)dupa diversi autori: 10-16 kg)

• Dinamica variatiei ponderale este de asemenea Dinamica variatiei ponderale este de asemenea importanta:importanta:

• Neglijabila in primul trimestruNeglijabila in primul trimestru• 0,41-0,45 kg/saptamana in T2, T3, cand fatul are 0,41-0,45 kg/saptamana in T2, T3, cand fatul are

nevoie dre maximum de energie si mama isi creste nevoie dre maximum de energie si mama isi creste depoziteledepozitele

B. ObezitateaB. Obezitatea • Este asociata frecvent cu sarcina datorita proastei Este asociata frecvent cu sarcina datorita proastei

tendinte a gravidei (practica incurajata si de anturaj) tendinte a gravidei (practica incurajata si de anturaj) de a manca mult, “in vederea dezvoltarii optime” a de a manca mult, “in vederea dezvoltarii optime” a sarciniisarcinii

AFECTIUNILE MALIGNE AFECTIUNILE MALIGNE

• Toate afectiunile maligne sunt cu o evolutie Toate afectiunile maligne sunt cu o evolutie cert nefavorabila in cursul gestatieicert nefavorabila in cursul gestatiei

• Imunosupresia de sarcina creaza conditiile Imunosupresia de sarcina creaza conditiile propice cresterii agresivitatii neoplaziilor propice cresterii agresivitatii neoplaziilor malignemaligne

• Tratamentul proceselor maligne prezinta Tratamentul proceselor maligne prezinta prioritate, mai ales daca sarcina este in prioritate, mai ales daca sarcina este in primele doua trimestreprimele doua trimestre

Cancerul Cancerul de sande san1. INCIDENTA1. INCIDENTA

• Aparitia unui cancer de san in sarcina este Aparitia unui cancer de san in sarcina este exceptionala, incidenta fiind de 1-3/10 000 sarciniexceptionala, incidenta fiind de 1-3/10 000 sarcini

• In schimb, aparitia unei sarcini la o femeie cu In schimb, aparitia unei sarcini la o femeie cu cancer de san are o incidenta de 3%cancer de san are o incidenta de 3%

• Incidenta maxima a asocierii cancer de san si Incidenta maxima a asocierii cancer de san si sarcina se intalneste la varsta de 35 ani sarcina se intalneste la varsta de 35 ani

2. PARTICULARITATI2. PARTICULARITATI• Asocierea cancer de san-sarcina pune o serie de Asocierea cancer de san-sarcina pune o serie de

probleme, mai putin diagnostice cat terapeuticeprobleme, mai putin diagnostice cat terapeutice• Forme anatomo-clinice de cancer de san nu difera Forme anatomo-clinice de cancer de san nu difera

la femeia gravida fata de femeia in afara la femeia gravida fata de femeia in afara gestatiei, cu exceptia mastitei carcinomatoase, gestatiei, cu exceptia mastitei carcinomatoase, forma rara de cancer de san (0,5-4%) - specifica forma rara de cancer de san (0,5-4%) - specifica alaptariialaptarii

• Mastita carcinomatoasa are un prognostic extrem Mastita carcinomatoasa are un prognostic extrem de nefavorabil, cu o evolutie scurta spre decesde nefavorabil, cu o evolutie scurta spre deces

Cancerul Cancerul de sande san3. TRATAMENT3. TRATAMENT

• Nu prezinta particularitati ca principii - este utilizata Nu prezinta particularitati ca principii - este utilizata asocierea tratamentului chirurgical, radioterapic si asocierea tratamentului chirurgical, radioterapic si chimioterapic Problema principala este evolutia chimioterapic Problema principala este evolutia sarcinii, care este decisa in functie de momentul sarcinii, care este decisa in functie de momentul diagnosticului:diagnosticului:– in primele doua trimestre de gestatie - evacuarea in primele doua trimestre de gestatie - evacuarea

sarcinii urmata de tratamentul specific stadiului sarcinii urmata de tratamentul specific stadiului neoplaziei; neoplaziei;

– in trimestrul III - amanarea tratamentului oncologic in trimestrul III - amanarea tratamentului oncologic pana la atingerea maturitatii fetale si nastere prin pana la atingerea maturitatii fetale si nastere prin operatie cezariana.operatie cezariana.

4. PROGNOSTIC4. PROGNOSTIC• Este mai prost, comparativ cu starea de Este mai prost, comparativ cu starea de

negraviditate. Supravietuirea la 5 ani este de doua ori negraviditate. Supravietuirea la 5 ani este de doua ori mai mica: 30-40%.mai mica: 30-40%.

• Frecvent se constata bilateralizarea cancerului, mai Frecvent se constata bilateralizarea cancerului, mai ales in mastita carcinomatoasa (cu prognosticul deja ales in mastita carcinomatoasa (cu prognosticul deja descris).descris).

Cancerul de Cancerul de col uterincol uterin

1. INCIDENTA1. INCIDENTA• Este mai frecvent constatat aparitia unei Este mai frecvent constatat aparitia unei

sarcini la o femeie cu cancer de col decat sarcini la o femeie cu cancer de col decat aparitia unui cancer de col in cursul gestatiei aparitia unui cancer de col in cursul gestatiei

• Incidenta globala a asocierii este de 0,8-1/1 Incidenta globala a asocierii este de 0,8-1/1 000 sarcini 000 sarcini

• Incidenta maxima a asocierii se situeaza la Incidenta maxima a asocierii se situeaza la varsta de 30 anivarsta de 30 ani

2. FACTORI DE RISC2. FACTORI DE RISC• Conceptie si nastere la varsta mica: < 16 aniConceptie si nastere la varsta mica: < 16 ani• Debut precoce al activitatii sexuale Debut precoce al activitatii sexuale • Parteneri sexuali multipliParteneri sexuali multipli• Mediu socio-economic defavorizatMediu socio-economic defavorizat• Infectii genitale joase cu papiloma virus uman Infectii genitale joase cu papiloma virus uman

tip 2 (HPV 2)tip 2 (HPV 2)

Cancerul de Cancerul de col uterincol uterin

3. DIAGNOSTIC3. DIAGNOSTIC• Cancerul de col poate fi depistat precoce daca Cancerul de col poate fi depistat precoce daca

examenul citologic Babes-Papanicolau este practicat examenul citologic Babes-Papanicolau este practicat de maniera sistematica la examenul de luare in de maniera sistematica la examenul de luare in evidenta a gravidei. evidenta a gravidei.

• Frecvent cancerul de col in sarcina este Frecvent cancerul de col in sarcina este asimptomaticasimptomatic

• Sangerarea este cea mai frecventa manifestare Sangerarea este cea mai frecventa manifestare clinica, impunand diagnosticul diferential cu clinica, impunand diagnosticul diferential cu complicatile hemoragice specifice sarcinii: avortul, complicatile hemoragice specifice sarcinii: avortul, sarcina ectopica, placenta praevia.sarcina ectopica, placenta praevia.

• De obicei, sangerarea este capricioasa, mai mult sau De obicei, sangerarea este capricioasa, mai mult sau mai putin abundenta, cu aparitie dupa contactul mai putin abundenta, cu aparitie dupa contactul sexualsexual

• aspectul macroscopic preteaza la confuzii datorita aspectul macroscopic preteaza la confuzii datorita modificarilor de culoare si consistenta a colului in modificarilor de culoare si consistenta a colului in timpul gestatieitimpul gestatiei

• colposcopia poate ghida biopsia, metoda suverana in colposcopia poate ghida biopsia, metoda suverana in stabilirea diagnosticuluistabilirea diagnosticului

Cancerul de col Cancerul de col uterinuterin• CONDUITACONDUITA

– Carcinomul cervical in situ permite continuarea sarcinii si Carcinomul cervical in situ permite continuarea sarcinii si tratament oncologic dupa 3 luni de la nastere. Nasterea poate fi tratament oncologic dupa 3 luni de la nastere. Nasterea poate fi pe cale joasa sau inalta, deoarece calea de nastere nu pe cale joasa sau inalta, deoarece calea de nastere nu influenteaza prognosticul bolii. Singurul argument plauzibil influenteaza prognosticul bolii. Singurul argument plauzibil pentru sectiunea cezariana ar fi evitarea contaminarii fatului cu pentru sectiunea cezariana ar fi evitarea contaminarii fatului cu HPV 2 in cursul nasterii vaginaleHPV 2 in cursul nasterii vaginale

– Carcinomul cervical invaziv se supune tratamentului oncologic Carcinomul cervical invaziv se supune tratamentului oncologic specific: radiobrahiterapie, radioteleterapie, chirurgie conform specific: radiobrahiterapie, radioteleterapie, chirurgie conform stadializariistadializarii

– Principii particulare:Principii particulare:• Intarziere minima in aplicarea tratamentului oncologicIntarziere minima in aplicarea tratamentului oncologic• trimestrele I si II - evacuarea sarcinii (avort terapeutic prin trimestrele I si II - evacuarea sarcinii (avort terapeutic prin

aspiratie sau indus medicamentos) aspiratie sau indus medicamentos) – Radioteleterapia (Betatron, cobalt) poate fi initiata pe Radioteleterapia (Betatron, cobalt) poate fi initiata pe

uterul gravid, fiind urmata de oprirea in evolutie a sarcinii uterul gravid, fiind urmata de oprirea in evolutie a sarcinii si avort.si avort.

• trimestrul III - nastere prin operatie cezariana, imediat dupa trimestrul III - nastere prin operatie cezariana, imediat dupa constatarea maturitatii pulmonare fetale. constatarea maturitatii pulmonare fetale.

– Gravidele nulipare, cu varsta de gestatie > 20 SA, in baza Gravidele nulipare, cu varsta de gestatie > 20 SA, in baza consimtamantului informat, pot opta pentru continuarea sarcinii consimtamantului informat, pot opta pentru continuarea sarcinii pana la maturitatea pulmonara fetala.pana la maturitatea pulmonara fetala.

• PROGNOSTIC PROGNOSTIC – Sarcina nu are influenta agravanta asupra cancerului cervicalSarcina nu are influenta agravanta asupra cancerului cervical– Prognosticul depinde doar de stadiul clinicPrognosticul depinde doar de stadiul clinic– Rata supravietuirii la 5 ani este de 40-50%Rata supravietuirii la 5 ani este de 40-50%

Cancerul ovarianCancerul ovarian

1. INCIDENTA1. INCIDENTA• 1/30 000 sarcini1/30 000 sarcini2. PARTICULARITATI2. PARTICULARITATI• Se pot complica mai frecvent in sarcina prin torsiune Se pot complica mai frecvent in sarcina prin torsiune

sau eclataresau eclatare3. DIAGNOSTIC 3. DIAGNOSTIC • adesea fortuit, cu ocazia examenului vaginal sau, mai adesea fortuit, cu ocazia examenului vaginal sau, mai

ales, ecograficales, ecografic• ingreunat in sarcina avansataingreunat in sarcina avansata4. TRATAMENT4. TRATAMENT• Tumorile ovariene organice, mai ales cele cu suspiciune Tumorile ovariene organice, mai ales cele cu suspiciune

de malignitate impun sanctiune chirurgicala, indiferent de malignitate impun sanctiune chirurgicala, indiferent de varsta de gestatiede varsta de gestatie

• Tumorile maligne sunt sanctionate chirurgical conform Tumorile maligne sunt sanctionate chirurgical conform protocolului oncologicprotocolului oncologic

5. PROGNOSTIC5. PROGNOSTIC• Este dictat de stadializarea si evolutia cancerului Este dictat de stadializarea si evolutia cancerului

ovarian, sarcina neinfluentand evolutiaovarian, sarcina neinfluentand evolutia

Leucemii / LimfoameLeucemii / Limfoame

• Varful de incidenta a boli Hodgkin se intalneste intre Varful de incidenta a boli Hodgkin se intalneste intre 20-40 ani, perioada a vietii unei femei cand ea 20-40 ani, perioada a vietii unei femei cand ea prezinta maxim de fertilitate prezinta maxim de fertilitate

• Boala Hodgkin afecteaza 1/6000 gravide Boala Hodgkin afecteaza 1/6000 gravide • Terapia moderna realizeaza vindecari de pana la 75%Terapia moderna realizeaza vindecari de pana la 75%• Daca afectiunea este diagnosticata in prima jumatate Daca afectiunea este diagnosticata in prima jumatate

a sarcinii, gravida este sfatuita sa renunte la sarcina, a sarcinii, gravida este sfatuita sa renunte la sarcina, frecvent necesitand radioterapie.frecvent necesitand radioterapie.

• Boala Hodgkin remisa permite evolutia sarcinii pana Boala Hodgkin remisa permite evolutia sarcinii pana la termenla termen

• Atat boala Hodgkin cat si alte limfoame, Atat boala Hodgkin cat si alte limfoame, reticulosarcoame influenteaza foarte putin evolutia reticulosarcoame influenteaza foarte putin evolutia sarciniisarcinii

• Nici gestatia nu pare sa influenteze semnificativ Nici gestatia nu pare sa influenteze semnificativ evolutia bolii evolutia bolii

• Tratamentul cu agenti antimitotici si radioterapia Tratamentul cu agenti antimitotici si radioterapia sunt contraindicate in prima jumatate a sarciniisunt contraindicate in prima jumatate a sarcinii

• Prognosticul fetal si matern este bunPrognosticul fetal si matern este bun

MelanomMelanom

• Incidenta melanomului malign in sarcina este Incidenta melanomului malign in sarcina este 0,14–2,8 / 1000 nasteri0,14–2,8 / 1000 nasteri

• Prognosticul melanomului este rezervat in Prognosticul melanomului este rezervat in conditiile femeii gravide conditiile femeii gravide

• Melanomul este printre putinele cancere in Melanomul este printre putinele cancere in care se descriu metastaze la nivelul placentei care se descriu metastaze la nivelul placentei sau chiar la produsul de conceptie sau chiar la produsul de conceptie

• Conduita este determinata de boala maligna Conduita este determinata de boala maligna (excizie, evidare ganglionara)(excizie, evidare ganglionara)

Cancer gastricCancer gastric

• Asocierea cancer gastric – sarcina este Asocierea cancer gastric – sarcina este foarte rara, fiind descrisa mai ales la foarte rara, fiind descrisa mai ales la japonezejaponeze

• Simptomatologia (greturi, varsaturi, apetit Simptomatologia (greturi, varsaturi, apetit capricios, dureri epigastrice) poate fi capricios, dureri epigastrice) poate fi confundata cu acuzele digestive prezente confundata cu acuzele digestive prezente fiziologic in sarcinafiziologic in sarcina

• Este important de retinut ca persistenta Este important de retinut ca persistenta acestor acuze este un motiv pentru a acestor acuze este un motiv pentru a recomanda gravidei un examen gastro-recomanda gravidei un examen gastro-fibroscopicfibroscopic

• Daca este confirmat diagnosticul, conduita Daca este confirmat diagnosticul, conduita --dictata de stadializarea cancerului gastricdictata de stadializarea cancerului gastric

Cancer tiroidianCancer tiroidian

• IIncidenta extrem de scazuta in sarcinancidenta extrem de scazuta in sarcina

• Nu s-a constatat nici o diferenta ca Nu s-a constatat nici o diferenta ca durata de supravietuire intre gravidele durata de supravietuire intre gravidele cu cancer tiroidian si femeile negravide cu cancer tiroidian si femeile negravide cu cancer tiroidian de aceiasi varstacu cancer tiroidian de aceiasi varsta

Tumori ale sistemului Tumori ale sistemului nervosnervos

• Tumorile intracraniene sunt diagnosticate la Tumorile intracraniene sunt diagnosticate la aproximativ 90 gravide aproximativ 90 gravide // an in USA an in USA

• Tumorile cele mai frecvente Tumorile cele mai frecvente -- glioamele, glioamele, meningioamele si neurinoamele acusticemeningioamele si neurinoamele acustice

• Tumorile cu evolutie lenta sunt de regula Tumorile cu evolutie lenta sunt de regula operate dupa nastereoperate dupa nastere

• Tumorile intracraniene cu simptomatologie Tumorile intracraniene cu simptomatologie zgomotoasa necesita tratament chirurgical in zgomotoasa necesita tratament chirurgical in perioada de gestatie perioada de gestatie

• Daca in momentul diagnosticului tumorii Daca in momentul diagnosticului tumorii intracraniene sarcina este de varsta mica, este intracraniene sarcina este de varsta mica, este oportuna si intreruperea sarcinii inainte de oportuna si intreruperea sarcinii inainte de tratamentul de specialitate neurochirurgicaltratamentul de specialitate neurochirurgical

PATOLOGIA GINECOLOGICA PATOLOGIA GINECOLOGICA

• Gestatia survine adesea pe un fond de Gestatia survine adesea pe un fond de patologie ginecologicǎ, fapt care poate patologie ginecologicǎ, fapt care poate complica evolutia afectiunii genitale sau din complica evolutia afectiunii genitale sau din contra, o poate ameliora (ex.: efectul favorabil contra, o poate ameliora (ex.: efectul favorabil al sarcinii asupra endometriozei) al sarcinii asupra endometriozei)

• Afectiunile genitale complica frecvent evolutia Afectiunile genitale complica frecvent evolutia gestatiei, predispunand la avort, nastere gestatiei, predispunand la avort, nastere prematura, insertii / aderente anormale ale prematura, insertii / aderente anormale ale placentei, travalii prelungite si prezentatii placentei, travalii prelungite si prezentatii distocicedistocice

• În primul rand însǎ, afectiunile ginecologice În primul rand însǎ, afectiunile ginecologice sunt cauza de infertilitatesunt cauza de infertilitate

A. ColpitaA. Colpita• Relativ frecventa, este prezentata mai sus, in Relativ frecventa, este prezentata mai sus, in

cadrul patologiei infectioase cadrul patologiei infectioase

Patologia Patologia ovarianaovariana

1. INCIDENTA1. INCIDENTA• Tumori benigne: 0.5-1,2%Tumori benigne: 0.5-1,2%

2. PARTICULARITATI2. PARTICULARITATI• Ca si cele maligne, mai ales tumorile benigne Ca si cele maligne, mai ales tumorile benigne

ovariene se pot complica in sarcina prin torsiune sau ovariene se pot complica in sarcina prin torsiune sau eclatareeclatare

• Se pot constitui in cazul sarcinii la termen in tumori Se pot constitui in cazul sarcinii la termen in tumori praevia, determinand nasterea prin operatie praevia, determinand nasterea prin operatie cezarianacezariana

3. DIAGNOSTIC3. DIAGNOSTIC • adesea fortuit, cu ocazia examenului vaginal sau, adesea fortuit, cu ocazia examenului vaginal sau,

mai ales, ecograficmai ales, ecografic• ingreunat in sarcina avansataingreunat in sarcina avansata• In primul trimestru majoritatea tumorilor ovariene In primul trimestru majoritatea tumorilor ovariene

sunt chisturi functionale foliculare sau, cel mai sunt chisturi functionale foliculare sau, cel mai frecvent, luteinicefrecvent, luteinice

Patologia ovarianaPatologia ovariana

4. TRATAMENT4. TRATAMENT• Tumorile ovariene organice, mai ales cele cu Tumorile ovariene organice, mai ales cele cu

suspiciune de malignitate impun sanctiune suspiciune de malignitate impun sanctiune chirurgicala, indiferent de varsta de gestatiechirurgicala, indiferent de varsta de gestatie

• In cazul tumorilor organice benigne, In cazul tumorilor organice benigne, interventia chirurgicala se practica, in general interventia chirurgicala se practica, in general dupa 13 SAdupa 13 SA

• Interventia chirurgicala trebuie sa fie minim Interventia chirurgicala trebuie sa fie minim agresiva: in ordinea crescatoare a radicalitatii agresiva: in ordinea crescatoare a radicalitatii - chistectomie, rezectie partiala de ovar, - chistectomie, rezectie partiala de ovar, ovariectomie, anexectomieovariectomie, anexectomie

• Tumorile ovariene benigne sunt in principal Tumorile ovariene benigne sunt in principal sanctionate chirurgical prin laparoscopiesanctionate chirurgical prin laparoscopie

Anomaliile Anomaliile genitalegenitale

1. ANOMALII DE POZITIE 1. ANOMALII DE POZITIE – retroversia uterina retroversia uterina – prolapsul pevigenital prolapsul pevigenital

• Daca gestatia s-a instalat, aceste anomalii nu Daca gestatia s-a instalat, aceste anomalii nu prezinta riscuri pentru sarcina prezinta riscuri pentru sarcina

• In general, dupa trimestrul I, aceste anomalii In general, dupa trimestrul I, aceste anomalii se corecteaza spontan, prin ascensionarea se corecteaza spontan, prin ascensionarea uterului gravid - datorita cresterii lui in volumuterului gravid - datorita cresterii lui in volum

Anomaliile Anomaliile genitalegenitale

2. ANOMALII CONGENITALE2. ANOMALII CONGENITALE• uter didelf, bicorn, septat, unicorn, hipoplazic uter didelf, bicorn, septat, unicorn, hipoplazic • septurile incomplete vaginale transversale sau sagitalesepturile incomplete vaginale transversale sau sagitale• incompetenta cervicala primitivaincompetenta cervicala primitivaToate aceste anomalii au influente nefavorabile asupra Toate aceste anomalii au influente nefavorabile asupra

sarcinii:sarcinii:• Avort precoce / tardivAvort precoce / tardiv• Nastere prematuraNastere prematura• Prezentatii distocicePrezentatii distocice• Travalii distociceTravalii distocice• Distocii mecaniceDistocii mecanice• Obstacole praeviaObstacole praevia• Ruptura uterinaRuptura uterina• Insertie joasa a placenteiInsertie joasa a placentei• Solutii de continuitate vulvo-vaginale la nastereSolutii de continuitate vulvo-vaginale la nastere• Indice crescut de nastere prin operatie cezarianaIndice crescut de nastere prin operatie cezariana• Atonie in postpartumAtonie in postpartum

Fibromul uterinFibromul uterin

1. INCIDENTA1. INCIDENTA• 0,6-5% in sarcina0,6-5% in sarcina

2. FACTORI DE RISC2. FACTORI DE RISC• varsta > 30 anivarsta > 30 ani• infertilitateainfertilitatea• nuliparitateanuliparitatea

3. PARTICULARITATI3. PARTICULARITATI• ingreuneaza diagnosticul clinic de sarcina si de varsta ingreuneaza diagnosticul clinic de sarcina si de varsta

gestationalagestationala• degenerescenta edematoasa este regula in sarcinadegenerescenta edematoasa este regula in sarcina• necrobioza aseptica si septica sunt mai frecvente in sarcinanecrobioza aseptica si septica sunt mai frecvente in sarcina• creste riscul de avort, nastere prematura, prezentatii creste riscul de avort, nastere prematura, prezentatii

distocice, travalii distocicedistocice, travalii distocice• localizarea praevia este urmata de nastere prin sectiune localizarea praevia este urmata de nastere prin sectiune

cezarianacezariana

4. CONDUITA4. CONDUITA • monitorizare riguroasa a sarcinii, gravida fiind incadrata in monitorizare riguroasa a sarcinii, gravida fiind incadrata in

grupa de risc crescutgrupa de risc crescut• complicatiile acute ale fibromului impun sanctiune chirurgicala complicatiile acute ale fibromului impun sanctiune chirurgicala

de urgentade urgenta

Incompetenta cervico-istmicaIncompetenta cervico-istmica

1. DEFINITIE 1. DEFINITIE • Situatie patologica cu manifestare clinica in Situatie patologica cu manifestare clinica in

cursul gestatiei caracterizata prin lipsa de cursul gestatiei caracterizata prin lipsa de inchidere a uterului in cursul sarcinii prin inchidere a uterului in cursul sarcinii prin functia deficitara a zonei cervico-istmice functia deficitara a zonei cervico-istmice

2. INCIDENTA 2. INCIDENTA • aproximativ 1/3 din avorturile spontane aproximativ 1/3 din avorturile spontane

recurente se datoreaza insuficientei cervico-recurente se datoreaza insuficientei cervico-istmiceistmice

3. ETIOLOGIE 3. ETIOLOGIE • Traumatismul cervical postavort sau Traumatismul cervical postavort sau

postpartum – 40%postpartum – 40%• Anomalii congenitale ale cervixului – 40%Anomalii congenitale ale cervixului – 40%• Idiopatic – 20% Idiopatic – 20%

Incompetenta cervico-istmicaIncompetenta cervico-istmica4. CLASIFICARE4. CLASIFICARE• Anatomica:Anatomica:

– Congenitala, asociata sau nu unei malformatii uterineCongenitala, asociata sau nu unei malformatii uterine– Dobandita prin traumatism asupra cervixului la nastere sau Dobandita prin traumatism asupra cervixului la nastere sau

in cursul dilatatiei pentru avortin cursul dilatatiei pentru avort• Functionala, la femei fara trecut semnificativ Functionala, la femei fara trecut semnificativ

ginecologicginecologic5. DIAGNOSTIC5. DIAGNOSTIC• Anamneza sugestiva: avorturi spontane silentioase in Anamneza sugestiva: avorturi spontane silentioase in

trimestrul II de sarcina, dilatatia colului in absenta trimestrul II de sarcina, dilatatia colului in absenta contractiilor uterine, ruptura prematura a membranelor, contractiilor uterine, ruptura prematura a membranelor, expulzia produsului de conceptie aproape nedureroasaexpulzia produsului de conceptie aproape nedureroasa

• Examenul clinicExamenul clinic– in afara gestatiei: canalul cervical este traversat fara in afara gestatiei: canalul cervical este traversat fara

dificultate si fara durere de dilatatorul Hegar 8dificultate si fara durere de dilatatorul Hegar 8– in sarcina: permeabilitate exagerata a canalului cervical, in sarcina: permeabilitate exagerata a canalului cervical,

care permite introducerea unui deget fara sa se intampine care permite introducerea unui deget fara sa se intampine rezistenta si fara durererezistenta si fara durere

6. EVOLUTIE/COMPLICATII 6. EVOLUTIE/COMPLICATII • evolutia fara tratament de specialitate este de regula evolutia fara tratament de specialitate este de regula

spre avort sau nastere prematuraspre avort sau nastere prematura

D. Incompetenta cervico-D. Incompetenta cervico-istmicaistmica7. CONDUITA 7. CONDUITA

• profilaxieprofilaxie• diagnostic precoce al insuficientei cervico-istmicediagnostic precoce al insuficientei cervico-istmice• evitarea manevrelor asupra cervixuluievitarea manevrelor asupra cervixului• asistenta corecta la nastere cu sutura solutiilor de continuitate asistenta corecta la nastere cu sutura solutiilor de continuitate

cervicalecervicale• masuri generale:masuri generale:

• repaus la patrepaus la pat• evitarea efortului fizic si a contactelor sexualeevitarea efortului fizic si a contactelor sexuale

• tratament medicaltratament medical• antispastice anticolinergice si musculotropeantispastice anticolinergice si musculotrope• progestativeprogestative• beta-simpaticomimeticebeta-simpaticomimetice

• tratament chirurgicaltratament chirurgical• cerclajul colului la o varsta de gestatie optima – 12-15 SAcerclajul colului la o varsta de gestatie optima – 12-15 SA8. PROGNOSTIC8. PROGNOSTIC• cerclajul cervical efectuat in timp util creste sansa de prelungire a cerclajul cervical efectuat in timp util creste sansa de prelungire a

sarcinii pana la termensarcinii pana la termen• firul de cerclaj se suprima la 37-38 saptamani sau la debutul firul de cerclaj se suprima la 37-38 saptamani sau la debutul

travaliului, contractiile uterine putand determina amputatia colului la travaliului, contractiile uterine putand determina amputatia colului la nivelul firului de cerclajnivelul firului de cerclaj

• distocia de col poate complica travaliul la gravidele care au fost distocia de col poate complica travaliul la gravidele care au fost cerclate, dictand terminarea nasterii pe cale inaltacerclate, dictand terminarea nasterii pe cale inalta

Patologie tubaraPatologie tubara

• Patologia tubara de origine infectioasa Patologia tubara de origine infectioasa -- rar rar intalnita in cursul gestatieiintalnita in cursul gestatiei

• In sarcina precoce exista riscul de a confunda In sarcina precoce exista riscul de a confunda o sarcina intrauterina cu o sarcina ectopica o sarcina intrauterina cu o sarcina ectopica tubara tubara

• Rar, dar existenta simultana a unei sarcini Rar, dar existenta simultana a unei sarcini intrauterine cu o sarcina tubara – sarcina intrauterine cu o sarcina tubara – sarcina heterotipica – nu poate fi exclusa heterotipica – nu poate fi exclusa

• Sarcina tubara necesita in astfel de cazuri Sarcina tubara necesita in astfel de cazuri sanctiune chirurgicala sanctiune chirurgicala

• Sarcina intrauterina de cele mai multe ori Sarcina intrauterina de cele mai multe ori evolueaza spre avort spontanevolueaza spre avort spontan

F. F. Patologie Patologie

mamaramamara• 1. TUMORI BENIGNE1. TUMORI BENIGNE• Marirea de volum a glandei mamare in sarcina Marirea de volum a glandei mamare in sarcina

si alaptarea in postpartum altereaza acuzele si alaptarea in postpartum altereaza acuzele mamare in cazul tumorilor benigne ale sanului. mamare in cazul tumorilor benigne ale sanului. Mastoza fibrochistica este in general ameliorata Mastoza fibrochistica este in general ameliorata de evolutia sarcinii. Fibroadenoamele mamare de evolutia sarcinii. Fibroadenoamele mamare pot sa-si mareasca dimensiunile in sarcina.pot sa-si mareasca dimensiunile in sarcina.

• Conduita vizavi de tumorile diagnosticate in Conduita vizavi de tumorile diagnosticate in sarcina nu difera de cea in afara gestatiei. sarcina nu difera de cea in afara gestatiei. Palparea sanului este ingreunata in gestatie Palparea sanului este ingreunata in gestatie datorita modificarilor sanului in sarcina. datorita modificarilor sanului in sarcina. Explorarea paraclinica de electie a formatiunilor Explorarea paraclinica de electie a formatiunilor mamare in sarcina ramane ecografia si punctia-mamare in sarcina ramane ecografia si punctia-aspiratie.aspiratie.

Patologie mamaraPatologie mamara

2. INFECTII / ABCES2. INFECTII / ABCES• Infectiile sanului (inclusiv abcesul mamar) sunt Infectiile sanului (inclusiv abcesul mamar) sunt

rarisime pe durata gestatiei, fiind majoritar rarisime pe durata gestatiei, fiind majoritar apanajul perioadei de alaptareapanajul perioadei de alaptare

• Simptomatologia este caracteristica: cresterea Simptomatologia este caracteristica: cresterea de volum a sanului, eritem tegumentar, de volum a sanului, eritem tegumentar, cresterea temperaturii locale / generale; cresterea temperaturii locale / generale; abcesului mamar este semnalizat de aparitia abcesului mamar este semnalizat de aparitia formatiunii mamare prost delimitata la formatiunii mamare prost delimitata la palpare, fluctuentapalpare, fluctuenta

• Evacuarea abcesului si tratamentul antibiotic Evacuarea abcesului si tratamentul antibiotic este conduita adoptataeste conduita adoptata

PATOLOGIA DERMATOLOGICAPATOLOGIA DERMATOLOGICA• Incidenta bolilor dermatologice in populatia generala este mare, Incidenta bolilor dermatologice in populatia generala este mare,

astfel incat asocierea lor la femeile gravide este frecventa astfel incat asocierea lor la femeile gravide este frecventa • In cursul gestatiei au loc modificari tegumentare specifice, cum ar In cursul gestatiei au loc modificari tegumentare specifice, cum ar

fi:fi:– Hiperpigmentarea de sarcina la nivelul fetei (cloasma Hiperpigmentarea de sarcina la nivelul fetei (cloasma

gravidica), liniei albe, perineului, labiilor mari si mici, areolei gravidica), liniei albe, perineului, labiilor mari si mici, areolei mamare, mamelonului si cicatricilor recente. Hiperpigmentarea mamare, mamelonului si cicatricilor recente. Hiperpigmentarea cutanata este mai intensa la brunete, dispare lent dupa nastere cutanata este mai intensa la brunete, dispare lent dupa nastere si este considerata a fi expresia nivelului crescut a MSH si este considerata a fi expresia nivelului crescut a MSH (hormonul melanocitostimulator) din gestatie(hormonul melanocitostimulator) din gestatie

– Pilozitatea se accentueaza in sarcina, in special la gravidele cu Pilozitatea se accentueaza in sarcina, in special la gravidele cu un oarecare grad de hirsutism inainte de gestatie. In primele 4-un oarecare grad de hirsutism inainte de gestatie. In primele 4-5 luni postpartum frecvent femeile acuza piederea accentuata a 5 luni postpartum frecvent femeile acuza piederea accentuata a parului. Regenerarea survine dupa aproximativ 6-12 luniparului. Regenerarea survine dupa aproximativ 6-12 luni

– Unghiile devin mai casante si fragile in sarcina desi prezinta un Unghiile devin mai casante si fragile in sarcina desi prezinta un ritm accelerat de crestereritm accelerat de crestere

– Glandele sebacee si sudoripare cresc numeric in sarcina si Glandele sebacee si sudoripare cresc numeric in sarcina si prezinta activitate crescuta. In ultimul trimestru de sarcina prezinta activitate crescuta. In ultimul trimestru de sarcina gravidele prezinta seboree crescutagravidele prezinta seboree crescuta

– Tesutul subcutanat sufera modificari semnificative in sarcina. Tesutul subcutanat sufera modificari semnificative in sarcina. Vergeturile, expresia unui colagen tip III de slaba calitate, apar Vergeturile, expresia unui colagen tip III de slaba calitate, apar la aproximativ 80% din gravide la nivelul abdomenului, la aproximativ 80% din gravide la nivelul abdomenului, coapselor, feselor si sanuluicoapselor, feselor si sanului

Dermatozele din sarcinaDermatozele din sarcina– Pruritul de sarcina Pruritul de sarcina - - cea mai frecventa dermatoza din cea mai frecventa dermatoza din

gestatie, cu o incidenta de 20% din totalul de sarcini. gestatie, cu o incidenta de 20% din totalul de sarcini. – Debutul Debutul -- in ultimul trimestru de sarcina, dar se descriu in ultimul trimestru de sarcina, dar se descriu

manifestari pruriginoase la o parte din sarcini inca din luna manifestari pruriginoase la o parte din sarcini inca din luna a 3-aa 3-a

– Boala poate fi insotita si de un grad variabil de colestaza Boala poate fi insotita si de un grad variabil de colestaza (icter sclero-tegumentar mai mult sau mai putin manifest, (icter sclero-tegumentar mai mult sau mai putin manifest, hepatomegalie uneori, cresterea valorilor bilirubinelor si hepatomegalie uneori, cresterea valorilor bilirubinelor si fosfatazelor alcaline serice). fosfatazelor alcaline serice).

– Tratamentul este in general local, prin aplicatii de solutii Tratamentul este in general local, prin aplicatii de solutii slab alcoolice mentolate, corticoizi locali. In cazurile severe slab alcoolice mentolate, corticoizi locali. In cazurile severe se asociaza tratamentului local antihistaminic pe cale oralase asociaza tratamentului local antihistaminic pe cale orala

– Herpesul gestativ se manifesta ca o eruptie buloasa cu Herpesul gestativ se manifesta ca o eruptie buloasa cu continut hemoragic sau purulent, polimorfa si extrem de continut hemoragic sau purulent, polimorfa si extrem de pruriginoasa. Frecventa este de aproximativ 10 / 1000 pruriginoasa. Frecventa este de aproximativ 10 / 1000 sarcini. Debutul bolii este dramatic prin prurit extrem de sarcini. Debutul bolii este dramatic prin prurit extrem de sacaitor, de obicei dupa 16-18 SA. Boala se vindeca sacaitor, de obicei dupa 16-18 SA. Boala se vindeca spontan dupa nastere dar apare si la urmatoarele gestatii. spontan dupa nastere dar apare si la urmatoarele gestatii. Raspunde favorabil doar la corticoizi administrati sistemicRaspunde favorabil doar la corticoizi administrati sistemic

– Pruritul urticarian, foliculita pruriginoasa se asociaza Pruritul urticarian, foliculita pruriginoasa se asociaza foarte rar cu sarcinafoarte rar cu sarcina

Dermatoze peexistente gestatiei :Dermatoze peexistente gestatiei :• Psoriazisul Psoriazisul este influentat favorabil de prezenta sarcinii, este influentat favorabil de prezenta sarcinii,

datorita imunodepresieidatorita imunodepresiei• Sarcoidoza Sarcoidoza este ameliorata de sarcina dar evolutia se este ameliorata de sarcina dar evolutia se

agraveaza dupa nastereagraveaza dupa nastere• Eczema atopica Eczema atopica poate fi in unele cazuri ameliorata iar in poate fi in unele cazuri ameliorata iar in

altele agravata de sarcinaaltele agravata de sarcina• Condiloamele veneriene Condiloamele veneriene manifesta tendinta de evolutie manifesta tendinta de evolutie

rapida in sarcinarapida in sarcina• Micozele Micozele indiferent de localizare se agraveaza in sarcinaindiferent de localizare se agraveaza in sarcina• Neurofibromatoza Neurofibromatoza este o boala dermatologica genetica este o boala dermatologica genetica

agravata de sarcina. Este indicata intreruperea sarciniiagravata de sarcina. Este indicata intreruperea sarcinii• Bolile autoimune cu manifestari cutanate pot fi ameliorate Bolile autoimune cu manifestari cutanate pot fi ameliorate

sau agravate de sarcinasau agravate de sarcina::– Lupusul sistemicLupusul sistemic si si dermatomiozitadermatomiozita par a fi influentate par a fi influentate

favorabil de sarcina. favorabil de sarcina. – Sarcina actioneaza sigur nefavorabil asupra Sarcina actioneaza sigur nefavorabil asupra periarteritei periarteritei

nodoase si sclerodermieinodoase si sclerodermiei– Sarcinile gravidelor cu astfel de boli sunt mai frecvent Sarcinile gravidelor cu astfel de boli sunt mai frecvent

complicate cu avort, nastere prematura, moartea complicate cu avort, nastere prematura, moartea produsului de conceptie sau hiporofie fetalaprodusului de conceptie sau hiporofie fetala

BOLILE RESPIRATORIIBOLILE RESPIRATORII

• Aparatul respirator sufera modificari importante Aparatul respirator sufera modificari importante adaptative pe parcursul sarcinii, cu scopul de a realiza adaptative pe parcursul sarcinii, cu scopul de a realiza o buna oxigenare a mamei si produsului de conceptie.o buna oxigenare a mamei si produsului de conceptie.

• Afectiunile pulmonare acute complica cel mai frecvent Afectiunile pulmonare acute complica cel mai frecvent sarcina si pot fi tratate cu succes atat pentru gravida sarcina si pot fi tratate cu succes atat pentru gravida cat si pentru fat cat si pentru fat

• Sarcina este bine tolerata de gravidele cu boli Sarcina este bine tolerata de gravidele cu boli respiratorii preexistente, chiar cu insuficienta respiratorii preexistente, chiar cu insuficienta respiratorie dar de grad minor. In functie de VEMS, respiratorie dar de grad minor. In functie de VEMS, atitudinea fata de gravida poate fi sistematizata atitudinea fata de gravida poate fi sistematizata astfel:astfel:– VEMS < 1000 ml – repaus al gravidei la pat in ultimul VEMS < 1000 ml – repaus al gravidei la pat in ultimul

trimestru de sarcina si urmarirea atenta a hematozei in trimestru de sarcina si urmarirea atenta a hematozei in travaliu (pulsoximetrie). Nasterea va fi terminata de travaliu (pulsoximetrie). Nasterea va fi terminata de preferinta prin aplicatie de forcepspreferinta prin aplicatie de forceps

– VEMS < 600 ml – risc letal matern si fetal, mai ales daca VEMS < 600 ml – risc letal matern si fetal, mai ales daca se asociaza si hipoxemie si cord pulmonar cronic - se asociaza si hipoxemie si cord pulmonar cronic - contraindica absolut sarcinacontraindica absolut sarcina

BOLILE RESPIRATORIIBOLILE RESPIRATORII

1. PNEUMOPATIILE ACUTE 1. PNEUMOPATIILE ACUTE • Pneumoniile au o incidenta de aproximativ 1‰ sarcini. Pneumoniile au o incidenta de aproximativ 1‰ sarcini.

Debutul este caracterizat prin durere toracica, febra inalta si Debutul este caracterizat prin durere toracica, febra inalta si tuse productiva. Etiologia poate fi virala sau bacteriana, fiind tuse productiva. Etiologia poate fi virala sau bacteriana, fiind greu de stabilit cu claritate agentul incriminat. Din nefericire, greu de stabilit cu claritate agentul incriminat. Din nefericire, pneumoniile inca determina mortalitate materna (3%), in pneumoniile inca determina mortalitate materna (3%), in pofida tratamentului corect aplicat, mai ales in infectia pofida tratamentului corect aplicat, mai ales in infectia combinata pulmonara - virala si bacteriana (1/4 gravide combinata pulmonara - virala si bacteriana (1/4 gravide decedeaza). Gravidele cu pneumopatie acuta necesita decedeaza). Gravidele cu pneumopatie acuta necesita spitalizare cu monitorizare corecta a bolii / sarcinii si spitalizare cu monitorizare corecta a bolii / sarcinii si tratament adecvat.tratament adecvat.

2. ASTMUL BRONSIC2. ASTMUL BRONSIC• Nu are o influenta semnificativa asupra sarcinii sau Nu are o influenta semnificativa asupra sarcinii sau

prognosticului produsului de conceptie, din contra, se descrie prognosticului produsului de conceptie, din contra, se descrie chiar o ameliorare a simptomatologiei pulmonare si a chiar o ameliorare a simptomatologiei pulmonare si a parametrilor ventilatori. Tratamentul crizei de astm bronsic nu parametrilor ventilatori. Tratamentul crizei de astm bronsic nu prezinta particularitati la gravida – teofilina 6 mg/kg/corp in prezinta particularitati la gravida – teofilina 6 mg/kg/corp in 250 ml ser fiziologic in perfuzie rapida, urmat de doza de 250 ml ser fiziologic in perfuzie rapida, urmat de doza de intretinere de 0,9 mg/kg/corp/ora. Tratamentul dintre crize intretinere de 0,9 mg/kg/corp/ora. Tratamentul dintre crize este cu bronhodilatator oral si prednison. este cu bronhodilatator oral si prednison.

• Travaliul la o gravida cu astm bronsic nu va fi declansat cu Travaliul la o gravida cu astm bronsic nu va fi declansat cu prostaglandina de orice tip deoarece induce criza de astm.prostaglandina de orice tip deoarece induce criza de astm.

BOLILE RESPIRATORIIBOLILE RESPIRATORII

3. TUBERCULOZA PULMONARA3. TUBERCULOZA PULMONARA• Asocierea sarcina-tuberculoza pulmonara este tot mai Asocierea sarcina-tuberculoza pulmonara este tot mai

rara in tarile cu nivel economic crescut, ramanand o rara in tarile cu nivel economic crescut, ramanand o patologie a tarilor subdezvoltate. patologie a tarilor subdezvoltate.

• In tara noastra, dupa o scadere semnificativa a incidentei In tara noastra, dupa o scadere semnificativa a incidentei tuberculozei, se remarca in ultimii ani o incidenta in tuberculozei, se remarca in ultimii ani o incidenta in crestere. Infectia fatului se produce rar, in special pe crestere. Infectia fatului se produce rar, in special pe cale hematogena. Sarcina evolueaza de obicei fara cale hematogena. Sarcina evolueaza de obicei fara particularitǎţi particularitǎţi

• Tuberculoza pulmonara activa diagnosticata in sarcina Tuberculoza pulmonara activa diagnosticata in sarcina impune tratament de specialitate, dezavantajul fiind impune tratament de specialitate, dezavantajul fiind efectele toxice ale majoritatii tuberculostaticelor asupra efectele toxice ale majoritatii tuberculostaticelor asupra produsului de conceptie, cu exceptia hidrazidei - poate fi produsului de conceptie, cu exceptia hidrazidei - poate fi administrata la gravida in conditiile suplimentarii administrata la gravida in conditiile suplimentarii aportului de vitamina B6 cu cel putin 50 mg/zi aportului de vitamina B6 cu cel putin 50 mg/zi

• Nou-nascutul trebuie izolat de mama dupa nastere în Nou-nascutul trebuie izolat de mama dupa nastere în cazul culturii bacilare din sputa pozitive. In aceste cazul culturii bacilare din sputa pozitive. In aceste conditii, dupa nastere este obligatorie ablactarea mamei conditii, dupa nastere este obligatorie ablactarea mamei

AFECTIUNILE STOMATOLOGICEAFECTIUNILE STOMATOLOGICE

A. Sangerarea gingivala A. Sangerarea gingivala • Este poate cea mai frecventa acuza Este poate cea mai frecventa acuza

stomatologica a gravidelorstomatologica a gravidelor• Sangerarea gingivala poate fi spontana sau Sangerarea gingivala poate fi spontana sau

asociata unor mici traumatisme de tipul asociata unor mici traumatisme de tipul periajului dentar si nelinisteste frecvent periajului dentar si nelinisteste frecvent gravida gravida

• In conditii de sangerare gingivala, gravida In conditii de sangerare gingivala, gravida poate renunta chiar la spalatul pe dinti, fiind poate renunta chiar la spalatul pe dinti, fiind astfel expusa la infectii periodontale severeastfel expusa la infectii periodontale severe

• Gravida va fi incurajata sa consulte un Gravida va fi incurajata sa consulte un specialist stomatologspecialist stomatolog

AFECTIUNILE STOMATOLOGICEAFECTIUNILE STOMATOLOGICE

B. DurereaB. Durerea• AAlta acuza pentru care gravida trebuie indrumata lta acuza pentru care gravida trebuie indrumata

spre un serviciu de stomatologie spre un serviciu de stomatologie • La originea durerii La originea durerii -- de obicei caria dentara de obicei caria dentara --

prezinta o evolutie mai rapida pe parcursul prezinta o evolutie mai rapida pe parcursul gestatiei, datorita noii constelatii hormonalegestatiei, datorita noii constelatii hormonale

• Cresterea vascularizatiei gingivale poate duce la Cresterea vascularizatiei gingivale poate duce la aparitia gingivitei de sarcina (numita si „epulis aparitia gingivitei de sarcina (numita si „epulis gravidarum”), care poate deveni severǎ pe masura gravidarum”), care poate deveni severǎ pe masura ce sarcina avanseaza. Este de obicei controlatǎ ce sarcina avanseaza. Este de obicei controlatǎ prin evitarea traumatismelor si o igiena bucala prin evitarea traumatismelor si o igiena bucala adecvata. Epulisul nu trebuie de confundat cu adecvata. Epulisul nu trebuie de confundat cu granulomul piogenicgranulomul piogenic

• Pe durata sarcinii gravida trebuie sfatuita sa Pe durata sarcinii gravida trebuie sfatuita sa efectueze controale stomatologice aproximativ la 3 efectueze controale stomatologice aproximativ la 3 luni, mai ales daca prezinta antecedente de luni, mai ales daca prezinta antecedente de gingivita sau periodontitagingivita sau periodontita