APENDICITA ACUTADRAGOS SERBAN

ABDOMENUL ACUT CHIRURGICALPATOLOGIA APENDICELUI CECAL

2

GENERALITATI Definitie: inflamatia acuta a apendicelui cecal Cea mai frecventa cauza de: - abdomen acut chirurgical - interventie chirurgicala in urgenta Incidenta: 1 la 500 -600 locuitori

Regimul alimentar hiperproteic şi sărac în celuloză : factor favorizant

3

NOTIUNI DE ANATOMIE Organ vestigial, aspect tubular

Perete cu structura similara cu a colonului

Tesut limfoid bine reprezentat in submucoasa (amigdala abdominala)

Presupus rol in maturarea limfocitelor si producerea de Ig

4

NOTIUNI DE ANATOMIE Localizare: fosa iliaca

dreapta, loja cecala

Origine: la 2-3 cm sub valvula ileocecala, la unirea celor 3 tenii

Comunicare cu cecul: ostium apendicular (valvula Gerlach)

Lungime: medie 8-9 cm (3-33cm)

Diametre: extern 5-8 cm, intern 1-3 cm

Orientare: extrem de variabila, cu implicatii clinice

5

NOTIUNI DE ANATOMIE Aspect normal la tranzit baritat

Artera apendiculara – ram terminal al arterei ileocolice

6

NOTIUNI DE ANATOMIE

7

TIPURI DE LOCALIZARI

Descendent, pelvin Retrocecal Subhepatic Mezoceliac In stanga ( situs

inversus, mezenter comun, lipsa rotatiei intestinului primitiv)

8

GENERALITATI Nu are predispozitie

rasiala Boala tineretii: incidenta

maxima la copil, adolescent, adultul tanar

- explicatie: perioada de dezvoltare maxima a tesutului limfoid la aceasta varsta

Distributie pe sexe: egala, dar cu usoara predomin. la sexul feminin in adolescenta

9

ETIOPATOGENIE

Cauza determinanta: factorul infectios (teoria infectioasa Aschoff)

Staza si infectia joaca un rol central Nu exista un germene specific apendicitei

Cel mai frecvent: colibacilul, izolat sau asociat cu alti germeni intestinali

•Aerobi: streptococ, pneumococ, bacil tific•Facultativ aerobi: peptostreptococ, stafilococ fecal•Anaerobi: Bacillus funduliformis, clostridii, fuzospirili

10

ETIOPATOGENIE

Mecanismul de patrundere al infectiei

1. Ipoteza endogena (enterogena): local, pe cale mucoasa, din lumenul intestinal1. Ipoteza hematogena: pe cale sangvina –foliculi limfatici – perete apendicular (manifestare locala a unei infectii generalizate)

11

ETIOPATOGENIE

OBSTRUCTIA:

Factor major (cavitatea inchisa Dieulafoy) Debutul tipic de colica abdominala Cauze:

- hiperplazia limfoida, adenita mezenterica la tineri

- stercoliti intraluminali la varstnici

- cuduri, bride, aderente, cicatrici fibroase dupa un

puseu anterior, corpi straini (samburi)

12

ETIOPATOGENIE

Coprolit in lumenul apendicular

13

ETIOPATOGENIE

Coprolit in lumenul apendicular

14

ETIOPATOGENIE

Corp strain in lumenul apendicular

Obstructia → Staza → Exacerbarea virulentei microbiene →

Cresterea presiunii intraluminale → Edem parietal, tromboza vasc.

→ Necroza parietala, invazie bacteriana → Gangrena, perforatii

15

ETIOPATOGENIEALTI FACT. FAVORIZANTI: Particularitati anatomice ale regiunii ceco-

apendiculare

Infectii generale si locale

Parazitoze intestinale Constipatia (staza)

1. Generale: gripa, angina,amigdalita (determina adenita mezenterica)2. Locale: enterite, colite (exacerbarea florei microbiene)

Fund de sacFlora microbiana bogataTesut limfoid

16

MORFOPATOLOGIEClasificarea Iacobovici dupa gravitate:

1. Apendicita acuta endogena (enterogena): proces patologic limitat la peretele apendicelui

2. Apendicita acuta exogena: procesul patologic a depasit peretii apendicelui

Plastronul apendicular Apendicita cu peritonita generalizata in 2 timpiApendicita cu peritonita generalizata

Apendicita acuta catarala (congestiva)Apendicita acuta supurata (flegmonoasa,empiem apendicular)Apendicita acuta gangrenoasa (necrotica)

17

APENDICITA ACUTA ENDOGENA

Evolutia apendicelui normal spre apendicita catarala

Apendicita catarala → flegmonoasa → gangrenoasa

18

MORFOPATOLOGIEApendicita acuta catarala:

Apendice turgescent, congestionat

Mucoasa cu pete echimotice, ulceratii superficiale

Microscopic: infiltrate leucocitare, foliculi hipertrofici, invadati de PMN

19

MORFOPATOLOGIE

Apendicita acuta catarala:

Desen vascular accentuat si sinuos

Mezou edematiat, hiperemic

+/- lichid seros in peritoneu

20

MORFOPATOLOGIEApendicita acuta

flegmonoasa:

Apendice tumefiat, in tensiune

Luciul seroasei pierdut, mezou infiltrat

Pereti cartonati, friabili Microscopic: microabcese

parietale

21

MORFOPATOLOGIEApendicita acuta

flegmonoasa: Revarsat seros

tulbure (peritonita exudativa)

In lumen: puroi, coproliti

Pe seroasa: false membrane, depozite de fibrina (aderente)

22

MORFOPATOLOGIEApendicita acuta

gangrenoasa:

Apendice flasc, culoare verde-negricioasa

Mezou infiltrat, edematiat

Vase apendiculare trombozate

Ischemie asociata cu infectie

23

MORFOPATOLOGIE

Apendicita acuta gangrenoasa:

Zone de necroza parietala, +/- perforatii

Lichid purulent, fetid, hiperseptic in cavitatea peritoneala

24

MORFOPATOLOGIE

Apendicita acuta gangrenoasa

25

MORFOPATOLOGIE

Apendicita acuta gangrenoasa

26

TABLOUL CLINICSemne subiective: Durerea abdominala: simptom major

“marea

maladie

abdominala”

Greturi, varsaturi

Cel mai constant si precoce Posibil debut epigastric / subombilical Aspect de colica sau discomfort abdominal Localizare in fosa iliaca dreapta cu tendintala generalizare Explicatie: sensibilitatea viscerala nu localizeaza durerea; cand apendicele inflamat irita peritoneul parietal, durerea apare intensa si localizata Accentuata de tuse, miscari, mers

Semne precoceInitial refexe, iritativeAlimentare sau bilioaseTardiv: fecaloide, prin peritonita si ileus paralitic

27

TABLOUL CLINICSemne subiective:

Tulburari de tranzit: constipatie, diaree Inapetenta: semn precoce si constant, dar

nespecific Febra: constanta, sub 38 -39 grade +/- frison: semnifica agravarea si difuziunea

procesului inflamator

28

TABLOUL CLINIC – SEMNE OBIECTIVE

I. Inspectia:

Bolnav linistit, evita miscarile Limba saburala, halena fetida Pozitie antalgica: semiflexia coapsei drepte

pe abdomen Crispare dureroasa la schimbarea pozitiei Tusea amplifica durerea Limitarea miscarilor respiratorii la nivelul

hemiabdomenului drept

29

I. Palparea: Durerea provocata in fosa iliaca dreapta -

localizată pe o suprafaţă care de obicei corespunde triunghiului lui

Iacobovici (proiecţia parietală a regiunii ceco-apendiculare delimitată astfel

: linia bispinoasă, linia spino-ombilicală dreaptă şi marginea laterală a

muschiului drept abdominal de partea dreaptă)

Abolirea reflexelor cutanate abdominale

Aparare musculara in FID

TABLOUL CLINIC – SEMNE OBIECTIVE

Efectul contracturii muscularePrimul dispare refl. cut.abd.inf. dreptGeneralizare ulterioara

Proportionala cu extensia procesului inflamator Este rezistenta musculara ce poate fi invinsa la palparea sistematica

30

I. Palparea: Contractura musculara

Hiperestezie cutanata

Este o contractura tonica, permanenta, involuntara Nu poate fi invinsa la palpare Semn cert de peritonita Creste progresiv in intensitate si se generalizeaza (abdomen de lemn) Impune interventia chirurgicala de urgenta

Localizata la nivelul FID Se cauta prin excitatii blande Se incepe la distanta fata de zona presupus dureroasa pentru a aprecia diferenta

TABLOUL CLINIC – SEMNE OBIECTIVE

31

TREPIEDUL CLASIC DIEULAFOY:

DURERE IN FOSA ILIACA DREAPTA

CONTRACTURA MUSCULARA

HIPERESTEZIE CUTANATA

TABLOUL CLINIC – SEMNE OBIECTIVE

32

TABLOUL CLINIC – PUNCTELE APENDICULARE Punctul Mc. Burney: la 4 -5 cm

de spina, pe linia spino-ombilicala (aprox.1/3 de spina)

Punctul Lanz: la unirea 1/3 externe cu 1/3 medii a liniei bispinoase

Punctul Morris: la 3-4 cm de ombilic, pe linia spino–ombilicala

Punctul Sonnenburg: la intersectia liniei bispinoase cu marginea ext. a m. drept abdominal de partea dreapta

33

Semne de provocare a durerii:

Semnul tusei (Kusnirenko)

Manevra psoasului (Yavorski – Lapinski)

Semnul Blumberg

Semnul Rowsing

TABLOUL CLINIC – SEMNE OBIECTIVE

Accentuarea durerii in FID la tuse

Pacient in decubit dorsal, mb. inf. drept intins Durere la compresiunea intre 2 planuri dure: mana care palpeaza si m. ilio –psoas contractat

Durere la decompresiunea brusca in fosa iliaca dreapta

Durere in FID la palparea retrograda a cadrului colic Explicatii: - distensia cecului inflamat prin mobilizarea retrograda a gazelor - mobilizarea apendicelui inflamat in raport cu peretele abdominal anterior

34

Semne de provocare a durerii:

Semnul clopotelului (Mandel)

Manevra obturatorului

Manevra Woskresenski

Semnul Binet

Durere la palparea regiunii lombare drepte, deasupra crestei

iliace, in apendicita retrocecala

Durere la percutia FID Semn de iritatie peritoneala

Rotatia interna a coapsei flectate pe bazinSe pune in tensiune pachetul vasculo–nervos obturatorPozitiv in apendicita pelvina

Provocarea durerii prin alunecarea degetelor din epigastru spre fosa iliaca dreapta

Durere la percutie si timpanismul cecului destins

TABLOUL CLINIC – SEMNE OBIECTIVE

35

Semne de provocare a durerii:

Durerea provocata la percutia brusca (Porges) Semnul frenicului (Iliescu): durere supraclaviculara intre cele 2 insertii

ale muschiului frenic

Edemul peretelui abdominal in FID (Keen), in abcesul apendicular

Bastedo provoacă durerea cecului în apendicită prin distensia produsă după

introducerea de aer in colon prin rect

Durerea iradiata in coapsa dreapta (Enriquez) Semnul Karewitz: distensia colonului ascendent

Dinamica leucocitozei, provocate de un excitant slab (punga cu gheata),

descris de Turai

Semnul icterului/subicterului conjunctival (Poenaru, Caplescu)

TABLOUL CLINIC – SEMNE OBIECTIVE

36

Tuseul rectal si tuseul vaginal:

Obligatorii Manevre de explorare a sensibilitatii peritoneale Tipatul Douglas –ului: semn cert de peritonita Dg. diferential cu o suferinta genitala Important in decelarea unei apendicite pelvine

TABLOUL CLINIC – SEMNE OBIECTIVE

37

I. Percutia: Timpanism la nivelul FID ( cecul destins de

procesul inflamator local)

IV. Ascultatia: Rarirea zgomotelor abdominale in faza de

ileus paralitic

TABLOUL CLINIC – SEMNE OBIECTIVE

38

EXPLORARI PARACLINICE Hemoleucograma

Examenul sumar de urina

Piurie, hematurie discreta (apendicele inflamat vine in contact cu ureterul, vezica urinara)Modificari semnificative: afectiune urologica sau genitala

Leucocitoza: 10000 -15000/mmc, cu polinucleozaLeucocitoza > 20000/mmc: abces periapendicular,peritoniteLeucograma: normala in 20 -30% cazuri

39

EXPLORARI PARACLINICE Rx abdominala simpla

Apendicolit (radio–opac) Pneumoperitoneu: rar, in perforatii apendiculare Ileus localizat la cec si ansele ileale adiacente ( nivele hidroaerice)

40

EXPLORARI PARACLINICE

Rx: coprolit in lumenul apendicular

41

EXPLORARI PARACLINICE Clisma baritata

Ecografia abdominala

Laparoscopia diagnostica

Dg. diferential cu alte afectiuni urologice sau genitale Elemente ecografic sugestive:

- Ingrosarea peretelui- Distensia lumenului - Lipsa compresibilitatii- Formarea abcesului - Lichid liber intraperitoneal

Dg. diferential al plastronului apendicular de o tumora de ceco –ascendent (compresiune extrinseca/intrinseca pe cec) Dg. unor afectiuni ale ileonului terminal si colonului drept

La femeia in ovulatie cu examen clinic echivoc Dg. diferential cu afectiunile genitale

42

LAPAROSCOPIA: ASPECTE INTRAOPERATORII

43

EXPLORARI PARACLINICE CT Distensia apendicelui

Ingrosarea peretelui Densificarea inflamatorie a tesuturilor adiacente Flegmon/abces periapendicular Colectie aerica in cadranul inf. drept (perforatie)

44

EXPLORARI PARACLINICE

CT: coprolit in lumenul apendicular

45

ECHOGRAFIE VERSUS CT IN APENDICITA ACUTA

46

DIAGNOSTIC POZITIV

CLINIC:

- durere spontana si provocata in FID

- aparare musculara localizata

EX. PARACLINICE:

- sustin uneori diagosticul

- pot fi nesemnificative

- pot fi nesemnificative

47

ALGORITMUL DE DIAGNOSTIC - USA

48

FORME TOPOGRAFICE1. Apendicita retrocecala: 10-30%

Debut insidios, semne clinice sterse

Durerea: sediu lombar/lombo – abdominal

Sensibilitate şi chiar împăstare de-a lungul crestei iliace

drepte spre lombă (zona Leriche) la palparea cu bolnavul

in decubit lateral stang

49

FORME TOPOGRAFICE1. Apendicita retrocecala: 10-30%

Manevra psoasului pozitiva

Semne urinare: frecvent asociate (disurie, polakiurie,

hematurie)

Dg. diferential cu afectiuni urologice

E frecvent nevoie de

mobilizarea cecului

50

FORME TOPOGRAFICE2. Apendicita mezoceliaca: 5 - 8%

Apendice situat pre- sau retro- ileal, catre mezenter

(“a promontoriului”)

Simptomatologie abdominala necaracteristica

Iradierea durerii: periombilical

Posibile fenomene ocluzive sau subocluzive la fixarea

virfului (posibila febra)

Evoluaza insidios, cu aglutinarea anselor in jurul apendicelui

inflamat: plastron

TR /TV poate fi util in diagnostic

51

FORME TOPOGRAFICE3. Apendicita pelvina: 5–10 %

Apendice lung, stabileste raporturi cu rectul, vezica urinara, organele pelvine

Sediul durerii: distal, catre hipogastru si perineu TR/TV: formatiune dureroasa in Douglas sau latero–rectal Flirt apendiculo – ovarian Dieulafoy (inflamatia comuna a

apendicelui si ovarului drept) Semne asociate: - urinare: disurie, tenesme, polakiurie

- genitale: metroragii

- rectale: tenesme rectale, pseudoglere

Manevra obturatorului pozitiva Dg. diferential cu afectiuni urologice, genitale, diverticuloza

colica

52

FORME TOPOGRAFICE4. Apendicita subhepatica: 2 -6 %

Mai frecventa la copil Apendice ascendent, cu varful subhepatic Asociat cu vicii de coalescenta ale cecului Sediul durerii: hipocondrul drept +/- icter sau subicter conjunctival (semnul Poenaru-

Caplescu)

Dg. diferential cu colecistita acuta

(varsta, lipsa antecedentelor biliare)

53

FORME TOPOGRAFICE5. Apendicita in fosa iliaca stanga:

In situs inversus, mezenter comun

Dg. diferential cu sigmoidita, perisigmoidita

Irigoscopia si laparotomia transeaza

diagnosticul

54

FORME TOPOGRAFICE6. Apendicita in sacul herniar

Mai frecvent in herniile inghinale

Posibil si in hernii femurale, ombilicale

Dg. diferential cu strangularea herniara

55

FORME EVOLUTIVE 1. Plastronul apendicular Peritonita plastica localizata, ca raspuns al organismului

in vederea limitarii procesului inflamator Aglutinarea cecului, anselor, marelui epiplon,

peritoneului parietal pentru a bloca procesul inflamator/perforatia apendiculara

Forma evolutiva a unei apendicite flegmonoase Clinic: colica apendiculara de intensitate medie –

ameliorare partiala si tranzitorie – exacerbare cu constituirea tumorii caracteristice

Semne locale: formatiune palpabila in FID, dureroasa, limite imprecise, fixata la planurile profunde, mata la percutie

56

FORME EVOLUTIVE 1. Plastronul apendicular

Semne generale: febra, tahicardie, limba incarcata, constipatie

Evolutie:

- favorabila, remisie sub tratament in 7 – 10 zile

- defavorabila, catre abcedare In apendicita retrocecala, dg.

diferential cu abcesul perinefretic

57

FORME EVOLUTIVE2. Abcesul periapendicular: Format prin ramolirea portiunii

centrale a plastronului Semne clinice:

- extinderea tumorii si aparitia fluctuentei centrale

- febra de tip septic, hiperleucocitoza

- alterarea starii generale (tahicardie balonare, varsaturi, diaree)

58

FORME EVOLUTIVE2. Abcesul periapendicular: Sediul: in functie de topografia apendicelui

Evolutie: - deschidere in cavitatea peritoneala

(peritonita generalizata)

- fistulizare la piele/organ cavitar

- tromboflebite

- septicopioemii

Mezoceliac Parietocolic Pelvin Subhepatic

59

VARIANTE DE EVOLUTIE

60

MORFOPATOLOGIE3. Apendicita cu

peritonita generalizata: Diseminarea infectiei la

peritoneu:

- perforatii vizibile macroscopic

- difuziune transparietala

- cai limfatice Diferite forme, in functie de

aspectul revarsatului si gravitatea evolutiei

Tipuri: seroasa, purulenta, fetida, toxica

61

FORME EVOLUTIVE3. Peritonita

apendiculara:

a) Directa: - purulenta: debut brutal,

durere in FID, alterarea starii generale, sindrom peritoneal

- septica difuza: semne locale sterse

(abdomen meteorizat, discreta aparare musculara, diaree) si semne generale grave

62

FORME EVOLUTIVE3. Peritonita apendiculara:

b) In 2 timpi: - criza de apendicita pare ameliorata, dar procesul supurativ

(microabcese parietale) se poate propaga la peritoneu

- clinic: criza neta de apendicita – ameliorare partiala – reaparitia simptomatologiei acute (momentul perforatiei)

- favorizat de: efort, stres, viroze, administrare de purgative

c) In 3 timpi: - apendicita acuta – abces periapendicular – difuziune in

marea cavitate peritoneala - aceste momente sunt separate intre ele prin cateva zile

63

FORME DUPA VARSTA1. Apendicita acuta la copii: Mai frecvent dupa varsta de 2 ani Diag. dificil (medie, la 4 zile de la

debut) Incidenta crescuta a complicatiilor

(abces periapendicular, peritonita) Mai frecvent la copii cu boala

Hirchprung La n. n. si copii mici: iritabilitate si

anorexie Ulterior, dureri abdominale,

varsaturi, febra

64

FORME DUPA VARSTA1. Apendicita acuta la copii:

Evolutie grava prin tendinta la forme distructive si posibilitati reduse de blocare a infectiei

Durere abdominala + varsatura + febra, la un copil = apendicita pana la proba contrarie

Apare concomitent/consecutiv altor afectiuni: gripa, angina, gastroenterita

65

FORME DUPA VARSTA2. Apendicita acuta la

batrani: Reactivitate redusa a

varstnicilor

Atrofia tesutului limfoid

apendicular

Tablou clinic mai sters

Gangrena si perforatia: de

5 ori mai frecvente,

datorita intarzierii diag.

66

FORME DUPA VARSTA2. Apendicita acuta la batrani:

2 forme clinice mai frecvente:

a) forma ocluziva: durere, meteorism, oprire tranzit

b) forma pseudotumorala: plastron - dg diferential cu neoplasmul de ceco–ascendent

- nu are indicatie chirurgicala imediata

- beneficiaza de tratament conservator

67

FORME DUPA VARSTA3. Apendicita acuta la femei: 2 aspecte clinice:

a) coexistenta/confuzia cu afectiuni ginecologice (piosalpinx, pioovar, boala inflamatorie pelvina, SEU, chisturi ovariene complicate)

b) apendicita acuta si sarcina Urgenta de diagnostic si tratament Incidenta egala cu cea din afara sarcinii la femeie Incidenta: 1 la 2000 sarcini Diag. mai dificil Disgravidiile si contractiile uterine dureroase frecvente

(greturi, varsaturi, dureri abdominale)

68

FORME DUPA VARSTA b) apendicita acuta si sarcina Durere abdominala acuta + febra in evolutia unei sarcini Leucocitele: fiziologic crescute in sarcina Contractura abdominala absenta In trim. III, apendicele e deplasat cranial de uterul gravid Semne rectale si vaginale absente Durere la palparea FID cu bolnava in decubit lateral stang Contractura unilaterala dreapta a uterului gravid Tratament: apendicectomie sub protectie de antispastice si

progesteron Decesul fetal sau matern nu e urmarea apendicectomiei ci a

peritonitei Decesul fetal: 3% in apendicita necomplicata; 30% in cazul

perforatiei

69

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Afectiuni digestive

Afectiuni

ginecologice

Afectiuni

urologice

Pielonefrita Colicile ureterale Flegmonul perinefretic (pt. ap.retrocecala)

Gastroenterita acuta Limfadenita mezenterica Ulcerul perforat Pancreatita acuta Diverticulita Meckel Ocluzia intestinala Ileita terminala ( Crohn) Neoplasmul intestinal (dg diferential cu plastronul ap.)

Boala inflamatorie pelvina Sarcina normala Sarcina ectopica Chisturi ovariene rupte, torsionate Torsiunea de ovar Ruptura SEU sau a unui folicul ovarian

70

EVOLUTIE. COMPLICATIIComplicatii grave in absenta tratamentului corect:

Peritonita localizata (plastron, abces periapendicular)

Peritonita generalizata in unul sau 2 timpi Pileflebite Abcese hepatice Septicemie Ocluzie mecano - inflamatorie

71

TRATAMENT Metoda optima: apendicectomia in urgenta Cautarea obligatorie a diverticului Meckel, de rutina daca

apendicele nu e inflamat Exceptie: plastronul apendicular (risc mare de lezare a

anselor intestinale) Clisma si purgativele: proscrise Apendicita cu peritonita: temporizare cateva ore pentru

reechilibrare si inceperea antibioterapiei Preoperator:

- evaluarea riscului anestezico-chirurgical prin ex. clinic/paraclinic

- sedative usoare

- antibioterapie profilactica +/-

- oprirea alimentatiei per os Anestezia: locala, rahidiana, peridurala, generala

72

TRATAMENTTehnica apendicectomiei: Incizia

Identificarea si exteriorizarea apendicelui

Ligatura mezoului si a arterei apendiculare

Ligatura si sectionarea apendicelui la baza

+/- infundare in bursa, mezoplastie

Controlul cavitatii peritoneale

+/- Drenaj

Parietorafie anatomica

73

TRATAMENT – INCIZIA Alegerea tipului de incizie: Mc Burney: persoane tinere si

slabe Jalaguier (Kammerer in SUA):

- barbati cu perete muscular bine reprezentat

- persoane obeze

- femei cu presupusa suferinta anexiala dreapta asociata

Oblica: Mc Burney, Roux, Finney (nu sacrifica inerv.si musc.abd.) Verticala: Jalagueir (pararectale) Transversala: Chaput, Delangeniere, Morris Oblica: Willy - Meyer

74

TRATAMENT – INCIZIA

Incizia McBurney (trece prin punctul McBurney, la 2/3 de ombilic pe linia spino-ombilicala)

75

TRATAMENT – INCIZIA

O alternativa ar fi incizia transversala Rocky-Davis (jumatate din incizie este la nivelul muschiului drept abdominal – folosita multa vreme ca incizie

mai estetica la femei tinere (nu e acoperita de costumele de baie moderne)

76

TRATAMENT – INCIZIAO incizie neadecvata poate directiona chirurgul retroperitoneal

77

GRASIME + APONEVROZA OBLIC EXTERN + DISOCIERE MUSC.

78

IDENTIFICAREA SI DESCHIDEREA PERITONEULUI

Precautie la vasa nervorum apartinind nervului iliohipogastric

Indepartarea grasimii properitoneale

79

TRATAMENT Identificarea apendicelui: Repere anatomice:

- unirea celor 3 tenii pe cec

- plica ileocecala Expunere inadecvata:

- mobilizarea cecului

- largirea inciziei Anomalii de rotatie ale

intestinului primitiv: situare subhepatica, firida colica stanga

80

TRATAMENT Identificarea apendicelui: Are loc sectionarea

eventualelor aderente Mobilizarea apendicelui in

plaga

81

TRATAMENT

Aspecte intraoperatorii

82

TRATAMENT Ligatura mezoapendicelui

(a. apendiculara) la baza Scheletizarea apendicelui Atentie la arteriolele ce

vascularizeaza cecul Ligatura bazei

apendicelui Triturarea bazei

apendicelui (pensa Kocher) distal de ligatura

83

TRATAMENT Bursa cecala cu fire trecute

sero–mio–seros, ce trebuie sa sara peste vasele din hilul ceco–apendicular

Izolarea bazei apendicelui cu comprese sterile

Sectionare intre ligatura si pensa

Alcool iodat pe bontul apendicular

84

TRATAMENTInfundare in bursa cecala

+/- intarire cu fir in Z sau a 2-a bursa Infundarea in bursa: nu se tenteaza daca cecul e infiltrat, cartonat

85

TRATAMENTMezoplastie, drenaj, inchiderea peretelui: Unii chirurgi cauterizeaza mucosa bontului, pentru a evita

teoreticul mucocel care s-ar putea forma din celulele mucoase viabile

Mezoplastie: placarea cu o portiune din mezoul restant Controlul hemostazei Toaleta peritoneala Eventual drenaj Parietorafie anatomica Plaga sigur contaminata (apendicita gangrenoasa, peritonita,

abcese)

- posibil doar inchiderea a peritoneului si apropiere laxa a structurilor, inchidere secundara la 6-7 zile

- toaleta plagii si peritoneului cu betadina si drenaj supra/sub aponevrotic

86

TRATAMENT - PARIETORAFIA

87

TRATAMENT Apendicectomia laparoscopica:

Tehnica relativ noua Ideala pt. diag. sindrom dureros

de fosa iliaca dreapta Indicatii restranse datorita

costurilor crescute:

- femei (dg. diferential cu afectiuni genitale)

- obezi (scade riscul complicatiilor parietale)

- considerente estetice

88

TRATAMENT – INTERV.LAPAROSCOPICA

Aspecte intraoperatorii

89

Aspecte intraoperatorii

TRATAMENT – INTERV.LAPAROSCOPICA

90

Aspecte intraoperatorii

TRATAMENT – INTERV.LAPAROSCOPICA

91

TRATAMENTPostoperator:

Reechilibrare hidroelectrolitica Calmante usoare +/- antibioterapie Supravegherea parametrilor vitali: puls, TA,

diureza, temperatura, tranzit Reluarea progresiva a alimentatiei dupa

reluarea tranzitului

92

TRATAMENTAtitudinea terapeutica in apendicita

gangrenoasa cu peritonita:

Pregatire preoperatorie scurta si energica

(reechilibrare hidro–electrolitica, antibioterapie)

Abord larg prin laparotomie mediana pubo–ombilicala

Apendicectomie, lavaj, drenaj peritoneal

Prelevare lichid peritoneal pentru cultura si

antibiograma

Reanimare si antibioterapie obligatorii in postoperator

93

TRATAMENT Atitudinea terapeutica in plastronul

apendicular:

Chirurgia in urgenta: contraindicata Tratament conservator: repaus, regim hidric,

antibioterapie, punga cu gheata local Supravegherea parametrilor vitali: puls, TA,

temperatura, diureza, tranzit intestinal Evolutie: - favorabila, in 7-10 zile - defavorabila, catre abcedare

94

TRATAMENT Atitudinea terapeutica in plastronul apendicular:

Semne de evolutie favorabila - reducerea in dimensiuni a tumorii inflamatorii

- reluarea tranzitului

- ameliorarea starii generale

- normalizarea temperaturii, puls, leucocitozei

- apendicectomia la rece, la 2 -3 luni

Semne de evolutie defavorabila - cresterea in dimensiuni a tumorii inflamatorii

- fluctuenta centrala

- alterarea starii generale

- febra de tip supurativ

- hiperleucocitoza (> 20000/mmc)

95

Atitudinea terapeutica in abcesul periapendicular:

Reanimare preoperatorie, antibioterapie energica

Tratament chirurgical:

- incizie, evacuare, lavaj, drenaj

- extirparea apendicelui daca apare in plaga

- nu insistam datorita riscului lezarii anselor Apendicectomie la 6 luni: uneori doar un rest de

apendice, partea distala fiind amputata spontan

TRATAMENT

96

Apendicectomia subseroasa:

Se utilizeaza planul de clivaj intre seromusculoasa si restul peretelui

Izolare apendicelui la baza cu aplicarea unei pense Kocher

Se incizeaza circular seromucoasa Se patrunde in planul de clivaj Se rastoarna peretele seromusculos progresiv,

ca un deget de manusa, pana la varf

VARIANTE TEHNICE IN FORMELE COMPLICATE

97

TRATAMENT Apendicectomia retrograda:

Izolarea initiala a bazei apendicelui Sectionare, infundare in bursa Eliberarea si indepartare apendicelui Ligatura mezoului: obligatoriu prin ligaturi

etajate (“de proche en proche”) pentru a asigura hemostaza

Ambele sunt recomandate cand varful apendicelui e situat profund, inaccesibil.

98

INDICATIILE DRENAJULUI In formele supurative: unamim acceptat

In formele congestive/reactie lichidiana:

- lichid modificat, tulbure: drenaj 24 -48 ore

- lichid nemodificat: toaleta peritoneala suficienta

Alte indicatii ale drenajului: Apendicectomie incompleta (persista focarul de infectie) Incertitudinea etanseitatii bursei de infundare/infundare

dificila Deperitonizare pe suprafete intinse, false membrane,

sfaceluri aderente Abcese localizate periapendicular Hemostaza dificila

99

TRATAMENT Complicatii postoperatorii:

Hemoragii

Infectii

Ocluzii

Fistule digestive: ileale, cecale

Tratamentul e conservator, iar daca e ineficient

reinterventia.

PATOLOGIA APENDICELUI CECALAPENDICITA CRONICA

= ansamblul modificarilor inflamatorii cronice ale apendiceluiApare primar/secundar unui episod de apendicita acuta

101

GENERALITATI Etiopatogenie:

- rolul major: factor obstructiv + factor infectios

- alti factori patogenici: nervosi, endocrini, vasculari

Macroscopic, 2 aspecte:

1. Forma sclero – atrofica

2. Forma sclero – hipertrofica

Apendice mic, filiform, scleros Epiteliu mucos si lumen redus/ disparut Microscopic: disparitia foliculilor limfatici

Apendice ingrosat Mucoasa cu aspect mamelonar Microscopic: hipertrofia foliculilor limfatici

102

MORFOPATOLOGIE Elemente histopatologice comune:

- Neurinoame amielinice si modificari axonale cu hiperinervatia mucoasei

- Limfangita regionala

- Bride/aderente cu cecul/ileonul terminal

- Leziuni la distanta: limfangita regionala

Implicatii clinice: durere si reflexe viscerale

Leziuni retractile ale epiplonului si mezenterului

Peritonita adeziva pericecala Cudari, obliterari, fixari ale apendicelui in diverse pozitii

Periduodenita Ileite, cuduri intestinale Diskinezii biliare, pericolecistite Perianexite

103

TABLOU CLINICSimptomatologie polimorfa si

neconcludenta

Sindrom dureros

Sindrom dispeptic postprandial

Semne generale

Inapetenta, greata Varsaturi Tulburari de tranzit

Astenie, ameteli Migrena Subfebrilitati

Localizare: - fosa iliaca dreapta, - mai rar epigastric, subhepatic, pelvin, periombilical Caractere: presiune, arsura, discomfort

104

TABLOU CLINIC Forme clinice:

- digestive

- extradigestive

Ex. obiectiv:

- durere in punctele apendiculare

- manevre de provocare a durerii pozitive

Colecistopata Gastralgica Colica

Aspect de infectie urinaraAnexialaClaudicanta cu tulburari de statica, la copiiPsihogene

105

EXPLORARI PARACLINICE Hemoleucograma: leucocitoza moderata cu

mononucleoza Rx cu bariu:

- irigografie: morfologia apendicelui si colonului

- tehnica Czeppa: sulfat de Ba + sulfat de Mg

a) semne directe

b) semne indirecte

Calibru neregulat Umplere partiala a lumenului Neinjectarea apendicelui Durere la apasarea zonei apendiculare sub ecran radiologic

Oprire la nivelul genunchiului inferior al duodenului Miscari antiperistaltice duodenale Modificari ale ileonului terminal Colon spastic

106

DIAGNOSTIC Diag. pozitiv:

- numeroase episoade de colica apendiculara

- excluderea afectiunilor de vecinatate Diag. diferential:

- afectiuni digestive

- afectiuni extradigestiveUrinareGinecologice croniceNevralgii parietaleNevrozeArteriopatii

GastroduodeniteStenoze /tumori intestinaleIleita terminalaParazitoze, colopatiiAfectiuni biliare, pancreatica

107

TRATAMENT

Apendicectomie cu infundare si

mezoplastie

Visceroliza

Controlul ultimilor 80 cm ileon: ileita,

boala Crohn, tbc intestinala, diverticul

Meckel

PATOLOGIA APENDICELUI CECAL

TUMORILE APENDICELUIDragos Serban

109

CLASIFICARE I. Tumori benigne:

1. Pseudotumori inflamatorii

2. Endometrioza apendiculara

II. Tumori benigne cu potential degenerativ:

1. Carcinoidul

2. Tumora viloasa apendiculara

3. Mucocelul benign

III. Tumori maligne:

1. Pseudomixomul (mucocelul malign)

2. Tumorile de tip colic (cancerul apendicular)

3. Sarcomul apendicular

110

TUMORI APENDICULARE 1. Pseudotumori apendiculare inflamatorii: Reactii hipertrofice ale unor inflamatii primitive

apendiculare/bontului apendicular Antreneaza si reactii ale cecului si ileonului

terminal Pot fi accentuate de prezenta unor corpi straini

(fire de sutura, comprese) Aspect histopatologic: - macroscopic: reactie inflamatorie cronica hipertrofica

- microscopic: inflamatie specifica/nespecifica, infiltrat limfoblastic/limfocitar

111

TUMORI APENDICULARE 1. Pseudotumori apendiculare inflamatorii:

Mai frecvent intalnite in: - apendicita retrocecala

- apendicitele incomplete:, cu “bont lung” (apendicita post–apendicectomie)

Hipertrofia – proces scleroinflamator – abcese peritoneale – peritonita

Invaginarea apendicelui in cec: rar, aspect de tumora cecala/cecoascendent

112

TUMORI APENDICULARE 1. Pseudotumori apendiculare inflamatorii: Semne clinice: mimeaza apendicita acuta

Ex. Paraclinice: - Leucocitoza

- Rx cu bariu: asp. lacunar, pseudoneoplazic

- Ecografie /CT: modificari ale peretelui cecal

Tratament: apendicectomie, hemicolectomie

Durere in FIDImpastare, pseudotumoraFebra, subfebrilitateTulburari de tranzitFrecvent, bolnav apendicectomizat

113

TUMORI APENDICULARE 2. Endometrioza apendiculara:

Insule de endometru pe apendice Asociate cu alte localizari intestinale Clinic: - crize dureroase in timpul menstrelor

- manifestari subocluzive pasagere

Dg. de certitudine: histopatologic Tratament: hemicolectomie dreapta

114

TUMORI APENDICULARE 3. Carcinoidul: Tumori active hormonal cu potential

invaziv (metastazeaza in 30% cazuri) 90% localizate pe apendice 90% din tumorile apendicelui Origine: cel. Kulchitsky ale glandelor

Lieberkuhn Localizare: la varful apendicelui, in

“bat de toba”, in “maciuca” Macroscopic: boabe galbui, 0,5-2 cm Microscopic: - Granulatii argentafine, siderafine, cromatofine

- Nr. redus de mitoze

115

TUMORI APENDICULARE 3. Carcinoidul: Fiziopatologic - tumori secretante/nesecretante Implicate amine bioactive: serotonina, bradikinina,

histamina, PG, substanta P, neuropeptidul K, 5–hidroxitriptofan

Sindromul carcinoid: actiunea serotoninei asupra fibrei musculare netede

1. Manifestari vasculo- cutanate: “flush” tranzitor (fata, gat), placarde rosii in harta geografica2. Manifestari cardiace: fibroza endocardica (insuf. tricuspiana, stenoza pulmonara)3. Crize de astm bronsic4. Manifestari abdominale: colici, diaree5. Manifestari umorale: creste serotonina in sange, ac. 5 hidroxiindolacetic in urina

116

TUMORI APENDICULARE 3. Carcinoidul: Clinic: - manifestari obstructive: apendicita acuta

- sindromul carcinoid: tumori secretante

Tratament: - chirurgical

- medical

Tumora <2cm: apendicectomie, cu extirparea mezoului cu ggl. potential metastazati Tumora >2cm: hemicolectomie dreapta

Regim alimentar: evitarea alimentelor ce contin Triptofan (precursor al serotoninei) Inhibitori de serotonina: tartrat de ergotamina, clorpromazina, fentolamina

117

TUMORI APENDICULARE 4. Tumora viloasa apendiculara:

Potential degenerativ (cu cresterea in volum) Recidivanta (postapendicectomie, la diferite

nivele pe colon) Diag. - intraoperator: aspectul tumoral apendicular

- histopatologic

Hemicolectomie daca sunt atipii celulare

118

TUMORI APENDICULARE 5. Mucocelul apendicular Obstructia lumenului apendicular prin procese postinflamatorii, corpi

straini, tumori Proliferarea celulelor producatoare de mucus 2 forme: - mucocelul benign

- mucocelul malign

Mucocelul benign:

Dilatatie chistica a lumenului apendicular

Acumularea unei mari cantitati de mucus

Potential de malignizare Evitarea ruperii traumatice a apendicelui! : risc de pseudomixom

peritoneal (boala gelatinoasa peritoneala - diseminarea celulelor producatoare de mucina la nivel peritoneal)

119

TUMORI APENDICULARE 6. Mucocelul malign:

- Chistadenom mucos papilar cu vegetatii papilare

- Invazia structurilor parietale pana la seroasa

- Invazia peritoneului: pseudomixom peritoneal

- Tratament chirurgical

Odata aparut, evoluaza pe cont propriuRevarsat gelatinos galben verzuiSindrom dispeptic si toxicEvolutie spre casexie si deces in 5 -10 ani

Apendicectomie – forma benignaHemicolectomie dreapta – diseminare pe ceco–ascendentHemicolectomie dreapta + RT/CHT – ruptura peritoneala

120

TUMORI APENDICULARE 7. Tumori de tip colic

Adenocarcinoame Aspect: vegetant/ ulcerat/infiltrativ Invazia locala: in suprafata si profunzime Invazia la distanta: pe cale venoasa, limfatica Clasificarea Dukes

Stadiul I (A): leziune limitata la mucoasa Stadiul II (B): nu depaseste seroasa Stadiul III (C): invadeaza cecul si ganglionii regionali Stadiul IV (D): metastaze la distanta (ficat)

121

TUMORI APENDICULARE 7. Tumori de tip colic Clinic: evolutie lenta

(mimeaza apendicita cronica)

Tratament:

- apendicectomie: stadiile I si II

- hemicolectomia dreapta + RT/CHT: stadiile III si IV

122

TUMORI APENDICULARE 8. Sarcoame:

Dezvoltate pe seama tesutului limfoid apendicular In cadrul unor boli de sistem 2 forme: - reticulosarcom

- limfosarcom

Clinic: - forma pseudoapendiculara

- forma tumorala

Metastazeaza rapid: limfatic, venos

Dg. de certitudine: ex. histopatologic

Tratament:- apendicectomie

- hemicolectomie dreapta + evidare ggl + CHT