PATOLOGIA CHIRURGICALĂ PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A STOMACULUIA STOMACULUI

Prof. Dr. Dorel FirescuProf. Dr. Dorel Firescu

Noţiuni de anatomie chirurgicalăNoţiuni de anatomie chirurgicală

stomacul = porţiunea dilatată a stomacul = porţiunea dilatată a tubului digestiv;tubului digestiv;

continuă esofagul şi se continuă continuă esofagul şi se continuă cu duodenul; cu duodenul;

se află în loja gastrică din etajul se află în loja gastrică din etajul supramezocolic;supramezocolic;

delimitarea delimitarea lojei gastricelojei gastrice::

♦ ♦ peretele superior, posterior şi peretele superior, posterior şi lateral – diafragmul; lateral – diafragmul;

♦ ♦ peretele anterior - peretele peretele anterior - peretele abdominal anterior; abdominal anterior;

♦ ♦ peretele inferior - colonul şi peretele inferior - colonul şi mezocolonul transvers; mezocolonul transvers;

♦ ♦ medial comunică larg cu loja medial comunică larg cu loja hepatică;hepatică;

Proecţia pe peretele abdominal Proecţia pe peretele abdominal anterior:anterior:

♦ ♦ cranial - spaţiul V intercostal; cranial - spaţiul V intercostal;

♦ ♦ caudal - orizontala ce trece prin caudal - orizontala ce trece prin ombilic; ombilic;

♦ ♦ medial - planul mediosagital; medial - planul mediosagital;

♦ ♦ lateral - verticala ce terece lateral - verticala ce terece tangent la peretele toracic stâng;tangent la peretele toracic stâng;

are forma literei “J” majuscul; are forma literei “J” majuscul; are o porţiune mai lungă are o porţiune mai lungă

verticală şi o porţiune mai scurtă verticală şi o porţiune mai scurtă orizontală;orizontală;

are doi pereţi: anterior şi are doi pereţi: anterior şi posterior;posterior;

două margini: două margini:

♦ ♦ marginea dreaptă = mica marginea dreaptă = mica curbură cu o porţiune:curbură cu o porţiune:

▫ ▫ verticală verticală

▫ ▫ una orizontală una orizontală

▫ ▫ unite prin unite prin incizura incizura unghiularăunghiulară

♦ ♦ margine srtângă = marea margine srtângă = marea curbură; curbură;

▫ ▫ porneşte de la unghiul pe porneşte de la unghiul pe care-l face cu esofagul = unghiul care-l face cu esofagul = unghiul His;His;

▫ ▫ conturează fornixul gastric;conturează fornixul gastric;

▫ ▫ se întinde până la incizura se întinde până la incizura duodeno-pilorică;duodeno-pilorică;

are două sfinctere: are două sfinctere:

♦ ♦ cardia - la unirea cu esofagul;cardia - la unirea cu esofagul;

♦ ♦ pilorul - delimitează stomacul pilorul - delimitează stomacul de duoden;de duoden;

stomacul se subdivide în:stomacul se subdivide în:♦ ♦ fundul sau fornixul gastricfundul sau fornixul gastric

▫ ▫ delimitat de orizontala care delimitat de orizontala care trece prin unghiul His; trece prin unghiul His; ♦ ♦ corpul gastric corpul gastric

▫ ▫ delimitat inferior de delimitat inferior de orizontala care terce prin incizura orizontala care terce prin incizura unghiulară;unghiulară;♦ ♦ antrul piloric şi canalul piloric antrul piloric şi canalul piloric

▫ ▫ delimitate imprecis de delimitate imprecis de incizura pilorică;incizura pilorică;

Structura stomaculuiStructura stomacului este este reprezentată de patru straturi:reprezentată de patru straturi:

tunica seroasătunica seroasă

● ● formată din peritoneu;formată din peritoneu;

● ● dă naştere următoarelor dă naştere următoarelor formaţiuni ligamentare: formaţiuni ligamentare:

▫ ▫ epiplonul gastro-epiplonul gastro-hepatic; hepatic;

▫ ▫ gastro-colic;gastro-colic;

▫ ▫ gastro-splenic;gastro-splenic;

▫ ▫ gastro-pancreatic;gastro-pancreatic;

▫ ▫ freno-gastric;freno-gastric;

tunica musculoasătunica musculoasă

● ● fibre longitudinale – fibre longitudinale – superficiale;superficiale;

● ● fibre circulare - la mijloc;fibre circulare - la mijloc;

● ● fibre oblice – profund;fibre oblice – profund;

● ● tot aici se află şi plexul tot aici se află şi plexul nervos Auerbach;nervos Auerbach;

tunica submucoasătunica submucoasă

● ● conţine:conţine:

▫ ▫ vase; vase;

▫ ▫ plexul nervos plexul nervos Meissner;Meissner;

tunica mucoasătunica mucoasă

●● prezintă pe suprafaţa ei:prezintă pe suprafaţa ei:

▫▫ glandele cardiale - glandele cardiale - secretă mucussecretă mucus;;

▫▫ glandele principale şi glandele principale şi fundice -fundice - secretă secretă pepsinogen şi pepsinogen şi HCLHCL ;;

▫▫ galndele antro-pilorice galndele antro-pilorice cu funcţie endocrină –cu funcţie endocrină – gastrinagastrina;;

Vascularizaţia stomaculuiVascularizaţia stomacului

Arterele stomaculuiArterele stomacului provin din provin din trunchiul celiac:trunchiul celiac:

♦ ♦ aarterartera gastrică stângă gastrică stângă = coronara = coronara stomaculuistomacului;;

▫▫ călătoreşte prin ligamentul călătoreşte prin ligamentul gastro-pancreatic până la cardiagastro-pancreatic până la cardia;;

▫▫ se îndreaptă apoi spre mica se îndreaptă apoi spre mica curbură gastricăcurbură gastrică;;

♦ ♦ aarterartera hepatică comună hepatică comună dă dă naştere:naştere:

● ● aarterartera pilorică pilorică = a = arterartera gastrică drgastrică dreaptaeapta

▫▫ situată anterior de pilorsituată anterior de pilor;;

▫▫ se îndreaptă spre mica se îndreaptă spre mica curbură gastrică;curbură gastrică;

● ● aarterartera gastroduodenală gastroduodenală care:care:

▫▫ merge posterior de pilor, merge posterior de pilor,

▫▫ din care se desprindedin care se desprinde::

▪▪ aarterartera gastroepiloică gastroepiloică dreaptă dreaptă

-- vascularizează marea vascularizează marea curbură gastrică prin ligamentul curbură gastrică prin ligamentul gastrocolic;gastrocolic;

♦♦ aarterartera splenică splenică izvorâtă din izvorâtă din trunchiul celiac dă naştere:trunchiul celiac dă naştere:

● ● aarterartera gatroepiloică gatroepiloică stângă stângă

▫▫ prin ligamentul prin ligamentul gastrosplenic ajunge la marea gastrosplenic ajunge la marea curbură în ligamentul curbură în ligamentul gastrocolic;gastrocolic;

● ● aarterelerterele gastrice scurte; gastrice scurte;

♦♦ aarterelerterele diafragmatice diafragmatice dreaptă şi stângă pornite din dreaptă şi stângă pornite din aarterartera aortă. aortă.

Venele stomaculuiVenele stomacului

●● iau naştere din capilarele reţelei iau naştere din capilarele reţelei arteriale prezentate mai susarteriale prezentate mai sus;;

●● străbat în sens invers peretele străbat în sens invers peretele stomaculuistomacului;;

●● formează plexuri venoase:formează plexuri venoase:

♦♦ între fundul glandular şi între fundul glandular şi musculara mucoaseimusculara mucoasei;;

♦♦ în submucoasăîn submucoasă;;

●● de aici ele urmează traiectul de aici ele urmează traiectul arterelorarterelor;;

●● duc sângele în vena portăduc sângele în vena portă;;

LimfaticeleLimfaticele

●● se formează la nivelul se formează la nivelul mucoaseimucoasei;;

●● dau naştere unui prim plex dau naştere unui prim plex subglandularsubglandular;;

●● străbat musculatura mucoaseistrăbat musculatura mucoasei;;

●● al doilea plexal doilea plex - la nivelul - la nivelul submucoaseisubmucoasei;;

●● al treilea plex - la nivelul al treilea plex - la nivelul tunicii muscularetunicii musculare;;

●● acestea se varsă în plexul acestea se varsă în plexul subserossubseros

●● de aici limfa este condusă, prin de aici limfa este condusă, prin vasele limfatice mai mari la:vasele limfatice mai mari la:

▫▫ ganglionii limfatici ganglionii limfatici regionaliregionali;;

▫▫ în canalul toracicîn canalul toracic;;

●● sse disting patru zone gastrice de e disting patru zone gastrice de drenaj limfatic:drenaj limfatic:

♦ ♦ zona Izona I

▪ ▪ cuprinde regiunea superioară cuprinde regiunea superioară a micii curburi; a micii curburi;

▪ ▪ drenează în ganglionii din drenează în ganglionii din jurul arterei gastrice stangi;jurul arterei gastrice stangi;

♦ ♦ zona IIzona II

▪ ▪ regiunea distala- antrală a regiunea distala- antrală a micii curburi; micii curburi;

▪ ▪ drenează în ganglionii drenează în ganglionii suprapilorici;suprapilorici;

♦ ♦ zona IIIzona III

▪ ▪ cuprinde portiunea proximală cuprinde portiunea proximală a marii curburi; a marii curburi;

▪ ▪ drenează în ganglionii din drenează în ganglionii din jurul arterei gastro-epiploice jurul arterei gastro-epiploice stangi;stangi;

♦ ♦ zona IVzona IV

▪ ▪ cuprinde regiunea antrală a cuprinde regiunea antrală a marii curburi; marii curburi;

▪ ▪ drenează în ganglionii gastro-drenează în ganglionii gastro-epiploici drepti şi cei subpilorici;epiploici drepti şi cei subpilorici;

● ● sunt recunoscute 16 statii sunt recunoscute 16 statii limfatice care inconjoara limfatice care inconjoara stomacul (Japonese Research stomacul (Japonese Research Society for the Study of Gastric Society for the Study of Gastric Cancer);Cancer);

● ● sunt numerotate de la 1 la 16: sunt numerotate de la 1 la 16:

♦ ♦ 1, 3 si 5- pe mica curbura;1, 3 si 5- pe mica curbura;

♦ ♦ 2, 4 si 6 pe marea curbura;2, 4 si 6 pe marea curbura;

♦ ♦ 7 pe artera gastrica 7 pe artera gastrica stanga;stanga;

♦ ♦ 8 pe areta hepatica comuna; 8 pe areta hepatica comuna;

♦ ♦ 9 pe trunciul celiac; 9 pe trunciul celiac;

♦ ♦ 10 si 11 pe artera splenica;10 si 11 pe artera splenica;

♦ ♦ de la 12->16 grupe ganglionare de la 12->16 grupe ganglionare mezenteriale şi aortico-cave;mezenteriale şi aortico-cave;

● ● staţiile ganglionare au fost staţiile ganglionare au fost sistematizate în trei sistematizate în trei compartimente,;compartimente,;

● ● sunt cointeresate succesiv de sunt cointeresate succesiv de metastazarea neoplazică: metastazarea neoplazică:

♦ ♦ compartimentul Icompartimentul I

▫ ▫ ganglionii marii şi micii ganglionii marii şi micii curburii gastrice (statiile 1-6 );curburii gastrice (statiile 1-6 );

♦ ♦ compartimentul IIcompartimentul II

▫ ▫ ganglionii trunchiului ganglionii trunchiului celiac, pediculului hepatic, celiac, pediculului hepatic, arterei splenice (statiile 7 – 11 );arterei splenice (statiile 7 – 11 );

♦ ♦ compartimentul IIIcompartimentul III

▫ ▫ ganglionii paraaortici şi ganglionii paraaortici şi mezenteriali (statiile 12-16 );mezenteriali (statiile 12-16 );

● ● anastomoze ale limfaticelor anastomoze ale limfaticelor gastrice:gastrice:

limfaticele stomacului proximal cu cele limfaticele stomacului proximal cu cele ale esofagului distalale esofagului distal;;

limfaticele stomacului cu ale limfaticele stomacului cu ale duodenuluiduodenului -- mai putin numeroasemai putin numeroase;;

Nervii stomaculuiNervii stomacului

●● provin din sistemul nervos provin din sistemul nervos vegetativvegetativ;;

♦♦ parasimpatic (nervul vag)parasimpatic (nervul vag);;

♦♦ simpatic (plexul celiac)simpatic (plexul celiac);;

FFiziologia stomaculuiiziologia stomacului Funcţia motorieFuncţia motorie

♦♦ este diferită:este diferită:

●● în stomacul proximal (fornix şi în stomacul proximal (fornix şi segmentul proximal al corpului)segmentul proximal al corpului)

▪▪ activitatea motorie este de activitatea motorie este de tip tonictip tonic;;

▪▪ caracter de relaxare caracter de relaxare receptivă =►funcţia de rezervor;receptivă =►funcţia de rezervor;

●● în stomacul distal ="pompa în stomacul distal ="pompa antropilorică" antropilorică"

▪▪ sediul unor unde peristaltice sediul unor unde peristaltice ritmiceritmice;;

▪▪ amestecă, triturează şi amestecă, triturează şi propulsează alimentelepropulsează alimentele;;

▪▪ centrul de coordonare al acestei centrul de coordonare al acestei activităţi se află: activităţi se află:

în segmentul vertical al marii curburiîn segmentul vertical al marii curburi;; într-un grup de celule mienterice într-un grup de celule mienterice

(pacemaker)(pacemaker);;

Funcţia secretorie Funcţia secretorie

♦♦ este diferită:este diferită:

●● secreţie exocrină secreţie exocrină

▪▪ este rodul secreţiei mucoasei este rodul secreţiei mucoasei gastricegastrice;;

▪▪ rezultă lichidul gastric:rezultă lichidul gastric:

• • incolor sau uşor incolor sau uşor opalescentopalescent;;

•• pH acid 0,8 - 1,5pH acid 0,8 - 1,5;;

•• în cantitate de circa 1,5 - în cantitate de circa 1,5 - 3 l/24 ore3 l/24 ore;;

▪▪ conţine:conţine:

- acid clorhidric- acid clorhidric

▫▫ originea în celulele originea în celulele parietale sau oxinticeparietale sau oxintice;;

▫▫ glandele regiunii glandele regiunii fundice şi ale corpului gastricfundice şi ale corpului gastric;;

▪▪ ssecreţia bazală sau de ecreţia bazală sau de repaus este de 2-5 mEq/h HCl;repaus este de 2-5 mEq/h HCl;

▪ ▪ secreţia stimulată =► secreţia stimulată =► valori între 22 - 25 mEq/h HCl;valori între 22 - 25 mEq/h HCl;

- - fermenţifermenţi::

• • pepsina:pepsina:

- secretată: - secretată: de celulele principalede celulele principale sub formă de pepsinogensub formă de pepsinogen

• • lipaza;lipaza;

- - mucusul gastric;mucusul gastric;

▫ ▫ secretat de epiteliul de secretat de epiteliul de înveliş; înveliş;

▫ ▫ de celulele mucoide ale de celulele mucoide ale glandelor pilorice;glandelor pilorice;

▫ ▫ glandele cardiale; glandele cardiale;

▫ ▫ formează un strat cu formează un strat cu grosime de 1 - 1,5 mm;grosime de 1 - 1,5 mm;

▫ ▫ cu rol de protecţie faţă de cu rol de protecţie faţă de agresiuni:agresiuni:

▪ ▪ mecanice;mecanice;

▪ ▪ termice;termice;

▪ ▪ chimice;chimice;

▪ ▪ autodigestiei autodigestiei clorhidropeptice;clorhidropeptice;

- - factorul intrinsecfactorul intrinsec

▫ ▫ intervine în absorbţia intervine în absorbţia vitaminei B12 din alimente; vitaminei B12 din alimente;

● ● secreţia endocrinăsecreţia endocrină reprezentată în reprezentată în principal de: principal de:

- gastrină- gastrină

▪ ▪ produsă în regiunea antrală produsă în regiunea antrală

▪ ▪ cu rol în:cu rol în:

▫ ▫ stimularea secreţiei stimularea secreţiei clorhidropeptice;clorhidropeptice;

▫▫ stimularea motilităţii stimularea motilităţii gastrice; gastrice;

▫ ▫ rol trofic al mucoasei rol trofic al mucoasei corpului şi fornicsului gastric;corpului şi fornicsului gastric;

- somatostatina- somatostatina

▪ ▪ secretată în:secretată în:

-stomac; -stomac;

-pancreas;-pancreas;

-intestin;-intestin;

▪ ▪ are rol în reglarea secreţiei are rol în reglarea secreţiei acide şi eliberarea de gastrină;acide şi eliberarea de gastrină;

Explorările paraclinice în leziunile Explorările paraclinice în leziunile gastrointestinalegastrointestinale

Examenul radiologic baritat:Examenul radiologic baritat:

● ● pune diagnosticul în 80% din pune diagnosticul în 80% din cazuri; cazuri;

● ● nu poate evidenţia leziunile nu poate evidenţia leziunile superficiale; superficiale;

● ● evidenţiază greu ulcerul evidenţiază greu ulcerul esofagian inferior;esofagian inferior;

● ● există două tipuri de semne:există două tipuri de semne:

3.antru gastric;12 pilor;3.antru gastric;12 pilor;6 6 bulb;5.DIIbulb;5.DII

► ► semne directesemne directe

●● reprezentate de nişă = retenţia reprezentate de nişă = retenţia substanţei baritate la nivelul substanţei baritate la nivelul ulceraţiei;ulceraţiei;

●● văzută din profil în afara văzută din profil în afara conturului gastric sub mai multe conturului gastric sub mai multe forme: forme:

▫▫ nişă mică triunghiulară; nişă mică triunghiulară;

▫▫ nişă de talie medie;nişă de talie medie;

▫ ▫ nişă pediculată (pseudodiverticul nişă pediculată (pseudodiverticul al micii curburi);al micii curburi);

▫▫ nişă Haudec cu trei nivele:nişă Haudec cu trei nivele:

- bariu; - bariu;

- lichid; - lichid;

- aer;- aer;

▫ ▫ nişă gigantă de peste 5 cm; nişă gigantă de peste 5 cm;

● ● în incidenţa de faţă realizează în incidenţa de faţă realizează aspectul de nişă în aspectul de nişă în ״״cocardăcocardă״״;;

►►semne indirectesemne indirecte

● ● mai puţin relevante în ulcerul mai puţin relevante în ulcerul gastric; gastric;

● ● în dreptul leziunii localizate pe în dreptul leziunii localizate pe mica curbură => incizura spastică a mica curbură => incizura spastică a marii curburi = degetul care arată marii curburi = degetul care arată ulcerul;ulcerul;

● ● convergenţa pliurilor mucoasei convergenţa pliurilor mucoasei gastrice către ulcer;gastrice către ulcer;

● ● aspect de treflă;!!!!!aspect de treflă;!!!!!

● ● deformare a bulbului - în ulcerul deformare a bulbului - în ulcerul duodenal;duodenal;

► ► poate să facă diagnosticul poate să facă diagnosticul diferentiat între:diferentiat între:

● ● ulcer gastric - tumoră gastrică ulcer gastric - tumoră gastrică ulcerată;ulcerată;

Endoscopia gastricăEndoscopia gastrică

● ● examen modern;examen modern;

● ● completează examenul completează examenul radiologic; radiologic;

● ● permite biopsia; permite biopsia;

● ● evidenţiază leziunea în 97% din evidenţiază leziunea în 97% din cazuri;cazuri;

Studiul secreţiei gastriceStudiul secreţiei gastrice

● ● mai importantă în ulcerul mai importantă în ulcerul duodenal decât în cel gastric;duodenal decât în cel gastric;

Infecţia cu HelicobacterpyloriInfecţia cu Helicobacterpylori

● ● Helicobacterpylori = bacil Helicobacterpylori = bacil spiralat spiralat gram (-);gram (-);

● ● recunoscută ca o cauză majoră de recunoscută ca o cauză majoră de apariţie a bolii ulceroase; apariţie a bolii ulceroase;

● ● este este şi factor de risc în apariţia şi factor de risc în apariţia unei leziuni gastrice maligne;unei leziuni gastrice maligne;

● ● asociată cu:asociată cu:

▪ ▪ gastrita atrofică; gastrita atrofică;

▪ ▪ ulcerul gastric;ulcerul gastric;

▪ ▪ ulcerul duodenal;ulcerul duodenal;

▪ ▪ cancerul gastric;cancerul gastric;

● ● este prezentă la 90% din este prezentă la 90% din bolnavii cu ulcer duodenal;bolnavii cu ulcer duodenal;

● ● terapia antimicrobiană =» un terapia antimicrobiană =» un procent mai mare de vindecări procent mai mare de vindecări decât prin administrarea de decât prin administrarea de antagonişti de receptori H2;antagonişti de receptori H2;

● ● este eradicată prin tratamentul cu este eradicată prin tratamentul cu bismut;bismut;

● ● bolnavii trataţi cu bismut au un bolnavii trataţi cu bismut au un procent mai mic de recidivă a bolii; procent mai mic de recidivă a bolii;

● ● infecţia cu Helicobacter - infecţia cu Helicobacter - contactată în copilărie, din apă şi contactată în copilărie, din apă şi alimente; alimente;

● ● persistă toată viaţa dacă nu persistă toată viaţa dacă nu este tratată;este tratată;

● ● evidenţierea prezenţei bacilului evidenţierea prezenţei bacilului se face prin:se face prin:

♦ ♦ identificare pe ţesut identificare pe ţesut prelevat din biopsia de mucoasă prelevat din biopsia de mucoasă gastrică prin:gastrică prin:

▫ ▫ coloraţie Giemsa;coloraţie Giemsa;

▫ ▫ cultivare din materialul cultivare din materialul bioptic;bioptic;

♦ ♦ testul ureazei;testul ureazei;

♦ ♦ test serologic (anticorpi test serologic (anticorpi IgG); IgG);

♦ ♦ identificarea ADN-ului din identificarea ADN-ului din salivă sau scaun;salivă sau scaun;