MEDICAMENTE CU ACTIUNE ASUPRA

S.N.C.

Anestezicele generale sunt substanţe care induc rapid pierderea conştientei şi suprimarea senzaţiei de durere, prin acţiune asupra SNC.

Introducerea lor în terapeutica a constituit un progres remarcabil în medicină, făcand posibilă efectuarea marilor intervenţii chirurgicale.

Anestezicele generale se clasifică, în funcţie de calea de administrare în:

Anestezice intravenoase:

1. Barbiturice:- Tiopental- Metohexital2. Nebarbiturice:- Ketamina- Etomidat- Propanidid- Althesin

Anestezice inhalatorii:

Gaze - protoxid de azotLichide volatile:- Halotan- Enfluran- Isofluran- Tricloretilen- Metoxifluran- Eter dietilic

Mecanismul de actiune al anestezicelor generale

Desi s-au făcut progrese mari în tehnica anesteziei, modul de acţiune al anestezicelor generale nu este complet elucidat.

Ipoteza liposolubilităţii consideră ca există o corelaţie intre liposolubilitatea anestezicelor generale (majoritatea sunt liposolubile) si potenţa lor anestezică, ele acţionand asupra membranelor celulare din creier. In acest sens pledează următoarele:

a) substanţe inerte chimic, cu un grad de liposolubilitate au efect anestezicb) potenţa acţiunii anestezice depinde de afinitatea pentru lipide în prezenţa lichidelor organismului.

Date recente sugerează că acţiunea anestezicelor generale se explică mai degrabă prin fixarea lor pe proteine specifice sau sinapse şi în mai mică măsură prin fixarea lor pe lipidele SN.

In plus s-a constatat că efectul analgezic al anestezicelor generale (ex. protoxidul de azot) poate fi mediat prin inducerea eliberării enkefalinelor.

Proprietăţile anestezicelor generale

Utilizarea anestezicelor generale are următoarele obiective:

»abolirea conştientei, »analgezie, »relaxare musculară.

Acestea se realizează mai ales printr-o asociere de medicamente ("anestezie echilibrată") deoarece nici un anestezic general nu are toate proprietăţile necesare diverselor intervenţii chirurgicale.

Teoretic, anestezicul general ideal trebuie să îndeplinească următoarele condiţii:

• să producă un grad de pierdere a conştientei, controlabil şi rapid reversibil;

• să dea o inducţie rapidă, uşoară şi plăcută; excitaţia să fie foarte scurtă şi trezirea din narcoză să decurgă uşor;

• doza terapeutică să fie mult îndepărtată de doza toxică;• să nu aibă efecte adverse asupra aparatului cardio-

vascular şi asupra ficatului;• să nu fie iritant al căilor respiratorii (dacă este administrat

pe cale inhalatorie) sau la locul injectării (dacă este injectat intravenos);

• relaxarea musculară să fie cat mai completă, permiţand intervenţia chirurgicală în condiţii optime;

• să fie uşor de manuit, neinflamabil, neexplozibil;• să nu aibă interacţiuni nedorite cu alte medicamente ce pot

fi administrate înainte şi în timpul anesteziei;• să fie rapid metabolizat şi/sau excretat.

Etapele anesteziei generale

Anestezia generală (narcoza) se caracterizează prin:

• suprimarea conştientei, a sensibilităţii şi reflexelor,

• menţinerea optimă a funcţiilor vitale.

Se desfăşoară în 4 etape (uşor de identificat în cazul anesteziei cu eter, dar foarte dificil în cazul anesteziilor intravenoase).

I. Stadiul de analgezie (începe din momentul administrării anestezicului pană la pierderea conştientei) - bolnavul nu mai percepe senzaţiile dureroase; sunt permise intervenţii de mică chirurgie, stomatologie. Se explică prin inhibiţia corticala şi a neuronilor din substanţa gelatinoasa a rnăduvei, cu întreruperea transmisiei in tractul spino-talamic.

II. Stadiul de excitatie (durează din momentul pierderii constienţei si pana începe anestezia chirurgicala-} - se caracterizează.printr-o intensa activitate motorie involuntară. Se explica inhibiţia neuronilor inhibitori şi eliberarea mediatorilor excitatori. Este periculos şi durata sa se scurtează prin medicaţia preanestezică.

Aceste două prime stadii constituie faza de inducţie.

III. Stadiul de anestezie chirurgicală (subdivizat in 4 etape în funcţie de profunzimea anesteziei) evoluează progresiv spre relaxarea musculaturii striate, abolirea reflexelor osteo- tendinoase si cutanate, tendinţa la hipotensiune arteriala, puls accelerat, respiraţie predominent diafragmatică, pupile miotice, reflex conjunctival abolit. In acest stadiu este inhibat întreg SNC, cu excepţia centrilor bulbari (circulatori si repiratori). Este stadiul în care se desfasoara intervenţiile chirurgicale de amploare mare.

IV. Stadiul de paralizie bulbara – este stadiul care nu trebuie atins, fiind rezultatul supradozării sau o complicatie a hipoxiei; necesita luarea imediata a masurilor de resuscitare.

Figura 1

ANESTEZICE INHALATORII

Potenţa acestor anestezice se exprimă prin concentraţia minimă alveolară (C.M.A.); aceasta reprezintă concentraţia minimă alveolară a unui anestezic (la 1 atm.), care determină pierderea mişcărilor la 50% din subiecţii expuşi la un stimul nociv.

Concentraţia anestezicului inhalator în sange sau ţesuturi este rezultatul solubilităţii sale si a presiunii parţiale.

Solubilitatea unui anestezic este exprimată obişnuit prin coeficientul de partiţie sange/gaz sau ţesut/ sange.

Un anestezic cu coeficient de partiţie sange/gaz = 2 va atinge o concentraţie dublă, atat în faza sanguină, cat şi în faza gazoasă cand presiunea parţială este aceeaşi în ambele faze (ex. la echilibru).

Anestezicele foarte solubile (ex. eter) = coeficient de partiţie sange/gaz >12;

Anestezicele relativ insolubile (protoxid de azot) = coeficientul de partitie sange/gaz <1.

Micşorarea coeficientului de partiţie sange-qaz al unui anestezic determină o inducţie mai rapidă a anesteziei cu acel anestezic, deoarece solubilitatea sanguină crescută, micşorează constant presiunea gazoasă alveolară.

Majoritatea anestezicelor inhalatorii sunt solubile egal în sange şi ţesuturi, astfel încat coeficientul de partiţie ţesut/sange este deseori aproximativ 1.

Principalele anestezice inhalatorii

Protoxidul de azot (N20)

• este un gaz anorganic, incolor, neiritant, cu miros slab, neinflamabil, liposolubil, care se păstrează comprimat în tuburi de oţel.

• are efect anestezic slab, induce anestezia rapid, în 2-3 minute; nu produce o relaxare musculară optimă şi de aceea se asociază cu decontracturante; revenirea din narcoză este rapidă, gazul fiind eliminat rapid, nemodificat prin plămani;

• are un puternic efect analgezic si anxiolitic, chiar în doze subanestezice;

• se administrează pe cale inhalatorie în amestec cu O2 (20%) pentru a se evita hipoxia tisulară. Se asociază frecvent cu alte anestezice generale (halotan, enfluran, tiopental) şi cu opioide (pentru suplimentarea analgeziei);

• se întrebuinţează pentru analgezii obstetricale şi în stomatologie;• produce greţuri şi vărsături postoperator, activează S.N. simpatic cand

se asociază cu anestezice inhalatorii puternice (creşte presiunea sanguină şi rezistenţa periferică vasculară), inactivează vitamina BJ2 (este contraindicat , în anemia pernicioasă).

Halotanul (Fluothane)

» ● este o hidrocarbură polihalogenată. Se prezintă ca un lichid incolor, volatil, cu miros dulceag, neinflamabil, neexplozibil. Se conservă în flacoane brune, deoarece se descompune în prezenţa luminii.

» ●se absoarbe si se elimină, predominant pulmonar, netransformat, parţial se metabolizează în ficat;

• este un anestezic general puternic, potenţa sa anestezică fiind de 4 ori mai mare decat a eterului; induce anestezia rapid, în 2-3 minute; trezirea se produce relativ rapid; dă o analgezie slabă, relaxare- musculară bună, de obicei; dacă e necesar se asociază cu relaxante musculare; scade secreţiile salivare şi bronsice, dilată bronhiile;

• se administrează, în amestec cu N20 şi 02, în concentraţie de 2-3% pentru inducţie şi 0,5-2% pentru menţinerea anesteziei. Se întrebuinţează pentru anestezii de scurtă durată, mai ales la cei cu bronşite, astm bronşic; este un anestezic neprimejdios pentru copii.

• in caz de supradozaj poate determina o deprimare a centrilor respiratori şi vasomotori, urmată de tahipnee superficială, apnee, bradicardie (care poate fi tratată cu atropină i.v.) şi scăderea presiunii arteriale. Sensibilizează inima la catecolamine, cauzand aritmii (extrasistole ventriculare – care pot fi controlate cu practolol i.v. 5 mg). Rar poate produce hepatită halotanică, probabil prin mecanism imunologic.

Enfluranul

• este un eter halogenat (CHF2-O-CF2CFClH) folosit pentru anestezii de scurtă durată;

• este metabolizat hepatic în proporţie de 2,5%, aproximativ 80% eliminandu-se nemodificat;

• acţiunea sa anestezică generală este asemănătoare cu a halotanului. Are următoarele avantaje faţă de halotan:

• risc scăzut de producere a aritmiilor• inducţie foarte rapidă (un minut şi jumătate) şi trezire

mult mai rapidă, relaxare musculară mult mai bună

• principalul său dezavantaj îl constituie deprimarea puternică a respiraţiei;

Isofluranul • este un izomer al enfluranului (CHF2~O-CHClCF3),

introdus în practică în anul 1981.• produce anestezie generală cu inducţie rapidă şi

revenire lentă; relaxarea musculară este bună.

Avantaje: • deprimă respiraţia mai puţin decat enfluranul

(totuşi mai mult decat halotanul)• efectele cardiace sunt minime• dilată coronarele• nu produce leziuni hepatice.

Are utilizări limitate, din cauza costului ridicat.

Metoxifluranul • este un eter halogenat (C12CH-CF2-OCH3) ; se prezintă ca

un lichid puţin volatil, incolor, cu miros caracteristic de fructe, neinflamabil;

• este cel mai activ anestezic general inhalator avand o foarte mare liposolubilitate. Anestezia se instalează lent (analgezia în 10 minute şi somnul anestezic în 20-30 minute) iar trezirea se face lent din cauza acumulării în ţesutul adipos; dă o relaxare musculară bună;

• ca şi halotanul produce deprimare cardio-vasculară si respiratorie, aritmii cardiace; este însă analgezic mai eficace;

• are întrebuinţări limitate, deoarece poate fi nefrotoxic după doze mari sau după administrare îndelungată (datorită fluorurii rezultate din metabolizarea sa).

Eterul dietilic • este un lichid volatil, inflamabil; actualmente este foarte

puţin întrebuinţat, deşi este un anestezic general complet, din cauza numeroaselor dezavantaje.

Tiopentalul (Nesdonal®)

• este un derivat barbituric larg întrebuinţat în anesteziologie;

• injectat i.v. produce pierderea conştientei în 10-20 secunde, timp necesar ca sangele cu moleculele de anestezic să ajungă la creier. Instalarea rapidă a acţiunii se explică prin liposolubilitatea sa (care permite străbaterea barierei hemato- encefalice) şi prin bogăţia fluxului sanguin cerebral (care asigură pătrunderea sa rapidă în creier). Realizează o anestezie de scurtă durată (15-20 minute) datorită redistribuţiei sale hemodinamice din creier spre alte ţesuturi mai puţin vascularizate.

• revenirea din anestezie se face rapid. Nu produce analgezie şi relaxare musculară.

• este utilizat pentru inducţia anesteziei înaintea anestezicelor inhalaţorii sau pentru realizarea intervenţiilor de scurtă durată.

• se prezintă ca pulbere (lg şi 0.5 g/fiolă); se injectează i.v. lent soluţie 2,5-5%, preparată extemporaneu.

Dezavantaje:

• deprimă respiraţia chiar la doze mici• produce spasm laringian• diminua forţa de contracţie a inimii şi debitul cardiac,

scade presiunea arterială, mai ales în cazul injectării rapide

• este iritant: produce durere şi necroză tisulară, in cazul injectării paravenoase (ceea ce necesită infiltraţie locală cu procaină şi hialuronidază), iar în cazul injectării accidentale arteriale produce spasm şi chiar gangrena (cand se impune injectarea imediată a unui vasodilatator - fentolamina – şi anticoagulante.

Metohexitalul (Brevitalul sodic) • este un barbituric de 2,5 ori mai activ decat tiopentalul, dar

cu durată de acţiune foarte scurtă; • produce mişcări involuntare şi sughiţ.

Ketamina • este un anestezic nebarbituric cu acţiune rapida;• produce aşa numita "anestezie disociativă", manifestată

prin desprinderea de mediu, analgezie intensă şi somn superficial. Creşte presiunea arterială şi frecvenţa cardiacă, nu relaxeaxă musculatura striată.

• este indicată pentru mici intervenţii chirurgicale, mai ales la copii; se poate administra i.v. sau i.m.. Are întrebuinţări limitate la adulţi, deoarece produce halucinaţii, delir si tulburări de comportament în timpul trezirii (acestea pot fi combătute cu diazepam).

Propanididul (Epontolul) • este un anestezic general nebarbituric cu acţiune ultrascurtă (2-6

minute); • se injectează i.v. pentru anestezii de scurtă durată sau pentru inducţia

anesteziei cu halotan.

Etomidatul • este un derivat de imidazol, care produce rapid somn anestezic

superficial; • revenirea este rapidă. • Se injectează i.v.; • poate da mişcări involuntare.

Althesinul • conţine 2 steroizi: alfaxolona şi alfadolona • are efect anestezic prompt, cu o durată de 25 minute; revenirea se face

în 5-10 minute, datorită metabolizării hepatice rapide. • se injectează i.v.. • poate da reacţii severe de hipersensibilitate.

MEDICATIA PREANESTEZICĂ

Se administrează cu 24-48 ore înaintea intervenţiei chirurgicale în următoarele scopuri:

• combaterea anxietăţii • scăderea excitabilităţii neuro-vegetative a bolnavului• realizarea unei inducţii rapide, plăcute, cu excitaţie

minimă• întreţinerea analgeziei• diminuarea salivaţiei şi a secreţiilor bronşice• reducerea dozei de anestezic general şi deci a

toxicităţii

Protejarea faţă de unele posibile efecte adverse al anestezicelor cuprinde:

• sedative hipnotice barbiturice (ex. ciclobarbitalul)

• opioide (morfina, fentanyl) - utile în cazul anestezicelor cu potentă mică (ex. combinaţia de N2O şi tiopental)

• derivaţi de fenotiazină (ex. prometazina)• tranchilizante (diazepam)• anticolinergice (atropină, scopolamina,

glicopirolat)

MEDICATIA ASOCIATĂ NARCOZEI include:

• blocantele neuro-musculare periferice:» competitive - d-tubocurarina - Flaxedil - Pavulon » depolarizante - Succinilcolina

– se injectează i.v. pentru relaxarea musculaturii scheletice în intervenţii chirurgicale, intubaţie, reducerea fracturilor

• antiemetice (antihistaminice, scopolamina) - reduc riscul vărsăturilor postanestezice

• neuroleptic (Droperidol) în asociere cu un analgezic puternic (Fentanyl citrat) – ceea ce constituie neuroleptanalgezia (cele 2 medicamente pot fi incluse într-un singur preparat - Innovar). Combinarea acestora cu N2O şi O2 reprezintă neuroleptanestezia.

ANESTEZICE LOCALE

Sunt substanţe medicamentoase, capabile să producă pierderea reversibilă a sensibilităţii dureroase, intr-un teritoriu restrans consecutiv introducerii lor în vecinătatea formaţiunilor nervoase.

Structura chimică. Majoritatea anestezicelor locale au molecula formată dintr-un nucleu aromatic (Rl) conectat printr-o legătură esterică sau amidică cu un lanţ alifatic, care conţine o grupare amino secundară sau terţiară (fig. nr. 3).

Cu excepţia cocainei, anestezicele locale sunt compuşi de sinteză care se formează prin ataşarea diferitelor grupări chimice la nucleul aromatic, lanţul alifatic sau gruparea amino.

Toate anestezicele locale sunt baze si formeaza cu acizii saruri clorhidrice hidrosolubile; bazele sunt liposolubile, neionizate si pot sa strabata tesutul nervos.

Figura 2

Figura 3

Clasificarea anestezicelor locale se face dupa stuctura chimica in:

I. Esteri: 1. esteri ai acidului benzoic:cocaina• benzocaina

(Etilaminobenzoat)• butacaina• hexylcaina (Cyclaina)• piperocaina (Metycaina)2. esteri ai acidului meta-

aminobenzoic:• cyclomethycaina

(Surfacaina)3.esteri ai acidului para-

aminobenzoic (PAB)• procaina (Novocaina)• cloroprocaina (Nesacaina)• proparacaina (Ophtaine)• tetracaina (Pontocaina)

II. Amide:1. derivaţi de xilidina:• lidocaina (Xylocaina, Xilina)• mepivacaina (Carbocaina)• etidocaina (Duranest)• bupivacaina (Marcaina)2. derivaţii de toluidină:• prilocaina (Citanest)3. dibucaina (Nupercaina)

III. Alte anestezice locale:•Dyclonina•Articaina (Ultracaina)

Mecanism de acţiune. • Anestezicele locale se fixează direct pe receptorii specifici

din membrana nervoasă, situaţi în apropierea canalelor de sodiu, instalarea acţiunii anestezice depinzand de capacitatea lor de a difuza prin ţesutul conjunctiv şi nervos.

• Majoritatea anestezicelor locale sunt aproape complet în forma ionizată (proporţia de substanţă ionizată depinde de pH-ul său şi de pH-ul soluţiei). Odată injectată soluţia de anestezic, intervine capacitatea de tampon şi pH-ul ţesutului (7,4) care modifică echilibrul dintre forma ionizată şi neionizată în favoarea bazei libere neionizate, permiţand astfel o mai mare penetrare tisulară (injectarea în ţesuturile inflamate, cu un pH scăzut, diminua cantitatea de molecule neionizate, micşorand eficacitatea). După penetrarea fibrei nervoase, în axoplasmă, se ajunge la un echilibru între cele 2 forme ale anestezicului local.

• Forma ionizată, cationică este cea care se fixează pe receptorii specifici şi închide canalele pentru ionii de sodiu (în porţiunea lor internă dinspre axoplasmă (fig. nr. 4)) blocand astfel influxul ionilor de sodiu.

Figura 4

Impiedicarea influxului ionilor de sodiu stabilizeaza membrana fibrelor nervoase, facand-o mai putin excitabila si blocand astfel conducerea influxului nelvos (Fig. nr.5).

Figura 5

Farmacocinetica

Anestezicele locale se absorb bine prin mucoase, mai ales cand sunt inflamate; injectate în ţesuturi pătrund în circulaţia sistemica proporţional cu efectul lor vasodilatator şi cu vascularizaţia ţesutului respectiv (adăugarea unui vasoconstrictor reduce distribuţia anestezicului în circulaţie).

Anestezicele locale sunt distribuite preferenţial în organele cu vascularizatie bogată (creier, ficat, plămani, rinichi).

Se metabolizează diferit: • esterii sunt hidrolizaţi în plasmă de colinesteraza

plasmatică, iar • amidele sunt metabolizate în ficat si plăman.

Sunt excretate prin rinichi nemodificate sau ca metaboliţi.

Acţiuni farmacologice:

• blocarea reversibilă a conducerii nervoase periferice mai intai în fibrele vegetative, apoi în cele care conduc diferitele sensibilităţi si în cele din urmă în fibrele motorii somatice. Consecutiv, apare mai întai senzaţia de căldură (datorita paraliziei fibrelor simpatice vasoconstrictoare), apoi dispare sensibilitatea dureroasă, termică, tactilă, proprioceptivă şiultima, funcţia motorie.

Cele mai sensibile fibre nervoase la acţiunea anestezicelor locale sunt cele cu diametrul mic (care au o suprafaţă de contact mare) si cele nemielinizate sau slab mielinizate (anestezicele locale nu pot străbate teaca de mielină - în cazul fibrelor mielinizate acţionand numai la nivelul nodurilor Ranvier).

• relaxarea musculaturii netedă, (probabil prin deprimarea receptorilor senzitivi) cu dilataţie arteriolară şi efect spasmolitic pe muşchii netezi intestinali şi bronhici.

• acţiune anticonvulsivantă (lidocaina, procaina în doze mici), datorită deprimării SNC.

Acţiunea anestezicelor locale depinde de tipul anestezicului, de concentraţia şi volumul soluţiei, de calea de administrare precum şi de starea ţesutului cu care vin în contact (în ceea ce priveşte vascularizaţia şi integritatea sa).

Modalităţi de administrare1. Aplicarea anestezicului pe mucoase sau

tegumente (anestezia de suprafaţă (contact)).

2. Injectarea soluţiei anestezice în ţesuturi, strat cu strat (anestezie prin infiltraţie); prezintă risc de efecte toxice, generale.

3. Injectarea soluţiei anestezice in vecinătatea unei formaţiuni nervoase mari:

• nervi periferici sau plexuri nervoase (anestezie prin bloc nervos: tronculară sau plexală)

• injectarea în spaţiul subarahnoidian, în LCR (rahianestezie)

• injectarea în spaţiul epidural în afara dureimater (anestezie epidurală).

Efecte adverse:

• sistemice - evidente în supradozaj; interesează SNC (tremurături, convulsii, apoi somnolenţă, comă) şi aparatul cardio-vascular (tahicardie, hipertensiune arterială, apoi bradicardie, scăderea forţei de contracţie a cordului)

• alergice: urticarie, rar şoc anafilactic.

In tabelul urmator este prezentata toxicitatea unor anestezice

precum si dozele maxime recomandate:

Xilina (lidocaina, xylocaina) • este un anestezic local de sinteză cu structură

amidică. Introdusă în terapeutică în 1948 xilina a devenit anestezicul standard cu care sunt comparate celelalte anestezice locale.

• acţiunea anestezică locală se instalează rapid (deoarece difuzează uşor în ţesuturi) şi este de durată medie;

• este metabolizată în ficat sub acţiunea enzimelor microsomiale hepatice, transformandu-se în meaboliţi activi, 2% se elimină prin urină neschimbată.

• produce o uşoară vasodilataţie necesitind asocierea cu un vasoconstrictor (adrenalina) care prelungeşte actiunea la locul injectarii.

Utilizari:• anestezic

- de suprafata (solutie 2-4%)- pentru infiltratii solutie 0,5%- pentru blocarea trunchiurilor nervoase (solutie 1-2%)- pentru rahianestezie (solutie 4-5%)

• antiaritmic (in tratamentul aritmiilor cardiace intravenous)– pentru deprimarea reflexelor laringiene si faringiene– pentru reducerea pruritului din icter– pentru controlul unor aspecte din status epilepticus

• în stomatologie - soluţie 2% (pentru anestezia de conducere şi pentru infiltraţii, în asociere cu adrenalină 1:50.000 sau 1:100.000), unguent 5% şi spray 1%.

Ca efecte adverse xilina provoacă relativ frecvent somnolentă si ameţeli, rar reacţii alergice; supradozarea sau injectarea iv. rapidă determină efecte toxice generale, xilina fiind de 2 ori mai toxică decat procaina.

Mepivacaina (Carbocaina) - are acţiune anestezică similară ca intensitate şi durata

xilinei; - se foloseşte pentru infiltraţii, anestezie de conducere şi în

stomatologie (soluţie 2%); nu este eficientă ca anestezic de suprafaţă.

Bupivacaina - este un anestezic local de 4 ori mai activ decat xilina şi cu

durată de acţiune mai lungă. - este indicată în intervenţiile stomatologice prelungite cand

este necesară o anestezie pulpară de o oră şi jumătate sau cand există riscul durerilor postoperatorii (în chirurgia endodontică si periodontică).

- deşi este mai toxică decat xilina, la dozele mici utilizate în practica stomatologică, nu produce reacţii adverse.

Prilocaina - este un anestezic local utilizat în stomatologie, fiind mai puţin activ decat xilina şi avand o durată de acţiune puţin mai lungă; în doze mari poate produce methemoglobinemie.

Procaina - este un anestezic local de profunzime cu potentă şi toxicitate mai reduse decat xilina; acţiunea se instalează lent (15-20 minute) şi durează 45-60 minute; se asociază cu adrenalina pentru prelungirea acţiunii şi reducerea hemoragiei locale.

• Are şi acţiune biotrofică (ameliorează troficitatea tisulară şi atenuează procesul de îmbătranire), analgezică, antiaritmică şi vasodilatatoare. Se utilizează pentru anestezia prin infiltraţie (soluţie 1%), de conducere (soluţie 0,5-2%) sau epidurală (soluţie 2%).

Tetracaina (Dicaina) - se utilizează pentru anestezie topică (preparatul Gingicain-spray pentru anestezia de suprafaţă a mucoasei bucale).

Cocaina - anestezic local natural, singurul care produce vasoconstricţie. Este inclusa în soluţia Bonain, folosita pentru anestezia dentinei sau pulpei dentare. Are întrebuinţări limitete deoarece produce toxicomanie.

SEDATIVE-HIPNOTICE

Sunt medicamente capabile să producă deprimarea gradată a SNC, dependentă de doză şi anume:

• în doze mici au efect sedative;• în doze mijlocii efect hipnotic;• în doze mari produc anestezie generală.

• Efectul sedativ - se manifestă prin calmare, deprimare psiho-motorie şi reducerea performanţelor.

• Efectul hipnotic - constă în favorizarea instalării (în 20-30 minute) şi menţinerii unui somn asemănător celui fiziologic; spre deosebire de acesta are o durată mai mare a somnului lent, ceea ce explică somnolenţa reziduală, după trezire.

Hipnoticele se utilizează în tulburări de somn, dar numai:

• în asociere cu tratamentul cauzal• în cure discontinui şi• cu alternarea preparatelor (pentru a preveni toleranţa

şi dependenţa) .

Se va evita asocierea lor cu alcoolul (riscul potenţării efectului deprimant al acestuia) .

Medicamentele sedative-hipnotice se clasifică în 2 grupe:

I.Sedative-hipnotice barbiturice

II. Sedative-hipnotice nebarbiturice.

SEDATIVE-HIPNOTICE BARBITURICE• Barbituricele utilizate în terapeutică sunt derivaţi ai

acidului barbituric (care este lipsit de acţiune deprimantă asupra SNC) sau ai acidului tiobarbituric (rezultat prin înlocuirea oxigenului la C2 cu sulf) (Fig. nr. 6).

• Toţi derivaţii sunt insolubili în apă, dar sărurile lor sodice sunt hidrosolubile.

S ® = tiobarbiturice

Figura 6

Acţiune farmacodinamică• barbituricele deprimă intreg SNC, dar, mai ales sistemul reticular activator şi

rinencefalul. Acţiunea lor depinde de doză şi de calea de administrare şi poate fi sedativă, hipnotică sau narcotică.

După durata efectului se descriu:• barbiturice cu durată ultrascurtă (acţiunea se instalează în secunde şi

durează 30 minute): • Metohexital (Brevital)• Tiopental (Penthotal)

• barbiturice cu durată scurtă (aproximativ 2 ore):• Pentobarbital (Nembutal)• Secobarbital (Seconal)• Ciclobarbital

• barbiturice cu acţiune intermediara (3-5 ore):• Amobarbital (Amytal, Dormital)• Butabarbital (Butisal)

• barbiturice cu acţiune lungă (peste 6 ore):• Fenobarbital (Luminal)• Mephobarbital (Mebaral)

Toate (şi mai ales cele cu durata lungă de acţiune - Fenobarbitalul) au acţiune anticonvulsivantă, fiind eficace in epilepsie.

Nu au acţiune analgezică, însă, în cazul asocierii cu un analgezic, pot să-i potenţeze efectul, prin relaxarea pe care o produc.

• deprimă transmisia neuro-musculară (potenţează efectul curarizantelor);

• au efect redus (în doze sedative) asupra sistemului cardio vascular:• pe măsura creşterii dozei barbituricele deprimă transmisia

ganglionara şi scad presiunea sanguină si frecvenţa cardiacă.• dozele toxice pot produce colaps circulator (mai ales prin

deprimare vaso-motorie medulară)• deprimă respiraţia la multiple nivele.

• multe barbiturice (îndeosebi fenobarbitalul) induc enzimele microsomiale hepatice care metabolizează medicamentele, producand creşterea:

• degradării barbituricelor, cu instalarea toleranţei• inactivarii altor compuşi (anticoagulante, fenitoin, digitoxin,

teofilină, glucocorticoizi) cu potenţiale probleme (sorioase) de interacţiune medicamentoasa.

• dozele anestezice de barbiturice pot suprima transportul tubular renal.• pot induce porfirie.

Mecanism de acţiune• Barbituricele acţionează la nivelul sinapselor GABA-ergice,

in doze mici, avand acţiune asemănătoare acidului γ-aminobutiric (GABA - un neuretransmiţător inhibitor), sau intensificand efectele acestuia.

• Mecanismul acţiunii "GABA-like" este neclar. Barbituricele pot inhiba un sistem neuronal de captare pentru GABA sau pot stimula eliberarea GABA.

• Acţionează şi postsinaptic, asemănător cu GABA, intrand în competiţie la nivelul receptorului GABA-A (fig. nr.7), cu antagoniştii GABA.

• Barbituricele sunt mai puţin selective decat benzodiazepinele, care de asemenea au acţiuni "GABA-like", deoarece creşterea dozei barbituricelor produce o deprimare generalizată a SKC (pe langă deprimarea selectivă la sinapse).

Figura 7

Farmacocinetică

• Durata de acţiune a barbituricelor depinde de rata metabolizării hepatice, de gradul lor de liposolubilitate şi de proporţia legarii de proteinele plasmatice (care reduce excreţia renală).

• Barbituricele cu acţiune lungă sunt metabolizate, în principal în ficat prin oxidarea radicalilor la C5, cu producerea unor derivaţi mai polari cu liposolubilitate mică.

• Barbituricele cu acţiune ultrascurtă sunt foarte liposolubile astfel incat, atat instalarea, cat şi durata acţiunii sunt foarte scurte. Ele străbat rapid bariera hemato-encefalică şi apoi sunt îndepărtate rapid din creier, fiind redistribuite la alte ţesuturi (ex. muşchi).

• Barbituricele se absorb bine după administrarea orală, intrarectală sau intramusculară. Ajunse în sange se fixează reversibil pe proteinele plasmatice. Străbat uşor bariera placentară, realizand în sangele fetal concentraţii apropiate de cele din sangele matern.

• Atat barbituricele, cat şi metaboliţii lor se excreta mai ales pe cale renală. Excreţia lor poate fi crescută prin alcalinizarea urinii. Timpul de înjumătăţire a concentraţiei plasmatice variază de la 14-42 ore (în cazul barbituricelor cu durată de acţiune scurtă sau intermediară) la 1-6 zile (în cazul fenobarbitalului). Atunci cand funcţia renală este afectată, barbituricele pot cauza deprimare severă a SNC şi cardio vascular.

Utilizări terapeutice limitate (datorită acţiunii neselective, indicelui terapeutic mic, dezvoltării toleranţei şi dependenţei) pentru:

• inducerea somnului (cele cu acţiune scurtă) sau menţinerea somnului (cele cu acţiune lungă)

• sedare în stări de anxietate, agitaţie• tratamentul de urgenţă al convulsiilor (ex. în status

epileptic - fenobarbital, pentobarbital, amobarbital) • anestezie în chirurgie (tiobarbiturice cu acţiune

ultrascurtă) reducerea edemului cerebral postchirurgical sau posttraumatic şi protecţia faţă de infarctul cerebral în timpul ischemiei (deoarece barbituricele scad semnificativ utilizarea cerebrala a O2).

• hiperbilirubxnemia şi icterul nou-născuţilor (datorită proprietăţii barbituricelor de a stimula glucuroniltransferaza hepatică.

Administrare:• Fenobarbitalul

• oral - comprimate a 100 mg sau 15 mg; doza sedativă este de 15-30 mg, x 2/3/zi, iar doza hipnotica 100-200 mg.

• injectabil i.m. 1-2 fiole a 200 mg (pentru controlul rapid al convulsiilor)

• Niciodata i.v. din cauza solventului(poate produce stop cardiorespirator)

• Amobarbitalul sodic (Dormital+) • oral - 1-2 comprimate a 100 mg ca hipnotic.

• Ciclobarbital • oral - 1-2 comprimate a 200 mg ca hipnotic.

Efecte adverse

• constau în somnolentă reziduală, iar la bătrani stare de excitaţie paradoxală, erupţii cutanate, porfirie.

• abuzul de barbiturice poate favoriza apariţia dependentei; sindromul de abstinenţă este mai evident in cazul barbituricelor cu eliminare rapidă.

• oprirea bruscă a administrării barbituricelor la epileptici poate declanşa status epileptic (de aceea va fi evitată oprirea brutală a tratamentului).

In caz de supradozaj (o doză de 5-10 ori mai mare ca doza hipnotică) se poate produce intoxicaţia acută, manifestată prin comă, diminuarea reflexelor (deşi reflexele tendinoase profunde sunt de obicei intacte), deprimare respiratorie severă, hipotensiune cu colaps cardio-vascular şi insuficienţă renală.

Tratamentul implica supravegherea continuă a pacientului, menţinerea respiraţiei, a temperaturii corpului şi a funcţiei renale, creşterea eliminării medicamentului prin forţarea diurezei cu manitol sau alcalinizante, dializă peritoneală şi hemodializă.

SEDATIVE-HIPNOTICE NEBARBITURICE Fac parte din clase chimice diferite:

1. ALDEHIDE• reprezentate de cloralhidrat şi triclofos• se caracterizează prin:

– proprietăţi farmacologice comune: sedative (în doze mici) hipnotice (în doze mari); efectul hipnotic se instalează în 30 minute şi durează aproape 6 ore şi este rezultatul formării unui metabolit activ - tricloretanolul.

– indicaţii asemănătoare: stări de hiperexcitabilitate, insomnii mai ales la copii şi bătrani

– iritaţia mucoaselor (triclofosul mai puţin) - ceea ce impune administrarea după mese şi asocierea cu mucilagii; afectare hepatică, renală şi cardiacă, alergie, dependenţă.

• administrare orală: cloral hidratul - soluţie (doza hipnotica 500-2000 mg/zi), triclofos (Hipnogal+) - sirop.

2. DERIVAŢI DE PIPERIDINĂau structură şi proprietăţi farmacologice asemănătoare barbituricelor.

• GLUTETIMIDA (Doriden, Noxyron) - este un sedativ-hipnotic, al cărui efect se instalează rapid el durează 6-7 ore; are utilizări limitate din cauza riscului de toleranţă si dependenţa. Abuzul cronic de glutetimidă poate duce la psihoze, convulsii şi hiperpirexie.

• METIPRILONA (Noludar) - este asemănătoare glutetimidei, dar reduce somnul paradoxal. Se administrează ca şi aceasta, oral, comprimate.

3. CHINAZOLONE• METAQUALONA este prototipul acestor sedative-hipnotice.

Produce somn cu durată medie, intensifică somnul paradoxal; în plus, are şi proprietăţi anticonvulsivante, antihistaminice, anxiolitice şi anestezice locale. Se administrează oral comprimate. Efectele adverse sunt reduse: parestezii, tulburări digestive. Dezvoltă dependentă.

4. CARBAMATI

• ETINAMATUL (Valamid) - are acţiune hipnotică de scurtă durată, nu influenţează somnul paradoxal. Se administrează oral, capsule. Produce dependenţă, iar sindromul de abstinenţă este asemănător cu cel al barbituricelor.

• MEPROBAMATUL - este un anxiolitic, care intensifică somnul paradoxal, fără să influenţeze faza cu unde lente. Se administrează oral, comprimate în insomnia bătranilor. Produce dependenţă; sindromul de abstinenţă se manifestă prin anxietate, insomnie, halucinaţii.

5. BENZODIAZEPINE (vezi şi anxiolitice)

• Constituie medicaţia sedativă-hipnotică de elecţie, cu cea mai largă utilizare fie pentru inducerea somnului (flurazepam, triazolam), fie pentru menţinerea lui (nitrazepam, flurazepam, flunitrazepam).

• Spre deosebire de alte sedative-hipnotice, benzodiazepinele nu sunt deprimante neuronale generale.

• In prezent nu este precizat dacă proprietăţile lor antianxioase sunt distincte de efectele lor sedative-hipnotice.

• NITRAZEPAMUL (Mogadon) - produce somn profund, de lungă durată, intensificat de acţiunea anxiolitică. Are un t1/2 de aproximativ 24 ore şi astfel acţiunea sa sedativă poate persista şi ziua următoare. Se administrează oral, 2-4 comprimate, seara, în insomnie condiţionată de anxietate.

• FLURAZEPAMUL (Durapam) - produce efecte hipnotice dupa 20-40 minute de la administrarea unei doze orale (de 1-2 mg) , cu o durată de 6-8 ore.

• TRIAZOLAMUL (Halcion) - este utilizat pentru tratamentul oral de scurtă durată al insomniei. Poate cauza anxietate în timpul zilei şi insomnie rebound.

• TEMAZEPAMUL - creşte durata somnului; nu influenţează latenţa somnului.

TRANCHILIZANTE• Tranchilizantele sunt medicamente care diminua activitatea

mintală şi tonusul psihic. Sunt de două categorii: tranchilizante majore şi tranchilizante minore.

TRANCHILIZANTELE MAJORE (NEUROLEPTICE)Aceste medicamente, denumite si antipsihotice, sunt

prescrise pentru tratamentul simptomeleor psihice, fiind utile atat în psihozele acute, cat şi în cele cronice. Imbunatatesc dispoziţia si comportamentul, fara să producă sedare excesivă.

Pot să cauzeze simptome extrapiramidale, atat reversibile (simiptome parkinsoniene, akatizie), cat. şi ireversibile (diskinezie tardivă).

Sunt reprezentate de:

1.Derivati de fenotiazina:• Clorpromazina

(Clordelazin+, Largactil®)• Levomepramazina

(Nozinan®)• Trifluoperazina (Stelazine®)• Flufenazina (Moditen®)• Tioridazina (Thioridazine®)

2.Derivati de butirofenona:• Haloperidol• Droperidol• Trifluperidol

3. Derivati de tioxantina:•Clorprotixen (Taractan®)•Clopenthexol•Tiotixen (Thiothixene®)

4. Diferite antipsihotice heterociclice:

•Loxapine (Loxitane®)•Sulpiridiu•Molindone (Moban®)

FENOTIAZINEL

• Sunt derivaţi de fenotiazină, obţinuţi prin substituiri în poziţiile 10 (R1) şi 2 (R2) (fig. nr. 8).

• Acţiunea farmacodinamică - include atat efecte centrale, cat şi periferice si anume:

• efecte asupra SNC - reprezentate de:– efect antipsihotic: diminua progresiv manifestările

psihotice (halucinaţii, delir, autism), ameliorează comportamentul; se explică prin antagonizarea neuro-transmisiei dopaminergice în sistemul limbic, nigrostriat şi hipotalamic

– efecte neuroleptice: indiferenţă afectivă, reducerea mişcarilor fizice şi potenţial de efecte adverse neurologice; efectele asupra funcţiilor intelectuale sunt mici.

– efecte extrapiramidale - survin mai ales după administrarea cronică; se explică prin acţiune antidopaminergică în ganglionii bazali.

– efect antivomitiv - consecutiv deprimării zonei chemoreceptoare declanşatoare a vomei din bulb

– hjpotermie - prin inhibiţia centrilor termo-regulatori.– influenţarea activitatii endocrine (prin deprimarea

hipotalamusului): creşterea secreţiei de prolactină (cu galactoree, ginecomactie) , scăderea secreţiei de STH si deprimirea funcţiei corticosuprarenalei în condiţii de stress.

• efecte periferice:– efecte α-blocante adrenercice (clorpromazina)– efecte anticolinergice (constipaţie, uscăciunea

gurii, vedere înceţoşată, rar retenţie urinara)– efect antihistaminic– anestezic local (clorpromazina)– efect diuretic prin inhibiţia secreţiei homonului

antidiuretic (clorpromazina)– hipotensiune ortostatica - prin acţiune centrală

şi prin inhibiţia mecanismului de captare a norepinefrinei

– intensificarea efectelor barbituricelor, narcoticelor si alcoolului etilic.

Diferitele neuroleptice fenotiazinice se deosebesc între ele prin intensitatea acestor efecte ele putand fi:

• neuroleptice sedative (ex. clorpromazina, levomepromazin caracterizate) –caracterizate prin efecte de intensitate moderata si prin predominanţa efectului sedativ, de diminuare a agitaţiei şi anxietăţii; produc hipotensiune ortostatică.

• neuroleptice incisive (ex. trifluperazina, flufenazina) - foarte active (în doze mici) ca antipsihotice, utile în prezenţa hipotensiunii arteriale (au efecte vegetative minime); produc frecvent tulburări extrapiramidale.

• neuroleptice cu potentă medie (ex. tioridazina)

Mecanismul acţiunii - blochează competitiv receptorii dopaminergici D2 şi D1 din creier.

Farmacocinetica

• Toate fenotiazinele se absorb bine după administrarea orală şi parenterală. Se fixează în proporţie mare pe proteinele plasmatice şi intră în circulaţia fetală.

• O proporţie însemnată intră în circuitul entero-hepatic, fiind eliberate lent în circulaţie, ceea ce explică t 1/2 lung al acestor compuşi. Se distribuie tisular.

• Se metabolizează în microzomii hepatici prin hidroxilare, urmată de conjugarea cu acid glucuronic. O cale metabolică importantă este formarea sulfoxizilor.

• Se elimină sub formă de metaboliţi prin urină şi fecale.

Utilizări terapeutice - în:• tulburări psihotice: manie, stări paranoide,

schizofrenie şi psihoze asociate cu alcoolism cronic

• greţuri şi vărsături de diverse etiologii

• controlul sughiţului rebel

• pregătirea şi potenţarea anesteziei.

Administrare• Clorpromazina (Clordelazin+ drajeuri a 50 mg):

oral 25-50 mg de 3 ori/zi ca antivomitiv şi 200-800 mg/zi ca antipsihotic.

Efecte adverse:• tulburări extrapiramidale:

– sindrom parkinsonian cu rigiditate şi tremor în repaus– acatizie - tendinţa de a mişca incontinuu picioarele– reacţii distonice acute (la începutul tratamentului):

grimase faciale, torticolis– dischinezie tardivă (în cazul tratamentului cronic):

mişcări faciale involuntare (sugere, plescăitul buzelor); poate persista şi după oprirea tratamentului

• hipotensiune ortostatică cu sincopă şi tahicardie reflexă

• reacţii alergice, fotosesibilizare, pigmentarea tegumentelor, agranulocitoză, icter prin colestază

• tulburări vegetative

DERIVAŢII DE BUTIROFENONĂ

HALOPERIDOLUL• este prototipul acestor derivaţi• are acţiune antipsihotică intensă şi antivomitivă

determină frecvent simptome extrapiramidale semnificative

• se administrează oral (tablete, sirop) sau injectabil i.m.

DROPERIDOLUL • se asociază deseori cu un analgezic puternic

(fentanyl) pentru a produce neuroleptanalgezia.

DERIVAŢII TIOXANTENICI

• sunt similari chimic şi farmacologic derivaţilor de fenotiazina;

• sunt utilizaţi în clinică clorprotixenul şi tiotixenul

Recent s-au realizat medicamente cu acţiune antipsihotică mai selectivă şi cu efecte adverse de tip extrapiramidal mai reduse (ex. sulpirida).

TRANCHILIZANTE MINORE (ANXIOLITICE, ANTIANXIOASE)

• Aceste medicamente îndepărtează emoţiile şi anxietatea, fiind utile în tratamentul anxietăţii sau nevrozei.

• In plus, au proprietăţi sedativ-hipnotice şi miorelaxante, precum şi tendinţa de obişnuinţă şi dependinţă fizică.

• In general prezintă o incidenţă mai mică -a efectelor adverse decat antipsihoticele.

Sunt reprezentate de:

1.Derivaţi de benzodiazepină:•Clordiazepoxid (Napoton+, Librium®)•Diazepam (Valium®)•Oxazepam (Serax®)•Medazepam (Rudotel®, Glorium®)•Midazolam (Versed®)•Temazepam (Normison®)

2.Derivaţi de difenilmetan:•Hj.droxizin (Atarax®)•Difenhidramina (Benadril®)•Buclizina

3.Propandioli: Meprobamat+4.Buspirona

BENZODIAZEPINELE• Aceşti compuşi au în structura lor un nucleu

benzodiazepinic (= nucleu benzenic condensat cu un heterociclu cu 7 atomi, dintre care 2 atomi de azot în poziţiile 1 şi 4).

• Primul compus sintetizat a fost clordiazepoxidul (fig. nr. 9).

Figura 9

Acţiune farmacodinamică

Benzodiazepinele au următoarele efecte:• influenţează comportamentul, atenuand starea

de anxietate;• favorizează instalarea somnului• previn sau opresc crizele de epilepsie (deprimă

difuzareasubcorticală a descărcărilor convulsivante).

• relaxează musculatura striată, probabil prin deprimarea controlului facilitator al substanţei reticulare asupra măduvei motorii

• potenţează alte deprimante ale SNC (alcoolul) cu care nuse asociază

Mecanismul acţiunii• Benzodiazepinele acţionează în SNC, asupra

sistemului limbic, unde facilitează transmisia GABA-ergică, probabil prin creşterea afinităţii GABA pentru receptorii săi.

• GABA este un inhibitor major în SNC, funcţia sa inhibitorie fiind legată de funcţia fiziologică de somn, de anxietate şi stress; eliberat de neuroni în fanta sinaptică se fixează de receptorii GABA şi reduce excitabilitatea neuronilor prin creşterea permeabilităţii lor la ionii de clor.

• In stransă legătură cu aceşti receptori sunt receptorii BZD, la nivelul cărora BZD potenţează acţiunea inhibitorie a GABA prin creşterea permeabilităţii la clor şi diminuarea excitabilităţii.

• In funcţie de comportarea faţă de receptori, benzodiazepinele sunt de 3 tipuri:

• benzodiazepine agonisti - utilizate în clinică pentru efectele anxiolitice, hipnotice, anticonvulsivante.

• benzodiazepine antagonisti (ex. Flumazenil) – utilizate în tratamentul intoxicaţiilor cu benzodiazepine (blochează selectiv acţiunea acestora)

• benzodiazepine "agonişti inverşi" - probabil mediatori endogeni naturali ai răspunsurilor anxiogene; blochează efectele agoniştilor benzodiazepinici, iar atunci cand sunt administrate singure produc anxietate şi convulsii.

Farmacocinetica• Diazepamul se absoarbe rapid din tractul gastro-

intestinal, atingand concentraţia plasmatică maximă într-o oră; el realizează un al 2-lea- "peak" la 6-12 ore după o doză orală, probabil datorită circulaţiei entero-hepatice. T ½ de distribuţie este de 2,5 ore, iar cel de eliminare de 1,5 zile.

• Napotonul şi oxazepamul se absorb lent din tractul gastro-intestinal.

• Toate se leagă puternic de proteinele plasmatice.• Majoritatea sunt transformate în metaboliţi activi în

microsomii hepatici (excepţie: oxazepam, temazepam). Sunt excretate pe cale renală ca derivaţi glucurono-conjugaţi sau ca metaboliţi oxidaţi.

Utilizările terapeutice includ:

• tratamentul anxietăţii • premedicaţia anestezică• epilepsia (diazepamul în status

epilepticus)• afecţiuni medicale cu manifestări

psihosomatice sau psihovegetative• alcoolismul acut• tratamentul "terorii" nocturne (pavor

nocturn)

Administrare• Diazepamul

– oral (comprimate de 2 şi 10 mg) în doze fracţionate, de obicei 2/3 din doză seara la culcare, iar 1/3 în timpul zilei.

– injectabil i.v. lent, cu multă prudenţă sau i.m.

• Pot să producă următoarele efecte adverse:– ataxie, sedare (efecte aditive deprimante cand se

asociază cu alte inhibitoare ale SNC), deprimarea performanţelor psiho-motorii

– creşterea paradoxală a anxietăţii, după doze mari– stări confuzionale la bătrani

• Sunt contraindicate în miastenia gravă; se administrează cu prudenţă la şoferi, dispeceri, la cei care manuiesc maşini de precizie.

ALTE TRANCHILIZANTE

• HIDROXIZINUL - este un anxiolitic dotat cu efecte antihistaminice, antiemetice şi antispastice. Poate fi utilizat pe cale orală (drajeuri) sau injectabil i.m. pentru sedare preoperaţorie, în stări de anxietate, nevroză, distonii neuro-vegetative.

• Poate să producă diminuarea performanţelor psiho-motorii şi obişnuinţă, în cazul folosirii cronice.

• MEPROBAMATUL - are acţiune antianxioasă şi miorelaxantă. Se recomandă in stări de anxietate şi agitaţie, pe cale orală, comprimate. Produce aceleaşi efecte adverse ca şi hidroxizinul.

BUSPIRONA (Bu-Spar®)

• este un anxiolitic "anxioselectiv" (ameliorează anxietatea, fără să aibă acţiuni hipnotice, anticonvulsivante şi miorelaxante);

• acţiunea, comparabilă cu a diazepamului este rezultatul interacţiunii cu. receptorii serotoninei.

• Se administrează oral în stări de anxietate cronică; poate produce somnolenţă, stări confuzionale.

EXCITANTELE S.N.C.

Excitantele SNC stimulează activitatea diferitelor formaţiuni ale SNC fie direct, fie printr-un mecanism reflex. Se clasifică in 3 grupe:

STIMULANTELE PSIHO-MOTORII

• Constituie un grup de medicamente care stimulează atat activitatea psihică, cat şi cea motorie şi îndepărtează oboseala. Acţiunea lor este rezultatul excitării scoarţei cerebrale direct sau prin intermediul sistemului reticulat ascendent activator.

XANTINELE • sunt alcaloizi naturali cu structură

metilxantinică, sunt reprezentaţi de cafeina, teofilină şi teobromină.

• au aceleaşi efecte farmacologice, dar de intensitate diferită.

CAFEINA (1,3,7-trimetilxantina) constituie prototipul xantinelor avand următoarele efecte:

• intensifică procesele corticale, legate de funcţiile motrice, psihice şi senzoriale, susţine efectul intelectual

• stimulează respiraţia deprimată (ex. în intoxicaţia alcoolică acuta)

• creşte forţa de contractie a inimii şi consumul de oxigen miocardic;

• produce vasodilatie arteriolara cu scăderea rezistentei periferice si vasoconstricţie în teritoriul cerebral;

• creşte diureza prin creşterea circulaţiei renale si inhibiţia reabsorbţiel tubulare a Na+

• stimulează secreţia gastrică de HCl, pepsină şi gastrină• produce bronhodilataţie; contractă musculatura striată

• Utilizările terapeutice - sunt limitate:– tratamentul intoxicaţiei acute cu alcool (se injectează s.c. cafeina

natriu benzoică 100-500 mg o dată– tratamentul migrenei {oral, preparatul Cofedol = asociere de cafeina

şi ergotamină)

• Supradozajul poate genera o intoxicaţie acută, manifestată prin iritabilitate, convulsii generalizate, tahicardie, dispnee, hipertensiune arterială.

• Utilizarea cronică a cafeinei produce intoxicaţie cronica manifestată prin hiperexcitabilitate, insomnie, aritmii, acufene.

• Abuzul de cafea (o ceaşcă de cafea tare conţine 100 mg cafeina) provoacă un grad de tolerantă cu fenomene uşoare de dependenţă.

• Contraindicatiile cafeinei includ: cardiopatia ischemica, aritmiile cardiace, ulcerul gastric, persoanele cu insomnie.