8/13/2019 lucrare diploma AVC

1/65

8/13/2019 lucrare diploma AVC

2/65

A"#$%&'(:

Consecintele in cazul unei persoane care sufera un accident

vascular cerebral sunt

dramatice. Dupa un accident vascular cerebral, un pacient din cinci moare in

urmatoarele 30 de zile de la acest eveniment. 3/4 dintre pacientii care

supravietuiesc accidentului cerebral raman cu sechele definitive si 1/3 vor fi tot

restul vietii dependente de cel putin o persoana din jur. Concret, 1/4 dintre

pacientii afectati de accidentul vascular cerebral nu vor mai fi niciodata in

situatia de a-si relua activitatea profesionala din cauza handicapului dobandit.

cesti pacienti pot suferi si un handicap psihic! 1/4 dintre acesti pacienti cu

accident cerebral sunt depresivi.

MOTTO

"Da unui om sanatate si un tel de urmat si nu se va opri o clipa sa se

intrebe daca este fericit sau nu."#$.%.&ha'(

)

8/13/2019 lucrare diploma AVC

3/65

8/13/2019 lucrare diploma AVC

4/65

CAPITOLUL I

ANATOMIA SI FIZIOLOGIA SISTEMULUI NERVOS

tern. Datorit6 coordon6rii 2i

re+l6rii nervoase or+anismul se comport6 ca o unitate funcional6. *roprietatea sistemului

nervos de a realiza aceast6 coordonare se nume2te funcie inte+rativ6. nte+rarea este o

proprietate a tuturor etajelor sistemului nervos, dar or+anul de inte+rare propriu-zis6, care

subordoneaz6 2i funciile celorlalte etaje, este scoara cerebral6.

&e deosebesc!

$' ++(&% '&"-+ -&(/(- - nu este un sistem autonom, independent. ste o

component6 a sistemului nervos, care =2i poate desf62ura activitatea 2i independent de

voin6. ctivitatea sa este re+lat6 de se+mentele superioare ale sistemului nervos

central 2i =n mod special de scoar6. &istemul nervos ve+etativ coordoneaz6 activitatea

or+anelor interne!

-b6t6ile inimii 2i presiunea san+uin6

-distribuia s?n+elui

-frecvena mi2c6rilor respiratorii

-secreia etc.

Cele dou6 componente ale sistemului nervos ve+etativ - simpaticul 2i parasimpaticul -

e>ercit6 asupra fiec6rui or+an aciuni anta+oniste! unul stimuleaz6, cel6lalt inhib6.

->citaia simpatic6, m6re2te calabolismul, deci cre2te c6ldura, +licemia, accelereaz6 b6t6ileinimii, diminua circulaia periferic6 2i cre2te circulaia central6.

-*arasimpaticul are aciune anta+onist6! el cre2te anabolismul.

$' ++(&% '&"-+ / -&1 & "&/1&, alc6tuit din sistemul nervos central 2i sistemul

nervos periferic.

@esutul nervos este constituit din dou6 elemente eseniale!

'&$"'$ #celul6 nervoas6 propriu-zis6( - unitatea anatomo-funcional6 a sistemului

nervos - este alc6tuit din corpul celular 2i prelun+irile sale. cestea sunt!

4

8/13/2019 lucrare diploma AVC

5/65

-/3'$ -prelun+ire de obicei unic6 2i lun+6, prin care influ>ul nervos pleac6 de la

celul6

-&'"(&&- prelun+iri scurte, prin care influ>ul vine la celul6.

'&-"#/ #esutul de susinere(.

F4"/ '&"-/+5este continuarea a>onului 2i este constituit6 dinlr-un fascicul de

neurofibrile, numit cilindra>,=nvelit sau nu de o teac6 de mielin6. *rin intermediul fibrelor

nervoase se realizeaz6 le+6tura =ntre doi neuroni, le+6tur6 care poart6 denumirea de sinaps6.

Circulaia influ>ului nervos la nivelul sinapsei se face =ntr-o sin+ur6 direcie, de la cilindra>,

spre dendrite 2i corpul celular.

ner+ia care circul6 de-a lun+ul fibrei nervoase se nume2te influx nervos.

Dup6 sensul impulsului nervos se deosebesc!

un neuron aferent- care conduce impulsul de la periferie c6tre centru (calea senzitiv6)

un neuron eferent- care conduce impulsul de la centru spre periferie (calea motorie).

S+(&%$ '&"-+ 6&"7&"8, alc6tuit din fibre nervoase 2i or+ane terminale, deserve2te

informaia. 7a modific6ri corespunz6toare de mediu e>tern sau intern, deci la stimuli diferii,

se produc e>citaii #=n or+anele terminale senzitive(, transmise prin fibre nervoase spre centru.

>citaiile mediului e>tern 2i e>citaiile pornite de la mu2chi, tendoane, articulaii, periost se

transmit prin intermediul sistemului nervos al vieii de relaie, iar e>citaiile plecate de la

viscere se transmit pe calea sistemului nervos ve+etativ. ceste senzaii sunt recepionate de

or+ane specializate, numite receptori, care pot fi!

e>teroceptori, care cule+ e>citaiile pornite de la mediul e>tern

proprioceptori, care cule+ e>citaiile de la mu2chi, tendoane, articulaii etc.

interoceptori, care cule+ e>citaiile viscerale.

8ervii periferici pot fi!

senzitivi sau senzoriali motori

ve+etativi.

*e calea lor vin informaiile de la periferia corpului sau din or+anismele interne, care vor

mer+e - prin intermediul neuronului senzitiv - spre centru, influ>ul nervos retransmi?ndu-se

spre or+anele electoare pe calea neuronului motor, a nervilor motori. An +eneral, nervii

periferici sunt mic2ti, leziunea lor provoc?nd tulbur6ri clinice motorii 2i senzitive.

Din nervii periferici fac parte!

8/13/2019 lucrare diploma AVC

6/65

nervii cranieni, =n num6r de 1) perechi

nervii rahidieni.

S+(&%$ '&"-+ 8&'("/este alc6tuit din!

encefal - format din cele dou6 emisfere cerebrale formaiunile de pe baza creierului

trunchiul cerebral

cerebel

m6duva spin6rii.

E%+7&"&& 8&"&4"/&:

reprezint6 partea cea mai dezvoltat6 a sistemului nervos.

8/13/2019 lucrare diploma AVC

7/65

-uneori este pierdut6 =nele+erea semnificaiei cuv?ntului vorbit sau scris (afazie

senzorial).

-occipital - sediul cap6tului cortical al analizorului vizual. 7eziunea sa duce la tulbur6ri de!

- orientare =n spaiu

- vedere #halucinaii vizuale( etc.

lobii sunt =mp6rii prin 2anuri =n circumvoluii.

E'8&7/$este format din!

-substana cenuie- prezint6 numeroase celule de diferite forme 2i dimensiuni, alc6tuind

la suprafa6scoara cerebral, iar =n profunzime nucleii centrali. An scoar6 se +6sesc 14

milioane de celule.

-substana alb

-este format6 din!

-fibre de asociaie- fibre nervoase care realizeaz6 le+6tura =ntre diferite zone

corticale

-fibre comisurale - corpul calos- le+6tura =ntre cele dou6 emisfere

-fibre de proiecie- le+6tura =ntre diferite etaje ale sistemului nervos central.

Coordon?nd funcionarea sistemului nervos, scoara cerebral6 controleaz6 =ntrea+a activitate a

or+anismului. a deine =n primul r?nd funcia de reprezentare 2i selecionare, de elaborare a

ideilor - +?ndirea #raionamentul(, denumit6 de *avlov - activitate nervoas superioar.

&pre deosebire de refle>ele necondiionate, care sunt =nn6scute, refle>ele condiionate sunt

dob?ndite, ap6r?nd =n cursul e>istenei individului, determinate de condiii diferite 2i variate

ale mediului e>tern. 7a nivelul scoarei se realizeaz6 inte+rarea superioar6, adaptarea

or+anismului la schimb6rile mediului e>tern, =nre+istrate cu finee 2i precizie, dar 2i le+6tura

dintre diferite p6ri ale or+anismului.

Formaiunile de la baza creieruluisunt:

diencefalul alc6tuit =n principal din!

-talamus, staia cea mai important6 de releu pentru toate fibrele senzitive care mer+

spre scoara cerebral6 #leziunile talamusului produc?nd +rave tulbur6ri de sensibilitate(

-hipotalamus, coordonatorul sistemului ve+etativ 2i al sistemului endocrin

corpii striai - formai dintr-un num6r de nuclei de substan6 $enu2ie, au un rol

deosebit =n realizarea mi2c6rilor automate 2i a tonusului muscular, fiind se+mentul cel

mai important al sistemului e>trapiramidal. 7eziunile acestora duc la apariia unor

tulbur6ri =ncadrate =n noiunea +eneric6 desindrom extrapiramidal.

Trunchiul cerebral:

8/13/2019 lucrare diploma AVC

8/65

este prima poriune cuprins6 =n cutia cranian6, =n prelun+irea m6duvei spin6rii.

re un rol deosebit de important, afl?ndu-se la r6sp?ntia dintre emisferele cerebrale 2i

cerebel.

ste alc6tuit de sus =n jos din!-pedunculii cerebrali

-protuberana inelar6

-bulbul rahidian - face le+6tura cu m6duva spin6rii.

@in?nd seama de importana centrilor nervo2i #respiratori, circulatori, de de+lutiie(, a

c6ilor 2i a cone>iunilor de la nivelul trunchiului cerebral, leziunile acestora produc

manifest6ri comple>e, +rave 2i adesea mortale.

De la acest nivel pornesc cele 1) perechi de nervi cranieni care =ndeplinesc importantefuncii motorii 2i senzitive.

An afara nucleilor nervilor cranieni 2i ai centrilor refle>elor ve+etative, =n trunchiul

cerebral se +6sesc o serie de nuclei nespecifici, care alc6tuiesc formaiunea reticular6,

care joac6 rol =n transmiterea spre scoara cerebral6 a diferitelor stimul6ri e>tero- 2i

interoreceptive, contribuind la edificarea st6rii de ve+he #de con2tient6(.

Cerebelul:

a2ezat =n fosa posterioar6 a cutiei craniene este alc6tuit din!

-dou6 emisfere laterale - cu rol =n coordonarea motorie

-o re+iune median6, care contribuie =n mod deosebit la meninerea echilibrului, numit6

vermis.

ste le+at de nevra> prin pedunculii cerebelo2i.

8/13/2019 lucrare diploma AVC

9/65

-substana alb6 - alc6tuit6 din! c6i motorii descendente 2i c6i senzitive ascendente. An

fiecare jum6tate de m6duv6 se distin+ trei cordoane de substan6 alb6, separate de emer+entele

r6d6cinilor anterioare #motorii( 2i posterioare #senzitive(.

-Cordonul anterior conine fasciculul piramidal direct.

-Cordonul posterior conine fascicule $oli 2i %urdach, care conduc spre centrii

superiori sensibilitatea tactil6 2i profund6 con2tient6.

-Cordonul lateral conine o serie de fascicule ascendente care conduc spre centrii

superiori informaii le+ate de sensibilitatea termic6, dureroas6 2i profund6 incon2tient6. ot la

nivelul cordonului lateral coboar6 fasciculul piramidal =ncruci2at 2i c6ile e>trapiramidale, spre

celula neuronului periferic, aliat6 =n coarnele anterioare, de unde porne2te calea motorie

final6.

-substana cenu2ie - situat6 central 2i =mbrac6 aspectul literei B. Coarnele anterioare ale

substanei cenu2ii sunt motorii, cele posterioare senzitive, iar cele laterale au funcii

ve+etative.

7eziunile m6duvei provoac6 +rave tulbur6ri senzitive, motorii 2i ve+etative.

7a nivelul m6duvei, din cele dou6 r6d6cini - anterioar6 #motorie( 2i posterioar6

#senzitiv6( - se formeaz6 nervii rahidieni.

*e traiectul r6d6cinii posterioare e>ist6 o umfl6tur6,ganglionul spinal, care conine

corpul celular al primului neuron senzitiv periferic.

8ervii rahidieni dau na2tere nervilor periferici.

&istemul nervos central #encefalul 2i m6duva spin6rii( este acoperit 2i protejat de cele trei foie

menin+iene!

dura mater - o membran6 fibroas6 =n contact cu osul,

arahnoida - o foi6 subire care c6ptu2e2te faa intern6 a durei mater

pia mater - un esut celular bo+at vascularizat care acoper6 esutul nervos.

&paiul subarahnoidian cuprins =ntrepia mater i arahnoida conine lichidul cefalorahidian.

cesta este secretat =n ventriculi de c6tre ple>urile coroide 2i p6trunde =n spaiile

subarahnoidiene prin orificiile lui a+endie 2i 7uscha.

An interiorul encefalului se afl6 un sistem de cavit6i -sistemul ventricular, =n care se

formeaz6 2i circul6 7.C.9. =n emisfere se afl6 ventriculii laterali 2i ventriculul . =ntre

protuberant6 2i cerebel se afl6 ventriculul E. Eentriculul este le+at de ventriculul E prin

apeductul sFlvian. Eentriculul E comunic6 cu spaiul arahnoidian prin orificiul 7uscha 2ia+endie. 7.C.9. se resoarbe din spaiul subarahnoidian, prin vilozit6ile arahnoidiene.

5

8/13/2019 lucrare diploma AVC

10/65

*entru =nele+erea simptomelor care apar =n leziunea sistemului nervos este necesar6 o sumar6

recapitulare a c6ilor motorii, senzitive 2i a refle>elor.

Cile motorii.

&istemul motor cuprinde trei elemente!

neuronul motor central

neuronul e>trapiramidal

neuronul periferic.

8euronul motor central 2i cel e>trapiramidal reprezint6 cele dou6 c6i motorii care mer+ de la

encefal la m6duv6. 7a nivelul acesteia, calea motorie este unic6, fiind reprezentat6 de

neuronul motor periferic, numit de aceea 2i cale motorie final6 comun6. *rin intermediul

acesteia se transmit at?t impulsurile venite pe calea neuronului motor central #caleapiramidal6(, c?t 2i cele venite pe c6ile e>trapiramidale.

Neuronul motor central:

formeaz6 calea piramidal6.

onii lor alc6tuiesc calea piramidal6 2i se termin6 =n coarnele anterioare ale m6duvei,unde fac sinapsa cu neuronul motor periferic, cu e>cepia unor fibre scurte #fasciculul

+eniculat( care se termin6 =n nucleii de ori+ine ai nervilor cranieni, la nivelul trunchiului

cerebral.

-este format din fibre, care au deci o lun+ime 2i un traiect diferit!

-fasciculul geniculat #cortico-nuclear( - se termin6 =n nucleii motori ai nervilor

cranieni din trunchiul cerebralG

-fasciculul piramidal !ncruciat - reprezint6 cea mai mare parte a fascicululuipiramidal 2i ale c6rui fibre se =ncruci2eaz6 =n partea inferioar6 a bulbului #de-cusaie(, pentru a

ajun+e apoi =n cordoanele medulare laterale 2i coarnele anterioare. Datorit6 =ncruci26rii

bulbare a acestor fibre, se =nele+e de ce o leziune encefalic6 antreneaz6 o paralizie de partea

opus6 a corpuluiG

-fasciculul piramidal direct - un fascicul foarte subire, constituit din c?teva

fibre, care nu se =ncruci2eaz6 la nivelul bulbului, ci mult mai jos la nivelul m6duvei, cu c?teva

se+mente =nainte de a se termina tot =n coarnele anterioare ale m6duvei.

10

8/13/2019 lucrare diploma AVC

11/65

-6 a m6duvei.

Neuronii extrapiramidali:

formeaz6 calea e>trapiramidal6 - cale motorie indirect6.

Corpurile celulare =2i au ori+inea =n!

-nucleii cenu2ii centrali #lenticular, caudat(

-nucleu ro2u

-locus niger. oi ace2ti nuclei sunt le+ai =ntre ei prin fascicule scurte.

C6ile descendente se termin6 =n coarnele anterioare ale m6duvei prin diferite fascicule!

-rubro-spinal -olivo-spinal

-tecto-spinal

-vestibulo-spinal.

scoara cerebral6 la nivelul lobului frontal are neuroni cu funcie e>trapiramidal6.

&istemul e>trapiramidal, de ori+ine filo+enetic6 mai veche, joac6 un rol =n mi2c6rile

automate 2i =n coordonarea 2i re+larea tonusului muscular.

Neuronul motor periferic:

este poriunea terminal6 a c6ii motorii.

Corpurile celulare se +6sesc =n coarnele anterioare ale m6duvei

a>onii trec prin r6d6cina anterioar6 =n nervii periferici, termin?ndu-se =n mu2chi.

7e+6tura =ntre nerv 2i mu2chi se face la nivelul unei formaiuni de tip sinaptic, numit6

placa motorie.

ransmiterea influ>ului la acest nivel, se face cu ajutorul unui mediator chimic, numit

acetilcolin.

8euronul motor periferic prime2te e>citaii at?t pe calea neuronului motor central, c?t

2i a neuronului e>trapiramidal 2i a arcului refle> medular. De aceea se mai nume2te 2i

calea final comun.

An leziunea neuronului motor periferic sunt pierdute toate cate+oriile de mi2c6ri.

Cile sensibilitii.

11

8/13/2019 lucrare diploma AVC

12/65

nformarea sistemului nervos asupra variaiilor mediului e>tern 2i intern se realizeaz6

prin e>istena la periferie a unor receptori specializai pentru toate tipurile de

sensibilitate.

se distin+!-o sensibilitate elementar6 ce cuprinde!

-sensibilitatea superficial6 sau cutanat6, pentru tact, c6ldur6 2i durere #termic6,

tactil6 2i dureroas6(G

-sensibilitatea profund6 sau proprioceptiv6, care provine din mu2chi, tendoane,

li+amente, oase 2i articulaiiG

-sensibilitatea visceral6 #interoceptiv6(, sub controlul sistemului nervos ve+etativ.

-o sensibilitate sintetic6 - cuprinde! senzaii comple>e, rezultate din diferenierea 2i

combinarea senzaiilor elementare.

C6ile sensibilit6ii, printr-o =nl6nuire de trei neuroni, alc6tuiesc!

-calea sensibilit6ii termo-al+ice,

-a sensibilit6ii tactile, profund6 con2tient6 #mio-artroinetic6, vibratorie 2i

barestezic6(

-a sensibilit6ii profunde incon2tiente #relaii despre tonus 2i echilibru(.

C6ile senzitive cuprind trei neuroni.

-*rimul neuron se +6se2te pe traiectul r6d6cinii posterioare a nervului rahidian, =n

+an+lionul spinal 2i =n +an+lionii ane>ai nervilor cranieni. l are o prelun+ire cu rol de

dendrit6, care alc6tuie2te fibra senzitiv6 a nervului periferic, 2i o prelun+ire cu rol de a>on

care p6trunde =n m6duv6. ceast6 prelun+ire poate fi scurt6, pentru sensibilitatea superficial6

#care se termin6 =n celulele coarnelor posterioare ale m6duvei(, mijlocie, pentru sensibilitatea

profund6 incon2tient6 #care se termin6 ) - 3 se+mente medulare mai sus( 2i lun+6, pentru

sensibilitatea profund6 con2tient6 #care se termin6 =n nucleii $oli 2i %urdach din bulb(.

-l doilea neuron transmite e>citaia senzitiv6 la talamus - pentru sensibilitatea

superficial6! prin fasciculul spino-talamic anterior, pentru sensibilitatea tactil6, prin fasciculul

spino-talamic posterior, pentru sensibilitatea termo-al+ic6, iar pentru sensibilitatea profund6,

fibrele care pornesc din nucleii $oli 2i %urdach - se =ncruci2eaz6 =n bulb, pe linia median6 2i

se termin6 =n talamus.

-l treilea neuron este poriunea c6ilor senzitive cuprins6 =ntre talamus 2i circumvoluia

parietal6 ascendent6.

"eflectivitatea.

1)

8/13/2019 lucrare diploma AVC

13/65

&e =nele+e prin refle>, un r6spuns motor secretor sau vasomotor, obinut prin

intermediul sistemului nervos. *entru ca s6 se produc6 un refle> este necesar6

continuitatea arcului refle>, =ntre nervul aferent 2i cel eferent, cu alte cuvinte, o

suprafa6 receptoare #piele, mu2chi, tendoane(, un nerv senzitiv, care constituie fibraaferent6, o celul6 intermediar6 situat6 =n +an+lionul spinal posterior, o celul6 motorie

#=n cornul anterior al m6duvei( 2i o terminaie motorie =n mu2chi.

&e cunosc mai multe tipuri de refle>e!

-9efle>ele osteo-tendinoase sunt refle>e spinale, formate din doi neuroni - unul senzitiv,

care recepioneaz6 e>citaia de la nivelul tendonului e>citat prin =ntindere, 2i unul motor

#neuronul motor periferic(, care e>ecut6 r6spunsul motor. mpulsurile corticale prin calea

piramidal6 au aciune inhibitorie asupra acestor refle>e.

-9efle>ele superficiale #cutanate 2i mucoase( sunt formate din =nl6nuirea mai rcul

refle> elementar, multor neuroni. >citaia unor zone cutanate mucoase determin6 contracia

mu2chilor corespunz6tori. le devin patolo+ice prin e>a+erarea lor, care apare =n leziunea

fasciculului piramidal.

-9efle>ele de postur6 au tot un arc refle>, alc6tuit din doi neuroni, dar sunt re+late =n

special de sistemul e>trapiramidal, care e>ercit6 asupra lor o influen6 moderatoare.

7a subiectul normal, modificarea pasiv6 a poziiei unei articulaii determin6 o stare de

contracie a mu2chilor interesai.

An leziunile e>trapiramidale, aceste contracii sunt e>a+erate.

An afara acestor refle>e pot ap6rea 2i alte refle>e patolo+ice, care se ivesc numai =n

leziunile neuronului motor central #calea piramidal6(.

An afara refle>elor somatice, m6duva este 2i sediul unor refle>e ve+etative #defecaie,

miciune, erecie, ejaculaie, vaso-motricitate.

13

8/13/2019 lucrare diploma AVC

14/65

CAPITOLUL II

ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL

2. DEFINIIE9 A88&'($ -/+8$/" 8&"&4"/este o form6 anatomo-clinic6 a bolii

vasculare a encefalullui caracterizat6 prin rev6rsarea s?n+elui =n parenchimul cerebral, fie prin

ruptur6 vascular6, fie prin eritrodiapedez6, ceea ce are drept consecin6 .producerea unuia

dintre tablourile clinice de cea mai mare +ravitate din patolo+ia uman6, reprezent?nd de fapt

una din cauzele cele mai comune 2i mai frecvente de sf?r2it a vieii.

2.2 ETIOLOGIE -EC constituie, prin inciden 6 2i +ravitate, o problem6 deosebit6 de

s6n6tate 2i reprezint6 peste 30H din cauzele de deces. Din totalul bolnavilor care au suferit un

EC, se apreciaz6 c6!

-4H mor =n prima lun6G

- 3H supravieuiesc, din care! 10H imobiliza i la pat, 40-0H dependeni

total, 30-40H cu deficiene moderate, 10H internai =n spitale de bolnavi cronici.

F/8(" & "+8:

9 TA

9 7$%/($;

9

8/13/2019 lucrare diploma AVC

15/65

9 8/"6/(& &%4#&'5;

9 /'(8'8&61'/& a in principal pe descrierea simptomatolo+iei

accidentelor vasculare cerebrale prin hemora+ie cerebrala si ischemie cerebrala. stfel, in

hemora+ia cerebrala produsa prin ruptura vasului, se constata e>istenta unor simptome si

semne premonitorii.

Cele mai frecvente si importante simptome premonitorii sunt! cefaleea, urmata devarsaturi, iar intr-un numar restrans de cazuri convulsii de tip epileptiform. &imptomele

1

8/13/2019 lucrare diploma AVC

16/65

premonitorii comune sunt! ameteala, cefaleea, parestaziile localizate uneori intr-un hemicorp,

tulburarile tranzitorii de limbaj iar, uneori, o Lsenzatie de +ol in capK ce poate precede cu

cateva ore ictusulG alteori, bolnavul descrie o senzatie dureroasa cefalica cu caracter

compresiv. &e pare ca aceste simptome sunt date de mici san+erari ce au fost evidentiate pe

piesele anatomc - patolo+ice.

Dupa modul de debut si de evolutie a ictusului hemora+ie, se descriu trei forme!

-hemora+ia cerebrala supraacuta #masiva(

-hemora+ia cerebrala acuta

-hemora+ia cerebrala subacuta.

Bemora+ia cerebrala supraacuta #masiva(! survine adeseori fara nici un simptom

premonor, de obicei la tineri, barbati in jurul varstei de 0 de ani, in plina activitate, Ldin

seninK de obicei in plina zi, foarte rar noaptea, de obicei in urma unor stari tensionale ne+ative

de o intensitate relativ mica. %rusc bolnavul are o cefalee intensa, duce mana la cap, rosteste

cateva sunete neinteli+ibile, cade si intra in coma, din care de obicei nu mai iese niciodata.

7a e>amenul obiectie, bolnavul prezinta un facies vultuos care, asociat cu obezitatea ,

caracterizeaza mare parte din acesti bolnavi constituind asa ffijmitul Ltatus apoplecticK.

&tarea de coma este profunda, bolnavul este putin reactiv sau areactiv complet la stimulii

nociceptivi de intensitate crescuta. nitial refle>ul este cornean este pastrat, abolirea lui

indicand un pronostic infaust si rapid. 7a fel refle>ele de de+lutitie sunt initial pastrate,

abolirea lor indicand un pro+nostic +rav.

$lobii oculari sunt deviati de partea opusa membrelor paralizate, Lbolnavul privindu-si

leziuneaK %ronhople+ia se instaleaza rapid si se traduce clinic prin respiratie stertoroasa si

periodica de tip CBM8 - &NCO&, indicp +ravitatea situatiei.

embrele sunt atone iar pentru a evidentia partea paralizata, se ia in considerare

hipotonia faiala #Lsemnul pipeiK(, caderea membrelor pe planul patului mai balante decat cele

de partea opusa si cu prezenta unui %%8&O prezent in peste 0 H din cazuri.Ceea ce caracterizeaza coma apoplectica este prezenta unor manifestari severe din partea

sistemului nervos autonom si anume! tensiunea arteriala este foarte ridicata iar uneori este

scazuta datorita soculuiG pulsul este rar si plinG in cazurile +rave, febra apare precoce depasind

40 +rade C fiind de ori+ine centralaG apare edem pulmonar acut iar in unele cazuri se constata

crize de epilepsie si hemora+ii di+estive insotite de hematemeza indeosebi in afectarea

hipotaiamusului, acestea fiind semne de mare +ravitate. 7a fel, inversiunea tipului respirator

presupune un deznodamant fatal. in numeroase cazuri de hemora+ie cerebrala supraacutaevolutia evenimentelor clinice este deosebit de rapida, in cateva ore mer+and spre e>itus prin

1

8/13/2019 lucrare diploma AVC

17/65

depasirea capacitatilor terapeutice actuale. Bemora+ia cerebrala acuta! are tot un debut brusc

dar nu de dramatismul formei anterioare. %olnavul acuza cefalee intensa si in cateva minute

intra in coma, dar o coma vi+ila, e>amenul obiectiv punand in evidenta semne de focar.

volutia poate mer+e pro+rasiv, a+ravant, cpre coma profunda cu accentuarea fenomenelor

clinice ve+etative si e>itus in cateva zile, iar alteori evolueaza spre ster+erea starii de coma

vi+ila bolnavul supravietuind, dar cu sechele neurolo+ice severe! pareze, paralizii, hemiple+ii.

Bemora+ia cerebrala subacuta! debuteaza de obicei cu simptomele prodromale amintite, in

acest conte>t instalandu-se o stare de obnubilare asociata frecvent cu a+itatie.

>amenul obiectiv pune in evidenta un tablou focal, cu deficit motor pe un hemicorp.

volutia poate fi pro+resiva, cu accentuarea starii de coma si aparitia manifestarilor ve+etative

ce anunta deznodamantul final, dar e>ista cazuri cand bolnavul supravietuieste cu +rave

sechele neurolo+ice.

Dupa localizarea topo+rafica a focarului san+erarii distin+em!

Bemora+ii in interiorul diencefaiului!

P hemora+ie capsulo - striata Q forma LclasicaK tradusa printr-un deficit motor masiv cu

diminuarea in faza initiala a tonusului muscular, 9N si cu %%8&O bilateral pozitiv in

timp ce tulburarile de sensibilitate sunt minime.

P hemora+ia lenticulara Q este rara, asimptomatica iar cand este

simptomatica, prezinta hemicoree, hemiatetoza, fenomen heoiiparinsoniene.

P hemora+ia talamica m deosebit de +rava, cu inundatie ventriculara, tradusa clinic prin

hemipareza tranzitorie cu hemianestezie profunda si hipoestezie superficiala, miscari

involuntare.

P hemora+ia hipotalamica Q foarte rara, in care e>itusul survine in )-3 ore, tradusa clinic

prin simptome de edem cerebral masiv, cu evolutie +alopanta, cu hipersomnie, hipertermie

precoce, a+itatie si hiper+licemie.

- hemora+ii in teritoriul trunchiului cerebralitate pupilara, pupilele putand fi, fie miotice, fie

midriatice, hipertensiune cu valori crescute, sacade oculare urmate de revenirea lenta in

1

8/13/2019 lucrare diploma AVC

18/65

pozitia initiala, tulburari respiratorii, crize epileptiforme, paralizii spastice ale membrelor

inferioare si paralizii ale nervilor crameni, facial, abducens si tri+emen, sub forma de trismus.

- hemora+ia bulbara - este foarte rara, prezentand tulburari respiratorii

si circulatorii si paralizii ale nervilor craniem, in formele primitive,debutul

fiind prin coma profunda urmata rapid de e>itus.

- tremi! unele cazuri usoare pot evolua asimptomatic

sau cu usoare ameteli si discrete stari de obnubilare, iar la polul opus se constata stare de

coma profunda cu evolutie fulminanta ce duce rapid la e>itus.

-

8/13/2019 lucrare diploma AVC

19/65

- caracterul repetitiv al crizelor, indeosebi in cazul stenozelor, mai ales in primul

an de la debut,

2.?.. INVESTIGAII CLINICE I PARACLINICE

E3/%'/"&/ 7$'$$ & 8clude o hemora+ie intraparenchimatoas6 cu certitudine. An cazul

p6trunderii masive a s?n+elui =n spaiul subarahnoidian, cum se =nt?mpl6 =n hemora+ia

subarahnoidian6 2i =n cea cerebro-menin+ee, =n primele ore dup6 .E.C se +6sesc =n spaiul

subarahnoidian eritrocite de aspect normal 2i leucocite izolate, =n conformitate cu tabloulsan+uin. An aceasta etap6 iniial6 e>ist6 o cre2tere crespunz6toare a albuminorahiei. Dup6 )4-

4 de ore apare o reacie inflamatorie a menin+elui, cu o cre2tere foarte =nsemnat6 a

+ranulocitelor, precum 2i a monocitelor, care dob?ndesc caracter de macrofa+e#eritrofa+e(.

ritrocitele =ncep s6-2i piard6 pro+resiv conturul =n primele ore, proces care se accentueaz6

rapid dup6 1-)zile. Cre2terea num6rului de eritrofa+e este pro+resiv6 p?n6 in ziua a -a de la

s?n+erare, dup6 care =ncepe re+resia acestora, concomitent descresc?nd 2i albuminorahia,

precum 2i aspect >antocromic al 7.C.9-ului. pro>imativ =n ziua a a apar hematomacrofa+e,care =n+lobeaz6 hemosiderina. 8um6rul hematomacrofa+elor cre2te =n urm6toarele zile 2i pot

15

8/13/2019 lucrare diploma AVC

20/65

8/13/2019 lucrare diploma AVC

21/65

-S& +(/4&(& 6&!- anamnez6, e>amenul clinic 2i e>amenele paraclinice.

*rin /'/%'&@5 se stabile2te =n +eneral relaia dintre manifest6rile prodromale

simptomatice 2i obiective 2i debutui afeciunii ca 2i e>isten6 2i rolul factorilor etiopato+eni

declan2ani, favorizani 2i de circumstan6. An +eneral se constat6 apariia afeciunii la

persoane =n jurul v?rstei de 0 de ani 2i de v?rsta a Bl-a, uneori chiar mai tineri, la care

afeciunea debuteaz6 =n plin6 s6n6tate aparent6 sau =n urma asocierii nefavorabile a mai

multor factori etiopato+enici.

7a &3/%&'$ 8'8se constat6 prin e>amenul neurolo+ic ca 2i prin e>amenul pe aparate

2i sisteme, semnele obiective de apariie a hemora+iei cerebrale. area hemora+ie cerebral6

nu ridic6 dificult6i mari de dia+nostic, ictusul survenind, =n +eneral la b6rbaii activi,

hipertensivi, =n plin6 zi, f6r6 simptome premonitorii, cu instalarea unei st6ri de com6 profund6

=nsoit6 de mari fenomene ve+etative 2i redoare de ceafa. *entru dia+nostic sunt de luat =n

considerare elemente clinice, 2i anume! - hipertensiunea arterial6G - debut brusc 2i

profunzimea comeiG -dezvoltarea =n c?teva secunde sau minute a hemiple+iei 2i a altor semne

focaleG - instalarea icusului .=n condiii, de Lsress" psihic sau efort fizicG -violenta durere de

cap =n momentul apoplectic, depistabil6 dac6 pierderea de cuno2tin6 nu este ful+er6toare 2i -

7C9 >antociomic sau mediu san+uinolent.

An cazul formelor acute 2i subacute, =ndoielile asupra dia+nosticului pot persista c?teva zile,

fiind necesare o serie de e>amene paraclinice.

*uncia lombar6 pune! =n evident6 a =n 7C9 sau unui lichid cefalo-rahidian rozat sau

>antocrom. n ceea ce prive2te oportunitatea efectu6rii punciei aceasta este un subiect de

disput6 pentru ca e>tra+erea 7C9 poate declan2a fenomenul de an+ajare =n cazul e>itenei

unui edem cerebral important sau poate s6 declan2eze o nou6 s?n+erare.

*uncia lombar6 poate fi efectuat6 =n orice afeciune a sistemului nervos, efectu?ndu-se cu

mult6 precauie la bolnavii cardiaci, hipertensivi, la cei cu compresiuni medulare, morb fiind

contraindicat6 =n tumorile cerebrale 2i alte procese e>pansive craniene.7a e>amenul 7C9 se apreciaz6! .

spectul J =n mod normal este clar ca apa de st?nc6 prezent?nd, =n

patolo+ie, diferite aspecte! limpede, hemora+ie, >antocrom 2i tulbure. n EC este evident c6

79C este hemora+ie =n toate cele trei eprubete

deosebindu-l astfel de lichid accidentai hemora+ie din cursul unei puncii rahidiene prin

=neparea unui vas menin+ean.

>amenul citobacteriolo+ic- normal 7C9 conine 1-3 elemente/mmccare, =n +eneral, sunt limfocite. *olinuclearele cresc =n menin+itele septice la

)1

8/13/2019 lucrare diploma AVC

22/65

c?teva zeci de mii pe mmc. stfel lichidul devine tulbure 2i se face

determinarea calitativ6 a elementelor prin centrifu+are, frotiu colorat cu

albastru de metilen sau hemato>ilin6.

>amenul chimic- const6 =n dozarea albuminei, clorurilor 2i +lucozei. lbumina se determin6

prin reacia *8DM. 8ormal nu trebuie s6 apar6 nici o reacie, =n timp ce, =n patolo+ie apare

un nor fin alb J alb6strui. Cantitatea normal6 de albumina este de 0,)-0,3 +/l.Clorurile =n

mod normal sunt e+ale cu ,3 +/l, sc6z?nd mult =n menin+itele tuberculoase, la fel ca 2i

+licorahia care normal este de 0,-0,.>amenul fondului de ochi pune =n - eviden6 e>istena

unui edem cerebral important sau declan2area unei noi hemora+ii, ar6t?nd o retinopatie

hipertensiv6 sever6. ste indicat s6 nu se apeleze :a substane pupilodilatatoare pentru a nu

masca apariia unor modific6ri pupilare cum ar fi midriaza ap6rut6 =n cursul form6rii unui

hematom intracranian acut.N eventual6 staz6 pupilar6 este un indiciu deosebit ce contraindic6

efectuarea punciei rahidiene e>amenul fundului de ochi, ofer6 informaii asupra st6rii

arterelor mici 2i arterelor cerebrale 2i mai puin a arterelor cerebrale mari.

lectroencefalo+rama #$( - este o metod6 de e>plorare a activit6ii bioelectrice cu o

valoare important6 ce contribuie la certificarea dia+nosticului de accident vascular cerebral

put?nd aduce clarific6ri privitoare la pato+enia 2i topo+rafia EC precum 2i la stadiul lui

evolutiv. n perioada iniial6 se constat6 o depresiune moderat6 a ritmului alfa iar =n cursul

evoluiei traseul este invadat de unde delta mai bine e>primate de partea leziunii. *e acest

fond se poate contura focarul lezional format din unde delta polimorfe uneori intricat cu

v?rfuri spie-uri n cazul unor forme foarte +rave, traseul este dezor+anizat difuz fiind format

din unde de voltaj crescut.

Nftalmodinamometria - const6 =n m6surarea presiunii =n artera oftalmic6 similar cu presiunea

humeral6 cu ajutorul unui aparat denumit oftalmodinametru. Nftalmodinamometria se

deosebe2te de determinarea presiunii numerale prin dou6 aspecte! controlul vizual,

oftalmoscopic al pulsaiilor arterei centrale a retinei 2i compresiuni indirecte ale acesteia prinintermediul +lobului ocular.

n+io+rafia cerebral6 J este o radio+rafie cranian6 efectuat6 dup6 injectarea =n arterele

carotide z substanei de contrast iodate , cu e>punerea la interval de secunde pentru a

surprinde substana de contrast =n arborele arterial 2i venos cerebral.

n+io+rafia carotidian6 este total contraindicat6 la bolnavii =n stare de com6 chiar dac6 se

b6nuie2te e>istena unor malformaii vasculare, investi+aia fiind traumatizat6 prin =ns62i

natura ei 2i put?nd a+rava tabloul clinic.

))

8/13/2019 lucrare diploma AVC

23/65

omo+rafia computerizata este metoda ce certific6 definiia de EC a unui infarct cerebral ce

se prezint6 ca o zon6 hipodens6 =n comparaie cu hemora+ia cerebral6 ce apare ca o zon6

hiperdens6. Cu ajutorul tomo+rafiei computerizate se poate dia+nostica o hemora+ie

menin+ee p?n6 =n ziua a noua, iar =n hemora+iile subarahnoidiene metoda d6 indicaii asupra

localiz6rii s?n+er6rii uneori put?nd pune =n eviden6 chiar anevrismele cerebrale.

ste metoda care permite cea mai corect6 difereniere a unui EC de alte afeciuni ce necesit6

intervenii neurochirur+icale.

&cinti+rafia - este o metod6 de e>plorare a encefalului 2i.rachisului cu ajutorul izotopilor"

radioactivi. a se bazeaz6 pe proprietatea unor es6turi anormale #tumori, inflamaii(, de a

capta si fi>a anumite substane marcate cu izotopi radioactivi, substane trasoare. &ubstana

radioactiv6 se administreaz6 per os sau parenteral cu )-3 zile =naintea e>punerii 2i nu este

to>ic6 pentru or+anism.

fectuarea electrocardio+ramei #O$( - este obli+atorie la bolnavii internai =n ur+en6 pentru

aprecierea +ravit6ii cardiopatiei ischemice 2i a eventualelor tulbur6ri de ritm 2i conducere.

n EC survenit la valvulopati, =ndeosebi la cei cu stenoz6 mitral6, hemocultura este necesar6

pentru confirmarea sau infirmarea unei endocardite bacteriene. *entru dia+nostificarea

aterosclerozei o tehnic6 de o deosebit6 importan6 o reprezint6 dozarea fraciunilor

lipoproteice ce deschide astfel perspective pentru profila>ia acestei afeciuni.

Diabetul zaharat este +reu de depistat cu certitudine imediat dup6 EC c?nd

hiper+licemia nu este e>presia unui diabet zaharat ci este consecutiv6 suferinei hipotalamice

posmctus apoplectic. n cazul accidentului ischemic de mic6 =ntindere, +licemia 2i testul de

toleran6 la +lucoza pot preciza e>istena diabetului zaharat. 7a bolnavii hipertensivi cu EC

=n fazele acute se poate recomanda efectuarea unor e>plor6ri neinvazive ale rinichilor ce

orienteaz6 apre dia+nosticul etiolo+ic al bolii renale.

>plor6rile hematolo+ice - sunt utile pentru precizarea etiol+iei EC SE permi?nd

dia+nosticarea diverselor boli hematolo+ice! anemii, leucemii, hemof=lii.

2. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

-D/#'+(8$ 7&"&'1/ =n cazul EC hemora+ie se realizeaz6, cu urm6toarele

afeciuni!hematomul spontan al tinerilor - boala ce este apanaj al v?rstei tinere produs de o

malformaie vascular6 2i care se dezvolt6 =n substana alb6a emisferei cerebrale spre deosebire

de hemora+ia cerebral6 ce se dezvolt6 topo+rafic =n zona capsulo I striat6, diferenierea se

face pe an+io+rafie,scinti+rama 2i $ 2i dau posibilitatea diferenieii 2i stabilirii decizieioperatorii.Bemora+ia menin+ean6 - se caracterizeaz6 prin debut brusc =nsoit de stare de

)3

8/13/2019 lucrare diploma AVC

24/65

a+itaie psihomotorie cu semne de focar puin importante, iar dac6 e>ist6 coma-aceasta este

superficial6 2i rapid reversibil6.

E%4/ 8&"&4"/5,- survine de re+ul6 la persoanele tinere suferind de valvulopatii cronice,.

fibrilante, av?nd un debut, bruscGcu ictus =n plin6 s6n6tate 2i intrare =n com6 imediat6 dar o

com6 f6r6 semne ve+etative. Diferenierea se face pe absena s?n+elui =n 7C9, pe ameliorarea

simptomatolo+iei +enerale 2i de focar 2i pe e>istena unei embolii =n teritorii e>tracerebrale.

ncefalopatia hipertensiv6 - se =nt?lne2te la bolnavii hipertensivi ce prezint6 brusc un sindrom

de hipertensiune intracranian6#B..C.( la care pierderea de cuno2tin6 este puin important6,

semnele focale lipsesc adeseori,iar evoluia este remisiv6 =mbr6c?nd un caracter

pseudotumoral.

&%/(%$ +$4$"/- are un debut pro+resiv, cu evoluie ondulatorie 2i semne de focar

puin e>primate. Dup6 o perioad6 lun+6 de timp se instaleaz6 un sindrotm de 9..C. ce se

accentueaz6 pro+resiv. Diferenierea cert6 este f6cut6 prin e>amen arterio+rafic.

T$%"& 8&"&4"/&- se traduc uneori printr-un ictus tumoral ca modalitate de debut a unei

tumori cerebrale, evoluia mer+?nd de cele mai multe ori spre deces. Diferenierea se face prin

scinti+rama cerebral6.Cel mai important dia+nostic diferenial este cel dintre hemora+ia

cerebral6 2i ramolismentul cerebral datorit6 atitudinii terapeutice diferite pentru cele dou6

afeciuni.

Dia+nosticul diferenial al ... are =n vedere e>cluderea unor manifest6ri ce nu sunt

determinate de o ischfnie cerebral6 tranzitorie!

vertijul labirintic - ce se manifest6 izolat sau =nsoit uneori de fenomene cochleare 2i

ve+etativeG se difereniaz6 prin probele vestibulare instrumentale, pozitive pentru vertijul

labirinticG crizele epileptice senzitive - care cuprind pro+resiv encefalul, spre deosebire de cele

din ce cuprind dintr-o dat6 tot teritoriul interesatG unele tumori cerebral #menin+ioame

sau +lioame( J care debuteaz6 2i evolueaz6 lent, pro+resiv 2i de care se difereniaz6 prin

$ 2i prin scinti+rama cerebral6!-Bipo+licemia la diabetici - ce poate provoca manifest6ri senzitive 2i

motoriiG i+renele de acompaniament - ce =ns6 debuteaz6 la v?rste mult mai tinere, ap6r?nd

pro+rsiv, =n -4 minute 2i care se =nsoesc de tulbur6ri vizuale 2i paresteziiG

ulbur6ri nevrotice - ce se =nt?lnesc la pacienii sub 0 ani, apar =n urma unor conflicte

psiho+ene, lipsind simptomatolo+ia or+anic6 neuro+enic6.

An +eneral pentru a diferenia cele dou6 tipuri de ictus utiliz6m o constelaie

simptomatic6 clinic6 2i paraclinic6 =n care elementele de luat =n considerare sunt!

)4

8/13/2019 lucrare diploma AVC

25/65

- v?rsta! hemora+ia survine la v?rste mai tinere 40-0 de ani,=n timp ce ictusul ischemic

sever 2i durabil se =nt?lne2te dup6 0 de ani, =ns6 variaiile de v?rst6 sunt foarte mari =n cele

dou6 afeciuni.

-Ealorile tensionale crescute - =ndeosebi ale diastolei pentru hemora+ia "cerebral6, =n tim ce =n

ectusul ischemic, valorile tensionale pot fi normale sau sc6zute,

- dintre semnele prodromale cefaleea este considerat6 caracteristica pentru hemora+ia

cerebral6 fiind rar6 =n cazul ramolismentului =n timp ce parezele, afaziile, hemianopsiile

tranzitorii, limitate =n spaiu, 2i f6r6 durabilitate sunt caracteristice ictusul ischemic.

- modul de instalare este diferit in cele dou6 afeciuni nepun?nd nici un

fel problema =n cazul hemora+iilor cerebrale mari ci ridic?nd probleme =n cazul formelor

subacute. De re+ul6 instalarea actului ischemic este mai lent6

dur?nd de la c?teva ore la )-3 zile =n timp ce, dac6 cel din hemora+ia cerebral6

survine ziua =n plin6 activitate cel din ramolismentul cerebral survine de cele mai multe ori

noapteaGla v?rstnici cu hipertensiune moderat6 sau mare.

-&tarea de com6 este caracteristic6 prin +ravitate 2i profunzime de la debut =n hemora+ia

cerebral6 =n timp ce =n ictusul ischemic este vorba mai mult de obnubilare sau o com6

superficial6. De asemenea, febra este precoce 2i ridicat6, =n hemora+ie fiind de natur6 central

diencefalic6, =n timp ce, =n ictusul ischemic apare tardiv ca e>presie a unei complicaii

infecioaseG

nstalarea semnelor neurolo+ice este rapid6 =n hemora+ie cu bilateralitatea semnelor

obiective! hemiple+ie masiv6, deviaia conju+at6 a ochilor 2i capului.=n timp ce, =n ictusul

ischemic, instalarea 2i definitivarea simptolo+iei obiective este lent6, unilateralitatea este

strict6, deviaia conju+at6 absent6, hemiparez6 disociat6, iar tulbur6rile sfincteriene, foarte

marcate =n hemora+ia cerebral6, sunt absente =n ictusul ischemic. De asememea sindromul

menin+eal ce constituie re+ula =n hemora+ia cerebral6 lipse2te =ntotdeauna =n ictusul ischemic.

odul de evoluie - =n cel mai mare Tnum6r de cazuri de ictus hemora+ie mer+e ine>orabilspre deces =n timp ce forma ischemic6 este oscilant6 uneori cu caracter partid remisiv.

- &emne paraclinice. Dintre ele cel mai important este 79C care este clar 2i nemodificat =n

ictusul ischemic 2i hemora+ie sau >antocrom =n forma hemora+ic6.

2. EVOLUIE I PROGNOSTIC

E-$1/ EC este imprevizibil6 mer+?nd de la una favorabil6 cu recuperare

definitiv6 2i f6r6 sechele, cum este cazul formelor ischemice tranzitorii, p?n6 la o evoluienefavorabil6, infaust6, cu deces, =n cazul formelor hemora+ice masive.

)

8/13/2019 lucrare diploma AVC

26/65

*ro+nosticul vital al ictusului hemora+ie este e>trem de sumbru ierarhizarea =n ordinea

+ravit6ii fiind urm6toarea!

hemora+ia pontin6 - moare =nainte de )4 de ore

hemora+ia cerebeloas6 - deces =ntre )4 - 4 ore

-hemora+ia =n teritoriul striat - dac6 nu intervine inundaia ventricular6 permite supravieuirea

p?n6 =n a 14-a zi.

N cate+orie deosebit6 o reprezint6 evoluia formelor cronice cu ramolisment cerebral

ce duc la sechele definitive de la monopareze la tetrapareze, hemiple+ii sau tetraple+ii cu

tulbur6ri neurove+etative intense.

cestea pot fi considerate at?t forme evolutive c?t 2i CN*7C@.

Dintre toate complicaiile =ns6 cea mai +rav6 r6m?ne desi+ur decesul, ca 2i form6

nefavorabil6 de evoluie =n ciuda tuturor pro+reselor din medicin6 ,2i a pro+reselor =n

=n+rijirile de s6n6tate.

P"#'+(8$ variaz6 =n funcie de evoluia bolii 2i de +radul de dependen6 al

bolnavului referindu-se la pro+nosticul imediat 2i la cel Uuo ad vitam.

&e cosider6 =n +eneral c6 pro+nosticul hemora+iei cerebrale este mai puin sumbru la

persoanele de se> feminin, =n cazurile de hemora+ie subacut6 sau acut6jinortalitatea put?nd

sc6dea p?n6 la 0 H.

>ist6 o serie de circumstane care marcheaz6 +ravitatea evoluiei 2i iminena

pro+nosticului fatal!

- invadarea s?n+elui =n spaiile subarahnoidiene cu instalarea concomitent6 sau

succesiv6 2i a unui sindrom menin+ealG

inundaia ventricular6 - este evenimentul clinic, care spulber6 orice speran6 de

supravieuire, pro+nosticul letal fiind inevitabil.

Bemora+iile secundare de trunchi cerebral - traduse prin com6 profund6, areactiv6, cu

pierderea timpului refle> al de+lutiiei, dispariia refle>ului cornean, respiraie CBM8 -&NCO& sau inversarea tipului respirator, ri+iditate pupilar6G

- nstalarea unui mare sindrom de BC prin edemul cerebral concomitent 2i

fenomenele de an+ajare.

- Bemora+iile di+estive ca 2i complicaii redutabile 2i de r6u au+ur pentru

bolnav.

storia natural6 a accidentelor ischemice cerebrale constituite cuprinde factorii de

pro+nostic imediat 2i de pro+nostic =ndep6rtat.

)

8/13/2019 lucrare diploma AVC

27/65

*rin pro+nostic imediat se =nele+e mortalitatea survenit6 =n cursul primelor patru

s6pt6m?ni dup6 accidentul ischemic cerebral, riscul vital imediat variind =ntre 13 2i 4) H

mortalitate.

Cel mai mare num6r de decese survin =n cursul primelor trei p?n6 la zece zile,

urm6torii factori fiind importani pentru supravieuirea imediat6 a bolnavilor!

v?rsta 2i se>ul - cu c?t bolnavul este mai v?rstnic cu at?t efectele infarctului cerebral

sunt mai +rave, datorit6 st6rii sistemului vascular 2i predispoziiei la infecii respiratorii prin

imobilizarea la patG An ceea ce prive2te se>ul nu e>ist6 diferene semnificativeG

viteza de instalare - debutul rapid al deficitului neurolo+ic este asociat cu o mortalitate

crescut6 comparativ cu debutul pro+resiv.

ntecedentele de boal6 cerebro - vascular6 - cresc mortalitatea prifl ... p?n6 la 0

H. ulbur6rile st6rii de con2tiin6 - supravieuirea este mai mare la cei ce nu prezint6 stare

comatoas6.

7ocalizarea infarctului cerebral - leziunile de trunchi cerebral au ur pro+nostic mai

bun dec?t cele din teritoriul emisferelor cerebrale.

ul, rata de

supravieuire fiind mai mare la femei dec?t la b6rbai

2.. TRATAMENT

feciunile vasculare cerebrale indiferent de mecanismul fiziopatolo+ic de producere

sunt caracterizate de acea2i complicaii! suferina sau distru+erea neuronal6. Ca atare,

obiectivele tratamentului EC, urm6resc!

-tratamentul suferinei neuronaleG

-prevenirea a+rav6rii leziunii neurolo+iceG-realizarea unei amelior6ri funcionale a sechelelorG

-tratarea cauzei afeciunii vasculare 2i prevenirea recidivelorG

*entru realizarea obiectivelor terapeutice se utilizeaz6 dou6 c6i!

tratamentul medicamentos - =n sperana unui control fiziopatolo+ic al leziunii neurolo+ice 2i

un - tratament- chirur+ical pentru leziunea anatomic6 responsabil6 de afeciunea vascular6

cerebral6.

ccidentele vasculare cerebrale sunt ur+ene medico - chirur+icale ce impun oconduit6 terapeutic6 relativ diferit6 =ntre cele dou6 mari tipuri de EC - ischemic 2i

)

8/13/2019 lucrare diploma AVC

28/65

hemora+ie. titudinea imediat6 =n EC este le+at6 de modul de manifestare! cele care

survin =n alte locuri dec?t la domiciliu necesit6 internarea de ur+en6 =n spital, =n timp ce cele

ce survin la domiciliu, impun un mare discern6m?nt referitor la alternativa transport6rii =n

spital. st6zi =ns6 se consider6 c6 2i acestea trebuie ur+ent internate =n serviciul reanimare

bolnavul av?nd 2anse mult mai mari de tratament dec?t dac6 ar fi =n+rijit la domiciliu.

ransportul bolnavilor pe distane mari nu face dec?t s6 ad?nceasc6 starea de com6

spulber?nd orice speran6 de recuperare vital6. Ca atare, transportul se va face la cel mai

apropiat spital competent unde se pot aplica m6suri de resuscitare 2i reanimare adecvate.

*?n6 la venirea medicului, primele m6suri de ur+en6 constau =n.

-punerea bolnavului =n repaus complet =n poziie de si+uran6G

-se va elibera bolnavul de orice compresiune =n jurul +?tului #nasture

la c6ma26, cravata(G

-se vor scoate protezele dentare mobileG

-se va urm6ri respiraia 2i se vor lua m6suri de eliberare a c6ilor respiratorii superioare.

Dac6 a p6truns lichid de v6rs6tur6, se va cur6a +ura iar pentru a evita c6derea limbii =n

farin+e se va pune capul bolnavului mai sus 2i =ntors =ntr-o parte asi+ur?ndu-se astfel poziia

de securitate.

-se va m6sura obli+atoriu tensiunea arterial6 consemn?ndu-se =n biletul de trimitere.

edicul va hot6ra momentul transportului la spital unde bolnavului i se vor face!

-e>aminarea de ur+en6 - clinic 2i paraclinic, dac6 starea +eneral6 o

permite, dac6 nu, se va face numai e>amen neurolo+ic.

Dintre e>amenele paraclinice.se pot efectua! puncie lombar6 pentru e>amenul 7C9

#daca nu este contraindicata pentru fenomenul de an+ajare(G e>amenul fundului de ochiG

m6surarea tensiunii arteriale 2i =n artera central6 retiniana #C9(G recoltarea de s?n+e

pentru! hemoleuco+rama complet6, E&B,+licemia, &, C, V, rezerva alcalin6, etc.

Rrm6rirea funciilor vitale 2i ve+etative- respiraia va fi ajutat6 prin aspirarea secreiilor farin+iene 2i prin poziia de decubit

lateral sau cu capul =ntors =ntr-o parte care u2ureaz6 eliminarea acestor secreii. =n caz de

cianoz6 se administreaz6 o>i+en, iar la nevoie se face respiraie asistat6 sau intubaie

orotraheal6 #.N..(

- se urm6re2te pulsul 2i se m6soar6 tensiunea arterial6

- se urm6re2te diureza iar =n caz de petenf= se caracterizeaz6 uretra

eninem 2i corectarea echilibrului hidro J electrolitic 2i acido - bazic

)

8/13/2019 lucrare diploma AVC

29/65

&e realizeaz6 prin administrarea de perfuzii intravenoase de +lucoza hiperton6 2i electrolii

administrai =n funcie de iono+ram6 2i rezerva alcalin6. Combaterea edemului cerebral este

decisiv6 pentru evoluia tabloului clinic ulterior. &e realizeaz6 prin administrarea de! ser

+lucozat 33 H administrat =n mai multe prize de 0-100 ml de )-4 ori pe zi, =n perfuzie, av?nd

avantajul unui aport caloric util dar put?nd determina hipervolemie 2i hipoosmolaritate

plasmatic6 urmat6 de hipovolemie 2i hiperosmolaritate sulfat de ma+neziu ) H cu efect

hipotensor pentru circa o or6. &e administreaz6 i.v. lent 30 - 0 de minute sau pe sonda

+astric6 =n doz6 de ) p?n6 la + /O+ corp. v?nd =n vedere marea frecven6 a hipertensiunii

arteriale =n cazuriWo de hemora+ie cerebral6, sc6derea cifrei tensionale este un obiectiv de prim

ordin. Rtilizarea hipotensoarelor trebuie difereniat6 de la caz la caz, manipularea lor prudent6

fiind necesar6 =n scopul evit6rii unor sc6deri prea mari ale . &e administreaz6 diuretice cu

efect rapid de tip furosemid i.v. sau =n perfuzie 1-) fiole pe zi. Dac6 valorile tensiunii arteriale

sunt foarte ridicate, se administreaz6 raunervil ), ml sau clonidin6 0,1 m+ intramuscular.

&edarea bolnavului - la nevoie pentru cei cu a+itaie psihomotorie recomand?ndu-le de trei

ori pe zi c?te 1/3 din amestecul conin?nd! o fiol6 ial+in X o fiol6 *le+omazin X o fiol6

BiFder+in intramuscular.

An cazul =n care dia+nosticul edopato+enic se poate preciza, se =ncepe tratamentul

etiopato+enic cu urm6toarea terapie specific6!

n EC ischemic se administreaz6!- vasodilatatoare cerebrale! &ermion, Eincamin,

derivate de $in+obiloba #anaan(, *apaverin6, vitamina **, etc.

-antia+re+ante plachetare! spirina, Dipiridamol injectabil sau per osG

anticoa+ulante de tip Beparina, rombostop. niial se administrez6 Beparina =n bolus sau

i.v. =n perfuzie urmat6 de administrarea concomitent6 cu rombostop 2i apoi numai

rombostop. *entru controlul acestui tratament se efectueaz6 teste de suprave+here pentru a

evita supradozajul, =n principalGtimpul de coa+ulare, timpul de recalcifiere al plasmei, timpul

Vuic 2i indicele de protrombin6, iar =n centrele specializate, trombelastro+rama. stecontraindicat6 administrarea acestor medicamente =n EC hemora+ie.

ndicaiile majore ale tratamentului anticoa+ulant sunt! emboliile cardiace, atacurile

ischemice =n evoluie 2i -urile.

-combaterea acidozei =n focarul lezionalG

-combaterea edemului cerebral ce se asociaz6 ischemiei prin soluii

hiperosmolareG,

-combaterea factorului vascular prin cre2terea rezistenei parietale vasculare la ano>ieG-administrarea de o>i+en hiperbar destul de puin utilizatG

)5

8/13/2019 lucrare diploma AVC

30/65

-tratamentul factorilor de risc const?nd =n corectarea . $licemiei 2i perturb6rilor

metabolice diabetice, normalizarea valorilor lipemiei.

n EC hemora+ie tratamentul etiopato+enic const6 =n administrarea de hemostatice

de tip! tamsilat 1-3 fiole/zi, )0 m+ i.v. sau i.m. sau acid

epsilonaminocaproic #..C..( a+ent antifibrinilotic ce se administreaz6 i.v. lent.

ratamentul etiolo+ic are o importan6 deosebit6 =n EC, trat?ndu-se factorii cauzali

prin m6suri specifice. &e trateaz6! diabetul - cu sulfamide antidiabetice orale sau insulina, 2i,

=n ambeie cazuri 2i re+im i+ieno-dietericG afeciunile vasculare! - B - prin hipotensoareG

valvulopatii J prin cardiotonice 2i m6suri specificeG tulbur6ri de ritm - prin antiaritmice.

- ateroscleroza se trateaz6 prin medicamente hipolipemiante 2i hipocolesterolemiante de tip

7Fpantil, ;ocor, 9educii.

An+rijirea unui bolnav comatos =n urma unui EC impune intervenia unei echipe

medicale comple>e! neurolo+, neurochirur+, reanimator, cardiolo+/internist, necesit?nd o

asisten6 de =nalt6 calificare pentru stabilirea diacnosticului corect. nternarea bolnavului =n

com6 vascular6 se face =n saloane din secia de reanimare bolnavul necesit?nd!

suprave+herea permanent6 a funciilor vitale, ventilaie pulmonar6, o>i+enoterapie

intermitent6 sau analeptice respiratorii, combaterea tulbur6rilor cardiace 2i =ndeosebi a B,

terapie cu antibiotice cu spectru lar+ pentru prevenirea infeciilor, alimentaie parenteral6

suprave+heat6.

2.0. COMPLICAII

Rna din complicatiile frecvente aparute dupa B& este hidrocefalia. *rezenta san+elui

in spatiile de circulatie si rezorbtie a 7C9 din faza acuta produce o reactie inflamatorie

menin+eala cu repercusiuni asupra eliminarii, absorbtiei 7C9 din nevra> in sistemel venoase

de drenajGastfel el se acumuleaza in a>ces prin dezechilibru intre cantitatea produsa si cea

resorbita.lte complicatii sunt! pilepsia, ulburari psihice, *aralizii sechelare de nervi

cranieni, ulburari ve+etative trenante. Bemora+ia cerebrala reprezinta una dintre cele mai

+rave suferinte a creierului, +refata de o mortalitate crescuta iar pentru supravietuitori - de

sechele neurolo+ice importante #paralizii, tulburari pshice(.

2..EDUCAIA PENTRU SNTATE

Sfaturi pentru o recuperare buna

30

8/13/2019 lucrare diploma AVC

31/65

*acientul trebuie sa se implice cat de mult poate in in+rijirea sa. Desi el poate simti

nevoia sa il lase pe in+rijitorul sau sa preia conducerea, cu cat pacientul participa mai mult in

procesul de reabilitare cu atat este mai bine. ste recomandat ca el sa ceara ajutor atunci

cand trebuie sa faca fata oricarei dizabilitati pe care o are si sa incerce sa-i faca pe ceilalti sa

intelea+a care sunt limitele, neputintele sale. rebuie sa recunoasca, sa accepte faptul ca are

o depresie atunci cand aceasta e>ista si sa incerce sa +aseasca o rezolvare a ei. Depresia este

frecventa dupa un accident vascular cerebral si poate fi tratata.

*articiparea la un pro+ram de reabilitare dupa accidentul vascular cerebral , cat mai

curand posibil. N combinatie de terapie fizica, lo+opedie si terapie ocupationala poate fi utila

pentru a-l ajuta pe pacient sa faca fata activitatilor cotidiene de baza, cum ar fi spalarea,

imbracarea si alimentarea. N echipa formata dintr-un doctor, anumiti specialisti intr-o

varietate de terapii si asistente il pot ajuta sa depaseasca dizabilitatile, sa invete noi metode

pentru a putea duce la indeplinire sarcinile si sa "intareasca" acele parti ale corpului care au

fost afectate de accidentul vascular cerebral.

odalitati de a se imbraca. mbracarea poate fi realizata cu mai multa usurinta in cazul in

care se folosesc "stocin+/soc spreaders"! inele sau pan+lici/sireturi atasate de cheitele de la

fermoar si carli+e de incheiat nasturi. sistenta sau fizioinetoterapeutul pot face

recomandari in aceasta privinta.

odalitati de a face fata problemelor de vedere. Dupa un accident vascular cerebral, unele

persoane pot avea dificultari cu vederea la un ochi. De e>emplu, persoanele care au paralizie

pe partea dreapta pot avea dificultati sa vada cu ochiul drept.

odalitati de a face fata problemelor de alimentare. ste posibil ca pacientul sa nu simta

+ustul mancarii intr-o parte a cavitatii bucale sau in ambele parti. cest lucru creste riscul de

a se ineca. ste posibil sa fie necesare alte teste sau o evaluare lo+opedica. odalitati de a

face fata problemelor intestinale sau ale vezicii urinare. pro>imativ jumatate din persoanele

care au avut un EC sufera de o pierdere a controlului vezicii urinare #incontinenta urinara(in prima saptamana de dupa accidentul vascular cerebral, scazand la 3H la o luna si la 14H

la luni. otusi, aceasta problema este de obicei temporara si ea poate avea multiple cauze,

inclusiv infectia, constipatia si efectele medicatiei.

S7/($" 6&'("$ %&%4" 7/%& + 6&'("$ '#"(".

daptarea familiei la noua situatie este foarte importanta pentru vindecarea

pacientului. Rn suport puternic din partea familiei poate ajuta substantial in acest sens.

cordarea de ajutor in le+atura cu problemele de limbaj folosind anumite trucuri simple.ceste probleme pot afecta o parte sau toate aspectele le+ate de folosirea limbajului, precum

31

8/13/2019 lucrare diploma AVC

32/65

ar fi vorbirea, citirea, scrierea si intele+erea cuvintelor vorbite. *oate fi utila vorbirea lenta si

directa, in putine cuvinte si ascultarea cu atentie. &uportul pentru reabilitare implica

participarea in pro+ramul de recuperare a pacientului cat de des pot membrii familiei. ste

bine ca acestia sa ofere cat de multa sustinere si incurajare se poate.

CAPITOLUL III

STUDIU DE CAZ NR

NUME SI PRENUME 9 *.

VRSTA 9 4 ani

SE* - a

OCUPAIE 9 casnic6

GRUP SANGUIN - 9h #X(

ALERGII 9 nu se 2tie aler+ic6

DIAGNOSTIC CLINIC - EC hemora+ic,hemiple+ie stan+a , B

DATA INTERNRII 9 04.03.)013

DATA LURII N EVIDEN 9 04.03.)013

MODALITATEA DE CULEGERE A DATELOR H interviu cu pacienta, consultarea

surselor secundare # cadrelor medicale , foaia de observaie , documentele pacientei(

STABILIREA LEGATURII CU PACIENTUL H la =nceput pacienta a fost reinut6 , apoi

2i-a deschis sufletul povestind prin ce a trecut.

MODUL DE COMUNICARE Hpacienta comunic6 coerent, clar.

CONDIII DE VIA H7ocuieste impreuna cu fiul # casatorit(Gint-o casa cu patru camere si

dependinte, incalzire cu lemne, conditii relative i+ienice. unceste in +ospodarie si

a+ricultura.

9OBISNUINE ALIMENTAREI este consumatoare de produse bio , obinute

din propria +radin6

3)

8/13/2019 lucrare diploma AVC

33/65

9 CONSUMATOARE DE CAFEA 9 cafea pe zi cu lapte

9 ALCOOL 9 ocazional

9 TUTUN 9 nu

9 ALTE SUBSTANE 9 nu

9 ODINA 9 *acienta are un somn linistit.

9 MUNCA 9 fiind casnic6 se ocup6 de casa 2i de

+radin6

9 VENITURI 9 medii

9 GRADUL DE PREGATIRE CULTUR SANITAR H =nainte de-a se

=mbolnavi respecta cu strictete i+iena corporal6 2i administraia medicaiei recomandat6 de

medic.

9 OBB9URI H +r6dinaritul

ANTECEDENTE 9 pacienta este cunoscuta cu B std , urmand tratament cu ! ertensiv,

nalapril , Nlicard retard , *reductal , spenter.

- FIZIOLOGICE H -menarha-la 13 aniG

-menopauza Ila 4 aniG

-sarcini!)Gnasteri !1 G avort spontan

- PATOLOGICE 9bolile infecto conta+ioase ale copil6riei , ) avorturi

- EREDO9COLATERALE H mama cu B

- nici un membru al familiei nu sufer6

de boliconta+ioase

ISTORICUL BOLII 9 *acienta * E , in varsta de 4 ani care prezinta in cursul diminetii

de azi deficit motor total la nivelul hemicorpului stan+ se interneaza de ur+ent pentru

investi+atii si tratament de specialitate(.

STARE LA INTERNARE H TA 9)00/100 mmB+ , h I 1 cm ,$ I + , * I 4b/ min , t-

3.5CSEMNE

- SUBIECTIVE 9insomnie ,lipsa poftei de m?ncare, scepticism =n privina

tratamentului, team6

- OBIECTIVE 9 an>ietate,

9 ;+omote cardiace crescute

9e+umente normale

33

8/13/2019 lucrare diploma AVC

34/65

- ucoase normale

ANALIZA DATELOR

N&- 6&"($"4/(& D/#'+(8& & '$"+'#

P.E.S

1.8evoia de a respira si a avea o bunacirculatie.

lterarea circulatiei din cauza alterariimuschiului cardiac manifestat prin B,

fibrilatie atriala.

).8evoia de a bea si a manca. limentatie necorespunzatoare din cauza

alterarii centrului nervos manifestat prin

dificultate de a in+hitii

3.8evoia de a elimina. liminare inadecvata manifestata prin

incontinenta urinara .

4.8evoia de a se misca si a avea o buna

postura.

lterarea mobilitatii fizice din cauza

deficitului motor si sensorial manifestat prin

hemiple+ie stan+a..8evoia de a dormi 2i a se odihni &omn perturbat din cauza disconfortului

manifestat din senzatie de neplacere fizica si

psihica si fizica.. 8evoia de a se imbraca si dezbraca Dificultate de a se imbraca si dezbraca din

cauza alterari centrului nervos manifestat prin

hemiple+ie.

.8evoia de a fi curat 2i =n+rijit Carente de i+iena din cauza prezentei

edemului cerebral manifestat prin par murder

si +ras, in dezordine, miros deza+reabil.

34

8/13/2019 lucrare diploma AVC

35/65

.8evoia de a fi preocupat =n vederea

realiz6rii.

*erturbarea stimei de sine din cauza lipsei de

control a sfincterului urinar manifestat prin

neliniste.5.8evoia de a invata. Deficit de cunostinte le+at de i+norant

manifestat prin dorinta de a acumula noi

cunostinte despre boala.

3

8/13/2019 lucrare diploma AVC

36/65

3

8/13/2019 lucrare diploma AVC

37/65

DATA MANIFESTARI DEDEPENDENTA

DIAGNOSTICDE NURSING

OBIECTIVE INTERVENTIIAUTONOME

INTERVENTIIDELEGATE

EVALUARE

0).0!.20!

.T.A,74"/(&

/("//.

lterarea circulatieidin cauza alterariimuschiului cardiac.

*acienta sa prezintefunctii vitale inlimite fiziolo+ice intermen de apro>imativ 3-4 zile.

asurarea , *, 9, si notarea in foaia detemperatura.

7a indicatia medicului!-recoltez san+e pentruE&B, B7$, proteine,+lucide, urobilo+en,bilirubina, cholesterol,tri+lFceride, fibrino+en,timp BNY7.-administrez medicatiaprescrisa

T.A I )00/100mm B$G8&%&-54m+HC&+(&"l-1,40+H VS-1mm/1hC"&/(''/-1.15m+HF4"'#&'-)41m+HTGP-15.0 R.

O4&8(- R&/@/(0?.0!.20!

D7$(/(& &/ '#plic pacientei ca estenecesara avand invedereaportulalimentar mic pe caleorala.

0)0!20!-pacienta nuprezinta semen dedeshidratare.0?0!20!*acienta bea dincana cu cioc si cupaiul. &e potadministra pe caleorala alimentelichide in cantitatede 100 ml pe zisi semisolide.00!20!*acienta este

hidratatacorespunzator.

O4&8(- R&/@/(

0?.0! .20!

I'8'('&'(/ $"'/"/ liminareinadecvata

*acienta!- sa prezintediminuareaepisoadelor deincontinentG

i e>plic pacientei careeste cauzaincontinentei si ca esteo situatie remediabila.i e> lic necesitatea

fectuez sondajulmedical la indicatiamedicului in conditii deasepsie atat a pacientei siinstrumentelor cat si a

04/03/)013.-*acienta suportasonda.0/03/)013-Dupascoaterea sondei

3

8/13/2019 lucrare diploma AVC

38/65

EVALUARE FINALA

Data e>ternarii! 05/03/)013

&tarea la e>ternare! ameliorata.

- *acienta a fost internata cu manifestari de deficit motor al membrelor de partea

stan+a, pareza faciala stan+a, semnul %abinsi present, fara tulburari de limbaj, cu

tulburari de de+lutitie. *e parcursul internarii s-au facut investi+atii confirmandu-se

dia+nosticul de EC hemora+ic, in urma tomo+rafiei. s-au administrat

medicamente antiedematoase, diuretice, hipotensoare. &tarea +enerala s-a imbunatatit

raspunzand pozitiv la tratamentul administrat. ste e>ternata in stare ameliorata

urmand tratament in ambulator.

9ecomandari la e>ternare!

-re+im alimentar hiposodat, sarac in +rasimi animaleG

-control medical dupa o luna de la e>ternareG

-evitarea situatiilor ca risc #inaltime, foc, tensiune electrica(G

-renuntarea la cafea, alcool, cola.

-control periodic la medical de familie.

3

8/13/2019 lucrare diploma AVC

39/65

TENICA DE LUCRU

9CN7Z9 D &[8$ *89R cepia ur+rnelor medico-chirur+icale.

- ateriale necesare!

- ace de puncie venoas6, cu mandren, sterielG

- serin+i sterile de diverse capacit6i sau serin+i de unic6 folosin6, =n ambalaj

ori+inal, inte+ruG

- +arou, vat6 2i tampoane sterileG

- substane dezinfectante 2i de+resante sterile #alcool sanitar 0\, alcool iodat, eter

sau benzin6 iodat6(G

stativ cu eprubete sterile, uscate, +oale sau cu substan6 anticoa+ulant6 =n funcie de

tipul analizei ceruteG

mu2ama, aleza, prosop pentru sprijinirea braului 2i protejarea patuluiG

trus6 anti2oc.

impi de e>ecuie!

se informeaz6 bolnavul privind necesitatea recolt6rii analizelor de laborator pentru

stabilirea dia+nosticuluiG

pre+6tirea materialelor pe o m6su6 acoperit6 cu c?mp steril 2i aducerea m6suei a

patul bolnavuluiG,

sp6larea m?inilor nursei cu ap6 cald6 2i s6punG

se poziioneaz6 bolnavul =n decubit dorsal cu braul =n u2oar6

cbducie 2i =n e>tensie ma>im6,se fi>eaz6 acul pe amboul serin+ii cu ajutorul penseiG

se fi>eaz6 +aroul pe braul bolnavuluiG

se dezinfecteaz6 te+umentele la locul ales pentru puncie venoas6G

cu m?na st?n+6 se fi>eaz6 vena, e>ercit?nd o compresiune u2oar6 2i o traciune =n

jos, cu ajutorul policelui, a esutului vecin,

serin+a cu acul ata2at se ine =n m?na dreapt6, bine fi>at6 =ntre police 2i restul

de+etelorG

35

8/13/2019 lucrare diploma AVC

40/65

acul se introduce =n direcia flu>ului san+uin, perforarea te+umentului fac?ndu-se =n

direcie u2or oblic6 p?n6 simim senzaia de +ol elastic, dup6 care se schimb6 direcia

acului =n sensul a>ului lon+itudinal al venei 2i se =nainteaz6 =n interiorul ei =nc6 1-1, cmG

se aspir6 pentru verificarea poziiei acului =n venG

se recolteaz6 s?n+ele necesar pentru analizele ceruteG

dup6 recoltare se e>tra+e acul 2i se scoate +arou=, recolt?ndu-se mai =nt?i analizele

care necesit6 staz6G

se comprim6 locul punciei cu un tampon de vat6 sau tifon steril =mbibat =n alcool

sanitar 0\G

se spune bolnavului s6 nu flecteze braul dup6 scoaterea acului, ci

doar s6 e>ercite o u2oar6 compresiune pe tamponG

se noteaz6 eprubetele cu proba recoltat6 2i se duc la laborator etichetele astfel!

numele 2i prenumele bonavuluiG secia 2i salonul unde este internat, precum 2i analiza

solicitat6G

nursa se spal6 pe m?ini 2i procedeaz6 la reamenajarea locului de munc6.

9ecoltarea s?n+elui s-a f6cut pentru urm6toarele analize uzuale!

hemoleuco+rama complet6! are ca valori normale urm6toarele! Bb Q

11-14 +/dl s?n+eG Bt - 40-43 HG B Q 4, - , mil/mmcG 9 Q 0, - 1, din valoarea

hematiilorG tr Q 10 - 300000/mmcG 7 Q -000/mmcG

8/13/2019 lucrare diploma AVC

41/65

-%ilirubinemia! % Q 1-1,) m+/dl din care! %D Q 0,) m+/dlG %l Q%-%D

-este de coa+ulare! se recolteaz6 4, ml s?n+e pe 0, ml o>alat de potasiu ) H,

amestec?ndu-se rapidG V Q 10-1 secunde. Ealoarea medie Q 14 secunde. - ED97-R7 &

9CN7;Z &prim6 prin notarea cu X sau -, astfel!

X X X Q intens pozitivG X X Q pozitivG X Q slab poziieG - Q rezultat normal.

41

8/13/2019 lucrare diploma AVC

42/65

STUDIU DE CAZ NR 2

NUME I PRENUME 9 7

VRSTA 9 45 ani

SE* -

DOMICILIUL - mediu rural

STARE CIVIL - c6s6torit

NAIONALITATE - rom?n6

RELIGIE 9 ortodo>6OCUPAIE 9 omer

GRUP SANGUIN - % 9h #X(

ALERGII 9

DIAGNOSTIC CLINIC 9 EC ischemic, hemiparez6 dreapta, B.

DATA INTERNRII 9 0.03.)013

DATA LURII N EVIDEN 9 0.03.)013

MODALITATEA DE CULEGERE A DATELOR H interviu cu apar in6torii,

observarea pacientului, analiza documentelor medicale, colaborare cu echipa medical6

STABILIREA LEGTURII CU PACIENTUL Hpacientul nu comunic6 verbal

MODUL DE COMUNICARE H verbal cu apar in6torii

CONDIII DE VIA Hpacientul are condiii de via6 decente. 7ocuie2te la cas6 .

9OBISNUINE ALIMENTAREI re+im hiposodat

9 CONSUMATOR DE CAFEA 9 da

9 ALCOOL 9 da

9 TUTUN 9 da

9 ALTE SUBSTANE 9 nu

9 ODINA 9 are un somn odihnitor

9 MUNCA 9 fiind somer se ocup6 de casa 2i de

+r6din6

9 VENITURI 9 ajutor social

9 GRADUL DE PREGTIRE CULTUR SANITAR Hpacientul

cuno tea de posibilitatea producerii EC-uluiG cuno tin e reduse

4)

8/13/2019 lucrare diploma AVC

43/65

9 OBB9URI H t?mpl6ria

ANTECEDENTE 9

- FIZIOLOGICE H

- PATOLOGICE 9 +astrit6 cronic6, B, EC ischemic

- EREDO9COLATERALE H mama cu B

- tat6l cu B

ISTORICUL BOLII 9 bolnav hipertensiv cu repetate intern6ri la cardiolo+ie, EC =n

antecedente se prezint6 la serviciul ur+en e pe 0.03 )013 pentru urm6toarele motive!

asimetrie facial6 dreapta, tulbur6ri de vorbire, vertij, cefalee

STARE LA INTERNARE H TA 910/50 mmB+ , h I 1 cm ,$ I 5 + , * I 0b/ min ,

t- 3.C , respiratii 1)/min

SEMNE

- SUBIECTIVE 9diminuarea for ei musculare, cefalee, vertij,

afazie, mobilitatea redus6 a membrelor de pe partea dreapt6 i

incapacitate de a folosi diferite obiecte, sl6biciune, oboseal6

- OBIECTIVE 9 dificultate =n a se deplasa,comunicare absent6,

bradipnee, hipertensiune, nelini te, risc de c6dere i de lovire

43

8/13/2019 lucrare diploma AVC

44/65

87; D7N9

N&- 6&"($"4/(& D/#'+(8& & '$"+'#

P.E.S1.8evoia de a evita pericolele n>ietate cauzat6 de necunoasterea

pro+nosticului bolii manifestat6 prin team6,

nelini te, preocupare.

*robabilitatea atin+erii inte+rit6tii fizice

datorit6 pierderii mobilit6 ii manifestat6

prin risc de accident).8evoia de a respira i a avea o buna

circula ie

9espira ie deficitar6 datorat6 accidentului

vascular i manifestat6 prin dispnee,

hipersecre ia c6ilor respiratorii3.8evoia de a bea 2i a m?nca Dificultate de a se alimenta i de a se

hidrata datorit6 reducerii mobilit6 ii

manifestat6 prin dificultate de a mesteca i

dificultate de a folosi ustensilele pentru

alimenta ie 4.8evoia de a comunica Comunicare ineficient6 la nivel senzorial

manifestat6 prin afazie

8evoia de a se mi2ca i a avea o bun6

postur6

lterarea mobilitaii le+at6 de deficitul

motor i care se manifest6 prin incapacitate

de mi care voluntar6, limitarea amplitudinii

de mi care, lipsa coordon6rii mi c6rilor,

diminuarea for ei musculare.

lterarea mobilit6 ii datorat6 afec iunii

cardiace i manifestat6 prin oboseal6

. 8evoia de a se =mbr6ca i dezbr6ca 8e=ndem?nare de a se =mbr6ca i dezbr6ca datorit6 diminu6rii mobilit6 ii i sl6biciunii

manifestat6 prin dificultate =n schimbarea

hainelor.8evoia de a fi curat 2i =n+rijit Dificultate de a face in+rijiri personale de

i+ien6 datorat6 diminu6rii motricit6 ii

membrului superior manifestat6 prin

dificultate de a se deplasa la toalet6 i de a

se sp6la

44

8/13/2019 lucrare diploma AVC

45/65

.8evoia de a dormi 2i a se odihni Dificultatea de a se odihni din cauza

an>iet6 ii manifestat6 prin ore insuficiente

de somn

5. 8evoia de a se recrea Dificultate de a =ndeplini activit6 i recreative datorit6 sl6biciunii i reducerii

mobilit6 ii

4

8/13/2019 lucrare diploma AVC

46/65

P/8&'($ L.M P&"// 0?.0! H 0.0!.20!

D/(/0?.0!

M/'7&+(5" D/#'+(8 &'$"+'#P.E.S

O4&8(-& I'(&"-&' /$('%& I'(&"-&' &/(& E-/$/"& 6/" /5

O"/.00

N&' (& n>ietate din cauzaintern6rii

9 pacientul s6 capete=ncredere =n cadrelemedicaleG

- pacientul s6 aib6condi ii optime de spitalizare

- asi+ur pacientului un salonaerisit cu lenjerie curat6- 6nlaturarea =mbr6c6mintei

incomode i schimbarea cu pijamale- evit posibilele situa ii stresante-=ndepartarea persoanelor straine

- ale+ salonul infunc ie de v?rsta i afec iunea pacientului

- completez

8/13/2019 lucrare diploma AVC

47/65

recolt6rii de analizeprin punc ie venoas6-dup6 recoltarepre+6tesc produselebiolo+ice i le transport la laborator-m6sor func iile vitale ale pacientuluile notez i le reprezint +rafic =nfoaia de observa ie- informez medicul derezultatele ob inute

3)0mmcBNC9!).HC988G1.0)m+$7C! 5m+R9! 0m+HE&B! /1hO4&8(- /('+

O"/.!0

R+8 &85&"& & -"&

Eulnerabilitatedatorit6 pierderiimobilit6 ii

9 asi+urarea unui mediude si+uran 6 =mpotriva factorilor fizici- pacientul s6 aib6condi ii optime de spitalizare

- evaluarea abilit6 ii de a se mi ca- a ezarea pacientului =n decubit lateral, pe partea sanatoas6, cucapul la 30 de +rade- identificarea i =ndep6rtarea altor factori de risc

- stabilirea unei liniivenoase =n vedereaperfuz6rii la indica ia medicului

*acientul este =nafara pericolului decontact cueventuale sursefizice detraumatismO4&8(- /('+

O"/.00

B"/6'&& D+6'&& datorat6prezen ei secre iilor

- pacientul s6 aib6 orespira ie normal6 i s6 nu mai prezintehipersecre ie

- pre+6tesc materialele necesarei aspir secre iile naso-

farin+iene

-administreztratamentul prescris!+lucoz6 H 00ml i.vvit%1 1 f i.m si vit%1f in perfuzie-administrez N) pemasc6#4l/min( pentrucombaterea dispneei

An urmainterven iilorpacientul prezint6respira iaameliorat6O4&8(- /('+

4

8/13/2019 lucrare diploma AVC

48/65

O"/.00

6&"(&'+$'&/"(&"/5

Circula ie inadecvat6 din cauza afect6riisistemului circulator

-men inerea tensiunii arteriale =n limitenormale

- asi+urar un climat lini tit- evit posibilele situa ii stresante- monitorizez func iile vitale

-administrez conformindica iei medicului o fiola )ml deal+ocalmin i.v.- efectuez O$-informez medicul derezultatele ob inute

Q 10/50mmB+

O4&8(- /('+

O"/0.00

D%'$/"&/7" &

%$+8$/"&.R&$8&"&//%6($'% 85""

mobilitate din cauzadeficitului neuro-

motor

9 pacientul s6 efectuezemi c6ri active cu

membrele afectate i s6 se poat6 deplasa faraajutor =n termen dec?teva zile

9 solicit cooperarea pacientuluila schimb6rile de pozi ie

- conform indica iei administrez ser

+lucozat 33H 0-100ml i.v., manitol subforma de solu ie )0H =n perfuzie ,de>ametazon6 o fiol6

i o fiol6 de nicer+olin6 tot =nperfuzie pentrucombaterea edemuluicerebral

*acientul d6 semneu oare de

=nbun6t6 ire a mobilit6 iiO4&8(- 6/" / /('+

O"/2.00

A7/@& Comunicareineficient6 la nivelsenzorial datorit6afec iunii suferite

- pacientul s6 dea semnede =mbun6t6 ire a capacit6 ii de =nte e+ere a cuvintelor i a rostirii cuvintelor

- pe durata conversa iei =ntrerup sursele care i-ar putea distra+eaten ia# televizor,alte z+omote(- =ncurajez pacientul s6foloseasc6 fraze scurtenecomplicate-nu =ntrerup pacientul dinvorbire- =ncurajez repetarea cuvintelor- ascult cu rabdare i aten ie vorbele pacientului- =ncurajez variante alternative

- colaborez culo+opedul

*acientul =ncepe sacomunice maicoerent. *acientulcomunic6 pu in cu ceilal i membrii din salonO4&8(- 6/" / /('+

4

8/13/2019 lucrare diploma AVC

49/65

de comunicare! +esturi, semne ,desen- =ncurajez comunicarea cu al i pacien i- sf6tuiesc familia s6 aiber6bdare i s6-l sus ina =n procesul de recuperare

O"/2.00

D78$(/(& &/ 7+

$+(&'+&&6&'("$/%&'(/ &

Dificultate de a sealimenta datorit6

reducerii mobilit6 ii

- pacientul s6 se poat6alimenta sin+ur =n

termen de c?teva zile

- evaluez +radul de dependen 6 motorie

- plasarea alimentelor i a apei pentru a fi disponibile pe parteas6n6toas6G- servesc alimentele =n funcie dere+imul prescris, de num6rul decalorii admise in?nd cont 2i depreferinele pacientului- ajut pacientul la servirea mesei

i incurajez s6- i foloseasc6 membrul afectat-dup6 servirea mesei aerisescsalonul

- conform indica iei medicului re+imul

alimentar estehiposodat- administrez i.m. 1fiol6 vit.%1 #)ml( -vitamin6

*acientul serve te masa sin+ur =ns6 cu

dificult6 iO4&8(- 6/" / /('+

O"/).00

I"(/4(/(&,O"&'+$78&'(&& +%'

Dificultatea de-a seodihni din cauzaan>iet6 ii i st6rii de oboseal6

- ca pacientul s6 poat6dormi dup6-amiazaminim )h, iar noapteah 2i s6 aib6 un orar desomn adecvat nevoiloror+anismului.

-identific cauzele insomniei.- aerisesc salonul i =nl6tur sursele producatoare de z+omot.

- administrez oral 1tablet6 e>traveralpt.tulbur6ri u oare de somn #pacientul fiind

i cu B( 2i 1 tablet6 de Diazepam#an>iolitic(.

An urmainterven iilor pacientul a reu it s6 doarm6 1^. h ,noaptea a dormit h. &e simte maibine, durerea s-adiminuat.O4&8( /('+

D/(/ M/'7&+(5" D/#'+(8 & O4&8(-& I'(&"-&' /$('%& I'(&"-&' E-/$/"& 6/" /5

45

8/13/2019 lucrare diploma AVC

50/65

0.0! '$"+'# P.E

&/(&

O"/

0.00

D$"&"&, &&% ,% 85" %(/(& /&4"/ $$.

lterareamobilit6 ii membrelor de pepartea dreapt6 dincauza deficituluimotor

9 ca pacientul s6 nu maiprezinte durere i disconfort =n mi c6ri- ca pacientului s6 i sediminueze edemul

9 e>ecut cu pacientul mi c6ri u oare de abduc ie, fle>ie, e>tensie i rota ie - masez bra ul pacientului cu mi c6ri circulare =ncepand cu antebra ul de-a lun+ul lui p?n6 sus la um6r

- pre+6tesc materialele necesarepentru i.v.- suprave+hez faciesul i comportamentul pacientului =ntimpul i dup6 efectuarea injec iei

9conform indicatieimedicale adm iv )fiole de>ametazon6)ml diluate cu mlser fiziolo+ic# antiinflamator(

Dupa 3 ore de laadministrarea iv ,pacientului i s-a maidiminuat edemul.ametazon6#antiinflamator(

*acientl a =n eles rolul alimenta iei =n recuperareGpacientul esteechilibrathidroelectroliticO4&8(- /('+

O"/

.00

T/&(@/"&

'/&8-/(5

Deficit =nacordarea

9 ca pacientul s6 =2i poat6acorda =n+rijiri i+ienice =n

- ajut pacientul =n a-2i satisfacenevoile fiziolo+ice prin crearea

An urma colabor6riicu pacientul, acesta

0

8/13/2019 lucrare diploma AVC

51/65

auto=n+rijirilorzilnice datorit6reduceriiamplitudiniimi c6rilor

) zile 2i s6 atin+6 un +radm6rit de autonomie.

intimit6ii cu un paravan =n jurulpatului.- il ajut s6 =2i efectueze toaleta pere+iuni- =i e>plic c6 aceast6 situa ie este trec6toare 2i ii creez un mediu desi+uran6.- sfatuiesc pacientul s6 eviteefortul fizic 2i s6 se odihneasc6dup6 fiecare efort.- schimb lenjeria de corp 2i pat.- aerisesc salonul.

arat6 un interescrescut pentru=n+rijirea personal6.re =ncredere =nforele sale 2ireu2e2te s6 se=mbrace cu minimde ajutor.O4&8(- /('+

D/(/0.0!

M/'7&+(5" D/#'+(8 &'$"+'#

PKE

O4&8(-& I'(&"-&' /$('%& I'(&"-&'(&/(&

E-/$/"& 6/" /5

O"/.00

O4+&// ntoleran a la activit6 i fizice datorit6 afec iunii cardiace

- evaluarea +radului deintoleran 6 la activit6 i fizice i cre terea toleran ei la efort

- observ modific6rile ce apar dupaefort- m6sor i notez func iile vitale =n foaia de observa ie =nainte i dup6

activitatea depus6- =ncurajez pacientul s6 efectuezemi c6ri pasive- educ pacientul s6 renun e la efort atunci c?nd apar manifest6riclinice

- efectuarea electro-cardio+ramei- administrezmedica ia prescris6!

oral o capsul6 dee>traveral #calmant(

*acientul nuprezint6 cre tere semnificativ6 arezisten ei la efort

O4&8(- '&/('+

O"/0.00

P+4//6/"(& /

9isc de alterare ainte+rit6 ii

- combaterea apari iei escarelor

-masez re+iunile predispuse laescare

dministrezsubcutanat

*acientul prezint6te+umente f6r6

1

8/13/2019 lucrare diploma AVC

52/65

&+8/"&" te+umentelordatorit6imobiliz6rii la pat

- schimb lenjeria de corp i cea de pat ori de cate ori este necesar

fra>iparine 0,3 m1cu serin+6preumplut6, cu rolanticoa+ulant

escareO4&8(- /('+

O"/.00

N&6$(' / Dificultatea de ase implica =ndiferite activit6 i recreative datorit6sl6biciunii i

imobilit6 ii

- ca pacientul s6 prezinteo stare de bun6 dispozi ie- ca pacientul s6- i recapete =ncrederea =nfor ele proprii

- e>plorez activit6 ile recreative ce ii produc pl6cere pacientului-planific cu pacientul activit6 i recreative av?nd =n vedere s6 nusolicit i s6 nu obosesc pacientul

ci s6-i creez stare de bunadispozi ie- amenajez camera de recreere !vizionare de filme E, audi ii muzicale-observ i notez reac iile i manifest6rile pacientuluireferitoare la starea de plictiseal6

i triste e

*acientul acolaborat =mpreunacu ceilal i pacienti la activit6 ile recreative

O4&8(- /('+

O"/.00

G"/ 7/ 5 & +&'+$ -& / %"

8elini te fa 6 de semnifica ia propriei e>isten e din cauza bolii

- ca pacientul s6I i recapete =ncrederea =nsine- ca pacientul s6 aib6 ostare psihic6 bun6

- planific cu pacientul activit6 i care s6-i dea sentimentul utilit6 ii- =ncurajez pacientul s6- i e>prime sentimentele i nevoile- asi+ur pacientul deconfiden ialitate i de p6strarea secretelor- caut modalit6 i de informare c?t mai pe in elesul pacientului despre boal6 ,despre re+imul de via a, de acceptare a situa iei noi

- administrez 1tbDiazepam # sedativ(

An urmainterven iilor acordate pacientul a=n eles c6 trebuie s6 se fac6 util =nfunc ie de posibilit6 ile sale , at?t c?t =i permiteboala.O4&8(- /('+

)

8/13/2019 lucrare diploma AVC

53/65

D/(/0.0!

M/'7&+(5" D/#'+(8 &'$"+'#

PKE

O4&8(-& I'(&"-&' /$('%& I'(&"-&' &/(&

E-/$/"& 6/" /5

O"/.00

R+8 &8'+(6/ &

limenta ieinadecvat6calitativ

- sc6derea riscului deapari ie a constipa iei

- reevaluare medicamenta iei folosite- =ncurajez pacientul s6 consume1,-), l de lichide zilnic- =ncurajez pacientul s6 evitesedentarismul# =n m6sura =n care-i

permite starea de s6n6tate(

*acientul a insu it m6surile deprevenire aconstipa ieiO4&8(- /('+

O"/0.00

C$'+(' &'+$78&'(& ,'7&"&' /

Deficit =nmen inereas6n6t6 ii dincauza lipsei decunoa tere asurselor+eneratoare deEC

- ca pacientul s6 = i=nsu easc6 no iuni despre boal6 2i evoluiaei 2i s6 continuetratamentul

-informez pacientul asupraevoluiei afec iunii-=i e>plic efectele benefice aletratamentului medical i

edin elor de inetoterapie precum 2i necesitatea continu6riiacestuia.- il asi+ur c6 echipa medical6 va fial6turi de el pe tot parcursultratamentului.- il felicit pentru deschiderea 2icooperarea de care a dat dovad6 peperioada intern6rii.

- la indicaiamediculuicompletez biletulde e>ternare,eliberez reetamedical6 2iscrisoarea medical6necesar6pacientului.- ata2ez foaia cure+imul alimentarpe perioada c?t vasta acas6.

*acientul 2i-a=nsu2it sfaturileprimite de la medic2i de la echipamedical6. promis c6 se vainstrui asupra bolii*6r6se2te spitalul=ntr-o form6 psihic6mai bun6 ca lainternare.O4&8(- /('+.

3

8/13/2019 lucrare diploma AVC

54/65

EVALUARE FINAL

%olnavul =n v?rst6 de 45 ani cu antecedente cardio-vasculare i EC cunoscute, se

prezint6 pe 03.0.)013 la sec ia ur+en e pentru motivul! deficit de vorbire, cefalee, vertij,

deficit motor al membrelor de partea dreapt6.

C cranian efectuat eviden iaz6 EC ischemic.

*e durata intern6rii pacientul a prezentat o ameliorare semnificativ6 a afec iuni

suferite. *acientul a beneficiat de investi+a ii i tratament efectuate la timp i conform

indica iilor medicale prescrise. *acientul comunic6 coerent. ediul asi+urat acesteia a fost

unul de si+uranta , foarte curat si lipsit de z+omote. terneaz6 =n stare ameliorat6 cu urm6toarele recomand6ri!

-re+im hiposodatG

- tratament medicamentos cu! nap m+.1X 0 X1 ,etoprolol 0m+.1/) X 0 X 1/),

8ootropFl 1.)+.1 X 1 X 0,&ermion 30m+.1X 0 X 0.

-continu6 O la domiciliu-revine la control peste 3 luni.

4

8/13/2019 lucrare diploma AVC

55/65

TENICA DE LUCRU

RECOLTAREA PROBELOR BIOLOGICE PRIN PUNCTIA VENOASA

DEFINITIE : *R8C E8N& I inteparea unei vene cu ajutorul unui ac atasat la o

serin+a

SCOP! _*7N9N9 I se recolteaza san+e pentru cercetarea in laborator a unor

constante biolo+ice ale or+anismului , uree , +licemie , creatinina

MATERIALE NECESARE

STERILEI holder , ac in carcasa sa protectoare , vacuete inscriptionate # rosu , mov, ne+ru ( manusi sterile , plasture hemostatic

NESTERILEI tava medicala , tavita renala , +arou , recipiente de colectarea

deseurilor conform *R # taietoare Iintepatoare, infectioase , menajere ( , tampoane de vata

PROTECTIE - musama , aleza , pernuta elastica

DEZINFECTANTI dezinfectant te+umentar de tip

IDENTIFIC PACIENTUL

PREGATIREA MATERIALELOR NECESAREI ale+ materialele necesare si le asez pe tava medicala

I pre+atesc buletinul de analize si inscriptionez vacuet