5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
1/105
UniversitateadeMedicin iFarmacieTg.MureDisciplinaATIefuldisciplinei:Prof.Dr.SandaMariaCopotoiuAutori:SandaMariaCopotoiu,RuxandraCopotoiu,AzamfireiLeonard,IoanaGhiescu,JuditKovacs,JanosSzederjesi
CAIET DE STAGIU LA CLINICADEANESTEZIE TERAPIEINTENSIV NR.I
Student
Nume____________________________________
Prenume_____________________________________
Specialitatea
Medicin general
Medicin dentar
Alteprecizai_____________________________
Seria_________________________
Grupa_________________
Anul____________
Perioadastagiuluiprogramat________________________________________
Salonulderepartiie___________________________
Mediculresponsabilalsalonului____________________________________
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
2/105
Diagramaactivitii
Data Orarulstagiului
Tematicapredat Cadruldidactic Prezena Semnturacadruluididactic
Grziefectuate
Data Mediculefdegard
Evenimente Contribuiiproprii Semnturaefuluigrzii
1.
2.
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
3/105
3.
4.
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
4/105
Obiective
Laterminareastagiului,studentultrebuies
1. ties evaluezeunbolnavnurgen is stabileasc calitateadepacientcritic2. Iamsuriledeurgen salvatoaredeviancazulpacientuluicritic3. Monitorizezeneinvaziv,semiinvazivis cunoasc is interpretezemetodele
demonitorizareinvaziv afunciilorvitale
4. Prezintecazuriledecareseocup lacerereacadruluididactic5. Resuscitezeunpacientnstoprespiratorsaucardiorespirator,indiferentde
vrstasa,conformprotocoluluiConsiliuluiEuropeandeResuscitare
ObligaiilestudentuluincursulstagiuluideATI
1. Deaseconformaprogramuluidestagiuiarespectainutaimpusdestatutulclinicii
2. Deaseinformatiinific3. Deaexaminapacieniiaflaingrijasaidealeurmrievoluia4. Deasepregtipentrustagiuzilnic5. Deaprezentacazurilelavizit6. Dearespectantregulpersonalalclinicii7. Deapredalaexamencaietuldestagiu
DrepturilestudentuluincursulstagiuluideATI
1. deinformaretiinific2. deaexaminapacieniicliniciilacareesterepartizat3. deaparticipalamanoperelelacareestesolicitat4. deaefectuagrziconformrepartiieiipebaz devoluntariat5. deafiexaminatconformstandardelordisciplinei6. toatecelecedecurgdinstatutulsuconformcarteiUMFTg.Mure
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
5/105
CUPRINS
1. ModeldeprezentaredecazlavizitanClinicadeATI___________ 62. ScoruriledegravitateAPACHEII,SAPSII______________________ 73. Scoruriledegravitatealecomelor:GCS,FOUR4. Algoritmeterapeuticeidedgpentru
a. Disfunciarespiratorieacutb. Disfunciahemodinamicc. Disfuncianeurologicd. Disfunciahepatice. Disfunciarenalf. DezechilibreleEABg. Tulburriledehemostaz icoagulare+scorISTHh. Intoxicaiii. Resuscitareacardiocerebropulmonar RCCP
5. ManoperedinTIa. Monitorizareab.
Inseriacateterelorvasculareperifericeicentrale
c. Instalareaunuiinjectomatd. Poziionareapacientuluie. Fizioterapiarespiratorie
6. ManopereanesteziceAnesteziiledeconducere
Anesteziilegenerale7. MCQ8. Perleoferiteexaminatorilorcuocaziaverificrilorfinale9. Observaii,propuneri
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
6/105
1.Modeldeprezentaredecaz laClinicaATIIncursulstagiului,lavizit
Prezentareatrebuies rezume20delucrurin2minute.
1. Numelepacientului2. vrsta3. sexul4. ocupaia5. datainternriiiClinicacareinterneaz pacientul6. acuzeleprincipalecareaudeterminatinternareaitraiectoriapacientului
(parcursul)
7. problemeleactivepecareleprezint pacientul(vorfiealonatenfunciedeimportan vital iprognosticfuncional):simptome,semne,
evenimente,diagnostic,traum,starepsihic,situaiesocial,etc.Enumeraimoduldemonitorizareisuportulfunciilorvitale.Ex:pacient
ventilatmecanicnmodulIPPVpentruinsuficien respiratorieacut prin
pierdereadrivinguluiventilator,saupentrutoracemoale...
Pentrufiecareproblem activ:
8. simptomelecelemaiimportante9. semnelecelemaiimportante,dac exist10. rezultatulinvestigaiilordiagnosticesaudegravitate11. explicaia(diagnosticulsaustarea)problemei12. planulterapeuticadresatproblemei13. rspunsullaacesta14. planuriledeviitorpentrumanagementulproblemei
Pentrufiecareproblem sevorrepeta814
15. anticipareaevoluiei:planuriledeexternare,transfersauasistareaexitului
16. dac vaidocumentatdespresuferinapacientuluidelainternareasa
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
7/105
Dac aistudiatcazul,
17. citaiprovenienaargumentaieigritoarepentrucazuldvs18. prezentaievidenelecudateleclinicecelemaiimportante
(argumentaia)
19. evaluaicriticcalitateaargumentaiei:validitate,importan,aplicabilitate
20. susineifelulncareaceast argumentaievamodificamanagementulpacientuluidvs
ncazulncarenuaiavuttimpulnecesarpentruastudiacazul,precizaicndveifi
pregtitpentrualprezenta.Relataicomportamentulpacientuluinperioadancarelai
nsoitlainvestigaii.
BaremdecunotineimanevrepracticepentruanulVM.G.,disciplinaA.T.I.
StudentulanuluiVM.G.vatrebuis ties explice,s argumenteze(motivaie)is
efectuezeurmtoarelemanevre:
Resuscitareacardiocerebropulmonar BLSiALS(BasicLifeSupportiAdvancedLifeSupport)
Managemenetulcilorrespiratoriisuperioareo Meninereadeschis aciloraerienesuperioareo Intubaiaorotraheal pemanechin(substanemedicamentoase
necesare,materialeadecvate,manevrapropriuzis)
o Dispozitiveajuttoareinserareauneiciorofaringiene,nazofaringiene,aunuiblockbite(dispozitivedeblocareanchideriigurii)
o Ventilaiapemasco Oxigenareapcientului
Surseledeoxigenidentificare,management Mijloacedeadministrareaoxigenuluiimonitorizare
simultan aeficienei
Managementuldeurgen aluneidisfunciihemodinamicemajoreo Administrareasubstanelorinotropiceivasoactivemijloacede
administrare,dozaj
Managementuldezechilibreloracidobazice,hidroelectroliticeialdisfunciilorcoagulrii
o Solicitaredeanalizedelaborator,recoltareiinterpretare
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
8/105
Managementulpacientuluicomatos Managementulpacientuluicudisfunciehepatic,renal ipolitraumatizat
ntocmireaunuiplandeinvestigaii,interpretare,ealonareamsurilorde
urgen
Inserareauneiliniivenoaseperiferice Monitorizareaneinvaziv:respiratoriepulsoximetrie,capnografie,
hemodinamic (TA,puls,ECG),interpretareaparametrilorhemodinamici
monitorizaiinvaziv(PVC,debitcardiac,indexcardiac,valorilepresiunilor
intracavitare),digestiv (inseriauneisondenazo iorogastrice,nutriia
enteral iparenteralcalculareanecesaruluienergeticinutritivspecific
zilnic,administrareaacestuia),renal (debiturinar,inserareauneisonde
vezicale)
Managementulpacientuluiintoxicat:evaluare+tratament,splturaorogastric,administrareacrbuneluiactivat,solicitareaexaminrilorctrelaboratoruldetoxicologieiinterpretarealor
Efectuareauneianesteziilocaleprininfiltraie:doze,efecte,managementulcomplicaiilor
Pregtireauneianesteziiregionaleprincipii,materiale,medicamente,dozaj,complicaii
Efectuareauneianesteziiianalgosedridescurt duratnurgen
Prezentareaunuicazdeterapieintensiv Pregtireapreoperatorienurgen
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
9/105
2.ScoruriledegravitateAPACHEIII,SAPSIISCORULAPS
Variabila
fiziologic
Nivelepatologiccrescute Nivelepatologicsczute
+4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4
1.Temperaturarectal0C
41 3940,9 38,5
38,9 36
38,4 34
35,9 32
33,9 32
33,9 29,9
2.Tensiunea
arterial medie
mmHg
180 130
159
110
129
70
109
5069 49
3.Frecvena
cardiac
180 140
179
110
139
70
109
5569 4054 39
4.Frecvenarespiratorie
(ventilatsau
neventilat)
50 3549 2534 1224 1011 69 5
5.Oxigenarea:A
aOD2sauPaO2
(mmHg)
a.FiO2 0,5 consemneaz A
aD
b.FiO20,5
consemneaz
numaiPaO2
500 350
499
200
349
200
>70 6170 5560
55
6.pHarterial
dac nuexist
EABseric,seva
determinaHCO3
seric
7,7 7,6
7,69
7,5
7,59
7,33
7,49
7,25
7,32
7,15
7,24
7,15
7.Naseric
mMol/l
180 160
179
155
159
150
154
130
149
120
129
111
119
110
8.KsericmMol/l 7 66,9 5,5
5,9
3,5
5,4
33,4 2,5
2,9
2,5
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
10/105
9.Creatinina
seric
(mg/100ml,
dubleaz scorul
ncazdeinsuf
renal acut)
3,5 23,4 1,5
1,9
0,6
1,4
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
11/105
SCORULAPACHEIII
AAPS B Vrsta
Puncte
C PunctedeBoal Cronic ScorAPACHE
III
Vrsta
Puncte
44 0
4554 2
5564 3
6574 5
75 6
Punctede
vrst =
Dac serspundeafirmativlaoricaredincele5
categoriidebolicronice,acordai5puncte
pentrupacientulcarenusevaoperasaucarereprezint ourgen postoperatoriei2puncte
dac pacientulestenstarepostoperatorie
pentruointerveniedechirurgieelectiv.
Ficat Ciroz cuhipertensiuneportal sau
encefalopatie
CV Angin clasaIVsaunrepaussaucu
activitideautongrijireminime
Pulmonar Hipoxemiecronic sauhipercapnie
saupolicitemie cuhipertensiunepulmonar
>40mmHg
Rinichi Hemodializ saudializ peritoneal
cronic
Imunitate Gazd imunodeprimat
Punctedeboal cronic =
(SumaA+B+C)
A PuncteAPS
+B Punctede
vrst
+CPunctede
boalcronic
=TotalAPACHEIII
Boal cronic Puncte
SIDA 23
Insuficien hepatic 16
Limfom 13
Cancermetastatic 11Leucemie/mielommultiplu 10
Imunosupresie 10
Ciroz 4
Fr 0
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
12/105
A.Scorurialevariabilelorfiziologiceacute
SCORULSAPSII
ScorulSAPSII(TheNewSimplifiedAcutePhysiologyScore)evalueaz pacieniidinterapieintensiv ipoateprezicemortalitatealundncalcul15variabile.
Variabila Metodadecalcul
vrst vrstanani laultimaaniversare
frecven cardiac valoareaceamairidicat sauredus dinultimele24deorecareasociaz punctajulcelmaimare
TAsistolic valoareaceamairidicat sauredus dinultimele24deorecareasociaz punctajulcelmaimare
Tcorpului valoareaceamairidicat
PaO2/FiO2 doardac esteventilatsauseutilizeaz CPAP,seutilizeazvaloareaceamaimic araportului
diurez dac periadancalculnudepete24deoresevaestimape24deore
ureeseric valoareaceamairidicat
nrleucocite valoareaceamairidicat sauredus dinultimele24deorecareasociaz punctajulcelmaimare
K+seric valoareaceamairidicat sauredus dinultimele24deore
careasociaz punctajulcelmaimare
Na+seric valoareaceamairidicat sauredus dinultimele24deore
careasociaz punctajulcelmaimareHCO3
seric valoareaceamaimic
bilirubinaseric valoareaceamaimare
GlasgowComaScale valoareaceamaimic,dac pacientulesedatsevafolosivaloareaobinut laevaluareafcut anterioriniieriisedrii
tipdeinternare intervenieprogramat cucelpuin24deoreanterioroperaieiintervenienurgenoperaiedecis sub24deoremedicalfr interveniichirurgicalensptmnapremergtoareinternriimTI
SIDA HIVpozitivcuinfeciioportunistesautumoriispecificeSIDA
afeciunimalignehematologice
limfommalign,boalaHodgkin,leucemie,mielommultiplu
neoplasmcudeterminarisecundare
determinrisecundareevideniateintraoperator,radiologicsauprinoricemetod adecvat depistriilor
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
13/105
Variabila Valoare Punctaj
vrstanani
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
14/105
Variabila Valoare Punctaj
HCO3seric(mEq/l)
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
15/105
3.Scoruriledegravitatealecomelor:GCS,FOURSCORULFOURVSGLASGOW
FullOutlineof UnResponsiveness
Evaluareaintegral alipseiderspuns
FOUR GCS
Rspunsulocular
4=ochiisuntdeschiisauideschide,urmretesau
clipetelacomand
3=ochiideschii,darnuurmrete
2=ochiinchii,ideschidelacomand verbal
(ridicareavocii)
1=ochiinchii,ideschideladurere
0=nudeschideochiiladurereprovocat
Rspunsulmotor
4=ridic policele,strngepumnul,facesemnulpcii
3=localizeaz ladurere
2=flexieladurere
1=extensieladurere
0=nurspundeladureresauprezint mioclonii
generalizate
Reflexeledetrunchicerebral
4=reflexepupilareicorneeneprezente
3=midriaz fix unilateral
2=reflexepupilaresaucorneeneabsente
1=absenareflexelor pupilareicorneene
0=absenareflexelorpupilare,corneeneidetuse
Rspunsulocular
4=deschideochiispontan
3=deschideochiilacomand
verbal
2=deschideochiiladurere
Rspunsulmotor
6=rspundelacomand
5=localizeaz durerea
4=retrageladurere
3=flexieladurere
2=extensieladurere
1=fr rspunsmotor
Rspunsulverbal
5=orientat
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
16/105
Respiraia
4=neintubat,modelrespiratorregulat
3=neintubat,respiraiedetipCheyneStokes
2=neintubat,respiraieneregulat
1=respir maifrecventdectaparatuldeVM0=respir cufrecvenaparatuluideVMsauapnee
4=confuz
3=cuvinteneadecvate
2=sunetedeneneles
1=absenarspunsuluiverbal
4.Algoritmeterapeuticeidedgpentrua. Disfunciarespiratorieacutb. Disfunciahemodinamicc. Disfuncianeurologicd. Disfunciahepatice. Disfunciarenalf. DezechilibreleEABg. Tulburriledehemostaz icoagulareh. Intoxicaiii. RCCP
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
17/105
A.DISFUNCIARESPIRATORIEACUT
DIAGNOSTIC
HipoxemiePaO260mmHg
HipercapniePaCO2 50mmHg
Evaluareaeficieneischimbuluigazos
MsurareaPaO2,PaCO2,D(Aa)O2
ValorilenormalePaO2dependentedevrst idepoziie:
ortostatismPaO2=104,20,27xvrsta(ani)
clinostatismPaO2=103,50,47xvrsta(ani)ValorilenormalealePaCO2 35 45mmHg
Independentedepoziie,vrst
odat cu produciemetabolicedebioxiddecatbon,
darnuexcesiv
Variaz inversproporionalcuventilaiaalveolar
D(Aa)
O2
Gradientulalveoloarterialdeoxigen
Ecuaiasimplificat aaeruluialveolar:PAO2=PiO2PaO2/R
Lanivelulmriiseinspir aeralveolar,PiO2150mmHg
R=coeficientuldeschimbrespirator=0,8
D(Aa)O2 510mmHglainspirulcuFiO20,21,indicatorsensibilalunorbolipulmonare
extrinsece:Valorile>20mmHgpatologice,indiferentdevrst
TRATAMENT
4 EliberareaCRSo Poziionare,Protruziamandibuleitriplamanevr pentrudeschiderea
gurii(fig.1)
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
18/105
Fig.1.Triplamanevrpentrudeschidereagurii
o Aspiraiaorofaringeluio AspiraiacanuleideIOTsauTSo Utilizareaunordispozitiveadjuvantepentrumeninereadeschis aCRS:
pipaGuedel,canulaorofaringian,canulanazofaringian,dimensionare
adaptativ (fig.2.)
4 Administrareaoxigenuluilapacientulcarerespir spontanprinmasc frreinhalareoperculeunidirecionale,barbotordeoxigenoxigenumidificat,
filtrebacteriene,dispozitivenazale,cascadeO2,cortuldeO2,mtipentru
ventilaieneinvaziv,(fig.3).
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
19/105
Fig.2.Canul orofaringian (Guedel)inazofaringian
Fig.3.FixareapipeiGuedel
4 Ventilaiapemasc cubalonulautogonflabil,cuO2,curezervordeO24 DispozitivepentrumeninereaCRSnvedereaVM:IOT,TS,ML,COPA,Cobra
PLA(fig4,5,6)
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
20/105
Fig.4.Masc laringian
Fig.5.Masc CobraPLA
Fig.6.Canul COPA(cuffedoropharingealairway)
4 AparatedeVM(fig.7)4 ModurideVM(fig.814)
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
21/105
Fig.7.Aparatedeventilaiemecanic
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
22/105
Fig.8APRVBIPhazic(airwaypressurereleaseventilation)
Fig.9CPAPPSV(continouspositiveairwaypressurepressuresupportventilation)
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
23/105
Fig.10.PressureA/C(asisted/contolled)
Fig.11.PressureSIMV(syncronizedintermittentmandatoryventilation)
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
24/105
Fig.12.PRVCA/C(Pressureregulatedvolumecontrol)
Fig.13.VolumeA/C
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
25/105
Fig.14.VolumeSIMV
GHIDPRACTICDEDIAGNOSTICITRATAMENTNURGEN ADISFUNCIEI
RESPIRATORIIACUTE
Depistareahipoxemiei:
monitorizare
4 neinvaziv:SpO2pulsoximetrie4 invaziv PaO2laa.Radial,brahial,femuralVafievaluatrspunsullaadministrareadeO2100%.
EvaluareaPaCO2
4 neinvazivtranscutanat,capnografic4 invaziv:EABarterial
Diagnosticulhipoventilaiei
PaCO2,D(Aa)O2 Nsau,PaO2
Administrareadeoxigen100%ncazulconservriiventilaieiPaO2
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
26/105
Dginsuficieneirespiratoriihipercapnice
D(Aa)O2 Nsau
DepistareadezechilibrelorV/Q,ashuntuluiDSPaO
2,D
(Aa)O
2,PaCO
2,rar
ncazuldezechilibruluiV/Q,administrareaO2100%poatecreteminimPaO2.
RspunsulPaO2ncazulshuntuluiDSlaventilaiacuoxigenpuresteminimsaunul.
Dgdiferenialalshuntuluiintrapulmonardecauz parenchimal cu celcardiogen,
datoratvaselormarisauoriginarnvaselepulmonaresevafaceprin:echocardiografiede
contrast,CTpulmonarperfuziecantitativ nuclear.
Tratamentul
4 combinat:suportiv(trunchicomun)+specific4 IRhipoxemic
o O2,VMpentruV/Q,o shuntdifuzintraparenchimatosARDS=VM+PEEPo shuntDScardiogen,pulmonarvascularO2cubeneficiilimitate
IMP!Tratamentulspecific.
4 IRhipercapnic IOTdac acidozarespiratorienurspunderapidlatratamentulmedical
4 TratamentulspecificfunciedeetiologiaIRAnaloxon,bronhodilatatoareinhalatorii,cortocosteroizi,NCPPpentruOSA
4 ModurideVMo Suportpresionalo Volumconstantasigurareavolumuluicurent
Efecteleprotezriirespiratoriidatoratepresiuniipozitiveintratoracice
4 umplereaVD;PA>PvlimitareafluxuluipulmonarRVPpostsarcinaVDFEaVD
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
27/105
4 umpleeaVDprindebituluiVD;dimensiuniiVDprinlimitareafluxuluideplasareaseptuluiintraventricularlastngacompliana
diastolic aVS
4 presiuniiintratoracicepresiuniitransmuraleaVSameliorareafracieideejecieaVSiavolumuluideejecie
4 ntreupereaVMredistribuireavolumuluiintravasculardelaperiferiecentralpresiuneatransmural aVS(intolerabil pentru
coronarieni)edempulmonari/sauischemiemiocardic
ALI/ARDS
ALI: PaO2FiO2
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
28/105
ocanafilactic ? ? EpinefrinhTAindus de
anestezie
? ? Fenilefrin
Injectomate(fig.15)Diluiilestandardinfuzomate(fig.16)
Fig.15.Injectomate
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
29/105
Fig.16.Infuzomat
Fig.17.Nutripomp
C.DISFUNCIANEUROLOGIC DiagnosticulmoriicerebraleLegislaianvigoareLegeaNr95/2006
Mo916/10.10.2006
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
30/105
CRITERIIDEDIAGNOSTIC
pentruconfirmareamoriicerebrale
___________
*)Anexanr.3esteprelucrat dup facsimil.
Datelepecaretrebuies leconin actulconstatator
I.Diagnosticulmoriicerebralesestabiletepebazaurmtoarelorcriterii:
1.Examenclinic:
stareadecom profund,flasc,areactiv;
absenareflexelordetrunchicerebral.
2.Absenaventilaieispontane,confirmat detestuldeapnee(launPaCO2de60mm
Hg).
3.Traseuelectroencefalograficcares atestelipsaelectrogenezeicorticale.
Cele3examenecareconfirm moarteacerebral serepet launintervaldecelpuin6
orepentruaduli.Pentrucopii,intervalulestede48orepentrunounscutulcuvrsta
ntre7zile 2luni,24deorepentrucopilulcuvrstantre2luni 2anii2orepentru
copilulcuvrstantre27ani.Pentrucopiiicuvrstapeste7ani,intervalulesteacelaica
laaduli.Lanounscutulcuvrstamaimic de7zilenusedeclar moarteacerebral.
II.Cauzacareadeterminatmoarteacerebral trebuies fieclarstabilit.
III.Excludereaaltorcauzereversibilecarearputeaproduceuntabloucliniciuntraseu
EEG,asemntoarecuceledinmoarteacerebral (hipotermia,maimic de35gradeC,
medicamentedepresoarealesistemuluinervoscentral,hipotensiunearterial presiune
arterial mediemaimic de55mmHg).
IV.Diagnosticuldemoartecerebral vafistabilitdedoianestezitireanimatoridiferii
saudeunanestezistreanimatoriunneurologsauneurochirurg.
V.Diagnosticuldemoartecerebral vafinregistratnurmtorulprotocol.
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
31/105
PROTOCOLDEDECLARAREAMORIICEREBRALE
Numeledonatorului:..............................................vrsta:....................
F.O.nr..............Cauzamoriicerebrale:................................................
...............................................................................................
Debutulcomei:Data:.........................Ora:...............
Criteriidediagnosticareamoriicerebrale:
EXAMENNEUROLOGIC Evaluare
I II
Ziua
Ora
1)Reflexpupilarfotomotor(asefolosiluminaputernic)
2)Reflexcornean
3)Reflexdevom
4)Reflexdetuse
5)Rspunsmotornarianervilorcranieni(aseapsapatul
unghial, anulnazogenianizonasupraciliar)
6)Reflexoculocefalic(deviaieconjugat apriviriilamicarea
brusc acapuluinplanorizontalivertical)
7)Reflexoculovestibular(deviaiaconjugat apriviriicndse
irig
conductulauditivexterncu50ml.ap la4C.Trebuies te
asiguri
nprealabildeintegritateatimpanului)
8)Evaluarearespiraieispontane:
prezenamicrilorrespiratoriispontane
testuldeapnee:
1.sepreoxigeneaz pacientultimpde10mincuoxigen100%
2.serealizeaz gazometria:PaC02bazaltrebuies fie3640
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
32/105
mmHg
3.sedeconecteaz pacientuldelaventilatortimpde10min
Semeninesondadeoxigencuundebitde612l/minpesond
endotraheal
4.serealizeaz dinnougazometria:PaCO2trebuies fieminim
60mmHglasfritulperioadeidedeconectare
prezenamicrilorrespiratoriispontane
Electroencefalograma:
LatestuldeapneesevanotavalorilePaCO2iPaO2la0,5,10i15minute.
A=MedicPrimarATI B=MedicPrimarNeurolog,NeurochirurgsauATI
ANEXANr.4
DECLARAIE
Subsemnatul(subsemnata)...................................................,ncalitatedeso/soie,
printe,copilmajor,frate,sor anumitului(numitei)............................,decedat
(decedat),declarc suntdeacordcurecoltareaicudonareaurmtoarelororganei/sau
esuturii/saucelule:.......................................................................
Declarcneleggestulmeucafiindunactprofundumanitarinuamniciunfelde
preteniimaterialesaudealt natur.
Data........................................
Reprezentantuldonatorului............................(gradulderudenie)
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
33/105
ANEXANr.5
DECLARAIEDECIZIE
Subsemnatul(subsemnata)...................................................,informat(informat)i
contient(contient)asuprariscuriloribeneficiuluitransplantuluideorgane,esuturii
celuleumane,nconcordan cudispoziiilelegalenvigoarereferitoarelaprelevareai
transplantuldeorgane,esuturiiceluleumane,declarc suntdeacordcunscriereamea
cadonatorvoluntarpostmortempentruurmtoareleorgane,esuturiicelule:
...............................................................................
............................................................................................
Suntdeacordcuinvestigareameaperiodic igratuit privindstareameadesntate.
Potrivitlegii,asuprahotrriimelepotrevenioricnd,cucondiiacaactulscrisde
revenires fiesemnatidedoimartori.
Data......................................................
Semntura.................................................
Notar.....................................................
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
34/105
ANEXANr.6*)
Protocolderesuscitare
Oprirecardiorespiratorie
Lovituraprecordial (dac enecesar)
Suportulvitaldebaz (dac enecesar)
Ataeaz defibrillator monitorul
Evalueaz ritmul
+/ verificareapulsului
ntimpulRCP
FV/TV Controleaz cauzelereversibile NonFV/TV
Dacnc nusafcut:
verificipoziiaicontactulelectrozilor;
stabileti/verifici:ciaeriene,O2,accesi.v.;
administreaz adrenalin la3minute.
Defibrilarex3 Consider:Amiodaron,atropin,sol.tampon
Cauzepotenialreversibile
RCP1minut Hipoxia; RCP3minute
Hipovolemia; (1minutdac
Hiper/hipokalemiaitulb.metabolice; eimediatdup
Hipotermia; defibrilare)Pneumotoraxntensiune;
Tamponadacardiac;
Toxice;
Trombembolismpulmonar.
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
35/105
Diagnosticulcomei Tratamentulnurgen alcomeidatorateAVChemoragiciischemicAVCischemic
Instalareaacut aunuideficitneurologicdefocarsaualstriidecontien
datorat:ischemieicerebrale,hemoragieisauocluzieivenoase.
Tratamentobiective
Restabilireafluxuluisanghincerebral Prevenirealeziuniisecundarecerebrale
EtiologiaconvulsiilornTI
Patologieneurologic
Neurovascular
AVCischemicsauhemoragic Malformaiivasculare
Tumori
Primare Metastatice
Infecii
Abcese Meningite Encefalite
Boliinflamatorii
Vasculite Encefalomielitaacut diseminat
Trauma
Epilepsiaprimar
TulburriereditarealemetabolismuluiSNC
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
36/105
Complicaiialebolilorcritice
Hipoxia
Intoxicaiiexogene
Sindromdesevraj
Anticonvulsivante
Barbiturice
Benzodiazepine
Alcool
Febraconvulsiilefebrile
Infecii
Tulburrimetabolice
Hiponatremia
Hipocalcemia
Hipofosfatemia
Hipoglicemia
Disfunciarenal/hepatic
Interveniichirurgicale craniotomii
Protocolterapeuticnstatusepileptic
PacientmonitorizatHD,respirator Trusaderesuscitaredisponibil
02minEvaluareaBLSO2
Msurideproteciefizic apacientului
Anamneza
ExclinicTCC,ingestie/injectaredeprodusetoxice
Exlab:urin&sngepttoxicologie,electrolii,uree,creatinin,glicemie,
Ca,Mg,osmolaritate,nivelesericedeanticonvulsivante
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
37/105
25minLorazepam2mgivla2min0,1mg/kgc
Alternative:diazepam1020mg,midazolam25mg
Iniiaz fenitoin20mg/kgcivdoz dencrcarecuviteza
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
38/105
Propofolncrcare2mg/kgcurmatde210mg/kgc/hcontrolEEG
Valproat15mg/kgcivpentruncrcarecaagentadjuvant.
ToatePEVvorfiperiodicncetinitepentrucontrolEEG.ncazulliniei
izoelectricevitezaPEVvafireduspn lareapariiaactivitiielectrice.
Hipotensiuneavafitratat cuPEValfaagonist Ex:fenilefrina.
D.DISFUNCIAHEPATIC ACUT
Insuficienahepatic fulminant
Seexcludbolilecronicehepatice.
nfunciedeintervaluldetimpdintreinstalareaprimelorsimptomeisemnelede
insuficien hepatic,avem:
Insuficien hepatic hiperacut:07zile Acut 828zile Subacut 29zile12sptmni
Etiologie:
Boliinfecioase:hepatiteviraleA,B,C,D,E,febr galben,cytomegalovirus,vEpstein Barr.;Bacteriene sepsiscuLegionella,febraQ,abcesehepatice.
Toxiceexogene acetaminofen,TCl,ecstasy,ciuperci,halothan,izoniazid,acidvalproic.
Ischemiei/sauhipoxiedeoriceetiologie,congestiavenoas aficatului(insuficien ventricular,sdrBuddChiari,traumatismeleficatuluiiavaselor
careasigur perfuziahepatic,tumoricareinterfereaz cuperfuziahepatic
Metabolic:sdrReye,steatozahepatic desarcin,boalaWilson,oculcaloric.
Complicaii
Edemulcerebral Cardiovasculare Respiratorii
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
39/105
Coagulopatii Renale Dezechilibreelectroliticeiacidobazice
Criteriiledetransplanthepatic
Toateinsuficienelehepaticefulminantevorficuprinsepelistadeateptare,cu
reevaluarelaapariiaunuidonatorideciziadeatransplantasaudeacontinua
tratamentulmedicalsevaluancontext.
Contraindicaiiabsolute:
Sepsa SDRA Edemulcerebralrefractarlatratament
Contraindicaiirelative:
Instabilitateahemodinamic cuprogresierapid carenecesit suportvasopresor
Tulburrilepsihice:refuzulmedicamentelor,tentativedesuicidrepetate. Vrstaavansat
SindromulhepatorenalSHR
Disfuncierenal acutncadruluneiinsuficienehepaticeacute.
2tipuri
TipulISHR
Deteriorarerapid,grav afuncieirenale:Crseric >2,5mg%sauClCrcu50%sau
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
40/105
Deterioraremoderat renal Prognosticmaifavorabil
Diagnostic
Deexcludere Laboratorulsugereaz azotemiaprerenal,darrspunsullancrcareeste
slab
Tratament
Suportiv Vasoconstrictoaremezenterice:midorina,octreotid,terlipresin,ornipresin+
NAC
TIPStransjugularintrahepaticportosystemicshunt Transplanthepatic
E.DISFUNCIARENAL ACUT
CalculareaClearanceuluicreatinineiformulaCockcroftGault
Pentrucreatininaexprimatnmg%:
Brbai Clcr=(140vrstanani)xG(kg)
72xcr
Femei Clcr=(140vrstanani)xG(kg)x0,85
72xcr
Pentrucreatininaexprimatnmol/l:
Brbai Clcr=(140vrstanani)xG(kg)
0,814xcr(mol)
Femei Clcr=(140vrstanani)xG(kg)x0,85
0,814xcr(mol)
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
41/105
Diagnosticuldiferenialaltipuluidedisfuncierenal
Tipulinsuficienei prerenal renal postrenal
Examinaredipstick 0sau
urmede
proteine
Proteinencantitate
mic saumoderat,
hemoglobin,leucocite
0sauurmeproteice,
hematiiileucocite
Sediment mulaje
hialine
mulajegranularei
celulare
Mulajecristalinei
celulare
Osmolalitate
urinar
>500
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
42/105
AlgoritmdeabordalDABdezechilibrulacidobazic
Acidoz pH7,43
Verific PaCO2iHCO3
Acidoz metabolic
dac HCO3
40mmHg
Alcaloz metabolic
dac HCO3 >24
Verific comp
respiratorie
Alcaloz
respiratorie
dac PaCO214
Acidoz metabolic
+HA
Calculeaz
necesarulde
HCO3=
=HCO3 msurat
(HA 12)
Dac HA=714
Acidoz metabolic
fr HA
Acidozrespiratorieacut
Verific comp
metabolic
Alcalozrespiratorieacut
Verific comp
metabolic
Dac HCO3destart
>26
Exist alcaloz
metabolic
adiional
Acidoz
respiratoriecronic
Verific
compensarea
metabolic
Alcaloz
respiratoriecronic
Verific
compensarea
metabolic
Dac HCO3 de
start
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
43/105
HA=[Na+]+[K
+]+[Ca
2+]+[Mg
2+][Cl
](HA=hiatanionic)
Valorinormale812mmol/l
StrongIonGap(SIG)esteovaloarecareiancalculicationiiianioniincantitateredus
dinplasm.
SIG=SIDaSIDe
SIDa=apparentstrongiondifference
SIDe=effectivestrongiondifference
SIDa= [Na+]+[K+]+[Ca2+]+[Mg2+][Cl][lactate][urate]
SIDe=A+B+C+D
A=1000*2.46*(10^(11))*(pCO2inmmHg)/(10^((1)*(pH)))
B=(albuminng/dL)*((0.123*(pH))0.631)
C=(PO4nmmol/L)*((0.309*(pH))0.469)
D=fosfatnmmol/l(mg/dL*0.323)
Oalt formul decalculeste(dup RehmiFinsterer):
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
44/105
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
45/105
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
46/105
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
47/105
G.TULBURRILEHEMOSTAZEIICOAGULRII
Schemacoagulrii
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
48/105
(TF=factortisular,FVW=FactorVonWillebrand)
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
49/105
Monitorizareacoagulrii
Calea extrinsec depinde de factorii VII, X, V, II (protrombina I), I (fibrinogen) i esteevaluat prinTP(timpuldeprotrombin).Calea intrinsec depinde de factorii XII, XI, IX, VIII, X, V, II, I i este evaluat prin aPTT(timpuldetromboplastin parialactivat).
Caleacomun depindedefactoriiX,V,II,I,XIIIiesteevaluat prinTP,aPTTiTT(timpuldetrombin).Concentraiafactorilordecoagularetrebuies fiesub 30%pentruaavea impactasupratestelordecoagulare.
TimpuldecoagulareafostnlocuitdeaPTT,deoarecedetectadoaranomaliileseverealecoagulrii. Valori normale nu puteau exclude o coagulopatie. Asemeni timpului desngerare are o valoare clinic redus n ceea ce privete sceeningul de rutinpreoperator.
Efecteleanticoagulantelorasupratestelordecoagulare
Test Heparin Warfarin Aspirin Dipiridamol/sulfinpirazone
Urokinazstreptokinaz
Nrtrombocite Na N N N N
Inhibareaagregriiplachetare
N/ N N
TS N/ Nb N TC N
b N N TT N N N TP N
b N aPTT N
b N N fibrinogen N N N N an25%dincazuri
bladozemari
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
50/105
50
Test Semnificaie Valorinormale Creten Scaden
Nr.trombocite
150000350000/l
Trombocitemieesenial, policitemiavera, splenectomie, bde colagen, sdr
inflamator, limfoame,pancreatit cronic, Iren, anemie prindeficitdeFe,asfixie
Anemii hemolitice,transfuzii masive,infecii virale,bacteriene, PTT, CID,
ICC, eclampsie, abuzde alcool,hipersplenism
Agregareplachetar
Evaluareaanomaliilorcongenitale deagregare
>65% carspunslaADP,epinefrin,colagen,ristocetin, ac
arahidonic
SdrRaynaud Afeciunicongenitale, uremie,CID
TP Evalueazfactorii decoagularedependeni devitK
1113sec Deficit vit K, afeciunihepatice, ictermecanic, absorbiedeficitar agrsimilor, CID, SLE,prematuri,hipofibrinogenemie
INR StandardizareTP
0.81.2
aPTT Monitorizareaterapiei cuheparinnefracionat
2538sec Toate efeciunilecongenitale ale ciiintrinseci a coagultii(hemofilie A, B),terapie cu heparin,anticoagulante oraletip cumadin, deficit
de vit K,hipofibrinogenemie
Imediatposthemoragic,afeciuni maligne cumetastaze(excluzndficatul)
TT Monitorizareastadiului III alcoagulrii
1624sec Hipofibrinogenemie,heparin, CID,fibrinoliz, Uremie,afeciuni hepaticesevere
Hiperfibrinogenemie,Htc>55%
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
51/105
51
ACT (timpdecoagulareactivat)
Rspunde linearla nivelul deheparin
70180sec
Fibrinogen 150400mg/dl Rspuns de fazacut, sarcin,
vrstnici, ATS, DZ,fumtori, IMA, sdr.nefrotic,sarcin
CID, fibrinolizprimar, afeciuni
hepaticesevere
PDF(produidedegradareaifibrinei)
Aparnafeciunitromboemboliceurmate de lizatrombului
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
52/105
52
Testesceeningpentrudiagnosticultulburrilordecoagulare
Nr.trombocite
TS TP aPTT Localizaredefect Afeciunedodndit Afeciunecongenital
N N N Caleextrinsec Boli hepatice,anticoagulante oraletip cumadin, deficit
vitK,CID(frar)
DeficitfactorVII(frar)
N N N Caleintrinsec Terapiacuheparin Hemofilie A, B; deficitfactor XI, XII,prekalicrein
N N Calecomun Terapia cu heparin,afeciuni hepatice,deficit vitamin K,CID,fibrinogenoliz
Deficit factor V, X,protrombin;disfibrinogenemie (frar)
N N Trombocitopenie PTI, secundar
administrrii demedicamente
SdrWiskottAldrich
N/ N N Af ale funcieiplachetare
Trombocitopenie,medicamente,uremie,disproteinemie
Trombastenie
N N BvonWillebrand N N N N Anomalii
vasculare
Purpur alergic,
medicamente
Deficit de factor XIII,
teleangiectazii
DiagnosticuldiferenialalCID
Test CID Afeciunihepaticecronice
Fibrinolizprimar
PTT SHU Transfuziimultiple
Nrtrombocite N N/ TP N N aPTT N/ N N PDF N/ N/ N/ NDdimeri N N N NFibrinogen variabil N N Uree N N NProbehepatice N N N N NSchizocite + + + +
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
53/105
53
Prevenireatrombembolismuluivenos
Metodemecanice:o Ciorapielastici(CE)o Compresiepneumatic intermitent (CPI)o Pompevenoasedepicior(PVP)
Metodefarmacologice:o
Heparinanefracionat
o Heparinecugreutatemolecular mic (HGMM)o Pentazaharide: fondaparinux (inhibitor sintetic nalt selectiv al
factoruluiXa)
Factor de risc = 1pct
Factor de risc = 2pct
Factorderisc=3pct Factor de risc = 5pct
Vrsta4160aniInterveniechirurgical minor
planificatInterveniechirurgical majorn antecedente (35kg/m2)IMAICC(72ore)Aparat gipsat deimobilizare (75aniTVP/TEP nantecedente
AHC:trombozFactor V LeidenprezentTip 2021A deprotrombin prezentHiperhomocisteinurieAnticoagulant lupicprezentAnticorpi
anticardiolipin HITTrombofiliecongenital saudobndit
Artroplastiemajorelectiv la nivelulunui membru
inferiorFractur de old,pelvin sau demembru inferior(
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
54/105
54
Doarpentrufemei:
Contraceptiveorale sau terapiehormonal desubstituieSarcin sau luzie
(
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
55/105
55
recomand,n cazul TVP confirmate, asocierea de AVK cel puin 5 zile, cuntreruperea heparinei cnd INR este n intervalul 2.03.0 cel puin 2 zileconsecutiv.
HGMMo Enoxaparin 1mg/kgscla12oresau1.5mg/kgodat pezio Dalteparin 100UI/kg (max 10000 UI) la 12 ore, 200UI/kg (max
18000UI)odat pezio Tinzaparin 175UI/kgodat pezio Nadroparin 12300UIla12ore
Semonitorizeaz nrdetrombocite isedozeaz activitateantiXa.SerespectaceleaiindicaiiprivindAVK.
Fondaparinuxo G100kg:10mg/kg
Lapacieniicususpiciuneclinic nalt nuseateapt obiectivareaTVPprinexplorridelaboratorpentruainiiatratamentul.LapacieniicuIrensever seprefer folosireaHNF.
Tromboliz: pt phlegmatia coerulea dolens, flebotrombozele proximale i/sauextensive ce nu rspund la heparinoterapie n doze terapeutice. Fereastraterapeutic estedemaxim2sptmnidelaconstituireaTVP.
ncazdesuspiciuneTEPserecomand:
Evaluareclinic:ncrcareventricular dreapt.Manifestrilesuntnespecifice. ECG:axdeviatladreapta,BRD Gazometriesanguin:hipoxemie,gradientalveoloarterialcrescut
DiagnosticulTEP:
Examenclinic DozareDdimeri ExamenCTangiografic
TratamentulTEP:
n caz de suspiciune se iniiaz tratamentul anticoagulant cu heparin, paralel cuefectuareainvestigaiilorpentruconfirmareadiagnosticului.
HNF:depreferatfa deHGMM.TratamentulestesimilarcucelpentruTVP.Sereiadup administrareamedicaieitromboliticecndaPTTasczutlavalori
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
56/105
56
Fonparinux:SimilarTVP. Terapia trombolitic: la cei cu instabilitate hemodinamic i disfuncie
ventricular dreapt (obiectivat prin ecocardiografie i prin biomarkeritroponin,BNP),pebazaevaluriirisculuidesngerare
Embolectomiapulmonar:lapacieniicuEPmasiv documentat ilacarestareade ocpersist cu tottratamentulmenionat anterior i la cei lacare fibrinoliza
are contraindicaii absolute. Se asociaz de regul cu plasarea unui filtrutemporarpeVCI.
Anticoagulant Caledeadministrare
Monitorizare Antidot Observaii
Heparin sodic s.c.,i.v. TCV,aPTT Sulfatdeprotamina
T1/2scurt,idealpentrupacientulcriticStrabatebariera
hematoencefalicaAciunedependent denivelsericdeATIIIPoateinduceHIT
LMWH(heparinecugreutatemolecularmic)
s.c.,i.v. FactorXa(extremdecostisitor)
nu T1/2mediuNustrbatbarierahematoencefalicPosibilefectcumulativincaydeinsuficienrenal
Anticoagulanteorale
p.os INR/IP/TQuick fitomenadion T1/2lung,neadaptatpacientuluicritic
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
57/105
57
StripatologicecarepotfiasociatecuCIDmanifest
Sepsis/infeciesever (oricemicroorganism) Trauma(politraum,neurotraum,emboliegrsoas) Distruciedeorgane(pancreatit sever) Tumorimaligne(solide,mieloproliferative) Accidenteobstetricale(embolieculichidamniotic,leziuniplacentare) Anomaliivasculare(sindromulKasabachMerrit,anevrismevasculare) Insuficien hepatic sever Reaciiimunesautoxicesevere(muctur dearpe,stupefiante,reacii
transfuzionale,rejeciedetransplant
AlgoritmuldiagnosticpentruCIDmanifest
1. Evaluareariscului:prezint pacientulpatologiecarepoatefiasociat cuCID?DacaDasecontinu algoritmul.
2. Serecolteaz testelegeneraledecoagulare(numruldetrombocite,timpdeprotrombin,fibrinogen,monomerisolubiliaifibrinei,produidedegradarea
fibrinei)
3. Secalculeaz scorultestelordecoagularea. Trombocite:>1000,
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
58/105
58
Suportcardiopulmonar Antidotdac toxiculesteidentificat Iniiereaeliminriitoxiculuiingeratprindecontaminaregastrointestinal cu
crbuneactivat
ncepereacorectriidezechilibruluiacidobazic Activareareeleidecontrolaintoxicaiilorcentredecontrol,contactonline
informare
Abordulpacientuluiintoxicatprinsupradozare
Sistematic Identificareasubstanei/loringerate Ultimadozcantitate,momentuladministrrii,frecvenaadministrrii Motivulpentrucareafostprescris Medicaiaadjuvant Bolilecoexistente Efectelesupradozajului:hipotensiune,insuficien respiratorie,disritmiicurisc
letal
Dac efectelepotfireversatesaudroguleliminatfr suferinesuplimentare
Intoxicaiilecuamfetamin icocain
Simpatomimeticeindirecte
Cocainasimilar,darseleag idetransportorulrepreluriidopaminei
Convulsii Hemoragiiintracerebrale AVCischemice HTA Tahicardii Ischemiemiocardic iinfarct
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
59/105
59
Aritmii Hiperpirexie Rhabdomioliz Insuficien renal cronic CIVD EdempulmonarTratamentsuportiv,controlulagresivalhiperpirexiei.
I.RCCPAlgoritmulConsiliuluiEuropeandeResuscitare(vezianexa).
5. ManoperedinTIA.MONITORIZAREANEINVAZIV +INVAZIV
ECG,
PVC,
Liniearterial
Fig.18.Monitorizarea
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
60/105
60
Fig.19.CateterarterialpentrumonitorizareaTAinvaziv
Sondegastrice,gastrointestinale
Sondegastriceuniluminale
Sondegastricebiluminale
PEGgastrostomiepercutanat
GSgastrostomie
JS jejunostomie
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
61/105
61
Fig.20.Sond pentrugastrostomiapercutanat
Catetereurinare
Fig.21.CateterFoley
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
62/105
62
Fig.22.CateterNelaton
Fig.23.CateterTieman
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
63/105
63
a. Inseriacateterelorvasculareperifericeicentrale
Fig.24.Tehnicancanulriiuneiveneperiferice
Fig.25.Fixareacorect acateteruluivenosperiferic
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
64/105
64
Fig.26.Trus pentrucateterizarevenoas central
b. Poziionareapacientului
Fig.27.Poziionareapacientului
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
65/105
65
c. Fizioterapiarespiratorie
Fig.28.Drenajulpostural
d. IOT
Fig.29.Laringoscoapedediferitedimensiuni
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
66/105
66
Fig.30.Laringoscopcuvrfflexibil
e. SoluiipentrurefacereavolemieiCristaloide
Ringer
RingerlactatHartman
Glucoz 5%
Glucoz 10%
Serfiziologic
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
67/105
67
Compoziiasoluiilorcristaloide
Soluia Na Cl K Ca Tampon Glucoz PH Osmolaritate
Ringer 147,1 155,6 4 2,25 0 309
Ringer
lactat
130 109 4 3 Lactat
28
0 6,5 273
G5% 0 0 0 0 0 5 4,5 252
G10% 0 0 0 0 0 10 555
Ser
fiziologic
154 154 0 0 0 0 5 308
Coloide
AmidoaneHES
Gelatine
Sngeiderivai
Snge
Mas eritrocitar
PPCplasm proaspt congelat
Concentrattrombocitarmas trombocitar
Caracteristicilesoluiilorcoloidale
Soluia Greutatea
molecular kd
Presiuneaoncotic
mmHg
T1/2plasmatich
Albumin 5% 69 20 16
Albumin 25% 69 70 16
Amidon
Hetastarch6%
450 30 217
Haemaccel3,5% 35 2629 eliminaren48h
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
68/105
68
Albuminele25galbumin echivaleaz dpdvosmoticcu2UPPC;conin130160mlNa/l
100mldealbumin 25%ofer echivalentulnproteine
plasmaticea500mlplasm sau950mldesngeproaspt
Amidoanelecoloizisinteticicumas molecular ridicat,ramificaidreptpolimeride
glucoz,cretereapresiuniioncoticeplasmaticepostperfuziepoatedura2zile.Efecte
secundare:amilazelorsodice,reaciianafilactoide,coagulopatii.
Sngeleintegralnceamaimarepartenlocuitdederivaisi
PPCplamaprospt congelatncantitatede1015ml/kgccretecu30%factoriide
coagulareplasmatici;celmairapiddepleionaifactoriiviVIII;nivelulfibrinogenului
plasmaticcretecu1mg/mldeplasm transfuzat.Pentruadministrareestenecesar
compatibilitateadegrup,darpacieniiRhnegpotprimiPPCRhpozitiv.
Crioprecipitatul1Uconineminimum80UIdefactorVIIIiaproximativ200300mg
fibrinogen,factorXIII,vonWillebrandifibronectin.1Uadministrat pentrufiecare7
10kgvacretefibrinogenulplasmaticcu50mg/100mllaunpacientfr hemoragie
masiv.Pentruadministrarenuesteobligatoriecompatibilitateadegrup,darestede
preferatdincauzaexisteneia1020mlplasm/unitate.
MEMasaeritrocitar 1UcuHt7075%,vol250ml,vacretehematocrituladultului
euvolemiccu23%dup echilibrare
Masatrombocitar1UcreteNrtrombocitelorcu510000/l
Primitor Donator A B O AB Rh+ Rh
Hematii snge,
ME
A X X
B X X
O X
AB X X X X
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
69/105
69
Rh+ X X
Rh X
Plasm
proaspt
congelat
A X X
B X X
O X X X X
AB X
Rh+ X X
Rh X X
6. Manopereanestezice
a. AnesteziiledeconducereAnesteziaperidural
AnesteziaspinalAnesteziilecombinate
Anesteziiledeconducere trunchiurinervoase,plexuri
b. AnesteziilegeneraleStandardulmonitorizriianestezice dup ASAmodificat Seaplic tuturortipurideanestezie:general,regional saudeconducere Seaplic interveniilordeurgen iacelorelective Nuseaplic asistriinateriipecalenatural StandardI
o Trebuie sa fie personal de anestezie calificatmedic specialist A.T.I. saumedicrezidentsubsupraveghereamediculuispecialist
StandardII
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
70/105
70
o Evaluareaoxigenriiasigurareaconcentraieiadecvatenaerul inspiratinsnge:
Aerinsiprat:cusenzordeconc.sczut Dinsnge:pulsoximetrie
o Evaluareaventilaieiasigurareauneiventilaiiadecvate Evaluarea continu adecvat prin observarea balonului
rezervor, a excursiunilor toracice, auscultaie, capnografie,monitorizareavolumuluitidalexpirat Dup inserareacanuleitrahealesauamtiilaringienetrebuie
verificat poziia acestora prin examinare clinic icapnografie, se recomand monitorizarea continu a ETCO2pn ladetubaresautransfer
Atuncicndventilaiaseefectueaz cuajutorulunuiventilatortrebuie folosit metode de detectare continu a deconectriicomponentelorsistemuluideventilaie,cares deaunsemnal
sonor n timpul anesteziei regionale trebuie evaluat ventilaia
adecvat,celpuinprinevaluareasemnelorcliniceo Evaluareacirculaieiasigurareafuncieicirculatoriiadecvatepacientului
ntimpulanesteziei ECGcontinuu MsurareaTAlafiecare5mincuTAmedie Ceicaresuntsupuianestezieigeneraletrebuies aib nplus
unul din urmtoarele metode de monitorizare: palparea
pulsului, auscultaia btilor cardiace, monitorizarea presiuniiintraarteriale, monitorizarea ultrasonografic a pulsului,pletismografiesauoximetrie
o Monitorizareatemperaturii Temperatura trebuie monitorizat la pacienii la care
anticipmoeventual modificareatemperaturiicorporale Se va monitoriza temperatura central i T (diferena dintre
temperaturacentral iperiferic)
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
71/105
71
Fig.31. Monitorizarea anesteziei
Fig.32. Sistem de administrare computerizata drogurilor anestezice (TCI)
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
72/105
72
Fig.33. Truspentru cateter peridural
Fig.34. Ac Tuohy pentru anestezia peridural
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
73/105
73
Fig.35. Tipuri de ace pentru anestezia intrarahidian
Fig.36. Stimulator de nerv periferic
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
74/105
74
Fig.37. Neurostimulator pentru determinarea eficien ei relaxrii
Fig.38. Injectomat tip PCA (patient controlled analgezia)
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
75/105
75
7. MCQ
2008 mai, anul V MG
Verificare ATI
I II1.Delirul se caracterizeaz
prin, cu excepia:
a. Extensie de decerebrareb. Stare mentalfluorid
anormalc. Catatonied. Perceperea ... a
stimulilor senzoriali
1.
a. Interval de dezvoltarescurt
b. Evoluie progresivascendent
c. Anamnezincertd. Consecina directa
unei afeciuni strictneurologice
e. Consecina directaunei agresiuni fizice
I II
2. Delirul secaracterizeazprininsuficiena
a. Prestaiei socialeb. Gndiriic. Concentraiei
receptorilor nicotinicid. Percepieie. memoriei
2. Din semnele cliniceale delirului,reinem:
a. ...b. ...c. ...d. ...e. ...
I II3.Un pacient politraumatizat
cranio-toraco-abdominaln urmcu 3 spt, se afln stare hemodinamicstabil, respirspontan,dar: nu localizeazdurerea provocat, nurspunde la comenziverbale, deschide ochiispontan i are cicluriveghe-somn. Ce dgneurologic vsugereazstarea sa?
3. Din determinrile de
laborator n regim deurgenn come,reinei:
Glicemia a jeun Electroliii serici Anionii urinari Gazometria sanguin Ureea seric Creatinina urinar ALAT, ASATTiai surplusul, adugai
testele care lipsesc.
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
76/105
76
I II4. Care sunt investigaiile
paraclinice necesareconfirmrii moriicerebrale?
4. Trunchiul comun almanevrelor elementarediagnostice iterapeutice n comepresupune:
a. Instalarea pantalonilor
antiocb. Controlul agitaieic. Instalarea unui colier
gleznierd. Accesul venos periferice. Luarea anamnezei de la
pacient
I II5. Sindromul HELLP se
caracterizeazprin: Insuficienrenal Apariia la brbaii
tineri Hemoliz Creterea ureei icreatininei serice TrombocitopenieTiai excesul, completai
lipsurile.
5. Prognosticul advers alinsuficienei hepaticeacute non-acetaminofenicestelegat de:
pHa < 7,3
Creatinina seric>2mg% Icterul tardiv Bi < 18mg% INR > 3,5Tiai excesul, completai
lipsurile.
I II6Din indicaiile transplantului
hepatic, reinei:
a. Hemangioamelemasive
b. Hepatita halothanicc. Sdr hepato-renald. Sepsae. Insuficiena hepatic
fulminantcauzatde
acetaminofen
6. Listai argumentelecare justificabinereade la un transplanthepatic:
I II
7. Schiai patogenezainsuficienei renaleacute:
7. Schiai evoluiainsuficienei renaleacute n lipsatratamentului:
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
77/105
77
I II
8.Deplasarea la dreaptaa curbei de disocierea oxihemoglobineiapare n cazul:
8. Deplasarea la stg acurbei de disociere aoxihemoglobineiapare n cazul:
I II9.Efectele compensatorii ale
hipoxiei acute secaracterizeazprin:
a. Sdr de debit cardiacsczut
b. Creterea consumuluienergetic
c. Creterea travaliuluicardiac
d. Creterea travaliuluipulmonar
e. Stimularea diurezei
9. Din semnele clinice alehipoxiei acute,reinei:
a. Logoreeab. Anuria
c. Incoordonaread. Agitaiae. Diminuarea reflexelor
I II10. Primul pas n algoritmul
terapeutic al insuficieneirenale acute este:
1. Evaluarea volumuluiintravascular alpacientului
2. Excluderea unei cauzeobstructive
3. Administrarea defurosemid
4. Lichide iv i inotropice
10.Urmtoarele sunt posibilecauze de insuficienrenalprerenal:
1. Hemoragia masivposttraumatic
2. Ocluzia intestinal3. Insuficiena cardiac
congestiv4. Adm substanelor de
contrast iodate
I II
11.Scriei formulaofertei de O2.
11. Enumerai factoriicare influeneazoferta de oxigen.
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
78/105
78
I II12.Ce msuri luai n caz
de hipercapnie?a. Administrarea de
bicarbonatb. Respiraie cu
reinhalare
c. Dezobstrucia CRSd. Administrare demiofilin
e. Asigurarea ventilaieiadecvate
12. Dintre fectelefavorabile alehipocapniei reinei:
a. Stimularea diurezeib. Vasodilataia cerebral
cu ameliorarea
debitului sanguncerebralc. Reducerea presiunii
spinaled. Vasoconstricie
cerebrale. Reducerea HIC
I II
13.Enumerai 5 cauzede disfuncie cardio-vascularcare potdeterminainsuficienrespiratorie acut:
13. Enumerai 5afeciuni neuro-musculare care potdetermina
insuficienrespiratorie acut:
I II
14. Pe ca vbazaicnd luai o decizieterapeuticn faaunui pacient ndisfuncierespiratorie acut?
14. Cum monitorizaineinvazivrespiraia?
I II
15. Enumerai cauzelepulmonare aleARDS
15. Enumerai cauzeleextrapulmonare aleARDS
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
79/105
79
16. De ce alte date mai avei nevoie pentru
a interpreta aceste valori de EAB?
I.pHa =7,20PaO2 =70mmHg,la FiO2= 0,7
PaCO2= 30mmHgNaHCO3 = 17 mmol/lBE = -12
II.pHa = 7,20PaO2 = 70mmHgPaCO2 = 55mmHg
NaHCO3= 17mmol/lBE = -7
17. I i IIUn pacient este adus de familie (n taxi), la
serviciul de urgen. Vi se spune car fiingerat ceva (nu se tie bine ce) cu 1h n urmn scop autosupresiv. Se tie despre el cs-arafla sub tratament psihiatric.
l examinai i constatai: Brbat de 35 ani,normostenic, respirde 16x/min, superficial,puls 120/min, TA 90/60mmHg, palid, cu pupilemiotice, areactive. Nu rspunde la stimuliverbali i dureroi.
17. I i II
Ce msuri terapeutice luai n urgen?Justificai.
18. I i II
Construii un scenariu evolutiv favorabilca urmare a interveniei dvs.
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
80/105
80
19. I i II
Construii un scenariu evolutiv infaustdrept consecina rspunsuluipacientului la ceea ce ai intreprinssau n ciuda msurilor luate.
20. I i II
Acest pacient este monitorizat. Care sunt eroriledin imagini?
21. I II
Care sunt indicaiileadministrriinitroglicerinei?
Care sunt indicaiileadministrriiadrenalinei?
22. I II
Care sunt tehnicile dinmanagementulintoxicaiilor acuteasupra croraexistconsens?
Listai substaneleresponsabile deapariia unuitoxidromanticolinergic.
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
81/105
81
23.I II.
Descriei sindromulserotoninergic.
Listai substaneletoxice care nu suntadsorbite decrbunele activat.
24.I II
Enumerai tipurilede anestezie pecare le cunoatei:
Explicai ceimportanarevolumul dedistribuie al uneisubstane toxice.
25. I. II. Enumerai
compartimentelehidrice aleorganismuluiadultului cusubdiviziunile lor.
Definii hipertermiamalign.
26. I. II. Manevrele
terapeutice nhipertemia malignsunt:
Necesarul caloric,proteic, lipidic iglucidic zilnic aladultului este de:
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
82/105
82
27. I II Enumerai modurile
de ventilaiemecanicpe care lecunoatei.
Definii coeficientulrespirator.
28. I + II
Descriei algoritmul resuscitrii ncazul activitii electrice frpuls(denumire veche: Disociaie electro-mecanic).
29. I II
Hiperkaliemia secaracterizeazprin:
Formula de calcul aosmolalitii sericeeste:
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
83/105
83
8. Glosar,abrevieriacoloundeafostcazulsainseratidenumireanlimbaenglezA/Cassisted/controlled=asistat/controlat
ACTactivatedcoagulationtime=timpdecoagulareactivat
ADPadenozindifosfat
AHCantecedenteheredocolaterale
AINSantiinflamatoriinesteroidiene
ARDS=SDRAsindromdedetres respiratorieaadultului
APSacutephysiologyscore=evaluareaafeciuniloracute
APACHEAcutePhysiology&ChronicHealthEvaluation=evaluareaafeciuniloracute
icronice
APPantecedentepersonalepatologice
aPTTtimpdetromboplastin parialactivat
ASAAmericanSocietyofAnesthesiologists
ATSateroscleroz
AVCaccidentvascularcerebral
BCCablocantealecanaleleordeCa
BNPbrainnatriureticpeptide=peptidnatriureticcerebral
BRDblocderamur dreapt
CIDcoagulareintravascular diseminat
CO;DCcardiacoutput=debitulcardiac
COPAcuffedoropharingealairway=caleorofaringian cubalon
CPAPcontinuouspositiveairwaypressure=presiunecontinu pozitiv acilor
aeriene
CRScirespiratoriisuperioare
DABdezechilibreacidobazice
DZdiabetzaharat
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
84/105
84
EPemboliepulmonar
FiO2fracia%aoxigenuluinaerulinspirat
FOURfulloutlineofneuroresponsiveness=evaluareacomplet a
neuroresponsivitii
FVW FactorVonWillebrand
GCSGlasgowcomascorescorulGlasgowalcomei
HAhiatanionic
HGMMheparin cumasa molecular mic
HITtrombocitopenieindus deheparin
HNFheparin nefracionat
IC=CIindexcardiac,cardiacindex
ICCinsuficien cardiac congestiv
IMAinfarctmiocardicacut
IOTintubaieorotraheal
ITUinfecieatractuluiurinar
MEmas eritrocitar
NACNacetilcistein
NCPPnoninvazivecontinuouspositivepressure=presiunepozitiv continu aplicat
nazal
Ntgnitroglicerin
OSAobstructivesleepapnea =sindromulOndinei,de apneeobstructiv nocturn
PaCO2presparial abioxiduluidecarbonnsngelearterial
PAHpulmonaryarterialhypertension=hipertensiunepulmonar
PAO2presparial aoxigenuluinaerulalveolar
PaO2presparial aoxigenuluinsngelearterial
PCApatientcontrolledanalgezia=analgeziecontrolat depacient
PDFproduidedegradareaifibrinei
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
85/105
85
PEGpercutaneousgastrostomy=gastrostomiepercutan
PLAperilaringealairway=caleaerian perilangian
POAPpresiuneadeocluzieaartereipulmonare
PiO2presparial aoxigenuluinaerulinspirat
PPCplasm proaspt congelat
PRVCpressureregulatedvolumecontrol=controlvolumetricnfunciedepresiune
PSVpressuresupportventilation=ventilaiecusuportdepresiune
PTTtimpdeprotrombin
Rcoeficientrespirator
RCCPresuscitarecardiocerebropulmonar
SHRsindromhepatorenal
SLElupuseritematosdiseminat
SIDstrongiondifference=diferenaionilortari
SIDaapparentSID
SIDeeffectiveSID
SIDAsindromulimunodeficieneidobndite
SIGstrongiongap=hiatulionilortariSIMVsyncronizedintermittentmandatoryventilation=ventilaieintermitent
mandatar sincron
SVRrezistenavascular sistemic
TCtimpdecoagulare
TEPtrombemboliepumonar
TFtisularfactor=factortisular
TPtimpdeprotrombin
TStraheostomie,timpdesngerare
TTtimpdetromboplastin
TVPtromboz venoas
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
86/105
86
V/Qraportventilaie/perfuzie
VCIvenacav inferioar
VMventilaiemecanic
PVCpresiunevenoas central
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
87/105
87
9. PerleoferiteexaminatorilorcuocaziaverificrilorfinaleDinabisurilegndiriistudeneti,v prezentmrspunsurilecelemaiocantelatestele
deverificare,culesenpresesiuneadinvaraanului2008.
Afeciunicardiovasculareceinducinsuficien respiratorieacut:BPOC,astmbronic
Alcalozametabolic deplaseaz curbadediscociereaoxihemoglobineiladreapta.
Argumentecarejustific abinereadelauntransplanthepatic:HTArefractar la
tratament
CauzedeARDS:hipoxia,plmnuldeoc,sindromulmembraneihialine,broniectazia,
cancerulpulmonar,emfizemulpulmonar,TBC,atelectazie,BPOC,astmbronic,afeciuni
alecentrilorrespiratoridinmezencefal.
Cazclinic:pacientcurespiraiispontane16xmin,superficiale,puls120/min,TA90/60mmHg:lventilez,defibrilez.
Compartimentelehidricealeorganismului:esutuladipos
Cummonitorizaineinvazivrespiraia?Rspuns:ventilaiamecanic pemasc.
Etiopatogeniainsuficienteirenaleacute:creteratadefiltrareglomerular
Flumazenil:antidotpentruantidepresiveletriciclice.
Hiperkaliemia:semretetimpuldesngerareicoagulare,cresteTA,aportsczutde
sodiu
Hipertermiamalign esteaceahipertermiecenupoate,saupoatefigreucontrolat
medicamentosprinadministrareaantipireticelor(ex.hipertermiadinsoculseptic).
Indicaiileadministrriiadrenalinei:tulburrideritm.
IndicaiileNTG:trombembolismcardiac,tahicardie.
Investigaiileparaclinicenecesareconfirmriimoriicerebrale:ECGbioelectric.
ncazulactivitiielectricefr pulsnusefacenimic,saulovitur precordial ioc
electric,atropina0,5mg/kgc,adrenalina1mg/kgc,atropin 0,10,5mg/kgc/zi.
Masajulcardiacnstopulcardiacsefacenproporiede30:2din3n3minute.
Monitorizareapacientului:ECGulnuaremanet inuestepuspulsometrul,poziia
pacientuluiesteincorect.
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
88/105
88
Pecev bazaicndluaiodecizieterapeuticncazulinsuficieneirespiratoriiacute?
Rspuns:capacitatevital,VEMS.
SindromulHELLPaparelabrbaiitineriiesteinsuficien renal darfr creterea
creatininei.
Stareavegetativ =decerebrat
Substaneresponsabiledeapariiasindromuluianticolinergic:dopamina,dobutamina.
Tipurideventilaiemecanic cunoscute:gur lagur,cumascaprinbolus.
Tratamentulhipertemieimaligne:aspenter,diuretic,antilipemiant.
Tratamentulhipertemieimaligne:prisnitz,AINS,propofol,algocalmin,scufundarencada
cuap rece.
Princemecanismepoateleziuneaspianl s cauzezesatredeoc:prinstopcardiac.
Tratamentuloculuianafilactic:adrenalin i.v.10mg/kgc
SemneleECGastopuluicardiac:fibrilaiaventricular ifibrilaiaatrial.
Contraindicaiilealimentaieipesondagastric:com,traumatismecraniocerebrale.
Tratamentanalgeticndurerileacute:midazolam.
IndicaiilebicarbonatuluideNa:acidozarespiratorie.
10. Observaii,propuneri
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
89/105
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
90/105
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
91/105
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
92/105
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
93/105
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
94/105
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
95/105
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
96/105
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
97/105
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
98/105
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
99/105
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
100/105
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
101/105
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
102/105
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
103/105
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
104/105
5/25/2018 Laborator Medicina de urgenta
105/105