1
MOTTO:
”Sănatatea este o comoară pe care puţini ș tiu să o preţuiască,
deș i aproape toţi se nasc cu ea”
Hipocrate
Introducere
Motivaţia alegerii temei ș i gradul de noutate
Mi-am ales ca temă
Astmul bronș ic este considerat în unanimitate de către specialiș tii în domeniu ca fiind o
boală a secolului XXI. Această afecț iune constituie o problema de sănătate majora, cu
prevalenta si mortalitate crescute, in ciuda tuturor eforturilor de ameliorare a managementului
sau.
Potrivit raportului Global Burden of Asthma aproximativ 300 de milioane de
oameni din înteaga lume au astm în acest moment. Raportul este o compilaţie de date
referitoare la răspândirea şi impactul astmului în întreaga lume. Astmul afectează oameni
indiferent de etnie, categorie socio-economică sau vârstă. Adeseori acesta apare în timpul
copilăriei şi este cea mai obişnuită cauză a absenteismului şcolar.
Raportul, disponibil la www.ginasthma.org, prezintă, de asemenea, creşterea
prevalenţei astmului în întreaga lume, în condiţiile în care comunităţile adoptă stilul de
viaţă occidental şi se urbanizează. Se estimează că încă 100 de milioane de persoane se
vor îmbolnăvi de astm până în anul 2025.
Astmul bronș ic reprezintă una dintre cele mai frecvente boli întâlnite în practica
medicală, atât la copii, cât ș i la adulţi, având o rată medie de 2,65 - 4 la o mie de indivizi, cu
mari variaţii regionale ș i în continuuă creș terere, mai ales în ultimii 30 de ani. Această
frecvenţă mare a cazuisticii implică intervenț ii terapeutice medicale multidisciplinare, între
acestea kinetoterapia având un rol foarte important în reeducarea repiratorie prin tehnicile ș i
metodele de care dispune.
Kinetoterapia reprezintă metoda de bază a tratamentului recuperator al astmului bronș ic,
indiferent de stadiul bolii, ș i se adresează direct celor mai importante verigi fiziopatologice ale
afecț iunii respiratorii, reprezintând ș i o terapie permanent, şi la domiciliul pacientului, pe care
acesta şi-o poate aplica cu succes oriunde s-ar găsi: la serviciu, pe stradă etc.
Prin metodele ș i tehnicile de care dispune, kinetoterapia va ajuta o persoană cu
probleme respiratorii, cum este cea cu astm bronș ic, să ducă o viaţă normală ș i să-ș i menţină
calitatea vieţii de zi cu zi.
2
1.2 Obiectivele propuse:
Acumularea unui bagaj de cunoș tinţe teoretice ș i practice cât mai complex
privitoare la: medicina respiratorie, metodele obiective ș i subiective de evaluare
clinică ș i functională ș i la modalităţile de recuperare prin kinetoterapie: mijloace,
metode ș i tehnici.
Selectarea celei mai indicate metodologii de recuperare luând în considerare:
diagnosticul pozitiv, gravitatea ș i stadiul bolii, bolile asociate, antecedentele familiale
ș i personale (fiziologice, patologice ș i heredo-colaterale), precum ș i datele generale
ale pacientului, ș i dacă a mai beneficiat sau nu de tratament recuperator.
Utilizarea practică individualizată, pentru fiecare pacient în parte, a cunoș tintelor
acumulate prin: evaluarea clinico-functională, structurarea obiectivelor de recuperare
generale ș i specifice, alcătuirea programelor de recuperare –reintegrare.
1.4 Noţiuni de anatomie
Aparatul respirator (figura 1.1) este format din totalitatea organelor care
contribuie la realizarea schimburilor de gaze dintre organism ș i mediul extern.În plus,
prin partea superioară a cavităţii nazale la nivelul mucoasei olfactive se percepe mirosul,
iar laringele, un alt segment al aparatului respirator, datorită corzilor vocale
inferioare,realizează fonaţia.
Aparatul respirator este alcatuit din:
caile respiratorii, organe care au rol în vehicularea aerului ;
cavitatea nazală ș i faringele formează caile respiratorii superioare,
laringele, trahea ș i bronhiile - caile respiratorii inferioare.
plamânii,organe la nivelul carora are loc schimbul de gaze (oxigen ș i dioxid
de carbon).
3
Figura 1.1: Aparat respirator
PLĂMẦNII
Plămânii reprezintă principalele organe ale aparatului respirator ș i sunt situaţi în
cavitatea toracică, deasupra diafragmului. Ei au forma unor jumataţi de con secţionat de
la vârf spre bază, masa medie a celor doi plamani fiind de 1300 g.
STRUCTURA PLAMANULUI – este cea a unei glande tubuloacinoase, fiind
formată dintr-un sistem de canale aeriene ș i dintr-o multitudine de saci. Lobii
plamanului drept (superior, mijlociu, inferior) sunt delimitaţi de două fisuri, în timp ce
lobii plămănului stâng (superior ș i inferior) sunt delimitaţi de o fisură.
Fiecare lob este alcatuit din segmente, care reprezintă unitaţiile anatomice,
funcţionale ș i clinice ale plămânului.
Fiecare segment este format din lobul, unitaţiile morfofuncţionale ale plamânilor,
care au forma piramidei, cu bază spre suprafaţa plamânilor, iar vârful suspendat de o
bronhie supra- lobulară ,îndreptat spre hil. În jurul lobului se află ţesut conjunctiv bogat
în fibre elastice, celule conjunctive ș i celule macrofage.
Lobulul pulmonar este constituit din: bronhiolă respiratorie →canale alveolare
→alveole pulmonare →împreună cu vase de sânge limfatice, fibre motorii nervoase ș i
senzitive.
Alveola pulmonară (figura 1.2) – peretele alveolar este format dintr-un epiteliu,
sub care se gaseș te o bogată reţea capilară care provine din ramificaţiile arterei
pulmonare (ce aduc sange venos din ventriculul drept).
Suprafaţa epiteliului alveolar este acoperită cu o lamă fină de lichid numită
surfactant.
Surfactantul
• Structură: surfactantul are în structură celule secretoare.
• Importanţă – Scade travaliul muscular → Scade reculul elastic pulmonar la
volume mici → Menţine echilibrul alveolar → Stabilizează expirul
Figura 1.2: Alveola pulmonară
4
Mai mulţi lobuli se grupează în unitaţi morfologice ș i funcţionale mai mari =
segmente pulmonare.
Segmentul pulmonar este unitatea morfologică ș i funcţională, caracterizată prin
teritoriu anatomic cu limite precise, cu pediculi bronhovascular propriu ș i aspecte
patologice speciale. Segmentele pulmonare corespund bronhiilor segmentare cu acelaș i
nume , fiecare plămân având câte 10 segmente. Segmentele se grupează la rândul lor
formând lobii pulmonari.
Vascularizaţia ș i inervaţia plamânului
La nivelul plămânului există două circulaţii sanguine:
Circulaţia funcţională (figura 1.3) este asigurată de artera pulmonară, care ia
naș tere din ventriculul drept ș i se capilarizează la nivelul alveolelor pulmonare.
Circulaţia funcţională de întoarcere este asigurată de venele pulmonare, care se varsă în
atriul stâng. Se încheie astfel circulaţia mică, în care artera pulmonară conţinând sânge
neoxigenat, se încarcă cu O2 ș i se întoarce prin venele pulmonare, care conţin sânge
oxigenat, rosu, la atriul stâng.
Circulaţia nutritivă, face parte din marea circulaţie, ș i aduce plamânului sânge
încărcat cu substanţe nutritive ș i oxigen. Este asigurată de arterele bronș ice, ramuri ale
aortei toracice ; ele iriga arborele bronș ic. O parte din sânge se întoarce în venele
bronș ice care se varsă în venele azygos ș i acestea în vena cavă superioară ș i atriul
drept o altă parte din sange se întoarce prin venele pulmonare în atriul stang .Cantitatea
de sange care trece prin anastomozele bronș ice este 1% din totalul sângelui care iriga
plămânul. În condiţii patologice (insuficienţa cardiacă, bronș iectazii) debitul
anastomotic poate ajunge la 80% din totalul sângelui care iriga plămânul.
Circulaţia pulmonară- figura 1.3
5
Inervaţia plămânului este realizată de SNV printr-un plex pulmonar anterior ș i
altul posterior .
Inervaţia este :
motorie, asigurată de simpatic (fibre postganglionare) ș i parasimpatic (nervul
vag)
Simpaticul are acţiune :→bronhodilatatoare ș i vasodilatatoare →relaxează
musculatura bronș ică
Parasimpaticul are acţiune :→bronhoconstrictorie→vasoconstrictorie
→hipersecreţie de mucus
senzitiva; anexată simpaticului ș i parasimpaticului.
Cele mai multe fibre senzitive sunt în legatură cu nervul vag.
Debite ventilatorii . Dacă masurarea volumelor pulmonare confera o serie de
parametrii statici ce caracterizează aparatul toraco-pulmonar,pentru obţinerea unei
informatii legate de funcţia ventilatorie se utilizează masurarea debitelor ventilatorii.
Debitul ventilator de repaus (V) reprezinta cantitatea de aer ventilată în timp de
un minut în condiţii de repaus ș i poate fi obţinută prin produsul dintre volumul curent ș i
frecvenţa oscilaţiei.
Debitul ventilator maxim (Vmax) reprezintă cantitatea de aer maximă ce poate fi
ventilată ca urmare a creș terii maximale a frecvenţei ș i amplitudinii respiratorii,el poate
atinge valori de pâna la 1501 /min. la persoanele antrenate.
1.5 Mecanismul respiraţiei
Respiraţia= funcţia prin care se asigură aportul de oxigen necesar organismului ș i
se elimină dioxidul de carbon în mediu .
Plămânul urmează în mod pasiv mişcările cutiei toracice. Schimburile dintre aerul
atmosferic şi cel alveolar se face pe seama diferenţei de presiune în inspir şi expir.
Factorii care contribuie la ventilaţia pulmonară sunt:
mişcările cutiei toracice – expansiune în expir şi retracţie în inspir;
elasticitatea toracelui care permite revenirea la starea iniţială după ce contracţia
musculaturii este urmată de relaxare în inspir;
presiunea negativă intrapleurală care în starea de repaus a plămânilor este mai
mică decât cea atmosferică cu 5-6 mm Hg.
1.6 Fiziologia respiraţiei
Respiraţia reprezintă una din funcţiile esenţiale ale organismelor vii, prin care se
realizează aportul de O2 din mediul extern până la nivel celular, în paralel cu eliminarea
6
în atmosferă a CO2 rezultat din metabolismul celular. Aceste schimburi se desfăşoară în
mai multe etape, strâns corelate, într-o strictă succesiune:
ventilaţia pulmonară,
difuziunea şi schimbul de gaze la nivelul membranei alveolo-capilare,
transportul gazelor în sânge şi respiraţia celulară.
Respiraţia externă pulmonară implică două fenomene:
ventilaţia pulmonară
difuziunea sau schimbul de gaze la nivelul plămânilor.
A. Ventilaţia pulmonară.
Ventilaţia pulmonară este procesul prin care se realizează circulaţia alternativă a
aerului între mediul ambiant şi a alveolelor pulmonare, antrenând astfel pătrunderea
aerului bogat în O2 în alveole şi eliminarea CO2 către exterior.
Organele respiraţiei externe sunt:
plămânii şi cutia toracică (organe pasive)
muşchii respiratori (organe active).
Între plămâni şi pereţii cutiei toracice se interpune pleura cu cele două foiţe ale
sale:
foiţa viscerală aderentă de plămân
foiţa parietală aderentă de cutia toracică.
În mecanica respiratorie se întâlnesc două faze : (figura 4)
Introducerea aerului în plămâni (inspirul)
Eliminarea aerului din plămâni (expirul)
INSPIRUL- este un act motor activ determinat de contracţia muș chilor
inspiratori ,care modifică volumul cutiei toracice în toate cele trei diametere Modificarea
diametrului vertical este condiţionată de acţiunea muș chiului diafragm ,care prin
contracţie se orizontalizează ,ceea ce conduce la creș terea vulumului cutiei toracice
.Modificarea diametrului transversal ș i anteroposterior este condiţionată de ridicarea
coastelor ș i sternului prin acţiunea muș chilor intercostali externi .Diametrul
anteroposterior este modificat prin ridicarea coastelor I-V ,iar cel transversal prin
ridicarea ș i rotaţia în afară a coastelor VI-XII .
În condiţiile în care organismul are nevoie de o cantitate mai mare de oxigen sau
atunci cand este pus în situaţia de a efectua o inspiratie forţată , acţiunea este realizată de
către:
Muşchiul sternocleidomastoidian,
muşchiul trapez,
7
muşchii spatelui,
muşchii scaleni
muşchii pectoral ,
Creşterea volumului cutiei toracice este însoţită de expansiunea plămânilor,
favorizată de bogăţia fibrelor elastice din structura parenchimului pulmonar şi
determinată de existenţa aderenţei funcţionale între cutia toracică şi plămâni.
EXPIRUL - reprezintă mişcarea de sens contrar inspiraţiei, în cursul căreia are loc
revenirea la volumul iniţial a cutiei toracice şi a plămânului. În condiţii de repaus,
expiraţia este un act pasiv ce nu necesită contracţia musculaturii respiratorii. Revenirea la
volumul iniţial al cutiei toracice şi plămânului este consecinţa elasticităţii cartilajelor
cosale şi a ligamentelor toracice, în prima fază şi a elasticităţii parenchimului pulmonar,
în ultima fază. În urma acestei reveniri, presiunea intrapulmonară creşte cu 2-4 mm Hg
faţă de presiunea atmosferică şi aerul iese din plămâni către exterior. În anumite condiţii,
pentru realizarea expiraţiei forţate, participă la realizarea actului expirator o serie de
muşchi accesori:
muşchii abdominali,
muşchii intercostali interni.
Când se contractă muşchii abdominali, care au originea pe bazin şi inserţia pe
rebordul costal (marginea inferioară a cutiei toracice) se produce o presiune mare
intraabdominală ce apasă asupra diafragmului micşorând şi mai mult volumul cutiei
toracice.Prin observaţii, s-a constatat că mişcările respiratorii nu se produc la toţi indivizii
la fel stabilindu-se trei tipuri respiratorii:
respiraţie de tip costal superior, întâlnită la femei;
respiraţie de tip costal inferior, întâlnită la bărbaţi;
respiraţie de tip abdominal, întâlnită la copii şi sportivi; acest tip este cel mai
economicos,prin el consumându-se mai puţină energie în efectuarea lucrului respirator
8
Mecanica respiratorie - figura 4
Ritmul (frecventa respiratorie) - este in mod normal ,de 16-18 respiratii pe minut
.Atat amplitudinea miscarilor respiratorii ,cat si frecventa se adapteaza la nevoile de
oxigen ale organismului si la cantitatea de bioxid de carbon acumulata in urma oxidarilor
celulare.
În timpul unui inspir normal ,în plămâni intră o cantitate de cca 500 cm3 de aer ș i
tot atât este eliminată printr-un expir liniș tit ,acesta fiid volumul expirator curent .Pe
lânga cei 500 cm3 de aer respirat curent ,printr-o inspiratie forţată se mai pot introduce în
plămâni înca 1500 cm3 de aer ,numit volum inspirator de rezervă .Printr-o expiratie
forţată ce urmează imediat unei expiraţii liniș tite , se poate elimina din plămâni
cantitatea de 1500 cm3 de aer denumit volum expirator de rezervă .Suma celor trei valori
,adică :volumul respirator curent ,volumul inspirator de rezervă ș i volumul expirator de
rezervă constituie capacitatea vitală care este situată la nivelul a 3.500- 4.500 cm3 de aer
.Această valoare oscilează în funcţie de vârstă ,sex, gradul de dezvoltare fizică ș i
activitate depusă.
După expiraţia fortata efectuata în urma unei inspiratii profunde ,în plămâni mai
rămân aproximativ 1.500 cm3 de aer ,numit volum rezidual .
Capacitatea vitală împreună cu volumul rezidual formează capacitatea pulmonară
totală care are în mod normal o valoare de 4.500-5.000 cm3 de aer
Debitul respirator reprezintă cantitatea de aer ventilată de plămâni în timp de un
minut în condiţii de repaus şi poate fi obţinut prin produsul dintre volumul curent şi
frecvenţa ventilaţiei.
Astfel, la un adult la care volumul curent este de 500 ml, iar frecvenţa respiratorie
este 12 cicluri/min, debitul ventilator va fi de 6 l.
9
În efortul fizic debitul ventilator creşte la 80-100 l/minut; volumul de aer care
poate fi respirat într-o perioadă de timp prin respiraţii voluntare cu amplitudine şi
frecvenţă maximă reprezintă debitul respirator maxim şi are valoare de 180-200 l/minut.
B. Schimbul de gaze la nivelul plămânilor.
La nivelul plămânului are loc, în permanenţă, un schimb de gaze între aerul din
alveole şi gazele dizolvate în sângele venos (figura 5) ce ajunge la acest nivel pe calea
vaselor capilare. În cadrul acestui schimb oxigenul trece din aerul alveolar în sângele
venos, iar CO2 aflat în exces în sângele venos, trece în aerul alveolar. Deci la plămâni
sângele încărcat cu CO2 se oxigenează prin procesul de hematoză , părăsind plămânii
prin venele pulmonare. Difuziunea gazelor se face în virtutea gradientului de presiune
parţială a oxigenului şi a CO2 pe de alta parte şi de alta a membranei alveolo-capilare.
Sângele sosit prin artera pulmonară este încărcat cu CO2 având o presiune parţială de 47
mm Hg. În aerul alveolar, CO2 are o presiune parţială de numai 40 mm Hg. Conform
legilor fizice, CO2 va difuza de la presiunea mai mare din capilare la presiunea mai mică
din aerul alveolar. În aerul alveolar O2 se găseşte sub o presiune parţială de 100 mm Hg
iar în sângele capilar are 40 mm Hg şi va difuza deci din aerul alveolar în sângele
capilar.
Schimbul de gaze în plămâni
Schimbul e gaze în
plămâni nu este o simplă
trecere a O2 din aerul
pulmonar în curentul
sanguin; - glucidele
ţesutului pulmonar
interacţionează cu
oxigenul din aer în reacţie
chimică de tip oxidativ
(ardere) Alveola –
unitatea elementară de
structură şi funcţie a
procesului de schimb de
gaze;- o bilă de dimensiuni
microscopice în ţesutul
pulmonar care este
totdeauna plină cu gaz.
Membrana alveolară
Membrana capilarului
Eritrocote ,,incărcate”
cu CO2.
Trecerea CO2 din sânge
în alveolă
Trecerea O2 din aerul
alveolar în sânge
Eritrocite cu oxigen,
sânge arterial
Schimbul de gaze în plămâni – figura 5
10
1.7 Reglarea ș i controlul respiraţiei.
Fiind un act fiziologic ,respiraţia este reglată ș i adaptată perfect la nevoile
organismului.
Reglarea respiraţiei constă în modularea activităţii centrilor respiratori prin
acţiunea gazelor respiratorii CO2 şi O2 şi variaţiile de pH ale sângelui şi mai ales ale
lichidului cefalorahidian. Aceste substanţe influenţează centrii respiratori acţionând atât
direct asupra neuronilor respectivi cât şi indirect, prin intermediul chemoceptorilor din
zonele reflexogene ale aparatului cardiovascular.
Rolul CO2 este esenţial şi de aceea a şi fost denumit hormon respirator. El
acţionează direct asupra centrilor; creşterea presiunii parţiale a CO2 (hipercapnee)
declanşează hiperventilaţia.
Scăderea PCO2 determină rărirea respiraţiei şi chiar oprirea ei (apnee). Alveola
pulmonară pCO2 poate stimula respiraţia şi prin intermediul chemoceptorilor alveolari şi
ai zonelor reflexogene.
Rolul O2 . Scăderea pO2 din sângele arterial excită chemoreceptorii zonelor
reflexogene producând hiperventilaţie. Acţiunea scăderii pO2 direct asupra centrilor
respiratori are efecte mai slabe.
1.8 Tipuri respiratorii
O respiraţie corectă reprezintă însumarea, într un singur act, a celor trei tipuri de
respiraţie, respectiv, tipul abdominal, tipul costal inferior şi tipul costal superior.
Tipul respirator abdominal→ mai poartă denumirea de tipul diafragmatic, bazal.
Este tipul caracteristic pentru bărbaţi. Prezintă următoarele avantaje: stimulează
activitatea inimii, contribuie la scăderea tensiunii arteriale, stimulează digestia, reglează
activitatea intestinală. Este, însă, o respiraţie incompletă deoarece aerează doar zonele
inferioare ale plămânului. Practic, în inspir, diafragmul coboară şi are loc o creştere a
volumului toracic (longitudinal) şi a circumferinţei bazei toracice.
Tipul respirator costal inferior → determină, de asemenea, o aerare superficială,
aerul fiind dirijat către zonele mijlocii ale plămânului. Acest tip respirator se întâlneşte în
special la bărbaţii după vârsta de 40 45 ani, datorită scăderii mobilităţii la nivelul
toracelui. În inspir, coastele inferioare se ridică şi se îndepărează, determinând mărirea de
volum a cutiei toracice în plan lateral şi, parţial, în plan antero posterior.
Tipul respirator costal superior determină o respiraţie incompletă, deoarece
zonele superioare sunt mici, cu consum crescut de energie şi eficienţă minimă. Acest tip
respirator este specific femeilor, însă, constituie şi o adaptare a organismului la diferiţi
factori, precum: poziţia corpului şi a segmentelor în acţiune, efort. Are avantajul de a
11
contribui la întărirea ganglionilor limfatici hilari din plămâni. În inspir, cutia toracică este
ridicată de coastele superioare, umeri, claviculă aerul intră în vârfurile apicale ale
plămânilor diafragmul se ridică şi împiedică dilatarea plămânilor în partea inferioară.
Respiraţia corectă, toate zonele plămânului primesc în acelaşi timp cantitatea
corespunzătoare de aer şi se realizează dilatarea în cele trei planuri a cutiei toracice.
Procesul respiraţiei cuprinde trei faze: 1) deplasarea diafragmului în jos, cu destinderea
peretelui abdominal înainte este etapa în care aerul pătrunde în părţile inferioare ale
plămânului; 2) dilatarea coastelor bazale aerul pătrunde în etajele medii ale
plămânului;3) ridicarea umerilor pătrunderea aerului în etajele superioare pulmonare.
Capitol 2 . ASTMUL BRONŞIC /PATOLOGIE RESPIRATORIE
2.1 DEFINIȚ IA ASTMULUI BRONŞIC
Este o afecţiune respiratorie obstructivă caracterizată prin accese de dispnee,
predominant expiratorie, cu durată, severitate ș i momente de apariţie variabile. Apare la
persoane cu hiperexcitabilitate traheobronș ică la stimuli variaţi se manifestă
fiziopatologic prin îngustarea căilor respiratorii ,ce se remite spontan sau după tratament
ș i se exprimă clinic prin triada : wheezing ,dispnee ,tuse .
Boala are un caracter episodic ,evoluând în accese ,separate de perioade
asimptomatice ,crizele durează de la câteva minute până la ore. Peretele interior al căilor
aeriene sunt de obicei inflamat la aceste persoane. Crizele de astm sunt mai frecvente
noaptea şi dimineaţa devreme.
Astmul se prezintă sub trei aspecte principale :
1.Astmul cu accese intermitente, în forma tipică, prezintă dispnee paroxistică, iar
la tineri poate apare forma alergică ce se instalează în zeci de minute, accesul poate fi
precedat de :
hidroree nazală,
cianoză de tip central,
toracele pare în inspir permanent,
cu hipersonoritate generalizată,
auscultator predominând ralurile sibilante în expir,
expirul este prelungit, suierător (wheezing),
De obicei este vorba de bradipnee, dar polipneea nu este rar întâlnită (polipnee de
20–30 respiratii/minut (dacă creș te peste 30 respiraţii/minut apare accesul sever cu
12
evoluţie spre starea de rău astmatic), ca durată ș i severitate, tusea poate dura de la câteva
minute, până la accese cu durată de ore, bolnavii sunt afebrili, tahicardie 90–100
bătăi/min.
2. Astmul cronic: este o obstrucţie respiratorie severă, progresivă. Se întâlneș te
mai frecvent după 40-50 ani, prezintă istorie veche, dispnee de efort, dispnee minimă în
repaus, accesele de astm sunt severe, cedează greu la bronhodilatatoare ș i/sau corticoizi.
3. Starea de rău astmatic (astm acut grav, status astmaticus): este o formă specială
complicată a astmului bronsic, o urgentă medicală. Are durată minimă de 24 ore, nu
răspunde la bronhodilatatoarele administrate corect ș i pot apare fenomene de
insuficienţă pulmonară gravă cu encefalopatie hipoxică: obnubilare, stupor, comă,
cianoză extremă, transpiratii, tremor, colaps. Se pot instala fenomene de cord pulmonar
acut.
2.1.1 Cum se manifesta astmul
Dispneea - o respiraţie dificilă, zgomotoasă, percepută de bolnav sau rude.
Respiraţia devine şuierătoare, superficială, cu frecventă crescută, de o intensitate mai
înaltă la expir, bolnavul având senzaţia ca aerul cu greu iese din plămâni. La prezenţa de
secreţii în bronhii respiraţia se percepe ca „cântecul porumbeilor”.
Tusea în formele uşoare sau incipiente este rară, uscată, mai des nocturnă şi
matinală. La un debut mai brutal apare sufocarea – înăduşeala. Astfel devine dificil nu
numai expirul ci şi inspirul. Cantitatea secreţiei inflamatorii creşte şi deoarece spasmul
musculaturii bronşice împiedică eliminarea lui cu curenţii de aer, totul „clocoteşte” în
plămâni. Tusea chinuitoare abia la sfârşitul accesului, când secreţiile devin mai fluide,
aduce uşurare. În aceste circumstanţe panica şi informarea insuficientă a bolnavului sau
apropiaţilor lui despre cum se acordă corect ,primul ajutor, poate agrava mult evoluţia
criza de astm..
Neliniș tea -este o componentă psihică generată de starea de sufocare în care se
află bolnavul ș i pe care nu o poate înlătura .
Pentru a obtine un control ventilator constient kinetoterapeutul,apeleaza la
relaxare ca mijloc de baza in inlaturarea starii de agitatie a asmaticului
Hipoxia - este o scadere a cantitaţii de oxigen tisular . În criza de astm, hipoxia
se manifestă printr-o stare de oboseală intensă ,dispnee cu craracter polipneic sau
bradipneic ,tahicardie .
Tulburarea ciclului ventilator –impune din punct de vedere kinetoterapeutic unele
masuri pentru echilibrarea celor doua faze ale actului respirator, inspir si expir ;învatarea
13
unor tehnici adecvate de lucru .Controlul ciclului ventilator se realizează de către bolnav
printr-o permanentă supravegere a relaţiei dintre inspir si expir .
Polipneea –cresterea frecvenţei respiratorii determină o respiraţie superficială ș i
incompletă .Ameliorarea volumului curent ,deficitar în timpul crizei se realizează prin
punerea în acţiune a diafragmului ,ceea ce duce la o rărire proporţională a frecvenţei
respiratorii. Ritmul respirator descreș te progresiv ,menţinându-se sub control ,întrucat o
diminuare exagerată a ventilaţiei pe minut poate agrava starea bolnavului ,ceea ce
constituie un eș ec terapeutic Kinetoterapeutul exercita influenţe psihoterapice deosebite
,manifestate prin stimuli verbali sau tactili (manevre de masaj)
2 2. Clasificarea severitaţii astmului (GHID GINA 2009)
Simptome peste zi Simptome peste
noapte
PEF sau
VEMS Variatia
PEF
Treapta I Intermitent
S < 1 data pe saptamâna PEF normal asimptomatic
între crize
≤ 2 ori pe luna ≥ 80% <20%
Treapta II Persistent usor
> 1 data pe saptamâna dar > 1 data pe zi
Crizele pot afecta activitatea
> 2 ori pe luna ≥ 80% 20-30%
Treapta III
Persistent moderat
Zilnic
Crizele afecteaza cavitatea
> 1 data pe
saptamana
60-80%
>30%
Treapta IV
Persistent sever
Permanent
Activitate fizica limitata
Frecvent ≤60%
>30%
Severitatea astmului poate fi intermitentă ș i persistentă: uș oară, medie sau
severă. Severitatea diferă de la o persoană la alta, nu are neaparat legatură cu frecvenţa
sau persistenţa simptomelor ș i în timp se poate modifica la aceeaș i persoană.
Tratamentul este ales în functţe de gravitate.
Astmul necesită o colaborare permanentă între pacienti ș i personalul medical.
Scopul urmărit este ca pacienţii să poată capăta capacitatea de a-ș i controla astmul, cu
ajutorul personalului medical.(www.srp.ro/astmul -bronș ic)
2.3 Etiopatogenia astmului bronș ic .
14
Factorii care declanşează sau înrăutăţesc episodul astmatic acut sunt numeroşi.
Cel mai frecvent sunt incriminate răcelile sau alte boli respiratorii, în special cele cauzate
de virusuri, cum este gripa şi efortul fizic (mai ales dacă aerul respirat e rece şi uscat). De
asemenea, pot declanşa criza de astm expunerea la fumul de ţigară, aerul poluat, praful
sau părul de animale, prezenţa unor chimicale sau alte substanţe la locul de muncă (astm
ocupaţional), modificările hormonale, ca de exemplu cele care apar la debutul
menstruaţiei, la pubertate, şi administrarea de medicamente, ca aspirina sau
antiinflamatoare nesteroidiene
2.4 Evaluarea funcţională a aparatului respirator
Evaluarea funcţiei respiratorii este obligatorie nu numai pentru diagnosticarea
afecţiunilor respiratorii ci şi pentru alcătuirea programelor recuperatorii şi pentru
aprecierea rezultatelor obţinute. Evaluarea sau testarea funcţiei respiratorii beneficiază de
metode complexe şi mai numeroase comparativ cu posibilităţile de testare a funcţiilor
altor aparate şi sisteme .
Explorarea sistemului respirator
15
Scopul explorării funcţionale este de a stabili diagnosticul de tulburare a funcţiei
pulmonare, indicând natura şi gradul acestei tulburări, precum şi răsunetul acestor
modificări asupra homestaziei oxigenului şi bioxidului de carbon în sângele arterial
Examene macroscopice (imagistice)
A. Radiologia ca metoda de evaluare functionala
Utilizarea radiologiei în diagnosticarea bolilor bronho-pulmonare a intrat de mult
în practica medicală. Examenul radiologic stabileşte diagnosticul prin semnele pozitive
pulmonare pe care le înregistrează:.
B. Radioscopia urmăreşte identificarea modificărilor de transparenţă
(luminozitate crescută pulmonară, slabă diferenţă de luminozitate între inspir şi expir
maxim şi mai ales menţinerea hipertransparenţei şi în expir dovedeşte existenţa unui
sindrom obstructiv). Radiografia mai urmăreşte mişcarea şi poziţia diafragmului.
C. Scintigrafia de ventilatie Se efectuiază cu ajutorul unui circuit spirografic în
care se introduce o cantitate cunoscută de gaz radioactiv (Kr ,Xe) .Tehnica permite
realizarea de studii cantitative ale ventilaţiei ,global pe cei doi plămâni ,diferenţiat
stanga/dreapta ,sau regional (baze ,vârfuri pulmonare )
Parametri dinamici –debite ventilatorii
Debitele ventilatorii reprezintă parametri biomecanici de performanţă care
evaluează cinematica pompei ventilatorii. Debitele ventilatorii se masoară de obicei în
cursul unei manevre expiratorii maximale ș i forţate (expirograma fortaţa maximală )
;uneori se recurge la înregistrarea unui inspir forţat sau a unei ventilaţii forţate .
Rezultatul se poate exprima ;
în debite medii (masurate pe expirograma forţata );
în debite instantanee maxime (masurate pe curba flux –volum) .
1. Pe expirograma forţată se determină urmatorii parametri ;
Volumul expirator maxim pe secunde (VEMS)-este volumul de gaz expulzat din
plamani în prima secundă a expirului forţat .Se determină volumele expirului la 0,5
secunde (VEM 0,5), 0,75 secunde (VEM 0,75) ,2 secunde (VEM2) sau 3 secunde
(VEM3) de la începutul expirului maximal forţat .
VEMS se exprimă în litri sau % din CV ,dupa corecţia BTPS
Raportul VEMS /CV × 100 sau indicele de permeabilitate bronsica ( IPB)
Toffeneu-Pinelli ,este un indice valoros pentru identificarea disfuncţiilor
ventilatorii obstructive .
16
Debit expirator maxim pe fracţiuni ale CV ; pentru jumatatea mijlocie a CV
forţate (FEF 25-75) ,pentru al treilea sfert al CV (FEF50-75) ,între 75% si 85% din CV
(FEF75-85) ș i între 200 ș i 1200 ml din CV (FEF = forced expiratory flow)
FEF 25-75 ,FEF 50-75, FEF 75-85 sunt parametri mai sensibili decat VEMS pentru
diagnosticarea obstructiei discrete de flux de aer .
2 Bucla flux-volum Reprezintă înscrierea grafică a fluxului de aer produs în
timpul expirului , în raport cu volumul de aer expirat .Pe bucla flux-volum a expiraţiei
forţate se poate măsura debitul expirator maxim de vârf (PEF –peak expiratory flow )
.PEF este valoarea maxima a fluxului de aer care poate fi generat în cursul unui expir
maxim ș i forţat care începe din poziţia inspiratorie maximă .PEF este utilizat ca
parametru unic de evaluare a prezenţei ș i severităţi obstrucţiei ventilatorii la expir .
C.V. 20% confirmă prezenţa unei patologii, şi se traduce prin limitarea
posibilităţii de expansiune a toracelui şi pulmonului.
V.E.M.S 40 45% exprimă hipoxia datorată insuficienţei pulmonare.
C.V. Disfuncţie
obstructivă
Disfuncţie
restrictivă
N 70% 80%
uşoară 61 66% 66 79%
medie 45 69% 51 65%
severă 45% 50%
Consumul de oxigen într un minut (VO2) este cantitatea de oxigen susţinută în
sângele capilar din aerul ventilat într un minut; se evaluează în efort, cu spirometrul cu
apă.
Analizatorul de gaze evaluează funcţia respiratorie măsurând heliu, CO2, O2 în
aerul expirat; este un test obiectiv, indiferent de voinţa bolnavului.
Bodz pletismografia studiază volumele pulmonare în legătură cu întreg corpul;
este o metodă bine suportată de bolnavii aflaţi chiar şi în stare severă deoarece nu solicită
efort.
Teste farmacodinamice
Când testele spirografice indică prezenţa sindromului obstructiv este important de
determinat reversibilitatea totală sau parţială a procesului obstructiv bronşic. Pentru
17
acesta se face un test în care pacientul inhalează un medicament cu acţiune
bronhodilatatoare, după care la aproximativ 5 minute se face o nouă înregistrare
spirografică a VEMS. O creştere mai mare de 15% a valorii VEMS după administrarea
substanţei bronhodilatatoare denotă existenţa unui proces reversibil în cauzalitatea
sindromului obstructiv. Testul are importanţă diagnostică deoarece astmul bronşic sub
bronhodilatator îşi normalizează complet sau aproape complet valorile spirografice. În
acelaşi timp existenţa testului farmacodinamic pozitiv la bronhodilatator dă indicaţii
asupra faptului că bronhodilatatoarele respective pot fi prescrise în tratament.
Test bronhoconstrictor - este utilizat pentru punerea în evidenţă a
hiperactivităţii bronşice care se întâlneşte în astmul bronşic. Testul bronhoconstrictor
constă în administrarea de aerosol cu soluţie de 1% de acetilcolină sau histamină, ultima
fiind preferată deoarece irită mai puţin receptorii tusei permiţând o explorare mai comodă
şi mai exactă. Se administrează aerosoli din soluţia respectivă timp de trei minute, după
care se înregistrează din nou VEMS. Scăderea VEMS sub acţiunea substanţei
bronhoconstrictoare cu mai mult de 15 % denotă prezenţa hiperactivităţii bronşice.
2.5 Testarea la efort
Respiraţia pulmonară face parte integrantă din complexul de sisteme care concură
la aprovizionarea celulelor organismului cu O2 şi la depurarea lor de CO2 produs al
arderilor.
Rostul testării la efort fizic (muscular) este de a furniza informaţii asupra modului
în care funcţionează sistemele integrate care iau parte la schimbul gazos dintre mediul
înconjurător şi celulele organismului, în condiţiile creşterii cerinţelor metabolice
determinate de activitatea musculară.
Testul la efort poate:
stabili sau preciza diagnosticul;
obiectiva acuzele pacientului (în primul rând dispneea);
releva mecanismul prin care este limitată capacitatea de adaptare la efort:
ventilator, cardio-circulator, muscular şi preciza natura acestuia (de ex. limitare
ventilatorie restrictivă ori obstructivă, limitare circulatorie etc);
evalua severitatea unui handicap funcţional;
orienta tratamentul;
evalua evoluţia bolii,
evalua efectul terapeutic;
individualiza reantrenarea la efort
18
Pe durata susţinerii efortului dozat, subiectul va trece prin 3 faze funcţionale
succesive de răspuns la efort:
1) faza de adaptare (3 – 4 minute) a funcţiilor respiratorii, circulatorie şi
metabolică În aceasta fază începe să se acumuleze o “datorie de oxigen“ care va fi
recuperată în fazele terminale;
2) faza de echilibru funcţional (steady state), care poate dura un timp variabil, în
funcţie de gradul de solicitare a organismului. În aceasta perioadă, consumul de O2 şi
generarea de CO2 sunt proporţionale cu consumul metabolic, ventilaţia corespunde
necesităţilor schimburilor gazoase, iar debitul cardiac rămâne constant;
3) faza de revenire (6 – 8 minute) reprezintă perioada de timp de după
întreruperea efortului fizic în care parametrii funcţionali revin la valorile de repaos.
Durata fazei de revenire depinde de intensitatea efortului fizic.
Tehnica probei presupune realizarea unor etape succesive:
Pre–testarea, care include informarea
pacientului asupra modului de desfăşurare a
probei, cu obţinerea acordului scris al acestuia.
Se adaugă: realizarea unui examen clinic complet
al pacientului; înregistrarea unui traseu EKG de
repaus pe 12 derivaţii.
Testarea, este etapa de efectuare propriu–
zisă a probei de efort. La începutul studiului se fixează electrozii pentru traseul E.K.G. şi
manşeta de tensiometru pentru monitorizarea T.A. Apoi, pacientul va executa o
acomodare (“încălzire”) prin efectuarea unui efort minimal (ex.: pedalarea pe
19
cicloergometru cu creşterea sarcinii cu 10 Watt timp de 1 minut), după care proba va
continua prin creşterea treptată a sarcinii de efort până la valoarea maximală.
Pe parcursul probei se vor monitoriza traseul E.K.G. şi T.A., cu înregistrarea
grafică şi stocarea computerizată a datelor la fiecare treaptă de efort. În cazul apariţiei
complicaţiilor (dureri precordiale, dispnee, cianoza, etc.) sau a unor modificări
semnificative de puls, traseu E.K.G. sau valori tensionale se va întrerupe proba.
Post–testarea: după terminarea probei propriu–zise, efortul va fi continuat la un
nivel de aproximativ 25 Watt, pentru evitarea
colapsului circulator. Se monitorizează T.A. şi
traseul E.K.G. timp de 5 minute, după care
pacientul va rămîne în repaus în clinostatism
timp de 30 de minute, sub strictă supraveghere
din partea personalului medical.
Parametrii urmăriţi sunt:
– frecvenţa cardiacă: valoarea frecvenţei
cardiace atinse de subiect în timpul probei de efort reprezintă şi un parametru de
identificare a nivelului maximal (220 – vârsta în ani) sau submaximal (80 – 85% din
valoarea maximală) atins de pacient în timpul desfăşurării testului;
– tensiunea arterială: se vor determina valorile tensiunii arteriale sistolice şi
diastolice, precum şi tensiunea arterială diferenţială;
– consumul de oxigen: evaluarea acestui parametru permite evaluarea nivelului de
efort şi a gradului de adaptare la solicitare a pacientului. În această categorie de parametri
se disting:
a) consumul maxim de oxigen (VO2 max) , care depinde de modul de efectuare a
exerciţiului şi gradul de antrenament; evaluează starea funcţională cardio-pulmonară;
b) indicele de antrenare (Fitness index – FI) , care se poate deduce din relaţia
dintre frecvenţa cardiacă (HR – heart rate) şi consumul maxim de oxigen (VO2 max):
VO2 max (ml / kg / min)
FI = ---------------------------- ---------
HR (bătăi / min )
Valorile indicelui de antrenare se interpretează astfel: foarte bun = 20, 5; bun
= 16, 5 – 20, 5 ; satisfăcător = 12, 5 – 16, 5 ; slab = 8, 5 – 12, 5 ; foarte slab = 8, 5.
20
2.6 Terapia medicamentoasă.
În funcţie de nivelul de severitate al astmului bronşic, este recomandată o
medicaţie specifică. Medicamentele utilizate în tratamentul astmului pot fi grupate în
două mari categorii: medicamente care inhibă contracţia musculaturii netede şi agenţi
care previn şi/sau diminuează inflamaţia.
Capitolul 3 . Metode kinetoterapeutice în recuperarea astmului
3.1 Kinetoterapia în recuperarea astmului bronș ic .Obiective .Metode
Kinetoterapia reprezintă metoda de bază, indiferent de boală, de stadiul sau tipul
disfuncţional. Nu numai că se adresează direct celor mai importante verigi
fiziopatologice ale bolii respiratorii, dar reprezintă o terapie de permanenţă şi de
"domiciliu", pe care bolnavul şi-o poate aplica cu succes oriunde s-ar găsi.
Principii generale de kinetoterapie
În alcătuirea unui plan de recuperare se ţine cont de următoarele principii:
1.“Primum non nocere!” Înainte de toate să nu faci rău! Principiul lui
Hipocrate, valabil oricărei forme de terapie conservatoare sau radicală, toate celelalte
principii finndu i subordonate
2. Precocitatea instituirii tratamentului este un principiu care derivă din
promptitudinea stabilirii diagnosticului ș i începerii tratamentului.
3. Principiul individualizării efortului. Spune că organismul răspunde individual,
diferit, la acelaşi efort.
4. Principiul progresivităţii efortului. Are la bază legea forţei excitantului,
descrisă de Pavlov, care spune că răspunsul organismului la efort creşte proporţional cu
intensitatea efortului .
5.Principiul economiei de energie. Metodologia constă în alegerea utilizării unui
număr minim de muşchi în efectuarea unei mişcări, în detrimentul unui număr maxim de
muşchi utilizaţi pentru efectuarea aceleiaşi mişcări, în scopul unui consum minim de
oxigen
6. Principiul continuităţii efortului. Se bazează pe legea adaptabilităţii şi
reversibilităţii.
21
Obiectivele urmărite în recuperarea astmului bronș ic
Corectarea condiţiilor de muncă ,deprinderilor ,a tuturor influenţelor care
reprezintă cauze determinate sau agravante pentru evoluţia bolii respiratorii .
Tonifierea musculaturii respiratorii în mod special a diafragmei .
Diminuarea frecvenţei respiratorii , concomitent cu creș terea amplitudinii
respiraţiei .
Creș terea sau scăderea ritmului respirator.
Mărirea sau micș orarea pauzelor dintre inspir ș i expir .
Creș terea amplitudinilor miș carilor respiratorii.
Creș terea capacitaţilor de efort ș i ameliorarea sindromului obstructiv (
readaptarea la efort se face prin antrenament progresiv ș i ergoterapeutic )
În cadrul kinetoterapiei respiratorii includem următoarele metode pe care le
putem considera în acelaşi timp şi etape sau obiective majore folosite în recuperarea
bolnavilor respirator ;
I. Relaxarea
II. Posturarea
III. Gimnastica respiratorie propriu-zisă sau reeducarea respiratorie
IV. Antrenamentul la efort dozat
V. Educarea tusei
VI. Educarea vorbitului
VII.Terapia ocupaţională
3.1.1 Kinetoterapia ș i relaxarea în tratarea astmului
Expresia de "relaxare" este astăzi foarte frecvent utilizată atât de corpul medico-
sanitar, cât şi de marele public, dar din păcate este puţin aplicată şi mai ales incorect
aplicată. Relaxarea a devenit o metodă de mare valoare, utilizabilă în profilaxia bolilor ca
şi tratarea sau recuperarea lor. Relaxarea constituie primul pas al unui program de
recuperare.
Pentru pacientul bronhopulmonar relaxarea devine o metodă terapeutică de mare
importanţă, uneori de neînlocuit. Iată justificarea indicaţiilor ei:
poate reprezenta, la unii astmatici, o reală terapie pentru prevenirea şi oprirea
crizelor paroxistice, diminuând nevoia de simpatomimetice, deoarece se ştie că
hiperreactivitatea emoţională este un stimul pentru bronhospasm, dispnee şi tuse;
22
nlătură o serie de condiţii inhibitorii care perturbă comanda ventilatorie;
reechilibrează tonusul muscular general şi al musculaturii respiratorii în
special,
scade cererea de O2 a organismului, ca şi producţia de CO2. Anxietatea şi
tensiunea crescută musculară determină consum de O2 şi producere de CO2 crescute;
îmbunătăţeşte starea psihoemoţională a bolnavului, fiind indisolubil legată de
psihoterapie.
Prin generalizare, s-ar putea defini relaxarea ca procesul prin care un sistem, care
a fost scos din starea de echilibru revine la starea de echilibru iniţială sau la o altă stare de
echilibru.Ea este în acelaşi timp un proces organic şi unul psihologic sau, altfel exprimat,
este un proces psihosomatic cu valoare terapeutică.
S-au descris 2 tipuri metodologice de relaxare:
A. Relaxarea "extrinsecă", în care rezolvarea stării de tensiune este mediată de un
factor extern pacientului, ceea ce creează o stare de dependenţă a acestuia de factorul
extern. În această categorie intră:
1. Terapia medicamentoasă ( sedative, miorelaxante, neuroplegice etc.);
2. Masajul sedativ, miorelaxant;
3. Aparatura relaxatoare ( masa sau fotoliul vibrant etc.);
4. Hipnoza.
Toate sunt metode utilizate în practica medicală, în funcţie de specialitatea
terapeutului. Dezavantajul acestor metode este poziţia pasivă pe care o are pacientul faţă
de terapia de relaxare, ceea ce şi face să nu se producă de fapt o adevărată relaxare.
Hipnoza, din acest punct de vedere, prezentând particularitatea de a induce relaxarea dar
printr-o cale parafiziologică.
B. Relaxarea "intrinsecă" este astăzi considerată ca singura capabilă să inducă o
adevărată relaxare. Subiectul îşi execută el însuşi relaxarea, este autonom, chiar dacă un
instructor îi dirijează şedinţele de relaxare până la învăţarea tehnicilor respective. Numai
prin acest gen de relaxare se asigură acea inhibiţie reciprocă, psihic = muşchi
Există 3 mari curente (şcoli) care realizează autorelaxarea.
1. Curentul oriental, cum sunt Hatha-Yoga (India), Zen (Japonia), Soufis
(Iran), toate având origine comună. Este, se pare, sistemul de autorelaxare cel mai perfect
şi complet, dar se învaţă încet, în luni şi chiar ani de zile, motiv pentru care este mai puţin
un mijloc terapeutic, cât mai mult unul profilactic.
2. Curentul fiziologic, introdus de Edmund Jacobson şi care are la bază
relaxarea progresivă pe baza principiului de identificare kinestezică a stării de tensiune
23
(contracţie) musculară, în antiteză cu cea a lipsei de contracţie (relaxare). Se vor executa
deci, după o anumită tehnică contracţii - decontracţii la nivelul diverselor grupe
musculare. Contracţia trebuie să aibă forţa 3 din "testingul"-ul muscular, adică doar atât
cât segmentul respectiv este ridicat antigravitaţional. Această ridicare trebuie făcută de
pacient sub imaginea "că de-abia o poate executa" . Progresiunea constă în realizarea
mentală a efortului de ridicare, desprinzând tot mai puţin segmentul de planul patului,
până când practic nu-l mai desprinde deloc decât mental. Decontractarea se face printr-o
concentrare maximă de relaxare, care determină căderea liberă a segmentului sub
imaginea "de eliberare, de cădere".
Sincronizarea respiratorie cu aceste 2 faze (contracţie - relaxare) este deosebit de
importantă. Se inspiră pe contacţie, se expiră pe faza de relaxare.
3.1.2. Posturarea
Observând bolnavii bronhopulmonari, se constată că, intuitiv, unii dintre aceştia
adoptă în anumite momente mai dificile (criză de dispnee, chinte de tuse) unele poziţii
particulare ale trunchiului şi chiar ale întregului corp, poziţii care le uşurează starea de
disconfort respirator.
Postuarea are un rol mare în cadrul tratamentului unui pacient respirator,
indiferent de gravitatea stării clinice, de la dispneici de gradul V, care nu pot părăsi patul,
până la bolnavul care încă îşi continuă munca obişnuită.
1) Posturile relaxante şi facilitatoare ale respiraţiei
Posturile de relaxare se execută fie în pat - în poziţe de decubit lateral, fie
pe un scaun - în poziţie şezândă. Se va evita poziţia de decubit dorsal, care poate declanşa
crize de astm bronşic.
în decubit lateral. Pacientul menţine spatele cifozat, genunchii semiflectaţi şi
antebraţele încrucişate la piept.(figura a)
figura a
în poziţie şezândă. Pacientul menţine trunchiul în anteflexie şi spirjin anterior
pe perne; genunchii flectaţi, plantele pe sol, braţele ajută sprijinul anterior.(figura b)
24
(figura b) figura c
- postură facilitatoare pentru bolnavul dispneic aflat în criză este cea în care
pacientul se află în ortostatism, cu spatele sprijinit de un plan dur, coloana uşor cifozată,
trunchiul în anteflexie, umerii relaxaţi, membrele superioare atârnând în faţa corpului,
genunchii uşor flectaţi.(figura c)
2) Posturarea pentru realizarea drenajului bronşic
Pacienţii care expectorează au nevoie de această metodă terapeutică, în scopul
evacuării secreţiilor bronşice. În acest caz, programul kinetic va fi individual şi se solicită
pacientului să şi aducă un borcan închis ce conţine o cantitate de dezinfectant.
Metoda are la bază principiile gravitaţiei şi al curgerii fluidelor datorită
gradientului de înălţime. Eficacitatea drenajului creşte prin asocierea acestei tehnici cu
trei factori: modularea fluxului aerian prin căile respiratorii în funcţie de fazele
respiraţiei; exercitarea unei presiuni externe pe torace în timpul expirului, care va creşte
fluxul expirator; executarea de vibraţii sau tapotaj toracic.
Drenajul postural se execută obligatoriu dimineaţa, a jeune, însă în funcţie de
necesităţi se poate executa de mai multe ori pe zi; cu 10 15 minute înainte de şedinţa
de posturare se recomandă administrarea unui aerosol bronhodilatator. O şedinţă de
drenaj bronşic se întinde pe o perioadă de maxim 45 minute; durata unei poziţionări este
de 5 10 minute.
Ca reguli generale, se respectă următoarele indicaţii: zonele cele mai încărcate se
drenează primele; la încheierea unei poziţionări, pacientul respiră profund, cu accent pe
expir, şi tuşeşte de câteva ori, expectorând într un recipient pe care trebuie să l aibă în
permanenţă la dispoziţie; după fiecare poziţionare, timp de aproximativ 1 minut,
kinetoterapeutul va executa deasupra segmentului de drenat vibraţii (când sputa este
fluidă) sau tapotări Cele mai utilizate poziţii adoptate de pacient pentru realizarea
drenajului bronşic sunt:
pentru lobii superiori
25
-regiunea anterioară: pacientul aşezat, cu trunchiul ridicat la verticală, în sprijin pe
perne;
-regiunea posterioară: pacientul în poziţie şezândă, uşoară anteflexie a toracelui
superior pe o pernă. (figura a,b)
figura b)
Figura a)
pentru lobii inferiori
-regiunea anterioară : pacientul în decubit dorsal, capul este menţinut pe pat fără
pernă ; se plasează două perne sub şolduri, astfel încât capul să fie cu 30 cm sub nivelul
şoldurilor.
-regiunea posterioară : pacientul în decubit ventral, fruntea se sprijină pe mâini; se
plasează două perne sub şolduri, astfel încât capul să fie cu 30 cm sub nivelul
şoldurilor.(figura c,d)
Figura c) figura d)
regiunea laterală:
- pacientul în decubit lateral, cu 3 perne sub şold (drept şi, respectiv,
stâng), astfel încât diferenţa de nivel între regiunea şoldului şi regiunea capului să fie de
50 cm.(figura e,f)
Figura e figura f
3.1.3. Reeducarea respiratorie .Obiective
Se apreciază că obiectivele reeducării respiratorii sunt următoarele:
1. Să crească volumele de aer mobilizabile, pentru întreg plămânul sau numai
în anumite regiuni pulmonare.
2. Să scadă travaliul ventilator fie prin scăderea rezistenţelor dinamice la flux,
fie prin creşterea complianţei toracice, fie prin ambele,
26
3. Să tonifice musculatura respiratorie.
4. Să controleze şi să coordoneze ritmul respirator.
a. Dirijarea aerului la nivelul căilor respiratorii superioare presupune
reeducarea inspirului şi expirului. Inspirul pe nas rămâne forma cea mai fiziologică a
respiraţiei; se solicită pacientului sa inspire pe nas, lin, prelung (imitând mirosirea unei
flori), întrucât executarea forţată determină bronhospasmul. Inspirul mobilizează
diafragmul, fapt evident şi de bombarea abdomenului.
Expirul se execută de obicei tot pe nas, însă, la bolnavul astmatic se solicită
expiraţia orală, pentru a diminua rezistenţa la flux din timpul expirului. Se solicită
oacientului să expire pe gură, cu buzele strânse (ca pentru fluierat) sau să expire
pronunţând: “f”,“h”, “s”, “pf”; această tehnică, numită “respiraţia cu buzele strânse”
(pursed lips breathing) creează o presiune reglabilă la ieşirea aerului în atmosferă,
împiedicând astfel colapsul bronhic expirator.
Inspir Expir
b. Reeducarea respiraţiei abdominale presupune învăţarea respiraţiei
abdominale corecte. Descrierea tehnicii: pacientul se află în decubit dorsal cu capul în
anteflexie prin sprijin pe pernă cu genunchii flectaţi, pentru relaxarea musculaturii
abdominale; mişcările respiratorii se vor efectua sub control manual; inspirul va fi însoţit
de antepulsia abdomenului, expirul de retropulsia abdomenului. După ce se va obţine o
respiraţie abdominală corectă, se vor asocia mişcărilor abdominale cele ale toracelui
inferior, realizând astfel cel mai corect model respirator, cel al respiraţiei
abdomino toracale inferioare.
c. Reeducarea respiraţiei costale are la bază conştientizarea mişcărilor toracale
ce se realizează prin producerea de către kinetoterapeut a unor contrarezistenţe pentru
mişcările costale, astfel forţând muşchii să lucreze la o tensiune crescută, mult mai uşor
27
de sesizat de către pacient.Descrierea tehnicii: mâinile kinetoterapeutului se plasează pe
zona dorită, cu degetele de a lungul coastelor; se solicită expirul complet timp în care
mâinile kinetoterapeutului execută o presiune pe peretele costal, ce creşte pe măsură ce se
apropie sfârşitul expirului (este faza de punere în tensiune a musculaturii respective);
inspirul va găsi în zona antrenată o contrarezistenţă creată de mâinile kinetoterapeutului,
ceea ce va necesita o creştere a tensiunii musculaturii inspiratorii interesate pentru
realizarea fazei de inspir; în continuare, presiunea exercitată va slăbi treptat, pe măsură ce
se termină inspirul, în aşa fel încât, în final, toracele să fie liber de orice presiune.
Regiunile toracice pe care se execută tehnica cu contrarezistenţă sunt: a. regiunea costală
inferioară, b. regiunea costală mijlocie şi c. regiunea costală superioară.
Controlul şi coordonarea respiraţiei este un obiectiv important al reeducării
respiratorii prin care se urmăreşte scăderea tahipneei prin conştientizarea unei scheme
ventilatorii adecvate deficitului funcţional respirator şi solicitărilor variate ale activităţii
zilnice. Se urmăresc scăderea frecvenţei respiratorii şi controlul fluxului de aer.Scăderea
frecvenţei respiratorii se realizează, la bolnavul obstructiv, prin controlul raportului între
fazele ciclului respirator. Creşterea pauzei postinspiratorii reţinerea aerului în plămâni
(apneea postinspiratorie) se utilizează în scopul egalizării ventilaţiei la nivelul tuturor
compartimentelor pulmonare.
Controlul fluxului de aer, la un bolnav dispneic, se realizează prin prelungirea
fazei inspiratorii concomitent cu scăderea ritmului respirator.
3.1.4. Antrenamentul la efort dozat
Antrenamentul la efort al asmaticului este preconizată ca metodă de neînlocuit
în recuperarea acestor bolnavi .Majoritatea asmaticilor au o capacitate de efort redusă
deoarece o bună parte din ei declansează crize de efort ,iar alţi pierd această capacitate
perioadele de acutizare a fenomenelor sau îsi elimină treptat efortul de teama
eventualelor crize de dispnee . În timpul ș edinţele de antrenament se va lucra cu un efort
28
care să nu depăș ească 60-70% din intensitatea la care apare criza de dispnee .Se
recomandă ca sedinţa de antrenament să înceapă cu o încalzire generală ,în care efortul
este uș or ,la o capacitate de 60% din capacitatea totală de efort crescandu-se treptat .
Toleranţa la efort este principala măsura pentru aprecierea capacitaţii de muncă a
bolnavului respirator.
În timpul antrenamentului la efort se vor urmări urmatorii parametrii:
apariţia sau creș terea dispneei
apariţia unei starii de disconfort
apariţia sau creș terea unei respiraţii zgomotoase
apariţia tahipneei
creș terea ritmului cardiac peste 110-120 sau aritmic
apariţia unor dureri toracice de tip constrictiv (gheara) sau presiune în zona
sternului.
În timpul exerciţiului fizic, necesarul de O2 celular creşte şi concomitent creşte şi
eliminarea de CO2 obligând respiraţia să ţină pasul cu nouă situaţie, respectiv să menţină
homeostazia gazelor şi ionilor de H .Pentru un individ sănătos, menţinerea homeostaziei
în efort este obişnuită, deşi CO2 se produce periferic în cantităţi mari. Doar în eforturi
foarte intense, când apare lactacidemia sau la altitudine mare, se instalează hipoxemia. În
general, se spune că efortul adecvat determină o stare izocapnică, izohidrică şi
hipermetabolică.
Se ştie din fiziologie, că în timpul unui efort constant ventilaţia (VE) trece prin
faze:
- faza 1 este o bruscă creştere a ventilaţiei, odată cu începerea efortului.
Valoarea acestei VE variază de la individ la individ, uneori este peste 5o% din VE al fazei
a 3-a, dar de obicei rămâne sub 5o%. Aceasta la un efort mediu, căci la un efort intens VE
al fazei 1 este o mică fraţiune comparativ cu VE al fazei a 3-a;
- faza a 2-a este o tranziţie, reprezentând o creştere continuă de VE până se
atinge valoarea de "steady-state". Durata ei este în funcţie de intensitatea efortului, fiind
cu atât mai lungă cu cât efortul este mai intens;
- faza a 3-a este nivelul de "steady-state" al ventilaţiei, peste care aceasta nu
mai creşte oricât am prelungi efortul.
Existenţa unei perturbări la nivelul aparatului ventilator poate determina o retenţie
a CO2 cu acidoză respiratorie la valori mult mai mici de efort decât în condiţii
fiziologice.
29
Răspunsul ventilator la exerciţiul fizic este proporţional cu producerea de CO2
sau, mai exact, cu eliminarea de CO2 prin plămân. În fond, ventilaţia este chemată să
elimine CO2 din circulaţia pulmonară, eliminare care se face în corelare cu concentraţia
CO2 alveolar cu care este în contact sângele capilarului pulmonar. Cu cât va fi CO2 mai
crescut alveolar, cu atât ventilaţia va creşte mai mult şi va regla nivelul CO2 sanguin .
Introducerea antrenamentului fizic la un handicapat respirator are drept rezultat
creşterea toleranţei la efort prin:
- ameliorarea ventilaţiei printr-o mai bună coordonare a "pompei motrice"
toracoabdominale, printr-un bun antrenament al musculaturii respiratoare, ceea ce duce la
o cheltuială energetică mai mică;
- creşterea suprafeţei de schimb alveolocapilară pulmonară, cu ameliorarea în
cele mai multe cazuri a raportului V/Q. Ameliorarea difuziunii oxigenului;
- creşterea extracţiei periferice a O2 , îmbunătăţirea utilizării lui în respiraţia
tisulară;
- creşterea PaO2 la o bună parte dintre bolnavi;
- ameliorarea performanţei cardiace, prin antrenamentul la efort dozat;
- ameliorarea condiţiei psihice, prin scăderea treptată a senzaţiei de
dependenţă, prin dispariţia senzaţiei de teamă în faţa efortului.
3.1.5 Educarea tusei.
Obiectivul tehnicii îl constituie educarea, şi nu inhibarea acesteia. Astmaticul
trebuie să înveţe cum să tuşească, pentru a realiza prin acest act o bună evacuare a
secreţiilor bronşice; de asemenea, trebuie să înveţe cum să tuşească productiv, cu un efort
cât mai mic; şi, în sfârşit, cum să tuşească fără să se expună la eventualele accidente
declanşate de chinta de tuse (rupturi alveolare, hemoragii din venulele subcutanate ale
feţei sau gâtului, hernii abdominale, etc.).
Tehnica învăţării tusei eficiente se compune din: a. poziţionarea corpului în
timpul tusei, b. modalitatea de control a respiraţiei, c. tonifierea musculaturii expiratorii.
a)Poziţiile pentru tuse sunt poziţii care facilitează expirul prin facilitarea
contracţiei musculaturii peretelui abdominal, cu creşterea presiunii intraabdominale, ca şi
prin contracţia musculaturii toracale care creşte presiunea intratoracică.
poziţia şezândă, umerii relaxaţi şi rotaţi în faţă, capul şi spatele uşor flectate,
antebraţele sprijinite, genunchii flectaţi, picioarele se sprijină pe sol.
O pernă în zona abdominală ţinută cu braţele ajută la ridicarea diafragmului prin
presarea peretelui abdominal. În timpul expulziei aerului în tuse, trunchiul se apleacă
înainte.
30
poziţia semişezândă sau de decubit lateral (pentru bolnavii care nu pot părăsi
patul), trunchiul ridicat şi aplecat în faţă, genunchii flectaţi.
b) Pentru a controla respiraţia în accesul de tuse, pacientul va inspira pe nas, lent
şi profund. În inspir, trunchiul va fi menţinut drept, capul ridicat, abdomenul va fi împins
înainte, presând perna.
Odată inspirat, aerul este păstrat câteva
secunde în plămân. Gura închisă, palatul ridicat,
aşa cum se întâmplă într un căscat cu buzele
lipite.
Expulzia aerului se va face în 2 3 reprize, în timp
ce trunchiul se apleacă înainte iar abdomenul se trage
înapoi. Se va urmări ca sunetul produs de tuse să fie
profund, ceea ce traduce tusea eficientă, productivă, care
antrenează căile bronşice inferioare. O tuse cu tonalitate
ridicată este o tuse ineficientă, care vine din căile
superioare traheolaringiene.
c. Tonifierea musculaturii expiratorii este un
obiectiv realizabil cu ajutorul tehnicii de gimnastică
respiratorie propriu zisă.
3.1.6 Educarea vorbitului.
Vorbitul este a doua mare funcţie a aparatului respirator. Tonul se formează prin
oscilaţiile corzilor vocale, cu amplificare în cavitatea laringofaringiană, care are rol de
cutie de rezonanţă. Vibraţia corzilor este determinată de coloana de aer expirată.
Tehnica educării vorbitului este în funcţie de gradul dispneei. Aceasta înseamnă
a l obişnui să exprime într o expiraţie un număr limitat de cuvinte şi silabe, să se
exprime în propoziţii scurte. Se vor alcătui grupuri de cuvinte pe care pacientul le va citi
cu voce tare de mai multe ori pe zi. Fiecare grup va fi rostit într un singur expir, apoi un
31
nou inspir şi alt grup citit, etc. Treptat aceste grupuri vor fi alcătuite din mai multe
cuvinte. Mereu se va adapta ritmul de citire la potenţialul respirator. Orice rărire a
ritmului înseamnă o lungire a expirului
3.1.7 Terapia ocupaţională.
Terapia ocupaţională este arta şi ştiinţa direcţionării individului bolnav spre
participarea la anumite activităţi pentru a şi reface, întări sau îmbunătăţi performanţele,
spre a facilita însuşirea acelor abilităţi şi funcţii care sunt necesare pentru adaptare şi
productivitate şi diminuarea sau corectarea patologiei, pentru menţinerea stării de
sanatate.
Pentru bolnavii astmatici, alegerea procedeelor de terapia ocupaţională are la bază
două criterii: 1. cunoaşterea gradului de efort solicitat de respectivul procedeu; 2.
utilizarea acelor procedee care nu poluează în nici un fel aerul respirat de pacient.
În funcţie de forma astmului (intermitent, persistent uşor, persistent moderat,
persistent sever, status astmaticus), pacienţii se încadrază într unul din următoarele
grupe: A. pacienţi a căror activitate fizică nu trebuie restrânsă;
B. pacienţi a căror activitate fizică nu se restrânge, dar sunt avertizaţi împotriva
eforturilor intense şi competitive; C. pacienţi a căror activitate fizică obişnuită trebuie
moderat restrânsă, iar eforturile mai intense trebuie discontinue; D. pacienţi cărora
activitatea fizică obişnuită trebuie mult redusă; E. pacienţi care trebuie să rămână complet
în repaus în pat sau pe scaun. Sub raportul acestei clasificări, sunt recomandate
următoarele activităţi recreative: alergare, badminton, basket ball, billiard, ciclism,
cusut/ tricotat, golf, hand ball, jocuri de cărţi, pescuit, plimbare, scrimă, şah, tennis,
volley .
3.1.8 Tratamente prin mijloace asociate kinetoterapiei
Măsuri fizioterapice : reprezintă metodele de bază în recuperarea functională a
deficitului respirator obstructiv. Se recomandă aerosoloterapia, ventilaţia asistată,
oxigenoterapia, cura balneară, Metodele cele mai frecvent utilizate sunt :
1. Aerosoloterapia este terapia prin aerosoli. Aerosolul este un mediu fizic
dispers, bifazic, având o fază dispersă, lichidă sau solidă, într-un mediu de difuziune
gazoasă. În aerosolul terapeutic, particula dispersată trebuie să aibă dimensiuni mai mici
de 2o niu.
Proprietăţile fizice ale aerosolilor sunt importante pentru răspunsurile fiziologice
sau terapeutice pe care le induce.
Există două principale domenii de utilizare clinică a aerosolului.
32
a. În scop de diagnostic care cuprinde testul farmaco-dinamic pentru depistarea
hiperactivităţii bronşice şi testul de provocare pentru depistarea stării de alergie la diverşi
alergeni.
b. În scop terapeutic pentru tratarea afecţiunilor căilor respiratorii superioare şi
inferioare. Un aspect particular este utilizarea aerosolului în tratamentul unor afecţiuni
pulmonare. Orice boală bronho-pulmonară, cu excepţia afecţiunilor pleurale, poate
beneficia de aerosoloterapie. În această categorie se încadrează atât bolile acute cât şi cele
cronice.
2.Ventilatia asistata se refera la sprijinul respiratiei afectate de boala prin
intermediul unor aparate mecanice ,electrice sau electronice (ventilatoare).Aceste aparate
genereaza un curent de aer cu o anumita presiune si un anumit volum ,aer introdus cu o
inspiraţie în plămânul bolnavului .Spre deosebire de respiraţia spontană care prezintă o
presiune negativă intrapulmonară inspiratorie ,respiraţia în presiune pozitivă creează o
creș tere presională inspiratorie care ,teoretic ar asigura ventilaţia compartimentelor
hipoventilate ,bronhodilataţie ,facilitarea evacuări secreţiilor
3.Psihoterapia ș i terapia educatională
Bolnavi pulmonari prezintă o serie de tulburări psihice ,fie de anxietate ,fie
depresive ,cu inpact negativ asupra evoluţei bolii.Se impune aș adar o susţinută activitate
psihoterapeutică ș i educativă.
4. Salinoterapia Aerosolii de salină reprezintă o veche metodă de prevenire şi
ameliorare a afecţiunilor respiratorii . Sarea din subterane face bine sănătăţii. O ştiau
anticii, o ştiu şi medicii contemporani. De ce e bun aerul de salină? Nu e poluat, nu irită
mucoasele, fiindcă este total lipsit de alergeni. Temperatura este constantă, 15-16 grade
C, umiditatea e ridicată, 59-60%. Concentraţia crescută de dioxid de carbon stimulează
respiraţia, iar procentul scăzut de ozon scade spasmul muscular . Aerosolii din interiorul
salinelor sunt formaţi în special din ioni de sodiu care, atunci când sunt inhalaţi, calmează
inflamaţiile şi contribuie la refacerea mucoaselor căilor respiratorii .
5. Masajul, procedeu fizioterapeutic strans legat de kinetoterapie ,desi nu
reprezinta o metoda specifică pentru bolnavi cu astm ,,este des utilizat în programul
fizical recuperator .Acţiunile binecunoscute ale masajului antalgic decontracturant sau de
tonifiere ,de ameliorare vasotrofică locală ,ca ș i psihologică justifică pe deplin efectele
sale favorabile ,facilitează expectoraţia se reduce tusea iritativă ,musculatura bronhică se
relaxează ,creș te circulaţia pulmonară . Zonele pentru masaj conjuctiv ș i segmentar cu
influenţă bronhopulmonară sunt ; C3 –C8 si D1 – D9 ș i zonele intercostale 6-9.
Capitol . 4 Planul de recuperare prin kinetoterapie
33
4.1 Cadrul de desfăș urare a practici medicale
Partea personală a acestei lucrări s-a desfăș urat în cadrul Spitalului Clinic de
Recuperare Iaș i, Secţia Clinică Recuperare Medicală Respiratorie, sala de kinetoterapie,
sub supravegherea Conf. Dr. Paraschiva POSTOLACHE ș i a kinetoterapeutului
Manuela Maria Amarandei.
Pe o perioada de aproximativ 5 luni, am urmărit un număr de 10 pacienţi,
diagnosticaţi cu astm bronș ic persistent uș or ș i moderat.
La internare, pacienţii au fost mai întâi examinaţi clinic, apoi paraclinic prin:
probe biologice , EKG, spirometrie, radiografie pulmonară, teste de efort.
Ca parametri pentru evaluarea gradului de dispnee şi a capacitaţii de efort înainte
şi după tratament în cadrul sedinţelor de kinetoterapie am folosit:
scala Borg pentru dispneea de efort;
scala MMRC (Modified Medical Research Council score);
testul de mers de 6 minute.
În timpul internarii, pacienţii au urmat zilnic programul de kinetoterapeutie, care a
fost individualizat în funcţie de, stadiul ș i forma afecţiunii, sex, vârstă, nivelul de
antrenament ș i de întelegere al fiecărei persoane, precum ș i de prezenţa altor
comorbiditaţi.
În atribuţiile mele au intrat: stabilirea planului de tratament recuperator, stabilirea
programului de lucru, utilizarea tehnicilor în funcţie de obiectivele urmărite conform
conduitei terapeutice ș i a obiectivelor fixate ș i completarea în fiș a pacientului a
tehnicilor utilizate.
4.2 Parametrii folosiţi pentru evaluarea dispneei ș i a capacităţii de efort
Acolo unde nu există nici un fel de posibilitate de testare se pot face unele
aprecieri asupra funcţiei respiratorii utilizând diferite metode clinico-funcţionale.
Simptomul cel mai supărător pentru un astmatic este încapacitatea lui de efort, exprimată
prin dispneea de efort de grade diferite. Ca parametri pentru evaluarea dispneei şi a
capacitaţii de efort înainte şi după tratament în cadrul sedinţelor de kinetoterapie au fost
folosite:
scala Borg pentru dispneea de efort;
scala MMRC (Modified Medical Research Council score);
testul de mers de 6 minute.
Scala Borg pentru dispneea de efort
– apreciază rata de percepere a efortului în timpul efortului
34
10.Dispnee maximă
9 Dispnee extrem de severă
8
7 Dispnee foarte importantă
6
5 Dispnee severă
4. Dispnee moderat-severă
3. Dispnee moderată
2. Dispnee uşoară
1. Dispnee foarte uşoară
0. Fără dispnee
Scala MMRC (Modified Medical Research Council score):
- evaluează gradul gradul de severitate a dispneei în timpul activitaţilor cotidiene
Dispnee 0 = fără dispnee;
Dispnee 1 = poate grăbi pasul sau urca o pantă;
Dispnee 2 = poate merge pe teren plat în ritm normal;
Dispnee 3 = trebuie să se oprească, chiar atunci când
merge în ritm propriu;
Dispnee 4 = dispnee la îmbrăcare sau la făcut toaleta.
Testul de mers de 6 minute:
Testul de mers de 6 minute este indicat la orice pacient cu patologie respiratorie
cronică la care se urmăreşte evaluarea capacităţii functionale, ca şi la pacienţii cu boli
cardio-vasculare
Testele desfăşurate în ritmul de mers al pacientului (self-paced) măsoară distanţa
parcursă într-o perioadă fixă de timp. Testul de 12 minute furnizează rezultate valide şi
reproductibile, sensibile la intervenţia terapeutică şi care se corelează bine cu rezultatele
testelor cardio-respiratorii standardizate, dar este prea obositor pentru pacient. Testele de
mers cu durată mai scurtă (2 minute) au reproductibilitatea mai slabă, motiv pentru care
astăzi se practică doar de rutină testul de 6 minute.
Pentru realizarea testului de mers de 6 minute sunt necesare:
35
Un culuar de lungime cunoscută (cel puţin 30 de metri: întoarcerile repetate
obosesc pacientul), rectiliniu, plat şi necirculat;
Pulsoximetru;
Tensiometru;
Cronometru (sau ceas cu secundar);
Scale pentru analiza dispneei;
Ideal: o sursă de oxigen portabil.
Pacientul trebuie să acopere o distanţă cât mai mare în intervalul de 6 minute,
mergând în ritm propriu, susţinut, între cele două capete ale culoarului, fără să alerge.
Pacientul se poate opri pentru a se odihni în timpul celor 6 minute, dar trebuie să-şi reia
mersul cât mai repede posibil. Testul trebuie să se desfăşoare pe un culoar, nu pe covor
rulant sau în aer liber;
- pacientul, odihnit în ora precedentă, cu medicaţia curentă administrată în mod
obişnuit, trebuie bine instruit înaintea testului;
- încurajările trebuie riguros standardizate, fără comenzi clare de grăbire a pasului
sau de oprire petru odihnă: din 30 în 30 de secunde, se folosesc propoziţii standard, ex: „
E foarte bine, continuaţi la fel!”;
La început şi după terminarea testului se măsoară tensiunea arterială, frecvenţa
cardiacă, saturaţia arterială a oxigenului (SaO2). În timpul testului se monitorizează, cu
ajutorul pulsoxiometrului, frecvenţa cardiacă şi SaO2. Dispneea de efort se cuantifică pe
scala Borg şi pe scala analogică vizuală.
Formulele de predicţie sunt:
Pntru femei: distanţa teoretică (în metri) =493+(2,2*înălţimea în cm) –(0.93
*greutatea în kg)-(5,3*vârsta în ani).
Pentru bărbaţi: se adaugă 17 metri la formula folosită pentru femei.
Limita inferioară a normalului este distanţa teoretică minus 100 de metri.
%din distanţa teoretică = distanţa parcursa x 100/ distanta teoretica
Dezavantajele testului de mers de 6 minute
Depinde de motivarea pacientului şi a supervizorului
Măsoară o singură variabilă (distanţa parcursă)
Mai greu de standardizat şi mai puţin reproductibil decât testele de efort
maximal
Nu permite aflarea cauzelor limitării la efort
S-a sugerat că produsul între distanţa la testul de mers de 6 minute şi greutatea
persoanei (travaliul TM6 sau WT6work) ar fi un parametru mai fidel decât testul de mers
36
de 6 minute în aprecierea capacităţii funcţionale
Testul de mers de 6 minute este un test practic, uşor de realizat şi bine tolerat,
apreciind răspunsul global cardiac, respirator şi locomotor la efortul submaximal. Deşi
nu oferă informaţii specifice despre funcţionarea fiecărui sistem, este larg utilizat în
evaluarea cardiopulmonară.
Pulsul şi tensiunea arterială intră în examenul de rutină obligatoriu. Tahicardia
este frecventă datorită hipoxemiei sau insuficienţei cardiace. Starea psihică, emoţională,
poate fi singura cauză a tahicardiei. Pulsul este un indicator al stării bolnavului dând
indicii şi asupra terapiei. De asemenea, creşterea tensiunii arteriale reprezintă un pericol
în plus pentru cord şi trebuie de urgenţă tratată. Analizarea pulsului şi a tensiunii arteriale
au valoare mai ales în efort, dând relaţie mai ales asupra consumului de oxigen al
miocardului.
4.3 Structura ș i conţinutul programului de recuperare
Scopul urmărit în reeducarea respiraţiei în astmul bronș ic este favorizarea
controlului stării de panică (anxietate) ș i unui control respirator ,si pe cât posibil
,înlăturarea bronhospasmului.
Ca principală formă de activitate lecţia de gimnastică respiratorie constituie
pârghia metodologică cu largi valenţe medico-psiho-pedagogice ,prin intermediul careia
kinetoterapeutul ,actionând pe baza unui program judicios elaborat , contribuie la
recuperarea funcţiei afectate ș i la reinsertţia socio-profesională a bolnavului .
Gimnastica respiratorie se referă la ;
Tonifierea musculaturi respiratorii în mod special a diafragmei,
Diminuarea frecvenţei respiratorii ,concomitant cu creș terea amplitudini
respiraţiei,
Creș terea amplitudini miș cărilor respiratorii ,
Creș terea capacităţii de efort ș i ameliorarea senzaţiei de apnee
Drenajul postural în special seara înainte de culcare va uș ura somnul
Lecţia de gimnastică respiratorie se constituie ca o formă de baza a organizarii
procesului recuperator întrucat :
asigură condiţii optime pentru realizarea scopului ș i obiectivelor recuperarii,
se desfaș oară într-un cadru bine organizat ,respectând particularităţile de
vârstă ,sex ș i nivelul de pregătire ;
Pentru a exercita influenţe benefice în alcatuirea ,conducerea ș i desfăș urarea
lecţiei de gimnastică respiratorie trebuie să se ţină seama de urmatoarele cerinţe;
37
Precizarea parametrilor asupra cărora se va acţiona .În acest sens se precizează
diagnosticul clinic ș i funcţional ,vârsta ,sexul, nivelul de pregătire fizica.
Selecţionarea sistemului de mijloace pentru a înfăptui obiectivele recuperări se
selecţionează seturi de exerciţii ce trebuie să asigure ,prin conţinutul lor ,o dinamică
corespunzatoare a efortului ș i o adaptare progresivă la solicitari ,adecvate
particularităţilor individuale ,tipul ș i specificul afecţiuni ;
Conș tientizarea bolnavului care participă la procesul recuperator , bolnavul
trebuie să înţeleagă ș i influienţele pe care le are exerciţiile fizice utilizate în cadrul
acestui proces .
Stabilirea metodelor ș i procedeelor metodice adecvate în concordanţa cu tipul
ș i specificul afecţiunii ,gradul de dificultate al exerciţiilor ,nivelul de pregatire .
Obiectivele tratamenului includ:
Prevenirea progresiei bolii
Reducerea simptomelor
Ameliorereea toleranţei la efort
Ameliorarea statusului de sănătate
Prevenirea apariţiei complicaţiilor
Prevenirea ș i tratamentul exacerbărilor
Prevenirea sau limitarea efectelor adverse ale tratamentului
Pentru a atinge abiectivele propuse de recuperare a asmaticului se începe
prin educarea pacienţilor de evitarea tuturor factorilor exteriori ce pot declanș a ,
întreţine sau influenţa în mod negativ boala ș i anume: factorii alergizanţi, fumatul,
atmosfera poluantă , virozele , alimentaţia ș i modul de viaţă
4.4 Program de exerciţii folosit în recuperarea pacienţilor cu astm bronș ic
Exerciţiile au fost executate în ritm lent ,numărul de repetări a fost crescut
progresiv ș i adaptat particularităţilor individuale ,tipul ș i specificul afecţiuni , gradul
de dificultate al exerciţiilor ,nivelul de pregatire al fiecărei persoane împreună cu un
control permanent ș i voluntar al respiraţiei .
Etapele programului recuperator
Încălzirea :efort minim uşoare miș cări de încălzire generală ;mers normal
Parte propriuzisa= - exerciţii de gimnastică respiratorie ;
- inspir pe nas ș i expir pe gură;
38
-inspirul va fi lent ș i profund; timpul expirului trebuie să
fie de două ori mai mare decât cel al inspirului
Revenire ;descreș terea activităţii: efort în scădere.Perioada care are drept rol
readucerea parametrilor funcţionali:TA ,puls, numar de respiraţii la valorile iniţiale
sedinţei de kinetoterapie.(oprirea bruscă a efortului duce la prăbuș irea funcţiilor vitale)
Program exerciţii
Funcţie de starea de antrenament ș i celelalte afecţiuni asociate ,am
individualizat ș i dozat programul fiecărui pacient.
primele 2 zile sau executat exerciţii cu număr mic de repetări apoi au fost
crescute treptat .
între exerciţii au fost introduce pauze ,pentru a asigura un control respirator
eficient asupra respiraţiei ș i evitarea oboseli,
atunci cand a apărut fenomenul de dispnee respiratorie efortul a fost înterupt
fiind reluat după o perfectă restabilire a stari generale.
Cotrolul wheezingului educarea respiratiei se face de fapt în afara crizelor
,întrucât bolnavul poate să realize un control conș tient al acţiunilor sale ,se manifestă
degajat ș i poate coopera cu bune rezultate ,în procesul de recuperare .Prin gimnastica
respiratorie se ajunge în mod treptat la conș tientizarea timpilor respiratorii ș i deci la un
control al fazei expiratorii ,faza de importanţa majora în astmul bronș ic.
Exerciţiul nr.1
Poziţia initială (P I) –stând depărtat
Timpul 1(T 1 ) - ducerea braţelor prin înainte sus ,inspir
Timpul 2 (T2) - aplecarea ș i îndoirea rapidă a trunchiului înainte ,cu expir brusc .(8
repetari)
Exerciţiu 2
P.I – stând
T1- ducerea braţelor înainte odată cu ducerea piciorului stâng (drept) lateral ,inspir
39
T2 –revenire cu expir prelungit
Exercitiul 3
PI - stând
T1 – ducerea braţelor prin înainte sus ,piciorul stăng(drept) înapoi ,în sprijin pe vârf
,inspir
T2- revenire cu expir (8 repetari)
Exerciţiu 4
PI – stând
T1 – ducerea braţelor lateral odată cu ridicarea pe vârfuri inspir
T2 - ghemuire cu cuprinderea genunchilor cu braţele ,expir (6 repetari)
Exerciţiul 5
PI – stând
T1 – ducerea braţelor prin lateral ,inspir
T 2 – ridicarea piciorului stâng (drept ) înainte odată cu ridicarea bratelor la vârful
piciorului ,expir (6 repatari)
Exerciţul 6
P I - stând departat bastonul în dreptul abdomenului ,ţinut la capete
T1 – ducerea bastonului prin înainte sus ,cu răsucirea trunchiului spre stânga (dreapta)
,inspir
T2 – revenire expir (8 repetari)
Exerciţiul 7
PI –stând departat cu o minge medicinală ţinută cu ambele mâini în faţă jos
T1 – ducerea mingi lateral stânga (dreapta) o dată cu răsucirea trunchiului ,inspir
T2 –revenire cu expir (8 repetari)
Exerciţiul 8
PI – stând cu faţa la scara fixă ,apucat cu mâinile la nivelul ș oldurilor
40
T1 – fandare înapoi cu piciorul stâng (drept ) ,cu pronunţarea în timpul expirului a
sunetelor ah! of!uf!
T2 - revenire cu inspir (6 repetari)
Exerciţiul 9
P I – stând cu picioarele depărtat ș i mâinile sprijinite pe rebordurile costale
T1 – se inspiră profund pe nas
T2 – se apasă cu mâinile pe torace ș i se expiră profund (6 repetări)
Exerciţul 10
P I - aș ezat cu membrele inferioare depărtate
T1 – aplecarea trunchiului cu ducerea mâini la piciorul opus ,expir
T2 – revenire cu inspire (8 repetari)
Exerciţiul 11
P I - decubit dorsal cu mâinile pe abdomen ș i coatele pe saltea
T1 - inspir cu antepulsia abdomenului (ridicarea abdomenului )
T2 - expir prin pronunţarea literei S ș i coborârea abdomenului ( de 8 – 10 ori )
Exerciţiul 12
P I - decubit lateral
T1 - membrele inferioare uşor flectate ,expir
T2 - extensia membrelor inferioare , inspire
Exerciţiul 13
P I – stând
T1 –mers pe vârfuri 4 paș i cu ridicarea braţelor în sus ,timp în care are loc inspirul
T2 –mers pe toata talpa 4 paș i cu expir prelungit (distanţa 30 metri )
Exerciţiul 14
P I – aș ezat
T1 – forfecarea braţelor (12 repetări)
Exerciţiul 15
P I – decubit dorsal ,genunchi îndoiţi ,mâinile la ceafă
T1 – barbia în piept cu ridicarea umerilor de pe sol ,expir
T2 – coborare ,expir (8 repetari)
Exerciţiul 16
P I – sprijin pe genunchi ș i pe palme ,braţele întinse
41
T1 – ridicarea membrului inferior drept lateral la 90 grade –inspir
T2 – coborare –expir (10 repetari)
Exerciţiul 17
P I – stând cu picioarele depărtate la laţimea umerilor ,spatele drept ,umeri relaxaţi
T1 –în timpul inspirului ,ridicarea braţelor întinse ,cu extensia articulaţiei mâini
(menţinere 15 secunde )
T2 – revenire cu expir
Exerciţiul 18
P I – decubit dorsal
T1 – ducerea genunchilor la piept ș i cuprinderea acestora cu mâinile ,expir
T2 - revenire cu inspir (6 repetari)
Exerciţiul 19
P I - stând pe podea cu şezutul pe călcâie
T1 - sprijinind antebraţele pe podea, pacientul va face o alunecare în faţă, cât de
mult se poate ,expir
T2 – revenire ,inspir
4.5 Cazuri clinice
Cazul nr .1
R .I., sex feminin, varsta 24 ani
Loc munca: SC .MACOPRIS SRL.
Diagnostic : astm bronș ic persistent moderat
Motivul internării :tuse productivă, dispnee de efort, dureri la nivel cervical ș i
dorsolombar
Probe respiratorii ;CV = 3450 ml ,VEMS = 2180 ml, Indice Tiffeneau = 0,63
Testarea la efort ;VO2 =3360 ml/kg/min ,FC = 160 pulsaţii / minut ,FI = 21 ( foarte bun)
Măsuratori antropometrice; Talia = 1,64; Greutate = 67 kg; IMC : 24,9 – normoponderal
Grad de dispnee = 3 (British Medical Research Council); 5 (Scala Borg)
Testul de mers la internare ;
Distanţa teoretică = 493+(2,2X164)-(0,93X67)-(5,3X24) => DT = 664,29
pacienta a mers: 410 metri
Obiective ;
Educarea tusei
Controlul crizelor de dispnee
42
Creș terea capacitaţii de efort
Recomandari ;
Aerisirea zilnică a camerei în care se odihneș te
Kinetoterapie respiratorie
Plimbări la dommiciliu în cadru plăcut (parcuri ,malul unei ape )
Renunţarea la animale de companie.
Reeducare respiratorie
Dirijarea aerului la nivelul căilor respiratorii superioare
Pacienta în poziţia sezând – se solicită pacientei să inspire pe nas ,lin ,prelung (imitând
mirosul unei flori ) întrucât executarea forţată determină bronhospasmul .Apoi pacienta
va expira pe gură ,cu buzele stranse ca pentru fluerat ,aceasta tehnică creează o presiune
reglabilă la ieș irea aerului în atmosferă ,împiedicând astfel colapsul bronhic expirator .
Controlul ș i coordonarea respiraţiei
Scaderea frecvenţei respiratorii se realizează ,prin controlul raportului între fazele ciclului
respirator .Cresterea pauzei posinspiratorii – reţinerea aerului în plămâni (apnea
postinspiratorie) se utilizează în scopul egalizări ventilaţiei la nivelul tuturor
compartimentelor pulmonare.
Controlul fluxului de aer se realizează prin prelungirea fazei inspiratorii concomitent cu
scăderea ritmului respirator .
Antrenament la cicloergometru .
Antrenamentul se desfăș oară pe o durată de 30 minute .Se utilizează primele doua trepte
de intensitate (25-50 W) ,pe baza principiului rezistenţei progresive crescute.Efortul se
dozează prin durată .
Evaluare clinico- paraclinica la externare (dupa 9 zile de tratament )
Grad de dispnee ; 2 ( British Medical Research Council); 4 (Scala Borg)
Interpretări spirometrice :CV = 3450ml ,VEMS = 2210 ml, Indice Tiffeneau = 0,64
Testarea la efort ;VO2 = 3385 ml/kg/min ;FC = 145 pulsaţii / minut; FI = 23,3 ( foarte
bun)
Masuratori antropometrice ;Talia = 1,64 ; Greutate = 67 kg ; IMC : 24,9 –
normoponderal
Concluzii :
1. Reducerea gradului de dispnee (BMRC 3→ 2 ; Borg 5→ 4 )
2. Creș terea capacităţii aerobe de efort (FI = FI = 21 ( foarte bun)→ 23,3 ( foarte bun)
3. înbunătăţirea funcţiei pulmonare (VEMS = 2180 ml, → VEMS = 2210 ml, )
43
4. creș terea capacităţi funcţionale la efort ,obiectivată prin testul de efort de 6 minute
(410 metri → 480 m)
Cazul nr . 2
D. M. ,sex feminin ,varsta 57 ani
Loc de munca :salariat confecţii
Diagnostic la internare : astm bronș ic persistent moderat
Motivele internarii ;tuse seacă ,dispnee la eforturii medii , cefalee ,dureri la nivelul
articulaţiei genunchi stâng
Probe respiratorii :CV= 3600 ml; VEMS = 2380 ml, Indice Tiffeneau = 66,1
Test de efort ; VO2 = 2180 ml /kg/minut ;F C = 129 pulsatii /minut ; F I = 16, 89 (bun)
Masuratori antropometrice =Talia = 1,59 kg ;Greutate = 79 kg; IMC : 31,2 –
obezitate(gr.1)
Grad de dispnee = 3 ( British Medical Research Council); 6 (Scala Borg)
Testul de mers de 6 minute :
Distanta teoretica=493+(2,2X159)-(0,93X79)-(5,3X60)=> DT=451,33
Pacienta a mers: 255
Obiective ;
Controlul dispneei
Antrenament la efort dozat
Recomandări ;
Kinetoterapie respiratorie
Regim hipocaloric
Reeducarea respiraţiei abdominale
Pacienta se află în decubit dorsal cu capul în anteflexie prin sprijin pe pernă cu genunchi
flectaţi ,pentru relaxarea musculaturi abdominale ;miș cările respiratorii se vor efectua
sub control manual ;inspirul va fi însoţit de antepulsia abdomenului ,expirul de
retropulsia abdomenului .
Dupa ce s-a obţinut o respiraţie abdominală corectă s-a asociat miș cările abdominale cu
cele ale toracelui inferior ,realizând astfel cel mai corect model respirator .
Controlul ș i coordonarea respiraţiei
Scaderea frecvenţei respiratorii se realizează ,prin controlul raportului între fazele ciclului
respirator .Cresterea pauzei posinspiratorii – reţinerea aerului în plămâni ( apnea
44
postinspiratorie ) se utilizează în scopul egalizări ventilaţiei la nivelul tuturor
compartimentelor pulmonare.
Antrenament la cicloergometru ;
Tehnica de lucru:
- se începe pedalarea la o putere 25 de wati;
- şedinţa cu 2 reprize, cu o durata între 3-10 minute pentru fiecare repriză;
- pauza – 6-20 de minute subiectul se odihneşte pe bicicletă;
când a ajuns la maxim 10 min de pedalaj fără tulburări de efort se creşte puterea la 80 de
wat când reuşeşte să facă 10 minute la 80 de wat se creşte durata reprizei până la 30 de
minute maxim.
Evaluare clinico- paraclinica la externare (dupa 9 zile de tratament )
Grad de dispnee ; 2 ( British Medical Research Council); 4 (Scala Borg)
Interpretari spirometrice :CV= 3600 ml;VEMS = 2400 ml, Indice Tiffeneau = 0,65
Testarea la efort ;VO2 = 2230 ml/kg/min; FC = 120 pulsaţii / minut; FI = 18,58 (bun)
Masuratori antropometrice =Talia = 1,59 kg; Greutate = 78 kg; IMC: 31,2 – (obezitate
gr.1)
Testul de mers de 6 minute: 340 metri
Concluzii:
S-a obtinut
1. . Reducerea gradului de dispnee (BMRC 3→ 2 ; Borg 6→ 4 )
2. Creș terea capacităţii aerobe de efort (FI = 16,89 ( bun)→ 18,58 ( bun)
3. Înbunătăţirea funcţiei pulmonare (VEMS = 2380 ml, → VEMS = 2400 ml, )
4. Creș terea capacităţi funcţionale la efort ,obiectivată prin testul de efort de 6 minute
(255 metri → 340 metri)
Cazul nr. 3
M.V., sex masculin, varsta = 70 ani
Diagnostic la internare: astm bronș ic infecto alergic persistent moderat
Grad de dispnee = 3 ( British Medical Research Council); 6 (Scala Borg)
Motivele internarii :dispnee eforturi medii, astenie fizică, obstructie nazală intermitentă,
cefalee frontal
Probe respiratorii :CV =3670 ml ,VEMS =2130 ml , Indice Tiffeneau =56,3
Testarea la efort ;VO2max = 1660 ml/kg/minut ; FC = 139 pulsatii/minut, F I =
11,94(slab)
45
Masuratori antropometrice: Talia = 1,83 m; Greutate = 86 kg; IMC: 25,7
(supraponderal)
Grad de dispnee = 3 ( British Medical Research Council); 5 (Scala Borg)- la internare.
Testul de mers de 6 minute ;
Distanţa teoretică=493+(2,2X183)-(0,93X86)-(5,3X70 ) +17=> DT=444,62
Pacientul a mers: 311 metri
Obiective ;
Cresterea capacitatii de efort
Cotrolul crizelor de dispnee
Reeducare respiratorie
Educarea vorbiri
Recomandari ;
Evitarea eforturilor solicitante
Antrenament prin efort dozat
Regim hiposodat
Educarea vorbiri;
Tehnica educării vorbitului începe prin a explica bolnavului mecanismul acestui proces şi
care sunt cauzele degradării lui. În funcţie de gradul dispneei, vom antrena pacientul să
adopte un ritm de vorbire adecvat pentru gradul deficitului ventilator. Aceasta înseamnă
a-l obişnui ca într-o expiraţie să rostească un număr limitat de cuvinte şi silabe, şi treptat
să înceapă să exprime în propoziţii scurte.
Exemplu de expir pe 4-6 silabe :
Respir mai rar Vorbesc mai rar
Respir mai uşor Vorbesc liniştit
Aceste grupuri de cuvinte se vor citi la diferite ritmuri, la început mai repede apoi din ce
în ce mai rar.
Posturi de facilitare ;
-în poziţie şezândă. Pacientul menţine trunchiul în anteflexie şi spirjin anterior pe o
pernă; genunchii flectaţi, plantele pe sol, braţele ajută sprijinul sprijinul anterior
Posturi de drenaj bronș ic ;
pentru lobii superiori:
- regiunea anterioară: pacientul aşezat, cu trunchiul ridicat la verticală, în sprijin pe
pernă;
- regiunea posterioară: pacientul în poziţie şezândă, uşoară anteflexie a toracelui superior
pe o pernă.
46
Antrenament la efort dozat ;
Intensitatea crescută a efortului din timpul antrenamentului de forţă este explicat parţial
prin existenţa atrofiei şi necesitatea creşterii masei musculare. Cea mai uzuală metodă de
reantrenare a forţei musculare este efectuarea unor programe de exerciţii statice-
izometrice asociate exerciţiilor cu greutăţi sau la cicloergometru.
FC = 60 – 80% * FC max.
Durata = 20 – 30 min.
Antrenamentul la covorul rulant
Avantaje :
- utilizează cel mai banal exerciţiu – mersul;
- nu necesită un consum mare de O2 datorită automatismului.
Tehnica de lucru
- parametrii de dozare sunt viteza şi panta de rulare;
- se începe cu mers liniştit pe plat – 10 min dacă apar tulburări se ridică banda la un unghi
de 10 grade tot aşa dacă nu apar tulburări combinăm 10 minute plat cu 10 min panta
putem să creştem ritmul de mers.
Evaluare clinico - paraclinica la externare (după 9 zile de tratament)
Grad de dispnee ; 2 ( British Medical Research Council); 4 (Scala Borg)
Interpretări spirometrice ;CV = 3690 ml ,VEMS = 2190 ml, Indice Tiffeneau = 58,2
Testarea la efort ;VO2 = 1700 ml/ kg/min; FC = 136 pulsaţii / minut, FI = 12,5
(satisfăcător)
Masurători antropometrice: Talie = 1,83 m; Greutate = 84 kg; IMC : 25,7
(supraponderal)
Testul de mers de 6 minute ; pacientul a mers = 365 metri
Concluzii :
1. Reducerea gradului de dispnee (BMRC 3 → 2 ; Borg 6→ 4 )
2. Creș terea capacităţii aerobe de efort ( FI = 11,94 ( slab )→ 12,5 ( sadisfacator )
3. Înbunătăţirea funcţiei pulmonare (VEMS = 2130 ml, → VEMS = 2190 ml, )
4. Creș terea capacităţi funcţionale la efort ,obiectivată prin testul de efort de 6 minute
(311 metri → 365 metri )
Cazul nr . 4
O. V sex masculin ,varsta = 78 ani
Diagnostic la internare :astm bronsic infecto- alergic persistent moderat
Motivele internarii ;tuse cu expectoratie muco-purulenta ,weehezing ,dispnee cu ortopne
47
Masuratori antropometrice: Talie =1,72 m, Greutate = 86 kg; IMC: 29,1 – supraponderal
Grad de dispnee = 4 ( British Medical Research Council); 7 (Scala Borg)
Probe respiratorii ;CV =3420 ml ,VEMS =2040 ml ,Indice Tiffeneau =59,6 % ,
Probe de efort ;VO2 maxim = 1640 ml/kg/minFC = 167 pulsatii / minut, FI = 9,8 (slab)
Testul de mers de 6 minute ;
distanţa teoretică =493+(2,2X172)-(0,93X86)-(5,3X78) +17 =>DT=378,02
pacientul a mers: 207 metri
Obiective ;
Drenaj bronsic
Educarea tusei
Cotrolul crizelor de dispnee
Scadere ponderala
Cresterea capacitati de efort
Recomandari;
Cura de teren
Regim hipocaloric
Gimnastica respiratorie
Drenaj bronș ic
pentru lobii inferiori
-regiunea anterioară : pacientul în decubit dorsal, capul este menţinut pe pat fără pernă ;
se plasează două perne sub şolduri, astfel încât capul să fie cu 30 cm sub nivelul
şoldurilor.
-regiunea posterioară : pacientul în decubit ventral, fruntea se sprijină pe mâini; se
plasează două perne sub şolduri, astfel încât capul să fie cu 30 cm sub nivelul şoldurilor
Masaj
Acţiunile bine cunoscute ale masajului antalgic, decontracturant sau de tonifiere, de
ameliorare vasotrofică locală, ca şi psihologică justifică pe deplin efectele sale favorabile,
facilitează expectoraţia se reduce tusea iritativă, musculatura bronhică se relaxează,
creşte circulaţia pulmonară.
Zonele pentru masaj conjuctiv şi segmentar cu influenţă bronhopulmonară sunt: C3 –C8
şi D1 – D9 şi zonele intercostale 6-9 .
Respiraţia abdominală. Aceasta se realizează stând în picioare, în poziţie şezând sau
întins. Este recomandabil ca la început exerciţiul să se facă din poziţia decubit dorsal cu
genunchii îndoiţi, pentru că, în felul acesta, se simte cel mai bine ce se întâmplă.
48
Concentrând atenţia asupra ombilicului, palmele fiind aşezate pe această zonă în timp ce
se execută un expir uşor şi prelung se va simţi cum plămânii se vor goli complet.
Respiraţia de mijloc După un expir pentru a goli plămânii complet, inspir uşor pe nas.
Coastele se vor destinde, mărind cutia toracică. În timpul expirului coastele se contractă
şi expulzează aerul. În respiraţia de mijloc se va simţi cum pătrunde aerul în partea de
mijloc a plămânilor. Abdomenul şi umerii nu se mişcă.
Respiraţia părţii superioare a pieptului. Pacientul se va concentra asupra părţii
superioare a pieptului va face o usoara compresie cu ajutorul mainilor in aceasta zona
,expir prelung pentru a vă goli complet plămânii ,apoi inspir lent si prelung .
Evaluare clinico- paraclinica la externare (dupa 9 zile de tratament )
Grad de dispnee ; 3 ( British Medical Research Council); 6 (Scala Borg)
Interpretari spirometrice :CV =3420 ml ,VEMS = 2050 ml, Indice Tiffeneau = 59,94
Testarea la efort ;VO2 = 1710 ml/kg/min ;FC = 154 pulsaţii / minut; FI = 11,1 ( slab )
Testul de 6 minute – pacientul a parcurs o distant de 250 m
Masuratori antropometrice: Talie = 1,64 m; Greutate = 67 kg; IMC: 24,9
(normoponderal)
Concluzii :
1. Reducerea gradului de dispnee (BMRC 4→ 3 ; Borg 7→ 6 )
2. Creș terea capacităţii aerobe de efort (FI = 9,8 ( slab)→ 11,1 ( slab)
3. . Înbunătăţirea funcţiei pulmonare (VEMS = 2040 ml, → VEMS = 2050 ml)
4. creș terea capacităţi funcţionale la efort ,obiectivată prin testul de efort de 6 minute (
207 metri → 250 metri)
Cazul nr. 5
M. E. sex feminin ,varsta =60 ani
Diagnostic la internare: astm bronsic infecto-alergic persistent usor
Motivele internarii :dispnee de efort ,astenie fizică, inapetenţa ,
Grad de dispnee = 3 ( British Medical Research Council); 6 (Scala Borg)
Masuratori antropometrice: Talia = 1,72 ;Greutate = 82 kg ;IMC : 27,7 (supraponderal)
Probe respiratorii ;CV =4310ml,VEMS =3090ml, Indice Tiffeneau=71,5
Testarea la efort ;VO2 max = 2370 ml/kg/minut;FC = 135 pulsatii/minut, F I = 16,8
(sadisfacator)
Testul de mers de 6 minute ;
Distanţa teoretică = 493+(2,2X172)-(0,93X82)-(5,3X60) =>DT=477,14
pacientul a mers: 245
Obiective ;
49
Controlul crizelor de dispnee
Controlul expectoraţiei
Creș terea capacităţii de efort
Aerosoloterapie
Recomandari;
Scadere ponderală
Reeducare respiratorie
Antrenament la efort dozat
Bicicleta ergonomică:
pedalare 20 – 30 minute;
Intensitatea: 60 – 70 % din capacitatea totală de efort
Revenire dupa efort timp de 5 minute ; Scuturarea membrelor;
Plimbare lentă cu balanarea membrelor superioare ,cu inspir ș i expir.
Evaluare clinico- paraclinica la externare (dupa 9 zile de tratament )
Grad de dispnee ; 2 ( British Medical Research Council); 4 (Scala Borg)
Interpretari spirometrice :CV = 4310 ml ,VEMS = 3120 ml, Indice Tiffeneau = 72,3
Testarea la efort ;VO2 = 2435 ml/kg/min ;FC = 132 pulsaţii / minut ;FI = 18,4 ( bun)
Testul de merd de 6 minute ; pacientul a mers = 295 metri
Masuratori antropometrice: Talia = 1,72 m; Greutate = 81,5 kg; IMC: 27,7
(supraponderal)
Concluzii :
1. Reducerea gradului de dispnee (BMRC 3→ 2 ; Borg 6→ 4 )
2. Creș terea capacităţii aerobe de efort (FI = 16,8 ( sadisfacator)→ 18,4 ( bun)
3. Înbunătăţirea funcţiei pulmonare (VEMS = 3090 ml, → VEMS = 3120 ml, )
4. Creș terea capacităţi funcţionale la efort ,obiectivată prin testul de efort de 6 minute
(245 metri → 295 m)
Cazul nr . 6
L. M. ,sex feminin ,varsta 60 ani .
Diagnostic : astm bronşic infecto-alergic persistent uș or controlat .
Motivele internării ;despnee de efort cu expectoraţie mucopurulentă ; greaţa
vărsături,durere la nivelul articulaţiei scapulohumerale stangi şi articulaţiei genunchiului
stâng.
Grad de dispnee = 2 ( British Medical Research Council) ; 4 (Scala Borg)
Probe respiratorii la internare ;CV =3030 ml ,VEMS =2180 ml; Indicele Tiffeneau
=71,94
50
Testarea la efort ; VO2 max = 3280 ml ;FC= 165 pulsatii /min ;FI = 19,8 (indice de
antrenament bun)
Testul de mers de 6 minute la internare :
DT=493+(2,2X165)-(0,93X89)-(5,3X60) => DT = 455,23
pacientul a mers: 300
Masuratori antropometrice ;Talia = 1,65 ;Greutate =89 kg ;IMC : 32,7 (obezitate gr.1)
Obiectivele tratamentului :
controlul crizelor de dispnee ,
creşterea capacitaţi de efort,
controlul expectoraţiei ,
Scadere ponderală,
Recomandari ;
Kinetoterapie respiratorie
Aerosoloterapie
Creşterea capacităţii de efort
1. Aerosoloterapia
Aerosolul terapeutic reprezintă metoda de administrare pe cale inhalatorie a unor
substanţe active medicamentoase care sunt devenite active prin dispersie şi care se
adresează căilor respiratorii superioare şi inferioare.
Aerosolul terapeutic în astmul bronsic are ca scop principal refacerea aparatului
mucociliar afectat de boală. În acest fel se redă plămânului unul din cele mai importate
mijloce de autoapărare.
2. Drenajul bronsic ;
Pacientul se prezintă la sala de kinetoterapie cu un borcan închis ermetic care conţine
dezinfectant .Se recomanda să se execute dimineaţa , cu 10-15 minute înainte de şedintă
se recomandă administrarea unui bronhodilatator .
pentru lobii inferiori
-regiunea anterioară : pacientul în decubit dorsal, capul este menţinut pe pat fără pernă ;
se plasează două perne sub şolduri, astfel încât capul să fie cu 30 cm sub nivelul
şoldurilor.
-regiunea posterioară : pacientul în decubit ventral, fruntea se sprijină pe mâini; se
plasează două perne sub şolduri, astfel încât capul să fie cu 30 cm sub nivelul şoldurilor.
Antrenament la efort dozat – pentru imbunătăţirea performanţei musculaturii
periferice, ca şi a musculaturii respiratorii, printr-o mai bună perfuzie şi o creştere a
capacităţii de extragere a oxigenului din sange.
51
La bicicleta ergometrica ;
În vederea antrenării la efort se utilizează 70 – 80% din “capacitatea de travaliu”,
obţinută prin testare la efort.
Dozarea efortului la bicicletă se va realizat prin creşterea: intensităţii, duratei în timp.
Antrenamentul la bicicletă ergometrică începe cu o putere standard de 40 W, adaptandu-
se durata pedalajului la capacitatea de efort a pacientului. Şedinţa este formată din două
reprize, cu pauză între ele, timp în care pacientul nu va coborâ de pe bicicletă. Repriza de
pedalare durează de la 3 minute la 10 minute, iar pauza având durata şedinţei. Ajuns la 10
minute de pedalare se începe creşterea wattajului pană la dublarea lui (80 W) după care
se rămane la această putere şi se va creşte durata reprizei pană la 20-30 minute.
Evaluare clinico- paraclinica la externare (dupa 9 zile de tratament )
Grad de dispnee ; 1 ( British Medical Research Council); 2 (Scala Borg)
Interpretari spirometrice :CV =3030 ml ,VEMS = 2210 ml, Indice Tiffeneau = 72,9 %
Testarea la efort ;VO2 = 3325 ml/kg/min ;FC = 154 pulsaţii / minut, FI = 21,5 ( foarte
bun)
Masuratori antropometrice: Talia = 1,64 m; Greutate = 67 kg; IMC : 24,9
(normoponderal)
Concluzii :
1. Reducerea gradului de dispnee (BMRC 2→ 1 ; Borg 4→ 2 )
2. Creș terea capacităţii aerobe de efort (FI = 19,8( bun )→ 21,5 ( foarte bun
3. Înbunătăţirea funcţiei pulmonare (VEMS = 2180 ml, → VEMS = 2210 ml,
4. Creș terea capacităţi funcţionale la efort ,obiectivată prin testul de efort de 6 minute
(300 metri → 360 metri)
Cazul nr. 7
P. G.,sex masculin ,varsta = 74 ani
Diagnostic la internare :astm bronș ic persistent moderat , angor stabil de efort
Motivele internari: dispnee de efort şi repaus, dureri toracice, tuse cu expectoraţie muco-
purulentă , dureri precordiale cu caracter anginas, hipoacuzie bilaterală
Probe respiratorii :CV = 2730ml ,VEMS =1790 ml, Indice Tiffeneau = 65,5 %
Testul de efort ;VO2 maxim = 2160 ml;FC = 135 pulsaţii/minut, FI = 16 (sadisfacator)
Masuratori antropometrice = Talia = 1,72 m ;Greutate = 67 kg ;IMC : 22,6 – greutate
normală
Grad de dispnee = 4( British Medical Research Council); 7 (Scala Borg)-
Testul de meres de 6 minute ;
Distanţa teoretică =493+(2,2X172)-(0,93X67)-(5,3X74) +17 => DT = 416,89
52
Pacientul a mers: 317
Obiective;
Cotrolul crizelor de dispnee
Creşterea capacitaţii de efort
Educarea tusei
Controlul expectoraţiei
Recomandari;
Kinetoterapie respiratorie
Evitarea ortostatismului prelungit
Posturare de relaxare şi facilitare a respiraţei
în decubit lateral. Pacientul menţine spatele cifozat, genunchii semiflectaţi şi
antebraţele încrucişate la piept.
Masaj – are rol sedativ,miorelaxant şi scadere a stări de tensiune sub formă de neteziri şi
fricţiuni
Posturare de drenaj bronşic
pentru lobii superiori:
- regiunea anterioară: pacientul aşezat, cu trunchiul ridicat la verticală, în sprijin pe
perne;
- regiunea posterioară: pacientul în poziţie şezândă, uşoară anteflexie a toracelui superior
pe o pernă.
Evaluare clinico- paraclinica la externare (dupa 9 zile de tratament )
Grad de dispnee ; 3 ( British Medical Research Council); 5 (Scala Borg)
Interpretari spirometrice :CV =2750 ml ,VEMS = 1835 ml, Indice Tiffeneau = 66,7
Testarea la efort: VO2 = 2190ml/kg/min; FC = 130 pulsaţii/minut; FI = 16,8
(sadisfacator)
Testul de mers de 6 minute ; pacientul a mers la externare 230 metri
Masuratori antropometrice: Talia = 1,64 ; Greutate = 67 kg ; IMC : 24,9 –
normoponderal
Concluzii :
1. Reducerea gradului de dispnee (BMRC 4→ 3 ; Borg 7→ 5 )
2. Creș terea capacităţii aerobe de efort (FI = 16 ( sadisfacator)→ 16,8 ( sadisfacator)
3. Înbunătăţirea funcţiei pulmonare (VEMS = 1790 ml, → VEMS = 1835 ml, )
4. creș terea capacităţi funcţionale la efort ,obiectivată prin testul de efort de 6 minute (
317 metri → 385 metri)
Cazul nr.8
53
O .G. sex masculin ,varsta = 58 ani
Diagnosticla internare : astm bronș ic persistent moderat controlat; angor de efort
Motivele internarii :tuse seacă accentuată noaptea ,dispnee în repaus, oboseală la eforturi
mici, dureri precordiale cu character anginas;
Grad de dispnee = 3 ( British Medical Research Council); 6 (Scala Borg)
Probe respiratorii :CV =3400 ml ,VEMS =2150 ml , Indice Tiffeneau = 63
Test de efort : VO2maxim = 1081 ml/kg/minut; FC=110 batai /minut ; FI = 9,82 (slab)
Testul de mers de 6 minute ;
distanţa teoretică=493+(2,2X167)-(0,93X72)-(5,3X58) +17 =>DT=486,04
pacientul a mers: 290
Masuratori antropometrice ;Talia = 1,67 m ; Greutate = 72 kg ;IMC : 25,8
(supraponderal)
Obiective
Educarea tusei
Contolul crizelor de dispnee
Antrenament la efort dozat
Scaderea ponderala
Recomandari:
Aerosoloterapie
Kinetoterapie respiratorie
Regim hipoproteic
Posturi de relaxare:
Se execută fie în pat - în poziţe de decubit lateral, fie pe un scaun - în poziţie şezândă.
Se va evita poziţia de decubit dorsal, care poate declanşa crize de astm bronşic
postură facilitatoare pentru bolnavul dispneic aflat în criză este cea în care pacientul se
află în ortostatism, cu spatele sprijinit de un plan dur, coloana uşor cifozată, trunchiul în
anteflexie, umerii relaxaţi, membrele superioare atârnând în faţa corpului, genunchii uşor
flectaţi.
Posturi de drenaj bronsic:
pentru lobii inferiori:
- regiunea anterioară: pacientul în decubit dorsal, capul este menţinut pe pat fără pernă;
se plasează două perne sub şolduri, astfel încât capul să fie cu 30cm sub nivelul
şoldurilor.
- regiunea posterioară : pacientul în decubit ventral, fruntea se sprijină pe mâini; se
plasează două perne sub şolduri, astfel încât capul să fie cu 30cm sub nivelul şoldurilor.
54
regiunea laterală:
-pacientul în decubit lateral, cu 3 perne sub şold (drept şi, respectiv, stâng), astfel încât
diferenţa de nivel între regiunea şoldului şi regiunea capului să fie de 50cm.
Percuţia ( clapping ) Această tehnică a fost utilizată pentru a facilita mobilizarea
mucusului aderent şi dens. Este aplicată de-a lungul întregului ciclu respirator pentru
lovirea ritmică a cutiei toracice cu măinile ca o cupă sau folosind un percutor mecanic.
Terapeutul încearcă să menţină umerii, coatele şi pumnii relaxaţi în timpul manevrei.
Percuţia este continuată câteva minute până pacientul are nevoie să-şi modifice poziţia
pentru a tuşi.
Vibraţia Este o metodă care se aplică numai pe durata expirului, când pacientul respiră
profund pentru a mobiliza secreţiile. Se execută plasând ambele mâini direct pe torace,
una peste cealaltă compresând uşor şi vibrând rapid pe peretele toracic, în aceeaşi direcţie
în care se mişcă toracele în expir.
Dirijarea aerului la nivelul căilor respiratorii superioare
La bolnavul astmatic se solicită expiraţia orală, pentru a diminua rezistenţa la flux din
timpul expirului. Se solicită pacientului să expire pe gură, cu buzele strânse (ca pentru
fluierat) sau să expire pronunţând: “f”,“h”, “s”, “pf”; această tehnică, numită “respiraţia
cu buzele strânse” (pursed lips breathing) creează o presiune reglabilă la ieşirea aerului
în atmosferă, împiedicând astfel colapsul bronhic expirator.
Antrenament la cicloergometru ;
Tehnica de lucru:
- se începe pedalarea la o putere 25 de wati;
- şedinţa cu 2 reprize, cu o durata între 3-10 fiecare reprize;
- pauza – 6-20 de minute;
- subiectul se odihneşte pe bicicletă când a ajuns la maxim 10 min de pedalaj fără
tulburări de efort se creşte puterea la 80 de watii când reuşeşte să facă 10 minute la 80 de
wati se creşte durata reprizei până la 30 de minute maxim.
Educarea tusei ;
Tusea trebuie "educată" nu inhibată. Bolnavul trebuie să înveţe cum să tuşească ca să
realizeze prin tuse o bună evacuare a secreţiilor, cum să tuşească productiv cu un efort cât
mai mic şi cum să tuşească fără să se expună la eventualele accidente declanşate de
chinta de tuse (sincopa tusigenă, rupturi alveolare, hemoragii din venulele subcutanate ale
feţei sau gâtului, hernii abdominale etc.)
Pacientul va inspira pe nas, lent şi profund. În inspir, trunchiul va fi menţinut drept, capul
ridicat. Inspirul pe nas ajută utilizarea diafragmului şi musculatura toracală inferioară, în
55
timp ce inspirul pe gură promovează musculatura toracală superioară şi muşchii accesori
inspiratori. În inspir, abdomenul va fi împins înainte, presând perna. Aerul, odată inspirat,
este păstrat câteva secunde în plămân. Gura închisă, palatul ridicat, aşa cum se întâmplă
într-un căscat cu buzele lipite...
Expulsia aerului se va face în 2-3 reprize (fracţionat), însoţit de tuse în timp ce trunchiul
se apleacă înainte iar abdomenul se trage înapoi. Se va urmări ca sunetul produs de tuse
să fie profund, rotund, surd, ceea ce traduce tusea eficientă, productivă, care antrenează
căile bronhice inferioare.
Evaluare clinico- paraclinica la externare (dupa 9 zile de tratament )
Grad de dispnee ; 2 ( British Medical Research Council); 4 (Scala Borg)
Interpretari spirometrice :CV =3400 ml ,VEMS = 2200 ml, Indice Tiffeneau = 64,7
Testarea la efort ;VO2 = 1269 ml/kg/min;FC = 100 pulsaţii / minut ;FI = 12,69 (
sadisfacator)
Masuratori antropometrice ;Talia = 1,64 ; Greutate = 67 kg ; IMC : 24,9 –
normoponderal
Concluzii :
1. Reducerea gradului de dispnee (BMRC 3→ 2 ; Borg 6→ 4 )
2. Creș terea capacităţii aerobe de efort (FI = 9,82 ( slab)→ 12,69 ( sadisfacator)
3. Înbunătăţirea funcţiei pulmonare (VEMS = 2150 ml, → VEMS = 2200 ml, )
4. Creș terea capacităţi funcţionale la efort ,obiectivată prin testul de efort de 6 minute (
290 metri → 360 metri)
Cazul nr .9
V .M.sex feminin ,varsta 45 ani
Diagnostic ; astm bronș ic indus de efort, varice hidrostatice la membrele inferioare clasa
C2s
Motivele internarii :tuse productivă ,dispnee de efort , dureri si venectazii la nivelul
membrelor inferioare
Probe respiratorii :CV=3400 ml,VEMS = 2600 ml ,Indice Tiffeneau = 76,4
Testarea la efort ;VO2 = 3175 ml/kg/minut;F C = 160 pulsaţii/minut ;F I = 19,8 (bun)
Testul de mers de 6 minute ;
distanţa teoretică =493+(2,2X163)-(0,93X69)-(5,3X60)=>DT=469,43
pacientul a mers:290
Masuratori antropometrice ;Talia =1,63 m ;Greutate = 69 kg ;IMC : 26 – greutate
normală
Grad de dispnee = 3 ( British Medical Research Council); 5 (Scala Borg)
56
Obiective ;
Drenaj bronș ic
Facilitarea circulaţiei venoase
Controlul crizelor de dispnee
Antrenament la efort dozat
Recomandari ;
Evitarea ortostatismului prelungit
Gimnastică respiratorie
Antrenament la cicloergometru
Masaj:
Acţiunile bine cunoscute ale masajului antalgic, decontracturant sau de tonifiere, de
ameliorare vasotrofică locală, ca şi psihologică justifică pe deplin efectele sale favorabile,
facilitează expectoraţia se reduce tusea iritativă, musculatura bronhică se relaxează,
creşte circulaţia pulmonară
Posturare de drenaj bronşic:
pentru lobii superiori:
- regiunea anterioară: pacientul aşezat, cu trunchiul ridicat la verticală, în sprijin pe
perne;
- regiunea posterioară: pacientul în poziţie şezândă, uşoară anteflexie a toracelui superior
pe o pernă.
Antrenament la piscină
Faţă de gimnastica la sală, exerciţiile de gimnastică efectuate în apă au o serie de
avantaje:
- căldura apei (32 - 36 grade) sedează durerile, relaxează musculatura, creşte
complianţa ţesutului conjunctiv făcându-l mai uşor distensibil. Toate acestea permit o
mişcare articulară mult mai amplă;
Această formă de antrenament este preferată pentru astmul bronș ic indus de effort,
datorită calitaţilor apei asupra arborelui traheo-bronș ic .
Efectele asupra aparatului respirator sunt ;
-pozitia orizontală în apă omogenizează distribuţia circulaţiei pulmonare , mărind
suprafaţa de schimb ;
-aerul cald ș i umed de la nivelul apei opreș te apariţia bronhospasmului ș i înbunătaţirea
evacuări secreţiilor bronș ice ;
-presiune hidrostatică facilitează expirul prin presiunea externă a apei pe abdomen .
57
Efortul se dozeaza prin durata ; antrenamentul are o durata de până la 40 minute ,timp
înterupt de pauze de 5 minute .
Bicicleta ergonomica:
pedalare 20 – 30 minute;
Intensitatea: 60 – 70 % din capacitatea totala de efort
Revenire dupa efort timp de 5 minute ;
Evaluare clinico- paraclinica la externare (dupa 9 zile de tratament )
Grad de dispnee ; 2 ( British Medical Research Council); 4 (Scala Borg)
Interpretari spirometrice :CV =3420 ml ,VEMS = 2660 ml, Indice Tiffeneau = 77,7
Testarea la efort ;VO2 = 3200 ml/kg/min;FC = 145 pulsaţii / minut; FI = 22,06 ( foarte
bun )
Testul de mers de 6 minute ;→ 360 metri
Masuratori antropometrice ;Talia = 1,64 ; Greutate = 67 kg ; IMC : 24,9 –
normoponderal
Concluzii :
1. Reducerea gradului de dispnee (BMRC 3→ 2 ; Borg 5→ 4 )
2. Creș terea capacităţii aerobe de efort (FI = 19,8 ( bun )→ 22,06 ( foarte bun)
3. Înbunătăţirea funcţiei pulmonare (VEMS = 2600 ml, → VEMS = 2660 ml, )
4. Creș terea capacităţi funcţionale la efort ,obiectivată prin testul de efort de 6 minute (
290 metri → 260 metri)
Cazul nr. 10
C .E. ,sex feminin,varsta=56 ani
Diagnostic la internare :astm bronș ic persistent uș or;
Motivele internarii :tuse seacă wheezing ,durere parasternală accentuată de tuse , dispnee
la eforturi medii
Grad de dispnee = 2 ( British Medical Research Council); 6 (Scala Borg)
Probe respiratorii : CV=3090 ml ,VEMS=2180 ml ,Indice Tiffneau =70,5
Testarea la efort ; VO2maxim = 1970ml/kg/minut ;FC = 155 /minut; FI = 12,7
(sadisfacator)
Testul de mers de 6 minute ;
Distanţa teoretică=493+(2,2X168)-(0,93X79)-(5,3X55)=>DT=497,63
pacientul a mers: 340
Masurători antropometrice - Talia =1,67 m Greutate =62 kg, IMC : 22,2 - greutate
normala
58
Obiectivele tratamentului ;
Cotrolul wheezingului
Reducerea tensiuni arteriale
Cresterea capacitatii de efort
Recomandari ;
Kinetoterapie respiratorie
Evitarea eforturilor solicitante
Regim alimentar bogat in calorii
Tehnica dirijarii expiraţiei ; fiind faza cea mai importantă în manifestarea crizei de astm
trebuie să se execute cât mai lent ,liniș tit ș i pe cat posibil cat mai prelung,se poate emite
si sunetul ,,pf’’ . Deș i par foarte simple ,recurgerea la acest exerciţiu în timpul crizei este
absolut necesară .
Bolnavul a fost iniţiat în privinţa adoptării unei pozitii adecvate în timpul crizei ,adică o
poziţie cât mai comodă ș i destinsă ,pentru a permite ca expiratia să fie executată fară
efort muscular .
Metodologie ;
Exercitii pentru mobilizarea ș i supleţea coloanei vertebrale
Destinderea centuri scapulare
Exerciţii pentru musculatura abdominală
Destinderea centuri scapulare asigură supletea cutiei toracice ș i contribuie la ameliorarea
mecanicii costo-vertebrale ce influenţează direct ventilaţia .Pentru acestea au fost
recomandate exercitii la nivelul membrelor superioare în toate planurile .
Scaderea frecvenţei respiratorii se realizeaza ,prin controlul raportului între fazele ciclului
respirator .Cresterea pauzei postinspiratorii –reţinerea aerului în plamâni se utilizeză în
scopul egalizarii ventilaţiei la nivelul tuturor compartimentelor pulmonare.
Evaluare clinico- paraclinica la externare (dupa 9 zile de tratament )
Grad de dispnee ; 2 ( British Medical Research Council); 4 (Scala Borg)
Interpretari spirometrice :CV=3040 ml;VEMS = 2240 ml, Indice Tiffeneau = 73,6
Testarea la efort ;VO2 = 2030 - ml/kg/min;FC = 145 pulsaţii / minut, FI = 14 (
sadisfacator)
Testul de mers de 6 minute ;→ 375 metri
Masuratori antropometrice ;Talia = 1,64 ; Greutate = 67 kg ; IMC : 24,9 –
normoponderal
59
Concluzii :
1. Reducerea gradului de dispnee (BMRC 2 → 2 ; Borg 6 → 4 )
2. Creș terea capacităţii aerobe de efort (FI = 12,7 ( sadisfacator )→ 14 ( sadisfacator)
3. Înbunătăţirea funcţiei pulmonare (VEMS = 2180 ml, → VEMS = 2240 ml, )
4. Creș terea capacităţi funcţionale la efort ,obiectivată prin testul de efort de 6 minute (
340 metri → 375 metri)
Capitol 5: Concluzii
Astmul bronşic nu este o boală ci un sindrom ,care durează toata viaţa ,cu evoluţie
îndelungată ,discontinuă şi capricioasă .
Simptomul cel mai supărător pentru un astmatic este încapacitatea lui de efort,
exprimată prin dispneea de efort de grade diferite.
Tratamentul kinetoterapeutic este foarte important în vederea influenţarii şi
optimizarii indicilor funcţionali ,ameliorând dispneea şi înbunătaţind capacitatea de
efort a pacienţilor .
Noul model respirator învăţat împreună cu tehnicile de relaxare ș i exerciţiile
fizice trebuie continuate ș i la domiciliu numai în acest fel asmaticul se poate bucura de o
calitate a vieţii aproape normală ș i un control deplin asupra afecţiunii.
Rezultatele kinetotarapiei respiratorii în astmul bronşic evidentiază o îmbunătăţire
considerabilă a stării de sănătate prin tratamentul kinetic, redând speranţa de viaţă acestor
bolnavi, în condiţiile în care boala prezintă un caracter evolutiv şi invalidant.
Relaţia medic-pacient-kinetoterapeut, conlucrarea lor activă vor face ca astmul
bronşic să fie CONTROLAT cu SUCCES
Bibliografie
1. Ghid Actualizat Pentru Managementul Astmului 2009 –Ghidul Societatii
Române de Pneumologie .(www.srp.ro/astmul)
2. Lozinca I. Elemente de patologie a aparatului respirator si recuperarea prin
kinetoterapie , Editura Universităţii din Oradea 2002
3. Sbenghe T . Recuperarea medicală a bolnavilor respiratorii, Editura Medicală
Bucureşti 1983; pag. 218-282
4. Ridgway R. Astmul – seria calea naturistă, Editura Corint, Bucureşti 2005, pag
93-102.
5. Albu C ,Rascarachi I ,Albu A ,Rascarachi G :Ştiţi să respiraţi corect , Editura
Polirom Iasi 2001;pag 35-62.
6. Apostol I. , Medicina Fizică şi Recuperare , Editura ,,Gr .T.Popa’’ –UMF Iaşi
2007; pag 130-142.
60
7. Apostol I ,Ciobanu O. Tehnologie ergonomică , Editura Matrix Rom Bucureşti
2007; pag 92-107.
8. Voicu M. T, Lovin .S , Marlyce Frisen :Tratat de reabilitare pulmonară,
Editura Mirton Timişoara 2009 ; pag 104-113 ,271-276.
9. Sbenghe T. Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului pentru medicul de
familie. Editura Medicală: Bucureşti, 1996; pag 186-193, 197-227.
10. Cristea E. Terapia prin mişcare la vârsta a treia, Editura Medicală Bucureşti
1990; pag 84-87.
Abrevieri
SNC – sistem nervos central
Vmax – debit ventilator maxim
V – debit ventilator de repaus
l- litri
O2 – oxigen
CO2 – bioxid de carbon
mmH – milimetri coloană de mercur
PCO2 –creș terea presiuni partiale
pCO2 – scăderea presiuni bioxidului de carbon
PO2 - presiunea partială de oxigen
S – simptom
VEMS – volum expirator maxim pe secundă
CV – capacitate vitală
IPB – indice de permeabilitate bronș ică
PEF – debit expirator maxim pe fracţiuni de secundă
PEF – debit expirator maxim de vârf
N – normal
VO2 – consumul de oxigen într-un minut
FI – indicele de antrenare
H – hidrogen
VE – ventilaţia în efort constant
Pa O2-
SaO2 – saturaţia arterială a oxigenului
V/Q –
Nr – număr
61
PI - poziţie iniţială
T1 – timpul unu
T2 – timpul doi
DT – distanţa teoretică