+ All Categories
Transcript
Page 1: Intestin Subtire+Gros

SEMIOLOGIA AFECŢIUNILOR CHIRURGICALE ALE

INTESTINULUI SUBŢIRE ŞI GROS

Şef lucrări doctorGica Rumina Chebac

Page 2: Intestin Subtire+Gros

BOALA CROHNDIVERTICULOZA

TUBERCULOZA INTESTINALĂAPENDICITA

TUMORILE BENIGNE ŞI MALIGNE

SUPURAŢIILE PERIANO-RECTALE

Page 3: Intestin Subtire+Gros

BOALA CROHN• afecţiune inflamatorie cronică de

etiologie necunoscută care poate atinge toate segmentele tubului digestiv (cel mai frecvent ileonul terminal şi colonul);

• distribuţie egală pe sexe, incidenţă maximă decada a doua şi a patra de viaţă;

• frecvenţă mare la populaţiile din regiunile temperate nordice;

• incidenţă mare la rasa albă şi la populaţia urbană;

Page 4: Intestin Subtire+Gros

• boală cronică cu evoluţie lent progresivă cu pusee evolutive;

• manifestări digestive:- dureri abdominale, sindrom dispeptic, vărsături, diaree, sindrom subocluziv (ocluziv);

• manifestări generale:- astenie, fatigabilitate, anorexie, febră de durată, întârzieri de creştere la copii, edeme ale membrelor inferioare cu hipoproteinemie;

Page 5: Intestin Subtire+Gros

• manifestări extradigestive:- eritem nodos, ulceraţii bucale, artralgii sau artrite, spondilită achilopoetică, disurie, lombalgii;

• complicaţii:- perforaţii cu peritonite sau fistule (piostercorale la peretele abdominal anterior, perianale, ileoileale, ileovezicale, ileorectale, ileovaginale);- alterarea stării generale;- amiloidoza;

Page 6: Intestin Subtire+Gros

EXAMENUL RADIOLOGIC• cu substanţă de contrast:

- leziuni segmentare şi discontinue (cu zone între ele de ţesut aparent sănătos);- modificări de calibru unice sau multiple neregulate sau separate prin segmente destinse;- pierderea totală sau parţială a haustraţiei;- modificări ale reliefului mucoasei:

- ştergerea reliefului mucos cu estomparea marginilor mucoasei intestinale;

- imagini de eroziuni şi ulceraţii ale mucoasei

(spicul profund, perpendicular pe perete);- imagine de pesmet datorate unor pseudo-

polipi de mărimi variabile;

Page 7: Intestin Subtire+Gros

- imagini indirecte:- îngroşarea peretelui,

sclerolipomatoză, adenopatiile → mărirea de volum a anselor, rigiditatea ansei la nivelul marginii mezostenice, compresia la nivelul peretelui intern al cecului prin ultima ansă ileală;

COLONOSCOPIA- permite biopsia mucoasei → diagnostic;

Page 8: Intestin Subtire+Gros

DIVERTICULOZA• pungi de dimensiuni variabile, formate

prin hernieri sau protruzii scciforme ale mucoasei colonice în afara lumenului;

• adevăraţi (congenitali): - implică toate straturile peretelui colonic normal; unici, rari întâlniţi, localizaţi pe cec sau colon ascendent;

• falşi (dobândiţi):- hernierea mucoasei printre fibrele musculare ale peretelui intestinal, în punctele slabe, unde vasele perforante străbat stratul circular muscular;

Page 9: Intestin Subtire+Gros

FORMELE CLINICEDIVERTICULOZA COLONICĂ

• asimptomatică sau dureri difuze, constipaţie, meteorism, senzaţie de greaţă;

DIVERTICULITA• dureri moderate de obicei în fosa iliacă

dreaptă, însoţite de tulburări temporare de tranzit intestinal (accentuarea unei constipaţii mai vechi sau false diarei cu mucozităţi);

• febră, tahicardie, iritaţie peritoneală, distensie abdominală prin ileus, prezenţa unei mase tumorale palpabile şi palparea corzii colice în amonte de tumoră;

• anorexie, greaţă, polakiurie, disurie;

Page 10: Intestin Subtire+Gros

HEMORAGIA DIVERTICULARĂ • 30-50% din HDI;• rectoragie abundentă cu sânge roşu sau

scaune cu aspect melenic, repetitive, la intervale de la 2 zile la 4 luni;

• poate fi primul simptom al unei diverticuloze necunoscute;

DIVERTICULITA COMPLICATĂ• abcesul pericolic prin perforaţie

(mezenteric, pelvin, retroperitoneal care poate migra în perineu, scrot, inghinal sau lombar);

*** tahicardie, febră oscilantă, masă tumorală palpabilă;

Page 11: Intestin Subtire+Gros

• peritonita prin perforaţia în doi timpi secundară ruperii unui abces pericolic sau a unei perforaţii libere a unui diverticul → peritonita purulentă sau fecaloidă;

• fistula prin deschiderea unui abces preexistent întrun organ vecin sau la exterior;

*** fistula externă indirect prin intermediul organelor vecine cavitare (vagin, uter, vezică) sau direct (fistula colo-cutanată);

*** fistula colo-enterică sau colo-colică → debaclu diareic cu puroi;

*** fistula colo-ureterală → infecţie urinară gravă;

Page 12: Intestin Subtire+Gros

*** fistula colo-vaginală → fecale eliminate prin vagin;

•strictura colonică (vindecarea prin fibroză);

*** tumoră de tip inflamator în fosa iliacă stângă, meteorism abdominal, oprirea tranzitului intestinal, vărsături;

*** radiologic imaginea unei stricturi;

Page 13: Intestin Subtire+Gros

PARACLINICA• investigaţiile de laborator:*** hemoleucograma (anemie, leucocitoză);*** sumarul de urină;*** urocultura (germeni cu habitat

intestinal);• radiografia abdominală simplă:*** prezenţa de gaz în lumenul colonic sau

nivele lichidiene în ansele subţiri adiacente zonei inflamate;

*** distensia colonului proximal de segmentul afectat;

*** pneumoperitoneu (în caz de perforaţie);

Page 14: Intestin Subtire+Gros

• irigorafia:*** imagini diverse în funcţie de stadiul

bolii (bile sau balonaşe suspendate de peretele intestinal);

*** imagini sugestive: lumen îngustat, defecte de umplere, contracţii neuniforme ale hasutrelor, aspect de roată dinţată);

• colonoscopia:*** arată orificiile de pătrundere în

diverticul, gradul de atrofie a mucoasei, permite efectuarea biopsiilor;

Page 15: Intestin Subtire+Gros

• fistulografia:*** evidenţiază traiectul unei fistule

entero-cutanate;• cistografia şi cistoscopia:*** diagnosticul fistulei colo-vezicale;• pielografia ascendentă:*** fistula colo-ureterală;• tomografia computerizată:*** identifică, localizează colecţiile

intra-abdominale şi asigură ghidarea puncţiilor aspirative (administrarea substanţei de contrast pe cale orală sau rectală);

Page 16: Intestin Subtire+Gros

• ecografia:*** confirmă prezenţa, caracteristicile

tumorilor diverticulare şi poate stabili consistenţa tumorii (solidă sau chistică);

• proctoscopia:*** exclude rectul ca sursă;• scintigrafia radioizotopică:*** cu coloid sulfuric sau hematii

marcate 99mTc;• arteriografia selectivă mezenterică;

Page 17: Intestin Subtire+Gros

APENDICITA ACUTĂ• apendicita (inflamaţie nespecifică a

apendicelului vermicular) reprezintă cauza cea mai frecventă de suferinţă abdominală chirurgicală, manifestată clinic sub două aspecte: apendicita acută şi apendicita cronică;

• apendicita acută determină cel mai mare număr de intervenţii chirurgicale în urgenţă, în timp ce apendicita cronică cauzează multe din sindroamele dispeptice atribuite altor organe;

Page 18: Intestin Subtire+Gros

• tabloul clinic al apendicitei acute depinde de vârsta bolnavului (copil mic, adult, bătrân), de poziţia anatomică a apendicelui (retrocecal, subhepatic, mezoceliac, pelvin) şi de forma anatomoclinică (plastron, abces constituit, peritonită difuză, purulentă sau septică, forma pseudotumorală);

• apendicita acută se instalează de obicei brutal, în plină sănătate aparentă, cu durere la nivelul fosei iliace drepte, însoţită de greţuri şi vărsături, constipaţie, foarte rar diaree;

Page 19: Intestin Subtire+Gros

• extinderea procesului inflamator apendicular determină apariţia semnelor de iritaţie peritoneală care alcătuiesc triada simptomatică considerată de Dieulafoy caracteristică pentru apendicita acută:

- durere în fosa iliacă dreaptă;- hiperestezie cutanată;- apărare musculară în fosa iliacă

dreaptă;• forma acută tipică de apendicită acută,

cea mai frecvent întâlnită este caracterizată prin două categorii de semne clinice: subiective (funcţionale) constatate prin anamneză şi obiective pe care le găsim la examenul fizic al bolnavului;

Page 20: Intestin Subtire+Gros

• durerea este variabilă ca intensitate şi localizare; survine în plină sănătate aparentă şi este localizată de obicei în fosa iliacă dreaptă; sediul acesteia poate fi periombilical, epigastric, lombar sau în pelvis (după poziţia anatomică a apendicelui), de unde şi dificultăţile de diagnostic, frecvente în apendicita acută; caracterul durerii este polimorf; uneori o durere bruscă, violentă, ce obligă bolnavul la poziţii antalgice, alteori difuză, intermitentă care apoi, după 6-12 ore, se localizează în fosa iliacă dreaptă şi este accentuată de tuse sau de schimbările de poziţie;

Page 21: Intestin Subtire+Gros

• greaţa şi vărsăturile însoţesc de obicei sindromul dureros şi sunt frecvent întâlnite în primele ore ale debutului; vărsătura este la început alimentară apoi bilioasă;

• tulburările de tranzit intestinal sunt caracterizate obişnuit prin constipaţie, urmate adesea de un sindrom diareic, când confuzia cu enterocolita acută este posibilă; în aceste situaţii se administrează, în mod cu totul contraindicat, un purgativ care precipită evoluţia puseului acut apendicular;

• febra este constantă 38-390 C; uneori apare şi frisonul care în evoluţia simptomatologică semnifică agravarea şi difuziunea procesului inflamator;

Page 22: Intestin Subtire+Gros

• durerea provocată prin palparea fosei iliace drepte are o mare valoare diagnostică; Iacobovici descrie un triunghi ca zonă dureroasă în apendicita acută corespunzător ariei de proiecţie parietală a regiunii ceco-apendiculare, delimitat astfel: linia bispinoasă, linia spino-ombilicală internă şi marginea laterală a muşchiului drept abdominal extern; în cadrul acestei suprafeţe s-au descris mai multe puncte dureroase în apendicita acută:

- punctul Mac Burney: la unirea 1/3 externe cu 2/3 interne pe linia care uneşte spina iliacă antero-superioară cu ombilicul;

- punctul Moris: la 4-5 cm. de ombilic pe linia care uneşte spina iliacă antero-superioară cu ombilicul;

Page 23: Intestin Subtire+Gros

- punctul Lantz: la unirea 1/3 externe cu 1/3 medie pe linia bispinoasă;

- punctul Sonnenburg: la intersecţia marginii externe a muşchiului drept abdominal din dreapta cu linia care uneşte cele două spine iliace antero-superioare;

• durerea poate fi provocată şi printr-o serie de manevre care ne pot da indicaţii şi asupra localizării sau a stadiului evolutiv avansat al procesului inflamator apendicular:

- manevra Jaworski-Lapinschi sau semnul psoasului: accentuarea durerii la presiunea fosei iliace drepte (regiunea ceco-apendiculară este comprimată) prin contracţia muşchiul iliopsoas la ridicarea membrului pelvin drept al bolnavului, în extensie;

Page 24: Intestin Subtire+Gros

- manevra Rowsing: palparea retrogradă a cadrului colic provoacă durere prin distensia regiunii ceco-apendiculare;

- durere la rotaţia internă a coapsei = semnul obturatorului, în apendicita acută pelvină situată în vecinătatea pachetului vasculo-nervos obturator;

- durere la palparea regiunii lombare drepte, deasupra crestei iliace, în apendicita retrocecală.

• prezenţa semnelor de iritaţie peritoneală certifică participarea peritoneală la procesul acut apendicular şi sunt de mare utilitate în stabilirea diagnosticului:

- semnul Blumberg: durere la decompresiunea bruscă la nivelul fosei iliace drepte;

- semnul Kusnirenko: accentuarea durerii din fosa iliacă dreaptă prin tuse;

- semnul Mandel (a clopoţelului): sensibilitate la percuţia fosei iliace drepte;

Page 25: Intestin Subtire+Gros

• contractura musculară (de fapt apărarea musculară este cel mai frecvent semn), se caută prin palparea profundă; nu este specific apendicitei acute, ci este un semn de iritaţie peritoneală, de aceea prezenţa acestui semn impune intervenţia chirurgicală de urgenţă, chiar în afara unui diagnostic precis stabilit; nu are intensitatea maximă de la început (ca în ulcerul perforat) ci creşte progresiv odată cu extinderea procesului inflamator de la o uşoară rezistenţă parietală până la contractura netă (abdomenul de lemn); poate fi redusă sau poate lipsi la bătrâni, în formele toxice sau când se administrează inoportun opiacee pentru sedarea durerii;

Page 26: Intestin Subtire+Gros

• hiperestezia cutanată (ciupirea uşoară, atingerea tegumentelor, alunecarea degetelor pe tegumente sunt dureroase) reprezintă alături de durere şi contractură trepiedul clasic al lui Dieulafoy în stabilirea diagnosticului de apendicită acută cu interesare peritoneală;

• tuşeul rectal sau tactul vaginal pot decela durere pe faţa laterală dreaptă a rectului sau a fundului de sac vaginal lateral drept sau pot constata colecţii lichidiene în fundul de sac Douglas;

• pulsul este crescut în concordanţă cu febra; menţinerea unui puls frecvent chiar după ameliorarea semnelor clinice ne permite recunoaşterea unei apendicite acute;

Page 27: Intestin Subtire+Gros

PARACLINICA• leucocitoza în jur de 10.000/mmc. cu sau

fără neutrofilie (80-90%) şi VSH-ul mărit sunt caracteristice pentru apendicita acută; leucocitoza peste 12.000 şi tablou clinic de apendicită acută sugerează diagnosticul; leucocitoza până la 20.000 se întâlneşte în perforaţia apendicelui; în 20-30% din cazuri leucocitele sunt normale;

• testul leucocitelor marcate cu 99mTc ar evidenţia apendicita acută;

• examenul sumar de urină este normal în apendicita acută (un sediment patologic cu hematii, leucocite şi puroi poate fi prezent în prezenţa unui apendice inflamat în contact cu ureterul sau vezica urinară) dar este util pentru un diagnostic diferenţial cu o afecţiune a tractului urinar;

Page 28: Intestin Subtire+Gros

• radiografia abdominală sau renală simplă şi urografia sunt utile pentru diagnosticul diferenţial cu colica renală; pneumoperitoneul consecutiv perforaţiei apendicelui poate fi prezent în 0-7%; uneori se poate observa coprolitul responsabil de obstrucţia intra-luminală iar în apendicitele acute cu ocluzii mecano-inflamatorii se pot descoperi nivele hidroaerice la nivelul cecului şi ultimelor anse ileale;

• clisma baritată (irigografia) poate fi utilă la pacienţii cu diagnostic incert (mai ales la copil şi bătrân); în apendicita acută se constată neumplerea apendicelui cu bariu şi defect de masă prezent în zona medială şi inferioară a cecului (defect de umplere);

• radiografia toraco-pulmonară utilă pentru excluderea unei suferinţe de câmp pulmonar drept inferior;

Page 29: Intestin Subtire+Gros

• ultrasonografia abdominală permite diagnosticul litiazei reno-ureterale dar şi vizualizarea în 86% din cazuri a apendicelui inflamat (structură nedeformabilă la compresiunea gradată, extremitatea distală închisă, structură tubulară multistratificată cu un diametru mai mare de 6 mm.); ecografia scade rata apendicectomiilor necesare la 7% şi reduce temporizarea intervenţiei sub 6 ore la 98% din cazuri; de cele mai multe ori este dificil de efectuat datorită posibilei pneumatizări intestinale;

• computertomografia stabileşte diagnosticul de apendicită acută flegmonoasă cu certitudine în 98% din cazuri;

• laparoscopia utilă pentru diferenţierea unei afecţiuni ginecologice de una apendiculară; în cazul descoperirii unui apendice inflamat, se realizează apendicectomia laparoscopică;

• testul de sarcină pentru femeile tinere care pot prezinta o sarcină intrauterină în evoluţie sau o sarcină extrauterină;

Page 30: Intestin Subtire+Gros
Page 31: Intestin Subtire+Gros
Page 32: Intestin Subtire+Gros
Page 33: Intestin Subtire+Gros

COMPLICAŢIILE APENDICITEI ACUTE

PLASTRONUL APENDICULAR• plastronul apendicular reprezintă reacţia

peritoneală plastică periapendiculară de aglutinare a marelui epiploon şi a anselor ileale, ca urmare a perforaţiei apendicelui;

• plastronul apendicular apare în eventualitatea în care propagarea infecţiei până la seroasă se face treptat; germenii au o virulenţă moderată iar reactivitatea organismului este integră şi poate produce limitarea procesului inflamator printrun proces de reacţie cu focare de exudat bogat în fibrină care determină aderenţe ale cecului, ileonului terminal şi epiploonului în jurul focarului lezional;

Page 34: Intestin Subtire+Gros

• tabloul clinic reprezintă în mod schematic evoluţia unui proces infecţios apendicular în două etape: → prima etapă este tabloul clinic al unei apendicite acute obişnuite; de regulă bolnavii sunt supuşi unui tratament medicamentos din care nu lipsesc antibioticele; sub tratament medical, tabloul clinic se remite sau diminuă foarte mult după 24-48 de ore de la debut; urmează o perioadă de 3-4 zile de sănătate aparentă; există şi cazuri în care remisiunea tabloului clinic de debut se face spontan, numai la repaus fizic şi alimentar;→ etapa a doua începe la 5-7 zile de la debutul apendicitei acute, cu durere în fosa iliacă dreaptă, însoţită de febră, constipaţie şi alterarea stării generale, care marchează perforaţia apendicelui şi constituirea plastronului apendicular;

Page 35: Intestin Subtire+Gros

• la examenul obiectiv plastronul apendicular apare ca o formaţiune tumorală în fosa iliacă dreaptă, ovoidă, cu axul mare oblic de sus în jos, de mărimea unui pumn de adult, cu marginile nedelimitabile, suprafaţa neregulată, consistenţă fermă, extrem de dureroasă la palpare, dând senzaţia că se găseşte imediat sub tegumente (prinde şi peretele muscular);

• tuşeul rectal este obligatoriu şi percepe uneori polul inferior al formaţiunii tumorale;

• leucocitoza este totdeauna crescută;• plastronul apendicular beneficiază de un

tratament conservator: repaus, antibiotice, pungă cu gheaţă, regim alimentar care poate duce la remiterea acestuia. Intervenţia chirurgicală este indicată numai în evoluţia nefavorabilă a plastronului cu apariţia abcesului apendicular sau a peritonitei generalizate (în doi sau trei timpi);

Page 36: Intestin Subtire+Gros

elementele semiologice de evoluţie favorabilă:

• ameliorarea stării generale;• curba febrilă în scădere, până la

afebrilitate;• normalizarea tranzitului intestinal;• semnele locale în regresiune, până la

dispariţia tumorii;• normalizarea curbei leucocitozei;• normalizarea parametrilor semiologici ai

plastronului apendicular necesită un tratament medical corect condus, timp de 10-12 zile, intervenţia chirurgicală este indicată după 6-8 săptamâni de la dispariţia plastronului.

Page 37: Intestin Subtire+Gros

elementele semiologice de evoluţie nefavorabilă:

• alterarea progresivă a stării generale;

• curba termică ridicată, cu oscilaţii de tip supurativ;

• semnele locale se accentuează: creşterea de volum a tumorii, exacerbarea durerii, apariţia fluctuenţei, apărare musculară şi chiar contractură;

• curba leucocitozei ascendentă.

Page 38: Intestin Subtire+Gros

ABCESUL APENDICULAR• abcesul apendicular este o peritonită localizată,

complicaţie a unei apendicite acute perforate; • constituirea abcesului apendicular se face în două

stadii: - presupurativ (cu tabloul clinic al apendicitei acute) şi

- supurativ (în care tabloul clinic este dominat de semnele unei colecţii purulente profunde: curba termică oscilantă, frisoane, starea generală alterată, curba leucocitozei ascendentă);

• stadiul presupurativ urmează perforaţiei apendicelui în timp ce stadiul supurativ reprezintă colecţia purulentă strict delimitată de organele vecine;

• constituirea unui abces apendicular este favorizată de următorii factori:

- aderenţele secundare puseelor inflamatorii repetate

ale apendicelui; - caracterul subacut al infecţiei; - topografia retrocecală sau pelvină a

apendicelui;

Page 39: Intestin Subtire+Gros

• la examenul local se percepe în fosa iliacă dreaptă o tumoră de mărimea unui pumn de adult, bine delimitată, de consistenţă moale (fluctuenţa poate fi percepută mai bine deasupra crestei iliace = locul de elecţie al puncţiei exploratorii), extrem de dureroasă; puncţia se efectuează cu un ac gros, care pătrunde razant cu spina iliacă, în spaţiul retroperitoneal şi de aici în abces;

• abcesul apendicular cu localizare în fosa iliacă dreaptă se întâlneşte rar, comparativ cu localizările retrocecale, mezoceliace, pelvine sau subhepatice;

Page 40: Intestin Subtire+Gros

PERITONITELE APENDICULARE• peritonita apendiculară poate fi

acută generalizată de la început sau acută generalizată secundar, în 2 sau 3 timpi;

peritonita acută generalizată de la început:

• debutul peritonitei apendiculare este brutal, cu dureri vii în fosa iliacă dreaptă, care se generalizează rapid în tot abdomenul; debutul este precedat uneori, cu câteva zile înainte, de dureri colicative în fosa iliacă dreaptă;

Page 41: Intestin Subtire+Gros

• examenul obiectiv decelează la inspecţie o stare generală alterată, faciesul peritoneal şi imobilitatea peretelui abdominal; palparea înregistrează o contractură musculară generalizată, cu maximum de intensitate în fosa iliacă dreaptă; tuşeul rectal constată durere vie la nivelul fundului de sac Douglas şi uneori bombare şi fluctuenţă;

• radiografia abdominală pe gol evidenţiază distensia gazoasă a intestinului (fără pneumo-peritoneu sau nivele hidroaerice); leucocitoza este întotdeauna crescută, cu valori care depăşesc 15.000/mmc;

Page 42: Intestin Subtire+Gros

peritonita apendiculară în doi timpi:• peritonita apendiculară în doi timpi

reprezintă o complicaţie a unei apendicite acute nediagnosticată în timp util; se instalează tabloul clinic al unei apendicite acute care nu este recunoscută sau bolnavul nu se prezintă la consultaţie (primul timp); urmează un interval de câteva zile de linişte aparentă cu ameliorarea simptomatologiei după care se instalează perforaţia apendicelui, în peritoneul liber, adesea declanşată de o terapie intempestivă, o clismă sau un purgativ (al doilea timp);

Page 43: Intestin Subtire+Gros

• debutul perforaţiei este brutal, cu dureri în fosa iliacă dreaptă, care se generalizează rapid în tot abdomenul;

• alterarea stării generale este rapidă şi dominată de apariţia faciesului de tip peritoneal;

• examenul obiectiv constată o contractură generalizată a peretelui abdominal, mai intensă în fosa iliacă dreaptă (zona în care şi durerea este accentuată);

Page 44: Intestin Subtire+Gros

peritonita apendiculară în trei timpi:• primul timp este tabloul clinic al unei

colici apendiculare sau chiar al unei apendicite acute, care se remite aparent sub tratament medical, sau spontan;

• al doilea timp este instalarea unui tablou clinic de plastron, sau abces apendicular;

• al treilea timp este tabloul clinic al unei peritonite generalizate, datorită perforaţiei, plastronului sau abcesului cu difuziunea puroiului în peritoneul liber;

• intervalul de timp scurs între etape este variabil (de câteva zile) şi peritonita în trei timpi este o complicaţie foarte gravă a apendicitei acute, atât prin evoluţia locală intraperitoneală, cât şi prin alterarea profundă a stării generale, care poate îmbrăca tabloul şocului toxico-septic;

Page 45: Intestin Subtire+Gros

TUBERCULOZA INTESTINALĂ• orice regiune a tractului intestinal;• frecventă în regiunile unde tuberculoza

prezintă o problemă comună de sănătate;• afectaţi vârstnicii, alcoolicii, femeile;• concomitentă cu o leziune primitivă

pulmonară; • riscul afectării intestinale creşte în

raport cu severitatea leziunilor pulmonare; importantă în formele cavitare cu sputa BK +;

• frecventă între 20-50 ani;

Page 46: Intestin Subtire+Gros

• TBC primitivă → infectare cu bacilul Koch bovin (mycobacterium bovis); absenţa leziunilor pulmonare; consumul de lapte, carne contaminate;

• TBC secundară → mycobacterium tuberculosis de la o leziune pulmonară → ajunge în intestin cu sputa înghiţită → penetrează mucoasa în zonele bogate în organe limfoide, releuri ganglionare şi stază în circulaţia sanguină;

• 50% localizată în segmentul ileocecal;

Page 47: Intestin Subtire+Gros

• propagare pe cale sanguină în cursul unei bacteriemii;

• propagare pe cale limfatică, secundară unei localizări de vecinătate: genitală, mezenterică, peritoneală;

CLINICA• în funcţie de localizare şi forma

anatomo-patologică (ulcerativă, hipertrofică, sclerolipomatoasă, ulcero-hipertrofică);

• debut insidios şi de lungă durată;

Page 48: Intestin Subtire+Gros

• impregnare bacilară: paloare, sub-frebilitate, transpiraţii nocturne, scădere ponderală, scăderea poftei de mâncare, chiar anorexie;

• stare dispeptică: greaţă, vărsături intermitente, stare de plenitudine, eructaţii, diaree;

• durere cronică, surdă, jenantă sau de aspect colicativ supraombilical, fosa iliacă dreaptă sau hipogastru; poate fi sub formă de crize care cresc în intensitate şi care cedează brusc;

Page 49: Intestin Subtire+Gros

• crizele dureroase au aspect paroxistic şi se instalează după mese, la 2-3 ore sau mai mult;

• cu cât obstacolul este mai înalt cu atât fenomenele descrise apar mai precoce, sunt mai intense şi se însoţesc de vărsături; apar borborisme urmate de o emisie de gaze şi materii fecale în cantitate mare;

• diaree rebelă la tratament cu caracter periodic, alternând cu perioade de constipaţie sau poate deveni permanentă cu scaune de aspect lichid, dizenteriform;

Page 50: Intestin Subtire+Gros

• denutriţie progresivă, emaciere, stare febrilă, alterarea stării generale; hemoragie în scaun;

• palparea: - împăstare paraombilical sau în

fosa iliacă dreaptă;- plastron fix cu contur greu de delimitat, de consistenţă inegală, de volum variabil mai ales în fosa iliacă dreaptă (tuberculoza enteroperitoneală);- tumoră alungită vertical, mobilă mult timp (tuberculoză hipertrofică).

Page 51: Intestin Subtire+Gros

PARACLINIC• identificarea agentului patogen în

ţesuturi (prin vizualizare directă = coloraţia Ziehl-Nilsen sau prin culturi din ţesuturile excizate);

• testul la tuberculină (pozitiv nu înseamnă neaparat TBC activ; negativ chiar în TBC intestinal activ, la pacienţii în vârstă cu scădere în greutate marcată, cu SIDA);

• leucocitoză moderată cu limfocitoză;

• creşterea VSH şi a proteinei C reactive sunt nespecifice;

Page 52: Intestin Subtire+Gros

• examenul radiologic cu dublu contrast:- iniţial retenţia substanţei de contrast

în segmentul interesat datorită

iritabilităţii → formarea unei coloane;- evolutiv → determinări anatomice:

îngroşarea mucoasei cu distorsiunea pliurilor, apar ulceraţii, stricturi ale intestinului, pseudopolipi;

• tomografia computerizată arată îngroşarea peretelui intestinal şi adenopatie regională; cecul contractat;

Page 53: Intestin Subtire+Gros

• colonoscopia confirmă leziunile;• examenul histologic:

- granuloame tuberculoase mari cazeificate;

Complicaţii:• ocluzia intestinală;• hemoragiile;• perforaţiile;• fistulele în organele de

vecinătate;• abcesele, peritonitele.

Page 54: Intestin Subtire+Gros

SUPURAŢIILE PERIANALE• abcesele şi fistulele perianale

sunt cele mai frecvente supuraţii;• origine strict anală sunt stadii

evolutive ale aceleiaşi afecţiuni;ABCESELE

• urgenţă chirurgicală;• sindrom dureros anal neritmat de

scaun, cu iradiere spre organele genitale, care poate provoca reflex retenţie acută de urină;

Page 55: Intestin Subtire+Gros

• stare febrilă sau subfebrilă cu alterarea stării generale;

• tumefacţie vizibilă şi palpabilă cu caractere inflamatorii;

• TR dureros, palpează o tumefacţie intracanalară prin spargerea căreia se poate elimina o colecţie sanguinolent-purulentă care diminuează temporar durerea;

• anuscopia şi sigmoidoscopia poate preciza orificiul intern primar, orificiul secundar rectal sau anal şi prezenţa sau nu a unei asocieri de boală Crohn sau rectocolită;

Page 56: Intestin Subtire+Gros

• formele clinice din punct de vedere topografic:

- abcese intersfincteriene joase (fuzate spre

marginea anală);- abcese intersfincteriene

superioare, înalte;- abcese pelvi-rectale

(pelvisubperitoneale);- abcese submucoase;- celulite necrozante perianale sau

perirectale;

Page 57: Intestin Subtire+Gros

FISTULELE• simptomatologie mai puţin

zgomotoasă;• tumefacţie perianală uşor sensibilă

sau pruriginoasă;• printrun orificiu centrat de

tumefacţie poate să apară o scurgere mai mult sau mai puţin importantă;

• inspecţia descoperă orificiul secundar sau extern unic, dublu sau triplu acoperit sau nu de un pliu cutanat sau este obstruat complet;

Page 58: Intestin Subtire+Gros

•palparea reperează un traiect fistulos sub forma unui cordon indurat ce se depărtează spre canalul anal;

•TR localizează la nivelul unei cripte o mică depresiune mărginită de un ţesut de granulaţie.

Page 59: Intestin Subtire+Gros

Clasificare

• 2 criterii:- înălţimea traiectului fistulos în

aparatul sfincterian;- complexitatea fistulei;

- intersfincteriene;- transsfincteriene;- suprasfincteriene;- extrasfincteriene;- combinate;- în potcoavă.

Page 60: Intestin Subtire+Gros

Principiile generale de tratament chirurgical:

ABCESELE• intervenţie chirurgicală precoce;• deschidere largă şi corectă;• descoperirea orificiului primar, a

criptei incriminate şi distrugerea ei;

• locul şi direcţia inciziei variază după forma anatomo-clinică a abcesului;

Page 61: Intestin Subtire+Gros

FISTULELE• deschiderea şi excizia traiectelor

fistuloase pentru asigurarea unui drenaj corect şi progresiv al fistulei;

• respectarea integrităţii funcţionale a sfincterului şi arhitecturii canalului anal (prin segmentarea timpului operator sau prin secţiune elastică lentă şi progresivă);

• descoperirea şi deschiderea orificiului primar prin injectare de colorant.

Page 62: Intestin Subtire+Gros

TUMORILE BENIGNE ŞI MALIGNE

INTESTINUL SUBŢIRE• tumorile sunt mai rare;• tabloul clinic necaracteristic →

diagnostic tardiv;• rezistenţă remarcabilă a

intestinului subţire pentru a nu face tumori benigne sau maligne;

Page 63: Intestin Subtire+Gros

• factorii de protecţie a intestinului subţire:

- descuamarea şi înlocuirea rapidă a celulelor mucoasei intestinale (împiedică dezvoltarea tumorilor);

- contactul scurt al mucoasei cu substanţele cancerigene sau cu unele produse de degradare bacteriană (spălarea de către chimul intestinal al acestor produse);

- dezvoltarea locală a unui bun sistem imun indus de Ig.A;

- pH-ul alcalin al intestinului subţire;

Page 64: Intestin Subtire+Gros

- transportul rapid şi spălarea criptelor intestinale de către chim (împiedică contactul prelungit cu substanţele cancerigene sau cu produşii de degradare bacteriană);

• tumorile se pot dezvolta din toate straturile componente ale intestinului;

• tumorile maligne 1-5% din totalul neoplaziilor tubului digestiv; ileonul este locul de elecţie;

• 85% din pacienţi au peste 40 ani;• semnele clinice sunt prezente în

10%;

Page 65: Intestin Subtire+Gros

• tumorile benigne sunt de 10 ori mai frecvente decât cele maligne;

• sunt asimptomatice dar când devin manifeste atât tumorile benigne cât şi cele maligne au aceeaşi expresie clinică;

• nici un simptom nu este revelator pentru natura benignă sau malignă a tumorii;

• în general semnele clinice sunt ignorate şi de multe ori atribuite altor afecţiuni gastrointestinale sau colice;

Page 66: Intestin Subtire+Gros

• trebuie renunţat la terapia empirică a unor simptome funcţionale (durere, greaţă, vărsături);

•necesară o strategie mai agresivă de diagnostic care presupune monitorizarea pacienţilor şi cooperarea dintre chirurg, endoscopist şi radiolog.

Page 67: Intestin Subtire+Gros

TUMORILE BENIGNE• adenomul:

- polipoid:- tubular (polipul adenomatos);- vilos (polipul vilos);

- adenomul glandelor Brünner;- adenomul insular;

• leiomiomul (stratul muscular);• fibromul (ţesutul conjunctiv);• lipomul;• hamartomul;

Page 68: Intestin Subtire+Gros

• tumorile neurogene:- schwanoame;- ganglioneurinoame;- neurofibroame;

• tumorile vasculare:- hemangioamele capilare;- teleangiectaziile;- hemangioamele cavernoase;

• tumorile chistice:- pmeumatoza chistică intestinală;

Page 69: Intestin Subtire+Gros

•pseudotumorile:- endometrioza;- amiloidoza;- pseudotumorile helmintice.

Page 70: Intestin Subtire+Gros

Clinica• semnele clinice sunt moderate şi

intermitente;• clinica depinde de localizarea

tumorii, de volumul său şi de raportul cu lumenul intestinal;

• colici abdominale dureroase cu intensitate şi frecvenţă care cresc progresiv odată cu progresia obstrucţiei;

• obstrucţia prin tumoră sau invaginaţie;

• hemoragiile (oculte sau melena);• sindrom subocluziv sau Köning.

Page 71: Intestin Subtire+Gros

Diagnostic clinic

• tulburări dispeptice necaracteristice precedate şi însoţite de dureri abdominale colicative situate în abdomenul mijlociu;

• palparea constată o distensie abdominală intermitentă, cu unele anse palpabile mai ales în locul unde se produc durerile;

• poate exista un sindrom Köning;• hemoragie digestivă.

Page 72: Intestin Subtire+Gros

Paraclinic• examenul radiologic standard cu substanţă

administrată fracţionat şi urmărirea cu perseverenţă a progresiei ei în intestin;

• duodenografia hipotonă (glucagon → paralizia temporară a duodenului);

• intubaţia şi infuzia intestinului subţire cu substanţă de contrast = enteroclazis;

• tomografia comuterizată;• push endoscopia (endoscopia împinsă, sonda

enteroscopică, endoscopia percutană);• arteriografia;• ecografia şi RMN;• laparotomia;• examenul histologic.

Page 73: Intestin Subtire+Gros

TUMORILE MALIGNE• tumori epiteliale:

- adenocarcinoame;- carcinoame coloide;- carcinoame nediferenţiate;

• sarcoame;• tumori vasculare maligne:

- hemangioendoteliomul;- hemangiomul benign metastazant;- angiosarcomul;- limfomul malign;- sarcomul Kaposi (limfomul multiplu);- hemangiopericitomul;

Page 74: Intestin Subtire+Gros

• tumori primitive;• tumori secundare:

- cea mai frecventă tumoră metastatică este melanomul malign;

• carcinoidul intestinului subţire:- tumoră endocrină dezvoltată din celule cromatofine ale tubului digestiv aparţinând sistemului A.P.U.D. (Amino Precursor Uptake and Decarboxilation);- sindromul carcinoid: hepatomegalie, flush (coloraţie roşu-aprins a feţei, gâtului şi extremităţii superioare a toracelui) determinat de serotonină, substanţa P, bradikinina, prostaglandinele E şi F, neuropeptida K, neurokina, catecolaminele, gastrina).

Page 75: Intestin Subtire+Gros

COLONUL

TUMORILE BENIGNE• polipii = orice leziune care

proiemină în lumenul unui organ cavitar;

• pot fi: sesili sau pediculaţi;• variază ca mărime, formă şi

comportament;• sunt congenitali sau dobândiţi;• simptomatici sau asimptomatici;• singulari sau răspândiţi pe toată

aria colonului;

Page 76: Intestin Subtire+Gros

Clinica•simptome rare care include:

- hemoragia, anemia;- diareea şi pierderile de mucus;- colicele abdominale date de invaginaţie sau de îngustarea lumenului intestinal de masa tumorală;

•colonoscopia.

Page 77: Intestin Subtire+Gros

SINDROAMELE POLIPOASE

• POLIPOZA ADENOMATOASĂ FAMILIALĂ• SINDROMUL GARDNER:*** chisturi cutanate, osteoame, fibroame

+ polipoză colică;• SINDROMUL TURCOT:*** tumori maligne ale sistemului nervos

central + polipoză colică;• SINDROMUL PEUTZ-JEGHERS:*** polipi gastrointestinali + pigmentaţia

gurii şi în alte părţi din organism.

Page 78: Intestin Subtire+Gros

TUMORILE MALIGNE

• există date certe care implică factorul ereditar în etiopatogenia cancerului de colon;

• investigaţiile efectuate au relevat prezenţa tumorilor de colon la 21% din membrii unei familii comparativ cu 9% în cazul lotului de control;

• frecvenţa tumorilor maligne ale colonului este de 3,4% din totalul neoplaziilor;

• în ţara noastră boala ocupă locul al 3-lea printre cancerele cu localizare digestivă, după cele ale stomacului şi rectului;

Page 79: Intestin Subtire+Gros

• cancerul colic poate apărea pe un intestin indemn;

• există însă afecţiuni ale colonului care reprezintă condiţii favorizante dezvoltării neoplasmului (considerate leziuni precanceroase):

- polipoza colică (10-20%);- rectocolita ulcerohemoragică (20-

30%);- colitele cronice (1-3%);- megacolonul (3-5%);• riscul malignizării creşte

proporţional cu vechimea bolii predispozante;

Page 80: Intestin Subtire+Gros

• aceste stări precanceroase se localizează mai frecvent pe colonul stâng şi de aceea cancerul se va dezvolta cu predilecţie pe sigmoid, descendent şi 1/3 stângă a transversului;

• frecvenţa cancerului colic creşte astfel de la dreapta spre stânga (70% din neoplasmele colice sunt localizate pe colonul stâng);

• sigmoidul şi joncţiunea rectosigmoidiană deţin locul întâi printre segmentele afectate (50%); 30% colonul drept;

Page 81: Intestin Subtire+Gros

• în 1-5% din cazuri, boala este multiplă, simultan sau succesiv;

• cancerul colonului afectează ambele sexe în proporţii semnificativ egale, începând din a 5-a decadă de viaţă;

• factorii de mediu implicaţi în etiopatogenia neoplasmului de colon sunt furnizaţi de dietă;

• s-a dovedit că alimentaţia bogată în grăsimi, glucide şi carne favorizează apariţia bolii;

Page 82: Intestin Subtire+Gros

• produşii proveniţi din oxidarea grăsimilor animale stimulează în colon proliferarea celulelor epiteliale de la acest nivel fiind o importantă sursă nutritivă pentru acestea;

• cel mai important efect al grăsimilor alimentare este acţiunea coleretică crescând astfel nivelul acizilor biliari în lumenul intestinal; aceştia sunt metabolizaţi de flora colonică în acid litocolic şi chenodezoxicolic care sunt stimulatori puternici ai proliferării tumorale;

Page 83: Intestin Subtire+Gros

• sunt descrise două enzime bacteriene în carcinogeneză:- beta-dehidroxilaza care metabolizează acizii biliari în acid litocolic şi acid chenodezoxicolic;- 4-5 nucleodehidrogenaza care desaturează acizii biliari producând substanţe care stimulează proliferarea tumorală;

• alţi factori proveniţi din dietă sunt proteinele; unii produşi de degradare a proteinelor sunt metabolizaţi de flora colonică în nitrozamine care sunt agenţi carcinogeni puternici;

• o dietă săracă în fibre vegetale se corelează cu un risc crescut de neoplasm de colon;

Page 84: Intestin Subtire+Gros

• consumul de fibre determină creşterea volumului scaunului şi accelerează tranzitul intestinal, evitând contactul prelungit al mucoasei colonice cu produşi având potenţial carcinogen;

• de asemenea fibrele absorb o parte din toxinele din colon;

• combinarea acestor efecte determină reducerea efectului carcinogen al conţinutului colic;

• o serie de constituienţi ai dietei au un efect de inhibare a carcinogenezei (aspirina pare să joace un rol important în protecţia faţă de acţiunea diverşilor agenţi carcinogeni).

Page 85: Intestin Subtire+Gros

ASPECTE MACROSCOPICE• cancerul vegetant (conopidiform) -

tumora se dezvoltă endoluminal, anarhic, este voluminoasă şi friabilă, cu zone de ramolire şi hemoragie intratumorală (evoluează spre obstrucţia colonului);

• cancerul ulcerant - se dezvoltă prin necroza ischemică a tumorii cu eliminarea de sfaceluri şi realizarea unui crater sângerând (reprezintă una dintre modalităţile de evoluţie a formei vegetante; mai frecvent întâlnim combinaţia ulcerovegetantă);

Page 86: Intestin Subtire+Gros

• cancerul infiltrativ (schiros) - este mai frecvent la vârstele înaintate, evoluţia sa fiind lentă, dar conduce la stenoze întinse (peretele colic este indurat, cartonat, rigid);

• cancerul ulcero-vegetant - este localizat frecvent pe colonul drept şi transvers, iar sigmoidul şi descendentul sunt sediul formelor infiltrativ-schiroase.

Page 87: Intestin Subtire+Gros

ASPECTELE HISTOLOGICE• adenocarcinomul (epiteliom granduliform) -

caracterizat prin dezvoltarea anarhică şi atipică a glandelor submucoase, cu ruperea membranei bazale şi invazia în toate straturile peretelui;

• carcinomul simplu (epiteliom malpighian) - celulele atipice respectă aparent dispoziţia pavimentoasă a epiteliilor malpighiene;

• carcinomul coloid (adenocarcinom mucipar) - caracterizat prin distrofie mucocoloidă a tumorii în care predomină celulele mucipare atipice, hipersecretante; este o formă foarte malignă;

• schirul - în această formă histologică predomină dezvoltarea elementului stromal, în detrimentul elemetelor epiteliale atipice.

Page 88: Intestin Subtire+Gros

CLINICA• semnele generale sunt revelatoare

ale toxemiei neoplazice şi realizează sindromul paraneoplazic, întâlnit în toate cancerele organismului:

- inapetenţă, scădere ponderală;- oboseală;- subfrebilitate;- anemie;- flebită superficială migratoare, cu

periflebită;- sindrom infecţios care rezultă în

urma suprainfectării tumorii: frison, febră şi hiperleucocitoză;

Page 89: Intestin Subtire+Gros

• manifestările clinice locale legate de prezenţa tumorii nu sunt patognomonice şi nici măcar specifice;

• simptomele depind de sediul anatomic al leziunii, stadiul evolutiv al bolii şi prezenţa complicaţiilor (hemoragie, ocluzie, infectare, perforaţie);

• tulburările de tranzit intestinal pot îmbrăca în ansamblu toate manifestările: constipaţie, diaree, alternanţă constipaţie-diaree; ele nu sunt nici precoce, nici constante; foarte multe persoane prezintă tranzit intestinal neregulat fără a suferi de cancer de colon; în special la persoanele vârstnice aceste tulburări pot fi fiziologice sau se datorează unor tulburări de motilitate colonică;

Page 90: Intestin Subtire+Gros

• la un pacient al cărui tranzit intestinal era normal, apariţia tulburărilor de tranzit cu anumite caractere pledează pentru diagnosticul de cancer de colon; constipaţia instalată recent cu evoluţie progresivă care obligă pacientul la folosirea laxativelor şi a purgativelor;

• alternanţa constipaţiei cu diareea considerată foarte sugestivă pentru cancerul de colon presupune existenţa unui obstacol evident care realizează o acumulare de materii fecale supratumoral, diareea fiind consecinţa evacuării intermitente a materiilor fecale;

Page 91: Intestin Subtire+Gros

• diareea mai frecventă în localizarea cancerului de colon drept poate apare de la început sub forma unei diarei persistente, având uneori caracter dizenteriform;

• în general tulburările de tranzit sunt mai expresive pentru cancerul de colon stâng iar în anumite cazuri creează aspecte particulare:

- sindrom rectosigmoidian caracterizat prin tenesme, modificări ale ritmului de evacuare intestinală, diminuarea calibrului materiilor fecale;

Page 92: Intestin Subtire+Gros

• durerile apar în stadiile tardive şi au un substrat morfopatologic foarte diferit de obstrucţie iniţial parţială a lumenului colic: invadarea seroasei sau a peritoneului adiacente procesului tumoral, invazia organelor vecine colonului sau a peretelui abdominal;

• topografia durerii este variată fiind uneori în zona tumorală, alteori la distanţă de tumoră dar urmând cadrul colic;

• caracterul şi intensitatea durerii sunt diferite în funcţie de suportul morfopatologic şi fiziologic al durerii; crizele dureroase se asociază cu borborisme şi meteorism abdominal;

Page 93: Intestin Subtire+Gros

• durerea îşi schimbă sediul în raport cu progresiunea peristalticii;

• durerile ca şi balonarea cedează îndată ce peristaltica reuşeşte să evacueze dincolo de obstacol o parte din conţinutul intestinului stagnat;

• în localizările joase ale cancerului durerile şi distensia abdominală cedează după ce bolnavul are scaun sau elimină ăgaze;

• indiferent de topografia, caracterul şi intensitatea durerilor acestea sugerează de obicei un proces tumoral avansat;

Page 94: Intestin Subtire+Gros

• sângerările de la nivelul tumorii colonice sunt cel mai frecvent reduse cantitativ şi nesesizate de bolnav dar repetarea sau prelungirea hemoragiilor oculte duce la instalarea anemiei care constituie deseori singura manifestare clinică timp de luni de zile a unui cancer de colon drept; rareori sângerarea din tumora ulcerată este abundentă şi se exteriorizează sub formă de melenă sau rectoragie;

• în topografia sigmoidiană şi rectosigmoidiană sângerările se produc deseori în cantităţi mici cu sânge roşu, proaspăt asemănător cu sângerările de origine hemoroidală;

Page 95: Intestin Subtire+Gros

SEMNE PARTICULARE ÎN FUNCŢIE DE TOPOGRAFIE

• COLON DREPT• colonul drept are un calibru de

două ori mai mare ca al celui stâng;• este intestinul proceselor de

fermentaţie, conţinutul său fiind lichid;

• din aceste motive, obstrucţia este rară şi tardivă, atunci când tumora nu interesează şi valvula ileocecală;

Page 96: Intestin Subtire+Gros

• la debut, tumora este asimptomatică în cele mai multe cazuri;

• unele simptome generale pot însă domina tabloul clinic: inapetenţă, scădere ponderală şi mai ales anemie;

• micile semne de suferinţă colică nu sunt patognomonice dar pot sugera neoplazia:

- dispepsia colică: flatulenţa, discomfortul digestiv, greaţa;

- durerea minimă sau jena în hemiabdomenul drept;

- senzaţia de balonare şi plenitudine;- modificările minore de tranzit: episoade

diareice (1-2 scaune/zi) care întrerup ritmul normal al scaunului;

Page 97: Intestin Subtire+Gros

• în perioada de stare apar scaune diareice frecvente;

• uneori în scaun se observă striuri de sânge, alteori apare o veritabilă melenă;

• tumora devine palpabilă în fosa iliacă dreaptă, flanc sau hipocondrul drept;

• masa tumorală este relativ fixă şi imprecis delimitată;

Page 98: Intestin Subtire+Gros

•perioada complicaţiilor:- sindrom de ocluzie intestinală acută sau cronică;- sindrom de peritonită;- sindrom de hemoragie digestivă inferioară (rectoragie);- sindrom septic.

Page 99: Intestin Subtire+Gros

COLON STÂNG• colonul stâng are lumenul mai mic;• este colonul proceselor de putrefacţie,

conţinutul său fiind consistent şi foarte septic;

• poziţia profundă a unghiului splenic şi a descendentului nu permite palparea tumorii în stadiile incipiente;

• localizările tumorale pe transvers evoluează cu simptomatologie pseudogastrică, iar în cancerul sigmoidian se poate palpa tumora în tot abdomenul inferior datorită mobilităţii ansei;

Page 100: Intestin Subtire+Gros

• tumorile colonului stâng sunt de obicei infiltrative, schiroase, îngustând progresiv lumenul colic;

• tumora nu este voluminoasă, aşa încât palparea nu o descoperă întotdeauna; datorită caracterului stenozant al tumorii, primul semn este ocluzia subacută sau acută;

• semnele, pe lângă cele generale, care permit prezumţia de neoplasm al colunului stâng sunt:

- scaune diareice mici, cu sânge şi mucozităţi, care survin brusc, în debaclu;

- alternanţa de episoade diareeice cu perioade de constipaţie întrerupte de un nou debaclu diareic;

Page 101: Intestin Subtire+Gros

- durere în hemiabdomenul drept prin distensie aerică retrogradă (semnul Bouveret);

- rectoragii şi tenesme rectale (senzaţie imperioasă de scaun) în cancerele rectosigmoidiene;

Page 102: Intestin Subtire+Gros

• se poate afirma că:• neoplaziile colonului drept se

caracterizează prin semne generale mai accentuate (anemie) şi tumoră palpabilă precoce, iar tulburările de tranzit sunt reduse;

• cancerul colonului stâng se exprimă prin tulburări precoce şi accentuate de tranzit, durere diastazică de cecoascendent şi tumoră tardiv palpabilă.

Page 103: Intestin Subtire+Gros

COLON TRANSVERS• particularităţi legate de evoluţia tumorii

în imediata vecinătate a marii curburi gastrice, care poate fi interesată fie printrun proces inflamator peritoneal, fie printro invazie tumorală directă;

• tumora ca expresie clinică are câteva particularităţi:

- tumorile sunt frecvent palpabile;- topografia tumorii este însă percepută

diferit în funcţie de lungimea colonului transvers şi desigur în funcţie de faza evolutivă a tumorii;

Page 104: Intestin Subtire+Gros

• tumora poate fi palpată la nivelul epigastrului, mezogastrului şi uneori la bolnavii emaciaţi;

• iniţial, mobilă şi nedureroasă tumora prin procesul inflamator peritumoral poate deveni sensibilă şi relativ fixă;

• plasarea tumorii în apropierea stomacului face să crească frecvenţa sindromului dispeptic postprandial, aşa numitul „disconfort postprandial” care poate aparţine deopotrivă unei gastroduodenite, colite sau dischinezii biliare;

• aceste elemente fac ca diagnosticul clinic să fie adesea întârziat în fazele avansate, prin alterarea stării generale la care se adaugă tumora epigastrică (confuzia cu cancerul gastric este posibilă şi frecventă).

Page 105: Intestin Subtire+Gros

PARACLINICA ÎN CANCERUL DE COLON

IRIGOGRAFIA• examinare esenţială în explorarea

colonului (efectuarea ei este obligatorie);• este o etapă intermediară de investigaţie,

datele obţinute necesitând completarea cu examinări endoscopice şi/sau bioptice;

• nu se va practica examinarea la bolnavii cu suspiciunea de perforaţie colică sau la cei la care s-a stabilit diagnosticul de ocluzie în urma examenului clinic şi a radiografiei abdominale pe gol;

Page 106: Intestin Subtire+Gros

• pentru practicarea irigoscopiei, bolnavul este supus, timp de 48 ore, unei alimentaţii fără rezidii, nefermentabilă;

• cu 72 ore înainte de examinare se suprimă tratamentele medicamentoase, pentru a nu produce modificări ale tonusului sau a opacităţii colice;

• în seara dinaintea examinării bolnavului i se practică o clismă evacuatoare, uleioasă;

• examinarea se face à jeun;

Page 107: Intestin Subtire+Gros

IMAGINI RADIOLOGICE• LACUNA:- contur neregulat, neomogen care poate

prezenta o ulceraţie centrală şi se situează pe un perete intestinal rigid;

• STENOZA:- aspect inelar sau de cordon;- lumenul colonului poate fi excentric,

neregulat, asemănător unui „cotor de măr” sau „pantalon de golf ”;

• STOPUL:- contur emisferic ce delimitează o tumoră

vegetantă voluminoasă;- un defileu îngustat care nu permite

progresiunea bariului.

Page 108: Intestin Subtire+Gros

COLONOSCOPIA• componenta cea mai performantă

dintre explorările paraclinice în diagnosticul pozitiv al cancerului de colon;

• practic, colonoscopia, cu excepţia unei stenoze care nu permite trecerea colonoscopului nu are contraindicaţii majore;

• pe lângă vizualizarea directă a proceselor patologice permite în special în cazul formaţiunilor benigne şi înlăturarea acesteia prin electrorezecţie;

Page 109: Intestin Subtire+Gros

• în cazul tumorilor cu localizare distală, colonoscopia asociată cu ecografia endoscopică completează dezavantajul colonoscopiei de a nu putea preciza extinderea intraparietală a tumorii;

• prezenţa unei îngustări segmentare sau o stenoză a lumenului pe o întindere mai mare;

• prezenţa unei ulceraţii cu caracter profund, complet neregulat cu margini rigide;

Page 110: Intestin Subtire+Gros

•prezenţa leziunilor de mucoasă cu aspect plat, supradenivelat sau subdenivelat;

•fiecare examen colonoscopic este completat de biopsii în scopul precizării structurii histologice şi gradului de diferenţiere.

Page 111: Intestin Subtire+Gros

ECOGRAFIA• evidenţiază tumora, gradul ei de

extensie, metastazele hepatice, ascita carcinomatoasă;

TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ• decelează tumora, ganglionii măriţi

de volum, metastazele hepatice;REZONANŢA MAGNETICĂ

• evidenţează tumora şi metastazele;RADIOGRAFIILE PULMONARE, SCHELETICE ŞI SCINTOGRAMA

OSOASĂ• bilanţul general stadial.

Page 112: Intestin Subtire+Gros

RADIOGRAFIA ABDOMINALĂ PE GOL

• indicată în urgenţele abdominale de tip ocluziv sau peritonitic;

• în caz de perforaţie traumatică, ischemică, diastatică se poate evidenţia existenţa unui pneumoperitoneu;

• în ocluziile intestinale joase se poate găsi aerocolie marcată şi/sau nivele hidroaerice de colon caracteristice.

Page 113: Intestin Subtire+Gros

EXPLORĂRILE DE LABORATOR• dozarea antigenului carcioembrionar;• determinarea sângerărilor oculte în

materiile fecale;• HLG:- anemie hipocromă microcitară de tip

feripriv;- leucocitoză (când apare reacţia

inflamatorie peritumorală evoluează spre supuraţie);

• VSH crescut;• fosfataza alcalină şi gammaglutaniltrans-

peptidaza crescute (posibil metastaze hepatice).

Page 114: Intestin Subtire+Gros

LAPAROSCOPIALAPAROTOMIA

EXAMENUL HISTOPATOLOGIC

Page 115: Intestin Subtire+Gros

EVOLUŢIA ŞI COMPLICAŢIILEEXTINDEREA (DISEMINAREA)

• directă prin submucoasă, progresiv în sens longitudinal sau transversal, în profunzime sau suprafaţă;

• limfatică, modul de extindere obişnuită;

• venoasă → meta în rinichi, glande suprarenale, ovar, oase;

• intraluminal;• perineurală;• peritoneală.

Page 116: Intestin Subtire+Gros

COMPLICAŢIILOCALE:

• infecţia peritumorală cu reacţie sclero-lipomatoasă, hipertrofică sau cu abcese peritumorale;

• peritonita generalizată (prin deschiderea abceselor peritumorale sau prin perforaţii tumorale sau diastatice);

• fistulele colonice interne sau externe;

• subocluziile sau ocluziile intestinale;

Page 117: Intestin Subtire+Gros

• hemoragiile digestive inferioare;• trombozele în teritoriul portal

sau ale axului venos iliofemural;• compresiile pe organele vecine;

GENERALE:• anemie cronică (sângerări

reduse şi repetate din tumoră);• extensie regională şi la distanţă;• abcese: hepatice, pulmonare;• septicemie.

Page 118: Intestin Subtire+Gros

STADIALIZAREDUKES:

1. STADIUL FĂRĂ ADENOPATII:A. - leziune limitată la mucoasă;B1. - leziune extinsă până la musculara

mucoasei;B2. - leziune extinsă dincolo de musculara

mucoasei;2. STADIUL CU ADENOPATII NEOPLAZICE:

C1. - leziune neoplazică care nu depăşeşte seroasa;

C2. - leziune care a străbătut toate straturile peretelui colic.

Page 119: Intestin Subtire+Gros

TNMT - tumoră primară

T0 - tumoră neevidenţiabilă;

Ti.s. - carcinom preinvaziv (in situ);

T1 - tumoră limitată la mucoasă, submucoasă;T2 - tumoră invadând musculara, seroasa;

T3 - tumoră cu estensie dincolo de peretele colic la ţesuturile imadiat vecine

fără fistulă;T4 - tumoră cu fistulă evidentă;

T5 - T3 sau T4 cu extensie la alte organe sau ţesuturi dincolo de structurile imediat

vecine;Tx - adâncimea penetrării nu poate fi specificată;

Page 120: Intestin Subtire+Gros

N - limfonodulii

N0 - fără metastaze în ganglionii limfatici

regionali;N1 - metastaze în 1-3 limfonoduli

pericolici;N2 - metastaze în 4 sau mai mulţi limfonoduli pericolici;N3 - metastaze în orice limfonoduli pericolici de-a lungul unui trunchi vascular;Nx - nu se cunoaşte starea nodulilor.

Page 121: Intestin Subtire+Gros

M - metastaze la distanţăMx - prezenţa metastazelor

la distanţă nu pot fi evaluate;M0 - fără metastaze la

distanţă;M1 - cu metastaze la

distanţă.

Page 122: Intestin Subtire+Gros

Stadiul Ia Ti.s.T0 T1 N0 M0

Stadiul Ib T2 N0 M0

Stadiul II T3 - 5 N0 M0

Stadiul III orice T N1 M0

Stadiul IV orice T orice N M1


Top Related