Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie
“NicolaeTestemiţeanu“
Laborator de Cercetări Ştiinţifice
“Chirurgie reconstructivă a tractului digestiv”
:
Dr. hab. în med.,
MC a AŞM, Prof, Universitar
Vladimir Hotineanu,
Dr. hab. în med., conf. Univ.
Adrian Hotineanu
Dr.în med., conf. Cercetător
Anatol Cazac
Medic rezident Vitalie Grecu
Chişinău 2014
INSULINOMUL –
PROBLEMĂ ACTUALĂ A CHIRURGIEI ENDOCRINE
Actualitatea temei
Tumorile pancreatice endocrine(TPE) sunt neoplasii rare
ce se dezvoltă din sectorul endocrin a pancreasului,
“Insulele Langerhans“ şi au o incidenţă de 4 cazuri noi pe
an la un milion de locuitori, cu rata 2-5% din tumorile
pancreasului.
În ultimii ani frecvenţa tumorilor nesecretante a crescut de
la 15% la 33% din tumori.
În caz de tumoră secretantă (insulinom, gastrinom)
simptomele tipice sunt prezente numai în 50% din cazuri,
realizînd o legătură între specialităţi la momentul
diagnosticului.
Metodele imagistice contemporane (CT, RMN, ecoEDS,
Octreoscan) au revoluţionat diagnosticul TPE.
Istoric
Autorul Anul Descrierea
Nicholls 1902 Insulinomul
N.Păulescu 1922 Insulina
Charles Mayo 1926 Operat primul pacient cu insulinom
Roscoe Graham 1929 Prima rezecţie cu succes a unui insulinom
Allen Whipple 1935 Triada Whipple
Zollinger şi Ellison 1955 Gastrinomul (SZE)
J.Verner şi A.
Morrison
1958 VIPomul
McGovern 1966 Glucagonomul
Larsson şi Ganda 1977 Somatostatina
Guenter Krejs 1979 Somatostaninomul cu triada: diabet zaharat, steatoree şi colelitiază
N.Păulescu
Materiale şi metode:
În perioada 1993 - 2014 în cadrul Clinicii Chirurgie
nr.2 a USMF ``N. Testemițanu`` au fost operate 6
paciente cu vîrsta medie 45,83 ± 8,5 ani (16-
67ani) cu diagnosticul de tumoare endocrină
pancreatică (TEP) ``Insulinom pancreatic``.
Scopul: Elucidarea managementului
diagnostic şi curativ contemporan al insulinomului pancreatic.
Sarcinele:
1. Evidenţierea particularităţilor simptomatologiei pacientelor cu insulinom.
2. Apreciarea metodelor de laborator şi studiul sensibilităţii metodelor instrumentale de diagnostic la pacienţii cu insulinom.
3. Aprecierea tehnicelor, rezultatele tratamentului chirugical şi evoluţiei postoperatorii a pacienţilor cu
insulinom.
Tumorile au fost întîlnite
doar la sexul feminin cu
vîrsta medie 45,83 ±8,5
ani
(limetele absolute
16 – 67ani).
Repatiţia pe sexe
Evoluţia clinică a bolii pînă la stabilirea
diagnosticului efectiv
Au fost adresări multiple în serviciul de urgenţă, cu
internări anterioare în Spitalele de Psihiatrie,
Neurologie şi în secţiile de endocrinologie a mai
multor spitale.
Debutul bolii Numărul de
cazuri
Procentajul
2 ani 3 cazuri 50%
5 ani 2 cazuri 33,3%
6 ani 1 caz 16,7%
Simptomatologia în
insulinom este
predominată de 3 gr. de
simptome:
- neuropsihice
- adrenergice
- digestive.
Este cu atît mai severă cu
cît intervalul de timp pînă
la depistare este mai
mare şi vîrsta este mai
tînară.
Aprecierea simptomatologiei insulinomului
Simptome neuropsihice Numărul de cazuri Procentajul
crize de hipoglicemie cu
pierderea cunoştinţei
5 83.3%
convulsii 4 66.66%
ameţeli, fatigabilitate 3 50%
Tulburări de atenţie,memorie,vorbire,
cefalee, pierderea echilibrului 2 33,32%
Absenţe, tulburări cognitive şi motrice,
agitaţie,nelinişte, somnolenţă, parestezii
a membrelor inferioare, confuzie,
tulburări psihice de tip maniacal
1 16.66%
Simptome adrenergice Numărul de cazuri Procentajul
Transpiraţii profuze 4 66,66%
Tremurături, palpitaţii 3 50%
Paloare, dureri precordiale 2 33,32%
Dispnee 1 16,66%
Simptome digestive
Senzaţie de foame
intensă
3 50%
Disconfort abdominal, dureri
epigastrice
2 33,32%
Meteorism, pirozis, vome, greţuri 1 16,66%
Sindromul Cushingoid 1 16,66%
Obezitate 3 50%
Diagnosticul de laborator
Analiza generală a
sîngelui
Numărul de cazuri Procentajul
Anemie gr.1 2 cazuri 33,32%
neutrocitoză cu devierea
formulei leucocitare spre
stînga,cu limfopenie relativă
1 caz
16,66%
VSH crescut 3 cazuri 50%
Analiza generală a urinei Numărul de cazuri Procentajul
Semne de afecţiune renală
(glucozurie, proteinurie,
celule epiteliale în urină).
2 cazuri
33,32%
La analiza biochimică a sîngelui în toate cazurile modificări
patologice nu s-au determinat cu excepţia glicemiei, care a
oscilat între 1,1 - 5,7mmol/l.
Valorile glicemiei
0
2
4
6
8
10
12
14
1 caz 3,4 5,7 1,4 13 3,8 5,5 5,2
2 caz 2,92 3,2 1,5 7 2,75 4,7 5,4
3 caz 3,6 3,1 1,5 6,2 3,4 4,5 4,2
4 caz 2,2 3 2,3 5,5 2,2 4,2 4,8
5 caz 3,3 2 1,1 8 2,1 3,9 5,7
6 caz 2 4 1,3 6 2,5 4,3 5,3
media cazurilor 2,9 3,5 1,51 7,61 2,79 4,51 5,1
la
internare
în timpul
unei crize
convulsiv
în timpul
unei crize
hipoglice
după
administr
area
preopera
tor
postoper
ator
la
externare
Triada
Whipple:
1.hipoglicemie - glicemii a jeune sub 50mg%(în cursul crizelor glicemiile au oscilat între 20,0-49,5 mg%).
2.manifestări neuropsihice-agitaţie,nelinişte,somnolenţă,pierderea cunoştinţei,convulsii.
3.dispariţia promptă a simtomelor la administrarea de glucoză intravenos.
Diagnosticul de laborator
Determinarea valorilor insulinei serice şi peptidului C,
indicele insulinemie/glicemie, care trebuie să fie >
0,3 în insulinom.
I=Insulinemie(µU/mL)/Glicemie(mg%)>0,3
I(mediu)=194,71µU/mL/294,3mg%=0,66.
I(mediu)=0,66. Specifică pentru insulinom
(0,66>0,3).
I dat are o specificitate de 66,67% în stabilirea
diagnosticului de insulinom
Statutul hormonal
Insulina (norma)= 2,6 - 24,9 µU/mL Peptidul C (norma)= 0,7 -1,9 ng/ml
Statutul hormonal
Nivelurile hormonale medii
Statutul hormonal
Nivelurile hormonale medii.
Diagnosticul imagistic
Pentru a exclude
localizarea duodenală
a insulinomului la 5
paciente s-a efectuat
FEGDS ( această
localizare a
neoplasmului nu s-a
determinat).
Ecografia transabdominală a
fost pozitivă doar la o
pacientă(16,67%) din 6 şi a
determinat o formaţiune
rotundă, hipoecogenă, bine
delimitată cu diametrul 2,5cm,
la nivelul corpului pancreatic.
Tomografia computerizată (CT)
a fost efectuată la 3 paciente şi
a fost pozitivă la 2 paciente
(66,67%). A determinat la
nivelul corpului pancreasului
formaţiuni cu diametrele 0,8 şi
1,6cm, hiperdense, slab
conturate, omogene.
TC în regim angiografic a pancreasului a fost efectuată in 3 cazuri şi a avut rezulate pozitive în 2 cazuri (66,67%), determinînd formaţiuni rotunde cu diametrele 0,8 şi 2,5 cm, hiperdense, slab conturate, omogene la nivelul corpului pancreasului.
RMN a fost aplicată în 4 cazuri, la 3 din ele a fost pozitivă (75%). RMN a determinat în 2 cazuri formaţiuni de volum, hiperintense la nivelul cozii pancreasului cu diametrele de 1,8 şi 2cm; într-un caz la nivelul corpului cu diametrul de 1,6cm; avînd conturul neregulat şi structura neomogenă.
Tumorile au avut dimensiunile
medii 1,7cm cu limitele
(0,8 - 2,5cm).
32,30%
35%50,00%50%
90%88%
92,50%93%
50%
95%85%
Eco
graf
ia tr
ansa
bd... C
T
RM
N
CT în
regim
ang
iogr
afic
Scint
igra
fia cu
octre
...
Eco
EDS
Arte
riogr
afia
Sensibilitatea metodelor imagistice a
cazurilor studiate în comparaţie cu datele de
literatură
cazurile studiate datele de literatură
Pancreatectomie corporo - caudală cu prezervarea splinei
(3 cazuri)
(Etape intraoperatorii)
Piesă postoperatorie – adenom trabecular a pacientei
E.V. nr.Fişei 8196
Tumora este de o culoare violet - cenuşie, cu o nuanţă mai
închisă decît restul ţesutului pancreatic normal şi o consistenţă
dură
Insulina (norma)= 2,6 - 24,9 µU/mL Peptidul C(norma)= 0,7 -1,9 ng/ml
Postoperator:
1. Ameliorarea stării generale a pacientelor, cu
dinamica pozitivă, fără complicaţii.
2. Dispariţia simptomatologiei şi normalizarea
indicilor de laborator: glicemiei, insulinei
serice şi peptidului C;
3. Externarea de la a 6-a la 16-a zi
postoperator.
Concluzii
1. Simptomatologia insulinomului este predominată de
simptomele neuropsihice, adrenergice şi digestive.
2. Modificările de laborator esenţiale sunt: scăderea
glucozei serice, creşterea insulinei şi peptidului C.
3. Sensibilitatea metodelor imagistice au fost: CT în regim
standart şi în regim angiografic - 92,5%, RMN-90,0%.
4. Decizia intervenţiei chirugicale (enucleere sau
pancreatectomie parţială) este dependentă de
localizarea, dimensiunile tumorii determinate imagistic şi
tipului histologic la biopsie.
Mulţumesc pentru atenţie