8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
1/131
INGRIJIRILE DE URGENTA ACORDATEPACIENTILOR
CU INSUFICIENTA RESPIRATORIE
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
2/131
CUPRINS
MOTIVATIA
CAPITOLUL I. NOTIUNI DE ANATOMIE SI
FIZIOLOGIE A APARATULUI RESPIRATOR
CAPITOLUL II. NOTIUNI GENERALE PRIVIND
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
3/131
INSUFICIENTA RESPIRATORIE
II A DEFINITIE
II B CLASIFICARE
II C ETIOLOGIE
II D MANIFESTARI CLINICE
II E ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN
INVESTIGATII SI TRATAMENT
II F TRATAMENT , EVOLUTIE , PROGNOSTIC
II G EDUCATIA PENTRU SANATATE
CAPITOLUL III. PREZENTAREA CELOR TREI CAZURI
III A CULEGEREA DATELOR
III B ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR
III C STABILIREA OBIECTIVELOR SI PLANIFICAREA
INTERVENTIILOR IN URGENTA
III D APLICAREA IN PRACTICA A
PLANULUI DE INGRIJIRE
III E EVALUAREA PACIENTULUI LA
TRANSFERUL PE SECTIE
EVALUAREA FINALA PENTRU CELE TREI CAZURI
ANEXE
BIBLIOGRAFIE
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
4/131
MOTIVATIA
Asistentul medical are un rol deosebit in ingrijirea pacientilor , acela de a face
pentru cel bolnav ceea ce ar fi putut face el daca ar fi avut forta , vointa si
cunostintele necesare.
Din acest motiv prima sarcina a oricarei ingrijiri este cunoasterea
bolnavului , in functie de gradul urgentei , in complexitatea sa psihosomatica.
Interventiile si ingrijirile ce se acorda in urgentele medicale reprezinta masuri
vitale a caror corectitudine si viteza de efectuare influenteaza in mod hotaratorevolutia ulterioara sau chiar viata pacientului.
Pentru ca am avut ocazia sa ma confrunt cu interventii de urgenta in cadrul
Serviciului de Ambulanta Ploiesti , am ales ca tema a proiectului de diploma
"Acordarea ingrijirilor in insuficienta respiratorie" deoarece este principala
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
5/131
urgenta care apare frecvent atat in cazul afectiunilor decompensate cat si in
politraumatisme , intoxicatii , etc.
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
6/131
CAPITOLUL I
NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A APARATULUI
RESPIRATOR
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
7/131
NOTIUNI DE ANATOMIE
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
8/131
Totalitatea organelor care au rolul de a asigura luarea oxigenului din aerul
atmosferic si de a elimina bioxidul de carbon din organism alcatuiesc aparatul
respirator.
Din acest punct de vedere aparatul respirator cuprinde doua parti distincte :
Conductele aeriene ce cuprind : caile nazale
faringele
laringele
traheea
bronhiile primare
bronhiole
canale alveolare
Plamanii in numar de doi, acestia divizandu-se in: lobi
segmente
lobuli
acini
alveole
alcatuind parenchimul pulmonar.
Aerul patruns prin orificiile nasului , trece prin faringe , laringe si trahee si in
dreptul vertebrei T4 aceasta din urma se bifurca in cele bronhii principale. Locul
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
9/131
unde bronhiile patrund in plamani se numeste hil. Ultimile ramificatii ale bronhiilor
, se termina la nivelul acinilor, care este un conglomerat de alveole.
Alveola este cea mai mica imitate din parenchimul pulmonar, dar este
elementul functional respirator cel mai important deoarece la acest nivel an locschimburile respiratorii.
Fiecare segment sau lob are o independenta fiziologica si patologica relativa ,
procesele inflamatorii avand adeseori o distribuie topografica lobara (lobite) sau
segmentara (zonite).
Plamanii reprezinta organele de schimb ale aparatului respirator. Sunt in
numar de doi , drept si stang.
Plamanul drept prezinta trei lobi , este mai mare si are o greutate de
aproximativ 700 grame.
Plamanul stang prezinta doi lobi , este mai mic si are o greutate de
aproximativ 600 grame.
Ei sunt asezati in cavitatea toracica , ocupand aproape toata cavitatea. La
exterior , plamanii sunt inveliti de o membrana seroasa numita pleura. Aceasta , ca
orice seroasa , este formata din doua foite:-pleura externa sau parietala
-pleura interna sau viscerala
Pleura viscerala este in contact intim cu plamanul si patrunde in profunzimea
scizurilor. La nivelul hilului pulmonar se restrage si se continua cu pleura parietala.
Pleura parietala este in contact direct cu peretii cavitatii toracice. Intre cele
doua foite se afla cavitatea pleurala cu presiune usor negativa (mai mica decat
presiunea atmosferica) si continand o cantitate mica de lichid (lichid intrapleural).
Acest lucru favorizeaza alunecarea foitelor una de cealalta , in timpul actului
respirator.
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
10/131
Sistemul vascular al plamanilor este alcatuit dintr-o retea nutritiva , formata
din arterele bronsice si o retea functionala , care provine din arterele pulmonare. La
nivelul ultimelor ramuri ale arterelor pulmonare (capilarele pulmonare) au loc
schimburile gazoase. Reteaua capilara are o suprafata de 120-150 metrii patrati ,
pemitand ca prin plamani sa treaca in fiecare minut 6-7 litrii de sange.
In conditii de repaus nu fimctioneaza toate capilarele , care devin insa active
in conditii de suprasolicitare (efort , procese patologice). Aceasta reprezinta rezerva
functionala a plamanului.
NOTIUNI DE FIZIOLOGIE
Respiratia este un fenomen vital. Daca organismul poate rezista mai mult de
30 de zile fara hrana , 3-4 zile fara apa , nu poate fi lipsit de oxigen mai mult de
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
11/131
cateva minute (3 minute). Respiratia este o functie care asigura eliminarea
bioxidului de carbon si aportul de oxigen catre celulele organismului.
Aceasta functie cuprinde trei timpi:
- timpul pulmonar
- timpul sangvin
- timpul tisular
Timpul pulmonar realizeaza primul moment al schimburilor gazoase. La
nivelul membranei alveolo-capilare , oxigenul trece din aerul alveolar in sange , iar
bioxidul de carbon in sens invers.
Timpul sangvin realizeaza transportul gazelor intre plamani -organ de
aport si eliminare - si tesuturi , care consuma oxigen si elibereaza bioxid de
carbon.
Timpul tisular reprezinta al treilea moment al schimburilor gazoase -
respiratia interna. La nivelul tesuturilor , oxigenul patrunde in celule , iar
bioxidul de carbon ca produs rezidual al catabolismului este eliminat.
Realizarea timpului pulmonar presupune mai multe procese , care
reprezinta etape ale respiratiei pulmonare :
-ventilatia
-difuziunea
-circulatia
Ventilatia reprezinta o succesiune de miscari alternative de inspiratie si
expiratie ce conduc la deplasarea unor volume de aer.
In timpul inspiratiei se aduce pana la nivelul alveolei aer atmosferic bogat in
oxigen si aproape lipsit de bioxid de carbon , iar in timpul expiratiei se elimina aerul
pulmonar sarac in oxigen si bogat in bioxid de carbon.
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
12/131
Impulsurile acestei activitati ritmice pornesc din centrul respirator bulbar ,
sub influenta bioxidului de carbon din sange si a scoartei cerebrale.
Inspiratia reprezinta patrundera aerului in plamani prin marirea diametrelor
cavitatii toracice , datorita interventlei muschilor respiratori. Deci inspiratia este unact activ. In cursul inspiratiei , plamanii urmeaza miscarile cutiei toracice datorita
contactului intim realizat prin pleura si ca urmare se destind.
Din acest motiv, presiunea intrapulmonara scade sub cea atmosferica si permite
intrarea aerului in plamani.
Cu fiecare inspiratie obisnuita patrunde in plamani un volum de aer de
aproximativ 500 ml.
Expiratia este acea etapa a ventilatiei , care ia nastere la incetarea contractiei
muschilor respiratori , ce face ca diametrele cutiei toracice sa se micsoreze. Sub acest
aspect presiunea de la nivel alveolar creste cu aproximativ 2-4 mmHg fata de cea
atmosferica. Aceasta diferenta de presiune face ca aerul din interior sa fie expulzat.
Prin urmare expiratia este un act pasiv.
In conditii bazale - individul in repaus muscular si alimentar si in echilibru
termic , volumul de aer care intra si iese intr-un minut din plamani este de 6-8 1
/minut. Aceasta valoare corespunde unui volum curent de 500 ml si unei frecvente
medii de 12-16 respiratii pe minut.
In timpul unui efort muscular intens , volumul respirator poate creste de zece
ori.
Difuziunea reprezinta schimburile gazoase dintre membrana
alveolo-capilara. Acest proces depinde de :
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
13/131
- diferenta dintre presiunile partiale ale oxigenului si bioxidului de carbon de
o parte si de alta a membranei alveolo-capilare , deci din alveole si din
capilare.
- structura membranei alveolo-capilara si procesele patologice care ingroasamembrane ,ingreuneaza trecerea libera a gazelor.
- suprafata activa a membranei alveolo-capilara , care poate varia in limite
mari (20-200 metrii patrati).
Circulatia pulmonara. Pentru asigurarea respiratiei pulmonare este
obligatorie si o circulatie corespunzatoare , care sa permita trecerea unei cantitati
normale de sange.
Debitul sangvin pulmonar este egal cu debitul circulatiei generale , dar
presiunile si rezistentele din arterele pulmonare sunt mult mai mici. Datorita acestor
proprietati , circulatia pulmonara tolereaza mari cresteri de debit fara modificari de
presume , fenomene care nu se intampla in circulatia generala.
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
14/131
CAPITOLUL II
NOTIUNI GENERALE PRIVIND INSUFICIENTA
RESPIRATORIE
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
15/131
II A DEFINITIE
Insuficienta respiratorie este o grava tulburare respiratorie , datorita
incapacitatii plamanilor de a face fata schimburilor fiziologice de gaze , in conditii de
repaus si efort , producandu-se in felul acesta scaderea oxigenului din sange
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
16/131
(hipoxemie ) , asociata sau nu cu cresterea bioxidului de carbon din sange
(hipercapnie).
II B CLASIFICARE
Insuficienta respiratorie imbraca doua mari forme si anume :
1.Insuficienta respiratorie acuta - caracterizata printr-un debut recent de ore
sau zile. De asemenea ea poate complica boli cu debut recent sau boli cronice.
Din punct de vedere al etiopatogeniei si fiziopatogeniei se descriu doua forme :
a) insuficienta respiratorie acuta fara hipercapnie - caracterizata prin
hipoxemie , valorile hipercapniei fiind normale sau scazute (PaCO2 sub
45mmHg). Aceasta forma se intalneste cel mai frecvent asociata cu
pneumonia virala si bacteriana , pneumonia de aspiratie , cu edemul
pulmonar , embolii cu grasimi , boli pulmonare interstitiale , sindrom de
detresa respiratorie la adult.
b)Insuficienta respiratorie acuta cu hiprcapnie - caracterizata atat prinhipoxemie cat si prin hipercapnie , valorile acesteia din urma fiind crescute
(PaCO2 peste 45mmHg). Acest tip este intalnit in boli ale SNC , traumatisme
cerebrale si toracice , AVC , supradozare cu droguri sau medicamente , boli
medulare si neuromusculare (polimielita , miastenia gravis ), in pneumopatii
diverse (bronsita cronica obstructive , enfizem pulmonar , bronsita acuta
severa , astm bronsic ).
2.Insuficienta respiratorie cronica - aceasta forma se dezvolta in luni sau
ani si are la baza hipoxemia si hipercapnia cronica din contextul bolilor de baza.
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
17/131
IIC ETIOLOGIE
1.Cauze de origine bronhopulmonara :
a) Stenoze functionale si organice ale cailor aeriene superioare (laringe
, trahee):
- corpi straini
- edem Quincke
- laringite acute
- neoplasme
- traumatisme mecanice , chimice si termice
- afectiuni neuromusculare
b) Bronhoalveolite de deglutitie :
- regurgitarea in caile aeriene a continutului gastric
c) Crize de astm bronsic
d) Reducerea acuta a campului respirator
- pneumotorax spontan
- pleurezie masiva
- bronhopneumonie
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
18/131
- enfizem mediastinal
e) B.P.O.C.
2. Cauze de origine cardiaca :
a) Astmul cardiac
b) Infarctul minocardic
c) Edemul pulmonar acut
d) Embolie pulmonara
e) Cordul pulmonar acut
3. Cauze de origine extrapulmonara :
a) Alterarea functiei centrului respirator:
- intoxicatii cu barbiturice , opiacee , alcool metilic
- acidoza metabolica
- oxigenoterapie irationala
- meningite
- tumori endocraniene
- A.V.C.
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
19/131
b) Afectiuni paretice sau spastice ale muschilor respiratori:
- tetanos
- poliomielita
- poliradiculonevrite
- traumatisme medulare
- come grave
- rahianestezie inalta
c) Boli ale cutiei toracice:
- fracturi costale
- operatii pe torace
- traumatisme toracice si abdominale
d) Boli ale sistemurui nervos:
- traumatisme cranio-cerebrale
- sindroame de hipertensiune craniana
e) Afectiuni abdominale:
- ascite acute masive
- peritonite acute
- operatii laborioase pe abdomen
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
20/131
4. Cauze generate
a) Intoxicatii acute cu medicamente , deprimante ale S.N.C., compusi
organo-fosforici , boixid de carbon.
b) Afectiuni sangvine
- anemii
c) Alte afectiuni
- obezitate
- trichinoza
- stare de soc
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
21/131
II D MANIFESTARI CLINICE
Manifestarile clinice sunt produse de hipoxemie , hipercapnie si
acidoze respiratorii.Dispneea care poate aparea sub forma de : bradipnee inspiratorie insotita de tiraj , cornaj ce traduce
obstacole in caile respiratorii superioare
bradipnee expiratorie , intalnita de regula in astmul bronsic
si edemul pulmonar acut.
bradipnee intalnita in intoxicatii cu deprimante ale S.N.C.
polipnee
respiratie Kussmaul (in patru timpi) din acidoza
metabolica
respiratie Cheyne-Stokes (polipneica) din afectiuni ale
S.N.C.
Cianoza - ce exprima desaturarea de oxigen a sangelui arterial ,respective cresterea hemoglobinei in sange. Se manifesta initial la
buze , unghii , pavilionul urechii si apoi se generalizeaza.
Modifiacrea amplitudinii miscarilor respiratorii -pot fi: rare si ample.
frecvente si superficiale in fracruri costale.
miscari ale unui hemitorace in colectii pleurale abundente ,
paralizia musculaturii unui hemitorace , pneumotorax spontan.
respiratie paradoxala in plagi pleuro-pulmonare , volet
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
22/131
costal.
Tahicardia - ce apare ca fenomen compensatorAlte semne - ce pot apare si depind de cauza care a determinat
insuficienta resoiratorie :
durere toracica cu sediu precordial , retrosternal , la baza
hemitoracelui si avand caracter constrictiv intens sau junghi toracic
violent.
tegument cald si umed acoperit cu transpiratii abundente.
hipersalivatie datorita hipoxemiei si hipercapniei.
hipersonoritate.
matitate.
raluri de toate tipurile.
anxietate.
somnolenta.
cofuzie.
delir.
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
23/131
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
24/131
II E ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN
INVESTIGATII SI
TRATAMENT
1. Examenul radiologic (radiografia pulmonara). Este normal intre crize , in timpul
accesului apare aspect de hiperclaritate a ambelor campuri pulmonare , ceea ce
reprezinta semnul tipic de hiperinflatie , hiperaeratie , hiperdistensie alveolara. Se
efectueaza si pentru excluderea altor cauze care pot determina bronhospasm , deci
care pot mima insuficienta respiratorie.
Pregatirea psihica a pacientului se anunta pacientul , explicandu-i-se conditiile in care se va
face examinarea ( camera in obscuritate).
pacientul va fi condus la serviciul de radiologie.
se explica pacientului cum trebuie sa se comporte in timpul
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
25/131
examinarii (va efectua cateva miscari de respiratie , iar radiografia
se face in apnee dupa o inspiratie profunda.).
Pregatirea fizica a pacientului se dezbraca complet regiunea toracica , parul lung al femeilor
se leaga pe crestetul capului , se indeparteaza obiectele radiopace.
se aseaza pacientul in pozitie ortostatica cu mainile pe
solduri si coatele aduse inainte ( fara sa ridice umerii) in spatele
ecranului , cu pieptul apropiat de ecran sau de caseta care poarta
filmul.
cand pozitia verticala este contraindicata se aseaza pacientul
in pozitie sezand sau in decubit dorsal.
in timpul examenului radiologic se ajuta pacientul sa ia
pozitiile cerute de medic.
Ingrijirea pacientului dupa examen pacientul va fi ajutat sa se imbrace dupa terminarea
examenului radiologic si va fi condus la pat.
se noteaza in foaia de observatie examenul radiologic
efectuat.
2. Examenul bronhoscopic
Bronhoscopia este explorarea arborelui traheo-bronsic si se face cu ajutorulbronhoscopului rigid sau flexibil (fibrobronhoscopul).
Pregatirea instrumentelor si materialelor necesare se face inventarul tuturor instrumentelor necesare ; masti de
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
26/131
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
27/131
pentru anestezie este asezat pe un scaun , in mana dreapta va
tine o tavita renala , iar cu mana stanga dupa ce isi deschide larg
gura scoate limba si o mobilizeaza cu ajutorul degetelor.
in prima faza medicul anesteziaza limba ,
rofaringele si hipofaringele cu xilina 2%(spray) , urmand sa
anestezieze arborele traheo-bronsic instaland picatura cu
picatura anestezicul usor incalzit cu ajutorul unei seringi
laringiene.
pacientul este condus in camera de bronhoscopie.
Participarea la efectuarea tehnicii sunt necesare doua asistente medicale.
prima aseaza pacientul pe masa de examinare in decubit
dorsal , cu extremitatea cefalica in extensie.
sub umerii lui se plaseaza o perna tare care coboara
capul la 12-15cm ajuta la extensia acestuia.
orienteaza capul in directia indicata de medic pentru a
permite acestuia o orientare cat mai completa.
a doua asistenta serveste medicul cu
instrumentele si materialele solicitate.
Supravegherea pacientului dupa bronhoscopie dupa examinare pacientul nu va manca o ora.
asistenta va supraveghea in acest timp parametrii vitali(T.A., puls , respiratia).
asistenta va avea la indemana hemostatice pe care le va
administra in cazul unei hemoptizii , chiar inainte de a anunta
medicul (adrenostazin, venostat).
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
28/131
3. Spirometria
Acesta investigate consta in masurarea capacitatii vitale cu ajutorul
aparatului numit spirometru.
Spirometrul este alcatuit dintr-un cilindru gradat ce comunica cu exterioml
printr-un tub de cauciuc prin care sufla pacientul. Cilindrul gradat este scufundat
intr-un cilindru mai mare care este plin cu apa.
Efectuarea tehnicii pacientul se aseaza pe un scaun in fata spirometrului.
cu ajutorul unei cleme se penseaza narile ,astfel inacat aerul
sa nu poata intra sau iesi din cavitatile nazale.
la tubul de cauciuc al spirometrului se adapteaza o piesa
bucala sterile , pacientul introduce in gura piesa si executa o
inspiratie maxima urmata de o expiratie.
aerul expirat face ca cilindrul gradat sa se ridice deasupra
apei , putandu-se citi astfel valoarea aerului expirat.
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
29/131
Aceasta metoda se foloseste in mod obisnuit pentru determinarea capacitatii
vitale. Capacitatea vitala cu 20% mai mica decat valoarea ideala reprezinta
afectiune patologica.
Capacitatea vitala cu 40% mai mic adecat valoarea ideala indica automataparitia sau prezenta dispneei.
4. Spirografia
Este metoda ce utilizeaza spirograful, aparat ce permite inregistrarea grafica a
volumelor statice si dinamice. Cele mai utilizate aparate sunt:
- aparatul Eutest , cu circuit deschis - bolnavul inspirand aer
atmosferic si pe care il expira in aparat
- aparatul Godart are circuit inchis
- pneumotestul- aparat electronic compiuterizat.
Exista doua variante ale acestui test:
- una in care efortul se face treptat
- una in care efortul are aceeasi intensitate
Pregatirea pacientului psihica si fizica pacientul este informat asupra importantei tehnicii
va fi Ajeune sau testul se face la 3-4 ore dupa masa.
cu 24 h inaintea testului nu se administreaza medicatie
excitanta sau inhibitorie a centrilor respirator
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
30/131
cu 30 minute inainte de test se face repaus fizic.
pacientului i se da piesa bucala si i se penseaza nasul.
este pus sa inspire si sa expire de cateva ori pentru a se
obisnui.
se trece la inregistrarea valorilor obtinute.
dupa tehnica se noteaza varsta , sexul , inaltimea , greutatea ,
temperatura camerei , umiditatea si presiunea atmosferica.
Interpretarea datelor
Valorile obtinute pe diagrama se compara cu valorile din tabele CECO.
Valorile normale trebuie sa fie cuprinse intre 70-80% din
valorile standard.
Pentru diagnostic se calculeaza capacitatea vitala , VEMS ,
indicele TIFFNEAU (indice de permeabilitate bronsica) , ventilatia
maxima indirecta: VEMS x 30/100.
Valorile mai mici de 70% din tabelul CECO indica miscarea
mobilitatii cutiei toracice sau reducerea parenchimului pulmonar
sau reducerea elasticitatii si permeabilitatii cailor respiratorii
In cazul spirografiei asistenta medicala urmareste si noteaza in timpul
efortului si dupa efort urmatorii parametrii:
- parametrii respiratori ( consum de oxigen , eliminarile de bioxid
de carbon , ventilatia pulmonara)
- parametrii cardiaci (puls , tensiune arteriala , E.K.G.)
- parametrii umorali (saturatia de oxigen in sangele arterial)
Interpretarea consta in compararea parametrilor in repaus cu cei de efort.
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
31/131
5. Probe ventilatorii
Probele ventilatorii urmaresc evidentierea formelor incipiente de boala si
determina modul in care aparatul respirator satisface nevoile de oxigen ale
organismului in stare de repaus, sau in cazul unei supreaincarcari fimctionale in
scopul stabilirii capacitatii de munca.
V-C. (volumul curent) -reprezinta cantitatea de aer mobilizata in timpulunei inspiratii si expiratii obisnuite in conditii de repaus.
V.C. -500 cm de aer
V.I.R. (volumul inspirator de rezerva)reprezinta aerul introdusprintr-o inspiratie fortata dupa un expir normal.
V.I.R. = 1500-2000 cm
V-E.R. (volumul expirator de rezerva)reprezintaaerul expirat fortat dupa o inspiratie normala.
V.E.R= 1000-1500 cm
C.V. (capacitatea vitala) - reprezinta capacitatea maxima de aer carecircula prin plamani la amplitudine maxima. Aceasta variaza in
functie de varsta , sex , inaltime si de gradul de antrenament.
C.V. = V.C. + V.I.R. + V.E.R.
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
32/131
V.R. (volumul rezidual) - reprezinta volumul de aerramas in alveole.Poate fi expulzat prin deschiderea
toracelui.
V.R. = 1500cm
C.P. T. (capacitatea pulmonara totala)C.P.T. = C.V. + V.R.
V.EM.S. (volumul expirator maxim pe secunda) - reprezinta vaolumulmaxim de aer eliminat in prima secunda a unei expiratii fortate si
dupa o inspiratie fortata.
V.E.M.S. = 1600-5600cm
Acesta se poate raporta la capacitatea vitala (C.V.) sub forma indicelui
Tiffeneau; valoarea normala a acestuia fiind 70% din C.V.
Formula de calcul este V.E.M.S./C.V. x 100
6. Probe farmaco-dinamice
Aceste probe depisteaza tulburarile de motricitate bronsica si se utilizeaza de
obicei in formele latente din astmul bronsic.
Materiale necesare: Spirograf
Substante bronhodilatatoare sau bronhoconstrictoare
Trusa de urgenta
Testul bronhoconstrictorSe utilizeaza ca substanta bronhoconstrictoare acetilcolina 1% sau histamina
1% sub forma de aerosoli timp de trei secunde.
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
33/131
Testul se face prudent , bolnavul trebuie urmarit cu atentie pentru ca acestesubstante pot induce o criza dispnee , ceea ce impune a se administra imediat aerosoli
cu adrenalina sau alt derivat similar.
Interpretare:
Daca V.E.M.S. scade cu mai mult de 10-15% fata de valoarea initiala atunci
raspunsul farmaco-dinamic este bun. Bolnavii astmatici raspund pozitiv acestei
probe si de regula V.E.M.S -ul scade cu peste 20%.
Testul bronhodilatatorEste cel mai utilizat. Dupa determinarea V.E.M.S.-ului se administreaza
pacientului adrenalina 1% sub forma de aerosoli.
Se racordeaza la spirograf pentru a repeta V.E.M.S.-ul fie imediat , fie dupa o
pauza in functie de eficienta maxima a substantei administrate.
Interpretare:
Daca V.E.M.S.-ul creste cu peste 10% fata de valoarea initiala atunci
raspunsul farmacodinamic este bun. La bolnavii astmatici si cei bronsici valoarea
creste cu peste 20%.
7. Determinarea concentratiei gazelor
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
34/131
Obiectivarea insuficientei respiratorii se face curent prin:
Determinarea SaHbO2% (saturatiaoxihemoglobinei) - valoarea normalaa acesteia este de 95% si se realizeaza prin metoda oximetriei directe pe
sange prelevat din artera , la adapost de aer.
Determinarea PaO2 (presiunea partiala aoxigenului) din sange arterial.Valoarea normala a PaO2 este de 91mmHg. Scaderea sub 95% a
SaHbO2 si sub 91mmHg a PaO2 exprima hipoxemie si obiectiveaza
insuficienta respiratorie.
Determinarea PaCO2(presiunea partiala a bioxidului de carbon dinsangele arterial) Se realizeaza cu metode variate , cea mai curent utilizata
fiind metoda Astrup. Valoarea normala a PaCO2 este de 40(+-)2mmHg
Cresterea PaCO2 peste 45mmHg evidentiaza hipercapnie, element
deseori insotitor al insuficientei respiratorii.
Determinarea pH-ului
Se foloseste metoda electrometrica cu ajutorul unor aparate numitepH-metre.
O scadere a pH-ului sub 7.35- limita inferioara a normalului -
obiectiveaza acidoza respiratorie corelata cu unele forme de
insuficienta respiratorie.
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
35/131
8. Oxigenoterapia
Scopul oxigenoterapiei este acela de a imbogati concentratia de oxigen din aeml
inspirat in vederea combaterii starii de hipoxie.
Trcerea oxigenului de la plamani in sange este conditionata de:
-presiunea partiala a O2 in aerul inspirat coeficientul de
solubilitate al oxigenului
-starea parenchimului pulmonar starea peretelui alveolar
Surse de oxigen Statia centrala de O2
Microstatii
Butelii de O2
Precautii in utilizarea surselor de oxigen Pentru ca O2 favorizeaza combustia prezenta trebuie
atentionata
Pacientii si vizitatorii vor fi atentionati asupra pericolului
fumatului , surselor de foc sau uleiurilor.
Se vor verifica echipamentele electrice din incapere
Aparatele de monitorizare sau aspirare vor fi plasate in
partea opusa a sursei de O2
Buteliile de O2 vor fi plasate in pozitie verticala pe un
suport si fixate pe perete cu inele metalice departe de calorifer sau
soba.
Cunoastera de catre personalul care manevreaza oxigenul , a
locului de amplasare a extinctoarelor si a modului de utilizare a
acestora.
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
36/131
Metode de administrare a oxigenului
Prin sonda nazala- este metoda cea mai des intalnita,
permitand administrarea oxigenului in concentratie de 25-45%.
Poate fi utilizata pentru o terapie pe termen lung , dar nu poate fi
utilizata la pacientii cu afectiuni ale mucoasei nazale.
Prin masca (cu sau fara reinhalarea aerului expirat). Permite
administrarea oxigenului in concentratie de 40-60% , accentueaza
starea de anxietate mai ales la copii , poate cauza iritati tegumentului
fetei. Este incomoda datorita sistemului de prindere si etanseitatea
mastii. Nu se utilizeaza la pacientii cu arsuri la nivelul fetei.
Prin ochelari nazali. Sunt prevazuti cu doua sonde ce se
introduc in ambele fose nazale. Se utilizeaza in general la copii si
pacienti agitati.
Prin cortul de oxigen sau izoleta. Este metoda foarte des
utilizata la copii. Concentratia oxigenului nu poate depasi 50%. Are
dezavantajul ca atmosfera sub cort se incalzeste si se supraincarca cu
vapori datorita faptului ca pacientul inspira si expira in acelasi
mediu.
Oxigenul inhalat nu poate fi umidificat deoarece a trecut prin
instalatia de racire ce se afla in interiorul cortului. Necesita o
supraveghere mai atenta deoarece cortul poate fi dizlocat de catre
pacient.
Materiale necesare Sursa de oxigen.
Sonda nazala , masca , ochelari.
Umidificator cu apa sterila 2/3 si 1/3 alcool.
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
37/131
Romplast pentru fixarea sondei.
Rolul asistentei in administrarea oxigenului
Pregateste psihic pacientul.
Pozitionarea corecta a pacientului.
Verificarea instalatiei.
- Dezobstruarea cailor respiratorii.
Amplasarea echipamentului.
- Masurarea sondei de la nas la tragus.
Umezeste sonda cu apa sterila .
- Introduce sonda si o fixeaza.
Fixarea debitului de oxigen tinand cont de indicatia
medicului
Aprecierea raspunsului terapeutic (culoarea tegumentelor ,
respiratia , puls).
Supravegherea pacientului pentru depistarea eventualelor
complicatii.
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
38/131
Supravegherea echipamentului de administrare a
oxigenului.
Acordarea suportului psihic.
Mobilizarea periodica a sondei.
Scoate sonda o data pe zi si o introduce in cealalta nara.
Curata echipamentul la terminarea tehnicii .
Incidente si accidente Daca recipientul pentru umidificare se rastoarna , lichidul
poate patrunde in caile respiratorii asfixiindu-1 prin bronhoembolie
de aspiratie.
Utilizarea prelungita de oxigen si cu un debit marit poate
conduce la iritarea locala a mucoasei nazale , edem alveolar ,
hemoragie intraalveolara , atelectazie.
Patrunderea oxigenului in esofag duce la distensie
abdominala.
II F TRATAMENT , EVOLUTIE , PROGNOSTIC
Tratament
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
39/131
In cazul insuficientei respiratorii acute - reanimare respiratorie se impuneimediat si urmareste:
Dezobstruarea cailor respiratorii si anume:
Tractiunea limbii pentru a se evita alunecarea ei posteroara ,
cauza frecventa de asfixie.
Pozitia bolnavului in decubit ventral sau lateral cu capul mai jos
decat trunchiul , pozitie ce favorizeaza eliminarea secretiilor si previne
caderea limbii posterior , sau pozitie ortopneica ce favorizeaza respiratia.
Intubarea traheala , aspiratia secretiilor.
Umidificarea aerului.
Oxigenoterapia
Terapie folosita pentru combaterea hipoxiei (6-81/minut)
Traheostomia - Metoda indicata in obstructii acute ale cailor
respiratorii superioare datorate unor traumatisme , inflamatii sau
prezentei unor corpi straini.
Ventilatie mecanica utilizata in cazuri grave.
Tratamenrul medicamentos ce consta in administrarea de
analeptice respiratorii , miofilin , mucolitice , proteolitice si
antiinfectioase. In aceasta forma morfina si barbiruricele care pot
produce moarte subita prin deprimarea centrului respirator bulbar
sunt contraindicate. Nu se administreaza oxigen in caz de retentie de
CO2 pentru a nu agrava hipercapnia.
In cazul insuficientei respiratorii cornice - tratamentul inaceasta forma are in vedere:
Oxigenoterapia ce duce la corectarea hipoxemiei
(1-31/minut)
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
40/131
Tratamentul obstructiei bronsice se face cu bronhodilatatoare
(teofilina) , corticoizi (HHC) 100mgla6-8oreI.V.
Tratamentul infectiei bronsice utilizeaza antibiotice
conform antibiogramei (doxiciclina , ampicilina , gentamicina)
Controlul secretiilor bronsice se face prin tratarea corecta a
infectiei , printr-o hidratare adecvata , utilizarea de mucolitice
(mucosolvin si bronhexin)
Tratamentul hipertensiunii pulmonare si cordului
pulmonar cronic ce consta in administrarea de diuretice si
digitala (furosemid , digoxin)
Intubatia si respiratia asistata impusa in cazuri grave (stop
cardio-respirator)
Corectarea deficientelor nutritionale printr-un aport caloric de
35-40cal/kg la 24h.
Gimnastica respiratorie.
Rolul asistentei medicale in ingrijirile pacientilor in urgenta
Controlul si asigurarea permeabilitatii cailor aeriene.
Aplicarea masurilor de urgenta privind combaterea
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
41/131
insuficientei respiratorii.
Mentinerea pacientului in pozitia ortopneica.
Identificarea factorilor care contribute la exacerbarea
manifestarilor clinice si indepartarea lor. Internarea pacientilor in stare grava
Suplinirea pacientului in satisfacerea nevoilor fundamentale
afectate.
Asigurarea suportului psihic.
Administrarea tratamentului prescris de medic in functie de
etiologie.
Observarea unor efecte secundare (tahicardie , aritmii ,
greata).
Masurarea functiilor vitale si notarea lor in foaia de
observatie (reevaluare la 15 minute).
Determinarea presiunii partiale a oxigenului (Pa02), a
C02 (PaC02) si a valorii pH-ului sangvin la o ora.
Interventie de urgenta in starile decompensate.
Recoltarea probelor sangvine pentru laborator.
Hidratarea corespunzatoare pentru fluidificarea
secretiilor.
Rolul asistentei medicale privind educatia pacientului in respectareatratamentului la domiciliu.
Modul de administrare a tratamentului la domiciliu
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
42/131
Efectele secundare ce pot surveni
Regimul alimentar din timpul tratamentului cu corticoizi
Masuri de prevenire a crizelor (evitarea factorilor favorizanti).
Importanta consumului de lichide.
Modul de intretinere si utilizare a aparatului de aerosoli.
Necesitatea curelor balneo-climaterice (saline).
Regimul de viata echilibrat.
Gimnastica respiratorie.
Toaleta cavitatii bucale dupa expectoratie si varsatura.
ProfilaxiaConsta in combaterea si tratarea tuturor cauzalor pulmonare si
extrapulmonare care pot determina decompensari respiratorii.
Evolutie
Depinde de afectiunea cauzala. In final se ajunge frecvent la cordul pulmonar
cronic care poate aparea prin doua mecanisme:
Mecanism respirator (hipoventilatie alveolara) care duce pe cale reflexala vasoconstrictie pulmonara. Cand este generalizata aceasta
antreneaza tulburari organice aparand hipertensiunea pulmonara.
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
43/131
Mecanism circulator cu reducerea capilarelor pulmonare.
Indiferent de forma clinica , insuficienta respiratorie odata aparuta , reflecta
evolutia invariabila catre exitus.
Toate infectiile acute sau afectiunile care reduc si mai mult functia respiratorie
precipita evolutia, grabind deznodamantul.
Prognostic
Este in functie de reversibilitatea bolii de baza:
Bun in astul bronsic.Sever in disfunctii obstructiveFoarte sever in insuficientele respiratorii restrictive.
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
44/131
II G EDUCATIA PENTRU SANATATE
Educatia pentru sanatate trebuie sa aiba ca obiectiv prevenirea afectiunilor
respiratorii prin protejarea aparatului respirator si calirea organismului.
Masuri de profilaxie primara Mentinerea unei bune pozitii a corpului.
Practicarea exercitiilor fizice si a sportului.
Tratarea deformarilor musculo-scheletice din regiunea
toracica (deviatii ale coloanei vertebrale , vicii de atitudine ,
sechele posttraumatice sau de alta natura) prin gimnastica corectiva
sau tratament chirurgical.
Evitarea fumatului deoarece acesta perturba functiile
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
45/131
fiziologice de autocuratire a cailor respiratorii , scade randamentul
muncii fizice si intelectuale , performantele sportive , favorizeaza
dezvoltarea unui numar mare de imbolnaviri.
Evitarea consumului de alcool si droguri-acestea inhiba
activitatea centrilor respiratori.
Respectarea unui regim de viata si munca echilibrat
combinand activitatea fizica si intelectuala.
Evitarea eforturilor fizice intense si a stresului.
Evitarea respiratului pe gura in anotimpul rece si umed.
Evitarea schimbarilor bruste de temperatura.
Purtarea de imbracaminte corespunzatore anotimpului.
Calirea generala a organismului prin factori naturali.
Alimentatia echilibrata in proteine , glucide , lipide si bogata
in legume si fructe.
Evitarea contactului cu persoane care prezinta afectiuni
respiratorii.
Evitarea aglomerarilor mai ales in cursul epidemiilor gripale ,
virale.
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
46/131
Tratarea precoce a afectiunilor cailor respiratorii
superioare.
Tratarea afectiunilor care au rasunet si asupra aparatului
respirator (anemii , infectii , insuficienta cardiaca).
Combaterea obezitatii.
Evitarea mediului poluant.
Prevenirea tuberculozei.
Educatia sanitara.
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
47/131
CAPITOLUL III
PREZENTAREA CELOR TREI CAZURI
CAZUL 1 - P.E. - INSUFICIENTA RESPIRATORIE;
NEOPLASM PULMONAR
CAZUL 2 - M.I. - INSUFICIENTA RESPIRATORIE
ACUTA SEVERA; ASTM BRONSIC.
CAZUL 3 - P.T. - INSUFICIENTA RESPIRATORIE
ACUTA; HIPERTENSIUNE ARTERIALA IN
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
48/131
PUSEU; EDEM PULMONAR ACUT
CAZUL 1
III A Culegerea datelor
a)Surse de culegere a datelor :
- pacient
- familie
- documente medicale
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
49/131
b)Metode de culegere a datelor:
- interviu
- observatie
- luarea de notite
c)Date de identitate:
- Nume: P.
- Prenume: E.
- Varsta: 67 ani
- Sex: B
- Domiciliul: Ploiesti
- Ocupatia: pensionar
- Religie: ortodoxa
- Starea civila: necasatorit
- Conditii de locuit: acceptabile
d)Elemente fizice si reactionare:
- Inaltime: 1.79m
- Greutate: 60kg
- Grup sangvin: B III
- Rh: pozitiv
- Limite senzoriale: acuitate vizuala diminuata
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
50/131
- Alergii: nu prezinta
- Obiceiuri: fumator pana in urma cu doi ani
- Proteze: nu prezinta , poarta ochelari
e)Informatii privind starea de sanatate:
Antecedente heredocolaterale:
Sora cu neoplasm, decedata in urma cu sapte ani
Tatal - fara importanta
Mama- fara importanta
Antecedente patologice personale: Bolile copilariei
Rezectie gastrica in anul 1986
Silicoza, diagnosticata in anul 1998
Neoplasm pulmonar in luna iunie 2008
Istoricul bolii:
Pacientul in urma depistarii silicozei, in anul 1998, se
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
51/131
interneaza in mod repetat in Spitalul de Boli Pulmonare Breaza si in
Institutul de Pneumologie Marius Nasta Bucuresti. Odata cu
trecerea anilor, boala a evoluat in ciuda masurilor terapeutice luate,
pana la stadiul de metastaze pulmonare.
f)Date privind starea de sanatate actuala:
Motivele solicitarii Serviciului de Ambulanta:
In data de 12-09-2008 apartinatorii bolnavului au apelat la
Serviciul de Ambulanta Prahova, dearece starea de sanatate a Domnului P.E. s-a
inrautatit, motivul solicitarii fiind "insuficienta respiratorie acuta"
Dupa sosirea echipei medicale de urgenta aceasta constata ca starea generala a
pacientului este grava.
Examenul clinic pe aparate: Tegumente si mucoase - calde, cianotice, turgor prezent
Sistem musculo-adipos - foarte slab reprezentat Sistem posteo-articular - integru
Aparat ganglionar - ganglioni superficial palpabil
Aparat respirator - insuficienta respiratorie R=25r/min,
dispnee , raluri sibilante , murmur vezicular diminuat bilateral
Aparat cardiovascularpuls prezent, arnplu, tahicardie
paroxistica 180p/min, SpO2 =40%, TA =125/80mmHg.
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
52/131
Aparat digestiv - abdomen meteorizat, dureros la palpare in
hipocondrul stang , scaun absent.
Aparat renal - mictiuni prezente, diureza in limite normale,
loje nedureroase.
S.N.C. - starea de constienta este prezenta.
SCOR GLASGOW
Deschiderea ochilor Raspuns verbal Raspuns motor Interpretare
6. Executa- 14-15 Normalcomanda5. Coerent 5. Localizeaza ll-13 Obnubilat
durerea
4. Spontana 4. Confuz 4. Retrage la durere 8- 10 Coma
3. La comanda 3. Cuvinte fara 3. Flexie la 5-7 Coma
2. La durere sens durere profunda
durere 3-4 Are actvitate
1 . Fara raspuns 1 . Fara raspuns 1 . Fara raspuns
Examene complementare: SpO2 = 40%laoral5:45 60% la ora 16:14
EKG - traseu modificat, tahicardie paroxistica sinusala,
P=180p/min
TA -125/80mmHg la ora 15:45 120/80mmHglaoral6:14
Monitorizare permanenta a functiilor vitale.
Motivele internarii : In urma investigatiilor la domiciliu si a instituirii masurilor
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
53/131
de urgenta (administrez O2- 101/min pe masca , PEV cu ser
fiziologic) , starea pacienrului ramane in continuare grava ,
persista insuficienta respiratorie , tahicardia , SpO2 scazuta ,
motiv pentru care se decide transportul pacientului in vederea
internarii la Spitalul Judetean Nord cu asigurarea pe timpul
transportului , a monitorizarii si masurilor de urgenta .
Pacientul a fost mobilizat pe targa in semisezand (pozitie ce
favorizeaza respiratia).
Data internarii12-09-2008
Diagnosticul la internare: Insuficienta respiratorie cronica acutizata
Silicoza pulmonara
Tumora pulmonara in observatie
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
54/131
III B Analiza si interpretarea datelor
Nr.
Crt.
Nevoia
fundamentala
Manifestari de
independenta
Manifestari de
dependenta
Surse de
dificultate
Grad
de
dep.
1 Nevoia de a
respira si a
avea o buna
circulatie
-conformatie
toracica
normala
-respiratie de
tip abdominal
superior
-TA =
125/80mmHg
-respiratie
stertoroasa si
anevoioasa cu
ortopnee ,R=25r./min
tahicardie
paroxistica
P=180p/min
-silicoza
-tumora
pulmonara
-cord
pulmonar
cronic
3p
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
55/131
-tuse prezenta
-raluri
sibilantebilateral
-tegumente
cianotice ,
SpO2=40%
2 Nevoia de a
bea
si a manca
- reflex de
deglutitieprezent
- nu prezinta
proteza dentara
- inapetenta
- masticatie
superficiala
- greata
- alterarii
functieirespiratorii
- situatiei de
criza
-
transportului
3p
Nr.
crt.
Nevoia
fundamentala
Manifestari de
independenta
Manifestari de
dependenta
Surse de
dificultate
Grad
de
dep.
3 Nevoia de a
elimina
- diureza in
limite normale
, mictiuni
fiziologice
- expectoratie
deasa , gelatinoasa
, bruna aprox. 300
- tusei
prezenta si
inplicit
boli de
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
56/131
ml.
- transpiratii
- tranzit intestinal
incetinit
baza
- anxietate
-
reducereaefortului
prin
neputinta
persoanei
3p
4 Nevoia de a se
misca si de a
avea o buna
postura
- aparat
locomotor
integru
d.p.d.v.
anatomic
- diminuarea
miscarilor
voluntare ,intoleranta la efort
- dificultate de
schimbare a
pozitiei
- hipotonie
musculara
- pozitie ortopneica
- dispneei
3p
5 Nevoia de a
dormi si de ase odihni
- somn intrerupt ,
agitat
- odihna
necorespunzatoare
- dispneei
4p
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
57/131
Nr.
crt.
Nevoia
fundamentala
Manifestari de
independenta
Manifestari de
dependenta
Surse de
dificultate
Grad
de
dep.
6 Nevoia de a se
imbraca si a se
dezbraca
- prezinta
capacitatea de
a-si alege
vesmintele in
conformitate
cu anotimpul
si sexul
- dificultatea
de a se
imbraca si
dezbraca
- dispneei
- epuizarii
3p
7 Nevoia de a
mentinetemperatura in
limite normale
- temperatura
mediuluiambiant 18-25
grade
- subfebrilitate
- tegumente
cianotice
- procesului
inflamator
3p
8 Nevoia de a fi
curat si ingrijit
, de a proteja
tegumentele
- tegumente si
fanere curate
- edentatie , isi
satisface cu
dificultate
ingrijirile
igienice
- dispneei
- epuizarii
3p
9 Nevoia de aevita
pericolele
- mediusanatos
- predispozitiila complicatii
si accidente
-neoplasmuluipulmonar
- epuizarii
3p
10 Nevoia de a
comunica
- expresie
nonverbala
- acuitate
vizualadiminuata
- neliniste
- anxietate
- confuzie
- bolii de baza
- situatiei de
criza 3p
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
58/131
Nr.
crt.
Nevoia
fundamentala
Manifestari de
independenta
Manifestari de
dependenta
Surse de
dificultate
Grad
de
dep.
11 Nevoia de a
actiona
conform
propriilor
convingeri si
valori , de a
practica religia
- ansamblul de
valori morale si
credinte
- depresie
- miscari lente
- anxietate
- situatiei de
criza
3p
12 Nevoia de a fi
preocupat in
vederea
realizarii
- integritate
psihica
- autocritica
- sentiment de
descurajare
- depresie
- disperare
- situatiei de
criza
- prognostic
negativ
3p
13 Nevoia de a se
recreea
- lipsa
interesului
pentru
activitatirecreative
- dispneei
- situatiei de
criza 3p
14 Nevoia de a
invata cum sa-
si pastreze
sanatatea
- lipsa
interesului de
a-si imbogati
cunostintele
- bolii de
baza
- epuizarii 3p
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
59/131
43p
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
60/131
Gradul de dependentaTotal 43 puncte ceea ce rezulta o dependenta totala, actuala si
permanenta.Pacientul necesita suplinire in satisfacerea nevoilor fundamentale din
partea echipei medicale.
Problemele pacientului la domiciliu si pe timpul transportului:Actuale:
1. Dispnee
2. Obstructia cailor respiratorii
3. Expectoratia
4. Circulatia inadecvata
5. Postura inadecvata
6. Comunicare inadecvata
Potentiate:
- Risc de complicatii
Pacientul prezinta probleme la nivelul fiecarei nevoi fundamentale, dar
ele vor fi luate in consideratie in momentul internarii.
Diagnosticul nursing pentru problemele de urgenta1. Dispnee din cauza afectarii pulmonare si manifestata prin:
tahipnee (R=25r/min), ortopnee, raluri bilaterale, tegumente
cianotice.
2. Obstructia cailor respiratorii din cauza procesului inflamator
pulmonar, manifestata prin: ruse productiva, respiratie
stertoroasa.
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
61/131
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
62/131
transportului.
Pacientul sa-si mentina o postura adecvata pe timpul
transportului si sa nu fie solicitat din punct de vedere fizic.
Pacientul sa-si diminueze anxietatea si sa colaboreze cu
echipa
medicala pe timpul transportului.
Pacientul sa prezinte o ameliorare a starii generale si sa nu
prezinte
complicatii pe timpul transportului.
Stabilirea interventiilor de urgenta.
Permeabilizarea cailor respiratorii.
Imbunatatirea respiratiei si a oxigenarii.
Asigurarea pozitiei corespunzatoare pe timpul transportului.
Echilibrarea psihica a pacientului.
Supravegherea pacientului pe timpul transportului.
Echilibrarea hidro-electrolitica.
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
63/131
Ill D Aplicarea in practica a planului de ingrijire
Perioada Problema Obiectiv Interventii autonomesi delegate
Evaluare
15:45-
16:05
La
domiciliu
Dispnee
Obstructia
cailor
respiratorii
Pacientul
sa prezinte
o
diminuare a
dispneei.
Pacientul
sa prezinte
cai
respiratorii
libere
- masor respiratia.
- asigur pacientului
pozitia sezand, iar
in
timpul examinarii
clinice
supraveghez
respiratia.
- pregatesc si ajut
pacientul in
timpul
examinarii clinice.
- la indicatia
medicului
administrez
O2 pe masca
101/min.
- aspir secretiile
bronsice si curat
cavitatea bucala
15:45
R=25r/min
P-180p/min
TA=125/80mmHg
SpO2=40%
Tegumente cianotice.
Tuse prezenta,
secretii
traheo-bronsice.
16:05
R-20r/min P-
140p/min
TA=120/80mmHg
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
64/131
Perioada Problema Obiectiv Interventii autonome
si delegate
Evaluare
16:05-16:14
Pe timpul
transportului
Circulatie
inadecvata
Postura si
miscari
inadecvate
Pacientul sa
prezinte o
diminuare a
tahicardiei.
Pacientul
sa-simentina
postura
adecvata.
- masor TA si pulsul.
- pregatesc pacientul
pentru EKG.
- efectuez EKG si
supraveghez
pacientul pe timpul
investigatiei.
- aplic puls-oximetrul
si electroziipentru
monitorizare.
- asigur pacientului
pozitia sezand cu
ajutorul pernelor iar
pe timpul
transportului cu
ajutorul targii
Tegumente
cianotice
SpO2=80%.
Pacientul prezinta
cai respiratorii
libere si tuse cu
expectoratie.
15:45
Pacientul prezinta
ortopnee si
intoleranta la efort
16:05
Pacientul este
transportat si
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
65/131
flexibile
(inclinatie 70 grade).
- ajut pacientul sa iapozitia indicata de
medic in timpul
examenului clinic
ajutandu-1 in
schimbarea
pozitiei.
- transport pacientul la
ambulanta cu
ajutorul targii
flexibile.
instalat
pe targa ambulantei
inpozitie sezand
asiguratcu chingi.
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
66/131
Perioada Problema Obiectiv Interventii autonome si
delegate
Evaluare
Comunicare
inadecvata.
Expectoratie
Risc de
complicatii
- linistesc pacientul, il
asigur ca i se vor
acorda ingrijirile
corespunzatoare sica va
fi transportat in timp
util la spital
- permit pacientului
comunicarea
cu apartinatorii si ilasigur de
prezenta acestora pe
timpul
transportului.
- educ pacientul sa
foloseasca batista
de unica folosinta,
sa tuseasca cu gura
inchisa.
- la indicatia medicului
execut
15:45
Pacientul este usor
confuz, raspunde cu
dificultate, agitat.
16:05
Pacientul este
linistit,
cooperant.
16:14
SCO =15
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
67/131
abord venos si instalez
PEV cu
NaCl 9%- 500ml.
- monitorizez sisupraveghez
pacientul
Pacientul nu a
prezentat
complicatii pe
timpul
transportului
SpO2 = 60%
Perioada Problema Obiectiv Interventii
autonome sidelegate
Evaluare
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
68/131
16:14
Prezentarea
la camera
destabilizare
Respiratie
si
circulatie
inadecvata
Postura si
miscari
inadecvate
Pacientul sa-si
imbunatateasca
respiratia si
circulatia.
Pacientul sa-si
mentina postura
adecvata
- la indicatia
medicului
administrez IV
HHCl00 mg ,
miofilin 1f ,cordarone 1f.
- adm. pe cale
respiratorie
bricanil
2.5mg
cu ajutorulnebulizatorului
si a piesei
bucale.
- adm. O2 pe
masca
101/min
intermitent.
- supraveghez
perfuzia si
asigur
pozitia sezand.
16:14
R=20r/min
P=130p/min
TA=120/80mmHg
SpO2 -80%
Tegumente usor
cianotice.
17:10
R=20r/min
P=130p/min
TA=120/60mmHg
Sp02=89%
Tegumente usor
cianotice.
Pacientul adopta
pozitia sezand si
prezinta intoleranta
la efort.
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
69/131
- asigur pozitia
sezand a
pacientului
- asigurtransportul de pe
targa pe
patul rulant din
serviciul
stabilizare
Perioada Problema Obiectiv Interventii
autonome sidelegate
Evaluare
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
70/131
Risc de
complicatii
Pacientul sa
prezinte o
ameliorare si
sa nu prezintecomplicatii.
- pregatesc
materialele si
pacientul pentru
punctia venoasa
- la indicatia
medicului
recoltez
sange pentru Hb,
Ht, HLG,
glicemie,
transaminaze,
uree.
- transport
pacientul la
serviciul
radiologie si
asigur pozitia
acestuia in
timpul
investigatiei
Hb=15.2g/100ml
Ht=48.2%
Leucocite=22900/mm3
Glicemie 148mg0/00
TGP=42Ui/l
TGO451M
Uree=0.840/00
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
71/131
Ill E Evaluarea pacientului la transferul pe sectie
Data:ora12-09-2008 ,17:10
Diagnosticul la transferul pe sectie: Insuficienta respiratorie cronica acutizata
Silicoza pulmonara
In observatie tumora pulmonara
Bilantul autonomiei: In urma interventiilor acordate la domiciliu , pe timpul transportului si
in serviciul de stabilizare, pacientul prezinta o diminuare a tahicardiei, o
imbunatatire a concentratiei de oxigen, este cooperant si linistit dar
prezinta in continuare afectarea tuturor nevoilor fundamental.
Grad de dependenta la momentul transferului Pacientul prezinta dependenta majora, actuala si pemanenta, necesita
sprijin si suplinire din partea echipei medicale in satisfacerea nevoilor
fundamentale.
Recomandari la momentul transferului: Evitarea efortului fizic - transportul efectuat cu patul rulant pe sectie.
Continuarea tratamentului.
Asigurarea sursei de O2 pe sectie.
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
72/131
Supraveghere permanenta.
Suplinirea in satisfacerea nevoilor fundamentale.
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
73/131
Tabel cu analizele pacientului P.E.
Analiza Mod de
recoltare
Valoare
normala
Valoare
reala
Observ
atii
Hb Prinpunctie
venoasa ,
2ml sange
pe EDTA
Prin
punctie
capilara
152g/100ml
15.2g/100ml
Valoarein
limite
normal
e
Ht Prin
punctie
venoasa ,
2ml sange
pe EDTA
sau pe
doua
picaturi
de
heparina
42-52% 48.2% Valoare
in
limite
normal
e
Leucocite Prin
punctiecapilara ,
intepare
in pulpa
degetului
Prin
punctie
venoasa
2ml sange
pe EDTA
4000-
8000/cm
22.900/c
m
Valoare
pestelimita
maxim
a
admisa
Glicemie Prin
punctie
venoasa
2ml sange
pe 4ml
NaF
0.80-
120
148mg Valoare
peste
limita
maxim
a
admisa
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
74/131
Transamin
aze
Prin
punctie
venoasa
5-10ml
sange faraanticoagul
ant
TGP-2-
16UI/I
TGO-2-
20UI/I
TGP-
42UI/I
TGO-
45UI/I
Valoare
peste
limita
admisa
e
Uree
sangvina
Prin
punctie
venoasa
5-10ml
sange
0.20-
0.40g
0.48 Valoare
peste
limita
maxim
a
admisa
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
75/131
Tabel cu medicatia pacientului
P.E.
Denumirea Forma de
prezentare
Doza zilnica Doza unica Actiune
HHC Fiole de 5ml ce
contin polietien
gicol + solvent
300-400mg In functie de
gravitatea
bolii
Antiinflamator ,
antialergic
IV
Miofilin Fiole 10
ml(25mg)
10-20ml 10ml la 24h Antispastic pe
musculaturea
bronsica
IV
Bricasnil Solutie in unitati
de plastic cu
doze unice de
2ml (5mg)
2ml de 4 ori
pe 24h
2ml Relaxant al
musculatirii
bronsice
Inh
neb
Denumirea Forma de
prezentare
Doza zilnica Doza unica Actiune
Cordarone Fiole
3ml(150mg)
3ml(150mg) 3ml(150mg) Combate TPSV-ul IV
G5
NACL 9% Solurie apoasaperfuzabila de
500 ml
1000 ml infunctie de
natremie
250 ml Hidratant
Deficit de sare
PE
Glucoza Solutie apoasa
perfuzabila de
1000 ml 250 ml Nutritiva PE
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
76/131
5% 500 ml Hidratanta
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
77/131
CAZUL 2
III A Culegerea datelor
a)Surse de culegere a datelor :
- pacient
- familie
- documente medicale
b)Metode de culegere a datelor:
- interviu
- observatie
- luarea de notite
c)Date de identitate:
- Nume: M.
- Prenume: I.
- Varsta: 69 ani
- Sex: F
- Domiciliul: Ploiesti
- Ocupatia: pensionar
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
78/131
- Religie: ortodoxa
- Starea civila: necasatorita
- Conditii de locuit: acceptabile
d)Elemente fizice si reactionare:
- Inaltime: 1.57m
- Greutate: 70kg
- Grup sangvin: A II
- Rh: pozitiv
- Limite senzoriale: acuitate vizuala si auditiva diminuata
- Alergii: nu prezinta
- Obiceiuri: consumatoare de cafea si pana in urma cu trei luni fumatoare
- Proteze: dentare, ochelari
e) Informatii privind starea de sanatate
Antecedente herdocolaterale: Tatafara importanta
Mamafara importanta
Fratifara importanta
Antecedente patologice personale: Bolile copilariei
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
79/131
Cezariana in anul 1971
Bronsita tabacica diagnosticata in anul 1998
Enfizem pulmonar diagnosticat in anul 1999
Istoricul bolii: Inca din anul 1998 si respectiv 1999 de cand pacienta a fost
cu bronsita tabacica si enfizem pulmonar, starea de sanatate a
acesteia s-a agravat datorita ignorarii sfaturilor medicale si a
tratamentului prescris de medicul specialist.
f) Date privind starea de sanatate actuala
Motivele solicitarii Serviciului de Ambulanta
In data de 22-03-2008 s-a primit un apel la dispeceratul
Ambulantei precum ca Doamna M.I. se afla in criza de insuficieta
respiratorie.
Informatia a fost transmisa echipajului de urgenta prin
radio-emisie, deplasarea facandu-se in timp util deoarece asemenea
diagnostic reprezinta o urgenta majora.
Odata ajusi la domiciliul pacientei, echipa medicala a
confirmat diagnosticul si au trecut la asigurarea primului ajutor.
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
80/131
55
Examenul clinic pe aparate: Tegumente si mucoase - uscate, palide,
T=36.4C Sistem musculo-adipos - bine reprezentat
Sistem osteo-articular- integru
Aparat ganglionar - nepalpabil
Aparat respirator - insuficienta respiratorie, polipnee
R=22r/min, dispnee expiratorie , ruse , Wheezing , murmur vezicular
prezent bilateral , raluri bronsice bilaterale.
Aparat cardiovascular- puls prezent amplu , tahicardie medie
sinusala P=100p/min , SpO2=90%,TA= 170/90mmHg , jugulare
turgescente.
Aparat digestiv - abdomen suplu , nedureros la palpare ,
scaune prezente regulate.
Aparat renal - Mictiuni prezente , diureza in limite normale ,
loje renale libere nedureroase.
SNC- starea de constienta este prezenta.
SCOR GLASGOW
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
81/131
Deschiderea ochilor Raspuns verbal Raspuns motor Interpretare
6.Executa 14-15 Normal
comanda.Coerent 5 .Localizeazadur ll-13Obnubilat
erea4.Spontena 4.Confuz 4.Retrage la durere 8- 10 Coma
3 .La comanda B.Cuvinte fara S.Flexie la 5-7 Coma
2. La durere sens durere 2.Extensie la profunda
durere 3-4 Are
1 .Fara raspuns 1 .Fara raspuns 1 .Fara raspuns activitate
Examene complementare SpO2=90%laoral4:18 94%
la ora 14:50
EKG - tahicardie medie sinusala, AV= 100p/min
TA-170/90mmHg la ora l4:18
- 160/90mmHg la ora 14:50
Monitorizare permanenta a functiilor vitale
Motivele internarii: In urma investigatiilor la domiciliu si a institiiirii masurilor de
urgenta (pozitionare ortopneica, administrare de O2 pe masca 81/min
si abord venos cu administrare de miofilin1/2 fiola, HHC l00mg,
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
82/131
furosemid 2ml si nitromint 2 pufuri SL) starea pacientului se
amelioreaza usor, dar aceasta solicita transportul la spital in vederea
internarii si supravegherii.
Pacienta a fost transportata la ambulanta cu ajutorul
scaunului mobil, apoi pozitionata pe targa in pozitie sezand,
monitorizarea si supravegherea functiilor vitale facandu-se pana la
momenml internarii.
Data internarii:22-03-2008
Diagnosticul la internare: Insuficienta respiratorie acuta
Astm bronsic in criza
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
83/131
III B Analiza si interpretarea datelor
Nr. Nevoia Manifestari de
independenta
Manifestari de
1 Nevoia de a respira sia avea o bunacirculatie
- miscari respiratoriisimetrice
- tahicardie P=100p/min
- TA=170/90mmHg
- tahipnee R=22r/min
2 Nevoia de a bea si a
manca
- reflex de deglutitie
prezent
- proteza dentara
- inapetenta
3 Nevoia de a elimina - mictiuni prezente
- tranzit intestinal
normal
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
84/131
Nr.crt. Nevoia Manifestari de Manifestari de
4 Nevoia de a se misca si a
avea o buna postura
- aparat locomotor integru
functional in limitele varstei
- ortopnee - intoleranta la
5 Nevoia de a dormi si a se
odihni
- somn agitat, odihna inef
6 Nevoia de a se imbraca si a
se dezbraca
- are capacitate de alegere a
hainelor - se poate imbraca si
dezbraca singura
7 Nevoia de a mentine temp,
in limite normale
- T=36,4 C - tegumente calde
8 Nevoia de a fi curat si
ingrijit, de a proteja
tegumentele
- tegumente si mucoase integre,
curate - fanere curate
- tegumente palide, uscate
Nr.crt. Nevoia Manifestari de Manifestari de
9 Nevoia de a evita
ericolele
- mediu securizant - predispozitie la compli
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
85/131
10 Nevoia de a comunica - fara deficite senzoriale
majore - capacitate intelect.
normala - comunica la nivel
afectiv
11 Nevoia de a actiona
conform propriilor
convingeri si valori, de a
practica religia
- covingeri si credinte
personale - capacitate de
discernamant
12Nevoia de a fi preocupat invederea realizarii
- integritate psihica
Nr.crt. Nevoia Manifestari de Manifestari de
13 Nevoia de a se recreea - incapacitatea de a partici
activitati recreative
14 Nevoia de a invata cum sa-
si pastreze sanatatea
- dorinta si interes in
acumularea de noi cunostinte -
mijloace de informare adecvate
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
86/131
Grad de dependentaTotal 23 puncte, ceea ce rezulta o dependenta moderata actuala
si permanenta.
Pacienta necesita ajutor si supraveghere din partea echipei medicale
in satisfacerea nevoilor fundamentale.
Problemele pacientului la domiciliu si pe timpultransportului:
Actuale:
1. Respiratie si circulatie inadecvata.
2. Postura inadecvata.
Potentiale:
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
87/131
3. Risc de complicatii. Stare de rau astmatic.
4. Dezechilibru nutritional si hidric.
5. Odihna si somn ineficient.
Diagnosticul nursing pentru problemele de urgenta:1. Respiratie si circulatie neadecvata din cauza spasmului
bronsic si a anxietatii, manifestata prin tahipnee
R=22r/min, dispnee expiratorie, Weezing, ruse, tahicardie
P=100p/min TA=170/90mmHg, jugulare turgescente.
2. Postura si miscare inadecvata din cauza insuficientei
respiratorii manifestata prin ortopnee si diminuarea
capacitatii de efort.
3. Risc de complicatii din cauza afectiunii de baza.
4. Dificultati in satisfacerea nevoii de a bea si a manca, a dormi
si a se odihni, a se recreea.
Ill C Stabilirea obiectivelor si a interventiilor in urgenta
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
88/131
Obiectiv general Pacienta sa fie echilibrata cardio-respirator si sa nu
prezinte complicatii pe timpul transportului
Obictive specifice Pacienta sa prezinte diminuarea dispneei in
termen de 20 minute.
Pacienta sa prezinte diminuarea tahicardiei si a
TA in 20 minute.
Pacienta sa-si mentina o postura adecvata pe
timpul transportului si sa nu fie solicitata din punct de vedere
fizic.
Pacienta sa nu prezinte complicatii pe timpul
transportului.
Stabilirea intervantiilor de urgenta Asigurarea pozitiei corespunzatoare
Imbunatatirea concentratiei de O2 in aerul
inspirat.
Administrarea medicatiei prescrise
bronhodilatatoare, antihipertensive. Supravegherea permanenta a functiilor vitale si a starii
pacientei.
IIID Aplicarea in practica a planului de ingrijire
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
89/131
Perioada Problema Obiectiv Interventii
autonome si
delegate
Evaluare
14:18-
14:50
La
domicili
u
- Dispnee
-
Circulatie
inadecvat
a
Postura si
miscari
inadecvate
Pacienta sa-si
diminueze
dispneea,
tahicardia si
valoarea TA
Pacienta sa
prezinte pozitie
corespunzatoar
e
si sa nu fie
solicitata fizic
petimpul
transportului
-masor respiratia,
linistesc pacienta si
alic pulsoximetrul
-la indicatia medicului
administrez O2 pe
masca 81/min.
-masor TA si pulsul
-pregatesc materialele
si medicatia pentru
injectia IV
-administrez la
indicatia medicului1/2
fiola miofilin, l00 mg
HHC, furosemid 1
fiola, nitromint 2pufuri SL.
-asigur
pacientei
pozitie
semisezan
d
-o ajut in timpul
examinarii sa ia pozitia
indicata de medic
14:18
R=22r/min
P-lOOp/min
TA=170/90mmH
g
Sp02=90%
SCG=15
14:50
R=20r/min
P=110p/min
TA=160/90mmHg
SpO2=94%
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
90/131
-transport pacienta la
ambulanta cu ajutorul
scaunului din dotare
Perioada Problema Obiectiv Interventii
autonome si
delegate
Evaluare
14:50 -
15:00
Transport
Respiratia si
circulatia
inadecvata
Risc de
complicatii
Pacienta sa
prezinte
diminuarea
dispneei si
tahicardiei
Pacienta sa
nu
prezinte
complicatii
- asigur
oxigenoterapie pe
masca 81/min
- aplic electrozi
pentru monitorizare
- asigur pozitie
semisezand si
incurajezpacienta
- asigur transportul
cu targa rnobila spre
sectia Stabilizare.
15:00
R=28r/min
P=109p/min
TA=160/80mmHg
Sp02=92%
Pacienta este
nelinistita in
privintaprognosticului si a
internarii.
Prezinta in
continuare dispnee
cu ortopnee ,
tahicardie si
hipertensiune.
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
91/131
Perioada Problema Obiectiv Interventii
autonome si
delegate
Evaluare
15:00-
15:30 La
spital
Respiratie si
circulatie
inadecvata
Risc de
complicatii
Prezinta
respiratie si
circulatie in
limite
normale
Pacienta sa
nu
prezinte
complicatii
-la indicatia
medicului continui
oxigenoterapia.
-montez branula si
pregatesc PEV cu
glucoza 5% -
500ml
-pregatesc
nebulizatorul si
2.5mg bricanil+apa
distilata si invat
pacienta sa inspireaerosolii cu
ajutorul piesei
bucale.
-efectuez punctie
venoasa si recoltez
la indicatia
medicului sange
pentru ex. de
laborator: Hb, Ht,
leucocite, glicemie,
uree, transaminaze,
ionograma.
15:30
R=24r/min
P=104p/min
TA=140/80mmHg
SpO2=95%
Hb=13.8g/100ml
Ht=46.6%
Leucocite=
13100/cmGlicemie=257mg%o
Uree=0.46%o
Na+= 129mEg/l
K+ = 3.7mEg/l
TGO=23Ui/l
TGP=17Ui/l
EKG normal
conform varstei
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
92/131
-asigur transportul
pacientei la
serviciul radiologie
pregatind-o psihic
si fizic.
-pregatesc pacienta
pentru efectuarea
EKG aplicand
electrozii.
-asigur transportul
corespunzator
pacientei pe sectia
de interne.
III E Evaluarea pacientei la transferul pe sectie
Data:ora22-03-2008 ,15:30
Diagnosticul la transferul pe sectie
Insuficienta respiratorie acuta severa
Astm bronsic in criza
Bilantul autonomiei In urma interventiilor acordate la domiciliu pe timpul
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
93/131
transportului si la camera de stabilizare, pacienta prezinta o
diminuare a TA, a dispneei, o imbunatatire a concentratiei de oxigen
in sangele arterial.
Prezinta in continuare tahipnee, tahicardie, dispnee moderata,si afectarea nevoilor: de a se alimenta, a se odihni, a se recreea, a
evita pericolele, prezentand in continuare rise de complicatii ale bolii
de baza.
Recomandari la momentul transferului: Evitarea efortului fizic transportul facandu-se cu patul rulant.
Continuarea tratamentului medicamentos.
Asigurarea sursei de O2 pe sectie.
Supraveghere permanenta.
Suplinire in satisfacerea nevoilor fundamentale.
Tabel cu analizele pacientei M.I
Analiza Mod de recoltare Valoare normala Valoare r
Hb Prin punctie venoasa, 2ml sange
pe EDTA Prin punctie capilara
152g/100ml 13.8g/100ml
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
94/131
Ht Prin punctie venoasa,2ml sange
pe EDTA sau pe doua picaturi de
heparina
42-52% 46.6%
Leucocite Prin punctie capilara, intepere in
pulpa degetului Prin punctie
venoasa 2ml sange pe EDTA
4000-8000/cm3 13100/cm
3
Glicemie Prin punctie venoasa 2ml sange
pe 4mg NaF
0.80-120mg%o 257mg%o
Transaminaze Prin punctie venoasa 5-10ml sange
fara anticoagulant
TGP-2-16Ui/l TOO- 2-
20Ui/l
TGP-lVUi/l T
23Ui/l
Uree sancvina Prin punctie venoasa 5-10ml sange 0.20-0.40g%o 0.46g%0
lonograma Prin punctie venoasa 2ml pe
seringa heparinata
Na+137-152mEg/l
K+3.8-5.4mEg/l
129mEg/l
Tabel cu medicatia pacientei M.I.
Denumirea Forma de
prezentare
Doza zilnica Doza unica Actiune
HHC Fiole de 5ml ce
contin polietilen
glicol+solvent
300-400mg In fimctie de
gravitatea bolii
Antiinflarnator,
antialergic
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
95/131
Miofilin Fiole 10ml(25mg) 10-20ml 10ml la24h Antispastic pe
musculatura
bronsica
Bricanil Solutie in unitati de
plastic cu doze unice
de 2ml(5mg)
2ml de patru ori
la 24h
2ml Relaxant al
musculaturii
bronsice
Nitromint Flacon cu aerosoli
l puf=0.4mg
2-3 pufuri 1puf Antianginos
Scade presiunea de
umplere a inimii
Denumire Forma de
prezentare
Doza zilnica Doza unica Actiune
Furosemid Fiole de 2ml (20mg) l-2fiole 1 fiola Diuretic cu actiune
prompta
Dexametazona Fiole de 2ml (4mg) In functie de
gravitatea bolii
0.5mg-
20mg/24h
Antiinflamator
Imunosupresor
Glucoza 5% Solutie apoasaperfuzabila de
500ml
1000ml 250ml NutritivaHidratanta
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
96/131
Cazul 3
III A Culegerea datelor
a) Surse de culegere a datelor
- pacient
- familie
- documente medicale
b) Metode de culegere a datelor
- interviu
- observatie
- luare de notite
c) Date de identitate
- Nume: P.
- Prenume: T.
- Varsta: 70 ani.
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
97/131
- Sex: F.
- Domiciliu: Barcanesti.
- Ocupatia: pensionara.
- Religie: ortodoxa.
- Starea civila: necasatorita.
- Conditii de locuit: acceptabile.
d) Elemente fizice si reactionare:
- Inaltime: 1.60m
- Greutate: 45kg.
- Grup sangvin: BIII
- RH: pozitiv
- Limite senzoriale: acuitate vizuala diminuata.
- Alergii: nu prezinta.
- Obiceiuri: fumatoare pana in urma cu 5 ani.
- Proteze: nu prezinta , poarta ochelari.
e) Informatii privind starea de sanatate:
Antecedente heredocolaterale
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
98/131
Tata - fara importanta.
Mama- fara importanta.
Frati - fara importanta.
Antecedente patologice personale: Bolile copilariei.
Hepatita virala in urma cu 30 ani.
Cardiopatie ischemica dureroasa , hipertensiunearteriala
diagnosticate
in urma cu 25 ani.
Edem pulmonar repetat in ultimul an.
Istoricul bolii:
Inca de acum 25 ani, problemele de sanatate ale pacientei s-au agravat
incet si sigur datorita ignorarii sfaturilor medicale si a tratamentului
prescris.
Toate aceste lucruri au condus la internari in mod repetat si de fiecare
data aceasta nu da importanta sanatatii , motiv pentru care boala a evoluat
ajungand in momentul de fata la un grad de dependenta majora.
f) Date privind starea de sanatate actuala:
Motivele solicitarii Serviciului de Ambulanta: In data de 25-06-2008 dispecerarul Serviciului de
Ambulanta primeste un apel telefonic din partea familiei precum caDoamna P.T. se afla in insuficienta respiratorie si cefalee occipitala. In
urma acestui apel , dispeceratul decide deplasarea la domiciliul pacientei a
echipajului de urgenta, considerandu-se o urgenta majora.
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
99/131
La momentul sosirii echipa medicala constata ca starea
generala
a pacientei este intr-adevar grava, aceasta prezentand
simptomatologia edemului pulmonar acut.
Examenul clinic pe aparate: Tegumente si mucoase- reci, umede, palide, T=36.8C.
Sistem musculo-adipos- foarte slab reprezentat.
Sistem osteo-articular - integru.
Aparat ganglionar - nepalpabil.
Aparat respirator - insuficienta respiratorie, polipnee
R=28r/min,
dispnee expiratorie, ortopnee, raluri crepitante bazal dreapta +
bronsice in varf si subcrepitante bazal stanga.
Aparat cardiovascular - puls prezent, amplu, fibrilatie cu
ritm rapid P=166p/min, jugulare turgescente SpO2=92%,
TA=195/100mmHg.
Aparat digestiv - abdomen suplu, nedureros la palpare,scaune
prezente regulate.
Aparat renal - mictiuni prezente, diureza in limite normale, loje
renale libere nedureroase.
SNC - starea de constienta este prezenta.
SCOR GLASGOW
Deschiderea ochilor Raspuns verbal Raspuns motor Interpretare
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
100/131
6.Executa 14-15 Normalcomanda
5.Coerent 5.Localizeaza ll-13Obnubilat
durerea4.Spontana 4.Confuz 4.Retrage la durere 8- 10 Coma
3. La comanda 3.Cuvinte fara 3.Flexie la 5-7 Coma
2. La durere sens durere profunda
durere 3-4 Are
1 .Fara raspuns 1 .Fara raspuns 1 .Fara raspuns activitate
Examene complementare: SpO2=92% la ora 8:45
96% la ora 9:15
EKG - traseu modificat, fibrilatie cu ritm rapid P=166p/min.
TA=195/100mmHglaora8:45
170/90mmHglaora9:15
Monitorizare permanenta a functiilor vitale.
Motivele internarii: In urma investigatiilor la domiciliu si a instituirii masurilor de
urgenta (pozitionare ortopneica, administrare O2 81/min pe masca,
abord venos cu miofilin 10ml + furosemid 2ml, nitromint 1 puf SL,
PEV cu G5% 500ml si digoxin 1ml) starea pacientei ramane in
continuare grava, persista insuficienta respiratorie, SpO2 scazuta,
motiv pentru care se decide transportul in vederea internariipacientei cu asigurarea pe timpul transportului a monitorizarii
functilor vitale si masurilor de urgenta.
Pacienta a fost mobilizata in sezut pe targa flexibila si
transportata de urgenta la spital.
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
101/131
Data internarii;
25-06-2008
Diagnosticul la internare: Insuficienta respiratorie cronica acutizata.
Fibrilatie cu ritm rapid - hipertensiune areteriala in
puseu.
Edem pulmonar acut.
Ill B Analiza si interpretarea datelor
Nr.cr
t.Nevo
ia
fundamen
tala
Manifesta
ri de
independ
enta
Manifest
ari de
depend
enta
Surse
de
dificult
ate
Grad
de dep.
1 Nevoia de a
respira si a
avea o buna
circulatie
- torace normal
conformat
- dispnee
expiratorie,
ortopnee,
polipnee
R=28r/min ,
raluri sub si
crepitante , puls
aritmicP=166p/min ,
SpO2=92
TA=195/100m
mHg
-afectiunii
cardiovas
c. cronice
- afectarii
pulmonare.
3p
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
102/131
- jugulare
turgescente
2 Nevoia
de a bea
si a
manca
- reflexde
deglutiti
e prezent
-
mucoasa
bucala
roz ,
umeda
- edentatie ,
apetit diminuat ,
deprinderi
alimentare
gresite
- deficit
ponderal.
- lipsei de
cunostinte
- posibilitati
materiale
reduse
-
insuficientei
respiratorii
3
p
Nr.crt. Nevoia Manifestari de Manifestari de
3 Nevoia de a elimina - mictiuni prezente
- tranzit intestinal normal
- transpiratii profude reci
4 Nevoia de a se misca si a
avea o buna postura
- aparat locomotor integru
functional in limitele varstei
- ortopnee
- diminuarea capacitatii deefort
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
103/131
5 Nevoia de a dormi si a se
odihni
- cunoaste metode de
relaxare
- mediu ambiant
- odihna peturbata
- ore insuficiente de somn
6 Nevoia de a se imbraca si
a se dezbraca
- aspect ingrijit
- vesminte corespunzatoare
- se imbraca si dezbraca cu
dificultate
7 Nevoia de a mentine
temp, in limite normale
- T=36,8 C
- afebrila
Nr.crt. Nevoia fundamentala Manifestari de
independenta
Manifestari de
8 Nevoia de a fi curat si
ingrijit , de a proteja
tegumentele
- tegumente si curate - tegumente reci , umede si
palide
9 Nevoia de a evitapericolele
- orientata temporo-spatial -cunoasterea masurilorde
prevenire a accident
- agitatie
- neliniste
- durere occipitala
- risc de com licatii10 Nevoia de a comunica -exprimare coerenta
-limbaj clar, precis
-diminuarea acuitatii vizual
-agitatie , neliniste , anxietaizolare
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
104/131
N
r.
cr
t.
Nevoi
a
fundament
ala
Manifestar
i de
independe
nta
Manifestari
de
dependenta
Surse de
dificultate
Grad de
dep.
1
1
Nevoia de a
actiona
conform
propriilor
convingeri si
valori, de a
practica religia
Nevoia de a fi
preocupat in
vederea
realizarii
- isi expnma
convigerile si
valorile in limita
posibilitatilor si
a varstei
-manifestari
sociale si
psihologice in
conformitate cu
varsta si limitele
bolii
1p
1
2
Nevoia
de a fi
preocupat
in
vederea
realizarii
-
manifesta
ri sociale
si
psihologic
e in
conformit
ate cu
varsta si
limitele
bolii
1p
1
3
Nevoia de a se
recreea
-
imposibilitat
ea de a
participa la
activitati
-
insuficient
ei
respiratori
i
2p
8/4/2019 Ingrijirile de Urgenta Acordate Pacientilor
105/131
recreative - situatiei
de criza
14
Nevoia de ainvata cum sa-si
pastreze
sanatatea
-cunostinteinsuficiente
-lipsa
interesului
-capacitate
redusa de
intelegere
-varstei
-situatiei
de criza2p
29
p
Grad de dependenta:Total 29 puncte ceea ce rezulta o dependenta majora.
Pacienta necesita ajutor si supraveghere din partea echipei medicale, chiar
suplinirea in satisfacerea unor nevoi fundamentale.
Problemele pacientei la domiciliu si pe timpul transpotului :
Actuale:
1. Dispnee. Afectarea respiratiei
2. Circulatie inadecvat