CUPRINS

Motto

Argument

Cuprins

Introducere

Cap.1. Noţiuni de anatomie şi fiziologie a glandelor mamare...……..…..1

1.1 Anatomia glandelor mamare…………………………………......……1

1.2 Structura glandei mamare………………………………..……………2

1.3 Vascularizţia glandei mamare…………………………………………2

1.4 Inervaţia glandei mamare……………………………………..……….3

1.5 Fiziologia glandei mamare………………………………………........3

1.6 Variaţiuni morfologice ale glandei mamare în raport cu vârsta…........6

Cap.2. Neoplasm mamar…………………………………………….....14

1.1 Definiţie………………………………………….……………….....14

1.2 Clasificarea neoplasmului mamar…………………………………....15

1.3 Etiopatologia neoplasmului mamar.....................................................16

1.4 Stadializarea tumorilor maligne...........................................................20

1.5 Tabloul clinic.......................................................................................23

1.6 Diagnosticul neoplasmului mamar......................................................25

1.7 Evoluţia neoplasmului mamar.............................................................40

1.8 Prognostic............................................................................................42

1.9 Tratament...........................................................................................43

Cap.3. Rolul asistentului medical în sprijinirea pacienţilor cu neoplasm

mamar.......................................................................................................51

Cap.4. Studiu de caz...………..………………………….......………....53

Caz 1........................................................................................................53

1

Caz 2......................................................................................................63

Caz 3.....................................................................................................72

Cap.5.Concluzii…………...……………………….……………..…...76

Cap.6. Fise tehnologice.........................................................................80

6.1Tehnica injectiei intamusculare........................................................80

6.2Tehnica injecţiei subcutane...............................................................80

6.3 Tehnica perfuziei.............................................................................81

6.4 Masurarea TA..................................................................................87

Anexe....................................................................................................91

Bibliografie

2

MOTTO

CHIRURGIA ESTE CA O MANOPERĂ, UN LUCRU CU MÂINILE,

CHIRURGIA ÎNSEAMNĂ MÂNA CARE LUCREAZĂ PENTRU A

VINDECA.

 PAUL VALERY 

Argument

Am preferat să susţin la examen, lucrarea de diploma „ÎNGRIJIREA

PACIENTEI CU NEOPLASM MAMAR”, din mai multe motive: mi-am

dorit să cunosc şi să-mi însuşesc cât mai multe cunoştinţe despre această

afecţiune, cu ocazia alcătuirii lucrării, am reţinut mai bine cauzele care pot

duce la o asemenea afecţiune, importanţa autoexaminării, a screeningului, a

diagnosticului precoce, a începerii tratamentului, din timp şi respectarea

etapelor de tratament conform indicaţiilor medicilor. Toate acestea

contribuind la descoperirea neoplasmelor în stadii incipiente şi astfel rata de

supravieţuire fiind mai mare şi chiar ducând la vindecare dacă este tratată şi

îngrijită corect.

3

Rolul esenţial al asistentei medicale constă, in a ajuta persoana

bolnavă sau sanătoasă să-şi menţină sau să-şi recâştige sanătatea (sau să-l

ajute în ultima clipă) prin îndeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi îndeplinit

singură dacă ar fi putut. Asistenta medicală trebuie să indeplinească aceste

funcţii astfel încât să ajute bolnavii sa-şi recapete independenţa cât mai

repede posibil. În timp ce asistenta medicală calificată acordă ingrijiri

medicale de bază trebuie să profite de ocazie şi să asculte pacientul, să-l

observe, să-l cunoască, atât pe el cât şi familia sa, să-i evalueze nevoile şi să

construiască o relaţie interumană care este esenţială în acordarea îngrijirilor

efectuate.

INTRODUCERE

Cancerul de sân şi prostată sunt localizările care au cea mai lungă

durată medie de supravieţuire, după apariţia primelor metastaze (2-4ani), mai

ales cele osoase şi peritoneale, spre deosebire de stomac, plămân, rinichi la

care această durată medie este de 6-8 luni. Cancerul reprezintă, incontestabil,

una dintre marile probleme ale tuturor timpurilor, dar mai ales a civilizaţiei

noastre ultratehnicizate. Boala, de etiologie multifactorială, cancerul se

caracterizează în acelaşi timp şi printr-o mare pluridiversificaţie putând-o

întâlni în aceeaşi măsură în perimetru speţei umane, al faunei ca şi al

vegetaţiei.

Cancerul mai impresionează apoi prin extraordinara sa extindere în

Europa Occidentală mai ales că şi în America de Nord, un om din cinci

4

moare din cauza acestui morb. Se consideră că medicii generaţiei noastre au

înîngrijire pe planetă o masă uriaşă de aproximativ 5 milioane de canceroşi.

Cel mai important aspect din toate este legat de faptul că progresul

agresiunii cancerigene pare a ţine de progresul civilizaţiei însăşi. Statisticile

confirmă întru totul această realitate. Cu cât o ţară se află la o altitudine mai

semnificativă din punct de vedere al dezvoltării generale, al civilizaţiei deci,

cu atât maisemnificativă este escaladarea cancerului în respectiva ţară. Se

consideră de asemenea ca efortul consumat în prezent pe linie de cercetare, în

problema cancerului, este cel mai mare efort din istoria medicinei.

Ceea ce ştim despre cancer este că acesta rezultă dintr-un proces

misterios, ceea ce face ca o anumită celulă să se multiplice fără raţiune şi să

prolifereze, fără ca nimic să o oprească, conservându-se sau pierzându-şi în

treacăt anumite caractere destinate ale ţesuturilor din care a provenit.

Potrivit tratatului de oncologie al lui Vincent De Vita, citat în volumul

“Nu hrăni cancerul” pe plan mondial, în 2008, s-au înregistrat 12,7 milioane

de cazuri noi cu cancer, din care 5,6 milioane în țările dezvoltate și 7,1

milioane în țări nedezvoltate. Numărul de decese înregistrate în același an

este de 7,6 milioane cazuri.

5

Cap.1. NOŢIUNI GENERALE DE ANATOMIE ŞI

FIZIOLOGIE

Cap.1.1 Anatomia şi fiziologia glandei mamare

Aparatele de reproducere sunt reprezentate de aparatul genital feminin şi

aparatului genital masculin.

Aparatul genital feminin este alcatuit din: organe genitale externe, organe

genitale interne şi organele genitale externe cuprind: muntele lui Venus,

formaţiunile labiale (labiile mari si labiile mici) şi organele erectile (constituite de

bulbii vestibulari, clitoris şi corpusculii tactili speciali ai labiilor mici).

Organele genitale interne cuprind: vaginul, uterul, trompele uterine şi ovarele

(în număr de două). Acestea sunt situate în micul bazin.

Glandele anexe ale aparatului genital feminin sunt: glandele lui Bartholin,

glandele periuretrale, glandele vestibulare şi glandele mamare.

6

Glanda mamară sau mamela aparţine exclusiv mamiferelor, şi are rolul de a

secreta laptele matern, substanţă nutritivă pentru creşterea copilului.

Evoluţia glandei mamare este în strânsă legătură cu evoluţia ovarelor şi

dezvoltarea ei constituie unul din caracterele sexuale secundare feminine.

Aşezare şi formă. Este situată pe peretele toracic într-o regiune numită

regiunea mamară, cuprinsă între coastele a 3-a şi a 7-a. Este separată de torace prin

şanţul submamar.

Are formă hemisferică, fiind prevăzută cu un relief numit mamaelon.

Consistenţa este renitentă şi moale, în funcţie de vârstă. Volumul este redus

prepuberata, după care creşte brusc, iar la menopauză se reduce din nou. În

perioadele menstruale şi în timpul gravidităţii, volumul creşte din nou.

În porţiunea sa mijlocie, glanda mamară prezintă areola şi mamelonul.

Areola (fig. nr. 1) este o regiune circulară, care înconjoară mamelonul, culoare

brună, care conţine glande sebacee şi sudoripare voluminoase ce predomină,

formând tuberculii Morgagani. Areola este prevăzută cu peri, mai mari la periferie

şi mai subţiri spre centru. În timpul sarcinii diametrul ei creşte, se pigmentează

intens, iar tuberculii Morgagani, devin glande mamare accesorii care secretă

colostrul, luând numele de tuberculii Montgomery. Sub tegumentul aerolei se

găseşte muşchiul subareolar care prin contracţie determină erecţia areolei.

Mamelonul (fig. nr. 2) este porţiunea preominentă situată în mijlocul areolei,în

al cărui vârf se deschid 15-20 de orificii ale canalelor galactofore.

În structura lui intră fibre musculare ce formează muşchiul mamilar, prin

contracţia căruia se produce erecţia mamelonului. (fig. 1).

Cap 1.2 Structura glandei mamare

7

Este formată din 12-20 lobi, separaţi prin septuri conjunctive. Lobii se divid în

lobuli iar ultimile diviziuni se deschid în acinii glandulari care secretă laptele

matern.

Glanda mamară are o structură neregulată, prezentând numeroase prelungiri,

cea mai frecventă fiind cea axilară.

Posterior glanda mamară este separată de muşchiul pectoral prin faseta

retromamară.

Cap 1.3 Vascularizaţia glandei mamare

- arterele provin din:

artera toracică internă, ramură a arterei subclavii;

artera toracală laterală, ramură din artera axiliară;

artere intercostale.

- venele sunt paralele cu arterele şi au acelaşi nume;

- limfaticele se varsă în ganglionii:

axilari;

supraclaviculari;

toracici interni.

Cap 1.4 Inervaţia glandei mamare

Este asigurată de:

nervii intercostali 4, 5, 6;

ramurile supraclaviculare ale plexului cervical;

ramurile toracice ale plexului brahial;

8

simpaticul toracal (fibre secretorii).

Cap 1.5 Fiziologia glandei mamare

Conturul glandei prezinta 4 prelungiri (fig 1):

Axilara sau externa, care e cea mai frecventă şi cea mai important din

punct de vedere patologic, constituind o "coadă" axilară. Este atât de mare, încât

formează o masă axilară vizibilă care se măreşte premenstrual, în cursul lactaţiei

sau în congestiile mamare postpartum. Această prelungire poate preta la confuzii

cu lipoamele sau adeno-patiile regiunii axilare: de asemenea, cand e sediul unui

carcinom, poate induce în eroare pe clinician.

Superioară sau subclavicula.

Internă sau parastemală.

Inferioară.

Pe secţiune verticală sânul prezintă urmatoarele straturi:

pielea;

tesutul celuloadipos pre- şi retromamar;

fascia glandei mamare şi fascia axilară;

glanda mamară.

Pielea (fig 2) este fină, subțire, cu puțini foliculi pilosebacei.

Aspectul pielii sub forma de "coaja de portocală" care apare în cancerul

mamar prin marirea foliculilor piloși cauzată de edemul dermic, consecință a stazei

limfatice, secundară blocajului limfatic prin celule canceroase. Pielea sânului din

șantul submamar iși pierde mobilitatea și este fixată la fascia pectoralului prin fibre

conjunctive.

9

Areola mamară este o arie discoidală delimitată la periferie de o linie neregulat

circulara, avand un diamteru intre 15-25 mm. Ea contine glande sudoripare,

sebacee, unele cu structura intermediara si chiar glande mamare accesorii.

Glandele sebacee sunt mari, situate superficial, proiectându-se adesea sub

forma de mici noduli pe suprafața areolei, numiți tuberculii Morgagni.

Aceștia se măresc în volum în timpul sarcinii și sunt cunoscuți sub denumirea

de tuberculii Montgomery. În luna a ll-a de sarcină se măreste și seînchide la

culoare, gradul de pigmentare diminuă după lactație.

Zona centrală a areolei prezintă o proieminență cilindrică sau conică, numită

mamelon, proiectată în spațiul IV i. c. la nulipare, care are o lungime de 10-12 mm

și o lățime de 8-10 mm, având pe extremitatea liberă un număr de 15-20 de orificii

mici, pori galactofori, prin care se deschid canalele galactofore.

Uneori mamelonul nu proemină în timpul dezvoltarii prenatale, determinând

dificultăți la supt. În regiunea areolo-mamelonară, subdermic, se găsește mușchiul

areolar alcătuit din fibre musculare netede, dispuse într-un grup circular și altul

longitudinal, care prin contracție micșorează suprafața areolară și alungește sau

retractă mamelonul. În spatele areolei și mamelonului nu există țesut adipos

subcutanat.

Țesutul celuloadipos înconjoară glanda mamară în totalitate cu excepția zonei

areolo-mame-lonare. El este dispus într-un strat premamar care devine mai gros

spre periferia glandei unde fuzionează cu stratul retromamar.

Fascia glandei mamare. Glanda mamară este invelită de o fascie (capsulă)

fibroasă, dependentă de fascia superficială, care la nivelul sânului se împarte într-un

strat superficial și altul profund, care fuzionează la periferia glandei și se continuă

în sus până la claviculă, printr-un fel de lamă conjunctivă imprecis delimitată,

constituind un fel de ligament suspensor al mamelei, iar în jos fuzionează cu fascia

pretoracică. Fascia superficială are o structură foarte fină, e fenestrată "ca un

10

ciorap", dar bine delimitată, aderă intim cu masa glandulară. Fascia e mai dezvoltată

în partea inferioară a sânului.

Fascia axilară în regiunea mamară în afara de fascia glandei mamare pe care

am descris-o și care imbracă ca un ciorap glanda, mai există un întreg sistem de

fascii fibro-conjuctice care învelesc mușchii pectorali și iau parte la structura axilei.

Glanda mamară (fig. nr. 2) de formă hemisferică și puțin conică prezintă o

față anterioară convexă și una posterioară șor concavă. Volumul glandei variază,

atât în funcție de cantitatea țesutului celulo-grăsos cât și de dezvoltarea

parenchimului glandular în cursul vieții, sub influența factorilor neuroendocrini sau

constituționali.

Este alcatuită din două elemente distincte:

parenchimul glandular, format la rândul lui din canale galactofore și

acini;

țesut cojunctiv care constituie storma organului respectiv.

Parenchimul este format din aproximati 20 de lobi glandulari dispusi radial în

jurul areolei, fiecare continuându-se cu un canal galactofor ce se deschide izolat, la

nivelul mamelonului, printr-un orificiu numit por galactofor, prezentând la baza

mamelonului o dilatație fuziformă, denumită sinus galactofor. Fiecare lob

glandular, unitate morfofunctională a sânului se împarte în lobuli iar aceștia în

acini.

Spre profunzime canalele galactofore se ramifică în canale excretoare

interlobulare, care la rândul lor se continuă cu canalele intralobulare, la capătul

cărora se găsesc formațiunile secretării: acinii glandulari sub formă de alveole.

Canalele galactofore cu un diametru de 2-4 mm, prezintă cute longitudinale,

proeminente în lumen, fiind formate de un epiteliu bistratificat având un strat

interior de celule cilindrice și altul exterior din celule cubice.

11

Acinii, formați dintr-un epiteliu cu un singur rând de celule cubice sau

cilindrice, au la exterior celule turtite, ramificate, de natură mioepitelială, formând

un dispozitierectil sub formă de coșuleț.

Stroma este formată din tesut conjunctivo-vascular, care timentează

parenchimul epitelial al glandei în acini, lobi și lobuli. Se disting două feluri de

țesut conjunctiv: lax intralobular, bogat în vase și elemente celulare, care are un rol

activ participând la toate modificările histopatologice ale parenchimului glandular și

se dezvoltă odată cu acesta și tesutul conjunctidens, bogat în fibre colagene situat

perilobular, formând septuri care separă lobii și lobulii.

Cap 1.6 Variaţiuni morfologice al glandelor mamare în raport cu vârsta

Glanda mamară este un organ foarte adecvat studiului acestui subiect. Cu

toate că creşterea celulară se asociază stadiilor precoce ale dezvoltării embrionului,

fătului, nou-născutului, ţesuturile glandei mamare diferă de majoritatea ţesuturilor şi

organelor, creşterea lor survine la maturitate cînd glanda îşi exercită funcţia

fiziologică-lactaţia.

Dezvoltarea glandelor mamare începe în cursul vieţii embrionare.

Mugurii mamari derivă din ectoderm şi constitue o reţea de canale puţin

dezvoltate. Pînă la pubertate se dezvoltă în acelaşi ritm cu alte organe, fără un

control hormonal particular.

La pubertate, sub influenţa steroizilor ovarieni, corticoizilor, PRL şi GH,

reţeaua de canale se ramifică şi la extremităţile lor apar muguri formaţi din celule

epiteliale.

Celulele epiteliale secretorii sunt localizate la extremitatea canalelor si sunt

organizate în alveole. Ele apar numai în cursul sarcinii. Această arhitectură permite

celulelor secretorii, dispuse pe un singur strat, să fie foarte eficiente în a prelua din

12

circulaţie elementele precursoare laptelui, a le transforma şi a deversa secreţia

lactată în lumenul alveolei.

Laptele este stocat în alveole şi canalele galactofore şi ejectat sub influenţa

presiunii create de celulele mio-epiteliale ce înconjoară alveola.

La sfîrşitul sarcinii alveolele sunt formate aproape în totalitate.

După încetarea lactaţiei, ţesutul epitelial secretor dispare. Persistă o reţea de

canale asemănătoare celor ce precedau prima sarcină. Sânul îşi reia forma şi

dimensiunile anterioare, glanda este formată din ţesutul adipos şi conjunctiv.

Dezvoltarea glandei mamare se desfăşoară în diferite perioade.

În perioada embrio-fetală primul semn al dezvoltării glandei mamare este

îngroşarea liniara a ectodermului pe linia mamară. Acest mugur apare în intervalul

săptămînilor 4-6. Linia mamară se întinde de la rădăcina membrului superior la cea

a membrului inferior. Ea regresează rapid, proces ce exceptează zona toracică.

La nivelul toracelui bandeleta se dezvoltă în direcţia formării crestei mamare.

Regresia incompletă a celorlalte segmente sau dispersia bandeletei galactice

primitive vor conduce la constituirea ţesuturilor mamare accesorii.

În săptămînile 7-8 se produce o îngroşare a schiţei mamare urmată de

invaginare în mezenchimul peretelui toracic şi de o creştere tridimensională. Invazia

mezenchimului continuă în intervalul 10-14 săptămîni.

Între săptămînile 12 şi 16, celulele mezenchimale se diferenţiază în celule

musculare mamelonare si areolare. La 16 săptămîni, se dezvoltă muguri epiteliali ce

se ramifică pentru a forma 15-25 cordoane epiteliale (stadiul ramificaţiilor) care

reprezintă viitoarele alveole secretoare.

Schiţa mamară secundară presupune dezvoltarea altor elemente: glande

sebacee, foliculi piloşi şi, în special, glande sudoripare. Filogenetic, se consideră că

parenchimul sânului se dezvoltă pornind de la ţesutul glandular sudoripar.

Concomitent se dezvoltă glande apocrine speciale care vor forma tuberculii

13

Montgomery. Dezvoltarea elementelor descrise este independentă de influenţe

hormonale.

În intervalul săptămînilor 20-32, hormonii steroizi placentari, pătrunşi în

circulaţia fetală, induc un proces de canalizare a ramificaţiilor de ţesut epitelial

(stadiul de canalizare), în apropierea termenului sunt formate 15-25 canale mamare.

Între săptămînile 32-40 se realizează diferenţierea parenchimului cu

dezvoltarea structurilor lobulo-alveolare (stadiul de vezicule terminale).

Ţesutul mamar înregistrează o creştere în volum, complexul areolomamelonar

este dezvoltat şi pigmentat, glanda mamară are capacităţi secretorii.

La naştere, structurile mamare sunt rudimentare. După o uşoară activitate

secretorie, secreţie de colostru în zilele 4-7, glanda mamară intră într-o perioadă „de

linişte” în care creşterea este izometrică. Canalele cresc proporţional cu restul

corpului. Nu există diferenţe histologice şi funcţionale între cele două sexe.

Această perioadă de stagnare este controlată printr-un mecanism de feed-back

negativ predominant la nivelul axei hipotalamo-hipofizoovariene.

Debutul dezvoltării pubertare se face sub influenţa hormonilor hipotalamici

gonadotropin-releasing deversaţi în sistemul venos portal hipotalamo-hipofizar.

Mecanismul iniţial, responsabil de iniţierea pubertăţii, este insuficient cunoscut. La

debutul acestei perioade, sensibilitatea hipotalamusului la acţiunea steroizilor

gonadali (E2) diminua, antrenînd o creştere a secreţiei gonadotrofinelor hipofizare.

Sub influenţa FSH foliculii ovarieni, în dezvoltare, secretă estrogeni hormoni

care induc creşterea şi maturarea glandelor mamare şi a tractului reproductiv.

În primele etape ale perioadei pubertare, secreţia estrogenică este dominantă

faţă de cea progesteronică. Efectul estrogenic fiziologic este de stimulare a creşterii

ductale longitudinale a epiteliului. Ramificaţiile canaliculare terminale se dezvoltă

în formaţiuni din care vor deriva lobulii.

14

Sub aceeaşi influenţă estrogenică, ţesutul conjunctiv periductal creşte în volum

şi elasticitate. Vascularizaţia şi depunerea de ţesut adipos se accentuează.

Dezvoltarea sînilor la pubertate, telarcha, este, în mod particular legată de secreţia

crescîndă a E1. La aceasta se adaugă efectele PRL şi IGF-I.

Rolul secreţiei progesteronice nu este clarificat, împreună E şi P, produc

dezvoltarea completă, canaliculară, lobulară, alveolară, a ţesuturilor mamare.

Această dezvoltare prezintă variabile individuale, în funcţie de vîrstă, dezvoltarea

sînilor, din copilărie pînă la maturitate, a fost încadrată, clinic, de către Tanner în 5

faze desfăşurate pe o perioadă medie de 5 ani:

simplul relief mamelonar (prepubertate);

apariţia mugurelui mamar, sînul şi areola proiemină (9-10 ani);

accentuarea fazei precedente fără a exista contururi distincte (11-12

ani);

areola şi mamelonul devin elemente distincte (13 ani);

sânul are aspect hemisferic, adult; areola se confundă cu suprafaţa

sânului, mamelonul este reliefat (15-16 ani).

Stadiul I precede, în general, cu 6 luni apariţia pilozităţii pubiene şi cu 2 ani

menarha.

La debutul pubertăţii, glanda mamară rudimentară începe să prezinte activitate

celulară ce interesează ambele componente, glandulară şi mezenchimală. În lungul

canalelor se formează muguri epiteliali solizi ce se vor canaliza. Stadiile II-III-IV se

caracterizează prin modificări histologice canaliculare.

Micile canale sunt grupate, înconjurate de ţesut conjunctiv lax, celular, viitorii

lobuli.

Fenomenul histologic majoritar este, însă, deţinut de expansiunea

mezenchimului, această componentă fiind complet dezvoltată la sfîrşitul pubertăţii.

Proliferarea şi diferenţierea componentei glandulare vor atinge dezvoltarea

15

completă în timpul celui de al doilea trimestru al primei sarcini. Sânul peripubertar

este lipsit de lobuli atât timp cît ciclurile menstruale sunt anovulatorii.

În timpul ciclurilor ovulatorii, sânul este supus modificărilor induse de

secreţiile hormonale. Rolul hormonilor steroizi este probat. El este dublat de

acţiunile factorilor de creştere. Alveolele secretorii apar numai în timpul sarcinii,

perioadă în care ramificarea canalelor este marcată, terminaţiile lor dezvoltîndu-se

pe măsură ce activitatea secretorie creşte. Aceste procese sunt legate de secreţiile

placentare de E şi P şi sunt evidente în special în ultima parte a evoluţiei sarcinii.

Ţesutul adipos şi vascularizaţia se dezvoltă în aceeaşi manieră. Secreţia din

ultima perioadă a gestaţiei şi primele zile după naştere este diferită de cea lactată şi

poartă denumirea de colostru. Această secreţie conţine globule adipoase şi

corpusculi de colostru a căror natură este interpretată diferit (celule ale alveolelor

primitive degenerate grăsos sau macrofage care au înglobat particule lipidice).

Secreţia lactată se instalează la cîteva zile de la naştere datorită reducerii

titrurilor circulante de E şi P. Alveolele sunt destinse de secreţia lactată. Iniţial,

există un singur strat de celule columnare, granulare şi mio-epiteliocite stelate în

raport cu membrana bazală. Se acumulează particule de lipide. Secreţia este

apocrină. Celulele alveolare sunt variabile ca formă şi conţinut în funcţie de rolul

lor în ciclul secretor mamar. În repaus, sunt cuboidale iar în timpul lactaţiei,

columnare. Pe măsură ce sunt destinse de conţinutul lactat redevin cuboidale dar

mai voluminoase datorită vacuolelor secretorii apicale. În timpul elaborării secreţiei

lactate citoplasma este bazofilă şi conţinenumeroase organite: reticul endoplasmic

granular, mitocondrii, lizozomi şi ribozomi liberi, complex Golgi şi vacuole

secretorii voluminoase (conţinut proteic sau lipidic).

Vacuolele lipidice se grupează în zona apicală şi formează „vacuole de lapte”.

Ele sunt expulzate împreună cu mici porţiuni de membrană sau/şi citoplasmă într-o

modalitate ce poate fi considerată apocrină.

16

Între celulele alveolare există joncţiuni strînse, comunicante şi desmozomi.

Dezvoltarea din lehuţie se caracterizează printr-o creştere rapidă a volumului

celular şi numărului organitelor celulare. După primele două zile (de la naştere)

celulele devin cilindrice, înalte, posedînd reticul endoplasmatic granular abundent,

aparat Golgi dezvoltat şi numeroşi microvili la nivelul suprafeţelor apicale.

Alveolele sunt destinse de conţinutul lactat. Fluxul sanguin mamar se amplifică,

modificare aflată în relaţie directă cu intensitatea secreţiei lactate.

Involuţia mamară se produce destul de brusc la femeile care nu alăptează, în

situaţiile în care alăptarea se desfăşoară normal, involuţia este gradată. Explicaţia

este parţial legată de secreţia PRL. La aceasta se adaugă factori locali şi mecanici.

Celulele alveolare îşi încetează activitatea secretorie, proces urmat de

modificări ale organitelor şi de activitate autofagică lizozomală. Se produce o

angorjare, o jenă a fluxului sanguin şi stimulare a proceselor necrotice şi autofage.

Reducerea elementelor glandulare este urmată de proliferări ale ţesutului

conjunctiv si depuneri de material adipos, procese ce se desfăşoară într-o perioadă

de cca 3 luni.

După lactaţie, sânul revine la volumul anterior cu toate că ţesutul glandular nu

regresează complet şi se instalează o oarecare scădere la stimulii hormonali.

Aceasta ar putea fi o explicaţie a scăderii riscului cancerului de sîn la multipare şi la

femeile care nasc primul copil la o vârstă tînără. În perioada perimenopauzală,

glanda mamară intră într-o involuţie gradată legată de alterarea funcţiei ovariene.

Lobulii dispar progresiv şi sunt înlocuiţi prin ţesut conjunctiv şi adipos.

Ţesutul conjunctiv devine mai puţin celular şi mai mult hialin. Pot persista

structuri canaliculare şi lobulare care prezintă conţinut seros.

Aceste procese pot fi, într-o măsură, inversul modificărilor observate la sfîrşitul

pubertăţii odată cu instalarea ciclurilor menstruale ovulatorii.

17

Modificările perimenopauzale pot fi evitate printr-o terapie hormonală

substitutivă.

Anomalii de dezvoltare ale glandei mamare și variante clinice.

Amastia este absenţa congenitală, uni sau bilaterală, a sânului. Se înregistrează

foarte rar. Poate exista o tendinţă familială. Asocierea cu alte anomalii, ca expresie

a unor defecte generalizate ce interesează ţesutul ectodermic, hipoplazia muşchilor

pectorali, deformarea cutiei toracice şi hipollazia glandei mamare este cunoscută

sub denumirea de sindrom Poland.

Amazia se întîlneşte mai frecvent decît amastia şi constă în absenţa ţesutului

mamar, mamelonul fiind prezent. Mai comună este hipoplazia ţesutului glandular.

Atelia constă în absenţa mamelonului, ţesutul mamar avînd dezvoltare aparent

normală. Această anomalie este mai frecventă la nivelul glandelor mamare

accesorii.

Politelia – existenţa a mai multe mameloane de-a lungul liniei lactatice.

Polimastia (glande mamare accesorii) se dezvoltă la nivelul bandeletei

galactice primitive, mai frecvent în regiunile axilară şi toracică. Localizările

inferioare toracelui (abdomen, regiune inguinală, coapsă) sunt excepţionale. Circa

60% dintre glandele supranumerare sunt unilaterale. Pot suferi modificările

caracteristice sarcinii şi lactaţiei. Prezenţa mameloanelor accesorii este mai

frecventă şi poate fi observată inferior şi intern sânilor normali. Este considerată cea

mai frecventă dintre anomaliile mamare.

18

CAP. 2. NEOPLASMUL MAMAR

Cap.1.1 Definitia bolii

Cancerul mamar este o tumoră malignă, dezvoltată de obicei din epiteliul

canalelor galactofore sau al acinilor glandulari. Prin frecvenţa sa în continuă

creştere şi prin gravitatea evoluţiei sale în faze avansate ale bolii, cancerul de sân

continuă să fie o problemă de mare actualitate. Într-adevar, astăzi frecvenţa

cancerului de sân este foarte ridicată, 1 la 12 femei fiind afectate de această boală,

în Franţa înregistrându-se 30.000 de cazuri noi în fiecare an. În ţara noastră, această

localizare se situează, de asemenea, pe primul loc în patologia oncologică la femei,

ponderea cancerului de sân, în 1978 faţă de 1960, fiind dublă, 13,5 faţă de 6,9. La

fel, deşi sânul este accesibil examinării clinice, deoarece neoplasmul mamar

evoluează de obicei tăcut, aproximativ 1/3 din bolnave ajung la medic în stadii

avansate, când terapia este practic ineficace.

Populaţia cu risc crescut pentru cancerul de sân:

femeile ale caror mame, surori, mătuşi sau alte rude apropiate au avut

cancer de sân;

19

nuliparele (femeile care nu au născut) sau femeile care au avut prima

sarcina la vârsta de peste 35 de ani;

celibatarele;

femeile care nu au alăptat;

menarha (prima menstruație) precoce (înainte de 12 ani) și/sau

menopauză (ultima menstruație) tardivă (peste 50 de ani);

vârsta peste 40 de ani;

displazie mamară în antecedente;

femeile care au avut cancer la un sân (risc major de apariţie la celălalt,

chiar dupa 10 ani);

terapia cu estrogeni prelungită după menopauza.

Cap 1.2. Clasificarea neoplasmului mamar

Macroscopic, se descriu urmatoarele forme de cancer mamar:

1. forme encefaloide comune;

2. forme sferice cu scleroza retractilă pronunțată;

3. forme inflamatorii – mastită carcinomatoasă acută și cancerul nodular

în pușeu acut.

Microscopic, după Bourjat, se descriu:

1. forme histologice fundamentale:

cancerul glandular;

mastită carcinomatoasă acută;

cancerul glandular hipermucipar (cancerul coloid);

cancerul dendritic intracanalicular;

cancerul hidrosadenoid;

cancerul pavimentos stratificat.

20

2. forme histologice particulare:

maladia Paget a mamelonului;

epiteliosarcoamele;

sarcoamele primitive.

Trebuie subliniat faptul că din punct de vedere histologic, aspectele întâlnite în

cancerele infiltrate sunt multiple și variate, ceea ce a dus și la elaborarea de

clasificări multiple în funcție de școli și autori. Dintre acestea clasificarea lui Scarff

și Torloni (1968) împarte epitelioamele în trei tipuri:

neinfiltrant;

infiltrant;

forme speciale de epiteliom: (mucoid, papilar, cribriform, lobular,

boala Paget).

Pe lângă acesta există și clasa sarcoamelor și epiteliosarcoamelor, forme

foarte rare. Cancerul mamar în situ (epiteliomul intracanalicular), foarte greu de

descoperit prin mijloacele actuale de diagnostic, din punct de vedere microscopic,

leziunea se caracterizează prin lărgirea lobului și canalului sau terminal, care apar

umplute cu celule largi, cu nuclei hipercromatici și mitoze.

Cap 1.3 Etiopatogenia neoplasmului mamar

  Frecvenţa – dacă în anul 1960 cancerul glandei mamare avea o pondere de 6,9

% din totalitatea tumorilor maligne, în 1978 ponderea acestei localizări s-a ridicat,

ajungând la 13,5 %, fiind pe primul loc în patologia oncologică la femei.

Distribuția pe sexe și grupe de vârstă – după Trestioreanu când se vorbește de

cancer mamar se vorbește despre cancerul mamar întâlnit la femei, cel la bărbați

fiind rar, raportul dintre cele două sexe este de 98/2.

21

În ceea ce privește vârsta, grupele cele mai afectate sunt cuprinse între 45-50

de ani, deci înainte de instalarea menopauzei și mai ales între 55-65 de ani, deci în

postmenopauză. Acest lucru este datorat tulburărilor metabolismului hormonal, care

joacă un rol deosebit în patogenia cancerului de sân, recunoscut ca fiind în mare

măsură hormonodependent.

Hormonodependența – aceasta noțiune se aplică tumorilor care iși au originea

într-un țesut a cărei dezvoltare este sub control endocrin și a caror evoluție poate fi

modificată printr-un tratament hormonal. Dependența hormonală înseamnă, de fapt,

ca în anumite situații tumora malignă iși menține unele asemănări biologice cu

țesutul din care a provenit. Creșterea tumorii depinde de prezența anumitor hormoni

circulanți specifici (estrogeni), situație care se întâlnește în 30-40 % în cancerul de

sân. În 60-70 % din cazuri, dependența inițială se pierde, având o durată prea scurtă

pentru a fi sesizată clinic, printr-un mecanism biologic, insuficient lămurit. Sistemul

hormonodependent al cancerului de sân este, în stadiul actual al cunoștințelor,

sistemul estrogeno-dependent, care pune în joc receptori celulari citoplasmatici și

nucleari, având drept consecința creșterea celulară. Acest sistem poate fi studiat prin

cercetarea receptorilor specifici de estrogeni din țesuturile canceroase ale sânului.

Celelalte structuri și sisteme hormonale ca progesteronul și androgenii (blocanți)

sau prolactina (în sinergie) gravitează în jurul sistemului estrogenic, fie blocându-l,

fie acționând sinergic. Interacțiunea acestor diferiți hormoni în sistemul estrogenic

este una dintre bazele eficacității diferitelor terapeutici hormonale. Așadar,

hormonii estrogeni pot avea un rol stimulator asupra cancerului constituit,

dependent hormonal.

Mai mulți factori asociați cu lungă expunere la un exces de estrogeni pot crește

incidența cancerului de sân:

instalarea mai precoce a menarhei (prima menstruație), o menopauză

22

tardivă, antecedente de dismenoree sau tumefiere a sânilor premenstrual, în fond, o

expresie a răsunetului funcției ovariene în aceste cazuri;

absența sarcinilor sau nașterea primului copil după 30-34 ani;

lipsa alăptării la sân, sau intreruperea precoce a lactației. Legat de

alăptare, se pare că există o legătură între incidența foarte scăzută a cancerului

mamar la femeile japoneze și faptul că acestea alaptează foarte mult, timp de 1,5-

2 ani. Alăptarea conduce efectiv la o blocare a ovulației, ceea ce ar constitui o

formă de castrare care ar reduce riscul de apariție al cancerului mamar;

tratamente hormonale intense și dezordonate, în special cu estrogeni și

probabil și folosirea pilulelor anticoncepționale, discuțiile fiind contradictorii. Cert

este faptul că anticoncepționalele pot accelera creșterea celulelor maligne,

preexistente, lucrările actuale insistând asupra selectării populației feminine

(antecedente familiale de cancer de sân sau leziuni hiperplazice înaintea prescrierii

anticoncepționalelor, Cottler si Gorrins);

antecedente familiale de cancer de sân, factori genetici, în special

existența în familie, la rude directe, de cazuri de cancer mamar. Astfel, femeile ale

caror mame au avut un neoplasm de sân prezintă un risc important de a contracta un

cancer. Totuși nu se poate afirmă că este vorba de o ereditate specifică, mai bine zis

ar putea fi vorba de transmiterea pe linie maternă a unei constelații hormonale, care

în prezența unor factori endo- sau exogeni, ar putea explica caracterul familial al

anumitor cancere ale sânului.

antecedentele personale de patologie mamară benignă ca mastoza

sclerochistică (afecțiune caracterizată prin prezenta unui chist bine individualizat,

intâlnit la peste 50 % din femeile de peste 40 ani), fibroadenomul mamar (tumoare

benignă mobilă prezenta la femeile sub 30-36 ani) și papilomul intracanicular

(entitate clinică cunoscută sub numele de mamela sangeranda, manifestată clinic

printr-o secreție mamelonară, de obicei sangvinolentă). Nu există o dovadă sigura

23

asupra caracterului premalign al acestor afecțiuni, ele trebuie atent supravegheate,

producerea tumorii putând fi legată de stimularea estrogenică a țesutului mamar

(Haagensen). Notăm și hormonul somatotrop (GH) care produce proliferarea

tisulară prin intermediul factorilor de creștere: IGF, EGF si TGF;

hipofuncția glandei pineale (epifiza) poate favoriza dezvoltarea

cancerului de sân, ipoteza sugerată de coexistentă cancerului de sân cu excesul de

estrogeni, dar și de observația ca hormonul glandei epifizare, melatonina – inhibă

secreția de estrogeni. Cea mai elocventă dovadă a cancerului de sân asociat cu

hipofuncția glandei pineale, este corelarea dintre procentul de calcificare al glandei

și incidența cancerului de sân. Într-adevar, calcificarea glandei pineale este întalnită

mai frecvent în țările cu procente ridicate de cancer de sîn și mai puțin întâlnită în

zonele cu incidența scăzută a bolii. Subliniem și posibilul rol al prostaglandinelor,

crescute la nivelul tumorilor mamare și a vitaminei D3;

legat de factori hormonali, endocrini, unii autori incriminează ca factor

favorizant și hipotiroidia sau hipersecreția de prolactina din sindromul amenoree-

galactoree sau cea indusă medicamentos, prin diverse droguri ca rezerpina sau

dopamina. Sistemul bombensinelor, peptide cu factor de creștere, receptorii

acestora evidențiindu-se în cancerul mamar;

țesutul adipos abundent al glandei mamare poate fi, de asemenea, un

factor favorizant al cancerului de sân, constituind un depozit pentru agenții

carcinogeni, solubili în grăsimi de origine atât endogenă cât și exogenă;

alimentația bogată în grăsimi este un alt factor care suscită actualmente

interesul cercetătorilor în țările nordice (Danemarca, Olanda, Anglia), unde se

consumă multe grăsimi, frecvența cancerului de sân fiind mult mai mare

24

(Bremond). Aceasta crește nivelul prolactinemiei, estrogenilor, catecolaminelor și

serotoninei cerebrale;

traumatismele mamare, în special cele mici și repetate, expunerea

prelungită, intensă și repetată la acțiunea razelor solare, ca și instabilitatea neuro-

hormonală, labilitatea sau traumele psihice, sunt alți factori favorizanți incriminați

în etiologia cancerului mamar.

Cap.1.4 Stadializarea tumorilor maligne

După diagnosticarea cancerului de sân se fac investigații pentru a depista

dacă celulele canceroase s-au răspândit în interiorul glandei mamare sau în

alte părți ale organismului.

Procesul prin care se depistează dacă tumora s-a răspandit în interiorul

glandei mamare sau în alte părți ale organismului se numește stadializare.

Informația obținută în urma realizarii procesului de stadializare determină

stadiul de boală.

Cunoașterea stadiului bolii este foarte importantă pentru a institui terapia

corespunzătoare.

Pentru cancerul de sân sunt folosite următoarele stadii:

Stadiul 0 (carcinomul în situ)

Sunt două tipuri de carcinom în situ:

carcinomul ductal în situ este o tumoră neinvazivă, un stadiu

precanceros în care are loc proliferarea celulelor modificate ale stratului superficial

ce captusește ductele glandei mamare.

` Aceste celule modificate sunt limitate la nivelul ductelor, nerăspândindu-se la

alte țesuturi din sân. Cu toate că în prezent nu se cunosc factorii care predispun la

25

transformarea carcinomului ductal în situ într-o tumoră invazivă, în unele cazuri,

carcinomul ductal în situ poate deveni tumoră invaziva și se poate răspândi la

nivelul altor țesuturi.

carcinomul lobular în situ este stadiul tumorii în care celulele

modificate au ca punct de plecare lobulii de la nivelul glandei mamare.

În cazuri rare, carcinomul lobular în situ poate deveni o tumoră invazivă, cu

toate ca prezența carcinomului lobular în situ la nivelul unei glande mamare

determină creșterea riscului de a dezvolta cancer de sân și la nivelul celeilalte

glande mamare. Dimensiunea tumorilor glandei mamare poate fi de mărimea unui

bob de mazare, a unei arahide, nuci sau lămâi.

Stadiul I

În acest stadiu, tumora este de 2 centimetri sau mai mică și nu se răspândește

în afara sânului

Stadiul IIA

În acest stadiu:

tumora nu este depistată la nivelul glandei mamare, dar este detectată

la nivelul ganglionilor limfatici axilari (ganglionii limfatici de sub braț);

tumora este de 2 centimetri sau mai mică și s-a răspândit la nivelul

ganglio- nilor limfatici axilari;

tumora este mai mare de 2 centimetri dar nu depășește 5 centimetri și

nu s-a răspândit la nivelul ganglionilor limfatici axilari.

Stadiul IIB

În stadiul IIB, tumora glandei mamare poate fi:

mai mare de 2 centimetri dar nu depaseste 5 centimetri si s-a

raspandit la nivelul ganglionilor limfatici axilari;

mai mare de 5 centimetri dar nu s-a raspandit la nivelul ganglionilor

limfatici axilari.

26

Stadiul III A

În stadiul III A

tumora nu este depistată la nivelul sânilor, dar tumora este detectată la

nivelul ganglionilor limfatici axilari care sunt ca o masă conglomerată, atașați unul

de celălalt sau sunt atașați de alte structuri;

tumora este de 5 centimetri sau mai mică și s-a răspândit la nivelul

ganglionlor limfatici care sunt ca o masa conglomerată, atașați unul de celalalt sau

sunt atașați de alte structuri;

tumora este mai mare de 5 centimetri și s-a răspândit la nivelul

ganglionilor limfatici care pot forma o masă conglomerată, atașați unul de celălalt

sau sunt atașați de alte structuri.

Stadiul III B

În stadiul IIIB, tumora poate avea orice dimensiune și:

s-a răspândit la nivelul țesuturilor din apropierea sânilor (la nivelul

pielii sau a peretelui toracic, inclusiv la nivelul coastelor și țesutului muscular al

toracelui);

se poate răspândi la nivelul ganglionilor limfatici din interiorul sânului

sau de sub braț.

Stadiu IIIC

În stadiul IIIC, tumora:

s-a răspândit la nivelul ganglionilor limfatici subclaviculari și la

nivelul ganglionilor limfatici din apropierea gâtului;

se poate răspândi la nivelul ganglionilor limfatici din interiorul glandei

mamare sau de sub braț (axilari) și la nivelul țesuturilor din apropierea sânului.

Cancerul de sân în stadiul IIIC este clasificat în stadiul IIIC ce se poate opera și în

stadiul IIIC care nu se poate opera.

În stadiul IIIC operabil, tumora:

27

este depistată la nivelul a 10 ganglioni limfatici sau mai multi de sub

braț;

este depistată în ganglionii limfatici subclaviculari și în apropierea

gâtului de aceeași parte a organismului cu tumora de sân;

este depistată la nivelul ganglionilor limfatici din interiorul sânului

afectat și la nivelul ganglionilor axilari sateliți. În stadiul IIIC inoperabil, tumora s-a

răspândit la nivelul ganglionilor limfatici supraclaviculari și din apropierea gâtului

de aceeași parte a organismului ca și sânul afectat de cancer.

Stadiul IV

În stadiul IV, tumora s-a răspândit la nivelul altor organe din corp, cel mai

adesea la nivelul oaselor, plămânului, ficatului sau creierului.

Cap 1.5. Tabloul clinic

Bolile neoplazice hematologice și nonhematologice pot induce o paletă variată

de modificări ale tablouluiv sangvin periferic. Modificările tabloului sanguin pot

include citopenii isolate (frecvent anemie, mai rar leucopenie sau trombocitopenie

izolată), pancitopenii, bicitiopenii precum și creșteri ale numărului de leucocite și

modificări ale formulei leucocitare constituindu-se în așa numitul tablou

leucoeritroblastic.

Mecanismele patogenice implicate în aceste modificåri sunt complexe și nu în

totalitate elucidate. Este știut în prezent că modificările hematologice descoperite la

pacienții cu cancer pot fi consecință directă a bolii sau secundare unor complicații

ale cancerului.

Tumorile maligne și în special cele hematopoietice pot fi cauza primară a

uneia sau mai multor citopenii. La pacienții cu sindroame mielodisplazice sau

28

mieloproliferative, o clonă anormală de celule stem hematopoietice înlocuiește

hematopoieza normală în măduva osoasă.

Această clonă prezintă frecvent anomalii genetice care determină atât

modificări privind citologia medulară, cât și funcția acestor celule, scăzând

capacitatea de maturație a precursorilor medulari, cât și durata de supraviețuire a

celulelor mature.

Dintre neoplaziile solide, carcinoamele de sân și prostată afectează mai

frecvent măduva osoasă.

Aceste tumori produc în măduvă o reacție desmoidă sau fibroasă cu fibroză

medulară care determină distrugerea spațiului medular și sinusoidal, ceea ce poate

afecta eliberarea celulelor mature (diabaza) și poate produce tablou hematologic

leucoeritroblastic. Metastazele din măduva osoasă pot afecta hematopoieza normală

prin dislocarea sau distrugerea celulelor progenitoare, afectarea micromediului

medular, producție inadecvată a factorilor hematopoetici de creștere sau producerea

de citokine care inhiba hematopoieza.

Mieloftizia este deci o formă de insuficientă medulară datorată înlocuirii

țesutului hematopoietic cu țesut anormal (metastatic sau fibros), situație frecvent

întâlnită în cazul metastazelor carcinomatoase. Acest proces se soldează uneori cu

hematopoieza extramedulară, frecvent splenica ducând la eliberarea prematură a

celulelor hematopoietice în circulație (tablou leucoeritroblastic). Examinarea

frotiului de sânge periferic evidențiază în aceste cazuri poikilocitoza (ovalocite,

dacriocite, schizocite), prezența de eritroblaști și leucocite imature (deviere „la

stânga“ a formulei eritrocitare uneori până la mieloblast) și uneori anizocitoza

trombocitară cu trombocite gigante.

Și cancerele care nu invadează măduva pot afecta hematopoieza normală prin

producerea și eliberarea în circulație a citokinelor care influențează negativ

producerea de factori de creștere hematopoietici.

29

La aceste mecanisme ale citopeniei, în cazul pacienților cu boli neoplazice

diagnosticate și tratate se poate asocia iunosupresia medulară prin tratamentul

chimioterapic ori radioterapic efectuat. De asemenea, la acești pacienți pot apărea

infecții care să determine supresie medulară (ex. infecția cu parvovirusul B19 poate

produce sindromul de aplazie eritroidă pură cu anemie severă.

Medulograma arată pronormoblaști giganți având incluzii virale intranucleare

și frecvent intracitoplasmatice, ca și hipoplazie eritroidă severă.

Celelalte serii sunt normale). Alteori, din cauza statusului imun alterat infecțiile

bacteriene degenerează în stări septice severe cu neutropenie importantă prin

consum periferic de leucocite în focarele de infecție, cât și prin inhibarea

precursorilor medulari. Medicația antibacteriană, antifungică sau antivirală poate

accentua supresia medulară.

Un tablou hematologic complex ce ridică deseori probleme de diagnostic

diferențial se întâlnește cu precădere în cazul unor carcinoame de regulă

metastazate (de sân, prostată, gastrice, pulmonare) care induc distrucție eritrocitară

prin anemie hemolitică microangiopatică (7,8,10).

Tabloul hematologic poate fi și mai mult complicat de asocierea

trombocitopeniei, adeseori severă, datorată fie producției medulare scăzute (prin

metastazele medulare), fie consumului periferic al plachetelor, în cadrul unei

coagulări intravasculare diseminate (situația cea mai frecvent întâlnită în practică)

sau rareori în contextul unei purpure trombotice trombocitopenice/sindrom

hemolitic uremic. Și în aceste cazuri examinarea frotiului de sânge periferic relevă

tablou leucoeritroblastic.

Cap 1.6 Diagnosticul neoplasmului mamar

A. Diagnosticul clinic presupune:

30

anamneza;

inspecția;

palparea.

Anamneza: o anamneză atentă trebuie să urmărească în primul rând obținerea

de date privind factorii de risc în etiologia cancerului mamar: antecedentele

heredocolaterale privind patologia mamară sau existentă altei localizări a bolii

canceroase, antecedentele personale fiziologice privind data primei menstruații,

numărul sarcinilor și a nașterilor, vârsta de instalare a menopauzei, antecedentele

personale patologice, cu referiri mai ales la existența leziunilor displazice sau

tumorale benigne ale sânului și la eventualele traumatisme sau tratamente

hormonale efectuate.

În al doilea rând, anamneza va stabili natura acuzelor mamare, mai ales data

apriției primului simptom, felul și ritmul evoluției ulterioare a bolii. Cel mai

frecvent simptom întalnit este tumora, în 84,5 % (Hangensen, 1956) descoperită de

obicei de bolnavă însăși, fie prin palpare întâmplătoare, fie prin autoexaminare. În

aproximativ 8 % din cazuri, primul simptom pentru care se prezintă bolnava este

durerea, care are cele mai diverse caractere: localizată sau cu iradiere la distanță,

continuă sau intermitentă, sub forma de înțepături, junghiuri sau arsuri. De subliniat

faptul ca durerea nu este caracteristică pentru cancer, dar atrăgând atenția bolnavei

asupra sânului, o alarmează și o determină să consulte medicul.

În restul cazurilor, simptomele inițiale acuzate de bolnave sunt: secrețiile

mamelonare, în special sero-hematice sau sangiolente (în aproximativ4-5% din

cazuri), retracția tegumentelor și a mamelonului, sau chiar a întregului sân (5-6 %

din cazuri), pruritul și eroziunea mamelonului, marirea de volum a sânului.

În cazuri foarte rare, simptomul de debut poate fi ingroșarea tegumentelor

mamare, cu edem și aspect clasic de „coaja de portocală”, realizând forma

particulară de cancer mamar cunoscută sub denumirea de mastita carcinomatoasă,

31

care este însă un stadiu foarte avansat al bolii. În aproximativ 2 % din cazuri, primul

simptom este reprezentat doar de adenopatia axilară, sânul fiind aparent normal.

Inspecția – necesită o bună iluminare; se face în ortostatism și/sau în poziție

șezândă, inițial cu brațele pe șolduri și apoi cu ele pe ceafă sau întinse deasupra

capului. Prin inspecție se va acorda o atenție specială simetriei, aspectului exterior,

stării areolei, și mamelonului și retracției pielii.

Se va observa comparativ conturul și volumul ambilor sâni, notând anomaliile

de formă, asimetria, creșterea în dimensiuni a unui sân, existența de depresiuni

exterioare sau de proeminente anormale. Aspectul exterior, starea tegumentelor au,

de asemenea, o mare importanță semiologică, observând culoarea (roșeața,

eritemul), dilatarea venelor subcutanate, edemul.

Edemul care însoțește cancerul de sân este dat de un blocaj mecanic al vaselor

limfatice cutanate de către celulele neoplazice. Acest tip de edem, cauzat de

obstrucția limfaticelor, este denumit limfedem. Aspectul edematos al tegumentelor

într-un cancer de sân este frecvent desemnat sub denumirea de „coaja de portocală”.

Se continuă apoi cu inspecția atenta a areolei și mamelonului,

pentru a evidenția o eventuală scurgere, anomalii de formă și de volum, existența de

cruste sau de ulcerații, retracția pielii. În stadiile inițiale ale cancerului de sân și în

particular la obeze, o ușoară retracție a pielii poate constitui un semn fizic foarte

precoce, permițând orientarea diagnosticului.

Se continuă cu inspecția regiunilor axilare și foselor supraclaviculare.

principalele zone de drenaj limfatic, pentru a descoperi o eventuală adenopatie care

deformează această regiune, edem sau o modificare în tenta tegumentelor.

Palparea – constituie cea mai importantă metoda clinică pentru stabilirea

diagnosticului de cancer mamar. Pentru un examen complet al sânului, bolnava va

fi examinată in poziție sezândă și în poziție culcată (decubit dorsal). În ambele

32

situații, se face mai întâi examenul cu brațele întinse pe langă corp, apoi cu brațele

ridicate și așezate pe cap.

Pentru perceperea unei eventuale tumori, poziția cea mai favorabilă este dată de

introducerea unei perne sub hemitoracele examinat. Palparea se execută cu mâna

intinsă și cu degetele apropiate, explorând sânul în întregime, de la stern și până la

marginea anterioară a marelui dorsal și de la clavicula până la șantul submamar,

folosind mâna stângă pentru jumatatea dreapta.

În situația în care se constată o masă tumorală în sân, examinatorul va stabili

întâi localizarea, sediul leziunii și dimensiunile, apoi va nota caracterele tumorii

însăși. Pentru stabilirea sediului leziunii sânul s-a împărțit convențional în 5

cadrane: două externe, două interne și unul central. Linia de separare între ele este

data de doua linii perpendiculare, care trec prin mamelon și linia paralelă cu

marginea areolei și situată la 1 cm distanța în afara ei.

Dimensiunile tumorii trebuie obligatoriu exprimate în centimetri, după

diametrul sau cel mai mare, deoarece atât clasificarea stadială, cât și urmărirea

evoluției ei în timp țin seama de aceasta prima apreciere dimensională.

Cât privește caracterele tumorii, se vor cerceta: forma, conturul, consistența,

limitele, mobilitatea și sensibilitatea, cunoscut fiind faptul că o tumoră malignă este

de obicei dură, cu margini neregulate, cu limite difuze, imobilă (devenind fixă pe

măsura ce invadează țesuturile învecinate) și, în cele mai multe cazuri, indoloră

(nedureroasă) – deși există și excepții de la această regulă.

Raporturile tumorii cu tegumentele constitue un element important pentru

diagnostic, în special în fazele precoce, prin aceasta întelegându-se semnele

cutanate ale neoplaziei subiacente, care atrag atenția asupra malignității acesteia.

Este vorba de fapt de prezența aderentei, de cele mai multe ori incompletă, în

care egumentele, deși mobile pe tumora, sunt deprimate la nivelul ei, fie spontan,

fie provocat, prin manevre ușoare de tracțiune ale sânului, exercitate în diferite

33

sensuri, fie excentric, fie concentric. Pentru diagnosticul precoce, un semn de mare

finețe este cercetarea paralelismului pliurilor cutanate, a cărui absență traduce o

aderență incipientă.

Cât privește raporturile tumorii cu mușchiul pectoral sau peretele toracic,

prezența acestora sunt de domeniul stadiilor avansate, având prognostic rezervat.

Pentru a evidenția aceste raporturi, mobilitatea sânului se cercetează inițial, cu

pectoralul relaxat, și apoi în timpul contracției mușchiului, realizată prin presiunea

pe un plan tare pe care bolnava o face cu brațul de aceeași parte, sau punând

bolnava să apropie cu putere de corp în timp ce examinatorul se opune acestei

mișcări (manevra lui Tillaux). În acest fel se apreciază diferențele de mobilitate,

stabilind cele două grade de fixare: completă și incompletă. Dacă sânul este imobil

pe torace, chiar și atunci când mușchiul pectoral este relaxat, această situație este

considerată ca fixare la peretele toracic.

În continuare, se trece la explorarea ganglionilor limfatici regionali, începând

cu regiunea axilară, moment fundamental pentru diagnostic și continuind cu

regiunea supraclaviculară și subclaviculară (ganglionii loco-regionali).

Dat fiind faptul că 90 % din cancerele de sân sunt descoperite de bolnave, a

aparut un aspect deosebit al depistării precoce – autoexaminarea. Într-adevăr, în

depistarea precoce a cancerului de sân, femeile pot avea o contribuție importantă,

printr-o observație atentă, periodică și sistematică, putând să-și descopere singure

modificările anormale de la nivelul sânului.

Femeia trebuie să-și stabilească un plan regulat de examinare lunară a sânului.

Este recomandat ca autoexaminarea să se facă imediat după menstruații (la 1-2

zile), deoarece un examen facut în timpul menstruației poate fi nesatisfăcător, din

cauza modificărilor temporare în consistență și sensibilitate sau în aceeași

săptămână din lună la femeile aflate la menopauă. Femeia va fi instruită să consulte

medicul imediat ce descoperă formațiunea tumorală, palparea atentă a sânilor

34

putând depista noduli mici care se traduc prin modificarile precoce date de un

proces neoplazic. Ea va fi de asemenea prevenită să se alerteze de îngroșarea pielii

sau a mamelonului, impastarea sau schimbarea consistenței, de orice modificare a

simetriei sânilor sau de o eventuală scurgere din mamelon.

Ca tehnică, autoexaminarea lunară se efectuează în oglindă, inițial cu mâinile

pe șolduri, observând și căutând cu atenție orice modificare anormală la nivelul

sânului. În continuare, femeia iși va schimba poziția capului și brațelor, modificările

sânilor fiind astfel mai evidente, după cum urmează:

femeia va sta în picioare, în fața oglinzii, cu brațele în jos;

femeia se apleacă apoi în fața, prin înclinarea de la mijloc, poziție în

care sânii, atârnând departe de corp, o eventuală retracție sau neregularitate,

invizibilă anterior, devine evidentă;

se ridică apoi brațele și se apasă ceafa cu mâinile;

femeia va apăsa cu putere mâinile pe șolduri, încordându-și mușchii

pectorali și ai brațelor.

În continuare, femeia se asează în decubit dorsal, întinsă în pat, cu o pernă sub

umeri; brațul din partea sânului ce urmează a fi controlat il va ține sub cap, palparea

făcându-se cu mâna din partea opusă (mâna dreaptă pentru sânul stâng și învers).

Palparea trebuie efectuată cu grija și blândețe, cu palma întinsă și degetele

lipite și nu cu vârful acestora. Prin palpare se va căuta prezența unor eventuali

noduli, o modificare de consistență sau prezența unor ganglioni mariți la nivelul

axilei (subsuoară).

Palparea se efectuează în urmatoarea ordine:

se ridică mâna stângă deasupra capului, iar cu mâna dreaptă se

palpează jumătatea internă a sânului stâng de sus și de la mamelon spre stern;

se palpează jumatatea externă de jos în sus și de la mamelon spre

partea laterală a toracelui;

35

se palpează cu mare atenție zona axilară;

se repetă aceeași manevră pentru sânul și axila dreaptă, folosind pentru

palpare mâna stângă.

Executată corect, și numai dacă este folosită regulat, autoexaminarea dă

rezultate foarte bune, fiind popularizată ca mjloc eficace de depistare precoce a

cancerului mamar.

În sfârșit, un examen clinic complet va aprecia starea generală, cercetând și

prezența, urmatoarelor metastaze: pleuro-pulmonare, viscerale (hepatice, cerebrale,

ovariene) sau osoase.

B. Diagnosticul paraclinic

Mamografia – constă din examinarea radiologică standard a sânului, în câte

două incidente obligatorii, evidențiind, fără palpare, aspectul părților moi.

În cancerul de sân, mamografia arată o opacitate densă mai mult sau mai puțin

omogenă, cu contur neregulat, conținând microcalcifieri în mijlocul zonei opace și

distorsionarea țesutului conjunctiv în contact cu tumora tradusă prin imagini

radiologice de spiculi, coada de cometă sau nodul stelat și, în sfârșit, aspectul

deedem peritumoral sau cutanat, care se poate observa radiologic cu mult înainte de

a deveni evident clinic, sub forma unui lizereu cutanat îngrosat.

Mamografia are avantajul că descoperă cancerele debutante într-un stadiu

infraclinic, că situează exact tumora și ca măsoară extensia neoplaziei.

Examenul radiologic simplu poate fi completat, dacă este necesar, prin

galactografie, care implică injectarea de substanțe de contrast prin cateterismul

canalelor galactofore sau prin chistopneumografie (Iacobovici) care constă din

introducerea de aer după evacuarea unui chist, urmată de radiografia sânului.

Acuratețea mamografiei este, prin confruntare cu examen histopatologic,

foarte mare, atingând 90-95% rezultate corecte, motiv pentru care a fost propusă ca

mijloc de depistare în masă a cancerului mamar. Dat fiind faptul că la ora actuală

36

costul examinarii este încă ridicat, iar exigențele tehnice și de interpretare ale

metodei sunt crescute, se impune inițial o triere a cazurilor care urmează a fi supuse

mamografiei, evitând o radiografie inutilă a femeilor sănătoase care trebuie testate,

lucru pe care-l face termografia.

Termografia de contact – această tehnică se bazează pe observația ca

temperatura pielii este crescută deasupra unui cancer mamar. Punctele termice de pe

suprafața sânilor se inregistrează electronic, cu un aparat de concepție romanească,

fie la distanță, printr-un dispozitiv electronic utilizând o cameră de infraroșu, fie

prin termoviziune (teletermografia). Fiind o metodă caracterizată prin inocuitate și

având și un cost redus, termografia este deosebit de utilă în acțiunile de screening.

Ecografia ultrasonică – permite localizarea leziunilor, dar in special

diferentierea formatiunilor chistice de cele solide, proportia rezultatelor corecte

fiind de 85 % din cazuri. Aceasta metoda se bazeaza pe principiul absorbtiei

diferentiate a undelor ultrasonice in functie de caracteristicile fizice ale mediului

examinat si de frecventa de emisie a fasciculului utilizat.

Ecografia mamară

Metodele de examinare în afecțiunile sânului sunt: consult clinic,

mamografie, ecografie, RMN, analize de sange ( HLG, VSH, PCR, FA, LDH, AST,

ALT, GGT, FSH, LH, CEA, CA 15-3 etc).

Ecografie glanda mamară (sau ecografie sân) este o examinare ultrasonografică

a glandelor mamare, a țesuturilor învecinate și regiunii axilare.

Ecografia de sâni este prima investigație indicată mai ales tinerelor sub 35

ani, gravidelor, celor care alaptează, femeilor cu sâni mici. Ecografia sânului este

indicată pacientelor cu simptomatologie clinică și o mamografie neconcludentă,

pentru evaluare și urmarirea modificărilor diagnosticate anterior, pentru ghidarea

punctățiilor diagnostice și/sau terapeutice.

37

Avantajele ecografiei mamare față de alte metode sunt: lipsa iradierii,

metoda neinvazivă, se poate efectua oricând în cursul ciclului menstrual, durează

20-30 minute și are un cost redus. Leziuni lichidiene: chist mamar, abces, galactocel

sau leziuni nodulare: fibroadenom, lipom, fibrolipom, fibroepiteliom, și mai ales

carcinom, precum adenopatii regionale pot fi diagnosticate precoce prin investigații

medicale periodice.

Examenul citologic al secrețiilor mamelonare – arată prezența unor

anomalii morfologice și de colorabilitate ale celulelor descuamate. Deși acuratețea

metodei este de aproximativ 80 %, diagnosticul nu este decat de suspiciune, fiind

necesară verificarea și confirmarea prin examenul histopatologic, lucru valabil și

pentru o alta metodă, larg raspandită și de mare valoare, folosită astăzi ca examen

de rutină – examenul citologic prin puncție aspirativă.

Examenul citologic prin puncție aspirativă – puncția aspirativă

transcutanată a tumorii se efectuează cu un ac obișnuit de scurgere, fiind facilitată

de reperajul radiologic sau de termografie. Este o metodă simplă, rapidă, ușor

acceptată de bolnavă și cu o mare eficiență, acuratețea diagnosticului fiind de 90%.

Totuși, ca rezultat negativ sau îndoielnic nu exclude posibilitatea existenței unui

cancer. În aceste cazuri se va recurge la excizia sectorială și verificarea

histopatologică.

Excizia sectorială cu examen histopatologic – conferă diagnosticul de

certitudine. Excizia se face până la țesutul sănătos, la distanța de tumoră, sub

anestezie generală. În funcție de rezultatul obținut după examenul histopatologic,

actul chirurgical se rezumă doar la aceastî exereză sectorială sau se va continua cu

una din tipurile de mastectomie, după stadializarea cazului.

Alte metode paraclinice sunt destinate aprecierii extensiei cancerului:

limfografia, pentru constatarea unei invazii ganglionare, flebografia mamară

internă, tehnica delicată, trasajul cu radioizotopi vizând decelarea metastazelor.

38

C. Diagnosticul stadial – clasificarea clinica preterapeutică TNM

Tis – carcinomul preinvaziv (carcinom în situ) boala Paget a mamelonului fără

tumoră demonstrabilă, tumora nu a invadat pereții canalelor galactofore (boala

Paget cu tumoră demonstrabilă se clasifică în funcție de marimea tumorii)

T0 – fară semne de tumora primara „în situ”, tumora depistată numai prin

examene paraclinice (mamografia)

T1 – tumoră pana la 2 cm în diametrul cel mai mare, fără să fie fixată la piele

Tia – fără aderente la mușchiul pectoral

T1b – cu aderente la mușchiul pectoral

T2 – tumoră între 2-5 cm, neaderentă la piele

T2a – fără aderente la mușchiul pectoral T2b – cu aderente la mușchiul pectoral

T3 – tumoră de peste 5 cm în diametru, fără aderente la piele

T3a – fără aderente la mușchiul pectoral

T3b – cu aderente la mușchiul pectoral

T4 – tumoră indiferent de dimensiune cu extensie directă la peretele toracic sau

la tegumentele sânului

T4a – cu fixare la peretele toracic

T4b – cu edem, infiltrarea sau ulcerarea tegumentului sânului, inclusiv piele în

„coaja de portocală”, deci aderente la piele.

T4c – aderența la piele și torace – deci asocierea situațiilor T4a si T4b

Tx – nu s-au putut realiza investigațiile minime necesare pentru aprecierea

tumorii primare

Adenopatia regională: N

N0 – fără adenopatie axilară palpabilă

N1 – adenopatie axilară palpabilă, dar mobilă

39

N1a – adenopatie clinic neinvadată

N1b – adenopatie clinic invadată

N2 – adenopatie axilară homolaterală fixată, fie sub forma de bloc ganglionar,

dar cu fixare la țesuturile vecine și considerată clinic invadată

N3 – adenopatie supra – sau homolaterală subclaviculară, considerată clinic ca

invadată sau edem al brațului

Nx – nu s-au putut realiza investigațiile minime pentru aprecirea adenopatiei

regionale

Metastaze la distanța: M

M0 – fără semne de metastaze la distanță

M1 – prezența metastazelor la distanță

Mx – nu s-au efectuat investigațiile minime necesare pentru aprecierea

metastazelor la distanță.

D. Diagnosticul diferențial al cancerului mamar trebuie să elimine o serie de

afecțiuni tumorale, distrofice sau inflamatorii cronice:

Fibroadenomul mamar – este o tumoră benignă întalnită la femeile

tinere, fiind bine delimitată și mobilă, cu dimensiuni care nu depășesc 1-5 cm,

caractere care diferențiază ușor cancerul de sân, în ultimă instanță examenul

histopatologic trasând diagnosticul. aceași lucru fiind valabil și pentru alte tumori

ale pielii și țesutului celular subcutanat care acoperă gkanda: lipomul, angiomul,

limfagionul, chistul sebaceu, toate având limite precise fără adenopatii.

Papilomul intracanalicular – se manifestă clinic printr-o secreție

mamelonară seroasă, sero-sangvinolentă sau chiar sangvinolentă, fie spontană, fie

provocată prin presiunea areolei, la care se adaugă, când papilomul atinge

dimensinui mari, prezența unei tumorete în regiunea acesteia, investigațiile

paraclinice și examenul histopatologic stabilind diagnosticul.

40

Mastoza sclerochistică Reclus – cea mai frecventă a sânului apare la

femei tinere, de obicei fiind bilaterală, tumoră bine delimitată, de consistență

elastică, mobilă. Desi diagnosticul clinic este ușor de făcut, posibilitatea

coexistenței cu neoplasmul mamar impune efectuarea de investigații paraclinice,

examenul histopatologic elucidând diagnosticul.

Ectazia canalelor galactofore – denumită și mastita obliterantă,

mastita cu celule plasmatice sau tumoră varicocel a sânului, se traduce clinic printr-

o tumoră retro-areolara, de forma vermiculară, cu retracția mamelonului și secreție

seroasă sau sero-sangvinolentă. În canalele galactofore, dilatate și inflamate, se

acumulează detrisuri celulare și substante lipide sub forma cristaloidă. Examenul

citologic al secreției mamelonare evidențiază prezența histiocitelor.

Necroza adipoasă traumatică – sau granulomul lipofagic, denumit și

lipogranulomul benign este o complicație a unui traumatism, care determină

necroza țesutului adipos din straturile superficiale ale sânului. Afecțiunea se

caracterizează prin prezența unei tumori bine delimitate, dar însotită de retracție

cutanată determinată de fibroză care urmeaza procesului necrotic. Diagnosticul

diferențial se bazează pe examenul histopatologic, care evidentiază necroza .

Diagnosticul diferential se mai poate face cu infecțiile mamare cronice

(mastita cronica, mastita TBC) sau cu o serie de afectiuni mult mai rare (chistul

hidatic, actinomicoza, sporotricoza) în care contextul clinic și investigațiile

paraclinice vor transa diagnosticul.

Evoluție și complicații  

O dată constituită leziunea malignă, ea se extinde continuu, în evoluția

cancerului mamar existând 3 etape:

Etapa locală – inițial, celulele neoplazice infiltrează țesuturile în

lungul canalelor și formațiunilor fasciale, către grăsimea din jur, apoi se extinde

către tegumente, de care aderă, la început incomplet și pe care le infiltrează până la

41

ulcerare. Extensia în profunzime duce la invadarea fasciei retromamare și a

mușchiului pectoral, iar în cele din urmă chiar la invadarea peretelui toracic, forma

cea mai avansată a evoluției locale a cancerului de sân.

Etapa ganglionară – a doua etapă este extensia regională, pe cale

limfatică, calea principală fiind către ganglionii axilari, pentru cadranele externe.

Limfaticile aferente ale axilei ajung la ganglionii supraclaviculari, la „ganglionul

santinelă” situat la confluența venei jugulare internă cu vena subclaviculară.

Tumorile situate în cadranul central sau cele interne folosesc colectoarele

limfatice care drenează în ganglionii mamari interni situați inapoia mușchilor

intercostali din spațiile 1-5.

Etapa de diseminare la distanță de metastazare este ultima etapa

evolutivă a neoplasmului mamar; cele mai frecvente metastaze se produc, în

special, în sistemul osos, ficat, plămâni, creier, în aceastaă etapă eforturile

terapeutice fiind ineficace.

Forme clinice ale cancerului mamar  

Boala Paget a sânului – este, de fapt, un cancer intracanalicular, un

carcinom al canalelor galactofore terminale, mamelonare, care inițial se extinde

spre tegumentele mamelonului și areolei, producând leziuni eczematoase și

eroziune însoțite de prurit și senzația de arsură, apoi se extinde în profunzime,

manifestându-se ca o tumoră retroareolară, cu retracția mamelonului.

Mastita carcinomatoasă – are o evoluție rapidă si grava, sânul este

mărit de volum în totalitate, are consistența dură șieste sensibil, caracteristica fiind

triada simptopatologică: edem, înroșirea tegumentelor și creșterea temperaturii.

Ganglionii axilari sunt palpabili și dureroși.

Cancerul medular – este o tumoră bine delimitată și incapsulată, cu

tegumente supraiacente leziunii înrolite, de consitență mai puțin obișnuită.

42

Cancerul coloid – se întâlnește mai ales la femeile în vârstă și se

prezintă ca o formațiune de dimensiuni mici, de consistentă renitentă, toate

varietățile de cancer putând suferi o transormare coloidală. prin puncția tumorii se

extrage un lichid gelatinos, caracteristic, a cărui natiră nu se cunoaște.

Cancerul encefaloid – apare în special la femeile tinere, având toate

caracterele de malignitate, exceptând consistența, care este moale. Adenopatia

axilară apare precoce, evoluția fiind foarte rapidă. La examenul histopatologic se

constată că tumora este formată numai din celule epiteliale canceroase, țesutul

conjuctiv lipsind complet, spre deosebire de altă formă clinică, schirul mamar,

format în cea mai mare parte din țesut fibros, elementele epiteliale fiind foarte

rare.

Cancerul prelungirii axilare a mamelei – atrage peretele toracic de

care se fixează, deoarece țesutul glandular este foarte puțin dezvoltat la acest nivel;

Cancerul bilateral este foarte rar, singura manifestare clinică o constituie adenopatia

axilară, leziunea mamară fiind discretă sau chiar imposibil de pus în evidență.

Cancerul mamar de sarcină și lăuzie – este o forma care se întâlnește

cu o frecvență mică (1,4-2,8 % sau 3 la 10.000 de sarcini Schmid) deoarece

cancerul de sân apare, de obicei, când funcția de procreație încetează. Raritatea

afecțiunii, modificările morfologice ale sânului în sarcina și faptul ca investigațiile

paraclinice sunt fie neinterpretabile, fie contraindicate, datorită efectului nociv

asupra produsului de concepție, ridică probleme deosebite pentru diagnosticul

precoce al afecțiunii. Părerea generală admisă este că sarcina constitue un factor

favorizant, fie că avantajează apariția cancerului, fie ca stimulează un cancer deja

prezent, dar latent, prin excesul de tropi hipofizări și de estrogeni, deși acest punct

de vedere nu este acceptat de unii specialiști. Deși nuliparele prezintă mai frecvent

neoplasm de sân în timpul sarcinii, multiparele fac forme mai grave. Cancerul de

sân este cel mai frecvent în primele luni de sarcină. În ultimele luni apare

43

excepțional, dar este foarte agresiv, ca și în lauzie de altfel. Într-adevăr lauzia și

lactaița, în special, sunt perioadele cele mai favorabile apariției cancerului mamar.

Aceasta se explică prin excesul de prolactină secretată de hipofiza anterioară, care,

în lumina ultimelor cercetări, constituie un factor favorizant important pentru

cancerul de sân.

Cancerul mamar la bărbat – este foarte rar, incidența acestuia

nedepășind 0,9% din neoplasmul observat la femei și nu se intâlneste decat în 0,2

% din totalul cancerelor observate la barbat. În antecedentele celor cu cancer de

sân se află: o orhită, o orhidectomie, o tumoră benigna a glandei mamare, fie un

tratament radioterapic sau un tratament estrogenic pentru un cancer de prostată,

alți autori nu găsesc nici o legatură cu unele leziuni preexistente.

Cancerul de sân este frecvent întâlnit la barbații tratați de cancer de

prostată. În privința patogenezei, în aceste cazuri se pune problema dacă este un

cancer postestrogenic sau o metastază a unui cancer primitiv prostatic.

Cancerul mamar la barbat are o simptomatologie asemănătoare cu

cea descrisă la femei, iar ca particularitate, în cazul evoluției sale, datorită

dimensiunilor reduse ale glandei, invadează rapid mușchiul pectoral și ganglionii

limfatici locoreginali.

Schirul mamar – apare la femei în vărstă, este o formă de proliferare

fibroblastică, de reactivitate imunologică locală, cu evoluție foarte lentă,

caracteristică fiind tendința de retracție continuă a țesutului.

Cap 1.7 Evoluția neoplasmului mamar

Neoplasmul mamar se caracterizează printr-o evoluție cu variabilitate foarte

mare, de la o pacientă la alta. De cele mai multe ori, are inițial o evoluție locală ce

poate dura mai mulți ani, tumora având diametru de mai puțin de 1 cm. Acest

44

interval de timp este foarte prețios, deoarece diagnosticul afecțiunii în această

perioadă acordă șanse maxime de vindecare. Totuși, o proporție de aproximativ 7% 

au o evoluție foarte rapidă, boala generalizându-se în câteva luni, nelăsând nici o

speranță nici pacientei, nici medicului, de a pune un diagnostic într-o fază

terapeutică utilă. Netratată, boala evoluează constant cu invazia, fie în profunzime

către fascia mușchiului mare pectoral și spre peretele toracic, fie spre tegument, pe

care îl poate invada cu apariția de edem, ulcerații. Pătrunderea celulelor tumorale în

vasele limfatice duce la extensia regională, cu apariția adenopatiei axilare și

subclaviculare, iar pătrunderea celulelor tumorale în curentul sanguin duce la

grefarea acestora, la distanță cu apariția de metastaze la nivel pulmonar, osos,

hepatic, cerebral etc

Riscul crescut de apariţie a cancerului de sân la femeie se explică prin existența

hormonului sexual feminin estrogen, şi în mod deosebit expunerea organismului la

estrogen pe o perioadă mai îndelungată, ceea ce face din cancerul de sân o boală

hormono-dependentă. S-a constatat prezenţa unui risc crescut la descendentele unor

mame cu cancer mamar (risc de 2 ori mai mare, mai ales când cancerul mamar a

fost bilateral); de asemenea, există un risc crescut dacă în familie sunt mai multe

rude de grad 1 și 2 cu cancer mamar.

Simptomele cancerului mamar. La 90% dintre femei, cancerul de sân este

observat mai întâi ca o excrescenţă (tumoră) ce iese din planul normal al sânului).

Nouă din zece excrescențe mamare sunt benigne. Totuși, există și alte semen ce

necesită atenție: modificări ale dimensiunii, formei sau aspectului sânilor (creşterea

unui sân comparativ cu celălalt, încrețituri, ondulații, reacții cutanate), precum și

lejerității de mișcare a unui sân în comparație cu celălalt; mărirea nodulor limfatici

de la periferia sânului sau axilă, precum și apariția de noduli noi la aceste nivele,

care persistă după menstruație; dureri asociate nodulilor, care persistă și

incomodează stilul de viață sau somnul pacientei.

45

Diagnosticul este stabilit de medicul specialist prin coroborarea datelor clinice

obținute prin inspecție, palpare, cu cele paraclinice și imagistice:mamografie,

ecografie, RMN, CT. Mamografia ocupă primul loc ca importanță și este un

examen indispensabil pentru descoperirea unui cancer asimptomatic. Ecografia este

o metodă de diagnosticare ce utilizează ultrasunetele şi este complementară

mamografiei. Diagnosticul de certitudine nu se poate pune decat prin examinarea

histopatologică a formațiunii tumorale prelevate prin biopsie excizională. Un

diagnostic pozitiv pentru cancer atrage după sine alte teste, pentru a stabili gradul

de răspândire al acestuia. Cele mai practicate teste sunt: tomografia computerizată,

scintigrafia osoasă, ecografia hepatică, radiografia pulmonară.

Tratamentul cancerului de sân. Este cunoscut faptul că pacientele ce urmează a

fi tratate de cancer de sân sunt mai optimiste în ceea ce priveşte prognosticul bolii,

dacă ele cunosc particularităţile tratamentului ce le va fi aplicat, avantajele şi

dezavantajele terapiei, motiv pentru care se recomandă o comunicare riguroasă între

medic și pacientă.

Există 4 mari componente ale tratamentului: chirurgia, radioterapia,

chimioterapia și hormoterapia. Acestea pot fi aplicate în diferite combinații. De

obicei tratamentul inițial include excizie chirurgicală a tumorii cu sau fără

radioterapie, urmat de chimioterapie adjuvantă sau hormonoterapie. Uneori,

chimioterapia poate fi aplicată înainte de chirurgie.

Cap 1.8 Prognostic  

În stadiul I supraviețuirea peste 5 ani atinge 80 %, în stadiul II 40 %, în stadiul

III procentul supraviețuitoarelor la 5 ani este doar de 10-15 %, stadiul clinic fiind

deci un important factor de prognostic: cu cât stadiul clinic este mai avansat, cu atât

prognosticul este mai nefast.

46

Alte elemente de prognostic nefavorabil: dezvoltarea rapidă a volumului

tumorii, localizarea tumorii – cele situate în cadranele interne și cadranul central

dau mai frecvent metastaze, vârsta tumorii, sarcina și mai ales starea ganglionilor

axilari – cu cât numărul ganglionilor invadați este mai mare cu atât prognosticul

este mai rezervat.  

Cancerul mamar recidivant este acea formă de cancer care reapare dupa ce a

fost tratat. Cancerul poate reaparea la sân, în peretele toracelui sau în alte părți ale

corpului. Riscul de recidivă a cancerului de sân este mai mare în primii 5 ani de la

încetarea tratamentului, însă maladia poate reaparea și până la 30 de ani după

diagnosticul inițial.

Recidiva locală indică reapariția bolii în sân, după extirparea tumorii și

radioterapie, sau pe pielea peretelui toracic, după mastectomie.

Recidiva regională arată reapariția cancerului mamar în apropierea nodulilor

limfatici, spre exemplu la nivelul nodulilor limfatici axilari (de sub braț) sau a

nodulilor limfatici supraclaviculari (cei din zona gâtului).

Recidiva la distanța semnifică răspândirea cancerului în alte părți ale

corpului, ca de exemplu în ficat, plămân, oase sau creier.

Vestea reapariției bolii poate fi devastatoare, fiind urmată de reacții emoționale

cum ar fi frica, anxietate și incertitudine referitoare la ceea ce urmează. În această

situație, pacienta nu trebuie să dispere, dimpotrivă, având în plus experiența

anterioară, trebuie să-și folosească cunoștințele și resursele psiho-fizice pentru a

face fața situației.

Există multe posibilități de tratament și control al bolii, păstrând în același timp

calitatea vieții. Totodată, bolnava poate apela la diverse modalități de eliberare a

tensiunii emoționale (de exemplu, masajul). Pacienta trebuie să fie permanent

informată cu privire la posibilitățile disponibile în cazul ei, pentru a putea face față

cât mai bine noii situații.

47

Cap 1.9 Tratament

Tratamentul profilactic – profilaxia cancerului mamar implică, în

primul rând, evitarea factorilor de risc implicați în etiologia acestei afecțiuni. Astfel,

este cunoscut faptul că neoplasmul mamar apare mai frecvent la femeile care nu

alaptează, eforturile medicului se vor îndrepta spre munca de convingere a

viitoarelor mame, insistând asupra avantajelor alăptării la sân și pledând pentru

alimentația naturală a nou-născutului. La fel se vor evita traumatismele mamare,

mai ales cele mici și repetate și traumatismele psihice, tratamentele hormonale

intempestive și dezordonate, în special cu estrogeni, ca și expunerile prelungite,

intense și repetate la acțiunea razelor solare.

Educației sanitare, educației oncologice le revin, de asemenea, roluri de prim

ordin, prin popularitatea metodei inspecției și autoexaminarii sânilor. O atenție

deosebită trebuie acordată femeilor din preajma menopauzei (între 55-65) de ani

care trebuie instruite și convinse la autoexaminarea corectă, periodică și sistematică

a sânilor.

Tot în scop profilactic, leziunile considerate precanceroase (mastoza chistică

papilomul intracanalicular) vor fi supravegheate periodic și timp îndelungat, atât

clinic, cât și paraclinic (mamografie, ecografie etc.), asociind eventual și tratament

cu progesteron.

Tratamentul curativ indicația terapeutică trebuie să fie

pluridisciplinară individualizată și strict adaptată fiecărui caz în parte, tinând cont

de biologia foarte complexă a cancerului mamar.

Tratamentul chirurgical – cu intenția de radicalizare, constituie

terapeutica de bază în cancerul mamar. Principiul radicalității constă din extirparea

48

glandei mamare împreuna cu tumora, a țesutului perimamar, a tegumentelor de

înveliș ale glandei, a căilor limfatice și a principalelor grupe ganglionare regionale.

Ablația tumorii primare și eventual a metastazelor ganglionare

axilare reduce masa tumorală și implicit numărul celulelor tumorale, oferind

posibilitatea organismului de a le elimina prin mecanisme imune, pe de altă parte în

aceste condiții citostaticele pot fi mai eficiente.

Radioterapia – are un rol important în tratamentul cancerului de sân,

iradiațiile fiind în funcție de stadiul bolii. În formele operabile, se asociază la

tratamentul chirurgical, iar în formele avansate la chimioterapie și hormonoterapie.

În formele cu metastaze, radioterapia are un caracter paleativ. Ca modalitate de

iradiere se folosește roentgenoterapia, deci radiația conventională, cu energie mică,

care realizează foarte greu doza totală cu efect tumoricid, motiv pentru care se

asociază cu telegammaterapie, telecobaltoterapia, fie preoperator dar cel mai

frecvent postoperator. Radioterapia postoperatorie vizează completarea acțiunii

actului chirurgical, diminuând numărul celulelor tumorale, previne recidivele locale

și propagarea procesului neoplazic. Iradierea începe la 10-15 zile după intervenția

chirurgicală și durează 5-6săptămâni. Iradierea preoperatorie urmărește reducerea

volumului tumorii, oprirea procesului evolutiv și dezvoltarea proliferarii

conjunctive, care va reduce diseminarea vasculară și limfatică. Intervenția

chirurgicalîă se face la 10-30 de zile de la ultima sedință de iradiere.

Chimioterapia – constituie o armă eficace în arsenalul terapeutic al

cancerului mamar, fiind indicată sub forma de polichimioterapie, postoperatorie, ca

și în recidive și metastaze.

Curele de polichimioterapie se aplică secvențial intensiv, intermitent și

prelungit, în medie la 3 săptămâni, timp necesar pentru refacerea țesuturilor expuse

la acțiunea toxică a citostaticelor, mai ales a țesutului hematopoetic. O subliniere

aparte merită asocierea postoperator, a chimioterapiei și radioterapiei. Dacă

49

radioterapia vizează distrugerea celulelor tumorale rămase în regiunea operației,

chimioterapia distruge și celulele neoplazice care au pătruns în circulația generală.

Dezavantajul asocierii chimioterapiei cu radioterapia constă în acțiunea inhibitorie

asupra hematopoiezei. Din acest considerent, pentru refacerea hematopoiezei se

recomandă o pauză de 30-45 de zile între terminarea seriei de chimioterapie și

începerea radioterapiei. Schemele de polichimioterapie folosite postoperator sunt

numeroase și cu grade variate de complexitate.

Hormonoterapia – are la bază conceptul de hormonodependență a

cancerului de sân, recurgându-se la la mai multe metode:

hormonoterapia de adiție – este eficace mai ales în recidivele

locale și metastaze. Se utilizează progesteron sau derivate de 17-hidroxiprogesteron.

Androgenii (testosteronul), datorită posiblității de metabolizare în estrogeni și

efectelor masculinizate, se folosesc astăzi tot mai puțin, ca și estrogenii

(dietilstilbestrol, etinilestradiol), datorită efectelor secundare (hipercalciurie,

accidente tromboembolice, retenție hidrică 0. Tot datorită efectelor secundare, în

special metabolice și corticoizii folosiți pe scară largă pentru activitatea

antitumorală asociați la polichimioterapie, trebuie administrați cu prudență. În

sfârșit, pentru inhibiția prolactinei, se poate recurge la administrarea de

bromergocriptină.

hormonoterapia de supresie – principalele surse naturale de

estrogeni (ovarele, suprarenelele și chiar hipofiza anterioară) pot fi suprimate pe

cale radiologică sau chirurgicală, noțiunea de chirurgie endocrină în cancerul

mamar fiind corolară cu cea de hormono-dependentă.

Castrarea sau coforectomia – curent indicată la femeile în plină

activitategenitală sau când menopauza este de data recentă, în primii 2 ani de la

instalarea acesteia în cazul în care, castrarea profilactică de „principiu” nu și-a

dovedit eficacitatea. Uniunea Medicală Canadiană recomandă renunțarea la această

50

metodă. Castrarea terapeutică este utilă în recidive și mai ales în metastazele

osoase, se preferă castrarea chirurgicală, castrarea prin iradiere fiind recomandată în

cazurile la care se prevede un risc operator crescut ( Dr. Oncolog Sîrbu). În prezent

se utilizează în același scop antagoniștii și agoniștii de GnRH care suprimă

temporar activitatea gonadică, determinând o castrare tranzitorie.

Suprarenalectomia bilaterală ca și hipofizectomia rezervată pentru

metastaze, sunt metode aproape abandonate astăzi, prin sinteza unor substanțe care

pot realiza o suprarenalectomie medicamentoasă eficientă (aminoglutimida),

blocând sinteza de corticoizi și care se administrează în asociație cu Dexametazona.

Hormonoterapia antagonistă – antiestrogenii nesteroidici de tipul

Tamoxifenului constituie o achiziție importantă în tratamentul cancerului

mamar, având capacitatea de a se fixa competitiv pe receptori estrogenici

citoplasmatici și impiedică, astfel, efectul stimulator al estrogenilor asupra

diviziunii celulelor neoplazice. Dozele sunt de 20-30 mg/zi timp îndelungat (luni

sau chiar ani) iar indicațiile principale sunt femeile impare și postmenopauza,

castrate radiologic sau chirurgical și la care,daca a fost posibil, s-a constatat

prezența receptorilor celulari pentru estrogeni.

Antagonizarea prolactinei se face prin utilizarea bromergocriptinei,

antagonizarea factorilor de creștere se realizează prin utilizarea analogilor sintetici

de somatostatin ca BIM -23.014, iar antagonistii bombesinelor (B-850-35)

acționează competitiv pe receptori.

Imunoterapia – întărește mecanismele naturale de aparare

organismului, stimularea prin vaccin BCG preconizată de Mathe dând rezultate

încurajatoare, promițătoare.

Tratamentul cancerului mamar asociat cu sarcina pune probleme deosebite,

spre deosebire de oncologi, obstetricianul privind problema și din punct de vedere

al fătului, nu numai al mamei. Tratamentul acestei forme clinice trebuie

51

individualizat, atat în raport cu momentul de apariție în timpul sarcinii, cât și în

stadiul clinic. În sarcina putin avansată, înainte de viabilitatea fătului, se indică

rezolvarea cât mai rapidă și completă a tumorii, întreruperea terapeutică a sarcinii,

urmată sau nu de iradiere, interesul mamei având deci, prioritate.

În perioada de viabilitate teoretică a fătului (săptămânile 28-34) la primipare,

după mastectomie, sarcina ar putea fi lasată să mai evolueze câteva săptămâni în

caz de dorința a mamei și copil dorit, după care să se evacueze prin operație

cezariană, cu aceasta ocazie efectuându-se și castrarea chirurgicală.

În perioada de viabilitate sigură a fătului (după săptămâna 34) se recomandă

rezolvarea într-un singur timp a cazului, constând din mastectomie asociată cu

operația cezariană și castrarea chirurgicală, urmată de radioterapie și

polichimioterapie, după schemele obișnuite.

Tratamentul pe stadii – în stadiul 0, carcinom „în situ” descoperit la

mamografie (cu microcalcificări sau imagini stelare), beneficiază doar de tratament

chirurgical urmat de radioterapie; rezultatele sunt favorabile în 80-90% din cazuri,

fără recidive la 10 ani. În stadiile I si II în care este vorba de leziuni cu un diametru

de până la 5 cm și fără adenopatie regională sau cu adenopatie mobilă, clinic

invadată sau nu, indicația inițială este chirurgicală, recurgându-se la rezecția

sectorială a glandei mamare cu examen histopatologic intraoperator al tumorii în

scopul stabilirii diagnosticului de certitudine. Extinderea intervenției este în funcție

de raporturile tumorii cu mușchiul marele pectoral, daca tumora este mobilă față de

mușchi (T1a sau T2a) se recomandă operația Patey (Mastectomia sau operația

Patey reprezinta ablația chirurgicală a glandei mamare. O mamectomie este

practicată, în principal, în cazul cancerului de sân, care este frecvent asociată cu o

evidare a ganglionilor axiali. Mastectomia parțială privește unul dintre cele 4

sferturi; cu simpla ablație a tumorii, ea respectă mai mult anatomia și silueta

feminină. Reconstrucția sânului are uneori loc în același timp cu ablația sa. Ea face

52

apel fie la punerea unei proteze, fie la tehnicile de reconstrucție utilizând mușchii

adiacenți ai peretelui toracic sau abdominal), iar dacă tumora este aderentă la

mușchiul marele pectoral (T1b sau T2b) se recomandă operația Halsted (Procedeu

de cură chirurgicală a cancerului mamar prin amputația mamelei la care se asociază

evidare ganglionară regională și rezecția mușchilor pectorali), prin care se

îndepartează în bloc sânul, mușchii pectorali cu complexul fascial și țesutul

limfoganglionar axilar.

În continuare conduita este dictată de prezența sau nu a metastazelor

ganglionare. În absența acestora bolnava va fi expusă la controale periodice timp de

minim 10 ani, fără nici un fel de tratament. Dacă se constată prezența metastazelor

ganglionare și dacă numărul ganglionilor afectați este până la 3, se va proceda la

iradiere postoperatorie. În situația în care numărul ganglionilor invadați este peste 3,

tratamentul este complex: radioterapie, castrare chirurgicală sau, radiologică la

femeile cu activitate genitală sau în menopauză recentă, hormonoterapia

antagonistă (tamoxifen timp de cel puțin 1 an) și polichimioterapie (10-12 cure cu

pauză de 3- 4 săptămâni între cure).

În stadiul III–se reîncearcă reconvertirea cazurilor prin iradiere, supresia

funcției ovariene prin castrare, hormonoterapia antagonistă cu Tamoxifen. Dacă s-a

reușit reconvertirea cazului, la 4-5 săptămâni de la terminarea iradierii se practică

operatia Halsted, urmată de chimioterapie aditivă. Cazurile care nu au putut fi

reconvertite vor fi supuse în continuare la polichimioterapie timp de 13-28 luni. În

stadiul IV – tratamentul nu are decât un caracter paleativ, bazându-se pe

polichimioterapie, hormonoterapie și eventual imunoterapie (Trestioreanu).

Boala Paget (Fig nr 6)

În noiembrie a fost descoperită o formă rară de cancer la sân. O doamna a

descoperit o eruptie pe sânul sau, similară cu cea a unei mame tinere. Pentru ca

mamografia nu indica nimic deosebit, doctorul a tratat-o cu antibiotice ca pe o

53

infecție. După două serii de tratament cu antibiotice continua să-i fie rău, atunci

doctorul a trimis-o să facă o nouă mamografie. De aceasta data i-a apărut o masă de

țesut atipic. Biopsia a scos în evidență un tesut malign care creștea rapid. A fost

începută chimioterapia pentru ca tumoarea să fie localizată; intervenția chirurgicală

a reușit; o noua rundă de chimioterapie, radiații.

După aproape 9 luni de tratament intens, ea a fost considerat sănătoasă. A trăit

un an în fiecare zi fiind plină de viața. Când cancerul i s-a reântors în zona ficatului,

ea a început 4 tratament și a decis ca vrea să aibă o viață de calitate, nu efecte post-

chimio. Ea a trăit 5 luni deosebite, în care și-a planificat fiecare detaliu al ultimelor

zile. După câteva zile în care nu a avut nevoie de morfina, a murit. Ea a lăsat acest

mesaj pentru a fi transmis femeilor de peste tot: ” Femei, vă rog fiți atente la tot ce

nu este normal și insistați să primiti ajutor cât mai repede posibil. Boala Paget este o

forma rară de cancer la sân și apare în exterior, pe sfârc sau în zona sfârcului. Apare

ca o eczema (urticarie), care mai târziu devine ca o leziune cu o crustră ca o linie

exterioară. Eu nu am dorit să mă suspectez de cancer la sân dar  asta a fost.  Sfârcul

meu nu mi s-a părut că-mi arată ceva deosebit, dar eczema mă deranja, asa că am

fost la doctor pentru ea. Uneori mă mânca și era ca un punct dureros (o bubă), dar

alteori nu-mi arăta nimic deosebit. Era urată și o pacoste și nu am putut să scap de

ea cu nici o cremă prescrisă de medicul meu și nici de dermatologul care tocmai imi

rezolvase o dermatită la ochi. Acestuia i s-a părut o mică tumoare dar nu m-a

avertizat ca ar putea fi canceroasă. Acum, eu nu suspectez toate femeile care au o

eczemă pe sfârc sau în jurul sfârcului ca asta ar putea fi cancer la sân. Startul meu a

fost ca un coș roșu pe aureola din jurul sfârcului. Una din cele mai mari probleme

cu aceasta boala este ca apariția simptomelor poate fi inofensivă, nevinovată. Este

frecvent percepută ca o inflamație, infecție a pielii, conducând la o nenorocită

intârziere în detectare și tratare.”

Care sunt simptomele?

54

• o roșeata persistentă, măloasă și formând o crustra pe sfârcul

dumneavoastră, cauzând mâncărime și arsură;

• o bubă pe sfârc care nu se mai vindecă;

• de obicei numai sfârcul este afectat.

Cum este diagnosticat?

Doctorul dumneavoastră  va face o examinare și va sugera să faceți o

mamografie la ambii sâni imediat. La orice roseață, mâncărime, crustră, inflamație a

pielii, doctorul dumneavoastră ar putea să vă suspecteze de cancer dacă aceasta

problemă (buba) este doar la unul din sâni. Apoi ar trebui facută o biopsie pentru a

fi sigur de asta și a vedea ce este de făcut mai departe.

55

CAP.III. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA

PACIENTULUI ONCOLOGIC

Cancerul îmbracă la acest sfârșit de mileniu un aspect pandemic, constituie un

mănunchi sau un model de probleme și dileme bioetice. În practica medicală, cele

două principii primordiale în îngrijirea pacienților sunt: cel de a face bine și cel de a

nu face rău.

Cancerul a devenit o componenta importantă (fie și numai emoțională) muncii

oricărui personal medical, care nu poate rămâne departe de importantele progrese

obținute în acest domeniu. Explozia progresului tehnico-stiințific în ultimii 15 ani a

permis succese fără precedent în confruntarea cu boala canceroasă. Spre deosebire

de trecut, cancerul este astazi mult mai tratabil; pentru fiecare tip de tumora, pentru

fiecare stadiu de boală canceroasă, sunt disponibile strategii particulare de

tratament. Asistentei medicale îi revine un rol vital în coordonarea echipei de

îngrijire a unui pacient cu cancer. În același timp, asistenta care lucrează în

domeniul oncologiei este obligată să-și actualizeze permanent bagajul de cunoștințe

pentru a face față asaltului de informații. Asistentele medicale trebuie să fie alături

de pacientul muribund, să-i acorde îngrijiri, să-i încurajeze dragostea de viatță,

pacientul să simtă că viața îi este protejată, că avem grija de viața lui. Acționând

expresiv, moral, responsabil, cu multă înțelegere, relația cu pacientul va fi de

încredere, de egală valoare, considerându-l ca pe o persoană valoaroasă și

independentă, vom putea cunoaște și înțelege gândurile pacientului pe cale de a

muri. Este o înțelegere pe care o vom putea folosi și când acționăm pe plan cognitiv

și în ceea ce privește intervențiile; lucru de mare interes pentru tratamentul durerii,

administrarea de perfuzii, hrana la pat etc și acțiunile vor fi de asemenea, înfăptuite

pe baza cerinței continută de ingrijirea etică. Pacientul trebuie să trăiască viața care

există căpătând curaj și acceptând moartea, astfel are un sfârșit al vieții cu sens.

Experiențele și reacțiile pacienților față de moartea iminentă în cazul bolilor

incurabile sunt descrise de către psihologul american Elisabeth Kubler Ross, în

cartea sa “Moartea și muribundul”. Aceasta subliniază cele 5 etape prin care trec

pacienții în stadii terminale:

negarea și izolarea;

mânia;

tocmeala și negocierea;

depresia;

acceptarea.

Negarea și izolarea este prima reacție naturală la aflarea disgnosticului și a

sentinței la moarte „Nu, nu poate fi adevarat”. Pacientul face tot posibilul să alunge

acest gând. E.K. Ross arată că negarea pentru un timp este sănătoasă, pentru ca îi dă

timp pacientului să reflecteze, să-și adune gândurile.

57

CAP.IV. STUDIU DE CAZ

CAZUL I

Nume și prenume: Stănescu Silvia

Vârsta: 55 ani

Sex: feminin

Înălțime: 1,68cm

Greutate: 78 kg

Naționalitate: română

Religie: ortodoxă

Ocupație: casnică

Stare civilă: căsătorită

Mediul de proveniență: rural

Domiciliul: com. Geamăna

Condiții de viață: corespunzătoare

Data internării: 03.08.2010

Data externării: 27.08.2010

Diagnostic la internare: neoplasm mamar drept.

Antecedente personale:

-Prima menstruație: la 14 ani

-Ciclu menstrual: regulat la 28 zile/6-7zile

-Nr. sarcini la termen: 3

-Nr.avorturi: 3

-Menopauza la vârsta de: 49 ani

-Neagă boli cronice și infecto-contagioase

-Alte afecțiuni (apendicectomie în 1998; prolaps genital operat, chist

ovarian stg.operat)

Antecedente heredocolaterale:

58

-Bunica paternă-neo de col uterin

Condiții de viață: corespunzătoare

Istoricul bolii: debut clinic de aproximativ 2 luni, când bolnava sesizează

prezența unei formațiuni tumorale la nivelul sânului drept, dureroasă la palpare,

care începe să crească în dimensiune. Se prezintă la secția de oncologie pentru

consult de specialitate, diagnostic și tratament.

Examenul clinic și mamografic relevă prezenta unui neoplasm mamar.

Examenul biopsic din tumoară relevă prezenta unui carcinoma invaziv

intrachistic. Examenul radiologic (RX) - nimic activ pleuro-pulmonar.

Examene de laborator:

A) Examinarea sângelui:

- TQ=12”

- Procente de protombina 100%

- VSH (la 1 ora) 12mm/h

- Hemoleucograma cu indicii

- Nr.eritrocite 4,82 mil/ul

- Volum eritrocitar mediu (VEM)85,4fl

- Hematocrit 41,1%

- Nr.trombocite 217 mii/ul

- Volum trombocitar mediu (VTM) 9fl

- Nr.leucocite 6,5 mii/ul

- Hemoglobina 13,7 g/dl

- Glucoza serică 99 mg/dl

- Uree serică 36,7 mg/dl

B) examen de urină

- Urocultura negativă

59

În comisia de sân a centrului de tumori mamare din IOC-N, se hotăraște în

prim timp intervenția chirurgicală, decizia finală este de mastectomie radicală

modificată de tip Madden.

Pregatirea pentru operație:

fizică - părul ras din axila homolaterală

- duș

- capul acoperit cu batic

psihică - i-am explicat pacientei ce fel de intervenție v-a suferi și

necesitatea efectuarii acesteia.

- am încurajat-o și am sustinut-o moral.

Culegerea datelor după cele 14 nevoi fundamentale:

1. Nevoia de a respira și a avea o bună circulație:

- toracele simetric, normal conformat

- respirație de tip costal superior

- frecvența 20 resp./min.

- nefumătoare

- ritm respirator regulat

- puls 80 pulsații/ min

- TA 145/70 mmHg

- zgomote cardiace bine bătute

- amplitudine respiratorie medie

- colorația tegumentelor normală

2. Nevoia de a bea lichide și a mânca:

- servește masa de 3 ori pe zi

- consuma lichide puține (sucuri, ceaiuri)

- alimentele preferate sunt supele, detestă dulciurile

60

- nu este alergică la alimente

- ține post la sărbătorile religioase mai importante

- cafea , alcool nu consumă

- mediu intraspitalicesc nu deranjează în alimentație

3. Nevoia de a elimina

- diureza 1500/24 h;

- micțiuni 3-4/zi;

- pacienta are un scaun pe zi;

- a intrat la menopauza la 49 ani.

4. Nevoia de a se mișca, a menține o bună postură

- sistem osteoarticular integru, mobil;

- post-operator-limitarea mișcărilor brațului drept din cauza durerlor

cauzate de intervenția chirurgicală;

- se deplasează singură nu are nevoie de ajutor.

5. Nevoia de a dormi :

- durata somnului 8h/ noapte (înainte de internare);

- nu doarme în timpul zilei;

- data cu internarea prezintă insomnie (doarme aproximativ 4h/noapte

somn întrerupt);

- somnul de noapte este întrerupt din cauza durerilor postoperatorii și din

cauza anxietății, (neliniștii).

6. Nevoia de a se îmbrăca, a se dezbrăca:

- înainte de operație nu necesită ajutor la îmbrăcare;

- din cauza operatției nu se poate îmbrăca/ dezbraca singură, are nevoie

de ajutor; nu-i place să fie îmbracată gros.

7. Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale:

61

- temperatura obisnuită 36,8*C;

- după operație se constată o ușoară creștere a temperaturii la 37,2*C

8. Nevoia de a menține tegumentele curate și integre:

- înainte de operatie obisnuia să facă duș;

- prezintă cicatrici abdominle din cauza intervențiilor suferite în

antecedente;

- cavitatea bucală este bine îngrijită, se spală pe dinți regulat;

- pacienta prezintă dificultate în efectuarea toaletei din cauza interveției

chirurgicale, are dureri axilare și nu prezintă o bună mobilitate a membrului

inferior drept. Din cauza mastectomiei în bloc cu fascia marelui pectoral și a

evidării axilare drepte, pacienta este dependentă de ajutorul asistentei medicale în

efecuarea toaletei personale.

9. Nevoia de a evita pericolele:

- neliniște și suspiciune în legatura cu evoluția bolii;

- voce tremurată din cauza anxietății;

- sentiment de frustare în urma intervenției chirurgicale mutilante.

10. Nevoia de a comunica:

- pacienta nu poartaă ochelari;

- este în bune relații cu familia;

- în general este sociabilă și comunicativă;

- comunică bine cu echipa de ingrijire;

- odată cu apariția bolii este putin dezorientată.

11. Nevoia de a acționa conform propriilor credințe și valori:

- este de religie ortodoxă; are încredere în Dumnezeu;

- participă la slujbele religioase ortodoxe.

12. Nevoia de a fi ocupat și a se realiza:

62

- înainte de operație iși indeplinea activitățile casnice și gospodărești cu

usurință;

- odată cu operația are sentimentul de incompetență și nesiguranță, cere

ajutorul celor din jur;

- acceptă ajutorul cadrelor medicale.

13. Nevoia de a se recrea:

-ascultă radioul, urmăreste programul TV;

14. Nevoia de a invața:

- nu are cunoștințe despre modul în care se poate realiza recuperarea

funcțională a membrului superior în urma intervenției chirurgicale;

- doreste să știe cat mai multe despre boala să și despre tratamentul ce

trebuie efectuat în continuare (radioterapie, chimioterapie) și cere informații.

63

Problema Obiective Interventii Evaluare

1.Anxietate marcată

datorită mrm, teama de

cancer și de moarte

1.Ameliorarea anxietății

în 2 zile de la internare

2. Pacienta să-și exprime

temerile și să discute

deschis.

Intervenții delegate: administrarea

medicației anxiolitice și antidepresive la

indicația medicului

Intervenții autonome: acord suport

psihologic pacientei și familiei

-  încurajez pacienta și familia sa

discute despre teama și anxietatea cu

privire la operație și diagnostic

- susținerea morala a pacientei și

familiei, prezentarea unor cazuri cu

evoluție favorabilă; explic necesitatea

drenării secrețiilor din plaga operatorie cu

ajutorul tubului și a pungii de dren.

Bolnava a început să

comunice mai ușor

despre temerile ei, ale

căror rezultate au fost

scăderea anxietății.

Bolnava înțelege

informațiile despre

controalele necesare și

despre terapia pe care

trebuie să o urmeze în

continuare.

2. Alterarea somnului

datorită durerii și

anxietății

1.Pacienta să nu mai

prezinte dureri în 3-4

zile de la operație.

2.Pacienta va fi capabilă

să doarma 6 h/noapte,

Intervenții delegate: administrarea

medicației antialgice la nevoie;

administrarea de sedative cu ½ h înainte de

culcare (1 tb diazepam), la indicația

După 2 zile pacienta

reușește să doarmă 6

h/ noapte, somn

neântrerupt.

64

somn neântrerupt în

următoarele 4 zile.

medicului.

Intervenții autonome: asigurarea unui

mediu corespunzător pentru un somn

liniștit, odihnitor; așezarea bolnavei în

poziție de decubit dorsal sau cu toracele

ușor ridicat astfel încat cotul să fie mai sus

decât umărul, mâna mai sus decât cotul,

relaxată; reducerea anxietății prin

explicarea unor procedee; ajut pacienta să

pună brațul pe pernă.

După 4 zile pacienta

se obisnuiește cu

condițiile din spital și

are un somn mai

liniștit.

3. Alterarea integrității

tegumentelor la nivelul

cicatricii postoperatorii

Pacienta nu va avea

complicații infecțioase

la nivelul tegumentelor.

Urmăresc semnele de infecție și

inflamație prin verificarea în permanență a

pansamentului; efectuez toaleta plăgii

zilnic; se verifică pansamentul să nu

strângă și controlez tubul de dren;  evit

măsurarea ta, recoltarea de sânge și

injecțiile iv pe brațul afectat;  explic

semnele de infecție ce cuprinde roșeața,

căldura, inflamația și scurgerea de lichid

Incizia nu este roșie,

nu este inflamată și nu

este infectată.

65

din plagă;  

- se va controla contractura mușchilor

bolnavei, prezența tonusului și a

sensibilității.

4. Incapacitatea de a

mișca brațul drept din

cauza intervenției

chirurgicale

Pacienta să-și

redobândească

mobilitatea brațului în 2

săptămâni.

- explic necesitatea efectuării de exerciții

fizice în limita posibilităților;

- explic necesitatea evitării mișcărilor

bruște pentru a nu se deschide plaga.

După 2 săptămâni

pacienta este capabila

să-și folosească brațul

pentru efectuarea

autoângrijirilor.

5. Diminuarea capacității

de a-și efectua obligațiile

casnice și sociale

Obiectiv pe termen lung:

pacienta va reuși să-și

îndeplinească obligațiile

casnice în cel mult 2

luni.

- încurajez pacienta în legatura cu

evoluția bolii, și efectele benefice ale

exercițiilor brațului pentru a putea fi

independentă în activitățile sale.

Pacienta se va

reintegra în activitățile

sociale în decurs de 2

luni.

66

3.2 CAZUL II

Nume și prenume: Matei Cristina

Vârsta: 44 ani

Sex: feminin

Înălțime: 65cm

Greutate: 60kg

Naționalitate: romana

Religie: ortodoxă

Ocupație: funcționar

Stare civilă: casatorită , 1 copil

Mediu de provenientă: urban

Domiciliul: jud. Argeș, loc Pitești

Condiții de viață : corespunzătoare

Data internari: 30/04/2010

Data externarii:30.05.2010

Diagnostic la internare: tumoară mamară stg.

Antecedente personale:

-prima menstruatie: la varsta de 14 ani

-ciclul menstrual: ultima menstruație. 24/06/1999

-nr.sarcini la termen:1

-nr.avorturi:0

Antecedente heredocolaterale:

-neagă boli în familie

Alte afectiuni: -neagă

Stări, factori, riscuri cancerigene: etilism-nu; tabagism-nu

67

Istoricul bolii:

Boala actuală a debutat afirmativ în urma cu 2 luni, bolnavă depistând prin

autopalpare o formațiune tumorală axilară pentru care se prezintă la medic, fiind

îndrumată la secția oncologie pentru diagnostic și tratament. Urmează 4 sereii de

chimioterapie și în urma bilanțului terapeutic i se recomandă intervenția

chirurgicală.

Clasificarea tumorii: t2n2m, std.iii - a

Puncția citologică: din tumoara pozitivă

Examen mamografic: relevă prezența unei tumori de 4/4 cm.

Examenul radiologic: - nimic activ pleuro-pulmonar

Examene de laborator:

- calciu seric: 9,5 mg/ dl

- magneziu seric:2,2 mg/ dl

- sodiu seric: 144 urg/l

- alaninaminotransferaza (GPT/ALAT/ALT) : 23 u/ l

- aspartataminotransferaza (GOT/ASAT/AST) :25u/ l

- fosfataza alcalina : 70 u/ l

- lactat de hidrogenaza (LDH):513

- bilirubina totala: 0,9mg/dl

- glucoza serica:98mg/dl

- uree serica:37,9 mg/dl

- creatinina serica:0,9 mg/dl

- VSH:la 1h 6 mmhg

- eritrocite: 4,75 mil/ ael

- hematocrit: 44,1%

- nr.trombocite: 272 mii/ ul

68

- nr.leucocite: 6,3 mii/ ael; hemoglobina:14,3 g/dl

Examen serologic: VDRL dubios +/-

- anti treponema palidum- micro -negativ

În comisia de sân a centrului de tumori mamare, de la secția oncologie

medicală din Spitalul Județean Argeș se decide administrare de polichimioterapie

neoadjuvantă tip EC. Se administrează 4 cicluri PCT x EC la intervale de 21 de zile

între cure. După administrarea ultimei cure de chimioterapie se face o nouă evaluare

a bolii. Se constată ca nodulul axilar și tumora a scăzut în dimensiuni, motiv pentru

care se consideră oportună intervenția chirurgicală. Operația ce v-a urma este MRM

de tip Madden.

Pregătirea fizică: pregătirea pentru operație constă în raderea părului din axila,

dus și acoperirea capului cu batic sau perucă.

Pregătirea psihică: cuprinde încurajarea bolnavei, reducerea anxietatii pe cât

posibil explicarea tipului de operație pe întelesul pacientei.

Culegerea datelor după cele 14 nevoi fundamentale:

1. Nevoia de a respira și a avea o bună circulație:

- torace normal conformat; 18 resp/ min;

- respiratie de tip costal superior;

- puls 80 p/ min; TA 120/ 80 mmhg;

- colorația fetei, tegumentelor, extremităților normală.

2. Nevoia de a bea a mânca:

- consuma lichide în cantitate de 1500-2000 ml pe zi;

- consuma cafea ocazional; nu are preferinte alimentare;

- nu este alergica la alimente; Greutate = 60 kg; Înălțime = 65cm;

3. Nevoia de a elimina:

- 3-4 micțiuni pe zi; diureză 1800 ml/ zi;

- urina normal colorată, fără elemente patologice;

69

- un scaun pe zi de consistența normală.

4. Nevoia de a se mișca, a menține o bună postură:

- pacienta nu prezinta dificultate în efectuarea mișcărilor;

- se deplasează singură, nu are nevoie de însoțitor;

- sistemul osteoarticular integru, mobil.

5. Nevoia de a dormi, a se odihni:

- somnul este întrerupt din cauza mediului intraspitalicesc; o deranjează

zgomotul; somnul de noapte este întrerupt de apariția durerii;

- durata somnului din 24 ore este de 6 ore.

6. Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca:

- o face singură, nu necesită ajutor; iși alege hainele în funcție de ocazii

și anotimp.

7. Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale:

- temperatura obisnuită 36,5*c; temperatura în salon este

corespunzătoare.

8. Nevoia de a mentine tegumentele curate si integre:

- pielea este de culoare normală și este integră; igiena corporală

deosebită;

- se spală pe dinți după fiecare masa, iși clătește gura cu soluții

antiseptice;

- părul este foarte scurt se reface în urmă alopeciei apărută ca efect

secundar al chimioterapiei al chimioterapiei;

- în fiecare săptămână își face manichiura și iși unge unghile cu

vitamina A și E.

9. Nevoia de a evita pericolele:

- neliniște și suspiciune în legatură cu evoluția bolii;

- teama de a nu se mai trezi după anestezie;

70

- neliniște în legatura cu aspectul fizic după efectuarea operației și

integrarea în familie.

10. Nevoia de a comunica cu semenii:

- este sociabilă și comunicativă; are un limbaj adecvat, vorbește în ritm

moderat;

- nu este o fire inchisă, spune tot ce are pe suflet și comunică orice

lucru mic care o deranjează; este în bune relații cu familia.

11. Nevoia de a acționa conform propriilor credințe și valori:

- este o persoană religioasă;

- foarte frecvent ține post;

- participă la slujbele religioase care au loc în capela institutului .

12. Nevoia de a fi ocupat:

- are o singura fiică de care are grijă și se ocupa mult de ea;

- dorește să-și desfasoare activitatea de a munci în continuare pentru a se

simți utilă dar se teme ca dupa intervenția chirurgicală nu va mai putea face față

locului de muncă.

13. Nevoia de a se recreea, a se destinde :

- este o plăcere să se plimbe și să converseze;

- în timpul liber citește foarte mult;

- la sfirșit de săptămână se recrează la cabana personală de la pădure.

14. Nevoia de a învăța:

- solicită ajutorul asistenței medicale;

- nu se opune la propunerile cadrelor medicale;

- dorește să fie informată despre boală;

- este la curent cu noutățile, citește ziare, reviste, etc;

- dorește să știe cât mai multe în legătură cu evoluția bolii.

71

Problema Obiective Interventii Evaluare

1. Alterarea

confortului fizic

din cauza durerii în

urma intervenției

chirurgicale

1.Ameliorarea durerii

în ore.

2. Pacienta își va

regăsi echilibrul fizic

într-o săptămână

Intervenții delegate: administrez la indicația

medicului postoperator calmante, antialgice

(algocalmin, piafen, fortral)

Intervenții autonome:  evaluez durerea și notez

în foaia de observație caracteristicile și

mijloacele folosite pentru calmare;  îi explic

pacientei că poate avea o senzație fantomă din

cauza lipsei sânului.

Pacienta este

echilibrată fizic, nu

prezinta dureri în

decurs de o

săptămână de la

intervenția

chirurgicală.

2. Alterarea

confortului psihic

din cauza fricii de

moarte și a

evoluției bolii

Pacienta să fie

echilibrată psihic și

să-și redobândească

încrederea în sine și în

efectele benefice ale

intervențiilor aplicate

de către echipa de

îngrijire.

Administrez anxiolitice la indicația

medicului;

am determinat pacienta să-și exprime

neliniștea, teama cu privire la operație și

evoluția bolii;  am informat pacienta despre

posibilitatea protezării ulterioare a sânului;

acord suport psihologic familiei și îi sfătuiesc

să fie în permanență alături debolnava și să o

încurajeze; încurajez pacienta pentru a-și privii

Pacienta este capabilă

să-și exprime deschis

sentimentele și

emoțiile legate de

evoluția bolii și are

cunostințe suficiente

despre boală.

72

cicatricea.

3.Somn insuficient

cantitativ si

calitativ din cauza

anxietății și a

durerii

Pacienta va avea un

somn liniștit fără

întreruperi, timp de 7-

8 h/ noapte în

următoarele 3 zile.

Intervenții delegate: administrarea unui

somnifer de tipul ciclobarbitalului,

fenobarbital la indicația medicului

Intervenții autonome: am asigurat un

microclimat corespunzător, salon aerisit,

temperatura potrivită, lenjerie de pat curată; am

recomandat pacientei să consume înainte de

culcare un ceai sau lapte cald, să citească o

revistă reconfortantă.

Dupa 3 zile pacienta

este capabilă să

doarma 7 h/ noapte,

somn neântrerupt.

4. Risc de

complicatii la

nivelul plăgii,

hemoragii, infecții

Obiectiv permanent

prevenirea

complicațiilor.

Controlez drenajul, efectuez toaleta și tratarea

plăgii în condiții de perfectă asepsie pentru

vindecarea cat mai rapidă; urmăresc aspectul

pansamentului, apariția durerii locale sau a

temperaturii; respect normele de prevenire a

infecțiilor nosocomiale.

Pacienta nu prezintă

semne care să

demonstreze

instalarea

complicațiilor.

73

CAZUL III

Pacienta, Mihai Camelia, în vârstă de 57 de ani, a fost internată în secția de

oncologie a Spitalului Județean Pitești în ianuarie 2011 fiind trimisă cu suspiciunea

de eritroleucemie.

Principalele acuze la internare ale pacientei au fost: metroragii abundente,

astenie fizică, scădere ponderală importantă – 10 kg în 6 luni – simptomatologie

pentru care se adresează unei secții de Medicină Internă.

Din antecedentele patologice reținem: Boala Behcet de 10 ani, tratată cu

Prednison, Imuran și intermitent cu Ciclofosfamida, osteoporoză de 6 ani, tratată cu

Miacalcic și Fosamax, hipertensiune arterială de 6 ani. De asemenea, în timpul

internării în clinica medicală, pacientei i s-a descoperit o formațiune nodulară

tumorală la nivelul sânului drept.

Examenul clinic a evidențiat tegumente palide, cu echimoze diseminate,

microadenopatii laterocervicale și axilare, ficatul cu marginea inferioară la 2 cm sub

rebordul costal și splină la 1 cm sub rebordul costal. Tabloul clinic orienta către o

afecțiune de sistem cu răsunet general, o posibilă neoplazie.

Date paraclinice:

Hematologic, pacienta prezenta anemie severă, trombopenie importantă și

tablou leucoeritroblastic.

Hemograma evidenția: hemoglobina 7,1 mg/dl, cu reticulocite 18% și

eritroblaști 86%, leucocite numeric normale, dar cu o formulă leucocitară deviată la

stânga – cu 2% mieloblaști, 4% Promielocite, 4% Metamielocite, Nesegmentate +

Segmentate 53% și trombocite 28000/mm3.

Frotiul de sânge capilar ilustra anizocitoză eritrocitară, sferocite, schizocite,

hematii cu corpi Jolly, eritroblasti normoblasti. Aspectul hematologic periferic era

dominat de modificările pe seria eritrocitară cu dismorfism eritrocitar impresionant

74

și cu descărcare masivă de eritroblaști în periferie asociat elementelor tinere

leucocitare, fiind principalul argument pentru diagnosticul de suspiciune de

trimitere de eritroleucemie.

Biologic, s-a remarcat un sindrom inflamator cu VSH 95 mm/h și un acid uric

crescut 14mg/dl.

Sideremia era de 90 μ/dl. Tabloul coagulării prezenta un AP 67%, în condițiile

tuturor celorlați timpi alungiți, cu nivel al fibrinogenului normal și D-dimerii

prezenți sugerând un CID cronic.

La examenul genital uterul apărea mărit de volum, neomogen, cu o anexă

stângă voluminoasă.

Din bilanțul clinic, biologic și hematologic s-au ridicat următoarele supoziții de

diagnostic:

Eritroleucemie – LAM6, diagnostic de suspiciune ridicat de tabloul

hematologic periferic (descărcarea importantă de eritroblaști, apariția câtorva forme

tinere pe seria granulocitară, prezența anemiei și a trombocitopeniei severe

periferice), în concordanță și cu sindromul de impregnare tumorală (scădere

ponderală), cu hepatosplenomegalia, cu hiperuricemia și cu sindromul hemoragipar

cutaneo-mucos.

Sindrom mieloproliferativ cronic (posibil MMM- metaplazie

mieloidă cu mielofibroză) incriminat în diagnosticul diferențial din cauza tabloului

leucoeritroblastic cu anizopoikilocitoza importantă, cu hepatosplenomegalie și

sindrom hipercatabolic de impregnare tumorală.

Neoplasm cu punct de plecare genital (uter sau anexă) sau neoplasm

mamar cu determinări secundare medulare, tablou leucoeritroblastic și

coagulopatie de consum.

S-a efectuat puncție medulară care a fost albă, la o dublă execuție, neputând

astfel orienta diagnosticul.

75

Imunofenotiparea realizată prin citometrie în flux din sângele periferic a

evidențiat o populație de celule nucleate corespunzătoare imunologic eritroblaștilor

(Glicoforin A+ CD33+ - populația de culoare verde), dar fără a putea stabili natura

lor leucemică.

Testele de hemoliză efectuate au evidențiat prezența unui grad de hemoliză

imună (test Coobs direct pozitiv ++) și o tara talasemică (electroforeza

hemoglobinei sugestivă).

Biopsia medulară a fost cea care a transat diagnosticul prin identificarea

metastazelor medulare compacte excluzând totodat o afecțiune hematologică cu

tablou periferic și medular. Astfel, examenul histopatologic a arătat prezența

metastazelor masive de carcinom mamar reprezentate de celule cu citoplasmă

bogată ce determină o reacție stromală importantă cu dislocarea marcată a

hematopoiezei normale.

Testele imunohistochimice au evidențiat natura epitelială a celulelor

metastatice (CK7 pozitiv și MNF 116 pozitiv) care exprimă în cca 50% receptori

pentru estrogeni, în 60% receptori pentru progesteron; pozitivitatea pentru

GCDFP15 atestă originea mamară a metastazelor medulare. Totodată, slaba

expresie a CerbB2 este un factor de prognostic pozitiv și un element important de

orientare a tratamentului.

Investigațiile s-au orientat apoi preferențial către formațiunea tumorală

mamară. Astfel, markerii tumorali de neoplasm mamar au fost găsiți cu valori

crecute: CA 153 cu valoarea de647ul/ml (valoarea normală fiind sub 30ul/ml).

Ecografia mamară a identificat la nivelul cadranului intern al sânului drept o

formațiune hipoecogenă cu diametrul cd 1,3 cm, imprecis delimitată.

Documentația mamografică ulterioară a trasat diagonsticul evidențiind nodulul

mamar, cu metastaze medulare osoase.

76

CAP.V. CONCLUZII

Cancerul mamar este o tumoră malignă, dezvoltată de obicei din epiteliul

canalelor galactofore sau al acinilor glandulari.

Populaţia cu risc crescut pentru cancerul de sân:

femeile ale caror mame, surori, mătuşi sau alte rude apropiate au avut

cancer de sân;

nuliparele (femeile care nu au născut) sau femeile care au avut prima

sarcina la vârsta de peste 35 de ani;

celibatarele;

femeile care nu au alaptat;

menarha (prima menstruație) precoce (înainte de 12 ani) și/sau

menopauza (ultima menstruație) tardivă (peste 50 de ani);

vârsta peste 40 de ani;

displazie mamară în antecedente;

femeile care au avut cancer la un sân (risc major de apariţie la celălalt,

chiar dupa 10 ani);

terapia cu estrogeni prelungită după menopauză.

Cancerul mamar recidivant este acea formă de cancer care reapare dupa ce

a fost tratat. Cancerul poate reaparea la sân, în peretele toracelui sau în alte părți

ale corpului. Riscul de recidivă a cancerului de sân este mai mare în primii 5 ani

de la încetarea tratamentului, însă maladia poate reaparea și până la 30 de ani după

diagnosticul inițial. Recidiva locală indică reapariția bolii în sân, după extirparea

tumorii și radioterapie, sau pe pielea peretelui toracic, după mastectomie.

Documentația mamografică ulterioară a trasat diagonsticul evidențiind

nodulul mamar, cu metastaze medulare osoase.

77

După diagnosticarea cancerului de sân se fac investigații pentru a

depista dacă celulele canceroase s-au răspândit în interiorul glandei mamare

sau în alte părți ale organismului.

Procesul prin care se depistează dacă tumora s-a răspandit în interiorul

glandei mamare sau în alte părți ale organismului se numește stadializare.

Informația obținută în urma realizarii procesului de stadializare determină

stadiul de boală.

În cazul I Stanescu Silvia pacientă în vârstă de 55 ani, sex feminin,

internată pentru neoplasm mamar drept i s-a aplicat medicația anxiolitică și

antidepresive la indicația medicului, la nevoie i s-a administrat medicamente

antialgice, i s-a administrat sedative înainte de culcare cu ½ h (diazepam 1 tb.).

Pacientei i se acordă tratament psihologic.

Se hotăraște intervenția chirurgicală, decizia finală fiind de mastectomie

radicală modificată de tip Madden.

Este pregătită pentru operație:

pregătirea fizică - părul i se rade din axila homolaterală, i se face duș,

capul acoperit cu batic;

pregătirea psihică - i-am explicat pacientei ce fel de intervenție v-a

suferi și necesitatea efectuarii acesteia, am încurajat-o și am sustinut-o moral.

În cazul al doilea pacienta Matei Cristina, în vârstă de 44 ani, s-a internat cu

diagnosticul tumoră mamară stângă, i se va face operație MRM de tip Madden.

Pregătirea pentru operație:

Pregătirea fizică: pregătirea pentru operație constă în raderea părului din

axila, dus și acoperirea capului cu batic sau perucă.

Pregătirea psihică: cuprinde încurajarea bolnavei, reducerea anxietatii pe

cât posibil explicarea tipului de operație pe întelesul pacientei.

I se administrează sedative pentru a avea un somn liniștit.

78

Cazul III: Pacientă în vârstă de 45 ani, Mihai Camelia este suspectă de

eritroleuce- mie.

Din bilanțul clinic, biologic și hematologic s-au ridicat următoarele

supoziții de diagnostic:

eritroleucemie;

sindrom mieloproliferativ cronic;

neoplasm cu punct de plecare genital (uter sau anexă)neoplasm

mamar

cu determinări secundare;

S-a efectuat puncție medulară care a fost albă, la o dublă execuție, neputând

astfel orienta diagnosticul.

Examenul histopatologic a arătat prezența metastazelor masive de

carcinom mamar reprezentate de celule cu citoplasmă bogată.

Investigațiile s-au orientat apoi preferențial către formațiunea tumorală

mamară. Astfel, markerii tumorali de neoplasm mamar au fost găsiți cu valori

crecute: CA 153 cu valoarea de647ul/ml (valoarea normală fiind sub

30ul/ml). Ecografia mamară a identificat la nivelul cadranului intern al sânului

drept o formațiune hipoecogenă cu diametrul cd 1,3 cm, imprecis delimitată.

Documentația mamografică ulterioară a trasat diagonsticul evidențiind

nodulul mamar, cu metastaze medulare osoase.

După diagnosticarea cancerului de sân se fac investigații pentru a

depista dacă celulele canceroase s-au răspândit în interiorul glandei mamare

sau în alte părți ale organismului.

Procesul prin care se depistează dacă tumora s-a răspandit în interiorul

glandei mamare sau în alte părți ale organismului se numește stadializare.

Informația obținută în urma realizarii procesului de stadializare determină

stadiul de boală.

79

CAP.6. FISE TEHNOLOGICE

Cap 6.1Tehnica injecției intamusculare

Fesa este deseori aleasă ca loc de efectuare a unei injecții intramusculare,

deoarece la acest nivel se găseşte o masă musculară voluminoasă.

Este de importanţă vitală cunoaştere exactă a poziţiei şi a traseului nervului

sciatic atunci când se face o injecţie în această zonă. Dacă locul injecţiei apasă pe

nervul sciatic există un risc mare de lezare a acestuia, cu consecinţe grave pentru

viitorul funcţiei membrului inferior.

Injecțiile intramusculare sunt făcute frecvent în regiunea fesieră. Nervul

sciatic poate fi evitat in siguranţă dacă injecţia este făcută în cadranul supero-

extern.

Tehnica executării injecției intramusculare:

Se pregătesc materialele și instrumentele necesare și se transportă lângă

 bolnav (cu tava sau măsuță).

Pregatirea psihică și fizică a bolnavului; stabilirea locului injecției 

Se anunța bolnavul și i se explica necesitatea tehnicii; 

Se așează bolavul în decubit ventral, lateral, poziție șezând sau în picioare 

Se descoperă locul de elecție;

Pentru injecție în regiunea fesieră, se reperează următoarele puncte: 

punctul Smarnov, la un lat de deget deasupra marelui trochanter și

înapoia lui. 

punctul Bertlhelemey, la unirea treimii externe cu cele două treimi

interneale liniei care unește splina iliacă antero-posterioară cu extremitatea

superioară a șanțului interfesier. 

80

zona situată deasupara liniei care unește splina iliacă posterioara cu

mareletrochanter. Pentru poziția șezând, injectia se efectuează în toată regiunea

fesieră, deasupra punctului de sprijin.

Efectuarea injecției spălare pe mâini cu apă curentă și săpun; 

Dezinfectarea mâinilor cu alcool; 

Se montează seringa în condiții de asepsie perfectă. 

Se verifică fiola, se încarcă seringa cu substanța de injectat, se elimina

Cap 6.2 Tehnica injecției subcutanată

Prin injecția subcutanată, se pot introduce în organism substanțe

medicamentoase izo-tonice, lichide, nedureroase, prin intermediul unui ac care

pătrunde în țesutul subcutanat.

Scopul: este terapeutic și anume de a injecta soluții cristaline sau perfuzie

subcutanată în scopul hidratării organismului.

Locul de elecție: pentru a evita trunchiurile mari, vasculare și nervoase,

locurile de elecție sunt:

fața externă a brațelor și fata supero-externă a coapsei;

regiunea supra și sub spinoasă a omoplatului;

regiunea subclaviculară, deltoidiană, flancurile peretelui abdominal și

regiunile centrale fesiere;

Tehnica injectiei subcutanate

Locul de injectare: regiunea laterală a brațului sau a coapsei.

Dezinfecție cutanată, cu mâna stângă se face un pliu cutanat.

Se introduce acul la un unghi de 450, respectiv 900 pentru acele scurte de

insulină se aspiră.

81

Dacă nu apare sânge, se injectează substanța și se indepartează acul, se

aplică un leuclopast.

În caz de utilizare regulată, se schimbă locul de injectare. Niciodată nu se

injectează mai mult de 5 ml o dată.

Cap 6.3 Tehnica perfuziei

Perfuzia: introducere pe cale parenterală (intravenoasă), picătură cu picătură,

a soluțiilor medicamentoase pentru reechilibrarea hidroionică și volemică a

organismului.

Introducerea lichidelor se poate face prin ace metalice fixate direct în vena,

prin canule de material plastic ce se introduc transcutanat prin lumenul acelor

(acestea apoi se retrag) sau chirurgical, prin evidențierea venei în care se fixează o

canulă de plastic ce se menține chiar câteva săptămâni (denudare venoasă).

Scop:

hidratarea și mineralizarea organismului;

administrarea medicamentelor la care se urmărește un efect prelungit;

depurativ - diluând și favorizând excreția din organism a produșilor toxici:

completarea proteinelor sau altor componente sangvine, alimentație pe cale

parenterală.

Pregătirea materialelor necesare:

tava medicala acoperită cu un câmp steril;

trusa pentru perfuzat soluții ambalată steril;

soluții hidrante în sticle R.C.T. închise cu dop de cauciuc și armatură

metalică sau în pungi originale de material plastic, riguros sterilizate și încălzite la

temperatura corpului;

garou de cauciuc;

82

taviță renală;

stativ prevazut cu brățări cu cleme pentru fixarea flacoanelor;

1 - 2 seringi Luer de 5 - 10 cm cu ace pentru injecții intravenoase și

intramusculare sterilizate;

o pernă mușama;

1- 2 pense sterile;

o pensă hemostatică;

casoleta cu câmpuri sterile;

casolete cu comprese sterile;

substanțe dezinfectante;

alcool;

tinctura de iod;

benzină iodată;

romplast;

foarfece;

vată.

Se pregătesc instrumentele și materialele necesare.

Se scoate tifonul sau celofanul steril de pe flacon, se desprinde sau se

topește flacăra parafină de pe suprafața dopului, care se dezinfectează cu alcool.

Se desface aparatul de perfuzie și se închide prestubul.

Se îndepartează teaca protectoare de pe trocar și se pătrunde cu el prin

dopul flaconului.

Se închide cu pensa hemostatic, imediat sub ac tubul de aer, se îndepărtează

teaca protectoare de pe ac și se pătrunde cu acesta în flacon, prin dopul de cauciuc,

fără să se atingă trocarul.

Se suspendă flaconul pe suport.

83

Se fixează tubul de aer la baza flaconului cu o banda de romplast, având

grijă să depășească nivelul soluției sau al substanței medicamentoase.

Se îndepartează pensa hemostatică, deschizând drumul aerului în flacon.

Se îndepartează teaca protectoare de pe capătul portac al tubului, se ridică

deasupra niveluilui substanței medicamentoase din flacon și se deschide usor

prestubul, lăsând să curgă lichidul în dispozitivul de perfuzie, fără ca picuratorul să

se umple cu lichid.

Se coboară progresiv portacul, până când tubul se umple cu lichid, fiind

eliminate complet bulele de aer.

Se ridică picurătorul în poziție verticală și se închide prestubul, aparatul

rămânând atârnat pe stativ.

Pregatirea psihică și fizică a bolnavului.

I se explică bolnavului necesitatea tehnicii.

Se asează bolnavul pe pat, în decubit dorsal, cât mai comod, cu antebrațul în

extensie și pronație.

Se așează sub brațul ales o pernă tare, acoperită cu mușama și camp steril.

Efectuarea perfuziei.

Spalarea pe mâini cu apa și săpun. Se examinează calitatea sistarea venelor.

Se aplică garoul de cauciuc la nivelul brațului.

Se dezinfectează plica cotului cu alcoolul.

Se cere bolnavului să închidă pumnul și se efectuează puncția venei alese.

Se verifică poziția acului în venă, se indepartează garoul și se adaptează

amboul aparatului de perfuzie la ac.

Se deschide prestubul, pentru a permite scurgerea lichidului în vena și se

reglează viteza de scurgere a lichidului perfuzat, cu ajutorul prestubului, în funcție

de necesitate.

84

Se fixează cu leucoplast amboul acului și porțiunea tubului învecinat

acestuia, de pielea bolnavului.

Se supravegează permanent starea bonavului și funcționarea aparatului.

Dacă este necesar se pregăteste cel de-al II-lea flacon cu substanța

medicamentoasă, încalzindu-l la temperatura corpului.

Înainte ca flaconul să se golească complet, se inchide prestubul pentru a

împiedica pătrunderea aerului în perfuzor și se racordează aparatul de perfuzie la

noul flacon.

Se deschide prestubul, pentru a permite lichidului să curgă; operația de

schimbare trebuie să se petreacă cât mai repede, pentru a nu se coagula sângele

refulat din ac și se reglează din nou viteza de perfuzat a lichidului de perfuzat.

Înainte de golirea flaconului se închide prestubul, se exercită o persiune

asupra venei puncționate cu un tampon îmbibat în soluție dezinfectantă și printr-o

mișcare bruscă, în direcția axului vasului, se extrage axul din venă.

Se dezinfectează locul puncției cu tinctura de iod, se aplică un pansament steril

și se fixează cu romplast.

Îngrijirea bolnavului după tehnică.

Se așează bolnavul confortabil în patul său.

Se administrează bolnavului lichide călduțe (dacă este permis).

Se supraveghează bolnavul.

Reorganizarea locului de muncă.

Se spală imediat la jet de apă rece seringa, acele, aparatul de perfuzat se

aruncă, se pregătește pentru sterilizare.

Se notează în foaia de temperatura dată, cantitatea de lichid perfuzat, cine a

efectuat perfuzia.

Accidente și incidente

Hiperhidratarea prin perfuzie în exces, la cardiaci, poate determină

85

edem pulmonar acut: tuse, expectorație, polipnee, creșterea T.A. se reduce ritmul

perfuziei sau chiar se întrerupe complet, se injectează cardiotonice.

Embolie pulmonară prin pătrunderea aerului în curentul circulator. Se

previne prin: eliminarea aerului din tub inainte de instalarea perfuziei, întreruperea

ei înainte de golirea completă a flaconului și prin neutilizarea perfuziilor cu

presiune și reținerea 2 - 3 cm de soluție pentru control, în cazul în care s-ar produce

un accident (intoleranță).

Nerespectarea regulilor de asepsie poate determina infectarea locurilor de

elecție și apariția de frisoane.

Locuri de elecție pt i.m.:

fața supero-externă a coapsei;

regiunea supra și sub spinoasă a omoplatului;

regiunea subclaviculară, deltoidiană, flancurile peretelui abdominal și

regiunile centrale fesiere;

Observații:

Pe cale subcutanată, numai în cazuri speciale se injectează soluții

uleioase.

Pe cale subcutanată nu se administrează compusii metalelor cu greutate

moleculară mare, cum ar fi: iod, bismut, mercur.

Nu se va injecta în zona de infiltrație a unei injecții anterioare, ci

alternând locurile injecției.

Nu se vor efectua injecții în regiunile infectate (foliculite, furuncule,

etc.) sau în zone cu modificări dermatologice (alunițe, negi).

Este strict interzisă administrarea pe cale subcutanată a clorurii de

sodiu.

Cap 6.4 Măsurarea TA

86

Tensiunea arterială reprezintă presiunea exercitată de sângele circulant

asupra pereților arteriali. Factorii care determină tensiunea arterială sunt debitul

cardiac, forța de contracție a inimii, elasticitatea și calibrul vaselor și vâscozitatea

sângelui. Măsurarea periodică, uneori  zilnică, a tensiunii este una dintre cele mai

simple și la îndemână măsuri de prevenire a afecțiunile cardiace. Valorile tensiunii

arteriale sunt de obicei mai scăzute dimineața și mai ridicate spre seară, mai

scăzute vara și mai ridicate iarna.

 De asemenea tensiunea scade de lacentru spre periferie. Valorile tensiunii

arteriale la adult sunt urmotoarele: T.A. max  (tensiunea arterială și sistolică) 115-

140mmHg, iar T.A. min (tensiunea arterială diastolică) 75-90mmHg. În măsurarea

tensiunii arteriale asistenta medicală va evalua tensiunea arterială sistolică și

tensiunea arterială diastolică.

Materialele necesare evaluarii sunt:

aparat pentru masurarea tensiunii arteriale care poate fi cu mercur

Riva-Rocci, sau cu manometru;

oscilometru Pachon;

setoscop biauricular;

tampon de vata;

alcool;

creion rosu sau pix cu mina rosie;

foaie de temperatură.

Metodele de determinare a tensiunii arteriale sunt ascultătorie sau

palpatorie.

Metoda ascultătorie. Înainte de începerea procedurii asistenta medicală iși

aranjează materialele necesare și  pregătește din punct de vedere psihic pacientul.

87

De asemenea asigură repausul fizic și psihic al  pacientului timp de 15

minute.

Pacientul trebuie să fie în poziție sezândă, sau culcat relaxat, fără să-și

încricișeze picioarele.

Cafeaua, efortul, fumatul trebuie evitate cel puțin cu 30 deminute înaintea

examinării.

  Asistenta medicală se spală bine pe mâini. În timpul măsurătorii  asistenta nu

va vorbi cu pacientul. Manseta pneumatică se aplica pe brațul   pacientului, sprijinit

și în extensie. Aceasta trebuie să fie bine fixată pe brațul pacientului.

Se fixează membrana stetoscopului pe artera humerală, sub marginea

inferioară amansetei. Olivele stetoscopului se șterg cu un tampon steril îmbibat în

alcool, după care se introduc în urechi.

Se pompează aer în manșeta pneumatică, cu ajutorul perei de cauciuc până la

dispariția zgomotelor pulsațile. Manometrul va fi plasat la nivelul arterei la care se

face determinarea.

Se decomprimă progresiv aerul din manșetă prin deschiderea supapei, până

când se percepe primul zgomot arterial (care reprezintă valoarea tensiunii arteriale

maxime)

Se reține valoarea indicată de coloana de mercur sau acul manometrului,

pentru a fi consemnată.

Se continuă decomprimarea, zgomotele arteriale devenind tot mai puternice.

Se reține valoarea indicată de coloana de mercur sau de acul manometrului,

în momentul în care zgomotele dispar, aceasta reprezentând tensiunea arterială

minimă.

În caz de suspiciune se repetă măsurarea fără a scoate manșeta de pe brațul

pacientului.

Se notează pe foaia de temperatură valorile obținute cu o linie orizontală de

88

culoare roșie, socotindu-se pentru fiecare linie a foii o unitate coloana de mercur.

Se unesc liniile orizontale cu linii varticale și se hasureaza spațiul rezultat.

Se dezinfectează olivele stetoscopului și membrana cu alcool. La indicația

medicului se pot face masuratori comparative la ambele brațe.

Metoda palpatorie

Determinarea tensiunii arteriale se face prin palparea arterei radiale. În

metoda palpatorie nu se foloseste stetoscopul biauricular. Etapele sunt identice

metodei ascultătorii. Însa are dezavantajul obținerii unor valori mai mici decât

realitatea, palparea pulsului periferic fiind posibilă numai după reducerea

accentuată a compresiunii exterioare.

Clasificarea hipertensiunii arteriale la persoanele peste 18 ani.

Categoria Sistolic (mmHg) Diastolic (mmHg)

Normala < 120 < 80

Prehipertensiune 120 - 139 80 - 89

Hipertensiune stadiul 1 140 - 159 90 - 99

Hipertensiune stadiul 1 >/= 160 >/= 100

Poziționați aparatul la cca 2 cm de palmă și strângeți manșeta

înfăsurând cele 2 capete unul peste celalalt. Daca aveți încheietura mâinii prea

groasă (se poate verifica cu ajutorul unor marcaje existente pe manșetă) încercați să

folosiți un alt aparat, care masoară tensiunea la nivelul brațelor.

Porniți aparatul și indoiti mâna sprijinind-o de corp, fără a apăsa foarte

tare.

89

Poziția corectă este cea în care aparatul se afla în dreptul inimii. Pentru

aceasta, sprijiniti-vă cotul folosind mâna liberă.

Anexe

90

Fig. nr. 1

91

Fig. nr. 2 Glanda mamara

Fig. nr.3

92

Fig nr. 4

93

Fig nr. 5

Fig. nr. 6 Boala Paget

94

Fig nr 7

Fig nr 10 Mamografie-neoplasm de sân la bărbat

95

Fig nr 14 Ecografie normală a sânului

Fig nr15 Ecografie glanda mamară

BIBLIOGRAFIE

96

1. Anatomia și fiziologia omului, Dr. Roxana Maria Albu, Dr Valeriu

Bistriceanu, Dr. Mioara Mincu (coordonator), Editura Universal, București,

2001.

2. Anatomia omului Vol II, Victor Papilian, Ediția V, Editura didactică și

pedagogică, București, 1982.

3. Forme clinice particulare ale cancerului de sân, Radu Şerban Palade, Dănuţ

Vasile, Ed. BIC ALL, Bucureşti 2001.

4. Tratamentul complex al cancerului, U. Bunescu O. Costachel, Editura

Medicală, București 1961.

5. Tehnica îngrijirii bolnavului, Lucreția Titircă, Editura Viața Medicală

Românească, 2008.

6. Ingrijiri speciale acordate pacientilor de catre asistentii medicali, Lucreția

Titircă, Editura Viața Medicală Românească, 2008.

7. Titirca Lucretia- “Ghid de nursing”.

8. Practica medicală-vol 2, Nr4(8), an 2007.

9. Nu hrăni cancerul, editura Christiana, 2012, dr. Pavel Chirilă (medic primar

boli interne), Mădălina Popescu (specialistă în inumologie şi alergologie clinică)

şi Cristela Georgescu.

97