SPAŢIUL PELVISUPERITONEAL
• planşeul pelvian peritoneul parietal
• ţesut conjunctiv fascia pelviană :1. parietală fuziunea fasciilor
m. parietali (obturatori interni, piriformi) + m. planşeului pelvian (ridicători anali, coccigieni)
2. viscerală teci proprii 3. ţ.c.l.+ fibre musc netede
lamele fibrovasculare + spaţii secundare
– comunicări: • spaţiu pre, retroperitoneal
abdominal• reg. gluteală (orif.
ischiadic >, <)• coapsă (orif. obturator)
LAMELE FIBRO-VASCULARE 5
♂:
• 2 pl.sagital – sacrorectogenitopubiene
• 3 pl.frontal:
– aripioarele rectului (a. rectale mijlocii)
– septul rectovezicoprostatic – fascia Denonvilliers {rectovezical – (vez. seminale + ampulele deferenţiale) rectoprostatic – (vasele vezicale inferioare + deferenţiale)}
– fascia ombilicoprevezicală ▲(a. ombilicală+vezicală superioară)
Spaţiile secundare 6– Laterorectale – vasele ruşinoase
interne, plexul hipogastric inferior acces chirurgical – medial de
lame
– Retrorectal (retroperitoneal abd) – vasele sacrate mediane, corpul coccigian, lanţurile simpatice sacrate, limfonoduri
– Prerectal. }– Retrovezical } slab dez
– Retropubian – (Retzius) - plexuri venoase, limfonoduri prevezicale, lig. pubovezicale + puboprostatice
flegmon celulită difuză
♀
• septul rectovaginal
• parametru – vasele uterine, ureterele, limfatice, nervi
• paracolpium (vagină)
• paraproctium (rect)
• paracistium (vezică urinară) inflamaţie (metrită) propagare
Conţinut: viscere, vase, nervi• A. sacrată medie• A. iliacă internă:
– R. viscerale:• ombilicală vezicale
superioare• vezicală inferioară• ductului deferent• uterină• rectală mijlocie• ruşinoasă internă
– R. parietale:• iliolombară• sacrate laterale• gluteală superioară +
inferioară• obturatoare
V.I.I. + VIE VIC
simpaticul sacrat: – 3 – 4 gg. pereche sacru - spaţiu retrorectal– eferenţe n. sacraţi, oase, muşchi, vase, plex hipogastric inferior
plexurile hipogastrice:– superior (n. presacrat) n. splanhnici lombari + ram. plexul aortic
abdominal – L5 promontoriu n. hipogastrici(dr. + stg) ampula rectală + lanţul paravertebral sacrat + parasimpatic sacrat ( n. splanhnici pelvieni = erectori) plexurile hipogastrice inferioare eferenţe = plexuri periarteriale (A.I.I.) spre viscerele pelviene, perineale
CAVITATEA PELVIANĂ• pereţii laterali m. obturatori interni• peretele posterior m. piriformi• planşeul (diafragma pelvină) – m.
ridicători anali, m. coccigieni hiatul ridicătorilor (urogenital)
• pâlnia pelvină – lama parietală a peritoneului pelvin
• Reflexia peritoneului:– ♂ excav.rectovezicală Douglas– ♀ lig. largi ale uterului :
• excav.rectouterină Douglas• excav.vezicouterină
• Spaţiul pelvisubperitoneal (peritoneu – planşeul pelvin)
RECTUL
S3 orificiul anal
• sg. pelvian Ampula rectală
• sg. perineal Canalul anal
• curburi:
– pl. sagital: „ ”
• flexura sacrată
• flexura perineală
– pl. frontal: „S”
• S3 - S4
• art, sacrococcigiană
mijloace de fixare:– colonul sigmoid– peritoneu– pediculii vasculari– lamele fibroase– aderenţe pelviene– slăbire prolaps rectal
Ampula Rectală (fascia rectală) – loja rectală:
– post. m. piriformi + coccigieni– ant. fascia prostato-peritoneală
(parametru paracolpiu)– lat + inf m. ridicători anali– super peritoneul parietal
Raporturi:• post:
– sp. retrorectal (vasele sacrate mediane + laterale, glomul coccigian, simpatic sacrat, n. S3 S4) !durerile sciatice + perineale în cancer rectal
– acces chirurgical !• lat. – peritoneu recesurile pararectale
sigmoid, ileon plex hipog.infer., lama s.r.g.p.
• ant.– peritoneu:– ♂ excav. rectovezicală sigmoid,
ileon• inf = extraperitoneală prostata,
vezicule seminale, ductele deferente, vezica urinară
– ♀ excav. rectouterină sigmoid, ileon
• inf – septul rectovaginal
Canalul Anal = sg. rectal perineal
• porţiunea fixă• formă cilindrică• config. inter:
– 8 – 10 coloane anale (Morgagni)– valvule anale– sinusurile anale (criptele anale ale
clinicienilor)– zona hemoroidală
raporturi:– post chinga ridicătorilor anali– ant prostata, uretra mb, gl.
bulbouretrale, bulbul penisului– lat fosele ischiorectale
Irigaţia:• Arterele rectale (S;M;I) anast. Sudeck artera rectală
superioară stg + arterele sigmoidiene amputaţie rect
• Venele: Plex venos – VRS V. M.I.– VRM V.I.I.– VRI V. Ruşinoase
anast. porto-cavă hemoroizi
• Limfaticele 3 curente:– superior ampulă nod.
mezenterice inferioare– mijlociu ampulă inferior + canalul
anal nod. iliace interne– inferior rectul perineal nod.
inghinale superficiale
Inervaţia
• Vegetativă:– plexul mezenteric inferior– plexul hipogastric inferior
• Somatică:– n. rectali inferiori (din n. ruşinos)
• senzitiv inferior de valvulele semilunare
• M.sfincter extern anal
VEZICA URINARĂformă piramidală:• vârf lig. ombilical median• fundul colul uretra• corpul lig. ombilicale laterale
modificări de formă:• plină ovoidă, sferică, piriformă• compresia organelor• asimetrică (congenitală, patologică)• la NN – fuziformă, intra-abdominal, în
pelvis la 3ani
capacitatea vezicală: 200 – 250 cmc 700 cmc disurie
• variaţii patologice: în cistită în adenom de prostată ,stricturi
uretrale
loja vezicală: - fascia vezicală –
– ant. oasele pubiene, peretele abdominal
– post rectovezical (fascia prostatoperitoneală / vezicovaginală)
– lat m. ob. interni + ridicători anali
– inf prostata / vagina – diafragma urogenitală
– super peritoneul pelvian– la ♀comunică cu loja vaginală şi
rectală
mijloace de fixare:– perineul– lig. ombilicale: median, mediale,
laterale– lig. pubovezicale / puboprostatice– peritoneul
raporturile:• ♂
– faţa post rect, exav. Douglas
– faţa ant perete ant. pelvis; fascia ombilicoprevezicală, sp. retropubian (Retzius) plex venos prevezical, MVN obturator, limfonoduri; puncţie suprasimfizară
– fundul prostata, veziculele seminale, rectul ampular
– mg laterale lig. ombilicale mediale, ductul deferent X ureter
• ♀– faţa posterioară septul
vezicovaginal
– fundul diafragma urogenitală – rupturi cistocel vaginal
– colul uterin– excavaţia vezico-uterină– vascularizaţia arterială arterele
uterine + vaginale– plexul venos vezical comunică cu
cele uterine, şi vaginale
Vascularizaţia– A. vezicală
superioară(ombilicală)– A. vezicală inferioară(A.I.I)
plex perivezical
Venele 3 reţele (în mucoasă, musculară,ţ.c. perivezical) plex venos perivezical V.I.I
limfatice nodurile iliace
Inervaţia plex vegetativ vezical din (plexul hipogastric sup+inf, n.splanhnici pelvini)
Configuraţie interioară
• Vârful depresiune• Fundul:
– Trigonul vezical Lieutaud• neted• orif ureterale• plica interureterică
– Fosa retroureterică • mai adâncă la
bătrâni(hipertrofia prostatei)• ! Calculi
• Corpul:• neted făt,copil• plicaturat adult, bătrâni
Structura – Seroasa peritoneu - faţa
post+lateral ! leziuni– Fibroasa ţ.c.– Musculara 3 str.m. detrusor
evacuare incompletă!obstacol – Mucoasa plici (excepţie ▼)– Submucoasa ţ.c. (excepţie ▼),
fără glande
♂ orif uretral vez↔meatul urinar 16cm– prostatică prostată (bazin)– membranoasă dg. urogenitală
(perineu)– spongioasă corp spongios
(penis)• segment fix (prostată, diafragmă, bulb
spongios)• segment mobil (partea mobilă - penis)
clinic:– posterioară (prostatică +mb)– anterioară (peniană ↔ spongioasă)
Calibru:– goală lumenul despicătură– micţiune 4 strm -3 dilat.:
• S. eliptică• Fosa naviculară• S.cilindrică ( prepubian)• Recesul bulbului(sub d.ug.)• S cilindrică a u.mb (sfincter
striat)• Sinusul prostatic• S circulară a orif intern
URETRA
Conf. Interioară:
UP:
creasta uretrală
coliculul seminal (utriculul prostatic, orif ductelor ejaculatoare) sinusuri prostatice
UMb plici ale crestei
US
orif gl bulbouretrale Cowper
Lacunele uretrale Morgagni (gl Littre)
Valvula fosei naviculare Guerin – sinus
Structura:- mucoasa gl Littre- musculara:
- fibre netede long; circul m. sfincter vezical.
- fibre striate m. sfincter uretral
♀ 4cm• porţiunea pelviană
– înconjurată de sfincterul uretrei– ant plexul venos vezical, simfiza
pubiană– post vagina
• porţiunea perineală -1cm – străbate d.ug.– ant lig tranv al perineului– post vagina– inf m. bulbospongioşi
• explorare: – palpare; tuşeu vaginal, cateterism,
uretroscopie
UTERULtr. de con• fundul uterin
(baza mare)• corpul • istmul• colul inserţia
vaginei
dimensiuni 6/4/2cm
Situaţie de flexiune 140 - 170 de versiune 90 - 140• N = anteflexie – antevesie
Variaţii patologice:• procese aderenţiale
peritoneale• tumori
mijloace de suspensie• peritoneul
– excavaţia vezico-uterină– excavaţia recto-uterină
• ligamentele largi █– mezosalpinge– mezometru– parametru
• ligamentul rotund ligamentopexie– uterină– ligamentară– iliacă
• Х vasele iliace ext, vasele epigastrice inferioare
– inghinală• + n. genitofemural, ilioinghinal,
iliohipogastric– preinghinală dermul pubelui,
labiile mari
mijloace de susţinere:• aderenţa la vezică ţes. celular lax• aderenţa la rect lamele
sacrorectogenitopubiene:• lig. uterosacrat• lig. pubouterin
• perineu – centru tendinos• rupturi prolaps uterin
Raporturi
• Corpul– faţa vezicală exc. vezico-uterină– faţa intestinală cavum retrouterin
(sigmoid, ileon, anexe)– fundul sigmoid, ileon– marginile lig. largi, vasele uterine
• Colul– supravaginal
• vezică, rect• Х arterei uterine cu ureter 15
– 20mm de col– intravaginal
• fornixul vaginal
Irigaţia – Artera uterină– Artera ovariană
• Venele plexuri venoase (lig. larg) venele uterine + ovariene
• Limfaticele– corpului (coarnele uterine)
nod. lombare, iliace, inghinale– colului + vaginale nod.
iliace interne + externeInervaţia
– plex uterovaginal (hipog. inf)– plex ovarian (aortico-abdominal)
OVARELE• cavum retrouterin peretele
lateral pelvian
• migdală
• foarte mobil
mijloace de fixare:– suspendat în lig largi– pedicul vascular– lig. suspensor fosa iliacă
(mezoapendice, mezocolonul sigmoid) extr. tubară
– lig. tuboovarian - extr. tubară infundibulul tubei
– lig. propriu – cornul uterin extr. uterină
– mezovarul – plică peritoneală
raporturile:• faţa laterală fosa ovariană(m.ob.int
sub bifurcaţia AIC)• faţa medială
– infundibulul tubei, mezosalpinge
– ileon,– sigmoid– apendice !anexita
• marginea mezovariană hilul
– mezovarul– lig. larg
• marginea liberă ileon• extr. tubară tuba• extr. uterină lig. propriu
TUBELE UTERINEOvar cornul uterin 10-12cm
Clinic = salpinge
Fecundaţia1/3 laterală
1. infundibulul – 10-15 fimbrii
2. ampula
3. istmul
4. porţiunea uterină• Orificii:
• Ostiul abdominal - ! pelviperitonită
• Ostiul uterin
topografic:– porţiunea ansiformă (ampula)
excavaţia retrouterină
– porţiunea transversală (istmul) acoperită de ileon, sigmoid
• Mijloace de fixare:– Mezosalpinge– Lig. Suspensor al ovarului– Lig. tuboovarian
• Config interioară plici longitudinale !colecţii patologice (piosalpinx, hidrosalpinx)
vascularizaţia tubo-ovariană:
• artera ovariană a. tubară + a ovariană
• artera uterină a. tubară + a. ovariană
anastomoză arcada subtubară + arcada paraovariană
venele : plex venos uterin vena ovariană VCI, V. renală
stg.
limfaticele nod. lombarenervii – plex veget. ovarian, uterin
Patologie
– infecţii: ovarite, salpingite, anexite
– tumori: chiste, carcinoame– rupturi tubare– explorare:
• tuşeu vaginal• insuflaţie tubară• salpingografie
– acces chirurgical:• laparatomie transversală
suprapubiană, mediană subombilicală, vaginală
Trompe nécrotique Ovaire nécrotique
Torsion de l'annexe Torsion de l'annexe en présence d'un kyste ovarien droit massif (15 x 20 cm)
Kyste massif (15 x 20 cm) Ponction du kyste
Détorsion de l'annexe droite Annexe nécrotique à droite
Annexectomie droite Elimination de l'annexe dans un sac
DUCTUL DEFERENT
funiculului spermatic canalul inghinal abdomen pelvis baza prostatei + ductul excretor seminal ductul ejaculator .
segmente:
• epididimar
• funicular:
– p. scrotală – între elem. funiculului spermatic inelul ing. superficial
– p.inghinală canalul inghinal
• abdomino – pelvian inelul ing. profund, X artera epigastică inferioară, vasele iliace externe lateral de vezica urinară, X ureterul şi artera ombilicală prostată. (porţiunea retro-vezicală)
DUCTUL DEFERENT
Raporturi:– vezicii urinare– ampula rectală– vezicula seminală homolaterală
în deferentită simptomatologie vezicală
Irigaţia a. vezicală inferioară
Inervaţia plex deferenţial + hipogastric inferior
VEZICULELE SEMINALE • spaţiul pelvisuperitoneal
• raporturi: – vezica urinară, rect– inf prostata– ductele deferente(medial), plexul
venos prostatic+vezical (lateral)• secreţia lichid spermatic
• irigaţia:– a. vezicală inf, a. rectală mijlocie;– plexul venos vezico-prostatic
• inervaţiaplex hipogastric inferior+vezical+prostatic
PROSTATA• spaţiul pelvisuperitoneal loja
prostatică (pube, sept rectovezicoprostatic, m. ridicători anali, dg urogenitală) – fascia prostatică (anastomoze venoase hemoragii )
• Raporturi: – ant. simfiza pubiană, semi –
inelul preprostatic al sfincterul uretrei
– post semi – inelul retroprostatic al sfincterul uretrei septul rectovezico proastatic – ampula rectală - prostatite
– lateral m. ridicători anali fosele ischioanale - abcese
– baza VU, veziculele seminale, ampulele defereţiale
– vârful dg urogenitală
intrinseci:– uretra prostatică,– creasta uretrală,– coliculul seminal (orif. utriculului
prostatic, ductele ejaculatoare)
Structura glandulară (gl periuretrale+ prostatice propriu-zise)
– 4 lobi(laterali, mijlociu, posterior)– hormonodependentă!atrofie senilă
irigaţia• arterele vezicale inf. + rectale mijlocii• plex venos prostatic v. ruşinoasă
internă
inervaţia• plex hipogastric inferior
explorarea:• tuşeu rectal,• puncţie, biopsie transperineală,
cateterism uretral• acces chirurgical: suprapubiană
transvezicală, transuretrală (adenom), rectală (abcese), perineală
Patologie– prostatita !uretrita gonococică
– Hipertrofia de prostată (adenomiofibrom) (hiperplazie+hipertrofie gl.lob mij + periuretrale)
PERINEUDefiniţieRolForma: • şanţ - coccige simfiza pubiană
(coapsele în adducţie)
• ◊ poziţia taliei (coapsele - abducţie - flectate pe bazin) ant lig arcuat pubian post vârful coccigelui– 2 lat tuber ischiadice– 2 mg. ant şanţurile
genitofemurale ( ramurile ischiopubiene)
– 2 mg. post lig sacrotuberale
limite:
• suprafaţă
– ant lig. pubian arcuat
– post vârful coccigelui
– lat plicile genitofemurale + marg. inf. m. glutei >
• profunzime fascia pelviană parietală (acoperă m. anali şi coccigieni)
• linia biischiadică 2 reg:
– urogenitală
– anală
chirurgii
• anus baza scrotului (comisura labială posterioară)
• centrul tendinos
PERINEULDIAFRAGMA PELVIANĂ (m. ridicători
anali + cocigieni)
– formă de pâlnie– ocupă întreaga reg. perineală– străbătută de hiatul urogenital
DIAFRAGMA UROGENITALĂ (fascia perineală mijlocie + m. transvers profund + sfincter al uretrei)
– numai în reg. anterioară
REG. ANALĂ– posterior de linia biischiadică– formă ▼
limite :– linia biischiadică– liniile tuber.ischiadice - vârful
coccigelui– examinare poziţia genu-
pectorală– anus fosele ischiorectale
stratigrafie:
piele - gl sebacee, sudoripare,
ţesut celular subcutanat corpul adipos fosele ischiorectale
– formă piramidală– baza pl. superficiale– vârf unirea p.lateral cu medial– perete lat ischion + m. obturator
intern– perete med m. ridicător +
m.sfincter anal extern (striat)– conţinut:
• corpul adipos• MVN ruşinos intern canalul
Alcok• prelungiri:
• ant perineul anterior• post reg. gluteală
pl. fascial – fascia inf a dg pelvinepl. muscular – m. ridicători anali + m.
coccigienifascia pelviană parietală – separă perineul
de pelvis
importanţa clinică: • flegmoane fistule :
– rect– perforează m.
ridicător anal sp. pelvisubperitoneal
• tumori• hemoroizi
REGIUNEA UROGENITALĂformă ▲
limite:– baza linia biischiadică– lateral ramurile ischiopubiene– vârf lig.arcuat pubian– deformată în tumefacţii
(flegmoane, abcese, chiste dermoide), leziuni cutanate
Stratigrafie:1.pielea – rafeul perineului2.pl subcutanat
– celule adipoase– fibre musc netede ale
dartosului perineal– arterele + venele perineale
(a.ruşinoasă internă)– nervii perineali– limfaticele nod. inghinale
superficiale3.pl fascial superficial – fascia
perineală superficială4.pl subfascial - loja peniană:
– rădăcinile corpului cavernos
– bulbul penisuluiLoja:
– închisă lateral– slab ant şi post
propagarea infiltratelor inflamatorii spre penis şi fosele ischiorectale
– vasele bulbului penisului, nervii perineali
5. diafragma urogenitală • fascia perineală mijlocie (foiţă
inf + super lig trans al perineului) :
– m transvers profund– m. sfincter al uretrei– uretra mb– gl. Bulbouretrale– vase ruşinoase int, – nervul dorsal al penisul
6. sp profund prelungirile ant ale foselor ischiorectale
– p lat m. obturator intern– p med m. ridicător anal– p inf dg urogenitală– conţin – grăsime
7. dg pelviană m. ridicători anali
PERINEUL LA FEMEIE• REG. ANALĂ – idem ♂; diferă raporturile
ant ale canalului anal peretele posterior al vaginei
• REG. UROGENITALĂ – Muntele pubelui– Formaţiunile labiale– Vestibulul vaginei
Stratigrafie:1. pielea2. pl. subcutanat dartosul labial3. pl. fascial superficial fascia perineală
superficială4. pl. subfascial loja bulboclitoridiană
(clitorisul, bulbii vestibulului)5. diafragma urogenitală – idem ♂
– străbătută de uretră şi vagină– artera+vena+nerv dorsal al clitorisului
6. sp profund al perineului prelungirile ant. fose ischio-anale - idem ♂
7. dg pelviană m. ridicători anali+coccigieni
ANEXELE PERINEULUI ♂
1.REG. SCROTALĂ– sac median, tunici concentrice– rafeu median septul scrotal
(dartos) - testiculul
tunicile scrotului:1. pielea – gl. sebacee, sudoripare2. dartos – f.m.n.; septul scrotal; cute tr.3. fascia spermatică externă aponevroza
m. oblic extern4. fascia cremasterică – m. cremaster
reflexul cremasterian5. fascia spermatică internă fascia
transversalis• leagă extr. inf. a testiculului de dartos şi
piele lig. scrotal6. vaginala peritoneu7. la făt – diverticul peritoneal – străbate
canalul inghinal canalul pritoneo-vaginal până la scrot. Persistenţa după naştere herniile inghinale laterale (congenitale)
• 2 lame:– parietală– viscerală – acoperă testiculul,
epididimul (excepţie – extr. inf. testicul + coada epididim) sinus epididimar
– cavitatea vaginală – lichid hidrocel
péritoinefascia transversalism. transversem. oblique interneaponévrose du m. oblique externetissu conjonctif sous-cutané
ABCDEF
2.TESTICULUL, EPIDIDIMUL, DUCTUL DEFERENT
Testiculul – formă ovoidalăfaţă: • lat vaginală, parţial de epididim• med vaginalăextremitate:• super cap epididim, apendicele
testiculului (d.M)• infer coada epididim, lig. scrotalmg:• ant acoperită de vaginală• post – trec vasele şi nervii testiculului;
corp epididimstructura:
– tunica albuginee mediastinul testiculului
– stroma conjunctivă septele lobulii
– parenchim 200 –300 lobulii – tubi seminiferi contorţi 400-800/testicul (spermatogeneza) tub seminifer drept reţeaua testiculară ductele eferente
– Ţ.c.i – celule Leydig (testosteron)
Irigaţia:• arterială:
– testiculară (aorta abdominală)– ductului deferent(a. vezicală
inferioară)– cremasterică (a. epigastrică
inferioară)– scrot a. ruşinoase externe ( a.
femurală) + r. scrotale ( a. ruşinoase interne)
• venoasă:– gr. ant plex pampiniform vena
testiculară VR stg; VCI– gr. post vena epigastrică
inferioară• limfatică
– testicul + epididim nod. lombare
– scrot nod. ing. superficialeInervaţia:• testicul + epididim plex veg
testicular + deferenţial • scrot n. ilioinghinal, genitofemural,
perineali, cutanat femural posterior
Epididimul - căile spermaice extratesticulare
• cap ductele eferente; apendicele epididimar
• corp ductul epedidimar• coada ductul deferent
Ductul deferent (vezi cav pelvinană)
Funiculul spermatic (epididim inel inghinal profund)
tunici:– fascia spermatică externă
aponevroza m. oblic extern– fascia cremasterică tes.
conjunctiv - m. cremaster– fascia spermatică internă fascia
transversalisconţine:
– ductul deferent– arterele testiculară, cremasterică,
deferenţială– venele :
• grup anterior plexul pampiniform• grup posterior
– vase limfatice– n. genitofemural
segmente:– scrotal– inghinal