Sechele de poliomielita: generalitati, soldul, genunchiul si piciorul paralitic,
membrul toracic paralitic
Indrumator: Prof.Dr.Botez Paul
Autor:Dr.Gheorghevici Teodor Stefan
Generalitati
Afectiune determinata de enterovirusul poliomielitic din familia Picornaviridae
virus ARN 4 tipuri antigenice: Tipul I - 90% (predomina
epidemic) Tipul II - 9% (eliminat) Tipul III - 1% (rar)
Istoric
asociat cu omul din cele mai vechi timpuri hieroglifele egiptene indică prezenţa din
1400 î.Hr. gr. polios „cenușiu” + myelos „măduvă” 1840 - Heinle caracterizează poliomielita izolat in 1909 de Karl Landsteiner si Erwin
Popper 1954 - vaccinul Salk 1960 - vaccinul monovalent Sabin 1963 - vaccinul trivalent Sabin 1988 – WHO decide eradicarea poliomielitei 1991 - Molla produce poliomielita in vitro de
la virus ARN 2002 - producţia completa de vaccin sintetic
1929 – Drinker – “iron lung”
Incubatia este de 2 si 35 zile de zile se replica initial in nasofaringe si
tractul digestiv apoi invadeaza tesuturile limfoide cu extindere hematologica secundara
produce distructia neuronilor motori din cornul medular anterior (inflamatie si microhemoragii)
4 forme diferite: infectie inaparenta, poliomielita nonparalitica, boala abortiva boala paralitica.
Transmitere
90% din indivizii infectati fac o forma inaparenta de boala
8% din cazuri infectia decurge sub o forma minora sau abortiva
1% din cazuri apare o meningita aseptica 1‰ - forma paralitica
Forma abortiva
Febra, slabiciune generala, cefalee. semne catarale (tuse, guturai) gastroenterita sau enterocolita. decurge benign cu insanatosirea peste 3-7
zile.
Forma meningiana
se asociaza cu forma abortiva de poliomielita. simptome meningiene, hiperestezia pielii si dureri
la palparea traiectoriei nervilor. . in LCR - pleocitoza limfocitara moderata, care se
normalizeaza peste 3 saptamani de la debutul bolii. maladia are o evolutie benigna
Forma paralitica
4 stadii: preparalitic, paralitic, de reabilitare si rezidual
FAZA ACUTA – incubatie (ore-3-4 zile): - anxietate, insomnie, mialgii, cefalee
- perioada de invazie: febra, oboseala, cefalee, varsaturi, fen. gastrointestinale, tahicardie, tulb. sfincteriene, triada: spasm muscular + disociatie neuro-musculara, incoordonare
PERIOADA PARALITICA: paralizie flasca cu hipotonie, abolirea ROT si a reflexelor cutanate; fara afectare senzitiva; dureri muscuare
FORME CLINICE: Spinala Ascendenta Bulbara Bulbo-protuberentiala Mezencefalo-diencefalica Corticala
FAZA DE CONVALESCENTA: 1-2 ani; inconstanta, lenta
FAZA CRONICA (SECHELARA): paralizii definitive+ difomitati ale membrelor
muschi atrofiati, hipotoni, flasci
diformitati – prin actiunea inegala a grupelor musculare
legea WOLFF-DELPECH (cresterea presiunii asupra unui cartilaj de conjugare determina o intarziere a activitatii osteogenice)
legea DESSEL-HAGEN (cresterea presiunii asupra unui cartilaj de crestere isi incetineste propria dezvoltare iar in zona anatomica opusa, unde presiunea este scazuta, o accelereaza)
Tratament
doua tipuri de vaccinuri pentru prevenirea poliomielitei: cel inactivat administrat parenteral (VPI) si cel atenuat administrat oral (VPO)
administrare la virsta de 2 luni, 4 luni si 6-12 luni
poliomielita paralitica postvaccin
nu exista tratament specific pentru poliomielita
preventia este cheia tratamentului poliomielitei
Declinul poliomielitei
Membrul inferior poliomielitic
Deformare in flexie, abductie si rotatie externa a membrului (retractia tensorului fasciei lata si datorita greutatii membrului)
Genu valgum si genu flexum – prin cresterea osoasa si retractia tensorului; tractul iliotibial actioneaza ca o coarda – abductie si flexie a tibiei
Rotatia externa a tibiei cu sau fara subluxatia genunchiului – RE este accentuata de retractia capatului scurt al bicepsului
Torsiunea externa a femurului – cand retractia in F si ABD a coapsei dureaza de mult – anteversia femurala este mult accentuata/ luxatia soldului
Inclinarea bazinului – datorita F si Abd coapsei Accentuare lordozei lombare – retractia in F
bilaterala a soldului impinge partea superioara a bazinului inainte
Soldul balant – atrofia marcata a musculaturii din jurul articulatiei – luxatii sau subluxatii ale capului femural
Releasing-urile - tehnica Campbell
Indicata in retractia in flexia a coapsei
Abord Smith-Petersen Dezinsertia tensorului fasciei
lata, mijlociului si micului fesier, sectiunea SIAS,
dezinsertia musculaturii abominale de pe creasta iliaca
Dezinsertia dreptului anterior de pe SIAI + redresare pelviana
± capsulotomie anterioara
Trasplantarile musculare
In paralizia musculaturii abductoare a soldului – operatia Lange -transplantarea musculaturii sacrolombare pe marele trohanter
Tehn. Ober – transplantarea tensorului fasciei lata si a musculaturii sacrolombare pe marele trohanter
Tenica Sharrard
Transferul tendonului psoasului si iliacului din posterior spre anterior pe marele trohanter sau printr-un canal in ilium (Weisinger)
In soldul balant – osteotomiile si artrodeza Osteotomie de varizare a femurului in
subluxatia paralitica a soldului ± osteotomie de bazin Salter sau Chiari
Artrodeza – in luxatia ireductibila, dureroasa, artrozica; contraindicata in paralizia m. abdominale. F=20º, Abd=0º, R=0º.
Genunchiul poliomielitic
Dezechilibru muscular Genu flexum – in paraliziile de cvadriceps cand
ischiogambierii sunt normali sau partial afectati Genu valgum – prin retractia bicepsului si a
tensorului fasciei lata
Genu flexum
Tenh. Wilson – 2 incizii mediala si laterala, se alungesc tendoanele B, ST, SM, DI + capsulotomie posterioara
Tehn. Herbert – 1 incizie externa, alungirea tendonului B + capsulotomie posterioara
Daca este prezent genu valgum – osteotomie supracondiliana de femur
Paralizia cvadricepsului
In paraliziile incomplete – transferul croitorului si a tensorului fasciei lata pe rotula (tehn. Ober)
In paraliziile complete, cu marele fesier, ischiogambierii si tricepsul sural indemni – trasplantarea pe rotula a ischiogambierilor (B, ST, SM)
Transferul B poate genera luxatia rotulei; se foloseste B si ST (tehn.Crego si Fischer)
P.O AG CP 3 saptamani, urmat de atela nocturna 6 saptamani
Genu recurvatum
Genu recurvatum – tip I prin paralizia cvadricepsului, tricepsul sural este normal; apar deformari osoase: platoul tibial devine oblic, alungit posterior si inclinat inainte; extremitatea superioara tibiala se incovoaie posterior rezultand o subluxatie posterioara a tibiei
tip II – prin paralizia ischiogambierilor si a tricepsului sural – hiperlaxitatea partilor moi
GR tip I – osteotomie tibiala (Irwin)
GR tip II –op. Heyman – refacerea lig. Laterale, da frecvent recidive
Genunchi instabil - artrodeza
Osteotomie supratuberoziara de tibie - tehn. Campbell
Piciorul equinus
Produs prin paralizia si retractia tricepsului sural
La copii mici – ghete ortopedice cu redresarea echinului
Dupa 8 ani - transplantarea musculara a gambierului posterior
Dupa 10-12 ani – dubla artrodeza stabilizatoare
Piciorul valgus echin si plat valgus
Produs prin paralizia gambierilor si a supinatorilor piciorului
Paralizia gambierul posterior – picior plat valgus
Paralizia gambierul anterior – picior valgus echin
Tehnica Lapidus
Flexor halucis longus – folosit ca depresor al MT I
Transferul tibialului anterior posterior pe navicular
Artrodeza Grice
Tripla artrodeza
Artrodeza subtalara, calcaneocuboidiana si talonaviculara
Cea mai eficienta in corectia diformitatilor grave
Piciorul talus
Apare in paralizia tricepsului sural + gambierului posterior
tehn. Westin si Defiore – tenodeza tricepsului sural la peroneu
Tenodeza calcaneana, tehnica Westin
Tenotomie achileana, peroneus brevis si longus, detasarea insertiei m. tibialis anterior
Fixarea la peroneu printr-un orificiu la 2 cm de epifiza
Paraliziile centurii scapulare
Obiectivele transferului tendinos: Asigurarea fortei motorii necesare repunerii in functie a
unui muschi/grupe musculare paralizate Eliminarea efectului deformant al unui muschi cand
antagonistul lui este paralizat Imbunatatirea stabilitatii prin imbunatatirea echilibrului
muscular
Factorii ce influenteaza selectia unui tendon pentru transfer
Muschiul transferabil sa fie suficient de puternic (minium 4) Capatul eliberat pentru a fi transferat, va fi detasat aproapa
de insertia tendonului paralizat Trebuie directionat liniar intre originea sa si noua insertie Tendonul transferat trebuie pastrat in teaca sa Pediculul vasculonervos al muschiului transferat trebuie
prezervat cu orice pret
Articulatia asupra careia va actiona muschiul transferat sa fie libera si mentinuta intr-o pozitie satisfacatoare
Tendonul transferat trebuie atasat ferm de os sub o tensiune mai mare decat in mod normal
Agonistii sunt preferati antagonistilor Rata de miscare similara cu cea a muschiului pe care il va
ranforsa
Evaluarea musculara
(0 -5) Planing-ul transferului
tendinos Momentul optim: dupa
18-24 luni de la stadiul acut al bolii; pana cand tesuturile cicatriciale nu au fost inlocuite
0 – absenta contractiei 1 – Contractie palpabila 2 - Deplaseaza articulatia
dar nu impotriva gravitatiei 3 – Miscare
antigravitationala 4 - Miscare
antigravitationala + rezistenta
5 - Normal
Umarul
Transferul portiunii mijlocii a trapezului prelulgita cu fascia lata pe “v-ul”deltoidian (Leo Mayer)
Tehnica Baterman
Tehn. Mayer modificata
Rezectia unei portiuni a spinei omoplatului
P.O imobilizare in AG TB 45º
Tehnica Saha
Portiunile superioare si mijlocie ale trapezului sunt mobilizate lateral
Eliberarea insertiei claviculare, acromiale, spinale si fixare pe humerus cu suruburi
P.O imobilizare in AG TB 45º
Tehnica Harmon
Folosita in paraliziiile partiale ale deltoidului
Trasferul portiunii posterioarea a deltoidului pe 1/3 externa a claviculei
Previne luxatia anterioara si imbunatateste abductia
P.O imobilizare in AG TB 75º 6 sapt. Si atela inca 4 luni
Paraliziile subscapularului supraspinosului si subspinosului
Tehn. Saha: Utila cand 2 din 3
muschi sunt afectati Transferul marelui
dorsal/ marelui rotund sau transferul posterior al micului pectoral
Artrodeza umarului
Utila cad paralizia muschilor umarului este importanta
De electie in luxatiile paralitice, cu muschii antebratului si ai mainiii functionali
Miscarile omoplatului compenseaza lipsa mobilitatii articulatiei
F=0º, ABD=30º si RI=30º
Transferurile musculare si tendinoase pentru restabilirea flexiei cotului
Plastia de flexie Steindler Transferul anterior al tendonului tricepsului (Bunnell) Transferul marelui dorsal (Hovnanian) Transfer unei portiuni a marelui pectoral (Clark) Transferul m.sternocleidomastoidian (Bunnell) Transferul m.pectoralis minor(Spira) Transferul tendonului m.marelui pectoral (Brooks si
Seddon)
Plastia de flexie Steindler
Transferul insertiilor comune a muschilor epitrohleeni proximal 5 cm pe fata anterioara a humerusului (deformare in pronatie)
Carroll si Gartland - transferul proximal si lateral prelungit cu grefa din fasci lata
P.O imobilizare in AG BAP cu cotul in flexie de 120° 2 sapt. Urmat de atela pentru inca 6 saptamani
Transferul anterior al tendonului tricepsului (Bunnell)
Prelungirea tendonului tricepsului cu fascia lata/ tendon si inserat pe tuberozitatea bicipitala (“pull out”)
P.O imobilizare in AG BAP cu cotul in flexie si rotati indiferenta 2 sapt. + atela 4-6 sapt.
Firul se extrage la 4-6 sapt. Recuperarea incepe de la 6
saptamani
Transferul tendonului m.marelui pectoral(Brooks si Seddon)
Transferul m. marele pectoral prelungit cu lunga portiune a bicepsului brahial
Contraindicat in paraliziile complete ale bicepsului brahial
Transferul marelui dorsal (Hovnanian)
Transferul originii si corpului marelului dorsal pe brat si ancorarea originii sale in apropierea tuberozitatii bicipitale
Transferurile tendinoase in paralizia tricepsului
Extensie gravitationala Transferul 1/3
posterioara a deltoidului pe triceps (Moberg)
varianta modificata (Castro-Sierra)
Antebratul
Tehn. Zancolli - alungirea tendonului distal al bicepsului, redirectionarea segmentului distal in jurul capului radial (intern), sectionarea membranei interosoase
• Tehn. Blount – osteoclazia manuala a 1/3 medii a radiusului si cubitusului (<12 ani)
Mana – restabilirea opozabilitaii policelui
Tehn. Riordan - foloseste FCS al D IV trecut printr-o bucla statica la nivelul portiunii distale a cubitalului anterior
P.O – atela 3 sapt
Tehnica Brand
foloseste FCS al D IV trecut prin grosimea scurtului abductor, superficial de carligul osului cu carlig.
Tehnica Burkhalter
Traqnsferul EPI, redirectionat in jurul fetei cubitale a pumnului atunci cand FCS D III sau IV nu au functionalitate optima
P.O - imobilizare in flexie minium 3 saptamani
Restabilirea adductiei policelui
Tehn. Brand – foloseste FCS D IV redirectionat transpalmar si inserat pe fata radiala a policelui
Tehn. Boyes – transferul lungului supinator / radial extern pt. restabilirea adductiei policelui.
Bibliografie Antonescu D – Patologia aparatului locomotor, Ed. Medicala, Bucuresti, 2006 Botez Paul - Ortopedie - Iasi, 2008 Canale S. Terry - Campbell's Operative Orthopaedics 11 Ed, Elsevier, 2007 Chapman Michael W. - Chapman's Orthopaedic Surgery 3 Ed, Lippincott Williams & Wilkins, 2001 Daniel, Thomas M;Robins, Frederick C.; Polio; University of Rochester Press: Rochester, 1997 Denischi A., O. Medrea şi colab. - Tratat de patologie chirurgicală (E. Proca), vol.III, Ed. Med., Buc., 1988 Hausdorff Jeffrey M. - Gait Disorders - Evaluation and Management -, Taylor & Francis, 2005 Kaltenbom Freddy M. - Manual Mobilization of the Joints Vol I - The Extremities, Traudi, 2006 Koch, Friedrich; Koch, Gehhard; The Molecular Biology of Poliovirus; Springer Verlag: New York, 1985 Nelson Textbook of Pediatrics 18 Ed - Bone and joint disorders - Elsevier, 2007 Semler, Bert L.; Ehrenfeld, Ellie; Molecular Aspects of Picornavirus Infection and Detection; ASM Press: Washington,
1988 Semler, Bert L.; Wimmer, Eckard; Molecular Biology of Picornaviruses; ASM Press: Washington, 2002 Staheli Lynn T. - Practical Pediatric Orthopedics 2 Ed , Lippincott Williams & Wilkins, 2006 Semler, Bert L.; Wimmer, Eckard; Molecular Biology of Picornaviruses; ASM Press: Washington, 2002 Koch, Friedrich; Koch, Gehhard; The Molecular Biology of Poliovirus; Springer Verlag: New York, 1985 Semler, Bert L.; Ehrenfeld, Ellie; Molecular Aspects of Picornavirus Infection and Detection; ASM Press: Washington,
1988
MULTUMESC