III. STUDII DE CAZ III. 1. STUDIU DE CAZ 1 Date despre pacient culese prin interviu, observaie i anamnez DATE PERSONALE Nume: M. Prenume: P. Sex:F Vrsta: 53 ani Diagnostic curent: fibrom uterin Acte chirurgicale: hernie ombilical-operat n 1965 DATE SOCIO-CULTURALE Domiciliu: urban Brila. Responsabiliti i roluri n familie: soie, mam, venituri modeste. Pe ce persoane se poate bizui: fiul cel mic RESURSE FINANCIARE Ocupaia prezent: casnic. Cum afecteaz boala actual profesia: Asigurare de sntate: pacienta asigurat prin CNAS. ISTORICUL PACIENTULUI Educaia: superioar. Limba vorbit: romn. Planuri de viitor: Atitudinea fa de sntate/ boal: cooperant, nelege restriciile impuse de boala sa Religie: cretin-ortodox nepracticant. STIL DE VIA Activiti recreative: grdinrit
Factori de risc: Pacienta ne declar c nu este consumatoare de etanol, nu fumeaz, nu consum cafea, nu urmeaz nici un regim alimentar. Locuin: locuiete singur ntr-un apartament cu dou camere, echipat corespunztor. NIVEL DE DEZVOLTARE: Normal DATE PSIHOLOGICE Orientare: orientat temporo spaial i relativ la propria persoan Atenia: normal Memoria: normal Abilitatea de a folosi informaii: normal SOMNUL: somn odihnitor DURERI: dureri localizate n zona lombo-pelvina MOBILITATE: dependent Ce tip de efort tolereaz: sczut. Postura: adopt poziie antalgic pentru ameliorarea durerii Articulaii: mobile. Muchi: bine structurai. Activiti zilnice: independent SIMURI Vederea: acuitatea normal Auzul: acuitatea normal Mirosul: acuitatea normal Gustul: acuitatea neafectat. Pipitul cu ochii nchii: neafectat. CAPACITATEA DE COMUNICARE Defecte de vedere: nu Vocabular: bogat Atitudine: stare general modificat, ascult i urmeaz sfaturile
personalului medical. Expresia feei: ngrijorat. Atitudinea afectiv: anxioas Prerea sa despre sine: foarte bun Adaptarea la mediu: s-a adaptat uor la mediul spitalicesc ISTORICUL BOLII ACTUALE Descrierea problemelor actuale: Bolnava M . P . se interneaz pentru metroragie i dureri lombo-pelvine. Dieta: hiposodat STARE DE NUTRIIE nlime: 1,65m Greutate: 72 kg Apetit: normal PIELE I FANERE Culoarea pielii leziuni: palid fr leziuni Prul: ngrijit Unghiile: ngrijite RESPIRAIA I CIRCULAIA Respiraia = 14/ min T.A. =180/90 mm Hg P = 90/ min T= 37 C ELIMINRI : Lohii: scurgere vaginal Diureza: 1500 ml/ zi, miciuni normale Oboseala: adinamie, astenie marcat. Tranzitul intestinal: normal
PROBLEMELE PACIENTEI
DATE SUBIECTIVE Dureri abdominale Oboseal Cefalee
DATE OBIECTIVE Paloare
T A =180/90 mm Hg
ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR Nevoia afectat 1.Nevoia de a bea i Consideraii nursing Alimentaie insuficient cantitativ i calitativ datorit
a mnca. regimului impus de medic. 2.Nevoia de a evita Probabilitate de alterare a integritii fizice i psihice pericolele. 3. nvaa Nevoia cum de datorit durerii manifestat prin risc de complicaii i dureri lombare i pelviene. a Insuficient cunoatere datorit lipsei surselor de
s-i informare manifestate prin cerere de informaii. a Somn neodihnitor datorit mediului spitalicesc. Alterarea circulaiei manifestat prin T A -180/90
pstreze sntatea. 4. Nevoia de
dormi i a se odihni 5. Nevoia de a bun circulaie. 6. .Nevoia de
respira i a avea o mmHg, P -90/ min. a Scurgere vaginal manifestat prin metroragie Imposibilitatea de a ngrijii
elimina. 7. Nevoia de a se ngriji .
Plan de ngrijire Prima zi de ngrijire Nevoia afectat 1.Nevoia de a elimina Diagnostic nursing Scurgere neadecvat cantitativ calitativ Obiective Intervenii Evaluare Dupa 24 ore bolnava pierde snge vaginal,este corespunztor.
Pacientei s i se -toaleta local de cte ori este nevoie fac toaleta local i s i se asegure hidratarea corespunztoare - pansament local steril -repaus la pat ml/zi
evita vaginal
i corespunztoare -lichide : ceaiuri, compoturi, supe, sucuri de fructe 2000-2500 hidratat
Nevoia afectat 2.Nevoia de meine temperatura corpului limite normale in a-i
Diagnostic nursing Hipertermie
Obiective Pacienta s aib o temperatur ct mai aproape de limitele normale
Intervenii -lenjerie curat ori de cte ori transpir -se asigur un aport suficient de lichide pe 24 ore -se msoar funciile vitale la fiecare 4 h i se noteaz n foaia de temeratur -se sporete atenia la facies i tegumente
Evaluare Dupa 24 ore bolnava pierde snge vaginal,este hidratat corespunztor.
Nevoia
Diagnostic
Obiectiv
Intervenii
Evaluare
afectat 3.
nursing Pacienta
nu
Pacienta sa -psihoterapie odihnitor -linite -lenjerie de corp corespunztoare Obiective Pacienta s i se asegure regim hiposodat Intervenii
A
doua
zi
Nevoia de se a dormi i odihnii a se odihni Nevoia afectat 4.Nevoia de o a suficient
poate aibe un somn -aerisirea salonului nainte de culcare
dimineaa este odihnit.
pacienta
Diagnostic nursing Alterarea se ritmului
Evaluare Bolnava respecta dieta, nu are edeme, ameeli.
mica, a avea cardiac postur corect
Nevoia afectat 5.Nevoia
Diagnostic nursing Probabilitate
Obiective Pacienta s
Intervenii -repaus la pat
Evaluare Dupa 24 ore
de
a
evita de atingere a fie linitit, s -se urmresc funciile vitale ale organismului : T.A., puls, integritii datorit durerii manifestat prin anxietate. fie prevenite temperatur, scaun pericolele prin accidentare - se favorizeaz adaptarea persoanei la noul mediu - se supravegheaz pacienta ndeaproape fizice i psihice complicaiile. -se asigur condiiile de mediu adecvate, pentru a evita
bolnava pierde snge vaginal,este hidratat corespunztor.
pericolele
Nevoia afectat 6.Nevoia de a nva
Diagnostic
Obiective
Intervenii -se explic pacientei boala i evoluia acesteia sub tratamentul
Evaluare Sub tratament starea pacientei se va
nursing Insuficient Pacienta s cunoatere
fie linitit, s medicamentos
datorit surselor informare
lipsei fie prevenite
-se folosesc explicaii uoare n limbajul normal pentru a o face ameliora.Pacienta a cptat cunotinele solicitate. -se menioneaz importana de noi cunotine
de complicaiile. interesat
manifestate prin cerere de informare
A II-A ZI DE NGRIJIRE Nevoia afectat 1.Nevoia Diagnostic nursing Scurgere Obiective Intervenii Evaluare Dupa 24 ore
Pacientei s i se -toaleta local de cte ori este nevoie
de
a
evita vaginal neadecvat cantitativ calitativ
fac toaleta local i s i se asegure hidratarea corespunztoare
- pansament local steril -repaus la pat ml/zi
bolnava pierde snge vaginal,este corespunztor.
elimina
i corespunztoare -lichide : ceaiuri, compoturi, supe, sucuri de fructe 2000-2500 hidratat
Nevoia afectat 2.Nevoia de meine temperatura a-i
Diagnostic nursing Hipertermie
Obiective Pacienta s aib o temperatur ct mai
Intervenii -lenjerie curat ori de cte ori transpir -se asigur un aport suficient de lichide pe 24 ore -se msoar funciile vitale la fiecare 4 h i se noteaz n foaia de temeratur
Evaluare Dupa 24 ore bolnava pierde snge vaginal,este hidratat
corpului limite normale
in
aproape de limitele normale
-se sporete atenia la facies i tegumente
corespunztor.
Nevoia
Diagnostic nu
Obiectiv
Intervenii
Evaluare A doua zi
afectat nursing 3. Nevoia Pacienta de a dormi se i a se odihnii suficient odihni
Pacienta sa -psihoterapie odihnitor -linite -lenjerie de corp corespunztoare
poate aibe un somn -aerisirea salonului nainte de culcare
dimineaa este odihnit.
pacienta
Nevoia
Diagnostic
Obiective Pacienta s fie prevenite
Intervenii -repaus la pat temperatur, scaun pericolele prin accidentare - se favorizeaz adaptarea persoanei la noul mediu - se supravegheaz pacienta ndeaproape
Evaluare Dupa 24 ore bolnava pierde snge vaginal,este hidratat corespunztor.
afectat nursing 4. Nevoie de Probabilitate a pericolele integritii datorit durerii manifestat prin anxietate.
evita de atingere a fie linitit, s -se urmresc funciile vitale ale organismului : T.A., puls, fizice i psihice complicaiile. -se asigur condiiile de mediu adecvate, pentru a evita
Nevoia
Diagnostic
Obiective
Intervenii -se explic pacientei boala i evoluia acesteia sub tratamentul
Evaluare Sub tratament starea pacientei se va
afectat nursing 5. Nevoia de Insuficient Pacienta s a nvaa cunoatere
fie linitit, s medicamentos
datorit surselor informare
lipsei fie prevenite
-se folosesc explicaii uoare n limbajul normal pentru a o face ameliora.Pacienta a cptat cunotinele solicitate. -se menioneaz importana de noi cunotine
de complicaiile. interesat
manifestate prin cerere de informare
A III-A ZI DE NGRIJIRE
Nevoia afectat 1.Nevoia de a elimina
Diagnostic nursing Scurgere neadecvat cantitativ calitativ
Obiective
Intervenii
Evaluare Dupa 24 ore bolnava pierde snge vaginal,este corespunztor.
Pacientei s i se -toaleta local de cte ori este nevoie fac toaleta local i s i se - pansament local steril -repaus la pat ml/zi
evita vaginal
i corespunztoare -lichide : ceaiuri, compoturi, supe, sucuri de fructe 2000-2500 hidratat
asegure hidratarea corespunztoare
Nevoia
Diagnostic
Obiective Pacienta s fie prevenite
Intervenii -repaus la pat temperatur, scaun pericolele prin accidentare - se favorizeaz adaptarea persoanei la noul mediu - se supravegheaz pacienta ndeaproape
Evaluare Dupa 24 ore bolnava pierde snge vaginal,este hidratat corespunztor.
afectat nursing 2.Nevoie de Probabilitate a pericolele integritii datorit durerii manifestat prin anxietate.
evita de atingere a fie linitit, s -se urmresc funciile vitale ale organismului : T.A., puls, fizice i psihice complicaiile. -se asigur condiiile de mediu adecvate, pentru a evita
Nevoia
Diagnostic
Obiective
Intervenii -se explic pacientei boala i evoluia acesteia sub tratamentul
Evaluare Sub tratament starea pacientei se va cptat cunotinele solicitate.
afectat nursing 3 Nevoia de Insuficient Pacienta s a nvaa cunoatere datorit surselor informare manifestate prin cerere de informare lipsei fie prevenite
fie linitit, s medicamentos de complicaiile. interesat -se menioneaz importana de noi cunotine
-se folosesc explicaii uoare n limbajul normal pentru a o face ameliora.Pacienta a