8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

1/100

CLASIFICAREA BOLILOR

FICATULUI 

În functie de criteriile etiologice,patogenice, de durata evoluţiei cliniceşi de tipul leziunii histopatologice:

  A)Parenchimatoase B)Hepatobiliare

C)Vasclare 

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

2/100

A" HEPATITE PARE#CHI$ATOASE

•  A.1. hepatite acute

•   A.1a.hepatite acute infecţioase•   A"%a" %"hepatite acte &irale•   A.1a.1.1.hepatita acuta virală cu virusul hepatitei A•   A.1a.1.2.hepatita acută virală cu virusul hepatitei B

•   A.1a.1..hepatita acută virală cu virusul hepatitei !•   A.1a.1.".hepatita acută virală cu virusul hepatitei #•   A.1a.1.$.hepatita acută virală cu virusul %,•   A.1a.1.&.hepatita acută virala cu virusul cito'egalic•   A.1a.1.(.hepatita acută virală cu virusul %)steinBarr•   A"%a"'"hepatite acte bacteriene

•   A"%a"("hepatite acte paraitare •   A.1).hepatite acute to*ice•   A.1).1.hepatite acute to*ic+'edica'entoase•   A.1).2.hepatite acute to*ice•   A.1c.hepatite acute ische'ice

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

3/100

 A.2.hepatite cronice

• A.2a.hepatite cronice persistente• A.2).hepatite cronice agresive

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

4/100

  A.3. ciroza hepatică

• A.a. ciroza hepatică post infecţioasă•   A.). ciroza hepatică

etanolică•   A.c. ciroza

hepatică)iliară•

  A.d. )oala ilson•   A.e. galactoze'ia•   A.f. deficitul de -1+

antitripsină

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

5/100

 A.4.hepatopatiii prin tezaurizare

•   A. "a.tezaurizarea glicogenului•   A.").tezaurizarea grăsi'ilor,

•   A."c.inltratul a'iloid•   A."d.inltratele leuce'ice•   A."e.tu)erculoza hepatică

•   A."f.sarcoidoza

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

6/100

 A.5.hepatopati inlocuitoare de spaţiu

•   A.$a.carcino'ul hepatic•   A.$). 'etastazele hepatice•   A.$c.A)cesele hepatice•   A.$c.1.a)cesul hepatic piogen•   A.$c.2./indro'ul 0o)•   A.$c.. a)cesul a'oe)ian

•   A.$d.chistul hepatic•   A.$d.1.)oala polichistică•   A.$d.2.chistul hidatic hepatic

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

7/100

A"*"hepatopati parenchimatoase prin tlbrari+nc,ionale

• A.&a./indro'ul il)ert• A.&)./indro'ul !rigler+a33ar.

• A.&c./indro'ul 4otor• A.&d./indro'ul #u)in+ 0ohnson

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

8/100

 B"AFEC-IU#I HEPATOBILIARE

• B.1.o)strucţii )iliare e*trahepatice• B.1a.litiază )iliară• B.1). stricturi ale căilor )iliare e*trahepatice

• B.1c. o)strucţii prin tu'ori e*trahepatice• B.2.afecţiuni in5a'atorii ale căilor )iliareintrahepatice:

• B.2a.colangite septice

• B.2). colangite sclerogene pri'are• B.2c. colangite to*ic+'edica'entoase• B.. 'alfor'aţii ale căilor )iliare intra şi e*tra

hepatice

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

9/100

C"BOLI VASCULARE ALE FICATULUI

• !.1.ciroza cardiacă• !.2.tro')oza venei hepatice

6/indro'ul Budd+ !hiari7• !. tro')oza venei porte• !.".'alfor'aţii ale vaselor hepatice

• !.$.angeite infeţioase intrahepatice

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

10/100

  8%9A;%

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

11/100

#ate istorice:.anl /00 1c.  Hipocrate 2 este priml care 3escrie 4icterl epi3emic52

.1n sec 6VII 7i 6VII. 8n Eropa2 a +ost consemnate epi3emii 3e 4icter5

  .%9*:.;rii c icter?

  .%9:. ;rii c in+ec>ie HBV re7in3 s= pre&in= transmiterea in+ec>iei c

HBV?

  . %9:/.Prince 7i Feistone2 a obser&at cari 3e hepatit= post.tras+ional=2 care n era pro3s= nici 3e HAV nici 3e HBV non A.non B)?

.%9:: a +ost anl i3enti@c=rii HV2 la pacien>ii c A< HBs preent?Primele &accinri pentr HBV2 era pro3se 3in serl pacien>ilor c Aiei prin inoclarea cimpaneilor c ser 3e la in3i&ii chepatit= #A#B?

  .%99 Ho

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

12/100

4olul catului in organis'• >icatul realizează:+ integrarea,

+adaptarea,  +'enţinerea şi funcţionarea organis'ului ?npara'etrii ziologici printr+un ansa')lu de procese )iochi'ice, care :• - stopează diverse agresiuni endogene sau exogene,

• - stochează substanţe exogene sau endogene utile,• - sintetizează substanţe utile diferitelor reacţii biochimice în alte organe,

• - transferă substrate şi energie de la un sistem metabolic la altul,

• - furnizează material energetic esenţial toată viaţa, organelor vitale,

• - sintetizează substanţe esenţiale cu rol plastic pentru organele vitale .• #atorita rolului central, de a transfor'a structurile străine ?n structuri

propri, intervenind direct ?n 'eta)olis'ul principiilor nutritive, de aneutraliza su)stanţele to*ice e*ogene şi endogene, de a ltra sauneutraliza particulele virale, )acteriene, fungice sau parazitare, catuleste supus unui nu'ăr i'presionant de agresiuni )iologice şi to*icee*ogene sau endogene, cărora nu ?ntotdeauna le face faţă.

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

13/100

• #atorită rolului :  +de a transfor'a structurile străine ?n structuripropri,

+de a interveni direct ?n 'eta)olis'ul principiilor

nutritive,+de a neutraliza su)stanţele to*ice e*ogene şi

endogene,+de a ltra sau neutraliza particulele virale,

)acteriene, fungice sau parazitare, catul este supus unor agresiuni )iologice şi to*icee*ogene sau endogene, cărora nu ?ntotdeauna le facefaţă.

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

14/100

;ntroducere

• Alte virusuri care pot deter'ina afectarehepatica sunt: %B=, !@=, 8/=, virusulurlian, ru)eola, ==, !o*sacie, virusul

fe)rei gal)ene, adenovirusurile• 1$+1(C dintre hepatitele infectioase

ra'an fara diagnostic etiologic 6candidate=8, =8>, /%7

• Acest curs se va referi strict la hepatitelecu virus A 6=8A7, B 6=8B7 si ! 6=8!7

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

15/100

;ntroducere

• Acuta versus cronica: ;nfectia cuvirusuri hepatitice poate evolua: – /u)clinic 6asi'pto'atic7 – /i'pto'atic autoli'itat – >ul'inant – /pre cronicizare 6indiferent de for'a de

evolutie, daca infectia persista peste &luni7

• 8epatita A nu se cronicizeaza.

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

16/100

VHA

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

17/100

%tiologie. %pide'iologie

• =irus A4 sferic, de 2(+2D n' dinfa'ilia 9icornaviridae

• En singur serotip, ( genotipuri 6"patogene la o'7

•  rans'itere: fecal+orala. Accidentalparenteral

• !ontagiozitate: de la 21 de zileanterior de si'pto'e, pana la & luni6copii, nou+nascuti7

• ;ncu)atie: 1$+"F zile 6in 'edie G7=8A

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

18/100

@anifestari clinice

• >recvent su)clinica

Atunci cand are 'anifestari:

• >aza prodro'ala 61+( zile7: – returi – =arsaturi – Anore*ie

 – >e)ra – #ureri a)do'inale – /la)iciune – /o'nolenta

=8A

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

19/100

@anifestari clinice

• >aza icterica 61+ sapta'ani7: – intensitatea si'pto'elor prodro'ale scade – ;cter

 – Erini hipercro'e – /caune decolorate – 9rurit

• Eneori 61GC7 for'e )ifazice, cureaparitia si'pto'elor prodro'ale sievolutie prelungita

=8A

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

20/100

@anifestari clinice

• >or'e ful'inante apar de o)icei pefondul unor afectiuni pree*istente6de e*e'plu 'alnutritie,

i'unospresie, hepatita ! cronica7.• 8A= poate avea evolutie letala la G.1

C dintre copii, G."C adulti, 1.1C

peste "G de ani• @anifestari e*trahepatice 6rare7:

artralgii, diaree, insucienta renala,

adenopatii generalizate, pancreatita.=8A

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

21/100

%*a'en clinic

• /tare generalain5uentataHnein5uentata

• 8epato'egalie• /pleno'egalie• ;cter IH+

• /indro' he'orogipar J purpura,echi'oze, sKngerari ale 'ucoaselor

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

22/100

#iagnostic

• #iagnosticul hepatitei acute cu =8Ase )azeaza pe detectia ;@ =8A

@anpa $an3ell2 o

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

23/100

%*a'ene paraclinice

• AA

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

24/100

#iagnostic diferential

• Alte hepatite acute 6virale,autoi'une, to*ice, etc7

• 4eactivari 65are7 in hepatite cronice• ;ctere o)structive 6de e*.

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

25/100

 rata'entul

• u e*ista trata'ent specic 6antiviral7pentru hepatita cu =8A

• /pitalizarea nu este i'perios necesara de

o)icei, doar in for'ele ful'inante sieventual in cele )ifazice, care tre)uieoricu' ur'arite atent

• 4egi' ali'entar nor'al, echili)rat, cuevitarea intolerantelor. %vitareaconsu'ului de to*ice hepatice 6alcool,'edica'ente7

=8A

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

26/100

 rata'ent

•  ransplantul hepatic poate necesarla pacientii cu 8A= ful'inanta 6insaidenticarea celor care necesitaaceasta 'asura e dicila J &GCsupravietuiesc7

=8A

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

27/100

9rognostic

• ;n general )un, cu recuperareco'pleta in 'a*i'u' luni

• %volutia letala su) 1C

=8A

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

28/100

VHB

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

29/100

%tiologie

• =irus A# de "2 n' 6particula #ane7 si 22n' pentru virusul inco'plet din fa'iliahepadnaviridae.

• /unt descrise D genotipuri J de la Ala 8.

A# poli'eraza

A#

=8B

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

30/100

%pide'iologie

•  rans'itere: – /e*ual – osoco'ial – 9ercutan:

• /eringi• atua3e• 9iercing

 – 9erinatal – ransfuzional – Nrizontal 6coa)itare7 – ransplant de organe

• 9erioada de incu)atie: 1+& luni

=8B

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

31/100

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

32/100

%volutia naturala

1. oleranta i'una – #e o)icei 2+" sapta'ani la adult, la nou nascuti poate dura pana

la +" decade – !orespunde perioadei de incu)atie – 4eplicare virala accentuata –

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

33/100

%volutia naturala

. ;nfectia inactiva cronica – Ac anti 8)e prezenti – 4eplicare virala scazuta J A# =8B O 2GGG E;H'l – >ara in5a'atie hepatica sau in5a'atie redusa J transa'inaze

nor'ale – Ag8Bs prezent – #urata varia)ila

". ;nfectia cronica activa – 9oate decurge din stadiul de clearance i'un sau din stadiul de

infectie cronica inactiva – Ac 8)e prezentiHa)senti – Ag 8Bs prezent – 4eplicare virala crescuta – ;n5a'atie hepatica prezenta J transa'inaze crescute

=8B

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

34/100

%volutia naturala

$. 4ecuperarea – /eroconversia in siste' s – Ag8Bs negativ, A# =8B nedetecta)il – Ac anti 8Bs si Ac anti 8Bc pozitivi – >ara in5a'atie hepatica –  ransa'inaze nor'ale

 – u insea'na o)ligatoriu vindecaredenitivaP

=8B

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

35/100

%volutia naturala

Apar si'pto'ele

       !     o     n     c     e     n      t     r

     a      t       i     e

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

36/100

!iclul celular al =8B

;ntrare 'ediata de receptor

!!! A#

citoplas'anucleu

pregeno'Q

Ag 8Bs ranscriere

<

@/

Ag8Bs

9roteine de suprafata

4eticul endoplas'ic

9roteina p!apsida

;n'ugurire in 4%

;esire prin vezicula

/inteza catena +

/inteza catena I

=8B

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

37/100

@anifestari clinice J fazaacuta

• @a3oritatea cazurilor sunt su)clinice• !azurile clinic 'anifeste:

 – 9erioada prodro'ala:• Anore*ie• returi• =arsaturi• >e)ra• @ialgii• >atiga)ilitate• #ureri in hipocondrul drept

=8B

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

38/100

@anifestari clinice J fazaacuta

• 9erioada icterica: – ;cter sclerotegu'entar – Erini hipercro'e – /caune acolice

• %volutia ful'inanta: – %ncefalopatie – /o'nolentaHtul)urari ale rit'ului nicte'eral – !onfuzie – !o'a – Ascita – !oagulopatie

=8B

if i li i f

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

39/100

@anifestari clinice J fazacronica

• especice: – Astenie, fatiga)ilitate – #e o)icei fara 'anifestari clinice J diagnostic

inta'plator

•

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

40/100

@anifestari clinice Je*trahepatice

• 9oliarterita nodoasa

• lo'erulonefrita – @e')ranoasa – @e')ranoproliferativa

=8B

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

41/100

%*a'en clinic

• 8epato'egalie J consistenta, suprafata,sensi)ilitate

• /pleno'egalie J usoara, 'oderata

• %rite' pal'o+plantar, facial• ;cter J a)sent, usor, 'oderat• /indro' he'orogipar J purpura, echi'oze,

sKngerari ale 'ucoaselor 6prin insucienta

hepatica sau hipersplenis'7• @anifestari siste'ice J vasculita, artrita,

nefrita

=8B

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

42/100

#iagnostic

• 8epatita acuta cu =8B: – 9, N crescute de ordinul 'iilor – B, B# pot crescute – ;9, M, ;4 J tul)urari de coagulare – Ag8Bs IH+ – ;g@8Bc pozitiv

 – Ag8BeHAc anti8Be

=8B

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

43/100

#iagnostic

• 8epatita cronica cu =8B: – 9, N pot crescute sau nor'ale – B, B# sunt de o)icei nor'ale

 – ;9, M, ;4 J tul)urari de coagulare infor'ele severe

 – Ag8Bs pozitiv

 – ;g@8Bc negativ, Ac totali anti 8Bc pozitivi – Ag8BeHAc anti8Be – A# =8B

=8B

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

44/100

#iagnosticul de la)orator

• ;nfectia inactiva =8B: – 9, N nor'ale – Ac anti 8Be pozitivi – A# =8B O2GGG E;H'l

• ;nfectia activa =8B – 9, N crescute – Ag8BeHAc anti 8Be – A# =8B L2GGG E;H'l

• ;'unotoleranta – 9, N nor'ale – Ag8Be pozitiv – A# =8B cantitate 'are

=8B

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

45/100

#iagnosticTest Hepati

taactaVHB

Imnit

ateprinin+ectie

Imnit

ateprin&accinare

Hepati

tacronicaVHB

In+ecti

einacti&a

Ag8Bs I + + I I

Ac anti

8Bs+ I I + +

Ag8BeI + +

IH++

Ac anti8)e + IH+ +

IH+I

Ac anti8Bctotali

I I + I I

;g@8Bc I + + + +

A#=8B I + + I I=8B

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

46/100

#iagnostic

• %valuarea severitatii afectariihepatice – 9B8 – %lastograe tranzitorie 6>i)roscan7 – >i)ro'a*H>i)rotest sau alte scoruri

)iochi'ice

• %cograa a)do'inala J poate aveaaspect nor'al in for'ele de hepatitacronica fara )roza severa

=8B

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

47/100

#iagnostic diferential

• 8epatita acuta: – Alte hepatite acute 6virale, autoi'une,

to*ice, etc7

 – 4eactivari 65are7 in hepatite cronice – ;ctere o)structive 6de e*.

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

48/100

#iagnostic diferential

• 8epatita cronica:

Cu alte HC infectioase

Hepatite cronice din boli metabolice ereditare –Boala ilson 6ceruloplas'ina scazuta, !u2I crescut ?n

urina, 'anifestari neurologice asociate7 –9orria hepatica 6fotosensi)ilitate cutanata, >e si sidire'ie

crescuta, uroporrina urinara7

 –#ecit de alfa+1 J antitripsina 6'anifestari pul'onareasociate, dozarea de alfa+1 antitripsina7

 –8e'ocro'atoza ereditara 6feritina serica L 1GGG 'gHl, 9B8prezenta erului ?n cantitate crescuta7

=8B

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

49/100

#iagnostic diferential

Boli de tezaurizare – glucide 6galactoze'ie, intoleranta ereditara la fructoza,

glicogenoza hepatica7R – lipide 6B.ocher si ie'an 9ic7 – @9 6B. 8urler7

 Alte boli ereditare !broza hepatica con"enitala

HC to#ic medicamentoase – alcoolica – steroizi ana)olizanti

 – tetraciclina – paraceta'ol – 8; – fenotiazine, 'etotre*at

=8B

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

50/100

#iagnostic diferential

HC din boli in$amatorii "astrointestinale – colita ulceroasa 64!E87 – ileita ter'inala 6)oala !rohn7

Boli sistemice – 8! din 9. odoasa – A40 –

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

51/100

 rata'entul

• ;n faza acuta: – 4ezolvare spontana in 'a3oritatea

cazurilor

 – rata'ent antiviral oral poate 3usticatin for'ele ful'inante

 – @asuri suportive

 – rata'ent si'pto'atic – #e o)icei nu este o)lligatorie internarea

=8B

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

52/100

 rata'entul

• 8epatita cronica – #oua clase de 'edica'ente

• Analogii nucleozidiciHnucleotidici –

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

53/100

 rata'entul

• u se trateaza infectiile inactive sifor'ele cu toleranta i'una

• Acesti pacienti tre)uie 'onitorizati)ianual pentru a identica eventualaactivare a infectiei

• P /creening annual pentru 8!! 6A>9,

ecograe7

=8B

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

54/100

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

55/100

 rata'entul

;ndicatiile de trata'ent:

=8B

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

56/100

;nfectia =8#

• =8# J virus A4 de & n'. Arenevoie de Ag8Bs pentru asupravietui

•  u poate e*ista decat in prezenta=8B

•  re)uie cautat la toti pacientii cu =8B• %volutia infectiei =8B I =8# este

'ai agresiva decat =8B singur

=8B

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

57/100

;nfectia =8#

• 9oate apare ca si coinfectie 6si'ultan cu =8B7sau suprainfectie 6la un pacient cu infectie =8Bcronica7.

• 1+C din coinfectii se cronicizeaza, darsuprainfectiile se cronicizeaza (G+DGC

• /pre deose)ire de =8B, =8# este direct citopat• !oinfectia J aspect )ifazic al )olii 6pri'ul

episod =8B apoi =8#7. %volutia ful'inanta incoinfectie de 1G ori 'ai frecventa ca in infectia=8B

=8B

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

58/100

;nfectia =8#

• /uprainfectia J asociata de ase'eneafrecvent cu for'a ful'inanta si risc'are de cronicizare

• !iroza apare 'ult 'ai rapid si 'aifrecvent 6aproape &G J DGC7.

• 4iscul de 8!! este de ori 'ai 'are

•  rata'entul: singurul trata'ent carepoatea vea oarecare ecienta etrata'entul cu interferon

=8B

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

59/100

=8!

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

60/100

;4N#E!%4% 6;7• 9rogresele ?nregistrate ?n toate ra'urile 'edicinii 'oderne ?n

ulti'ele decenii sunt i'presionante.• În do'eniul patologiei infecţioase, de la epide'iologie la terapie,

de la etiopatogenie la diagnostic s+au ?nregistrat progrese care ausalvat 'ilioane de vieţi ?n toată lu'ea.

• !a ur'are a dezvoltării fără egal a 'i3loacelor de diagnostic, aufost identicate noi entităţi clinice de o i'portanţă copleşitoarepentru sănătatea pu)lică.

• 8epatita ! este una dintre acestea.• #atorită evoluţiei asi'pto'atice, datorită evoluţiei către ciroză şi

cancer hepatic ?ntr+un procent 'are, datorită dicultăţilor dediagnostic şi terapie şi nu ?n ulti'ul rKnd prin nu'ărul e*tre' de'are de persoane infectate,nu'ăr varia)il de la o statistică la altade la 1($ la GG de 'ilioane de oa'eniS ?n toată lu'ea, hepatita!, este ?n prezent una dintre cele 'ai i'portante pro)le'e desănătate pu)lică.

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

61/100

;4N#E!%4% 6;;7• #in e*perienţa de peste 2G ani a !linicii de )oli infecţioase şi

tropiale #r. =. Ba)eş, ?n care au fost diagnosticate 'ii de persoaneinfectate cu 8!=, a' reţinut nu'eroase ?ntre)ări puse de cătrepacienţii noştri, de către aparţinători sau pe care noi ?nşine ni le+a' pus şi pe care consideră' util să le ?'părtăşi' şi cititorilor

acestei cărţi.• !ele 'ai frecvente ?ntre)ări se referă la:  + 'odul de trans'itere a infecţiei,  + 'odalităţile de evoluţie şi

+posi)ilităţile terapeutice.•

 rans'iterea cu certitudine parenterală, prin sKnge, derivate desKnge, instru'ente sau o)iecte ?nţepătoare conta'inate cusKnge, nu este strict corelată cu 'odalităţile evolutive spre cirozăsau cancer hepatic, dar prin co')inarea acestor para'etrii se potdesprinde unele o)servaţii utile.

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

62/100

;4N#E!%4%6;;;7

• !iroza este cea 'ai serioasă co'plicaţie ahepatitei cronice cu 8!=, se produce lent ?n 2G+Gde ani de la 'o'entul infecţiei, la 2G+GC dintrepersoanele infectate.

• @ortalitatea este de 2+$ C pe an prin feno'ene dehipertensiune portală, insucienţă hepatică saucancer hepatic.

•  În ti'p ce incidenţa cancerului hepatic la pacienţii

infectaţi cu 8!= fară ciroză este scăzută, lapacienţii infectaţi cu 8!= şi cu ciroză hepatică,incidenţa cancerului hepatic este ?ntre C şi 1GC .

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

63/100

;4N#E!%4% 6;=7

• #i'ensiunea alar'antă a infecţiei cu 8!=, estereltatl intro3cerii pe scar= lar

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

64/100

;4N#E!%4% 6=7

• >actorii care accelerează evoluţia hepatiteicronice cu 8!= spre ciroză sunt:

• + v?rsta 'ai 'are de "G de ani ?n 'o'entul

infecţiei,• + se*ul 'asculin,• + consu'ul regulat de alcool .• /tudii retrospective care au avut ca su)iecţi

pacienţi cu cancer hepatic şi serologiepozitivă pentru 8!=, au arătat că aceştia aupri'it sKnge ?n ulti'ii G de ani.

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

65/100

%;N

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

66/100

%;N%4%VW a istoriei naturale a infecţiei cuvirusul hepatitei !, co'par?nd 'or)iditatea şi 'ortalitatea

acestora cu lotul 'artor care era for'at din persoane carepri'iseră sKnge dar nu au avut hepatită clinic 'anifestă.• 1GC din cei care au avut o hepatită post transfuzională au

evoluat către ciroză hepatică după 2G de ani de la datainfecţie,iar 'ortalitatea prin cauze hepatice a fost de trei ori 'ai'are dec?t la lotul 'artor67.

• 9ornind de la această o)servaţie, a fost realizată e*peri'entalhepatită pe 'odele ani'ale./+a inoculat unui lot de ci'panzeisKnge de la persoane care aveau hepatită posttransfuzională,nonA+onB, rezult?nd si'pto'atologia clinică de hepatită.

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

67/100

%tiologie 6;;;7

• =irus A4 sferic de $$ n' dinfa'ilia >laviviridae, genul8epacivirus

• & genotipuri notate 1+&

Anvelopa

/tructurale 9roteine nestructurale

!ore: for'eaza nucleocapsida

%1 si %2 glicoproteine structurale

=8!

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

68/100

%pide'iologie

•  rans'itere parenterala – ;#E – ransfuzii – ransplant de organe – /e*ual – 9erinatal – 8e'odializa –

9ercutan:• atua3e• 9iercing

 – osoco'ialHiatrogen

=8!

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

69/100

%pide'iologie

9revalenta glo)ala a infectiei =8!

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

70/100

!iclul vietii =8!

a.

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

71/100

%volutia naturala

%*punere

&G+D$C

9ersistenta4ezolvare

/ta)ilizare

$+2GC

!iroza

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

72/100

~55-85%

25-30 ani

2 - 4% / an

Insuf.hepatica

(2 – 5% / an)

c HCV

Factori care pot inMenta

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

73/100

Virus

Viremie?Genotip?

Mediu Alcool/droguriCoinfectie VHB

Coinfectie HIVSteatoza

SideremieNASH

e&oltia in+ectiei HCV

a!daSex

Varta

!aa"actori genetici!apun imun#urata infectiei

 Al$erti A% et al& ' Hepatol& ()))*+(,uppl (-.(012&

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

74/100

@anifestari clinice

• 8epatita acuta: – @a3oritatea cazurilor asi'pto'atice – ;ncu)atia: &+1G sapta'ani 6in 'edie "& zile7

 – #aca apar:• /tare generala in5uentata• returi• #urere hipocondrul drept

• ;cter• Erini hipercro'e, scaune acolice

 – %volutia ful'inanta J foarte rara

=8!

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

75/100

@anifestari clinice

• 8epatita cronica – @a3oritatea asi'pto'atici – #aca apar:

• Astenie, fatiga)ilitate• returi• @ialgii• Artralgii

• /cadere ponderala – @anifestarile apar frecvent doar odata cu

co'plicatiile 6!iroza, 8!!7

=8!

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

76/100

%*a'en clinic

• 8epato'egalie J consistenta, suprafata,sensi)ilitate

• /pleno'egalie J usoara, 'oderata

• %rite' pal'o+plantar, facial• ;cter J a)sent, usor, 'oderat• /indro' he'orogipar J purpura, echi'oze,

sKngerari ale 'ucoaselor 6prin insucienta

hepatica sau hipersplenis'7• @anifestari siste'ice J vasculita, artrita,

nefrita

=8!

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

77/100

@anifestari e*trahepatice

• Apro*i'ativ G+"GC dintre pacientiau deter'inari e*trahepatice – 8e'atologice J crioglo)uline'ie,

li'foa'e – Autoi'une J tiroidita, diversi

autoanticorpi –

4enale J glo'erulonefrita'e')ranoproliferativa – #er'atologic J porrie, lichen plan – #ia)et zaharat

=8!

Utilitatea e&alarii se&eritatii a+ectariihepatice prin PBH sa meto3e

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

78/100

hepatice prin PBH sa meto3enein&ai&e

(&Aduce informatii importante cu pri3ire la tadiul actual alafectarii 4epatice

1&5oate identifica apecte decii3e in ceea ce pri3ete initiereaau temporizarea initierii terapiei anti3irale

+&5oate duce la depitarea unui grad a3anat de fi$roza ceea

ce 3a conduce la monitorizarea pentru 4epatocarcinom icreeningul pentru 3arice eofagiene&

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

79/100

 %valuarea )rozei hepatice, aactivitatii in5a'atorii si steatozei

hepatice in hepatitele viralecronice este i'portanta pentru

aprecierea severitatii afectariihepatice, prognosticului,oportunitatii unui trata'ent dar

si in 'onitorizarea rezultatelorterapeutice.

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

80/100

In momentl 3e +ata2 pnctiabiopsie hepatica esteconsi3erata ca @in3 meto3a

3e electie 4stan3ar3l 3ear5 pentr apreciereaacestor parametri" "

9unctia hepatica este grevata de o

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

81/100

9unctia hepatica este grevata de oserie de aspecte negative:

+este o 'anevra invaziva,  + 'ai greu acceptata depacienti

  +e*ista posi)ilitati de eroare edatorate frag'entului recoltat esu)iectivitatii persoanei care

efectueaza e*a'enulanato'opatologic..

  PBH

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

82/100

PBH +durere,

+reactii vago+vagale cuhipotensiune,

+punctionarea accidentala a altoorgane, he'oragii,inclusiv deces

alergie la anestezic,

N 'etoda neinvaziva ideala pentru

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

83/100

N 'etoda neinvaziva ideala pentruaprecierea )rozei, activitatii

in5a'atorii, steatozei hepaticetre)uie sa e:+ sensi)ila

 + specica,+reproducti)ila,  + usor de efectuat,

+cat 'ai putincostisitoare,+lipsita de efecte

adverse

/tadializarea )rozei hepatice

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

84/100

"efinitie #ara fi$r!a#i$r!a

periprta&a'utine septe sau

puntiuerase septe

sau punti *ir!a

I+,#ara

fi$r!a#i$r!ausara

#i$r!aderata

#i$r!aseera

*ir!a

Metair  #0 # #2 #3 #4

/tadializarea )rozei hepatice

Goodman 6 et al& ' Hepatol 177*2.8)90:7

>i) H>i) t t

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

85/100

>i)ro'a*H>i)rotestFibroTes

tMETAVIR 

 Stadiu

de fibrozăevaluată 

Knodell Stadiu

de fibrozăevaluată 

Ishak  Stadiu

de fibrozăevaluată 

0.75-1.00 F4 F4 F6

0.7-0.74 F-F4 F-F4 F5

0.5!-0.7" F F F4

0.4!-0.5# F" F1-F F

0."-0.4# F1-F" F1-F F"-F

0."#-0.1 F1 F1 F"

0.""-0."7 F0-F1 F0-F1 F1

0.00-0."1 F0 F0 F0

>i) HA tit t

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

86/100

>i)ro'a*HActitest+ctiest M1+VIGrad 

de activitate evaluată 

nde&&Grad de activitate evaluată 

Isha Grad de activitate evaluată 

0.3-.00 +3 +5 +4

0.-0.2 +2-+3 +4 +3

0.53-0.0 +2 +3 +2

0.36-0.52 +-+2 +-+3 +-+2

0.30-0.3 + + +

0.8-0.27 +0-+ +0-+ +0-+

0.00-0.6 +0 +0 +0

#i ti

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

87/100

#iagnostic

• 8epatita acuta cu =8!: – 9, N crescute de ordinul sutelor – B, B# pot crescute

 – ;9, M, ;4 J tul)urari de coagulare + rar – Ac anti 8!= pozitivi, B 4;BA 8!= – A4 8!= detecta)il

 – u e*ista analiza specica pentrudiagnosticul fazei acute

=8!

#i ti

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

88/100

#iagnostic

• 8epatita cronica cu =8!: – 9, N pot crescute sau nor'ale – B, B# sunt de o)icei nor'ale

 – ;9, M, ;4 J tul)urari de coagulare infor'ele severe

 – Ac anti 8!= pozitivi, B 4;BA 8!=

 – A4 8!= detecta)il – P 9entru conr'area infectiei e nevoiede A4 8!=P

=8!

#i ti

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

89/100

#iagnostic

• %valuarea severitatii afectariihepatice – 9B8

 – %lastograe tranzitorie 6>i)roscan7 – >i)ro'a*H>i)rotest sau alte scoruri

)iochi'ice

• %cograa a)do'inala J poate aveaaspect nor'al in for'ele de hepatitacronica fara )roza severa

=8!

#i ti dif ti l

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

90/100

#iagnostic diferential

• 8epatita acuta: – Alte hepatite acute 6virale, autoi'une,

to*ice, etc7

 – 4eactivari 65are7 in hepatite cronice – ;ctere o)structive 6de e*.

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

91/100

#iagnostic diferential

• 8epatita cronica:

Cu alte HC infectioase

Hepatite cronice din boli metabolice ereditare –Boala ilson 6ceruloplas'ina scazuta, !u2I crescut ?n

urina, 'anifestari neurologice asociate7 –9orria hepatica 6fotosensi)ilitate cutanata, >e si sidire'ie

crescuta, uroporrina urinara7

 –#ecit de alfa+1 J antitripsina 6'anifestari pul'onareasociate, dozarea de alfa+1 antitripsina7 –8e'ocro'atoza ereditara 6feritina serica L 1GGG 'gHl, 9B8

prezenta erului ?n cantitate crescuta7

=8!

#iagnostic diferential

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

92/100

#iagnostic diferential

Boli de tezaurizare – glucide 6galactoze'ie, intoleranta ereditara la fructoza,

glicogenoza hepatica7R – lipide 6B.ocher si ie'an 9ic7 – @9 6B. 8urler7

 Alte boli ereditare !broza hepatica con"enitala

HC to#ic medicamentoase – alcoolica – steroizi ana)olizanti

 – tetraciclina – paraceta'ol – 8; – fenotiazine, 'etotre*at

=8!

#iagnostic diferential

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

93/100

#iagnostic diferential

HC din boli in$amatorii "astrointestinale – colita ulceroasa 64!E87 – ileita ter'inala 6)oala !rohn7

Boli sistemice – 8! din 9. odoasa – A40 –

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

94/100

 rata'entul

• /copul trata'entului in infectia =8! J vindecareainfectiei J raspuns viral sustinut 64=/7

• 4=/ J denit ca si vire'ie nedetecta)ila la 2" 6127sapta'ani de la intreruperea terapiei antivirale

• on+responder: vire'ie detecta)ila pe totparcursul terapiei antivirale

• 4elapser: =ire'ie nedetecta)ila la un 'o'entdat, reapare dupa intrerupere

• Brea+through: =ire'ia nedetecta)ila la un'o'ent dat reapare su) trata'ent

=8!

rata'entul

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

95/100

 rata'entul

=8!

 rata'entul J 8!= fara

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

96/100

ciroza

%uropean Association for /tudX of

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

97/100

genotip 1)

• 9%I4B=Isofos)uvir 12 sapta'ani• 9%I4B=Isi'eprevir J 12 sapta'ani apoi

12H& fara si'eprevir

•  /ofos)uvirI

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

98/100

 rata'entul J 8!= cu ciroza genotip

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

99/100

g p1)

• 9%I4B=Isofos)uvir 12 sapta'ani• 9%I4B=Isi'eprevir J 12 sapta'ani apoi 12H2" fara

si'eprevir•  /ofos)uvirI

8/18/2019 Hepatitele Virale- Aprilie 2016

100/100