Chişinău 2008

HEPATITA VIRALĂ C ACUTĂ

LA ADULTProtocol clinic naţional

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА

MINISTERUL SĂNĂTĂŢII

AL REPUBLICII MOLDOVA

Această publicaţie a fost posibilă datorită susţinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare), implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanţat de Corporaţia „Millennium Challenge Corporation” (MCC) şi administrat de Agenţia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaţională (USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de Ţară.

Aprobat prin şedinţa Consiliului de experţi al Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova din 18.12.2008, proces verbal nr. 6.

Aprobat prin ordinul Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova nr. 509 din 29.12.2008 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naţional “Hepatita virală C acută la adult”

Elaborat de colectivul de autori:

Victor Pântea Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Tiberiu Holban Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Elena Maximenco Programul Preliminar de Ţară al “Fondului Provocările Mileniului”

pentru Buna Guvernare

Recenzenţi oficiali:

Constantin Andriuță Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Grigore Bivol Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Victor Ghicavîi Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Valentin Gudumac Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Ivan Zatusevski Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Iurie Osoianu Compania Naţională de Asigurări în MedicinăMaria Bolocan Consiliul Naţional de Acreditare şi Evaluare

Coordonator:Mihai Rotaru Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova

Redactor: Eugenia Mincu

Corector: Tatiana Pîrvu

EDIŢIA – I

Tipărit “T-PAR” SRL, 2008.Tiraj: 2000 ex.

Protocol clinic naţional „Hepatita virală C acută la adult”, Chişinău 2008

3

CUPRINS

ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT ........................................................................................................ 5

PREFAŢĂ ..................................................................................................................................................................... 6

A. PARTEA INTRODUCTIVĂ .................................................................................................................................. 6A.1. Diagnosticul ...................................................................................................................................................... 6A.2. Codul bolii ......................................................................................................................................................... 6A.3. Utilizatorii ......................................................................................................................................................... 6A.4. Scopurile protocolului ....................................................................................................................................... 6A.5. Data elaborării protocolului .............................................................................................................................. 7A.6. Data următoarei revizuiri .................................................................................................................................. 7A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi persoane care au participat la elaborarea protocolului ............ 7A.8. Definiţia folosită în document ........................................................................................................................... 8A.9. Informaţia epidemiologică ................................................................................................................................ 8

B. PARTEA GENERALĂ ......................................................................................................................................... 10B.1. Nivel de asistenţă medicală urgenţă la etapa prespitalicească: echipele AMU profil general şi specializat 903 (112) .................................................................................................................................... 10B.2. Nivel de asistenţă medicală primară ............................................................................................................... 10B.3. Nivel de asistenţă medicală specializată de ambulatoriu (infecţionist) .......................................................... 12B.4. Nivel de asistenţă medicală spitalicească ....................................................................................................... 14

C.1. ALGORITMII DE CONDUITĂ ....................................................................................................................... 17C.1.1. Algoritmul de profilaxie a hepatitei virale C acute ...................................................................................... 17C.1.2. Algoritmul de conduită şi de asistenţă urgentă a pacientului cu HVC acută, etapa prespitalicească ........ 18C.1.3. Algoritmul de conduită şi de asistenţă urgentă a pacientului cu HVC acută, formă severă, la etapa prespitalicească ............................................................................................................................... 19

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR .................................................. 20C.2.1. Clasificarea HVC acute ................................................................................................................................ 20C.2.2. Profilaxia HVC acute .................................................................................................................................... 20

C.2.2.1. Profilaxia specifică ............................................................................................................................... 20C.2.2.2. Profilaxia nespecifică – măsuri antiepidemice în focar ........................................................................ 20

C.2.3. Factorii de risc .............................................................................................................................................. 21C.2.4. Screening-ul .................................................................................................................................................. 21C.2.5. Conduita pacientului cu HVC acută ............................................................................................................. 22

C.2.5.1. Anamneza .............................................................................................................................................. 22C.2.5.2. Examenul fizic (datele obiective) .......................................................................................................... 23C.2.5.3. Investigaţiile paraclinice în HVC acută ............................................................................................... 26C.2.5.4. Diagnosticul diferenţial ........................................................................................................................ 28

C.2.5.4.1. Diagnosticarea diferenţială a HVC acute în perioada preicterică ................................................. 31C.2.5.4.2. Diagnosticarea diferenţială a HVC acute în perioada icterică ...................................................... 33

C.2.5.5. Prognosticul şi sechelele în HVC acută ............................................................................................... 39C.2.5.6. Criteriile de spitalizare ......................................................................................................................... 39C.2.5.7. Tratamentul HVC acute ........................................................................................................................ 39

C.2.5.7.1. Tratamentul formelor fulminante, al precomei şi al comei ........................................................... 44C.2.5.8. Criteriile de externare .......................................................................................................................... 46C.2.5.9. Suravegherea pacienţilor după HVC acută .......................................................................................... 46

C.2.6. Complicaţiile în HVC acută ......................................................................................................................... 47

Protocol clinic naţional „Hepatita virală C acută la adult”, Chişinău 2008

4

D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL ..................................................................................................................... 48

D.1. Instituţiile AMP ............................................................................................................................................... 48D.2. Secţiile consultativ-diagnostice ....................................................................................................................... 48D.3. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţii de boli infecţioase ale spitalelor raionale, municipale; spitale de boli infecţioase. ........................................................................................................... 49

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLIMENTĂRII PROTOCOLULUI ....................................... 51

ANEXE........................................................................................................................................................................ 53Anexa 1. Definiţii de caz de boală infecţioasă pentru sistemul de supraveghere epidemiologică şi de raportare a hepatitei virale C acute ............................................................................................... 53Anexa 2. Ghidul pacientului cu HVC acută ............................................................................................................ 54Anexa 3. Dieta 5 ...................................................................................................................................................... 56

BIBLIOGRAFIE ........................................................................................................................................................ 57

Protocol clinic naţional „Hepatita virală C acută la adult”, Chişinău 2008

5

ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT

ADN acid dezoxiribonucleicAgHBc antigen HBcAgHBe antigen HBeAgHBs antigen HBsALAT alaninaminotranferazăANA anticorpi antinucleari (antinuclear antibodies)anti-CMV anticorpi către virusul Citomegalicanti-EBV-VCA anticorpi către virusul Epstein Baranti-HBc anticorpi către AgHBcanti-HBcor IgM anticorpi către HBcor IgManti-HBcor sum anticorpi către HBcor sumanti-HBe anticorpi către AgHBeanti-HBs anticorpi către AgHBs IgM Imunoglobulina clasa MIgG Imunoglobulina clasa Ganti-LKM anticorpi antimicrosomali (antibodies to liver/kidney microsomeanti-spectru VHC anticorpi către spectrul de proteine structurale şi nestructurale ale VHCanti-VHC core anticorpi către antigenul core al virusului hepatic Canti-VHC IgG anticorpi IgG către virusul hepatic Canti-VHC IgM anticorpi IgM către virusul hepatic Canti-VHC sum anticorpi către virusul hepatic C sumarARN acid ribonucleicASAT aspartataminotransferazăGGTP gamaglutamiltranspeptidazăHVA hepatită virală AHVB hepatită virală BHVC hepatită virală CHVD hepatită virală DHVE hepatită virală EHVF hepatită virală FHVG hepatită virală GIgG imunoglobulina GIgM imunoglobulina MRAL reacţie de aglutinare şi de lizăRFC reacţie de fixare a complementuluiRHAI reacţie de hemaglutinare indirectăSMA anticorpi antifibră musculară netedă (smooth muscle antibodies)SLA anticorpi antigen solubili (solubil liver antibodies)TSH Tireotrop (hormon tireostimulator)TTPA timp de tromboplastină parţial activatVHA virus hepatic AVHB virus hepatic BVHC virus hepatic CVHD virus hepatic DVHE virus hepatic E

Protocol clinic naţional „Hepatita virală C acută la adult”, Chişinău 2008

6

PREFAŢĂAcest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sănătăţii al Republicii

Moldova (MS RM), constituit din specialiştii catedrei Boli Infecţioase, Facultatea de Perfecţionare a Medicilor şi ai catedrei Boli Infecţioase, Tropicale şi Parazitologie Medicală ale Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”, în colaborare cu Programul Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare, finanţat de Guvernul SUA prin Corporaţia Millenium Challenge Corporation şi administrat de Agenţia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaţională.

Protocolul naţional este elaborat în conformitate cu ghidurile internaţionale actuale privind hepatita virală C la adult şi va servi drept bază pentru elaborarea protocoalelor instituţionale. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituţionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse în protocolul clinic naţional.

A. PARTEA INTRODUCTIVĂ

A.1. Diagnosticul: Hepatita virală C acută la adultExemple de formulare a diagnosticului clinic de bază:1. Hepatita virală C acută, formă uşoară.2. Hepatita virală C acută, formă moderată.3. Hepatita virală C acută, formă severă.

A.2. Codul bolii: B17.1

A.3. Utilizatorii:• oficiile medicilor de familie (medicii de familie şi asistentele medicilor de familie);• centrele de sănătate (medici de familie);• centrele medicilor de familie (medicii de familie);• centrele consultative raionale (medicii specialişti în boli infecţioase);• asociaţiile medicale teritoriale (medicii de familie şi specialişti în boli infecţioase);• serviciile de asistenţă medicală urgentă prespitalicească (echipele AMU specializate şi de

profil general);• secţiile de boli infecţioase, reanimare şi terapie intensivă ale spitalelor raionale, municipale

(medicii specialişti în boli infecţioase şi terapie intensivă);• spitalele de boli infecţioase (medicii specialişti în boli infecţioase, specialiştii în boli

infecţioase, colaboratori ai catedrei Boli Infecţioase, USMF „Nicolae Testemiţanu”).

Notă: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat şi de alţi specialişti.

A.4. Scopurile protocolului:1. A facilita depistarea precoce (în primele 3-5 zile de boală) a bolnavilor cu HVC acută la

etapa prespitalicească.2. A spori calitatea examinărilor clinice şi paraclinice şi a tratamentului pacienţilor cu HVC

acută.3. A spori calitatea în supravegherea convalescenţilor de HVC acută în perioada

postexternare.4. A reduce complicaţiile şi mortalitatea prin HVC acută.

Protocol clinic naţional „Hepatita virală C acută la adult”, Chişinău 2008

7

A.5. Data elaborării protocolului: septembrie 2008

A.6. Data următoarei revizuiri: septembrie 2010

A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi persoane care au participat la elaborarea protocolului

Numele Funcţia deţinută

Dr. Victor Pântea, doctor în medicină, conferenţiar universitar

Şef catedră Boli Infecţioase, Facultatea de Perfecţionare a Medicilor, USMF „Nicolae Testemiţanu”, preşedintele Societăţii de Boli Infecţioase din Republica Moldova

Dr. Tiberiu Holban, doctor în medicină, conferenţiar universitar

Şef catedră Boli Infecţioase, Tropicale şi Parazitologie Medicală, USMF “Nicolae Testemiţanu”, specialist principal în boli infecţioase la adult al MS RM

Dr. Elena Maximenco, MPH expert local în sănătate publică, Programul Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare

Protocolul a fost discutat şi aprobatDenumirea Persoana responsabilă -

semnăturaCatedra Boli Infecţioase, Facultatea Perfecţionare a Medicilor, USMF “Nicolae Testemiţanu”Societatea de Boli Infecţioase din RM

Asociaţia Medicilor de Familie din RM

Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic de Medicină PreventivăComisia Ştiinţifico-Metodică de Profil “Boli Infecţioase”

Agenţia Medicamentului

Consiliul de experţi al Ministerului Sănătăţii

Consiliul Naţional de Evaluare şi Acreditare în Sănătate

Compania Naţională de Asigurări în Medicină

Protocol clinic naţional „Hepatita virală C acută la adult”, Chişinău 2008

8

A.8. Definiţia folosită în documentHepatita virală C este o boală infecţioasă acută sau cronică, antroponoză, provocată

de virusul hepatic C, cu mecanismul de transmitere parenteral, care se caracterizează prin afectarea ficatului şi a altor organe şi sisteme (hematologice, renale, endocrine, dermatologice, neuromusculare, articulare, oculare şi salivare), manifestîndu-se clinic prin simptomele a trei sindroame: dispeptic (scăderea poftei de mîncare, jenă ori dureri în rebordul costal drept, greaţă, vomă), astenic (somnolenţă ori insomnie, cefalee moderată, oboseală, fatigabilitate), artralgic (dureri în articulaţii). Hepatita virală C acută evoluează cu forme icterice şi atipice (anicterică, frustă, subclinică, inaparentă şi portaj de virus hepatic C). Din 100 de persoane infectate cu virusul hepatic C, forma manifestă, se constată numai în 20% din cazuri. Formele acute pot avea o evoluţie autolimitată, cu vindecare în 10-30% din cazuri, celelalte avînd o evoluţie spre cronicizare care are loc în 50-90% din cazuri, cu evoluţie spre ciroză în 20-22 de ani sau hepatocarcinom în 28-29 ani. Pe parcursul a mai multor ani HVC acută era inclusă în hepatita “non A, non B” care, ulterior, după depistarea în anul 1988 de o echipă de cercetători de la firma Chiron a unui nou virus cu tropism hepatic specific virusul hepatic C (VHC), au fost create premise reale în delimitarea şi confirmarea specifică a acestei patologii. Virusul hepatic C aparţine familiei Flaviviridae. Este un virus cu ARN. Anvelopa virală cuprinde un strat lipidic şi proteinele anvelopei, care înconjoară capsida (“core”), structură care include acidul nucleic viral. Prin comparaţie cu funcţiile cunoscute ale majorităţii proteinelor Flavivirusurilor, cele 3 proteine ale VHC de la capătul N-terminal sunt proteine structurale (C, E1, E2/NS1), iar cele 4 proteine C-terminale (NS2, NS3, NS4, NS5) – nestructurale şi sunt folosite în detectarea anticorpilor anti-VHC în diagnostic şi prognostic. VHC este heterogen, fiind constatate 6 genotipuri, peste 90 subtipuri (1a, 1b, 1c, 2a, 2b etc.), izolate şi cvasispecii ceea ce sugerează că variabilitatea genomică este modalitatea prin care VHC reuşeşte să persiste în organismul uman, scăpînd de acţiunea sistemului imun şi determinînd evoluţia cronică a bolii. Viabilitatea virusului hepatic C în mediul ambiant la acţiunea factorilor termici şi a substanţelor dezinfectante este aceeaşi ca şi la virusul hepatic B (VHB). Recomandabil: nu are un caracter obligatoriu. Decizia va fi luată de medic pentru fiecare caz individual.

A.9. Informaţia epidemiologică Hepatita virală C constituie o problemă de sănătate publică mondială. În întreaga lume, circa 170 milioane de persoane, aproximativ 3% din populaţia mondială sunt infectate cu virusul hepatic C, iar 3-4 milioane reprezintă cazurile noi înregistrate anual în lume. Incidenţa infecţiei simptomatice noi cu virusul C a fost estimată la 1-3 cazuri la 100.000 persoane anual. Evident, incidenţa reală a infecţiei noi cu VHC este mult mai mare (majoritatea cazurilor fiind asimptomatice). Republica Moldova este o zonă endemică nu numai pentru hepatitele B şi D, dar şi C. În ultimii ani în RM s-a constatat o scădere lentă a morbidităţii prin infecţia acută cu virusul hepatic C. În anul 2005 au fost înregistrate 111 (4 copii) cazuri, în anul 2006 – 111 (3 copii) cazuri, în anul 2007 – 101 (2 copii) cazuri.Prevalenţa anticorpilor anti-VHC la donatorii voluntari de sînge este de:

• 0,01-0,05% – în Canada, nordul Europei şi în nordul SUA;• 0,5-1,5% – în Japonia, bazinul Mării Mediterane şi în sudul SUA;• 3,5-6,4% – în unele regiuni din Africa;• 4,3% – în Republica Moldova.

Protocol clinic naţional „Hepatita virală C acută la adult”, Chişinău 2008

9

Sursa de infecţie – omul bolnav (forme asimptomatice, cronice, acute)Infecţia VHC se transmite:- Parenteral.- Habitual.- Sexual.- Vertical (de la mamă la făt).

Principala cale de transmitere este cea parenterală:• prin injectare de droguri i.v., folosind repetat sau în colectiv aceleaşi ace şi seringi (28-70%) se

infectează adolescenţii 15-17 ani şi tinerii în vîrstă de 18-29 de ani;• manopere medicale: stomatologice, chirurgicale, ginecologice, angiografii, endoscopii,

acupunctura; • manopere nemedicale: tatuaj, manichiură, pedichiură cu utilizarea instrumentarului de multiplă

folosinţă;• la hemodializaţii cronici şi hemofilici politransfuzaţi, infecţia cu VHC apare la 2% (înainte de

introducerea testelor anti-VHC şi a distrugerii virusului prin încălzire, 60-90% dintre bolnavii hemofilici erau anti-VHC pozitivi);

• infecţia profesională cu VHC (1-5%) este frecventă la stomatologi, chirurgi, reanimatologi, ginecologi, asistente medicale şi în alte specialităţi în care se vine în contact cu sîngele pacienţilor;

• transfuzii de sînge şi derivate ale acestuia. Frecvenţa hepatitelor posttransfuzionale a scăzut considerabil, dar 80-90% din totalul lor sunt determinate de VHC. Transmiterea VHC prin transfuzii de sînge a scăzut considerabil prin controlul donatorilor, dar se menţine acolo unde nu există posibilităţi materiale pentru efectuarea testărilor.

• prezenţa în sînge a ARN VHC la persoanele cu anticorpii anti-VHC, cu valori normale ale transaminazelor, justifică considerarea acestora ca fiind potenţial infecţioşi.Calea habituală: infectarea intrafamilială de la persoana bolanvă sau purtătoare de VHC,

folosirea în comun a aparatului de ras, a periuţelor de dinţi, a seringilor şi a acelor, a truselor de manichiură sau a oricăror obiecte tăioase, prin contacte sexuale neprotejate; manopere nemedicale, cu instrument contaminat insuficient sterilizat în instituţiile de deservire socială (bărbierit, manichiură, pedichiură, tatuaje, găurirea lobilor urechilor pentru portul cerceilor, instalarea verigilor în ombelic, buze, limbă etc.) şi modalităţi de ritual.

Calea sexuală are un rol secundar în transmiterea VHC datorită nivelului redus al VHC în spermă şi în secreţia vaginală (5-10%):

• persoane, care practică sex comercial – 6%;• heterosexuali – 4%;• homosexuali – 3%;Transmiterea verticală de la gravidele cu viremii înalte cu VHC este rară (10%):• infecţia perinatală poate fi posibilă (3-9%);• alaptarea este mai puţin riscantă.VHC se transmite prin organele transplantate. Astfel 85-100% din recipienţii unui organ

ARN VHC pozitiv transplantat fac infecţia VHC.În 20-40% din cazuri calea de transmitere a infecţiei VHC rămîne necunoscută.Receptivitatea este generală. Sunt considerate receptive la infecţia cu VHC toate persoanele

care nu au suportat hepatita virală C în niciuna dintre formele sale.

Protocol clinic naţional „Hepatita virală C acută la adult”, Chişinău 2008

10

B. P

AR

TE

A G

EN

ER

AL

ĂB

.1. N

ivel

de

asis

tenț

ă m

edic

ală

urge

nță

la e

tapa

pre

spita

licea

scă:

ec

hipe

le A

MU

pro

fil g

ener

al şi

spec

ializ

at 9

03 (1

12)

Des

crie

re

(măs

uri)

Mot

ive

(rep

ere)

Paşi

(mod

alită

ți şi

con

diții

de

real

izar

e)Pr

otec

ţia p

erso

nalu

lui

Prot

ejar

ea d

e la

con

tact

ul c

u sî

ngel

e ca

re c

onţin

e vi

rusu

l he

patic

C în

tim

pul e

xam

inăr

ii şi

al a

cord

ării

asis

tenţ

ei

med

ical

e pa

cien

ţilor

.

Obl

igat

oriu

:•

Prot

ejar

ea p

erso

nalu

lui p

rin u

tiliz

area

arti

cole

lor

de p

rote

cţie

indi

vidu

ală

(măn

uşi,

hal

ate)

.1.

Dia

gnos

ticul

1.1.

Dia

gnos

ticul

pre

limin

ar

al H

VC

acu

te

C.2

.5.1

– C

.2.5

.2

Dia

gnos

ticul

urg

enţe

lor î

n he

patit

a vi

rală

C p

erm

ite

aplic

area

măs

urilo

r med

ical

e ra

pide

ce

redu

ce

cons

ider

abil

dezv

olta

rea

com

plic

aţiil

or.

Obl

igat

oriu

:•

Ana

mne

za (c

aset

a 2)

.•

Dat

ele

obie

ctiv

e (c

aset

a 3;

tabe

lele

3-7

). Al

gori

tmii

C.1

.2, C

.1.3

2. T

rata

men

tul

2.1.

Tra

tam

entu

l stă

rilo

r de

urg

ență

la e

tapa

pr

espi

talic

easc

ă

Alg

oritm

ul C

.1.3

Iniţi

erea

pre

coce

a m

ăsur

ilor d

e ur

genţ

ă pr

evin

e pr

ogre

sia

mal

adie

i şi d

ezvo

ltare

a de

com

plic

aţii

seve

re.

Obl

igat

oriu

:•

Trat

amen

tul i

nsufi

cien

ţei h

epat

ice

(ede

m c

ereb

ral

şi si

ndro

m h

emor

agic

). Al

gori

tmul

C.1

.3

3. T

rans

port

area

în se

cţia

sp

ecia

lizat

ăSt

abili

zare

a şi

mon

itoriz

area

func

ţiilo

r vita

le p

revi

ne

dezv

olta

rea

de c

ompl

icaţ

ii şi

per

mite

tran

spor

tare

a pa

cien

tulu

i în

staţ

iona

rul d

e pr

ofil.

Obl

igat

oriu

:•

Apr

ecie

rea

grad

ului

de

seve

ritat

e a

stăr

ii pa

cien

ţilor

şi a

sigu

rare

a po

sibi

lităţ

ilor d

e tra

nspo

rt.

B.2

. Niv

el d

e as

iste

nță

med

ical

ă pr

imar

ăD

escr

iere

(m

ăsur

i)M

otiv

e(r

eper

e)Pa

şi(m

odal

ități

şi c

ondi

ții d

e re

aliz

are)

III

III

Prot

ecţia

per

sona

lulu

iPr

otej

area

de

la c

onta

ctul

cu

sîng

ele

care

con

ţine

viru

sul

hepa

tic C

în ti

mpu

l exa

min

ării

şi a

l aco

rdăr

ii as

iste

nţei

m

edic

ale

paci

enţil

or.

Obl

igat

oriu

:•

Prot

ejar

ea p

erso

nalu

lui p

rin u

tiliz

area

arti

cole

lor

de p

rote

cţie

indi

vidu

ală

(măn

uşi,

hal

ate)

.

Protocol clinic naţional „Hepatita virală C acută la adult”, Chişinău 2008

11

III

III

1.

Profi

laxi

a

C.2

.21.

1. P

rofil

axia

pri

mar

ă

C.2

.3

Obl

igat

oriu

:•

Aco

rdar

ea a

sist

enţe

i edu

caţio

nale

sani

tare

a

popu

laţie

i ver

sus i

nfor

mar

ea p

rivin

d si

mpt

omat

olog

ia H

VC

acu

te, r

iscu

l de

infe

ctar

e şi

m

ăsur

ile d

e pr

ofila

xie

(tabe

lul 2

).1.

2. M

ăsur

ile a

ntie

pide

mic

e în

foca

r

C.2

.2.2

Alg

oritm

ul C

.1.1

.

Scop

ul –

loca

lizar

ea şi

pre

veni

rea

răsp

îndi

rii in

fecţ

iei c

u vi

rusu

l hep

atic

C.

Măs

urile

ant

iepi

dem

ice

în fo

car s

e vo

r efe

ctua

în

cola

bora

re c

u in

fecţ

ioni

ştii

şi c

u ep

idem

iolo

gii.

Obl

igat

oriu

:•

Dep

ista

rea

prec

oce

şi sp

italiz

area

pac

ienţ

ilor.

•D

ecla

rare

a ca

zulu

i de

îmbo

lnăv

ire la

Cen

trul d

e M

edic

ină

Prev

entiv

ă te

ritor

ial.

•Ex

amin

ările

clin

ică,

sero

logi

că sp

ecifi

că a

pe

rsoa

nelo

r de

cont

act (

anti-

VH

C Ig

M şi

ant

i-V

HC

sum

.•

Exam

inar

ea b

ioch

imic

ă a

pers

oane

lor d

e co

ntac

t (la

nec

esita

te).

•Su

prav

eghe

rea

pers

oane

lor d

e co

ntac

t (ta

belu

l 2;

Algo

ritm

ul C

.1.1

).2.

Dia

gnos

ticul

2.1.

Dia

gnos

ticul

pre

limin

ar

al H

VC

acu

te•

Ana

mne

za c

linic

o-ep

idem

iolo

gică

per

mite

su

spec

tare

a H

VC

acu

te.

Obl

igat

oriu

:•

Ana

mne

za c

linic

o-ep

idem

iolo

gică

(cas

eta

2).

C.2

.5.1

-C.2

.5.3

•D

atel

e ob

iect

ive

perm

it su

spec

tare

a H

VC

şi d

eter

mi-

nare

a se

verit

ăţii

mal

adie

i.•

Num

ai te

stul

mol

ecul

ar b

iolo

gic

şi c

el s

erol

ogic

prin

de

term

inar

ea m

arke

rilor

spe

cific

i per

mit

confi

rmar

ea

diag

nost

icul

ui d

e H

VC

acu

tă.

•H

emol

euco

gram

a (le

ucop

enie

, lim

foci

toză

) în

HV

C

perm

ite d

ifere

nţie

rea a

cest

eia d

e hep

atita

pro

voca

tă d

e ba

cter

ii (le

ucoc

itoză

, neu

trofil

oză,

VSH

acc

eler

ată)

.

•D

atel

e ob

iect

ive

(cas

etel

e 2,

3; t

abel

ele

3-7)

.•

Exam

enul

de

labo

rato

r:H

emol

euco

gram

a.T

este

le b

ioch

imic

e al

e fu

ncţie

i hep

atic

e (ta

bele

le

8, 9

).•

Dia

gnos

ticul

dife

renţ

ial (

tabe

lele

10,

11; c

aset

ele

4-8,

9-1

7).

•D

eter

min

area

gra

dulu

i de

urge

nţă

şi a

tra

nspo

rtabi

lităţ

ii pa

cien

tulu

i (Al

gori

tmul

C.1

.3).

Protocol clinic naţional „Hepatita virală C acută la adult”, Chişinău 2008

12

III

III

•D

eter

min

area

pre

coce

a g

radu

lui

de s

ever

itate

în

HV

C v

a pe

rmite

asi

sten

ţa p

resp

italic

easc

ă co

rect

ă şi

pr

even

irea

com

plic

aţiil

or se

vere

.

Rec

oman

dabi

l:•

Mar

kerii

spec

ifici

ai h

epat

itei v

irale

C (t

abel

ul 8

).

2.2.

Lua

rea

deci

ziei

ver

sus

nece

sita

tea

cons

ulta

ției

spec

ialis

tulu

i şi/s

au

spita

lizar

e

C.2

.5.6

Obl

igat

oriu

:•

HV

C a

cută

pre

vede

spita

lizar

ea o

blig

ator

ie

indi

fere

nt d

e gr

adul

de

seve

ritat

e.

3. T

rata

men

tul

3.1.

Tra

tam

entu

l stă

rilo

r de

urg

ență

la e

tapa

pr

espi

talic

easc

ă

Alg

oritm

ul C

.1.3

Iniţi

erea

la ti

mp

a tra

tam

entu

lui d

e ur

genţ

ă st

opea

ză p

ro-

gres

ia b

olii

şi p

revi

ne d

ezvo

ltare

a co

mpl

icaţ

iilor

gra

ve.

Obl

igat

oriu

:•

Trat

amen

tul H

VC

acu

te c

u si

ndro

m h

emor

agic

şi

edem

cer

ebra

l (Al

gori

tmul

C.1

.3).

Supr

aveg

here

a4.

2. S

upra

vegh

erea

pa

cien

ților

dup

ă ex

tern

are

C.2

.5.9

Scop

urile

:1)

Tr

atam

entu

l con

vale

scen

ţilor

.2)

Ev

alua

rea

şi tr

atam

entu

l con

seci

nţel

or H

VC

(în

cola

-bo

rare

cu

med

icii

spec

ialiş

ti).

Obl

igat

oriu

:•

Dis

pens

ariz

area

se v

a fa

ce d

upă

cons

ulta

ţia

infe

cţio

nist

ului

(cas

eta

20).

B.3

. Niv

el d

e as

iste

nță

med

ical

ă sp

ecia

lizat

ă de

am

bula

tori

u (in

fecț

ioni

st)

Des

crie

re

(măs

uri)

Mot

ive

(rep

ere)

Paşi

(mod

alită

ți şi

con

diții

de

real

izar

e)I

IIII

IPr

otec

ția p

erso

nalu

lui

Prot

ejar

ea d

e la

con

tact

ul c

u sî

ngel

e ca

re c

onţin

e vi

rusu

l he

patic

C în

tim

pul e

xam

inăr

ii şi

al a

cord

ării

asis

tenţ

ei

med

ical

e pa

cien

ţilor

.

Obl

igat

oriu

:•

Prot

ejar

ea p

erso

nalu

lui p

rin u

tiliz

area

arti

cole

lor

de p

rote

cţie

indi

vidu

ală

(măn

uşi,

hal

ate)

.1.

Pr

ofila

xia

C.2

.2

Protocol clinic naţional „Hepatita virală C acută la adult”, Chişinău 2008

13

III

III

1.1.

Pro

filax

ia p

rim

ară

C.2

.3O

blig

ator

iu:

•A

cord

area

asi

sten

ţei e

duca

ţiona

le sa

nita

re

popu

laţie

i ver

sus i

nfor

mar

ea p

rivin

d si

mpt

omat

olog

ia H

VC

acu

te, r

iscu

l de

infe

ctar

e şi

m

ăsur

ile d

e pr

ofila

xie

(tabe

lul 2

).1.

2. M

ăsur

ile a

ntie

pide

mic

e în

foca

r

C.2

.2.1

Alg

oritm

ul C

.1.1

Scop

ul –

loca

lizar

ea ş

i pre

veni

rea

răsp

îndi

rii in

fecţ

iei c

u vi

rusu

l C. M

ăsur

ile a

ntie

pide

mic

e în

foca

r se

vor e

fect

ua

în c

olab

orar

e cu

med

icul

de

fam

ilie

şi c

u ep

idem

iolo

gul.

Obl

igat

oriu

:

•D

epis

tare

a pr

ecoc

e şi

spita

lizar

ea p

acie

nţilo

r;•

Dec

lara

rea

cazu

lui d

e îm

boln

ăvire

la C

entru

l de

Med

icin

ă Pr

even

tivă

terit

oria

l.•

Exam

inăr

ile c

linic

ă, s

erol

ogic

ă sp

ecifi

că a

pe

rsoa

nelo

r de

cont

act (

anti-

VH

C Ig

M şi

ant

i-V

HC

sum

.•

Exam

inar

ea b

ioch

imic

ă a

pers

oane

lor d

e co

ntac

t (la

nec

esita

te).

•Su

prav

eghe

rea

pers

oane

lor d

e co

ntac

t (ta

belu

l 2;

Algo

ritm

ul C

.1.1

).2.

Dia

gnos

ticul

2.1.

Sus

pect

area

şi

confi

rmar

ea d

iagn

ostic

ului

H

VC

acu

te

•A

nam

neza

clin

ico-

epid

emio

logi

că p

erm

ite s

uspe

cta-

rea

HV

C a

cute

.•

Dat

ele

obie

ctiv

e pe

rmit

susp

ecta

rea

HV

C,

Obl

igat

oriu

:•

Ana

mne

za c

linic

o-ep

idem

iolo

gică

(cas

eta

2).

•D

atel

e ob

iect

ive

(cas

etel

e 2,

3; t

abel

ele

3-7)

.C

.2.5

.1-C

.2.5

.4de

term

inar

ea se

verit

ăţii

afec

ţiuni

i.•

Num

ai te

stul

mol

ecul

ar b

iolo

gic

şi c

el s

erol

ogic

prin

de

term

inar

ea m

arke

rilor

spe

cific

i per

mit

confi

rmar

ea

diag

nost

icul

ui d

e H

VC

acu

tă.

•H

emol

euco

gram

a (le

ucop

enie

, lim

foci

toză

) în

HV

C

perm

ite d

ifere

nţie

rea a

cest

eia d

e hep

atita

pro

voca

tă d

e ba

cter

ii (le

ucoc

itoză

, neu

trofil

oză,

VSH

acc

eler

ată)

.•

Det

erm

inar

ea p

reco

ce a

gra

dulu

i de

sev

erita

te î

n H

VC

va

perm

ite a

sist

enţa

pre

spita

licea

scă

core

ctă

şi

prev

enire

a co

mpl

icaţ

iilor

seve

re.

•Ex

amen

ul d

e la

bora

tor (

tabe

lul 8

).H

emol

euco

gram

a.I

ndic

ii bi

ochi

mic

i hep

atic

i.M

arke

rii sp

ecifi

ci a

i hep

atite

i vira

le C

acu

te.

•D

iagn

ostic

ul d

ifere

nţia

l (ta

bele

le 1

0, 1

1; c

aset

ele

4-8,

9-1

7).

•D

eter

min

area

gra

dulu

i de

urge

nţă

şi a

tra

nspo

rtabi

lităţ

ii pa

cien

tulu

i (Al

gori

tmul

C.1

.3).

Protocol clinic naţional „Hepatita virală C acută la adult”, Chişinău 2008

14

III

III

2.2.

Lua

rea

deci

ziei

ver

sus

nece

sita

tea

cons

ulta

ției a

ltor

spec

ialiş

ti şi

/sau

spita

lizar

e

C.2

.5.6

Obl

igat

oriu

:•

HV

C a

cută

pre

vede

spita

lizar

ea o

blig

ator

ie

indi

fere

nt d

e gr

adul

de

seve

ritat

e.

3. T

rata

men

tul

3.1.

Tra

tam

entu

l stă

rilo

r de

urg

ență

la e

tapa

pr

espi

talic

easc

ă

Alg

oritm

ul C

.1.3

Iniţi

erea

la ti

mp

a tra

tam

entu

lui d

e ur

genţ

ă st

opea

ză

prog

resi

a bo

lii şi

pre

vine

com

plic

aţiil

e se

vere

.O

blig

ator

iu:

•Tr

atam

entu

l HV

C a

cute

, for

ma

fulm

inan

tă

(Alg

oritm

ul C

.1.3

).

4. S

upra

vegh

erea

4.1.

Sup

rave

gher

ea

paci

ențil

or d

upă

exte

rnar

e

C.2

.5.9

Scop

urile

:1)

Tr

atam

entu

l con

vale

scen

ţilor

.2)

Ev

alua

rea

şi tr

atam

entu

l con

seci

nţel

or H

VC

acu

te

(în c

olab

orar

e cu

med

icul

de

fam

ilie

şi c

u m

edic

ii sp

ecia

lişti)

.

Obl

igat

oriu

:•

Dis

pens

ariz

area

se

va fa

ce c

onfo

rm p

lanu

lui î

ntoc

-m

it în

col

abor

are

cu m

edic

ul d

e fa

mili

e (c

aset

a 21

).•

La a

cutiz

area

sim

ptom

elor

clin

ice

şi a

indi

cilo

r bi

ochi

mic

i – sp

italiz

are

repe

tată

.

B.4

. Niv

el d

e as

iste

nță

med

ical

ă sp

italic

easc

ăD

escr

iere

(m

ăsur

i)M

otiv

e(r

eper

e)Pa

şi(m

odal

ități

şi c

ondi

ții d

e re

aliz

are)

III

III

Prot

ecţia

per

sona

lulu

iPr

otej

area

de

la c

onta

ctul

cu

sîng

ele

care

con

ţine

viru

sul

C în

tim

pul e

xam

inăr

ii şi

al a

cord

ării

asis

tenţ

ei m

edic

ale

paci

enţil

or.

Obl

igat

oriu

:•

Prot

ejar

ea p

erso

nalu

lui p

rin u

tiliz

area

arti

cole

lor

de p

rote

cţie

indi

vidu

ală

(măn

uşi,

hala

te).

1. P

rofil

axia

C.2

.21.

1. M

ăsur

ile a

ntie

pide

mic

eC

.2.2

.2O

blig

ator

iu:

•R

espe

ctar

ea c

ondi

ţiilo

r de

izol

are.

•D

ecla

rare

a ca

zulu

i de

infe

ctar

e la

CM

P te

ritor

ial.

Protocol clinic naţional „Hepatita virală C acută la adult”, Chişinău 2008

15

III

III

2. S

pita

lizar

eaC

.2.5

.6Vo

r fi sp

italiz

aţi t

oţi p

acie

nţii.

•Pa

cien

ţii c

u H

VC

acut

ă v

or fi

spi

taliz

aţi î

n se

cţiil

e de

bol

i inf

ecţio

ase

ale

spita

lelo

r raţ

iona

le (m

unic

i-pa

le)

şi în

spi

tale

le c

linic

e re

publ

ican

e de

bol

i in-

fecţ

ioas

e.•

În s

ecţii

le d

e te

rapi

e in

tens

ivă

se v

or s

pita

liza

pa-

cien

ţii c

u fo

rme

seve

re ş

i/sau

cu

stăr

i de

urg

enţă

(A

lgor

itmul

C.1

.3).

3. D

iagn

ostic

ul3.

1. C

onfir

mar

ea d

iagn

osti-

culu

i de

HV

C a

cută

şi e

valu

-ar

ea se

veri

tății

bol

ii

C.2

.5.1

-C.2

.5.4

Tact

ica

de c

ondu

ită a

pac

ient

ului

cu

HV

C a

cută

şi

ale-

gere

a tra

tam

entu

lui m

edic

amen

tos d

epin

de d

e se

verit

atea

şi

com

plic

aţiil

e bo

lii p

recu

m ş

i de

fact

orii

de r

isc,

şi d

e as

emen

ea m

alad

iile

conc

omite

nte.

Obl

igat

oriu

:•

Ana

mne

za c

linic

o-ep

idem

iolo

gică

(cas

eta

2).

•D

atel

e ob

iect

ive

(cas

etel

e 2,

3; t

abel

ul 3

-7).

•Ex

amen

ul d

e la

bora

tor (

tabe

lul 8

):T

este

gen

eral

e.T

este

enz

imat

ice.

T

este

le m

etab

olis

mul

ui b

iliru

bine

i.T

este

de

disp

rote

inem

ie.

I

nves

tigaţ

iile

supl

imen

tare

.T

este

le sp

ecifi

ce.

•D

iagn

ostic

ul d

ifere

nţia

l (ta

bele

le 1

0, 1

1; c

aset

ele

4-8,

9-1

7).

•D

eter

min

area

grad

ului

de ur

genţ

ă (Al

gorit

mul

C.1

.3).

Tra

tam

entu

lC

.2.5

.74.

1. C

ontin

uare

a tr

atam

en-

tulu

i stă

rilo

r de

urge

nță

Alg

oritm

ul C

.1.3

Con

tinua

rea

trata

men

tulu

i stă

rilor

de

urge

nţă

va p

reve

ni

dezv

olta

rea

cons

ecin

ţelo

r sev

ere.

Obl

igat

oriu

(num

ai în

stăr

i de

urge

nţă)

:•

Se c

ontin

uă tr

atam

entu

l ini

ţiat l

a et

apa

pres

pita

licea

scă

(Alg

oritm

ul C

.1.3

).

Protocol clinic naţional „Hepatita virală C acută la adult”, Chişinău 2008

16

III

III

4.2.

Tra

tam

entu

l HV

C a

cute

co

nfor

m se

veri

tății

mal

adie

i

C.2

.3.7

În t

oate

caz

urile

est

e in

dica

tă s

pita

lizar

ea.

Trat

amen

tul

HV

C a

cute

se

va e

fect

ua c

onfo

rm g

radu

lui d

e se

verit

ate

a bo

lii.

Obl

igat

oriu

:•

Trat

amen

tul n

emed

icam

ento

s:

Reg

im.

Die

tă.

Con

sum

exc

esiv

de

lichi

d.•

Trat

amen

t med

icam

ento

s (ta

belu

l 12-

14):

Tera

pie

de d

etox

ifier

e.

Prep

arat

e m

etab

olic

e.

Enzi

me.

Ente

roso

rben

ţi.

Diu

retic

e.

Rec

oman

dabi

l:•

Trat

amen

t med

icam

ento

s (ta

bele

le 1

2-14

) cu:

Prep

arat

e an

tivira

le.

Ant

ibio

tice.

Tera

pie

sim

ptom

atic

ă (A

lgor

itmul

C.1

.3).

5. E

xter

nare

aC

.2.6

Exte

rnar

ea p

acie

ntul

ui e

ste

reco

man

dată

dup

ă vi

ndec

area

cl

inic

ă co

mpl

etă,

am

elio

rare

a sa

u du

pă n

orm

aliz

area

in-

dici

lor b

ioch

imic

i

Obl

igat

oriu

:•

Eval

uare

a pr

ogno

stic

ului

HV

C a

cute

(cas

eta

18).

•Ex

tern

area

pac

ienţ

ilor c

onfo

rm c

riter

iilor

de

exte

rnar

e (c

aset

a 20

).5.

1. E

xter

nare

a, n

ivel

ul

prim

ar d

e su

prav

eghe

reEx

trasu

l din

foai

a de

obs

erva

ţie v

a co

nţin

e ob

ligat

oriu

:•

Dia

gnos

ticul

pre

ciza

t des

făşu

rat.

•R

ezul

tate

le in

vest

igaţ

iilor

efe

ctua

te.

•R

ecom

andă

rile

expl

icite

pen

tru p

acie

nt.

•R

ecom

andă

rile

pent

ru m

edic

ul d

e fa

mili

e şi

pen

tru

infe

cţio

nist

.

Protocol clinic naţional „Hepatita virală C acută la adult”, Chişinău 2008

17

C.1. ALGORITMII DE CONDUITĂC.1.1. Algoritmul de profilaxie a hepatitei virale C acute

Protocol clinic naţional „Hepatita virală C acută la adult”, Chişinău 2008

MĂSURI ANTIEPIDEMICE ÎN FOCAR

Depistarea precoce a bolnavului, spitalizarea

obligatorie şi tratamentul lui

Evidenţa persoanelor de contact Supravegherea

persoanelor de contact timp de 140 de zile (maxima perioadei de incubaţie)

Examenul clinic al persoanelor de contact de către medicul de familie sau specialist în boli infecţioase

Examenul biochimic şi cel serologic al persoanelor de contact pentru stabilirea posibilei surse de infecţie sau a persoanelor infectate din

anturajul pacientului

REZULTAT POZITIVREZULTAT NEGATIV

Bolnav de hepatită virală C acută

Bolnav de hepatită virală C cronică

Internare şi tratament în spitalul sau în secţia de boli infecţioase

Examinările clinică, biochimică, serologică, instrumentală şi molecular-biologică pentru determinarea încărcăturii virale

Supravegherea în dinamică timp de 140 de zile de la ultimul contact cu bolnavul

Tratamentul antiviral este recomandat în cazurile de hepatită virală C acută, cu o evoluţie prelungită

Terapia antivirală este indicată pacienţilor cu o încărcătura virală prezentă

Recomandarea unui anumit tip de terapie are la bază decizia medicului curant şi este efectuată individualizat, de la caz la caz, ţinîndu-se cont de mai mulţi factori

C.1. ALGORITMII DE CONDUITĂ C.1.1. Algoritmul de profilaxie a hepatitei virale C acute

Protocol clinic naţional „Hepatita virală C acută la adult”, Chişinău 2008

18

C.1.2. Algoritmul de conduită şi de asistență urgentă a pacientului cu HVC acută, etapa prespitalicească

Caz suspect de HVC acută

Debut lent cu simptome de afectare a tractului digestiv (scade pofta de mâncare, greţuri, vomă, disconfort abdominal), cu afectare a sistemului nervos vegetativ

(oboseală, cefalee moderată, fatigabilitate) şi a articulaţiilor (artralgii)

Instalarea icterului, determinarea hepatosplenomegaliei

Asistenţa de urgenţă la etapa prespitalicească este efectuată de medicul de familie sau de medicul echipei de urgenţă

Îndrumarea sau transportarea urgentă la spital cu ambulanţa în funcţie de severitatea stării pacientului

Protocol clinic naţional „Hepatita virală C acută la adult”, Chişinău 2008

19

C.1.3. Algoritmul de conduită şi de asistență urgentă a pacientului cu HVC acută, forma severă, la etapa prespitalicească

Caz suspect de HVC acută, forma severă

• Prezintă un icter intens• Se instalează sindromul hemoragic (epistaxis, purpura cutanată)• Febra persistentă• Reducerea dimensiunilor ficatului• Astenie intensă• Somnolenţă

Monitorizarea principalelor simptome vitale:• Ritmul respirator şi eficienţa lui• Circulaţia periferică• Culoarea tegumentelor• Tensiunea arterială• Funcţia cardiacă• Diureza• Dimensiunile ficatului• Starea psihoneurologică a pacientului

Edem cerebral• Administrarea preparatelor:Sol. Glucoză 10% – 250 ml, perfuzie i.v.Sol. Clorură de sodiu 0,9% – 500 ml,

perfuzie i.v.Sol. Magnesiu sulfat 25% – 10 ml, i.v.Sol. Aminofilină 2,4% – 10 ml, i.v.Sol. Furosemid 1% – 2 ml (3-6 ml), i.v.Sol. Prednisolon 3% – 1 ml (30-60 mg)

i.v. sau i.m., sau sol. Dexametazon 0,4% – 1 ml (4-8 mg), i.v. sau i.m.

Sol. Diazepam 0,5% – 2 ml (2-4 ml), i.v. sau i.m.

• Asigurarea unei bune oxigenări

Sindrom hemoragic• Restabilirea parametrilor hemodinamici:• Se aplică gheaţă pe abdomen• Administrarea soluţiilor:Sol. Glucoză 5-10% – 500 ml, perfuzie i.v.Sol. Clorură de sodiu 0,9%-500 ml,

perfuzie i.v.Sol. Aprotinină 10.000 UI, perfuzie i.v.• Preparate hemostatice:Sol. Etamsilat 12,5% – 2 ml x 3 ori/zi, i.m.

sau i.v.Sol. Menadionă 1% – 1 ml x 3 ori/zi, i.m.Sol. Calciu gluconat 10% – 10 ml, i.v.Sol. Acid aminocapronic 5% – 200 ml,

perfuzie i.v.• Asigurarea unei bune oxigenări

Transportarea urgentă la spital cu ambulanţa

Protocol clinic naţional „Hepatita virală C acută la adult”, Chişinău 2008

20

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR

C.2.1. Clasificarea HVC acute

Tabelul 1. Clasificarea formelor clinice ale HVC acute

Forme clinice Gravitatea EvoluţiaDurata bolii Caracterul

• Tipică:- Icterică.cu sindromul de

colestază;colestatică.• Atipice:- Anicterică.- Frustă.- Subclinică.- Inaparentă.- Ocultă.- Portaj de virus.

• Uşoară.• Moderată.• Severă• Fulminantă

(rar).

• Acută (3 luni).• Trenantă (4-6 luni).• Cronică (peste 6 luni:- activitate absentă;- activitate minimă;- activitate moderată;- activitate severă.• Ciroză hepatică,• Carcinom hepatic.

• Ciclică.• Cu acutizări şi cu

recăderi.• Cu complicaţii

şi cu maladii asociate.

Infecţia ocultă cu VHC reprezintă o formă clinico-biologică a infecţiei cu VHC caracterizată prin absenţa unuia sau a tuturor markerilor virusologici folosiţi în mod curent în diagnosticarea acesteia, dar cu persistenţa a ARN VHC în ficat şi/sau a rezervoarelor extrahepatice ale virusului hepatitic C.

C.2.2. Profilaxia HVC acute

C.2.2.1. Profilaxia specificăCaseta 1. Profilaxia specifică a HVC acuteÎn absenţa vaccinului contra HVC, la moment, imunizarea nu se aplică.

C.2.2.2. Profilaxia nespecifică – măsuri antiepidemice în focar

Tabelul 2. Măsuri antiepidemice în focar

Sursa de infecţie • Bolnavii cu hepatită virală C acută se izolează (spitalizare obligatorie în secţiile sau în spitalele de boli infecţioase).

• Persoanele care au fost în contact cu bolnavul vor fi examinaţi clinic, bio-chimic (bilirubina, ALAT, ASAT, protrombina, proba cu timol), serologic (determinarea markerilor anti-VHC IgM, anti-VHC sum) şi instrumental (examen ultrasonografic al organelor cavităţii abdominale).

Căile de transmitere

• Utilizarea utilajului medical (seringi, pipete, scarificatoare etc.) de unică folosinţă (jetabile).

• Respectarea normelor de sterilizare a instrumentarului medico-chirurgical.• Organizarea corectă a lichidării inofensive a instrumentarului medical uzat.

Protocol clinic naţional „Hepatita virală C acută la adult”, Chişinău 2008

21

• Protecţia eficientă a personalului medical (tegumente, mucoase) la locul de muncă prin asigurarea cu seturi de echipament personal, în funcţie de specificul activităţii profesionale.

• Să nu utilizeze obiecte de igienă personală: lamă/aparat de ras, periuţa de dinţi, trusa de manichiură şi de pedichiură, de care se folosesc alte persoa-ne, evitarea contaminării jucăriilor, a biberoanelor.

• Limitarea transfuziilor de sînge şi a derivatele lui, la situaţii de strictă ne-cesitate.

• Dacă doresc să-şi facă tatuaje sau piercing, să apeleze un specialist autori-zat, care să garanteze utilizarea instrumentarului steril.

• Reducerea pînă la maxim în instituţiile medicale a practicării investigaţiilor parenterale şi a administrării neargumentate a injecţiilor.

• Evitarea înţepăturilor accidentale cu ace contaminate. În cazul unui astfel de accident, este recomandat ca persoana respectivă săşi facă testul pentru depistarea anticorpilor anti-VHC.

• Folosirea prezervativului pentru protejarea infectării cu VHC pe cale sexu-ală.

• Testarea la prezenţa anti-VHC la donatorii de sînge şi de plasmă, de sper-mă, ţesuturi, cornee, organe.

• Acordarea asistenţei educaţionale sanitare populaţiei versus informarea pri-vind simptomatologia HVC acute riscul de infectare şi măsurile de profi-laxie.

• Femeile infectate cu virului hepatic C trebuie să cunoască faptul că riscul de transmitere a acestuia de la mamă la făt, deşi redus (pînă la 10%), există.

• În situaţia nedorită a consumului de droguri injectabile, trebuie evitată uti-lizarea în comun a seringilor.

• Instituţiile nemedicale (frizerii, cabinete de manichiură, pedichiură, cosme-tice) să fie asigurate cu aparataj necesar pentru sterilizarea garantată a in-strumentarului; şi mai eficace este utilizarea acestuia de o singură folosinţă.

C.2.3. Factorii de risc • Transfuzii sau transplante de la donatori infectaţi.• Practicare a unei profesii care expune la răni artificiale şi la contactul accidental cu sîngele

altor persoane.• Utilizare în comun a seringilor/acelor de către utilizatorii de droguri.• Practicare de tatuaje sau de piercing, realizate în condiţii precare de igienă.• Hemodializă.• Partener infectat cu virusul hepatic C, contacte sexuale întîmplătoare neprotejate, multiple.• Naştere din mamă infectată cu VHC.

C.2.4. Screening-ul• Screening-ul sîngelui, al organelor, al ţesuturilor donate la anti-VHC

Protocol clinic naţional „Hepatita virală C acută la adult”, Chişinău 2008

22

C.2.5. Conduita pacientului cu HVC acută

C.2.5.1. AnamnezaCaseta 2. Recomandări pentru culegerea anamnesticului

Date epidemiologice:• Contact cu bolnavi cu HVC acută şi/sau cronică.• Folosire în comun a unor obiecte de igienă personală: lame de ras, periuţe de dinţi, foarfece

sau obiecte de manichiură.• Utilizare de droguri intravenos.• Manopere medicale: stomatologice, chirurgicale, reanimatologice, ginecologice, angiografii,

endoscopii, acupunctură (14-140 zile şi mai mult).• Manopere în instituţiile nemedicale (frizerii, cabinete de manichiură, pedichiură, cosmetice,

de tatuaj şi de piercing).• Activitate profesională: stomatolog, chirurg, reanimatolog, ginecolog, traumatolog,

angiolog, endoscopist, asistentă medicală, care vin în contact cu sîngele pacienţilor.• Contact sexual neprotejat.• Hemodializaţi şi hemofilici politransfuzaţi.• Transfuzii de sînge şi a derivatelor acestuia.

Date clinice precoce (în perioada prodromală (preicterică), cu o durată de la 3-4 pînă la 10-15 zile şi mai mult).• Debut lent.• Temperatură normală, uneori poate să fie ascensiune termică.• Simptome ale sindromului dispeptic:Pierderea poftei de mîncare.Greţuri.Vome (2-3 ori).Senzaţie de disconfort digestiv (abdominal).Dureri în rebordul costal drept şi în regiunea epigastrică.

• Simptome ale sindromului astenic:Astenie.Indispoziţie generală.Apatie.Adinamie.

• Simptome ale sindromului artralgic:Dureri în articulaţii, preponderent în articulaţiile mici, simetrice, implicînd, mai ales,

articulaţiile distale.• Simptome ale sindromului mixt (dispeptic, astenic şi artralgic), mai frecvente.• Alte simptome:Urină hipercromă (cu 2-3 zile înainte de apariţia icterului).Scaun acolic.Urticarie.Erupţii macropapuloase.Prurit izolat ori asociat cu alte simptome.Hepatomegalie (frecvent).Splenomegalie (mai rar).

Protocol clinic naţional „Hepatita virală C acută la adult”, Chişinău 2008

23

Date clinice tardive (în perioada de stare icterică):• Simptome de intoxicaţie generală ale sindroamelor dispeptic, astenic, artralgic,

caracteristice pentru perioada prodromală (preicterică), sunt prezente cu aceeaşi intensitate ori sunt mai accentuate.

• Apariţia icterului, de la subictericitate pînă la icter franc.• Urina hipercromă cu aspect de „bere brună”.• Scaun acolic.• Hepatomegalie, de regulă.• Splenomegalie, mai rar.• Manifestările extrahepatice:Hematologice (crioglobulinemie mixtă, anemie aplastică, trombocitopenie idiopatică

etc.).Renale (glomerulonefrită, nefropatii).Endocrine (diabet zaharat, hipo- sau hipertireoidism).Dermatologice (lichen plan, eritem multiform, eritem nodos, vasculită necrotizantă

cutanată etc.).Neuromusculare (neuropatii periferice).Articulare (artrite reumatoide, artrite/artralgii).

C.2.5.2. Examenul fizic (datele obiective) Caseta 3. Date obiective în perioada prodromală (preicterică)

• HepatomegalieLa palpare:- Ficat mărit în dimensiuni, margine rotundă, suprafaţă netedă.- Ficat dur – elastic.- Ficat sensibil sau dureros.• Splenomegalie (pînă la 30%)La palpare:- Splina elastică.- Splina indoloră.• Erupţii (rareori) urticariene, macropapuloase.• Urina hipercromă, ultimele 2-3 zile ale perioadei preicterice.• Scaune acolice (mai rar) ultimele 2-3 zile ale perioadei preicterice.

Tabelul 3. Date obiective în HVC acută, perioada icterică

Datele obiective

FORMA TIPICĂ

FORMELE ATIPICE

Forma icterică Forma anicterică

Forma frustă Forma subclinică

Forma inaparentă

I II III IV V VIIcter Prezent,

corelează cu gravitatea bolii

Absent Subictericitate a sclerelor

Absent Absent

Protocol clinic naţional „Hepatita virală C acută la adult”, Chişinău 2008

24

Hepatomegalie Prezentă, corelează cu severitatea bolii

Prezentă, moderată

Prezentă, moderată

Absentă Absentă

Splenomegalie Rareori Rareori Absentă Absentă AbsentăUrină hipercromă

Prezentă Absentă De scurtă durată

Absentă Absentă

I II III IV V VIScaun acolic Prezent Absent Absent Absent AbsentBradicardie Prezentă Prezentă Absentă Absentă AbsentăZgomote cardiace asurzite

Prezente Prezente Absente Absente Absente

Tabelul 4 Criteriile de stabilire a gradului de severitate în HVC acută

Criteriile clinice Criteriile paraclinice• Intensitatea simptomelor de intoxicaţie ge-

nerală (cefalee, vertij, tremor involuntar al degetelor, insomnie, somnolenţă, slăbiciune generală accentuată, adinamie)

• Agravarea manifestărilor digestive (anore-xie, greaţă, vomă repetată)

• Intensitatea icterului şi progresia rapidă a lui• Manifestările hemoragice (hemoragii naza-

le, gingivale, purpură cutanată etc.)• Intensificarea durerilor în rebordul costal

drept

• Nivelul bilirubinei (creşterea ei rapidă), ra-portul fracţiilor bilirubinei în dinamică, ten-dinţa spre creştere a fracţiei indirecte

• Scade protrombina• Scade nivelul fibrinogenului• Scade nivelul testului cu sublimat• Scade nivelul β-lipoproteidelor• Scade nivelul izoenzimelor LDH5, MDH3,

MDH4, A3• Creşte nivelul ASAT în raport cu ALAT

Tabelul 5. Manifestările clinice în HVC acută conform severităţii maladiei

Criteriile Forma uşoară Forma moderată Forma severăSindromul de intoxicaţie generală

Slab pronunţat Moderat Foarte pronunţat, cu apariţia icterului se intensifică

Sindromul dispeptic Slab pronunţat Moderat Foarte pronunţat, cu apariţia icterului se intensifică

Sindromul artralgic Rar Mai frecvent FrecventSindromul hemoragic Absent Absent Prezent, hemoragii

nazale, gingivale, erupţii hemoragice

Icterul De o intensitate mică Moderat FrancHepatomegalia 1-3 cm mai jos de

rebordul costal drept, la palpare – elastic, sensibil

2-5 cm mai jos de rebordul costal drept, la palpare – elastic, şi dureros

3-5 cm mai jos de rebordul costal drept, la palpare – elastic şi foarte dureros

Splenomegalia Nu se palpează La nivelul rebordului costal stîng

1-3 cm mai jos de rebordul costal stîng

Notă: Forma severă în HVC acută se înregistrează rar.

Protocol clinic naţional „Hepatita virală C acută la adult”, Chişinău 2008

25

Tabelul 6. Manifestările clinice ale stărilor de urgenţă (forma fulminantă, coma hepatcă) în HVC acută

Stadiul comei Simptomatologia neuropsihică Alte semne şi simptomeModificările la electroencefalo-

grafie

IProdrom de

comă

Stare de agitaţie psihică, cu dezorientare uşoară

Vorbire neclarăTulburări ale somnului

(somnolenţă, insomnie nocturnă)

Asterixis (flapping-tremor) = tremurări fine ale degetelor

Reflexe prezente

Foetor hepaticus (miros hepatic)

Sindrom digestiv intens (anorexie şi vome)

Ficatul se micşorează în volum

Teste de coagulare prăbuşite

Mai des lipsesc

IIPrecomă

Stare de confuzie accentuată

Bizarerii psihiceHalucinaţiiDelirAgitaţie neuropsihică,

uneori extremă (nebunia hepatică). Tremurături

Reflexe prezente

Matitatea hepatică s-a redus semnificativ

Foetor hepaticus intens

Moderate

IIIComă

(excitabilă)

Comă instalată, cu somn profund, din care bolnavul poate fi trezit (răspunde la excitanţi externi)

Vorbire incoerentăTonus muscular crescut

(rigiditate)Tulburări de reflexe

Ficatul – mult redus ca volum (greu percutabil)

Sindrom hemoragic posibil

Pronunţate

IVComă

profundă

Comă profundă, din care bolnavul nu poate fi trezit

Inexcitabilitate completă. Fără mişcări active

Pierderea reflexelor şi a controlului sfincterelor

Ficatul – mult redus ca volum (greu percutabil)

Sindrom hemoragic posibil

Insuficienţă renalăHipertermie şi

tahicardie (terminale)

Foarte pronunţate

Protocol clinic naţional „Hepatita virală C acută la adult”, Chişinău 2008

26

Tabelul 7. Manifestările clinice şi paraclinice ale formei colestatice în HVC acută

Simptomele Criteriile paraclinice• Icter pronunţat şi persistent (30-40 de zile

şi mai mult)• Prurit cutanat supărăcios• Subfebrilitate• Semnele de intoxicaţie generală sunt

moderate ori slab pronunţate• Hepatomegalie (2-5 cm mai jos de

rebordul costal drept)• Urină hipercromă• Scaun acolic

• Bilirubina totală – crescută considerabil, preponderent pe contul bilirubinei directe (conjugate)

• ALAT, ASAT – moderat crescute, uneori chiar normale

• Colesterolul – valori crescute• Fosfataza alcalină – valori crescute• β-lipoproteidele – valori crescute• GGTP – valori crescute• 5-nucleotidaza – valori crescute

Notă: Forma colestatică în HVC acută se înregistrează rar.

C.2.5.3. Investigațiile paraclinice în HVC acută

Tabelul 8. Investigaţiile paraclinice în HVC acută

Investigaţiile FORMA TIPICĂ FORMELE ATIPICEIcterică Anicterică Frustă Subclinică InaparentăI II III IV V VI

Hemoleucograma • Leucopenie• Limfocitoză• VSH în normă

• Leucopenie• Limfocitoză• VSH normală

În normă În normă În normă

Teste biochimiceBilirubina totală Crescută În normă Pînă la 25

mcmol/lÎn normă În normă

Bilirubina directă (conjugată)

Crescută (predomină)

Crescută uşor Crescută uşor

În normă În normă

Bilirubina indirectă (neconjugată)

Crescută În normă Crescută uşor

În normă În normă

ALAT Crescută Crescută Crescută Crescută moderat

În normă

ASAT Crescută Crescută Crescută Crescută moderat

În normă

Protrombina Scade uşor Scade uşor În normă În normă În normăProba cu timol În normă În normă În normă În normă În normăProba cu sublimat

Scăzut uşor Scăzut uşor În normă În normă În normă

Colesterolul ScăzutCreşte în formele colestatice

Scăzut În normă În normă În normă

β-lipoproteidele Crescută moderatValori înalte în formele colestatice

Crescută moderat În normă În normă În normă

Protocol clinic naţional „Hepatita virală C acută la adult”, Chişinău 2008

27

Fosfataza alcalină

Crescută moderatValori înalte în formele colestatice

Crescută moderat În normă În normă În normă

Proba la bilirubina conjugată în urină

Pozitivă Pozitivă de scurtă durată

Slab pozitivă

În normă În normă

Proba la urobili-nogen în urină

Pozitivă Pozitivă de scurtă durată

Slab pozitivă

În normă În normă

Metode molecular biologice şi serologiceI II III IV V VI

ARN VHCPozitiv (peste 1-2 săptămîni de la infectare

Pozitiv (peste 1-2 săptămîni de la infectare

Pozitiv (peste 1-2 săptămîni de la infectare

Pozitiv (peste 1-2 săptămîni de la infectare

Pozitiv (peste 1-2 săptămîni de la infectare

Anti-VHC core Pozitiv Pozitiv Pozitiv Pozitiv PozitivAnti-VHC IgM Pozitiv Pozitiv Pozitiv Pozitiv PozitivAnti-VHC sum Pozitiv Pozitiv Pozitiv Pozitiv PozitivAnti-spectru VHC Pozitiv Pozitiv Pozitiv Pozitiv Pozitiv

Tabelul 9. Investigaţiile biochimice în HVC acută conform gravităţii maladiei

Criteriile Forma uşoară Forma medie Forma gravăBilirubina totală Pînă la 85 mcmol/l 86-175 mcmol/l Peste 175 mcmol/lALAT Valori crescute 10-15

ori faţă de normăValori crescute 15-20 ori faţă de normă

Valori crescute 15-20 ori faţă de normă

ASAT Valori crescute 5-10 ori faţă de normă

Valori crescute 10-15 ori faţă de normă

Valori crescute 10-15 ori faţă de normă

Protrombina Valori normale Scade 70-60% Scade 60-50%Fibrinogenul Valori normale Valori normale Scăzutβ-lipoproteidele Valori normale Creşte uşor Scade moderatProba cu sublimat Valori normale Scade 1,7-1,6 ml Scade 1,6-1,4 ml

Protocol clinic naţional „Hepatita virală C acută la adult”, Chişinău 2008

28

C.2

.5.4

. Dia

gnos

ticul

dife

renț

ial

Tabe

lul 1

0. D

iagn

ostic

ul d

ifere

nţia

l al H

VC

cu

HVA

, HV

B, H

VD

, HV

E, H

VF,

HV

G, T

T vi

rus,

SEN

vir

us

Sem

ne şi

si

ndro

ame

HV

CH

VB

HV

DH

VA/A

HV

E/A

HV

F/A

HV

G/A

TT

viru

s ac

utSE

N v

irus

ac

utC

oin-

fecţ

ieSu

pra-

infe

cţie

III

III

IVIV

AV

VI

VII

XII

IIX

XA

gent

ul e

ti-ol

ogic

AR

N, v

irusu

l cu

dia

met

rul

de 3

0-60

nm

, ge

nom

ul v

iru-

sulu

i cod

ează

3

albu

min

e st

ruct

ural

e şi

5

ne-s

truct

u-ra

le

AD

N, v

i-ru

sul c

u di

amet

rul d

e 42

-45

nm

AR

N v

irusu

l cu

diam

e-tru

35-

38 n

m, î

nvel

işul

es

te re

prez

enta

t de

AgH

Bs a

l VH

B

AR

N, v

irusu

l cu

dia

met

rul

de 2

7-30

nm

, fă

ră a

nvel

opă

AR

N, v

irusu

l cu

dia

met

rul

de 2

7-34

nm

, fă

ră a

nvel

opă

AD

N, v

i-ru

sul c

u di

amet

rul d

e 27

-37

nm

AR

N, v

i-ru

sul c

u di

amet

rul d

e 20

-30

nm

AD

N, v

i-ru

sul c

u di

amet

rul d

e 30

-50

nm,

fără

anv

e-lo

pă

AD

N, v

i-ru

sul c

u di

-m

ensi

unile

m

ici,

fără

an

velo

pă

Surs

a de

in

fecţ

ieO

mul

bol

nav

cu fo

rme

aman

ifest

e şi

m

anife

ste

Om

ul:

- For

me

cro-

nice

- Por

taj

AgH

Bs

- For

ma

acut

ă

Om

ul:

- For

me

cron

ice

- Por

taj d

e V

HD

- For

ma

acut

ă

Om

ul b

olna

v,

form

e cl

inic

e tip

ice

şi a

ti-pi

ce

Om

ulbo

lnav

cu

for-

me

tipic

e şi

at

ipic

e

Om

ul b

ol-

nav

cu fo

r-m

e at

ipic

e şi

tip

ice

Om

ul:

- Bol

nav

cu

form

e ac

ute

şi c

roni

ce- P

orta

j de

VH

G

Om

ul- B

olna

v cu

fo

rme

acut

e şi

cro

nice

- Por

taj d

e TT

V

Om

ulbo

lnav

cu

form

e ac

ute

şi c

roni

ce

Mec

anis

-m

ul d

e tra

nsm

itere

Pare

nter

alPa

rent

eral

Pare

nter

alFe

cal-o

ral (

di-

gest

iv)

Feca

l-ora

l (di

-ge

stiv

)Fe

cal-o

ral

(dig

estiv

)Pa

rent

eral

-Par

ente

ral

-Fec

al-o

ral

Pare

nter

al

Căi

le d

e tra

nsm

itere

- oriz

onta

lă- n

atur

ală

- ver

tical

ă

- oriz

onta

lă- n

atur

ală

- ver

tical

ă

- oriz

onta

lă- n

atur

ală

- ver

tical

ă (m

ai ra

r)

- hab

itual

ă- h

idric

ă- a

limen

tară

- hid

rică

- hab

itual

ă- a

limen

tară

- hab

itual

ă- h

idric

ă- a

limen

tară

- oriz

onta

lă- n

atur

ală

- ver

tical

ă

- oriz

onta

lă- n

atur

ală

- ver

tical

ă

- oriz

onta

lă- n

atur

ală

- ver

tical

ă- s

exua

lă (m

ai

rar)

- sex

uală

- sex

uală

(mai

rar)

- sex

uală

- sex

uală

- alim

en-

tară

- hab

itual

ă

- sex

uală

Protocol clinic naţional „Hepatita virală C acută la adult”, Chişinău 2008

29

III

III

IVIV

AV

VI

VII

XII

IIX

XV

îrsta

Toat

e gr

upu-

rile

de v

îrstă

, co

pii m

ai ra

r; m

ai fr

ecve

nt

adul

ţii

Toat

e gr

upu-

rile d

e vîrs

tă,

mai

fre

cven

t du

pă 3

0 de

an

i

Toat

e gr

upur

ile d

e vî

rstă

, m

ai fr

ecve

nt la

adu

lţiC

opiii

de

la 1

an

, mai

frec

-ve

nt 3

-15

ani;

mai

rar a

dulţi

i

Toat

e gr

upur

ile

de v

îrstă

, mai

fr

ecve

nt a

dulţi

i

Toat

e gr

u-pu

rile

de

vîrs

tă,

Toat

e gr

u-pu

rile

de

vîrs

tă, m

ai

frec

vent

ad

ulţii

Toat

e gr

u-pu

rile

de

vîrs

tă, m

ai

frec

vent

ad

ulţii

Toat

e gr

u-pu

rile

de

vîrs

tă

Sezo

nalit

a-te

a m

alad

iei

Abs

entă

Abs

entă

Abs

entă

Vara

-Toa

mna

Vara

-Toa

mna

Vara

-Toa

m-

naA

bsen

tăA

bsen

tăA

bsen

tă

Perio

ada

de

incu

baţie

, zi

le

7-14

0 45

-120

-180

45-1

20-1

8030

-60

7-35

-50

14-4

0-56

Se

stud

iază

14-1

45

45-9

0 Se

stud

iază

Deb

utul

m

alad

iei

Gra

dat

Gra

dat

Acu

tA

cut

Acu

tG

rada

t ori

acut

Acu

tG

rada

tG

rada

tG

rada

t

Febr

aTe

mpe

ratu

-ra

, de

regu

lă,

norm

ală,

mai

ra

r pîn

ă la

38

°C

Tem

pera

tu-

ra, n

orm

ală,

su

bfeb

rilă

în

1/3

din

ca-

zuri

pînă

la

15%

– 3

8°C

De

regu

lă,

38-3

9°C

în

perio

ada

prei

cter

ică

şi 1

2 zi

le

în p

erio

ada

icte

rică

De

regu

lă,

38-3

9°C

în

perio

ada

prei

cter

ică

şi 2

săp-

tăm

îni a

le

perio

adei

ic

teric

e

38-3

9-40

°C

2-3

zile

şi n

u-m

ai în

per

ioa-

da p

reic

teric

ă

Se în

regi

stre

a-ză

rar

Se în

regi

s-tre

a-ză

rar

Tem

pera

tu-

ra, d

e re

gu-

lă, n

orm

ală

Tem

pera

tu-

ra, d

e re

gu-

lă, n

orm

ală

Tem

pera

tu-

ra, d

e re

gu-

lă, n

orm

ală

Sind

roam

ele

în p

erio

ada

prei

cter

ică

(pro

drom

ală)

Dur

ata

peri-

oade

i pre

ic-

teric

e

De

la 3

-4 z

ile

pînă

la 1

0-15

şi

mai

mul

t

0-14

-30

zile

0-14

zile

3-5

zile

1-7

zile

1-9

zile

Se st

udia

ză1-

14 z

ileSe

stud

iază

Se st

udia

ză

Sind

rom

ul

disp

eptic

Car

acte

ristic

Car

acte

ristic

Car

acte

ristic

Car

acte

ristic

Car

acte

ristic

Car

acte

ris-

ticC

arac

teris

ticC

arac

teris

ticC

arac

teris

-tic

Sind

rom

ul

aste

nic

Car

acte

ristic

Car

acte

ristic

Car

acte

ristic

Car

acte

ristic

Car

acte

ristic

Car

acte

ris-

ticC

arac

teris

ticC

arac

teris

ticC

arac

teris

-tic

Sind

rom

ul

cata

ral

Abs

ent

Abs

ent

Abs

ent

Car

acte

ristic

Car

acte

ristic

Car

acte

ris-

ticA

bsen

tA

bsen

tA

bsen

t

Sind

rom

ul

artra

lgic

Car

acte

-ris

ticC

arac

te-

ristic

Car

acte

-ris

ticC

arac

teris

-tic

mai

frec

-ve

nt d

ecît

în H

VC

Abs

ent

Abs

ent

Abs

ent

Car

acte

-ris

-tic

Car

acte

-ris

ticC

arac

te-

ristic

Protocol clinic naţional „Hepatita virală C acută la adult”, Chişinău 2008

30

III

III

IVIV

AV

VI

VII

XII

IIX

XD

urat

a pe

rioad

ei

icte

rice

Cîte

va z

ile

pînă

la 2

-4

săpt

ămîn

i

2-5

săpt

ă-m

îni

3-6

săpt

ă-m

îni

4-8

săpt

ă-m

îni

Cîte

va z

ile

pînă

la 1

-3

săpt

ămîn

i

1-3

săpt

ămîn

i, un

eori

4-6

să

ptăm

îni

1-3

săpt

ă-m

îni

3-4

săpt

ă-m

îni

3-5

săpt

ă-m

îni

Se st

udia

ză

Parti

cula

ri-tă

-ţile

pe

rioad

ei

icte

rice

Star

ea g

e-ne

rală

oda

tă

cu a

pariţ

ia

icte

rulu

i nu

se

amel

iore

ază

Star

ea g

ene-

rală

oda

tă c

u ap

ariţi

a ic

-te

rulu

i nu

se

amel

io-r

ează

Star

ea g

ener

ală

odat

ă cu

apa

riţia

icte

rulu

i se

ag

rave

ază

Star