SCOALA POSTLICEALA F.E.G
,,FUNDATIA ECOLOGICA GREEN”
LUCRARE DE PRACTICĂ
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN
ÎNGRIJIREA
PACIENTULUI CU HEPATITA VIRALA
APETROAEI ALINA
AMG.II.A.
2012
1
CUPRINS
Cap 1.Anatomia si fiziologia ficatului...................................................................3
1.1 Anatomia ficatului...................................................................................3
1.2 Fiziologia ficatului...................................................................................3
CAP.2 Ingrijirea pacientului cu hepatita virala.....................................................6
2.1 Definitie.....................................................................................................6
2.2 Etiopatogenie............................................................................................6
2.3.Simptomatologie ......................................................................................6
2.4 Tablou clinic...............................................................................................8
2.5 Diagnostic medical.....................................................................................8
2.6 Tratament..................................................................................................11
2.7 Complicatii.................................................................................................12
CAP.3.Rolul propriu al asistentei medicale .......... ...............................................13
3.1.1 Examinarea clinica..................................................................................13
3.1.2 Supravegherea functilor vitale................................................................14
3.1.3 Alimentatia pacientului............................................................................14
3.1.4 Educatia sanitara a pacientului................................................................15
3.2 Rolul delegat al asistentei medicale............................................................16
3.2.1 Examinarea paraclinica............................................................................17
3.2.2 Administrarea medicamentelor.................................................................18
3.3 Descrierea unei tehnici...............................................................................18
CAP.4 Studiu de caz.................................................................................................24
Bibliografie........................................................................................................33
2
CAPITOLUL 1
1.1.Noţiuni generale de anatomie şi fiziologie a ficatului
Ficatul este cea mai mare şi complexă glandă din organism fiind o anexă a
tubului digestiv, căruia îi elimină în perioadele digestive, secreţia să exocrină-bila.
În greutate de aproximativ 1500 g, ficatul ocupă loja hepatică, situată la
dreapta etajului supramezocolic, sub bolta diafragmului fiind acoperit la exterior de
peritoneu, care-l fixează de pereţi prin ligamentele coronar şi falciform.De mica
curbură a stomacului, ficatul este fixat prin epiploonul gastro-hepatic (micul
epiploon).
Ficatul prezintă două feţe: una superioară (diafragmatică ) convexă şi alta
inferioară, viscerală.
Faţa inferioară prezintă trei şanţuri sub forma literei H, două anteroposterioare
şi unul transversal – hilul, care delimitează patru lobi hepatici: drept, stâng, anterior
şi posterior, dintre care cel drept este cel mai mare. În şanţul longitudinal drept se
află anterior vezicula biliară, iar posterior vena cavă inferioară.
Ca şi plămânii şi rinichii, ficatul are o structură segmentară, lobii săi fiind
împărtiţi în segmente, iar fiecare segment este format din lobuli.
Sub peritoneu feţele ficatului sunt acoperite de o capsulă fibroasă conjunctivă
care la nivelul hilului intră şi se ramifică, până în jurul lobulilor hepatici împreună cu
ramuri din artera heptică, vena portă şi elemente nervoase. Prin hil ies din ficat
canalele biliare şi limfatice.
Lobulul hepatic este unitatea anatomică şi funcţională a ficatului având forma
hexagonală. Lobulul hepatic este alcătuit din cordoane celulare hepatice
(hepatocite), dispuse radiar spre centrul lobulului. Mai multe cordoane se alătură şi
delimitează între ele nişte spaţii –capilare biliare, ce se deschid în canaliculele biliare
din spaţiile perilobulare, de unde se continuă cu sistemul canalicular biliar până în
hil, unde formează două canale hepatice, drept şi stâng.
3
Împrejurul cordoanelor celulare, intralobular, există o foarte bogată reţea
capilară sinusoidală bogat anastomozată, care reprezintă unirea ultimilor ramificaţii
ale venei porte şi arterei hepatice din spaţiile perilobulare.
Capilarele sinusoide converg spre o venă centrolobulară, de unde se continuă
cu vene hepatice sau suprahepatice, ce se deschid în partea posterioară a ficatului
în vena cavă inferioară.
Ficatul este indispensabil vieţii, la nivelul lui sintetizându-se multiple substanţe
pe care le varsă direct în sânge. Astfel toate monozaharidele absorbite prin mucoasa
intestinală ajung prin vena portă in ficat unde sunt convertite în glicogen. Sinteza
glicogenului hepatic din glucoză este una din principalele funcţii ale ficatului. Dar
glicogenul se formează în ficat şi din unele proteine sau din unele lipide, astfel că
acest organ este un depozit de glucoză, alături de muşchi.
Ficatul, de asemenea, poate sintetiza şi lipide, pe care le depozitează sau le
trimite în circulaţie.
Aminoacizii absorbiţi ajung în ficat şi unii sunt metabolizaţi de celula hepatică
şi folosiţi pentru sinteza proteinelor structurale proprii sau a unor proteine circulante.
Ficatul sintetizează factorii de coagulare; participă la menţinerea compoziţiei plasmei
sângelui.
Vascularizaţia este asigurată de: artera hepatică, care este ramura din
trunchiul celiac şi de vena portă care aduce sânge cu rol funcţional.
Lobulul hepatic este unitatea anatomică şi funcţională a ficatului având forma
hexagonală. Lobulul hepatic este alcătuit din cordoane celulare hepatice
(hepatocite), dispuse radiar spre centrul lobulului. Mai multe cordoane se alătură şi
delimitează între ele nişte spaţii –capilare biliare, ce se deschid în canaliculele biliare
din spaţiile perilobulare, de unde se continuă cu sistemul canalicular biliar până în
hil, unde formează îîÎyuioyioilyil.două canale hepatice, drept şi stâng.
Împrejurul cordoanelor celulare, intralobular, există o foarte bogată reţea
capilară sinusoidală bogat anastomozată, care reprezintă unirea ultimilor ramificaţii
ale venei porte şi arterei hepatice din spaţiile perilobulare.
4
Capilarele sinusoide converg spre o venă centrolobulară, de unde se continuă
cu vene hepatice sau suprahepatice, ce se deschid în partea posterioară a ficatului
în vena cavă inferioară.
Ficatul este indispensabil vieţii, la nivelul lui sintetizându-se multiple substanţe
pe care le varsă direct în sânge. Astfel toate monozaharidele absorbite prin mucosa
intestinală ajung prin vena portă in ficat unde sunt convertite în glicogen. Sinteza
glicogenului hepatic din glucoză este una din principalele funcţii ale ficatului. Dar
glicogenul se formează în ficat şi din unele proteine sau din unele lipide, astfel că
acest organ este un depozit de glucoză, alături de muşchi.
Ficatul, de asemenea, poate sintetiza şi lipide, pe care le depozitează sau le
trimite în circulaţie.
Aminoacizii absorbiţi ajung în ficat şi unii sunt metabolizaţi de celula hepatică
şi folosiţi pentru sinteza proteinelor structurale proprii sau a unor proteine circulante.
Ficatul sintetizează factorii de coagulare; participă la menţinerea compoziţiei plasmei
sângelui.
Vascularizaţia este asigurată de: artera hepatică care este ramură din
trunchiul celiac şi de vena portă care aduce sânge cu rol funcţional.
5
CAPITOLUL 2
INGRIJIREA PACIENTULUI CU HEPATITA ACUTA
2.1.DEFINITIE:
Hepatita epidemicǎ este o boalǎ infectioasǎ transmisibilǎ,apǎrând spontan
sub forma epidemicǎ sau chiar pandemicǎ.
Aceasta este provocatǎ de un virus filtrabil specific,care este introdus in
organism pe cale digestivǎ sau accidental,pe cale parenteralǎ provocând o
îmbolnǎvire generalǎ a organismului si în mod deosebit parenchinului hepatic.
Boala se manifestǎ prin semne de infectie generalǎ si prin simptome digestive
si hepatice însotite sau nu de icter.
2.2.ETIOPATOGENIE
Hepatita virală A este determinată de virusul hepatitic A (HAV) virus ARN cu
dimensiuni mici; este clasat în genul Enterovirus, familia Picornoviridae.
Virusul hepatitic A se adaptează pe culturi celulare, este relativ termostabil;,
poate fi complet inactivat fie prin fierbere timp de 5 minute, prin autoclavare la 120
grade C, fie prin acţiunea clorului sau a radiaţiilor ultraviolete.
Nu există medicaţie specifică etiotropă.
2.3.SIMTOMATOLOGIE
Perioada de incubaţie este între 21-35 zile .
Perioada prodromală (preicterică) durează între 3-7 zile.
Ex. subiectiv:
Manifestările generale constau în apariţia :
-febrei (fără frisoane) moderate-discretă ce durează 3-5 zile ;
-durerilor musculare, uneori şi a celor articulare.
6
(Manifestările digestive sunt: greaţă, vărsături, anorexie, dureri epigastrice,
balonări, constipaţie;
( Manifestările neuropsihice sunt sub formă de astenie pronunţată, ameţeli,
cefalee, insomnie, irascibilitate.
Ex. obiectiv: pune în evidenţă o hepatomegalie; urina este redusă cantitativ şi
închisă la culoare.
Perioada de stare (icterică) se caracterizează prin apariţia icterului şi
atenuarea simptomelor generale şi nervoase.
Icterul poate fi:-galben deschis în formele uşoare -
rubiniu în formele medii -intens în hepatitele
prelungite.
Urina se închide mai mult la culoare luând aspectul de “bere brună” sau
acaju.
Scaunele devin decolorate, rar sunt albe.
Ficatul este mărit (moderat la adult, mai accentuat la copil) el depăşind
rebordul costal cu câtiva cm., fiind de consistenţă moale şi dureros la palpare, cu
marginea ascuţită bine delimitată.
În sânge se constată:
( leucopenie cu limfocitoză, monocitoză;
bilirubina crescută de la 5-10 mg.% în formele comune, până la 15-30 mg.%
în cele severe;
( enzimele TGP (transaminaza glutamic piruvică) şi TGO (transaminaza
glutamic oxalică) au valori crescute de 400-2000 U.I./ml. datorită leziunilor hepatice
crescute;
reacţia Timol este pozitivă (+++);
sunt crescute şi Imunoglobulinele M.
7
Perioada de declin: se constată regresiunea simptomelor, astfel dispar
semnele digestive, icterul cedează, urina se decolorează, scaunele se recolorează,
iar hepatomegalia cedează.
Perioada de convalescenţă: se delimitează greu, vindecarea anatomică a
ficatului facându-se în 4-6 luni.
2.4.TABLOU CLINIC
În urma infecţiei cu HAV bolnavul dobândeşte imunitate specifică ce durează
toată viaţa.Nu s-au înregistrat recidive şi reîmbolnăviri.60-90% din adulţi posedă
Anticorpi antiHAV (majoritatea după infecţii inaparente).
la inspecţia bolnavului în perioada de stare, la cei cu formă uşoară şi comună
de boală, vom urmări coloraţia tegumentelor şi mucoaselor, cât şi eventualele
elemente purpurice.
2.5.DIAGNOSTIC MEDICAL
Incubatia dureazǎ între 14 si 24 de zile,fiind în medie 21-35 de zile ;se
caracterizeazǎ prin prezenta virusului în scaun si prin contagiezitate crescutǎ în a
doua jumǎtate a perioadei.
Peroada prodromalǎ (preictericǎ) dureazǎ 1-10 zile si este dominatǎ de
manifestǎri generale de tip infectios si tulburǎri digestive care se amendeazǎ odatǎ
cu instalarea icterului.Desi,simptomatologia perioadei prodromale este polimorfǎ se
descriu urmǎtoarele forme de debut in hepatita viralǎ A :
1. dubut pseudogripal :febrǎ,mialgii,catar al cǎilor respiratorii superioare,ce fac
dificil diagnosticul diferential cu o virozǎ respiratorie sau o anginǎ acutǎ.
2. debut digestiv diseptic:inapetenta,greturi.vǎrsǎturi,epigastralgi,jenǎ sau
tensiune dureroasǎ în hipocondrul drept,meteorism postprandiae,modificǎri
ale sensibilitǎtii gustative si olfactive.
8
3. debut nervos-astenic :cefalee,ameteli,somnolentǎ sau insomnii,apatie,stare
de rǎu general,uneori depresie psihicǎ.
4. debuturi atipice:
-> debut colicativ,simuland colica biliarǎ sau apendicita acutǎ.
-> debut direct cu icter
Infectia cu VHA se poate opri la perioada prodromalǎ în formele abortive ale
hepatitei virale A.
In perioada prodromalǎ,examenul obiectiv poate duce la hepatomegaliile,
adeno-splenomegalie(mai ales la copii).Examenele de laborator efectuate în acest
studiu pot confirma hepatita viralǎ acutǎ prin valori crescute ale testelor de
inflamatie mezenchimalǎ (testul cu Tymol,Kunkel,etc) si ale testelor de
hepatocitolizǎ(TGP,TGO).
Perioada de stare (ictericǎ) începe odatǎ cu instalarea icterului sclero
tegumentar.în marea majoritate a cazurilor simptomatologia se remite,bolnavii
redevin apetenti,fǎrǎ acze subiective.Persistenta sindromului digestiv dispeptic sau
si a celui neuropsihic poate anunta o evolutie severǎ.
Principalele sindroame care caracterizeazǎ aceastǎ perioadǎ sunt :sindromul
icteric si sindromul hepato-splenomegalic,la care se adaugǎ,inconstant,simtoame
legate de afectarea unor organe învecinate ficatului :vezica
biliarǎ,pancreasul,stomacul si duodenul.
Aparatul cardio-vascular poate prezenta unele
modificǎri :bradicarsdie,hipotensiune arterialǎ ;lezarea rinichiului este minimǎ si se
evidentiazǎ prin discreta albuminurie.
Sindromul icteric începe prin corela icteric începe prin corelaia galbenǎ a
sclerelor,urmatǎ colorarea galben-rubinie a tegumentelor.Intensitatea si durata
icterului este variabilǎ si poate constitui un indicator al gradului de severitate a
bolii(formele severe se insotesc de un icter accentuat,formele majore pot evolua farǎ
9
icter sau cu icter discret si de scurtǎ duratǎ ;formele colestatice sunt caracterizate
prin persistenta indelungatǎ a unui icter intens).
Concomitent cu icterul,bolnavii prezintǎ urini hipercrome si scaune
decolorate,hipocolice.
În hepatita iralǎ A durata icterului este de 2-4 sǎptǎmâni,în formele colestatice icterul
persistǎ mai mult de 4 sǎptǎmâni.
Sindromul hepatomegalic :ficatul este mǎrit n volum,depǎsind rebordul costal
cu 2-4-6 cm sau mai mult.Consistenta ficatului este elasticǎ,marginea inferioarǎ
rotunjitǎ,suprafata netedǎ.
Este sensibil la palpare,iar în erostatism prelungit sau la efort,bolnavul acuzǎ o
durere sau jenǎ în hipocondrul drept si epigastru.
Hepatomegalia persistǎ pe toatǎ perioada de stare a hepatitei virale acute si
se resimte lent in covalescentǎ,ficatul ajungând la dimensiuni normale la 4-6 luni de
la debutul bolii.Se âlnesc si cazuri de hepatitǎ viralǎ acutǎ in care hepatomegalia
este fiecare discretǎ.
Splenomegalia poate însotii hepatomegalia,mai ales la copii.
Copii cu hepatita viralǎ acutǎ prezintǎ un facies caracteristic,cu pometi cingestionati
sî buze caramminate,ce contrasteazǎ cu paloarea sau icterul tegumentar.
Perioada de declin a hepatitei virale acute,începe dupǎ 10-14 zile de evolutie
a bolii,prin remisiunea treptatǎ a icterului,nominalizare culorii urinelor si a
scaunelor,reducerea moderatǎ a hepatomegaliei,declinul valorilorbilirulinei serice si
a enzimelor de hepatocitolizǎ.
Perioada de covalescenta dureazǎ 2-3 luni dupa boala acutǎ,timp în care
simptomatologia clinicǎ dispare complet,înainte de vindecarea biochimicǎ si
histologicǎ a ficatului.Din acest motiv,supravegherea bolnavului se face prin control
clinico-biologic lunar in primile 3 luni de la externare si se contunuǎ apoi trimestrial
timp de 1 an.
10
2.6.TRATAMENT
Dată fiind tendinţa către vindecare a marii majorităti a hepatitelor virale şi
absenţa până in prezent a unei medicaţii etiologice, obiectivul principal al
tratamentului este cruţarea ficatului de asocierea altor noxe pe lângă cea infecţioasă
(efort, abuz alimentar, toxice, complicaţii biliare septice etc.).
Susţinerea ficatului şi favorizarea regenerării (fenomen care apare rapid in
ficatul supus agresiunii virale) ar face posibilă preintâmpinarea evoluţiei severe şi
cronicizarea.
Tratamentul este igieno-dietetic şi medicamentos.
Repausul fizic şi intelectual este obligatoriu. De la debutul bolii şi pănă la
dispariţia icterului, repausul va fi la pat, apoi in perioada de convalescenţă va fi
relativ (10-20 ore culcat), timp de 2-3 luni. Bolnavul de hepatită, odată considerat
vindecat, va putea să-şi reia activitatea abia după 2-3 luni cu program de muncă
redus. Se recomandă să fie dispensarizat timp de cel putin 2 ani, controlându-i-se
starea de sănătate la intervale de 2-3 luni.
Dieta va ţine seama de faptul că la hepatita virală acută există o
hipofermentie gastrică, biliară şi pancreatică şi deci să nu ceară un efort digestiv
prea mare.
Tratament medicamentos
Pentru tulburările dispeptice se preferă fermenţii pancreatici (tratament
substitutiv), alcaline usoare şi colagene usoare (prafurile Bourget). Pentru insomnii şi
stări de nelinişte este preferabil să prescriem CLORHIDRAT. Greţurile şi vărsăturile
se tratează cu METOCLOPRAMIDA (REGLAN) –1 comprimat de 3 ori/zi sau
EMETIRAL – 1 tablet de 2 ori/zi, sau TORECAN.
-Corticoterapia este indicată doar in formele severe, prelungite. Se
administrează PREDNISON 1 mg/kg corp, in doză unică la ora 9 sau 10 dimineata, o
dată la 2 zile, 7-10 zile cu intrerupere bruscă.
-Glucoza, vitaminele, aminoacizii, medicatia hepatotropă CIANIDANOLUL
(CATERGEN) nu influenţează evoluţia, dar este util mai ales in formele grave.
11
-Se indică o dietă hidro-glucido-lipidică prin sondă gastrică, picătură cu
picătură, cu suficiente calorii, vitamine şi săruri minerale.
-In caz de vărsături se fac perfuzii intravenoase cu soluţii glucozate sau
saline, nu cu acizi aminaţi.
-Se administrează NEOMICINA per os 4-6 g in 24 ore şi hepatoprotectoare
+ARGININA-SORBITOL /perfuzie I.V. lentă 200 ml /oră şi anume 500-1000 ml/zi;
TROFOPAR zilnic 2 ml I.M;
-Se corectează acidoza, se combate anemia şi se controlează repetat
analizele.
2.7.COMPLICATII
Complicaţiile sunt variate, astfel pot apărea anemii hemolitice, suferinţă
cronică a pancreasului, infecţii bacteriene şi parazitare a căilor biliare.
Pot apărea şi complicaţii nervoase postinfecţioase, cu patogenie imună; apar
rar polinevrite, mielite etc.
Nu determină hepatită cronică şi nici ciroză hepatică.
Hepatita viralǎ A evoluazǎ,în marea majoritate a cazurilor,ca o infectie viralǎ
autolomitatǎ,cu vindecare completǎ,clinicǎ si biologicǎ si cu câstigarea unei imunitǎti
specifice toatǎ viata.Pentru ameliorarea technicilor de diagnostic,în ultimii ani s-au
putut însǎ decela si forme prelungite,cu recǎderi ;sau forme colestatice cu evolutie
mai lungǎ de 8-12 sǎptǎmâni.
Prin analiza formelor clinice pe grupe de vârstǎ, s-a constatat cǎ la copii
infectia îmbracǎ mai ales forme inaparente sau usoare de boalǎ,în timp ce un
procent îngrijorǎtor de bolnavi,peste 40 de ani,pot prezenta forme grave.
12
CAPITOLUL 3
ROLUL PROPRIU AL ASISTENTEI MEDICALE
3.1.1.EXAMINAREA CLINICA
Inspecţia: la inspecţia bolnavului în perioada de stare, la cei cu formă uşoară
şi comună de boală, vom urmări coloraţia tegumentelor şi mucoaselor, cât şi
eventualele elemente purpurice.
Palparea: este principala metodă de examinare a ficatului. În mod normal
ficatul poate fi explorat prin palpare numai sub recordul costal şi în epigastru.
Palparea ne furnizează date asupra mărimii ficatului, a consistenţei, suprafeţei,
mobilităţii şi sensibilităţii sale la presiune. Se execută în decubit dorsal şi apoi în
ortostatism. Procedeele de palpare sunt bimanual şi monomanual.
( Procedeul bimanual. Bolnavul stă în decubit dorsal, ţine genunchii flectaţi,
respiră liniştit, iar examinatorul stă în dreapta lui. Faţa palmară a mâinilor se aşează
pe abdomen, cu degetele îndreptate spre torace; se deprimă uşor şi succesiv
peretele abdominal, apropiindu-se mâinile de rebordul costal, în timp ce pacientul
este invitat să respire mai adânc.
Procedeul monomanual. Examinatorul se aşează către capul bolnavului,
încercând să exploreze marginea inferioară a ficatului cu degetele de la mâna
dreaptă încovoiate în formă de gheară, în timp ce bolnavul este rugat să facă mişcări
respiratorii ample. În hepatita A palparea pune în evidenţă hepatomegalia, ficatul
este de consistenţă normală cu suprafaţa netedă.
Percuţia: Necesară pentru a stabili corect dimensiunile ficatului şi pentru a
determina marginea superioară a matităţii hepatice . Mai întâi se determină
marginea superioară percutând de sus în jos pe linia medioclaviculară dreaptă. Se
procedează la fel pe liniile: parasternală, axilară şi scapulară dreaptă. În mod normal
limita superioară a matitătii se află:
-pe linia parasternală la marginea inferioară a coastei a 6-a;
-pe linia medioclaviculară la marginea inferioară a coastei a 6-a;
13
-pe linia axilară la marginea inferioară a coastei acoastei a 7-a;
-pe linia scapulară la coasta a 10-a.
Limita inferioară se află prin palpare cu ajutorul percutiei superficiale,
efectuată de jos în sus sub rebordul costal drept.
Distanta dintre limita superioră şi cea inferioară ne arată dimensiunile ficatului,
astfel pe linia medioclaviculară ficatul masoară 9-11 cm, pe linia axilară 7-8 cm, iar
pe linia parasternală 7-9 cm.
În timpul percutiei pacientul nu trebuie să inspire profund, limita superioară a
matitătii deplasandu-se in inspiratie fortată cu 6-7 cm.
Ascultaţia ficatului nu dă informaţii despre modificarea acestuia.
3.1.2.SUPRAVEGHEREA FUNCTIILOR VITALE
Asistenta medicalǎ va urmǎri cu atentie :temperatura,culoarea slerelor si
tegumentelor,pruritul,culoarea scaunelor,culoarea si cantitatea de urinǎ,modificarea
de comportament,aportul de lichide,greutatea corporalǎ.
Asistenta medicalǎ mǎsoarǎ si noteazǎ valoarea functiilor vitale :puls,tensiune
arterialǎ,respiratie,temperaturǎ si la orice modificare patologicǎ va avertiza medicul.
Asistenta medicalǎ pregǎteste toate materialele necesare si recolteazǎ
probele bio-patologice pentru examenele de laborator prescrise.
3.1.3.ALIMENTATIA BOLNAVULUI
. Alimentaţia trebuie să fie suficientă caloric, să conţină material plastic şi, pe
cât posibil, să fie variată şi adaptată gusturilor bolnavului. În regimul alimentar, baza
va fi constituită de glucide uşor digerabile, cu proteine şi vitamine suficiente şi cu o
cantitate moderată de grăsimi.
14
Regimul va fi alcătuit şi in raport cu perioada evolutivă a bolii.
In primasăptămână se vor da: compot, sucuri de fructe, lichide zaharate, supe
de legume cu fainoase, miere, dulceaţă, marmeladă, biscuiti, lapte, iaurt, brânză de
vaci proaspătă, pâine prăjită.
Din a douasăptămână se vor adăuga: ouă moi sau ochiuri in apă, unt
proaspăt, carne slabă (pui, viţel, vacă) sau peşte slab (ştiucă, şalău) pregătite rasol
cu adaos de ulei şi lămâi, soteuri de leume, morcov ras.
In săptămâna a treia se trece către un regim alimentar complet, rămânând
excluse: conservele, mezelurile, sosurile cu rantas, grăsimile prăite, condimentele
nocive, alcoolul, legumele bogate in celuloză.
3.1.4.EDUCATIA SANITARA A PACIENTULUI
Asistenta medicalǎ va sfǎtui si va da explicatii bolnavilor pe toatǎ perioada
spitalizǎrii si la externare,cum trebuie sǎ respecte toate recomandǎrile:
· sǎ respecte cu strictete odihna
· respectarea regimului alimentar
· interzicerea consumului de alcool,tutun,cafea
· sǎ observe cu atentie si la orice modificare spontanǎ sǎ ia legǎtura cu
medicul de familie sau medicul specialist.
· Respectarea controlului periodic clinic si bologic.
Pentru a-si îndeplini cu succes toate aceste roluri,asistenta medicalǎ trebuie
sǎ cunoascǎ si sǎ stǎpâneascǎ sarcinile de îngrijire,sǎ dispunǎ de dragoste pentru
profesia aleasǎ.
15
3.2.ROLUL DELEGAT AL ASISTENTEI MEDICALE
In prezenta medicului, asistenta medicala :
- adiministreaza cu promptitudine medicatia de urgenta.
- monitorizeaza pacientul : - functiile vitale - la 15 minute
- pH sangvin - la 1 ora
- electroliti Na - la 8 ore
- recolteaza probe pentru analizele de laborator considerante urgente, grupa sangvina si
Rh, hemoglobina, hematocrit, probe de coagulare, glicemia.
3.2.1.EXAMINAREA PARACLINICA
Examenul de laborator
Cuprinde trei grupe de analize:
( examene curente: leucograma, VSH-ul;
( examene patogenice = sindrom de hepatocitoliză
(alterarea integritătii celulare)
În sânge:
- enzima alaninaminotransferaza (ALAT) denumită şi transaminaza glutamic
piruvică -TGP-creste de 20-100 ori peşte valorile normale (Normal=4-13U.I./l);
enzima aspartaminotransferaza (ASAT) sau transferaza glutamic oxalică
creste şi ea atingand valori ridicate (Normal=5-17U.I/l).
bilirubina creste şi ea ajungand pană la valori ce depăsesc cu mult valoarea
normală: 50-60 mg%. În sânge valoarea normală a bilirubinei este:
bilirubina directă = 0,1-0,4 mg%
16
bilirubina totală =0,6-1mg%
test de disproteinemie = reactia Timol este pozitivă (+++);
determinarea imunoglobulinelor (Ig) sau imunelectroforeza este importantă
pentru a stabili etiologia hepatitei: în hepatita virală A sunt crescute Ig M (Normal =
5-150 g/100ml);
sideremia – se recoltează sânge cu un ac de platină. Valoarea normală a
sideremiei este de 90-140 g%.
În urină se constată cresterea pigmentilor biliari şi a urobilinogenului.
Metodele de investigaţii sunt :
Scintigrama hepatică
Ecografia
Laparoscopia
Scintigrama hepatică (cu izotopi radioactivi) constă in inregistrarea imaginii
ficatului; se poate realiza cu ajutorul următoarelor substante radioactive: Au198, roz
Bengal, technetiu, albumină umană. Calea de administrare obisniută este cea I.V,
apoi se detectează cu ajutorul unui contor de scintilaţie.
Rezultatul examinarii –scintigrama – este o imagine constituită din densităti
de semne (liniute paralele, puncte), pe hartie sau pe film scintigrafic. Lipsa de fixare
a substantelor radioactive, datorită unor leziuni distructive sau inlocuirea tesutului
normal, realizeaza imagini lacunare (abces, chist, tumori).
Ecografia permite obtinerea de imagini ultrasonice a ficatului care sunt utile
pentru diagnostic. Pacientul nu necesită o pregătire specială, doar cu o zi inainte i se
va administra regim hidric, iar in dimineaţa examinarii nu mănancă.
17
3.2.2.ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR
Pentru tulburările dispeptice se preferă fermenţii pancreatici (tratament
substitutiv), alcaline usoare şi colagene usoare (prafurile Bourget). Pentru insomnii şi
stări de nelinişte este preferabil să administram CLORHIDRAT.
Greţurile şi vărsăturile se tratează cu METOCLOPRAMIDA (REGLAN) –1
comprimat de 3 ori/zi sau EMETIRAL – 1 tablet de 2 ori/zi, sau TORECAN.
-Corticoterapia este indicată doar in formele severe, prelungite. Se
administrează PREDNISON 1 mg/kg corp, in doză unică la ora 9 sau 10 dimineata, o
dată la 2 zile, 7-10 zile cu intrerupere bruscă.
-Glucoza, vitaminele, aminoacizii, medicatia hepatotropă CIANIDANOLUL
(CATERGEN) nu influenţează evoluţia, dar este util mai ales in formele grave.
-Se indică o dietă hidro-glucido-lipidică prin sondă gastrică, picătură cu
picătură, cu suficiente calorii, vitamine şi săruri minerale.
-In caz de vărsături se fac perfuzii intravenoase cu soluţii glucozate sau
saline, nu cu acizi aminaţi.
-Se administrează NEOMICINA per os 4-6 g in 24 ore şi hepatoprotectoare
+ARGININA-SORBITOL /perfuzie I.V. lentă 200 ml /oră şi anume 500-1000 ml/zi;
TROFOPAR zilnic 2 ml I.M;
-Se corectează acidoza, se combate anemia şi se controlează repetat
analizele.
3.3.TEHNICA 1
Punctia biopsică hepatică constă in scoaterea unui fragment din ficat cu
ajutorul unui ac de puncţie . Scopul puncţiei biopsice este de a supune fragmentul de
ţesut extras examenului histopatologic.
Puncţia hepatică se practică pentru diferenţierea hepatitelor epidemice
prelungite de hepatitele cronice şi pe acestea la rândul lor, de cirozele hepatice.
18
Materialul necesar unei puncţii hepatice biopsice:
-ace de puncţie hepatică sterile (cu mandren) ;
-seringă de 10ml sterilă ;
-seringă + ace pentru anestezie locală;
-soluţie de Novocaină 1%, soluţii dezinfectante: alcool, alcool iodat;
-tampoane, comprese sterile ;câmp steril, leucoplast;
-cutie Petry –sterilă cu ser fiziologic.
Pregătirea bolnavului:
psihică = se explică bolnavului necesitatea efectuării biopsiei şi se linişteşte
in cazul in care este agitat.
specială = cu trei zile inainte se determină :
TS (timp de sângerare)=normal 2-4 min
TC (timp de coagulare) =timpul scurs de la aşezarea picăturii de sânge pe
lamă până la coagulare (normal 6-8 min)
TQ (timpul de protrombină) Normal=10-15 sec
Tot cu trei zile inainte şi incă o zi după puncţie , pacientul este supus unui
tratament cu medicamente hemostatice cum sunt: vitamina K, calciu, vitamina C,
administrate I.M.
Locul puncţiei :
pe linia medioclaviculară dreaptă, sub rebordul costal când bolnavul prezintă
hepatomegalie;
(pe linia axilară posterioară dreaptă in spatiul al IX-lea sau al X-lea intercostal.
Pozitia bolnavului depinde de locul unde va fi realizată puncţia.
decubit dorsal cu braţul drept ridicat deasupra capului când ficatul este mărit
de volum;
19
decubit lateral stâng cu braţul drept ridicat deasupra capului.
Tehnica :-se dezbracă bolnavul;
-se aşează in poziţia corespunzatoare;
-asistenta va dezinfecta şi badijona regiunea in care urmează a se realiza
puncţia (soluţiile utilizate sunt alcool iodat 1 %);
-medicul execută anestezia locală cu NOVOCAINĂ 1%;
-asistenta badijonează din nou regiunea cu alcool iodat şi fixează un câmp
steril sub locul puncţie i;
-bolnavul va inspira profund şi se va opri, timp in care medicul va introduce
acul şi va recolta tesut hepatic ,apoi va indepărta brusc acul;
asistenta badijonează din nou regiunea şi aplică niste comprese fixate cu
leucoplast.
Îngrijiri dupa puncţie :
Se asează bolnavul in decubit lateral drept cu o pungă de gheată pe locul
puncţie i şi va sta 30 min. Apoi timp de 24-48 ore va sta in decubit dorsal fără să
părăsească patul.
Se continuă tratamentul cu medicamente hemostatice timp de 24 ore.
Incidente şi accidente:
Tuse instantanee sau hemotorax moderat determinat de atingerea pleurală;
poate apare hemoragia sau socul pleural.
TEHNICA 2
Laparoscopia –explorarea suprafeţei ficatului cu ajutorul laparoscopului.
Pot fi explorate fata inferioară şi marginile anterioare.
Principiul laparoscopiei este simplu: se realizează un pneumoperitoneu prin
insuflarea a circa 3-6 l CO2. Astfel, intre peretele abdominal anterior şi viscere se
20
crează in mod artificial spatiul necesar manevrării instrumentelor. La nivelul
ombilicului se pătrunde cu un trocar de 10 mm diametru, prin care se introduce apoi
laparoscopul cuplat la o videocameră miniaturizată. Astfel, pe un monitor TV se
vizualizează organele abdominale şi toate operatiunile chirurgicale ce se vor executa
in continuare sub control video.
Toate căile de acces sunt etanşe, deoarece pierderea necontrolată a gazului
din peritoneu face imposibilă continuarea interventiei.
Laparoscopul are formă tubulară şi este prevăzut cu un sistem optic şi o sursă
de lumină rece (nu arde viscerele) şi se introduce in cavitatea peritoneală prin trocar
ce are la extremitatea proximală un ventil ce opreşte ieşirea aerului din cavitatea
peritoneală;mandrinul stilet depăşind lungimea tubului cu 1 cm, cu vârful ascutit cu
două sau trei tăişuri, are rolul de a asigura pătrunderea trocarului in cavitatea
peritoneală. Laparoscopul este prevăzut şi cu un sistem de fibre optice ce asigură
legătura cu monitorul; un sistem de iluminat şi un sistem de spălare a lentilei.
Pregătirea materialelor:
- casoleta cu câmpuri sterile, casoleta cu mănuşi de cauciuc sterile;
-fenobarbital, meprobamat, atropina fiole, alcool iodat;
-aparat pentru insuflarea aerului; ac Veress, sistem de aspiratie; 3-4 seringi
de 2-10 ml sterile;
-bisturiu steril, pense hemostatice sterile, fire de catgut;
-laparoscopul – cu toate anexele sterile;
-substanţe analeptice şi cardiotonice pentru tratamentul unor eventuale
accidente; soluţie izotonă NaCl (0,9 g%).
Pregătirea pacientului (fizică şi psihică):
Se anunta pacientul şi i se explică importanta şi necesitatea tehnicii.
În ziua precedentă şi in dimineata zilei de examen, i se efectuează clisma
evacuatoare.
21
În ziua precedentă i se administrează un regim hidric.
Cu o jumatate de oră inainte de interventie, se poate administra pacientului o
fiolă de fenobarbital sau 400 mg meprobamat şi 0,5 mg atropină.
Se rade suprafata paroasă a abdomenului şi se spală tegumentul cu alcool
iodat.
Se transportă pacientul in sala de examinare, se ajută să se dezbrace şi să se
urce pe masa de examen.
Tehnica
– Laparoscopia se realizează in anestezie peridurală sau in anestezia
generală cu I.O.T.
După instalarea anesteziei:
-Cu două pense-rădască, se ancorează de o parte şi de alta a ombilicului şi in
polul său cranial , se face o incizie de 2 mm.
-Perpendicular, se introduce acul Veress a cărui penetrare in abdomen
determină 2 declicuri; al aponevrozei şi al peritoneului.
-Cu o seringă, se introduce ser fiziologic prin acul Veress, apoi se aspiră:-
dacă acul revine, el se află in grosimea peretelui;
-dacă nu revine, inseamnă că se află in peritoneu;
-dacă la aspiratie se extrage sânge, urină sau continut intestinal, acul a
pătruns intr-un viscer abdominal.
-Se conectează la ac sistemul de insuflare şi se introduc 3-6 l CO2 pană ce
atinge o presiune de 12 mm Hg, după care se extrage acul Veress.
-Incizia prin care s-a introdus acul se lărgeste cu bisturiul cat să permită
pătrunderea unui trocar cu diametrul de 8-12 mm.
-Se pătrunde trocarul in cavitatea peritoneală, apoi se scoate stiletul ascutit şi
se introduce laparoscopul.
22
-Pentru a impiedica iesirea aerului din abdomen, canalele trocar sunt
prevăzute cu o clapetă ce se inchide automat in momentul scoaterii stiletului;Se
efectuează inspectia cavitatii abdominale.
-Pentru a manevra viscerele abdominale, dar şi pentru a recolta fragmentele
bioptice,este necesară introducerea incă a unui trocar, prin care se pătrunde in
abdomen cu o pensă lungă (pentru manevrarea viscerelor) sau cu un electrocauter
(pentru biopsie).
-După terminarea manevrelor, se scot laparoscopul şi pensa de manevră, se
exuflă CO2 din cavitatea peritoneală, se indepărtează canulele trocar.
-Se suturează plăgile prin care acestea au fost introduse, apoi se pansează.
Ingrijirea pacientului după tehnică:
-Se imbracă pacientul şi se transportă in salon, in patul lui cu foarte mare
grijă.
-Se supraveghează atent; timp de două ore nu va mânca nimic, iar in ziua
respectivă va consuma numai lichide.
-Se aplică pungă cu gheaţă la nivelul ficatului (dacă examinarea a fost insotită
şi de puncţie biopsică).
-In ziua urmatoare, i se efectuează un examen radioscopic abdominal
(facultativ).
-Dacă tranzitul intestinal se opreste, se efectuează o clismă evacuatorie.
-In ziua a cincea de la intervenţie se indepărtează firele de sutură sau
agrafele.
Incidente şi accidente
Subfebrilitate, hemoragii (prin leziuni vasculare), emfizem subcutanat, leziuni
superficiale sau profunde ale organelor abdominale, infectarea plăgilor abdominale.
23
CAPITOLUL 4
STUDIU DE CAZ 1
Bolnavul A.R.
Varsta :19 ani
Greutatea :53 kg
Inăltimea :165 cm
Data internării:18.06.12
Mediul familial
Starea civilă :necăsătorit
Copii:--
Frati,surori: 2
Persoane care pot fi anunţate :părinţii
Adresa :Str.VISINULUI NR1
Mediul profesional : elev cl.XI
Mediul social
Naţionalitate:română
Religie: ortodoxă
Diagnostic : Hepatita A
Istoricul bolii
Bolnavul relatează apariţia unor fenomene pseudogripale insoţite de
fenomene digestive (greţuri,anorexie, constipaţie) in urmă cu o săptămână. Urmează
tratament cu Eritromicina timp de 2 zile. In urmă cu 4 zile, bolnavul remarcă apariţia
urinilor hipercrome şi a icterului sclerotegumentar.
24
Motivele internării
Greţuri ,vărsături
Anorexie
Cefalee
Febră –37,2 °C
Constipatie+balonare abdominală
Urine hipercromă
Icter sclerotegumentar
Externarea s-a realizat la 15 I 2000.In spital bolnavul a primit tratament cu
hepatoprotectoare, vitamine ,şi a urmat regim alimentar.
Nevoile fundamentale ale bolnavului după principiul Virginiei Henderson
Nr.
crt.
Nevoia fundamentală Manif.de
independ.
Manif.de
dependentă
Surse de
dificultate
1. A respira 15 r/min
2. A bea şi a mânca - Anorexie Astenie
greţuri
3. A elimina Vărsături
Constipatii:
-1 scaun/72
ore;urini
hipercrome
boală
4. A se misca şi a păstră
o bună postură
Repaos la
pat
Fatigabilitate
5. A se odihni 9 ore /zi
6. A se imbrăca şi
dezbrăca
Autonom,
conform
varstei
25
7. A fi curat,ingrijit şi a
avea tegumente
protejate
Isi asigură
singur igiena
8. A păstra
temp. corpului in limite
normale
37,2°C Prezenţa
virusului in
organism
9. A evita pericolele Evită
pericolele
10. A comunica Comunicativ
11. A se realiza Elev
12. A se recrea Diminuarea
interesului
de a se
recrea
Fatigabilitate
13. A invăţa Interes in
acumularea
de informaţii
legate de
boală
14. A-şi practica religia Conform
credinţelor
proprii
26
Plan de ingrijire
Problema Obiective ingrijire Interventii Concluzii
18.06.12 1.subfebrilitate:
37,2°C
-scăderea temperaturii
spre limite normale
-asigur repaus la pat
- pun comprese reci pe frunte
-administrez antitermice prescrise
de medic:
PARACETAMOL 2 tb.
Se constată o
ameliorare a stării
generale
2.greaţă -combaterea greţurilor -aerisesc camera
-administrez antitermice:
METOCLOPRAMID 2 tb.
3.ameţeli, cefalee -sa nu mai prezinte
ameteli si cefalee
-administrez CALCIU GLUCONIC
1 fiolă I.V.
19.06.12 1. subfebrilitate -scăderea temperaturii PARACETAMOL 3 tb.
2. constipaţie -combaterea ei -administrez o cantitate suficienta
de lichide
administrez CIOCOLAX 1 tb.
Seara la indicatia medicului
3. arsura gastrică -inlăturarea durerii -administrarez DICARBOCALM 2
tb.
Probe de laborator
efectuate:
-sânge :TGP
- recoltez 2 ml de sânge fără
substanţă anticoagulantă
Val. normală: TGP=4-
13 U.I/l
Valoare obt.:
TGP=550U.I./l
-bilirubina -se recoltează 5 ml fără substantă
anticoagulantă prin PV.
Val. normală:
Bilirubina totală 0,6-1
mg%
Valoare obţ.:
Bilirubina=62 mg%
-urina –sumar urină -urina proaspătă in cantitate de 10
ml.
Valoare patologică
-culoare brună ca
berea
-prezenţa
urobilinogenului
27
21.06.12 1.icter
sclerotegumentar
-admistrarea de
hepatoprotectoare
- METASPAR 4 tb. de 3 ori/zi se
admistrează inaintea meselor
2.inapetenţă -indepărtarea ei -admistrez vitamina C
3 tb.
Repetarea analizelor:
TGP.
-sânge – PV Valoare obtinută
TGP=90 U.I/l
-bilirubina -sânge – PV Valoare obtinută:
bilirubina totală este
de 16 mg%
23.06.12 fatigabilitate -tratarea ei -vitaminoterapie
Starea generală se imbunătăţeşte. Se constată apariţia apetitului, abdomenul este nesensibil la palpare. Ficatul şi splina in
limite normale. Se externează la data de 24.06.2012 cu condiţia de a respecta regimul alimentar constituit din ceai, paine,
dulceaţă, compot, lapte acru, budinci, mămăliguţă cu brânză de vaci. Se introduce treptat untul, mierea de albine, cartofi cu
carne tocată. Este necesar să păstreze repausul fizic şi psihic, urmând ca după o lună să se prezinte la control.
STUDIU DE CAZ 2
Bolnavul B .A.
Varsta :8 ani
Greutatea :20 kg.
Inălţimea :100 cm.
Data internării: 25.06.12
Mediul familial
Starea civilă : necăsătorită
Frati,surori: 1
Persoane care pot fi anuntate : parinţii
Adresa : Bd Independenţei, bl.C3, Sc.A, et.2, ap.10
Mediul profesional : elevă clasa I
28
Mediul social
Nationalitate:română
Religie: catolică
Diagnostic : Hepatita virală icterică A
Istoricul bolii: in urmă cu 10 zile constată apariţia durerilor abdominale epigastrice şi
in hipocondrul drept, inapetenţă, greţuri. De asemenea, se constată prezenţa urinilor
hipercrome şi a scaunelor decolorate.
Motivele internarii
Greţuri
Vărsaturi
Astenie
Hipertrofie amigdaliană bilaterală
Febră –37,2 °C
Icter sclerotegumentar
Externarea s-a realizat dupa 14 zile la data de 1-IV-2000. Starea generală a bolnavei
la externare este bună; apetitul este normal; abdomen suplu, nedureros; splina nepalpabilă,
limba saburală, murmur vezicular inăsprit.
In clinica de boli infecţioase unde a fost internată, bolnava a urmat tratament cu
hepatoprotectoare- SILIMARINA 2tb., cu vitamine, şi a tinut regim alimentar bogat in -
glucide: dulceaţă, gem, miere de albine, compot;
-proteine: brânză de vaci, iaurt;
-fructe şi legume proaspete.
La indicaţia medicului, bolnava va trebui să respecte timp de o lună regimul
igienodietetic, precum şi respectarea repaosului fizic.
29
Nevoile fundamentale ale bolnavului dupa principiul Virginiei Henderson
Nr.
Crt.
Nevoia fundamentală Manif.de
independ.
Manif.de
dependentă
Surse de
dificultate
1. A respira 25 resp./min
2. A elimina -vărsături
-urini
hipercrome
-scaune
decolorate
boală
3. A se mişca şi a păstra o
bună postură
repaus la pat oboseală
4. A bea şi a mânca inapetenţă greţuri
5. A se odihni 10 ore/zi
6. A se imbrăca şi a se
dezbrăca
autonom
7. A fi curat, ingrijit şi a
avea tegumente protejate
necesită ajutor
in satisfacerea
nevoii
astenia
8. A păstra temperatura
corpului in limite
normale
36.5°C
9. A evita pericolele este inaptă in
satisfacerea
nevoii
durerea,
fatigabilitatea
10. A comunica comunicativa
11. A se realize elevă cl I
12. A se recrea Interesată de a-
si satisface
nevoia
13. A invăţa Relative astenia
14. A-si practica religia religioasă
30
Plan de ingrijre
Data Problema Obiective ingrijiri Interventii Concluzii
25.06.12 1.greţuri, vărsături -sa nu mai prezinte greata si
varsaturi
-aerisesc camera
-administrez medicatia
prescrisa de medic:
EMETIRAL-1 tb.
2.inapetenţă -crearea apetitului -vitaminoterapie
VITAMINA C- 3tb.
3.dureri epigastrice şi
in hipocondrul drept
-combaterea durerii -administrez
ALGOCALMIN
1 fiolă I.V
26.06.12 1.recoltarea de sânge
şi urină
-nu mănancă şi nu bea nimic
Probe de laborator
-sânge- hemoleucograma
- recolteaz 7 ml. de sânge
prin PV cu heparină
Valori normale:
-hematii 3500000/mm3
-Hb:11.5-14 g%
-Leucocite:5000-8000/
mm3
-Plachete:150000
200000/mm3
Valori obtinute:
-Hematii:3910000
-Hb:12.5g%
-Leucocite: 4000
-Plachete:185000
26.06.12 -sânge: bilirubina -recoltez 5ml. de sânge prin
PV. fără substanţă
anticoagulantă
Valoare normală:
-bilirubina totală 16 mg.%
Valoare obţinută:
-bilirubina
28 mg.%
-transaminaza glutamic - recoltez 2ml. de sânge prin Valoare normală:
31
piruvică(TGP) PV. fără substanţă
anticoagulantă
TGP:1-19 U.I/l
Valoare obţinută:
TGP:100 U.i/l
-urina:
-examen fizic
-sumar urină
-urina in cantitate de 10 ml.
(prima urină de dimineaţă)
Valori obţinute:
-culoare hipercromă
-prezenţi pigmenţi biliari
2.icter sclero-
tegumentar
-protecţia ficatului -administrz
hepatoprotectoare
SILIMARINA 2tb.
27.06.12 Lambliază -examen coproparafitologic
-distrugerea lambliilor
-recoltarea sterilă a
materiilor fecale
-FASIGYN doză unică de
60 mg./kg greutate corporală
Interpretare:
-prezenţi chişti lamblia
Starea generală a pacientei se ameliorează, dar la indicaţia medicului va urma regimul bogat in glucide şi va respecta repaosul fizic şi
intelectual. Se va prezenta la control peste 1 lună.
32
BIBLIOGRAFIE :
1.Voiculescu Marin Gheorghe, ,,Boli infectioase II '' ,Ed. Medicalǎ,Bucuresti 1990
2.Bocarnea Constantin, ,,Boli infectioase si epidemiologie'',
Ed.Medicalǎ,Bucuresti,1999
3.Borundel Corneliu, ,,Manual de medicinǎ internǎ pentru cadre medii",Ed. All,Bucuresti
1998
4.Angelescu Mircea, ,,Boli infectioase" ,EDP Bucuresti 1980
5.Gorgan Ioan ,,Cursuri de boli infectioase"
6.Titiricǎ Lucretia, ,,Tehnici de evaluare si îngrijiri acordate de adinstentii medicali'' , Ed.
Viata medicalǎ româneascǎ,Bucuresti,1997
7. Titirca Lucretia, ,,Tehnica ingrijirii bolnavului'' , Ed. Didactica si Pedagogica,
Bucuresti 1990
8. Titirca Lucretia, ,,Manual de ingrijiri speciale acordate de asistentii
medicali'' , Ed. Viata Medicala Romaneasca, Bucuresti,2006
33
