Hepatita Cronica Agresiva

Cap I. Argument

Inca din secolele XVIII si XIX au fost observate ictere febrile cu caracter epidemic in timpul razboaielor, denumite boala militara sau icter soldatesc. Astfel de epidemii s-au observat in cursul campaniei din Flandra (1793), cu ocazia razboaielor survenite in timpul lui Napoleon, in razboiul de secesiune din SUA (22.509 cazuri cu 161 morti). Demn de remarcat este faptul ca in tara noastra s-a facut una din primele mentiuni asupra caracterului epidemic al acestor ictere. Dupa Bologa (citat de Koppick) medicul Martinus Lange din Brasov a descris o epidemie de icter, observata in oras in 1784, pe care a comunicat-o la Academia naturalistilor din Berlin sub denumirea de Historia icterorum epidemiorum. O conceptie justa asupra icterului cataral, ca boala infectioasa generala, a emis, inca de la sfarsitul secolului al-XVIII-lea (1889), clinicianul rus Botkin, din care cauza Kisel a propus ca aceasta boala sa se denumeasca boala Botkin. Hepatitele cronice constituie un grup de boli ale ficatului, caracterizate prin leziuni predominant inflamatorii, difuze, cronice in ficat si avand cauze variate si evolutii diferite. Ele reprezinta un grup morfologic bine definit clinic si anatomic si diferit de hepatoze, un alt mare grup de boli hepatice ,cronice, inflamatorii, cu leziuni predominant degenerative si cu mecanism dismetabolice. Hepatitele cronice au leziuni infiltrativ-inflamatorii in spatiile porte si in interiorul lobulilor, asociate deseori cu leziuni hepatocelulare necrotice si variate reactii hiperplazice fibrotice, care conditioneaza in ansamblul lor evolutia bolii.Dupa aspectele clinice si mai ales anatomice la biopunctia hepatica, hepatitele cronice se pot deosebi in hepatite cronice persistente, ale caror leziuni infiltrative sunt limitate la nivelul spatiilor porte, de intensitate redusa si fara agravari, evoluand de obicei spre vindecare sau stabilizare de-a lungul catorva ani si in hepatitele cronice evolutive, active, zise sau agresive, cu leziuni infiltrative bogate in spatiile porte si periportal, cu invadarea si dislocarea periferiei lobulare, cu alterari necrotice hepatocelulare insulare, cu fibroza reactiva si cu agravarea progresiva a leziunilor, cu evolutie mai lenta sau mai rapida, deseori spre ciroza. In hepatitele cronice agresive este nevoie, pe langa tratamentul etiopatogenic aplicat si de un repaus fizic si psihic de minimum un an, prin pensionare temporara si tratamente repetate aplicate in spital, sanatorii, cu intervale la domociliu sub control medical, clinic si paraclinic. Tendinta evolutiva si uneori cirogena a acestor hepatite reclama un tratament igieno-dietetic medicamentos si sanatorial corect si sustinut aplicat. Se pot obtine astfel ameliorari si retrocedari dupa 2-3 ani de tratament. In aceste forme de hepatite cronice agresive sunt necesare controale biopticerepetate la 12-18 luni, intrucat evolutia lor clinica si biochimica nu acorda totdeauna cu starea lor lezionala. Nu rareori se vad bolnavi, in special tineri, cu forme clinice usoare,cu teste hepatice slab pozitive, care par a avea o hepatita cronica persistenta si la care biopsia hepatica arata leziuni invadate periportale de tipul hepatitei agresive.Am ales acest subiect deoarece hepatitele cronice sunt frecvent intalnite, mai ales ca o consecinta a tratamentelor din anii 70-80, dar si a incorectei sterilizari a instrumentarului chirurgical din zilele noastre. Asitenta medicala are rolul de a informa pacientii asupra masurilor de igiena psihica, fizica si alimentara in vederea protejarii ficatului de noxe.

Cap II-Notiunii de anatomie si fiziologie a aparatului digestiv

Tubul digestiv este alcatuit din urmatoarele segmente:gura,faringe(cu dubla apartenenta esofag,stomac,intestin subtire ,intestin gros.Functiile pe care le indeplineste gura,sunt:masticatie pentru formarea bolului alimentar,inceputul digestiei glucidelor,functia de fonatie,functia receptoare,functia de aparare si functia fizionomica. Faringele este un organ care apartine atat aparatului digestiv,cat si aparatului respirator.El se afla situat in partea posterioara a cavitati bucale si se continua cu esofagu.Esofagul este un organ musculo-membranos tubular,care face legatura intre faringe si stomac.El incepe la nivelul vertebrei a-7-a cervicale(C7) in dreptul cartilajului cricoid,si se termina in dreptul vertebrei a-11-a,toracale la cardia,este lung de 25-32 de cm si are un calibru care variaza intre 10-22 cm.Ca structura esofagul este alcatuit din 3 straturi:la interior se afla mucoasa,ca un epiteliu pavimentos stratificat,urmeaza tunica mijlocie,care este musculara si are 2 straturi,unul intern cu fibre circulare,si unul extern cu fibre longitudinale;tunica externa este formata din tesuturi conjuctiv lax care se continua cu tesutul de sustinere mediastinal. Stomacul,organ cavitar musculo-glandular,este segmentul tubului digestiv situat intre esofag si intestin subtire.Forma lui este asemanatoare cu a unei pere,cu varful usor indoit si indreptat in sus;la examenul radiologic apare ca litera "J" sau ca un carlig. Intestinul subtire incepe la pilor si se termina la nivelul valvulei ileo-cecale.El are 3 segmente:duoden,jejun si ileon. Intestinul gros este segmentul terminal al tubului digestiv,el incepe de la valva ileo-cecala si se termina cu anusul.Intestinul gros este impartit in urmatoarele segmente: cecul, colonul ascendent, colonul transvers, colonul descendent, colonul sigmoid si rectul. Ficatul este cea mai mare glanda din organism. El este anexat tractului digestiv. Ficatul se afla situat in cavitatea abdominala, etajul supra mezocolic, in partea superioara dreapta, imediat sub diafragama, iar lobul stang se intinde pana in epigastru. Locul ocupat de ficat poarta numele de loja hepatica. Ficatul este asezat transversal in abdomen, avand lungimea de aproximativ 28 cm, un diametru antero-posterior de 18 cm si o inaltime de 8 cm. Greutatea sa este de circa 1 500 g si are o culoare rosie- caramizie.

Ficatul prezinta trei fete:1. fata superioara este convexa si vine in raport cu diafragmul si cu peretele anterior al abdomenului, de aceea i se mai poate spune si fata antero-superioara. Pe aceasta fata se observa doi lobi, lobul drept si lobul stang, separate de un ligament de sustinere-ligameny falciform;2. fata inferioara sau viscerala este concava si se afla in raport cu: stomacul, colonul, mezocolonul transvers, rinichiul drept si glanda suprarenela dreapta. Pe aceasta fata se afla trei santuri: santul antero-posterior drept, care adaposteste in portiunea sa anterioara, vezicula biliara, iar in cea posterioara vena cava inferioara. santul antero-posterior stang, care adaposteste in portiunea sa anterioara un cordon fibros, ligamentul rotund, provenit din obliterarea venei ombilicale, iar in portiunea posterioara gazduieste ligamentul Arantius provenit din obliterarea canalului venos Arantius de la fat santul tranversal se intinde intre cele doua santuri antero-posterioare si coincide cu hilul ficatului prin care intra si ies: artera hepatica, vena porta, limfocitele,nervii si canalele hepatice, care alcatuiesc impreuna pediculul hepatic. Cele trei santuri dau aspectul literei "H" si impart fata inferioara in patru lobi. Pe laturile santurilor antero-posterioare se afla lobul drept si lobul stang, iar intre ele, in raport cu santul transversal se afla lobul patrat, dispus inaintea santului transversal si lobul posterior (Spiegel) dispus inapoia acestui sant.3. Fata posterioara este in continuarea fetei superioare si vine in raport cu peretele posterior al cavitatii abdominale, la nivelul vertebrelor T7-T 11. Are o pozitie aproape verticala si se vad: lobul drept, lobul Spiegel si lobul stang.

Mijloace de fixareTinerea in pozitie a ficatului este realizata de ligamente, care nu sunt altceva decat pliuri peritonale. Aceste ligamente sunt: ligamentul falciform, care este o formatie peritonala ce se intinde in direct sagitala, de la fata interioara a diafragmului la fata superioara a ficatului. Spre partea anterioara prezinta o margine care se intinde pana la ombilic si adaposteste in grosimea ei, ligamentul rotund. Ligamentul coronar,care se intinde de la fata inferioara a difragmului la fata posterioara a ficatului, de o parte si de alta a ligamentului falcinom este cel mai important mijloc de fixare. Ligamentul falcifom imparte fata superioara a ficatului in lobul drept si lobul stang. Epiploonul gastro-hepatic sau micul epiploon se intinde de la esofag, mica curbura a stomacului si prima parte a duodenului, la santul transversal al ficatului. De aceea se mai numeste si ligamentul hepato-esofago-gastro-duodenal. Tot ca mijloc de fixare considerate: vena cava inferioara, presa abdominala si elementele pedicului hepat. Structura ficatului Ficatul este invelit, pe fata superiora, pe peritoneul visceral care formeaza ligamentul falcinom si ligamentul coronal. Ficatul are o membrana de invelis, capsula Glisson si substanta proprie a ficatului sau paranchimul hepatic. Capsula Glisson patrunde in ficat prin HIL urmarind traiectul vaselor sanguine si formeaza pereti lamelari conjunctivi, care impart impreuna cu reteaua vasculara, masa de substanta proprie in formatiuni care se numesc lobi hepatici.Lobul hepatic Reprezinta unitatea anatomica si functionala a ficatului. Are forma piramidala fiind asezat cu baza spre suprafata ficatului si cu varful spre interior; in sectiunea transversala are aspectul unui poligon cu 5-6 laturi. In sectiunea lobului distingem: formatiuni vasculare, celule hepatice, canalicule biliare si filete nervoase vegetative. Pentru a intelege arhitectura lobului hepatic trebuie prezentata mai intai vascularizatia acestuia. Ficatul primeste sange prin doua vase sanguine artera hepatica, ramura a trunchiului celiac, care duce sange nutritive si vena porta, care aduce sange functional provenit din intestine, stomac, pancreas si splina. Prin inlaturarea a cel putin trei lobuli hepatici se formeaza la limita dintre ei, niste spatii triunghiulare, in sectiune numite spatii portale sau spatiile Kernan. Spatiile Kernan sunt pline cu tesut conjuctiv si contin: o ramura a arterei hepatice, unul sau doua canale biliare, limfatice si filtre nervoase. Ramurile venei porte din spatiile Kernan treit ramificatii care merg in lingul lobului de la baza pana la varf. Acestea se anastomozeaza si formeaza o retea venoasa perilobulara care limiteaza lobul la periferie. Ajunse in varful acestuia, venele perilobulare se unesc intr-o vena centrala, vena centrologulara, care coboara prin axa lobului de la varf pana la baza. De la reteaua venoasa perilobulara patrund radiar pana la vena contralobulara, numeroase capilare cu traiect sinuos care formeaza o retea intralobulara, cu spatii radiare. In peretii dinte ele se pot desface din capilare, capatand insusiri fagocitare, iar altele formeaza impreuna cu reteaua de reticulina din substanta proprie tesutul kapfferian sau sistemul reticul-histocifor al ficatului. Venele centrolobulare ale diferitilor lobuli se unesc la baza lobulilor in vene sublobulare si formeaza in cele din urma, venele hepatice (suprahepatice) prin care se colecteaza tot sangele din ficat si de aici este dus in vena cava inferioara. Ramurile arterei hepatice, care se gasesc in spatiile Kernan, trimit de asemenea ramificatii in jurul lobulilor, formand artere care anastomozeaza cu reteaua venoasa perilobulara. Datorita acestui fapt, in ficat, cele doua feluri de sange- nutritiv, adus de artera hepatica si functional, adus de vena porta- se amesteca in reteaua vasculara intralobulara,astfel incat la nivelul celulelor hepatice ajunge un singur fel de sange.

Sistemul vascular formeaza un fel de "schelet" al lobului, pe care sunt dispuse celule hepatice. Acestea sunt celule mari, cu forma poliedrica, avand unul sau doi nuclei mari si o citoplasma al carei aspect variaza cu starea functionala;citoplasma contine multe incluzii de glicogen. Celulele hepatice sunt asezate in cordoane dispese rar in ochiurile retelei capilare intalobulare, alcatuind cordoanele Remak. Acestea sunt dispuse cate doua, trei alaturate,formand tubercule. Intre cordoane se formeaza prin simpla lor alaturare, niste spatii inguste numite canalicule biliare. Canaliculele biliare se formeaza deci intre coordonatele Remak si nu au pereti proprii; ele se anastomozeaza si formeaza in interiorul lobului o retea vasta. Retelele de canalicule din lobulii invecinati se unesc intre ele si formeaza la nivelul spatiilor Kernan, canale biliare perilobulare. Canalele biliare perilobulare se unesc intre ele si formeaza pentru fiecare lob hepatic (stang, drept) un canal biliar lombar. Aceste canale unindu-se intre ele , dau nastere la randul lor la doua canale hepatice (-drept si stang) care parasind ficatul, la nivelul hilului se unesc si formeaza canalul hepatic comun. Acesta, dupa un traiect de 3-4 cm, se uneste cistic si alcatuieste impreuna canalul coledoc, care se deschide in duoden impreuna cu canalul Wirsung, la nivelul carunculei (papilei) mari. Prin canaliculele biliare , canalele biliare perilobulare, canalele lobare, canalul hepatic si coledoc se elimina bila care reprezinta secretia externa a ficatului. Coordonatele Remak sunt inconjurate de reteaua capilara sanguina intralobulara, care aduce atat sange nutritiv, cat si sange functional. Fiecare celula hepatica este deci in contact prin unul din capete (polul exocrin) cu canalicule biliare, iar prin celalalt capat (polul endocrin), cu capilarele sanguine. In felul aceste se explica cum celula hepatica poate sa indeplineasca functia de secretie dubla(exocrina si endocrina). Limfaticele sunt doua categorii de vase limfatice: unele superficiale, la nivelul tesutului subperitoneal si care ies prin hil si altele profunde care urmeaza traiectul vaselor sanguine si iesind fie prin hil, fie pe calea venelor hepatice merg spre vena cava inferioara si ajung la ganglionii suprapancreatuci si ganglionii hilari. Interventia ficatului.Ficatul primeste filete nervoase simpatice de la plexul solar si filete parasimpatice de la nervul vag stang, prin micul epiploon.

Vezicula biliaraPe fata inferioara a ficatului se gaseste un organ in forma de para, care poarta denumirea de vezicula biliara. Ea este situata in partea anterioara a santului antero-posterior drept, intr-o scorbitura a cestuia, faseta biliara. Vezicula biliara vine in contact cu peretele abdominal, la nivelul cartilajului coastei a noua din partea dreapta.Veziculei biliare ii deosebim: un fund, un corp si un gat. Are o lungime de aproximativ 10 cm, o grosime de 3-4 cm si o capacitate de circa 60 ml. Structura veziculei biliara Vezicula biliara este invelita partial de peritoneul visceral care o mentine in pozitie. Sub peritoneu se afla o tunica musculara, iar in interior o tunica mucoasa, care captuseste cavitatea veziculei biliare. Mucoasa este formata dintr-un epiteliu cilindric carion, in grosimea caruia se gasesc glandele mucoase. Vezicula biliara se continua cu un canal numit cistic, care prezinta pe traiectul sau valvule semilunare( Heister). La confluenta dintre vezicula si canalul cistic se afla afintecul vezicular. Canalul cistic se uneste cu canalul hepatic si formeaza un canal mai gros, canalul coledoc, care impreuna cu canalul pancreatic Wirsung, se deschide in duoden, prin ampula Vater. Si la nivelul canalului coledoc se afla un sfincter, sfincterul canalului coledoc. Ampula Vater prezinta un sficter comun celor doua conducte, sfincter ampula Oddi. Vezicula biliara functioneaza ca un rezervor de depozit si concentrare a bilei in timpul repaosului digestiv.

Fiziologia ficatuluiDin studiul topografic al ficatului se observa ca acesta este asezat in calea sangelui provenit prin vena porta de la intestine, stomac,pancreas si splina.In prezentarea functiilor vom considera:1 Functia biliara (biligena) a ficatului, ca functie secreto-excretoare2 Functii metabolice ale ficatului 3 Alte functii ale ficatuluiFunctia biliara sau biogena:Functia biliara consta in formarea bilei si eliminarii ei din ficat -este o functie secreto-excretoare.Bila este formata din celulele hepatice si celule Kupffer. Ea este alcatuita din: apa, saruri minerale, pigmenti biliari, colesterol, lecitina, micina si substante minerale. Apa se gaseste in proportie de 95-97%, iar sarurile biliare se gasesc in proportie de 1%.Functiile metabolice ale ficatului Ficatul indeplineste mai multa functii metabolice: metabolismul glucidic- functie glucogena; metabolismul lipidic- functie adipogena; metabolismul protidic; metabolismul substantelor minerale; metabolismul apei; metabolismul vitaminelor. Alte functii ale ficatului- cu o importanta deosebita pentru organism sunt: Functia hematopoetica, aceasta functie se exercita prin intermediul a doua procese: unul de reformare a globulelor rosii; altul de distrugere a acesta Functia antitoxica: ficatul primeste, neutralizeaza, inactiveaza si elimina produsii toxici din sange. Functia de sinteza a fermentilor: ficatul este organul care produce cea mai mare parte din fementi necesari organismului. Mentinerea echilibrului acido-basic: ficatul intervine in mentinerea acestui echilibru ca un tampon, eliberand valente acide sau alcaline dupa reactia mediului respectiv. Functia termoreglatoare: ficatul participa la reglarea temperaturii corpului. Ficatul, prin activitatea sa, este cel mai important generator de caldura.

Cap.III Ingrijirea Pacientilor Cu HepatitaCronica A. Date despre boalaHepatita cronica reprezinta o stare inflamatorie a ficatului, localizata predominant portal sau periportal, fara dezorganizarea arhitectonicii lobulilor hepatici, fara regenerarea nodulara, cu manifestari clinice variate si alterarea testelor biologice hepatice, care dureaza cel putin un an. Hepatita cronica se situeaza intre hepatita acuta si ciroza hepatica. Pe baza criteriilor morfopatologice se deosebesc doua forme principale de hepatita cronica: hepatita persistenta; hepatita agresiva ( activa sau evolutiva ).1. Definitie Hepatita cronica agresiva reprezinta modalitatea evolutiva cea mai frecventa a hepatitelor cronice.In raport cu gradul de activitate a procesului inflamator si cu posibilitatile evolutive se deosebesc doua tipuri de hepatita cronica agresiva: tipul A si tipulB. Tipul A -se caracterizeaza printr-o activitate moderata a procesului inflamator si cu posibilitatea de vindecare sau trecere in hepatita cronica persistenta dar care pastreaza inca potentialul de evolutie spre cronica. Tipul B - se caracterizeaza printr-o activitate moderata a procesului inflamator si cu posibilitatea de vindecare sau trecere in hepatita cronica persistenta dar care pastreaza inca potentialul de evolutie spre ciroza. 2. Risc de expunere Frecventa hepatitelor cronice este cel mai mare in tarile cu mediu epidermic de hepatite virale.Degradarea conditiilor de igiena si de alimentatie ca si favorizarea miscarilor si contractelor unor mase mari deoameni au favorizat aparitia epidemiilor de hepatita.Alte conditii favorabile: conditiile economico-sociale defavorabile, subnutritia, consumul mare de alcool2. Etiologie Infectia cu virusuri hepatice si in special cu virusuri B si no A si non B se situeaza pe primul plan in etiologia hepatitei cronice agresiv. Alcoolul si alti factori toxici se situeaza pe plan secundar. Boala poate sa apara la orice varsta, atat la copii cat si la indivizii trecuti de 50 ani. Boala este mai frecventa la barbati decat la femei. In sprijinul prepoderentei infectiei cu virusuri hepatice, ca factor etiologic in hepatita cronica agresiva exista mai multe argumente printre care persistenta antigenului Hbs in ser la peste 50 % din bolnavii cu hepatita cronica agresiva.4. Patogenie In general si in evolutia hepatitelor cronice intervin doi factori principali,in stransa intrer-relatie: a) factorul exogen, declansant albolii reprezentat de variati agenti patogeni din mediul ambiant: infectiosi: - virusuri hepatotrope - bacterii ce produc luesul si TBC; toxici; parazitari; nutritionali. b) factorul endogen, terenul reactiv la agenti externi care conditioneaza in special evolutia bolii si care este reprezentat de variate stari constitutionale transmise genetic sau dobandite de ordin trofic, neurovegetativ, enzimatic, endocrin,imunologic.S-au emis ipoteze variate cu privire la mecanismul producerii hepatitelor cronice. Exemple: severitatea leziunilor initiala ce nu au permis o regenerare suficienta a ficatului; in alte cazuri se pune in evidenta existenta antigenului Australa (in ser si in ficat); se stie ca aceasta este o subatanta strans legata de virusul sau chiar o parte din insusi virusul respectiv, iar persistenta poate produce cronicizarea leziunilor, exista si posibilitatea unui mecanism imuno-toxic in care ficatul si organismul bolnavului nu se mai pot apara corect de produsii de dezintegrare hepatica, intretinand procese care ataca propriile tesuturi. 5. SimptomatologieDebutul: in aproximativ 50-60 % din cazuri debutul este insinuos latent, iar in 30-40 % din cazuri el este acut, hepatita cronica agresiva dezvoltandu-se, de cele mai multe ori in continuarea unei hepatite acute sau virus B nevindecata la care persista antigenul Hbs in ser timp de 13 saptamani si la care dupa cateva luni apar simptome si semne improprii hepatitei acute. Dintre sindroamele care marcheaza debutul bolii, cele mai importante sunt: sindromul neuroastenic, dispeptic, icteric,hematosplenomegalic si cutaneomucus.Sindromul neuroasteniform: este caracteristic debutului insidios. El manifesta prin astenie fizica si intelectuala, anxietate, insomnie sau somn neconfortant, astenie si depresie matinala, somnolenta postpradiala si cefalee de tip migrenos, provocate de abateri de la regimul alimentar sau de surmenaj.Sindromul dispeptic: este reprezentat de un ansamblu de simptome si semne: de dispepsie banala, gazoasa, intestinala si biliara. Dispepsia banala -se manifesta prin reducerea apetitului sau apetit capricios, greturi din digestii dificile. Dispepsia gazoasa- se manifesta prin balonari postprandiale, eructatii si flatulenta. Dispepsia interstinala- se manifesta prin tulburari de tranzit cu diaree moderata si/sau constipatie. Dispepsia biliara- se manifesta prin tulburari ca: intoleranta fata de alimente colecistochimice ( grasimi, rantasuri, ciocolata etc.), dureri de tip biliar, insotite uneori de febra, gura amara, varsaturi biliare, urticarie.Sindromul icteric: icterul este discret ( subicter), dar are caracter progresiv.De regula, bolnavii nu reprezinta simptome si semne de icter palent, ci numai coloratii subictere a sclerelor.Sindromul hepatosplenomegalic: ficatul este marit de volum in aproximativ 50 % din cazuri, lobul depasind coastele 1-2 laturi de deget, valoarea medie a diametrului prehepatic pe lonia medioclaviculara fiind de 12,5 cm. Consistenta ficatului este crescuta in peste 30 % din cazuri. La palpare, sensibilitatea ficatului este normala, constatand cu senzatiile dureroase de la nivelul hipocondrului drept. In aproximativ 30-40% din cazuri se constata splenomegalie de gradul I si II.Sindromul cutaneomucus: manifestarile de la nivelul pielii si mucoaselor mai frecvent observate sunt: pigmentarea teroasa a tegumentelor, pigmentarea cicatricelor sau striurilor abdominale, pete ruburii, cheiloza, eritermul buzelor si al mucoaselor bucale, eritermul palmar, stelute vasculare, tendinte la hipocratism digital si la retractia aponevrozei palmare.In unele cazuri se constata hrisutism, iar in altele, dimpotriva, reducerea pilozitatii axiale, toracale si pubiene.Alte simptome si semnePrintre manifestarile clinice de debut ale hepatita cronica agresiva au mai fost semnalate: acneea, starile subfebrile si artragiile.Perioada de stare: - se caracterizeaza prin persistenta manifestarilor clinice de debut la care se adauga manifestari biliare si extrahepatice.Bolnavul prezinta intensificari episodice ale asteniei si ale tulburarilor dispeptice. Se intensifica anorexia, starea de rau general si durerile abdominale difuze. In decursul evolutiei se instaleaza scaderea ponderala.Epistaxiul devine mai frecvent; apar gingivoratii si echimoze spontane sau dupa traumatisme minime. Femeile prezinta amenoreee sau menoragii. In alte cazuri apar hemoptii fara o cauza bronhopulmonara si in absenta eruptiilor purpurice.6. Date paraclinice si de laborator Date de laboratorBilirubinemia si colesterolemia sunt normale in peste 50 % din cazuri. In fazele evolutive valorile bilirubinemiei pot fi moderat crescute (1- 1,55). Raportul dintre bilirubina indirecta si bilirubinemia totala este mai mare de 50 %.Colesterolemia este in limite normale cu valoare medie de 185 mg % si cu un indice de esterificare normal (0,58).

HemoleucogramaIn studiile avansate ale hepatita cronica agresiva se constata anemie moderata cu scaderea duratei de viata a eritrocitelor, trombocitopenie cu scaderea trombocitelor sub 100 000, in 40% din cazuri, leucopenie sub 4000 mmc, in 30% din cazuri. Anemia, trombocitopenia si leucopenia sunt semne de hiperplenism moderat. Factorii plasmatici si coagulari Timpul de protrombina este normal in aproximativ 50% din cazuri. Prelungirea timpului de protrombina, prezenta uneori este provocata de scaderea factorilor II si V ai coagularii si de cresterea antitrombinei III. Cateodata factorul VIII este crescut.Enzimele serice Transaminazele GOT si GPT sunt crescute in peste 60 % din cazuri. Cresterea lor se coreleaza cu gradul necrozelor hepatice, dand relatii privitor la intensitatea activitatii bolii cronice de ficat. Ele pot creste pana la valori de 5-10 ori mai mari decat cele normale. Raportul GOT/GPT este egal cu 1 sau subunitar ( valoarea normala =1,6).Proteinograma Proteinodrama are valori normale (7-8 g %) in majoritatea cazurilor. In 40% din cazuri, proteinograma este de 8 g %, cresterea facandu-se pe seama globulinelor si in special alfa-globulinelor. Albuminemia este normala ( valoare medie = 3,58%).Imunoelecroforeza arata cresterea imunoglobulinelor G(IgC) in 100% din cazuri, a imunoglobulinelor M(IgM) in peste 40% din cazuri si a imunoglobulinelor A in aproximativ 20% din cazuri.Anticorpii circulari:In serul bolnavilor se gasesc urmatoarele tipuri de anticorpi circulanti: anticorpi antinucleari,antifibra musculara neteda, antimitocondrali, antiribozomali, antireticulari, anticorpi contra antigenelor hepatospecifice.

Date paraclinice Laparoscopia hepatica= consta in examinarea macroscopica a ficatului.Metoda poate pune in evidenta doua aspecte semnificative: ficatul mare, de culoare omogena roz-palida si ficatul pestrit, in care alterneaza zone palide.Punctia biopsie hepatica Examenul histopatologic al fragmentului prelevat releva leziunile caracteristice ale hepatita cronica agresiva.Scintigrafia hepatica Reprezinta harta radioactivitatii ficatului obtinuta prin inscrierea impulsurilor radioactive la suprafata acestuia, dupa injectarea intravenoasa a unei substante radioactive, care este captata si concentrata in mod selectiv in ficat. Metoda mai da relatii exacte cu privire la modificarea marimii ficatului. Ecografia Consta in aprecierea dimensiunilor si omogenitatii structurii ficatului cu ajutorul fasciculelor de ultrasunete.7. Diagnostica) Diagnosticul pozitiv de heptita cronica se sprijina pe: prezenta in antecedentele bolnavului, a episodului acut de hepatita virala ( indeosebi hepatita cu virusul B). sindromul clinic subiectiv ( dureri in hipocondrul drept, exagerate de efort, mese indigeste si palparea ficatului, tulburari dispeptice variate si indeosebi apetitul diminuat si balonarile postpradiale); tulburari neuropshice si indeosebi, astenia fizica si intelectuala; sindromul clinic obiectiv ( tenta bronzanta sau teroasaa tegumentelor, icterul sau subicterul, stelutele vasculare, eritermul palmar, hepatomegalia moderata cu suprafata ficatului regulata sau neregulata, consistenta scazuta a acestuia si sensibilitatea crescuta la palpare, splenomegaria moderata cu sau fara hipersplenism).Testele de laborator pe care se sprijina diagnosticul clinic de hepatita cronica agresiva sunt: bilirubinemia crescuta; transaminazele serice crescute cu prepoderenta GTP si valoarea subunitara a raportului GOT/GPT; cresterea timpului de protrombina; cresterea alfa-globulinelor, in special a IgG; valoarea subunitara a raportului albumine-globuline.b) Diagnosticul diferential- se face cu hepatita acuta virala, ciroza hepatica si hepatita cronica persistenta

8. Evolutie si prognosticHeptita cronica agresiva prezinta urmatoarele modalitati de evolutie: retrocedarea si stabilizarea leziunilor sub tratament; evolutia pulseurilor, cu recudescenta fenomenelor clinice hepatice ( in special icterul) si sistemice, dar fara tendinta cirogena cel putin cativa ani; evolutia pe termen lung ( lent progresiva) catre ciroza hepatica.Dupa diverse statistici, supravietuirea peste 5 ani de la satbilirea diagnosticului de heptita cronica agresiva depaseste 50% din cazuri Sunt de prognostic nefavorabil, pentru evolutia heptita cronica agresiva, starea subfebila, splenomegalia marcata, sindromul hemoragipar, proxitivitatea si cresterea principalelor teste hepatice.9. Tratament Perspective favorabile terapeutice in aceste hepatopatii cronice pot fi asteptate in special in fazele incipiente, fara degradari mari ale parenchismului hepatic sau modificari scleroase avansate. Pentru a obtine rezultate satisfacatoare tratamentul trebuie sa fie: individualizat la forma anatomoclinica la faza evolutiva si la factorii etiopatogenici implicati; sa cuprinda mai multi agenti terapeutici cu actiune sinergica complementara; sa fie sistematic aplicat in cure repetate si in timp indelungat. Obiectivele principale sunt: suprimarea sau atenuarea factorilor etiopatogenici; oprirea sau retrocedarea procesului inflamator; ameliorarea funtionala si regenerarea parenchimului hepatic; evitarea sau tratarea complicatiilor; Obiectivele de mai sus pot fi realizate prin tratamente comlexe, igieno-dietetice si medicamentoase indelung aplicate si in unele cazuri prin interventii chirurgicale.Tratamentul medical Tratamentele etiologice vizeaza cauzele inca active ale bolii. Tratamentele patologice au aplicatii mai largi.Tratamentul igieno-dietetic- consta in repaos fizic prelungit si dieta.Repaosul la pat- nu este necesar dacat in perioadele evolutive ale hepatitei, cand bolnavul prezinta icter, febra etc. In restul cazurilor bolnavul trebuie sa stea in repaos la pat 12-15 ore pe zi. Regimul alimentar- trebuie individualizat in functie de toleranta digestiva si trebuie sa cuprinda toate principiile alimentare si sa aiba o valoare calorica adecvata. Alimentele trebuie sa fie preparate dietetic, iar mesele trebuie sa fie mici si frecvente (4-5) pe zi. Se recomanda un regim normocaloric sau hopercaloric ( 2 500- 3 500 calorii/zi) in functie de starea de nutritie a bolnavului. Regimul trebuie sa cuprinda ratia normala de proteine, glucide, lipide, vitamine, saruri minerale.Alimente interzise Dintre cele mai inportante sunt: afumaturi, conserve, mezeluri, branzeturi fermentate, carne de porc grasa, slanina, carnati, peste gras, icre, vanat, maioneze, fasole uscata, rantasuri, alune, nuci, condimente, bauturi alcoolice. Dieta alimentara are importanta capitala devenind un factor terapeutic In hepatitele cronice dieta va fi bogata in proteine animale, vitamine si glucide. Carnea de vaca, pasare sau peste (150-200 g/zi), branza de vaci, casul sau urda (50-100 g/zi), laptele si iaurtul (300-400 g/zi), ouale fierte moi (4-5 /saptamana) furnizeaza acizi aminati esentiali sintezelor proteice si regenerarii hepatice. Fructele crude, sucurile de fructe, zarzavaturile si legumele verzi vor asigura necesarul de vitamine. Trebuie evitate varza si legumele bogate in celuloza, care intretin fermentatii intestinale. Fainoase ca grisul, orezul, pastele fainoase si dulciurile, totalizand 400-500 g/zi sunt necesare acoperirii nevoilor energetice. Lipidele vor fi asigurate, de preferat, din uleiuri vegetale (40-60 g/zi), care sunt mai bine metabolizate de ficatul insuficient.Tratamentul medicamentos are astazi posibilitati multiple de influentare a bolilor hepatice prin substante anabolizante vitaminice, antiinflamatorii, imunodepresoare si trofice hepatice.Anabolizantele de tip hormonal stimuleaza sintezele proteice. Exemplu: Decanofort- fiola intamuscular, 1-4 fiole timp de 3-4 saptamani in cura de 6 injectii; Naposim- comprimate, 1-4/zi. Vitaminele se administreaza oral si parenteral. Se recomanda administrarea intramusculara, o data pe saptamana, a unui "coktail" alcatuit din vitaminele: 200 mg vit. B1+250 mg vit. B6 +1000 gamma vit. B12 + 50 mg vit. E, concomitent cu administrarea per orala de complexe de vitaminice. Vitamina B12 are o actiune anabolizanta in doze mari, iar vit. B1, B2 si B6 intervin in procesele enzimatice si energetice ale metabolismelor hepatice. Antiinflamatoare de tip Cortizon se indica, tinand cont de contraindicatiile terapiei cu acesta (diabet zaharat, ulcer gastro-duodenal, hipertensiune arteriala, insuficienta renala cronica). Exemplu: Prednisonul se va administra pe o perioada indelungata ( 6-18 luni) in cure de 40-60 zile cu pauze de 20-30 zile incepand cu 40-60 mg/zi in prima saptamana scazand treptat cate 5 mg saptamanal, ajungand la doza de intretinere de 15 mg/zi. Dieta va fi fara sare, iar tratamentol va fi aplicat sub contol medical. In forme grave de hepatita cronica agresiva se foloseste asocierea Prednisonumui cu Azatioprina(Imuran). Imunodepresoarele se administreaza in scopul diminuarii sau suprimarii raspunsului imun al organismului si intreruperii mecanismului imunologic al leziunilor hepatice. Preparatele comerciale: 6- Mercaptopurina, Imuran, Leukeran si Ciclofosfanida.

Trofice hepatice: stimuleaza regenerarea hepatica prin participarea lor directa in biosinteza bazelor pirimidinice, care intra in structura acizilor nucleici. Se gaseste in preparatul comercial Purinor si Endonal ( acidul Ortic); Stimuleaza biosinteza proteinelor favorizand regenerareahepatica. Preparat comercial: Aspoforte ( acid aspatic).10. Profilaxie- educatie pentru sanatate Tratamentul profilactic - consta in primul rand in aplicarea masurilor de profilaxie privind infectia cu virusurile hepatice( factorul etiologic cel mai frecvent al hepatitei cronice) si anume: diagnostic precoce si izolare cat mai precoce a bolnavilor; administratrea de gamaglobuline la contactii bolnavilor de hepatite cu virus A; selectarea donatorilor de sange prin determinarea antigenului Hbs si a transaminazelor; folosirea sangelui sau a preparatelor de sange numai in situatii de necesitate absoluta; sterilizarea eficace a seringilor; respectarea regulilor de asepsie si antisepsie la tratamentele partenterale; explorari tubare; prelevari pentru analize; tratamente dentare; combaterea alcoolismului; evitarea abuzului de medicamente hepatotoxice; masuri de protectie a muncii la persoanele care vin in contact cu toxice industriale hepatotrope; alimentatia rationala. Profilaxia secundara este inclusa in tratamentul rational si adecvat al hepatita cronica agresiva.

B. Ingrijiri Generale Ingrijirea bolnavilor cu afectiuni hepatice prezinta particularitati deosebite fata de cei cu afectiuni biliare. Etiopatogenia, adesea comuna celor doua grupe de afectiuni, ca si inter-relatiile funcionale ale ficatului cu caile biliare fac ca ingrijirea lor sa se faca adesea impreuna, avand numeroase elemente comune de explorare si de tehnica terapeutica, care intereseaza direct munca asistentei medicale. La ingrijirea acestor bolnavi trebuie avut in vedere faptul ca simptomatologia hepato-biliara adesea ascunde o boala infectioasa de etiologie virala sau consecintele acestei care pastreaza inca un oarecare grad de contagiozitate mult timp dupa vindecarea aparenta sau reala a bolii initiale. Majoritatea afectiunilor hepatice, neingrijite in mod corespinzator evolueaza spre insuficienta hepatica, care poate merge pana la pierderea pacientului. Tulburarile de metabolism din cursul starilor de insuficienta hepatica favorizeaza invadarea organismului cu substanta toxice, care au o actiune importanta si asupra creierului. Afectiunile hepato-biliarte sunt insotite de modificari psihice importante, ca tulburari de somn, scaderea afectivitatii etc. Daca insuficienta hepatica nu este tratata corespunzator si se agraveaza in timp, atunci tabloul clinic se modifica completandu-se cu somnolenta, obnubilare si chiar coma hepatica. La internare, bolnavii cu probleme hepatice vor fi repartizati in saloane mici ( 2-3 paturi) pentru a li se putea asigura linistea necesara. Pentru a se evita infectiile, bolnavii nu vor fi internati la un loc cu bolnavii cu angine, cu stafilococi sau infectii pulmonare.In perioada acuta a bolilor hepatice, bolnavii trebuie sa respecte repaosul fizic si psihic. De aceea, asistenta medicala trebuie sa-i invete pe pacientii cum sa faca acest lucru. Trebuie sa le interzica orice efort fizic si intelectual ( lecturi grele, studierea unor materiale etc.) Asistenta medicala urmeaza intocmai dispozitiile date de catre medic cu privire la miscarile ce le poate efectua un bolnav cu hepatita, timpul zilnic de parasire a paului.Activitatea psihica sau fizica precoce poate provoca recidive sau agravari nerecuperabile.Tot asistenta este cea care trebuie sa cunoasca foarte bine care sunt pozitiile cele mai odihnitoare pentru bolnavii hepatici. Ea aseaza bolnavul cu hepatita in decubit dorsal, pozitie ce sigura o buna irigare a ficatului. In timpul crizelor hepatice, bolnavii iau anumite pozitii bizare, lucru ce le da impresia ca isi usureaza situatia. De aceea asistenta medicala trebuie sa cunoasca si sa-l invete pe pacient ce pozitii sa adopte.Bolnavul hepatic este ajutat de asistenta si la efectuarea toaletei corporale.In perioada icterica, datorita pruritului, pacientii se scarpina si apare gratajul care poate deveni poarta de intrare a in fectiei. De aceea, asistenta medicala trebuie sa-l invete, sa-l ajute si daca pacientul nu poate fi independent fata de aceasta problema, ei ii revine misiunea si obligatia de ai taia unghiile cat mai scurt, de a pili colturile pentru a le rotunji, sa pastreze unghiile curate. Datorita gustului amar de care se plang pacientii hepatici, toaleta bucala trebuie facuta cu deosebita atentie de pacient, daca este capabil sau de asistenta medicala. Alimentatia bolnavilor hepatici trebuie sa fie fractionata in doze mici si dese pentru a favoriza drenajul biliar permanent si pentru aportul de calorii.In perioada acuta a hepatitelor, bolnavii primesc un regim de crutare a ficatului prin evitarea grasimilor si a alimentelor meteorizante, asigurandu-se un aport bogat in hidranti de carbon si vitamine.Proteinele se vor da in cantitati progresive, pe masura ce dispare inapetenta, asigurand un aport bogat prin branza de vaci, carne fiarta de pasare, vita, gratar. Pe masura ce starea bolnavului se amelioreaza se admit si grasimile vegetale si untul. Se interzic cu desavarsire bauturile alcoolice, alimentele prajite si condimentele. In timpul si dupa colici este de preferat dieta lichida. Pentru o alimentatie adecvata acestei situatii, intre asistenta medicala si pacient trebuie sa existe o stransa colaborare. In cadrul pacientilor cu afectiuni hepatice, asistentei medicale ii revine sarcina de a supraveghea si urmari: culoarea sclerelor si tegumentelor (icterizarea si dezicterizarea ); pruritul; culoarea scaunelor; aportul de lichide; culoarea si cantitatea urinei greutatea corporala; formarea si disparitia edemelor; eventualele modificari de comportament. Tot asistenta medicala este cea care efectueaza ( la indicatia medicului ) recoltarile de sange, urina, fecale, sucuri digestive si le trimite la laborator pentru efectuarea probelor functionale ale ficatului, pancreasului si vezicii biliare. Ea efectueaza sondajele exploratoare si terapeutice, pregateste bolnavul pentru examenul radiologic si la indicatia speciala a medicului, pentru punctia abdominala, la paroscopia sau punctie biopsica a ficatului. Ingrijirile trebuie efectuate in cunoasterea complicatiilor posibile pe care asistenta are obligatia sa le revada si sa le cunoasca.Cele mai frecvente sunt: colica biliara, icterul, hemoragia si semnele prevestitoare ale comei hepatice. Medicatia bolnavilor hepatici trebuie facuta numai la indicatia medicului. Asistenta are obligatia ca la cea mai mica suspiciune sa anunte medicul.Corticoterapia si antibioeteropia se vor face cu precautiile si controalele obisnuite.Extractiile de ficat, vitaminele, medicamentele imunosupresive si diureticele nu necesita tehnici deosebite. Pentru corectarea deficitului proteic se fac perfuzii cu plasma.Ca rol autonom, asistenta medicala poate utiliza aplicatiile calde, care au rol in imbunatatirea circulatiei la nivelul ficatului si au efect spasmolitic asupra vezicii si cailor biliare.La externare bolnavii trebuie pregatiti printr-o munca sustinuta de educatie sanitara privind respectarea odihnei, a regimului dietetic, precum si a abstinentei de alcool.Bolnavii sau apartinatorii vor fi instruiti de catre asistenta medicala asupra modului de preparare a alimentelor.Deoarece bolile hepatice pot fi de natura infectioasa sau reprezinta consecintele unor astfel de boli al caror potential de contagiozitate nu s-a stins, asistenta medicala trebuie sa tina cont de normele de securitate si protectia muncii pentru prevenirea infectiilor intraspitalicesti. Prin respectarea si aplicarea tutror celor aratate mai sus, asistenta medicala care lucreaza intr-o sectie cu bolnavi ce au afectiuni hepatice este rasplatita prin bucuria de a vedea bolavul ameliorat sau chiar vindecat.

Regim alimentar in hepatitele cronice

Hepatitele cronice sunt afectiuni inflamatorii cronice ale parenchimului hepatic, cu caracter limitat (hepatita cronica persistenta) sau excesiv (hepatita cronica agresiva). Din complexul de masuri terapeutice, alimentatiei ii revine un rol important. Ea va fi normocalorica sau hipercalorica la cei cu denutritie concomitenta, normoprotidica, normolipidica si normoglucidica asigurandu-se totodata un aport normal de vitamine si saruri minerale.Se permit urmatoarele produse nutritive: carnea de vaca, pasare, peste, proaspata si slaba; lapte dulce, urda; oua proaspete, preparate ferte moi, ca si omleta dietetica sau diverse preparate in cantitate de 1 ou la 2-3 zile; grasimi foarte proaspete ( unt, frisca, smantana, uleiuri vegetale); paine alba sau intermediara veche de o zi; fainoase rafinate, gris, orez, spaghete, macaroane; legume proaspete cu continut celulozic redus; fructe. Sosurile se pregatesc dietetic cu faina diluata si apa rece si adaugata la preparatul care fierbe pe foc impreuna cu grasimea. Dintre condimente sunt permise numai cele aromate. Mesele se servesc in numar de 5-6 /zi, preferabil la ore regulate si intr-o ambianta cat mai buna asigurarii unei digestii optime.Alimentele interzise in hepatita cronica persistenta sunt: carnea grasa, bogata in tesut conjunctiv, conservele de carne sau de peste nedietetice, grasimile prajite de orice fel, untura, slanina, painea neagra, painea foarte proaspata, fainoasele nerafinate, legumele in celuloza dura, crude, prajite sau pregatite cu multa grasime, fructele oleaginoase, deserturile preparate cu multa grasime sau oua, ciocolata, cafea, cacao, bauturile alcoolice, condimentele iritante, iuti ( boia iute, ardei iuti, piper, mustar, hrean, usturoi).

HEPATITA ACUTA VIRALA TIP A

1. DEFINITIE

Hepatita epidemica este o boala infectioasa transmisibila, aparand spontan sub forma epidemica sau chiar pandemica. Este provocata de un virus filtrabil specific (virusul hepatitic), care este introdus in organism pe cale digestiva, sau accidental, pe cale parenterala provocand o imbolnavire generala a organismului si in mod deosebit a parenchimului hepatic.boala se manifesta prin semne de infectie generala si prin simptome digestive si hepatice, insotite sau nu de icter.2. TERMINOLOGIE

Boala figureaza sub mai multe denumiri : hepatita epidemica, hepatita infectioasa, boala Botkin, hepatita virotica epidemica.

4 CLASIFICAREA HEPATITELOR VIRALE

Hepatitele sunt infectii cu manifestari hepatice (cu sau fara icter) produse de un grup de virusuri hepatotrope (A, B, C, D si E) ce prezinta doua modalitati distincte de transmitere : una digestiva pentru virusurile A si E si alta parenterala pentru virusurile B, C si D.a) Hepatita virala A (HVA) denumita candva si hepatita epidemica, este cauzata de un enterovirus (HVA) cu transmitere fecal-orala; evolueaza de regulafavorabil cu vindecare si imunitate durabila;b) Hepatita virala B (HVB) denumita candva serica, datorita transmiterii parenterale a agentului cauzal (HVB) un dezoxiribovirus, cu mare rezistenta in mediul extern; evolueaza uneori sever, cu deces prin coma hepatica, sau cu cronicizare in 10-15% din cazuri, putand duce la ciroza hepatica. Persistenta virusului in sange si pe tumori pe timp indelungat si marea lui rezistenta confera bolii particularitati epidemiologice;c) Hepatita virala C (HVC) s-a desprins din grupul hepatitelor zise non-A, non-B (nici A, nici B); se transmite pe cale parenterala, ca si precedenta, survenind mai ales (dar nu numai), posttransfu-zional; este cauzata de un flavivirus din familia toga viridae, VHC, un ribovirus are evolutie similara cu hepatita B, posibil severa si deseori (pana la 50%) cu cronicizare;d) Hepatita virala D (HVD) sau delta, cum a fost numita prima data, este cauzata de un ARN-virus, defectiv, care nu se dezvolta decat in prezenta VHB cu al carei invelis antigenic de suprafata (Ag HBS) se acopera. Boala evolueaza sever, potentandu-se cu HVB si se transmite tot parenteral ca si precedentele (B si C);e) Hepatita virala E (HVE) s-a desprins si ea din grupul non-A, non-B, fiind determinata de un ARN-virus, calcivirus, distinct de VHA, desi epidemiologic si simptomatologic se apropie mult de hepatita A.

5. ETIOLOGIE SI EPIDEMIOLOGIE

Hepatita virala A este provocata de un enterovirus (HVA) cu transmitere fecal-orala, sau pe cale digestiva. S-au descris epidemii hidrice si mici focare epidemice dupa consum de stridii si moluste. De regula contagiunea se face prin contact direct dar se poate face si indirect, in conditiile unor deficiente de igiena personala, comunala si alimentara. Rezistenta virusului fiind mare in mediul extern, se explica intensa circulatie a virusului hepatitei A, care duce la o morbiditate mult mai mare decat arata cazurile icterice (10 cazuri anicterice la 1 caz icteric) mai ales in colectivitatile scolare. Se realizeaza astfel o imunizare natu-rala, de cele mai multe ori oculta, care creste cu varsta. Eliminarea fecala a virusului dureaza de obicei o saptamana inainte de debutul icterului si o saptamana dupa. Infectia cu virus A confera imunitate, neexistand purtatori cronici de virus hepatitic A.

6. MORFOLOGIA HEPATITELOR VIRALE

Pe primul plan se situeaza leziunile hepatice, la care se adauga modificari morfologice. Leziunile ficatului : modificarile morfologice ale ficatului in hepatita epidemica sunt variate, in functie de gradele diferite ale procesului de hepatita. La examenul macroscopic al formelor obisnuite, ficatul este putin modificat, uneori de culoare rosie. In formele severe, ficatul este micsorat, cu capsula zbarcita, de culoare deschisa cenusie-rosiatica sau galbuie (distrofie hepatica acuta); In alte situatii, suprafata ficatului prezinta infundari alternand cu ridicaturi mai deschise la culoare (distrofie hepatica subacuta). La examenul microscopic apar modificari atat in parenchim cat si in mezenchim. Celulele hepatice ( hepatocite) pot prezenta tumefieri si leziuni de tip degenerativ sau de tip necrotic; apar infiltratii celulare in spatiile porte si perilobulare, leziuni de vascularita, trombi biliari, proliferare Kuppferiana. Reticulul de sustinere este pastrat. Concomitent cu aceste aspecte pot fi observate si semne de regenerare hepatocelulara. Arhitectonica hepatica este pastrata. In formele severe (distrofie hepatica acuta) , leziunile de necroza sunt foarte extinse, multe celule prezinta leziuni de degenerescenta grava, arhitectonica nu mai este pastrata in intregime. Examenul morfologic al celorlalte organe arata procese inflamatorii moderate, de tip edematos si cu caracter reversibil. Sunt interesate in mod deosebit caile biliare, duodenul si pancreasul, dar si stomacul si restul tubului digestiv pot fi cuprinse de procesul inflamator.

7. SIMPTOMATOLOGIE Se afirma ca 10% din hepatitele virale de tip A sunt manifeste clinic, mai ales la adulti, copiii facand forme usoare sau asimptomatice. Se descriu mai multe perioade ale bolii :1) perioada preicterica ( prodromala ) are o durata de 3-7 zile pana la 2 saptamani, poate uneori lipsi boala incepand cu icter sau poate dura mai mult. Simptomatologia este de obicei polimorfa si se instaleaza relativ treptat. Incubatia este in medie 25 de zile (2-6 saptamani.Principalele simptome sunt cele digestive si anume : anorexie, inapetenta, greturi, varsaturi, jena epigastrica cu caracter continu, balonari postprandiale , modificari de scaun (constipatie sau diaree). Pot prezenta dureri in hipocondrul drept sau fosa iliaca dreapta.Simptomatologia prodromala poate fi dominata si de alte manifestari : febra in 2-4% din cazuri, cu intensitate si durata variabile ( 37,2*-37,5*C) si durand cateva zile, cefalee, dureri musculare generalizate (curbatura musculara), catar respirator (intalnit mai ales la copii), imbracand un aspect pseudogripal.In alte cazuri, simptomele dau un aspect pseudoreumatismal (in 6% din cazuri) cu febra si artralgii care mimeaza un RAA care nu cedeaza la antiinflamatoare.Debutul mai poate fi de tip nervos cu simptome neuropsihice ca : astenie, ameteli, cefalee, insomnie, irascibilitate, somnolenta.Mai rar apar modificari cutanate ca eruptiile cutanate de tip urticarian ( in 2-5% din cazuri).La examenul obiectiv se constata o hepatomegalie moderata, cu ficatul usor sensibil si eventual o splenomegalie discreta.Examenele de laborator evidentiaza : urobilinogenurie, cresterea transaminazelor, VSH normal sau scazut.

2) Perioada icterica ( de stare ) este dominata de aparitia unui sindrom icteric. El se instaleaza de obicei in cateva zile, incepand cu fata si mucoasa conjunctivala (unde fondul alb al sclerei permite observarea precoce a coloratiei galbene), apoi se generalizeaza pe trunchi si membre. In aceasta faza, simptomele obiective din faza preicterica se atenueaza sau dispar , apetitul revine, starea subfebrila dispare.In perioada de stare icterul se mentine la nivelul maxim de intensitate atins. El poate fi discret, moderat, intens sau foarte intens, iar nuanta lui este de obicei galbena (icter flavinic), sau poate fi franc (portocaliu sau rubiniu).Durata icterului este in medie 2-4 saptamani, insa poate fi prelungita in formele colestatice, in care nuanta lui devine galben-verzuie sau galben-teroasa, amintind icterul obstructiv (verdiu, melas) si se insoteste de prurit.Urina este hipercroma (colurica), iar scaunele usor decolorate (hipocolice). Diureza scade sub 1.000ml, putand ajunge la 500ml (oligurie).Pe langa sindromul icteric, se evidentiaza marirea ficatului care depaseste rebordul costal cu cativa cm, fiind de consistenta moale si dureros la palpare, cu marginea ascutita, bine delimitata.Caile biliare, stomacul, duodenul si pancreasul sunt implicate in procesul infectios, afectarea lor manifestandu-se prin diverse tulburari: constipatie, dureri, flatulenta, balonari, pirozis.Splina este moderat marita, in special la tineri si copii.Tensiunea arteriala scade in cursul hepatitei, ritmul cardiac este bradicardic in timpul perioadei icterice.Examenele de laborator evidentiaza :- bilirubina crescuta la 10-30mg%;- in urina exista bilirubina si saruri biliare;- imunoglobinele cresc;- transaminazele sunt crescute.

3) Perioada de declin se caracterizeaza printr-o regresiune treptata, alteori mai rapida a simptomelor din perioada de stare. In aceasta perioada dispar tulburarile digestive majore, reapare apetitul, scaunul se recoloreaza, dispare astenia, apare poliurie cu decolorarea urinii.Modificarile umorale din perioada de stare dispar : apare o hemodilutie, cu cresterea diurezei, bilirubinemia scade catre cifra normala, VSH-ul creste usor.

4) Perioada de convalescenta a hepatitei virale acute este lunga (2-4 luni); se manifesta prin disparitia sindromului icteric, bilirubinemia scade sub 10mg%, ficatul se normalizeaza, apetitul este prezent, scaunul are aspect normal.Supravegherea atenta a convalescentei cu dispensarizarea fostilor bolnavi, sunt masuri foarte necesare si cu mare rol profilactic pentru impiedicarea complicatiilor si sechelelor bolii.

8. FORME CLINICE

Dupa etiologie hepatita A se caracterizeaza prin prodrom digestiv febrilastenic, de scurta durata, evolutie favorabila a bolii, fara sfarsit letal si cronicizare. Dupa evolutie si gravitate se deosebesc : forme anicterice caracterizate prin lipsa sindromului icteric, caracterizate prin simptome digestive (greata, anorexie, balonare abdominala, uneori varsaturi), hepatomegalie dureroasa, dureri articulare si musculare, astenie, urini reduse si inchise la culoare. Recunoasterea lor se face in context epidemiologic si prin examen de laborator (probe functionale hepatice); forma comuna. Dupa durata bolii : forme scurte (abortive, fruste) evolueaza in cateva zile, cu astenie, greata, ameteli, tulburari abdominale minore; forme prelungite dureaza 2-3 luni, putandu-se intinde la 1-2 ani. Se caracterizeaza printr-un icter pronuntat, luand aspect cenusiu-verzui, cu mucoase intens colorate in galben, slabire pronuntata, o hepatomegalie de consistenta ferma, treptat dura, splenomegalie de consistenta crescuta, persistenta tulburarilor digestive si deseori oscilatii febrile si prurit; forma prelungita simpla. Dupa intensitatea bolii : forme severe in mai putin de 24 de ore evolutia se precipita catre marea insuficienta hepatica; forma comatoasa (fulminanta) apare cu totul exceptional, cam 1/10.000 cazuri, este numit si marea insuficienta hepatica, apare rar si numai in hepatitele B, posibil in C si D.Distrofia acuta a ficatului (atrofia acuta) apare de obicei la tineri in cursul unei hepatite obisnuite, in prima parte a bolii.Debuteaza cu agitatie psihomotorie, stare de torpoare si apoi coma; sindromul hemoragic este prezent, ficatul este mic, abia percutabil.Distrofia subacuta hepatica (forma fulminanta) sfarseste fie printr-o ciroza, fie letal. Dupa varsta : la copil hepatita evolueaza de obicei mai usor decat la adult, dominand in etiologie virusul hepatitic A. Hepatomegalia este accentuata si persista, icterul este mai putin intens si dureaza mai putin. Adenopatiile sunt mai frecvente decat la adult.La inceputul bolii s-a observat un facies particular : pometii rosii, paloare periorala cu tonalitate subicterica si buzele colorate intens in rosu inchis (aspect de buze vopsite), amintind masca Filatov din scarlatina, masca de hepatita. la sugar hepatita virala evolueaza sever, cu letalitate de 8-17%, dominand in etiologie virusul hepatitei B. la batrani hepatita virala apare mai rar, evolueaza mai sever, date fiind particularitatile varstei. la gravida hepatita virala evolueaza mai sever in ultimile luni. In primele luni, hepatita evolueaza obisnuit, insa poate influenta nociv sarcina (nasteri premature, imaturitate, mortalitate fetala), putand sa constituie motiv de intrerupere a cursului sarcinii.

9. DIAGNOSTIC POZITIV

La diagnosticarea hepatitei virale tip A se vor lua in consideratie: datele epidemiologice; anamneza; tabloul clinic; rezultatele analizelor de laborator. In caz de suspiciune asupra HVA, este in primul rand necesar examenul de laborator. Testele enzimatice pun in evidenta leziunile celulare hepatice (citoliza), care elibereaza in sange o serie de enzime. Cele mai sensibile enzime sunt : alaninaminotransferaza ( ALAT ), denumita TGP (transaminaza glutam piruvica; fructozomonofosfataldolaza ( FIFA )care pot fi apreciate ca un adevarat seismograf al leziunilor celulare hepatice. Valorile normale in sange sunt: - ALAT pana la 0,75 mmoli/l/ora; - FIFA pana la 2 u%. In HVA acuta valorile cresc de 8-10 ori. Determinarea sideremiei arata valoare crescuta la 200-500 mg% in cursul perioadei de stare. Bilirubina directa si totala, arata valori intre 1,6-2,5 mg% la bolnavul cu subicter; valori de 5-15 mg% in formele icterice si peste 20-25 mg% in formele colestatice. Cresterea concentratiei serice a bilirubinei determina aparitia in urina a pigmentilor biliari. Proba de Tymol (valori normale 2-4Un) este crescuta in primele zile de boala si scade treptat la normal in convalescenta. Testele de coagulare au valori ce deceleaza insuficienta hepatocelulara, fiind un indicator sensibil al severitatii acesteia. In acest scop se determina indicele de protrombina in sange (valori normale 80-100 %). In forma semigrava a HVA ea scade pana la 65-75% . In analiza clinica generala a sangelui se constata leucopenia cu limfo- si monocitoza. Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) este normala sau incetinita la 2-5 mm/ora. Determinarea imunoglobulinelor ajuta la cunoasterea profilului imun al bolnavului (IgM crescute in hepatita tip A, iar IgG crescute in hepatita tip B). Depistarea virusului A in materiile fecale a bolnavilor s-a reusit prin imunelectroscopie. O valoare importanta in diagnosticul HVA o au anticorpii specifici care se depisteaza in ser prin testul radioimun ( RIA ) sau imunoenzimatic ( ELISA ).

10. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Diagnosticul diferential va fi facut atat in perioada preicterica, icterica, cat si in perioada de declin. In faza preicterica deosebim hepatita epidemica de : dispepsiile febrile; gripa; reumatism articular acut; gastrita; toxinfectii alimentare; debutul altor boli infectioase. In perioada icterica diagnosticul va fi facut cu celelalte afectiuni insotite de icter : mononucleoza infectioasa; hepatita toxica; icterul produs de colica biliara; icterele hemolitice. 11. EVOLUTIE Evolutia hepatitei epidemice prezinta in majoritatea cazurilor un caracter ciclic, dezvoltandu-se pe anumite perioade : incubatie, perioada preicterica, perioada de stare, declinul si convalescenta. Hepatita virala evolueaza spre vindecare completa intr-un interval de 3-4 saptamani. Formele care trec de 3-4 luni au tendinta la permanentizare. O parte din bolnavi raman cu suferinte extrahepatice, iar altii trec spre hepatita cronica , ca urmare a hepatitei acute. Unii bolnavi de hepatita epidemica raman in stadiul preicteric, ulterior acestia suferind aceleasi consecinte, ca si cei care au prezentat o forma comuna. In situatiile in care faza icterica dureaza pana la 6 saptamani, pot surveni si recaderi preicterice la intervale de cateva zile sau saptamani. Daca icterul revine dupa 3 luni de la disparitie, se considera ca este vorba de o noua imbolnavire ( reinfectie ). Recaderile si reinfectiile au in general o evolutie mai severa.

12. COMPLICATIILE SI SECHELELE HEPATITEI VIRALE TIP A In cursul hepatitei epidemicepot surveni, datorita anergiei create de infectia virotica si datorita unor factori favorizanti, complicatii ca: staza biliara, angiocolite si colecistite bacteriene, cu diferiti coci si colibacili, insotite de febra, frisoane, dureri puternice in hipocondrul drept si inrautatirea starii generale. Datorita starii de anergie, bolnavii sunt expusi unor infectii intercurente bacteriene (mai ales streptococice), sau virale (viroze respiratorii). In perioada de regresie a icterului, pot sa apara infectii biliare, favorizate de dischinezia posthepatica. S-au descris cazuri foarte rare de anemie aplastica, cu pancitopenie prin aplazie medulara. O alta complicatie hematologica este anemia hemolitica, ce apare in convalescenta. Dintre sechele, cele mai grave se refera la starea parenchimului hepatic. Una din sechelele grave ale HVA este hepatita cronica. Ea survine intr-o proportie de aproximativ 10% dupa hepatita tip B si 40-50% dupa hepatita tp C si nu survine deloc dupa hepatitele D si E . Cea mai grava sechela a hepatitei este ciroza hepatica, care se dezvolta treptat, dintr-o hepatita cronica icterica, alteori dintr-o hepatita anicterica. Dintre sechelele biliare pot aparea : dischinezii, colecistite si angiocolite.

13. EXPLORARI SI INFORMATII PARACLINICE

Testele enzimatice pun in evidenta leziuni celulare hepatice (citoliza), care elibereaza in sange o serie de enzime. Cresterea activitatii enzimelor ALAT (TGP) si FIFA incepe foarte precoce, inca din perioada preicterica. Numarul de leucocite este normal sau scazut, formula leucocitara arata limfocitoza si monocitoza. Testele de coagulare au valori ce deceleaza insuficienta hepatocelulara. Explorarea functiilor hepatice in perioada preicterica pun in evidenta lezarea parenchimului hepatic. Determinarea bilirubinei totale, precum si a bilirubinei indirecte si directe este foarte utila in perioada preicterica. La inceput creste bilirubina indirecta si apoi cea directa. Probele de disproteinemie cerceteaza stabilirea proteinelor in diferite solutii, punand in evidenta dezechilibrul acestora, tendinta la precipitare.

14. PROGNOSTIC

Prognosticul hepatitei cu virus A necesita masuri igienico-sanitare privind apa potabila, alimentele, toaletele si igiena personala. Nu trebuie omisa nici posibilitatea transmiterii prin muste. Izolarea este obligatorie. Masurile de prevenire ale hepatitei epidemice vizeaza atat factorii epidemiologici principali, cat si pe cei favorizanti: Profilaxia trebuie sa inceapa cu o depistare completa si precoce a tuturor formelor de infectie cu virusul hepatitei epidemice, omul bolnav si purtatorii sanatosi de virus. Toate cazurile se vor anunta nominal, cu adresa. O mare atentie se acorda raportarii cazurilor din sectorul alimentar si din colectivitati. Izolarea trebuie aplicata atat bolnavilor cat si suspectilor, pana la infirmare. Izolarea se va face in spitale (sectii) de boli infectioase. Organizarea spitalizarii trebuie sa aiba in vedere aplicarea masurilor de dezinfectie a rufelor si obiectelor bolnavilor, dezinfectia instrumentelor medicale prin fierbere (30 minute la 100 grade celsius). Dezinfectia termometrelor se va face cu solutie de permanganat de K 1% sau cloramina 1%. Personalul care ingrijeste bolnavii va respecta normele de asepsie si antisepsie in toate manoperele efectuate. Dupa contactele infectante (cu sange sau materii fecale) se vor spala si dezinfecta riguros. Se vor respecta masurile de igiena alimentara prin protectia alimentelor (fierberea laptelui, spalarea fructelor). Se vor spala mainile cu apa curenta si sapun, se va efectua igiena individuala. Se vor proteja sursele de apa de contaminarea cu dejectii umane. In conditii speciale de expunere se recomanda utilizarea de apa fiarta (ceai) si alimente fierte sau curatate bine. Se va efectua control sever al muncitorilor din sectorul alimentar (inclusiv contactii celor bolnavi). Profilaxia specifica in hepatita virala tip A se face prin :a) imunizare pasiva cu imunoglobuline standard 16% (gama-globuline ) administrate in primele 7 zile de la contact, intramuscular (IM) in doze de 0,02-0,05 ml/kgcorp; acestea confera protectie de 2-6 luni. Este indicata la contactii cu risc crescut, in cazurile individuale sau la grupuri care se deplaseaza in teritorii cu endemie crescuta, ori cu conditii precare de igiena;b) imunizarea activa cu vaccin produs pe celule diploide umane, inactivat cu formol, administrat intramuscular (IM) in 2 doze, la interval de o luna si cu rapel la 1 an, care asigura protectie de 99%, cu durata de minim 10 ani.

16. TRATAMENT

16.1. Tratament igieno-dietetic

La un bolnav cu HVA , repausul fizic si intelectual este obligatoriu. De la debutul bolii si pana la disparitia icterului, repausul va fi la pat, apoi in perioada de convalescenta, va fi relativ (10-12 ore culcat), timp de 2-3 luni. Bolnavul de hepatita, odata considerat vindecat, isi va putea relua activitatea abia dupa 2-3 luni, cu program de munca redus. Reluarea timpurie a activitatii pote favoriza trecerea bolii intr-o hepatita cronica, sau aparitia unei recaderi. Dieta va tine seama de faptul ca in hepatita virala acuta tip A exista o hipofermentatie gastrica, biliara si pancreatica si deci sa nu ceara un efort digestiv prea mare. Alimentatia trebuie sa fie suficienta caloric, sa contina celuloza, sa fie adaptata gustului bolnavului. In regimul alimentar, baza va fi din glucide usor digerabile, cu vitamine si proteine suficiente , cu o cantitate moderata de grasimi, acestea mai mult de origine vegetala. Regimul alimentar va fi alcatuit si in raport cu perioada evolutiva a bolii. In perioada acuta a bolii, cand exista intoleranta gastrica si inapetenta, hrana trebuie oferita mai ales sub forma de lichide (ceai, compot, sucuri de fructe, lichide zaharate, supe de legume, miere, dulceata, biscuiti, lapte, iaurt, branza de vaci proaspata, paine prajita). Alimentele trebuie sa contina cat mai putina clorura de Na (3-4 g/zi) pentru a favoriza diureza. Se vor adauga la regim oua fierte moi sau ochiuri in apa, unt proaspat, carne slaba (pui, vitel, iepure) sau peste slab (stiuca, salau), pregatite rasol, cu adaos de ulei si lamaie, morcov ras. Apoi se trece catre un regim alimentar complet ramanand excluse : produsele prajite, conserve, muraturi, carne de porc, oaie, gasca, mezeluri, sosuri, condimente picante, produse de cofetarie ( tort, prajituri, ciocolata, inghetata), alcool, cafea, legume bogate in celuloza.

16.2. Tratament medicamentos

Pentru tulburarile dispeptice (greturi si varsaturi) se administreaza antiemetice ca : Metoclopramid, Emetiral, Clordelazin sau Torecan. Inapetenta se combate prin vitaminoterapie. Persoanelor subnutrite li se va da un regim mai bogat in hidrocarbonate si proteine, un supliment de vitamine. Dintre vitamine sunt indicate : vitamina B1, B6 si complexul vitaminic B, vitamina C. Corticoterapia in hepatita virala acuta este privita ca o medicatie adjuvanta, cu rol patogenic, simptomatic si cu indicatii limitate la forma severa. Se administreaza Prednison 1mg/kgcorp, in doza unica la ora 9 sau10 AM, odata la doua zile, cu intrerupere brusca. Tratamentul patogenic urmareste ameliorarea functiilor ficatului si refacerea morfofunctionala. In caz de varsaturi se administreaza perfuzii cu solutii glucozate sau saline, ori acizi aminati. Dozele pot fi de 100-125 ml Glucoza 20-40% si de 1000-2000 ml Glucoza 5%. Se mai administreaza Neomicina per os 4-6 g/24 ore, perfuzii cu Multiglutin, cu Arginina sorbitol sau Aspatofort pentru scaderea amoniemiei. Se corecteaza acidoza, se administreaza oxigen prin sonda nazala in caz de insuficienta respiratorie, se combate anemia si se controleaza repetat analizele. In caz de semne de coagulare intravasculara se administreaza Heparina sau Trombostop. In complicatiile infectioase se administreaza antibiotice : Penicilina, Gentamicina si Cefalosporine. Formele colestatice, cu icter prelungit, se trateaza cu coleretice : Anghirol, Colebil, Carbicol, Fiobilin, Bilicol. Medicamentele lipotrope si hepatotrope sunt foarte utile maiales in formele cu evolutie prelungita. Dintre acestea avem : Mecopar, Metaspar, Aspatofort, Silimarina, Trofopar. Constipatia se trateaza cu laxative, clisme inalte si reci. Pentru ameliorarea functiilor hepatice si retragerea tumefactiei hepatice se recomanda aplicarea de caldura pe regiunea hepatica.

17. DISPENSARIZAREA

Programul de supraveghere consta in dispensarizarea bolnavului aproximativ 2 ani, controlandu-se starea de sanatate la intervale de 2-3 luni prin controale clinice si examene de laborator (TGP, bilirubina, teste de disproteinemie, electroforeza). Sunt corectate dupa caz, tendintele evolutive nefavorabile. Se recomanda repaus prelungit, dieta si o medicatie metabolica (vitamine, fosfolipide), medicatii ce restabilesc echilibrul de mem-brana a celulei hepatice ca Silimarina si Trofoparul, medicatii ce sprijina ciclul amoniacului catre uree (Aspatofort).

18. HEPATITA VIRALA SI SARCINA Evolutia hepatitei virale tip A la gravidele cu o buna stare de nutritie si supraveghere a graviditatii este favorabila. In ultimele luni de sarcina, evolutia poate fi dificila, chiar la gravidele aflate in bune conditii. Virusul hepatitei A nu se transmite la produsul de conceptie.

19. HEPATITA VIRALA BOALA PROFESIONALA A PERSONALULUI MEDICO- SANITAR

Statistici controlate dovedesc faptul ca personalul sanitar si mai ales medicii, sunt expusi imbolnavirilor de hepatita. Privind experienta din ultimul razboi mondial, s-a semnalat frecventa mai mare a hepatitei epidemice la personalul medical. La expunerea marita la contagiune a personalului medical se adauga frecventa hepatitei la cei care lucreaza in laboratoarele de serologie si in centrele de colectare a sangelui.

Hepatita virala B

1.GeneralitatiHepatita virala B este o boala severa, cauzata de infectia cu virusul hepatitic B. Aceasta infectie poate determina formarea de tesut cicatriceal in ficat, disfunctie hepatica,ciroza hepatica,cancer hepatic(hepatocarcinom) si chiar decesul.Virusul hepatitei B se gaseste in sangele infectat sau alte lichide infectate ale organismului uman, ca de exemplu sperma sau secretiile vaginale; astfel transmiterea se poate face pe cale percutana (printransfuzii sangvinecu sange infectat, prin utilizarea seringilor si acelor contaminate, manevre sangerande la stomatologie, manichiura, pedichiura, piercing etc.), pe cale sexuala (contact sexual neprotejat cu o persoana purtatoare aAgHBs) si perinatala (de la mama infectata la nou-nascut).

2.SimptomeSimptomele hepatitei acute B (primoinfectia) includ: icter(ingalbenirea pielii sau a scleroticelor partea alba a ochilor si/sau colorarea in maro sau portocaliu a urinii) decolorarea scaunului (fecalelor) obosealainexplicabila, care persista saptamani sau luni de zile simptome asemanatoare celor date degripa, cum ar fifebra, inapetenta (lipsa poftei de mancare),greata si varsaturi dureri abdominale.Aceste simptome apar dupa o perioada deincubatiede 1-6 luni dupa expunerea la virus. Aproximativ 30% din bolnavi sunt complet asimptomatici.Simptomele hepatitei cronice B sunt similare celei acute, cu particularitatea ca, oboseala este mai severa, si pot aparea confuzia sau dezorientarea.3.DiagnosticAtunci cand medicul suspicioneaza o hepatita virala B, va face o examinare fizica completa si o serie de analize sangvine pentru a verifica starea functiei hepatice. Hepatita B este confirmata de analizele sangvine, care depisteaza prezenta virusului hepatitic B. Atunci cand hepatita este cronica, se practicabiopsia hepatica, care arata severitatea bolii.4.EvolutieIn cele mai multe cazuri (pana la 95%), hepatita virala B acuta este o infectie limitata. Bolnavii se vindeca in cateva luni, dezvoltand imunitate care va dura toata viata (ceea ce inseamna ca nu se vor mai imbolnavi niciodata). Analizele sangvine prezinta dovezile imunitatii si nici un semn de infectie activa.In timp ce majoritatea se vindeca complet, un procent mic dintre bolnavii cu hepatita virala B acuta nu se vindeca si devin purtatori ai virusului hepatitic B. Acesti purtatori pot transmite boala chiar si atunci cand sunt asimptomatici. Unii dintre purtatori vor dezvolta hepatita virala B cronica. Hepatita cronica este o infectie cu evolutie indelungata, care poate conduce laciroza hepatica. Ciroza hepatica determina dezvoltarea tesutului cicatriceal hepatic si insuficienta functiilor acestuia, putand conduce la deces.

5.Hepatita cronica B se poate vindeca?Din fericire, cele mai multe cazuri de hepatita acuta B sunt limitate, vindecandu-se in aproximativ 6 luni, un procent mic transformandu-se inhepatita cronica B. Din nefericire, hepatita cronica B se vindeca doar in foarte putine cazuri.Purtatorii nu ar trebui sa doneze sange, plasma, organe, tesuturi sau sperma, pentru a nu transmite boala. Acestia ar trebui, de asemenea, sa avertizeze medicul, dentistul si partenerul sexual despre suferinta lor.6.TratamentIn cazul in care se prezinta la medic imediat dupa expunerea la infectie, persoanei in cauza i se va facevaccinul antihepatitic B, intr-o doza care sa stimuleze sistemul imun sa lupte impotriva infectiei.In cazul pacientilor cu hepatita acuta B, se recomanda repausul la pat pentru a grabi vindecarea. Unii medici recomanda o dieta speciala si sugereaza pacientilor sa manance cat mai mult in ciuda senzatiei de greata.Sunt interzise consumul de bauturi alcoolice sau administrarea de acetaminofen (paracetamol), deoarece pot afecta in sens negativ ficatul. Inainte de a lua orice alt medicament, remedii naturiste sau suplimente vitaminice, trebuie consultat medicul specialist, deoarece unele dintre acestea pot agrava afectarea hepatica.In cazul in care hepatita acuta B nu se vindeca si persista mai mult de 6 luni, fiind inca activa (ceea ce se numeste hepatita cronica activa B), medicul poate recomanda un tratament mult mai agresiv. In cazul in care este hepatica cronica inactiva, se recomanda urmarirea atenta a acesteia fara un tratament adjuvant.

6.1.Optiuni de medicamentePacientii cu hepatita cronica B sunt tratati cu o combinatie a urmatoarelor medicamente: pegInterferonul alfa: este un medicament stimulator al sistemului imun care se administreaza injectabil, timp de un an;interferonulare numeroase efecte adverse incluzand indispozitia,depresia, inapetenta si leucopenia (scaderea numarului de celule albe sauleucocitein sange) lamivudina: acest medicament, adesea folosit in combinatie cu interferonul, se administreaza oral intr-o singura doza pe zi; in general, este bine tolerat, dar in rare cazuri, a fost inregistrata agravarea afectarii hepatice; si acest medicament are efecte adverse printre care, cel mai sever, esteanemia adefovir dipivoxil: acesta este un medicament mai nou, folosit in tratamentul hepatitei cronice B; este eficient la pacientii la care lamivudina a fost ineficienta. In doze mari, poate determina afectare renala.

7.Mod de transmitereCaile de transmitere ale virusului hepatitic B sunt: percutana:transfuzii sangvinecu sange infectat, prin utilizarea seringilor si acelor contaminate, manevre sangerande (la stomatolog) etc. sexuala: contact sexual neprotejat cu o persoana purtatoare aAgHBs perinatala: de la mama infectata la nou-nascut.

Mamele pot transmite infectia copiluluiDin nefericire, mamele pot transmite infectia fatului in momentul nasterii. Nu se cunoaste in totalitate modul de transmitere al virusului hepatitic B la nou-nascut: pana acum exista dovezi ca majoritatea infectarilor perinatale s-au produs in momentul nasterii, dar exista si unele dovezi care sustin ca s-ar putea transmite si in timpul sarcinii (fara a se cunoaste suficient acest mod de transmitere).Multi dintre copiii infectati cu virus hepatic B vor avea afectare hepatica pe termen lung. In prezent, toti nou-nascutii suntvaccinati antihepatitic Bla nastere si apoi in timpul primului an de viata, majoritatea necontactand virusul. Din pacate, acest lucru este greu de realizat in tarile subdezvoltate.

Infectia se poate transmite prin transfuziiAceste situatii sunt rare in momentul de fata, pentru ca sangele donat este testat si in cazul in care provine de la o persoana infectata, nu este folosit. Din pacate, nu putem spune acest lucru despre trecut, si anume inainte de 1992, cand transfuzia era o cale frecventa de infectare. De aceea in prezent inca se mai depisteaza persoane purtatoare ale unui virus hepatitic (B sau C), care afirma transfuzii de sange in antecedente si la care se suspecteaza transfuzia ca fiind modalitatea de infectare.

8.Profilaxie

Vom prezenta in continuare cateva precautii pentru a evita infectia cu virusul hepatitic B sau transmiterea acesteia:- vaccinarea, in cazul in care nu sunteti deja infectat- folositiprezervativulla fiecare contact sexual- purtati manusi atunci cand manipulati sange sau secretii umane, cum ar fi bandaje, tampoane sau rufarie- bandajati-va toate ranile deschise- nu imprumutati periutele de dinti, aparatele de ras, de epilat, cerceii, forfecutele de manichiura, pedichiura- nu mestecati bolul alimentar in locul copilului- nu imprumutati guma de mestecat, deja mestecata- asigurati-va ca acele folosite pentru injectii, pentru piercing sau tatuare sunt sterilizate adecvat- curata-ti zonele murdarite cu sange cu o solutie din o parte inalbitor si 10 parti apa.

Indicatiile vaccinariiVaccinarea antihepatitica B se recomanda a fi efectuata la urmatoarele categorii de persoane:- la toti nou-nascutii- la persoanele expuse la sange infectat sau lichide umane infectate- la rudele si prietenii unui bolnav dehepatita B- la persoanele care folosesc droguri intravenoase recreationale- la toate persoanele cu parteneri sexuali multiplii- la personalul medical care poate veni in contact cu virusul hepatic B- la personalul centrelor sau institutiilor care se ocupa de copii sau prizonieri.

Hepatita C1.DefinitieHepatita Ceste oboal infecioasce afecteaz n principalficatul. Infecia cuVirusul hepatitei C(VHC) cauzeaz aceast boal. Adeseori hepatita Cnu se manifest prin simptome, dar o infecie cronic poate afecta ficatul iar dup o perioad mai ndelungat poate duce lacirozsau cancer hepatic. n unele cazuri, persoanele cu ciroz sufer i deinsuficien renal,cancer hepatic.O complicaie frecvent a cirozei este hipertensiunea portal, care la rndul ei provoac anastomeze care permit sngelui s evite trecerea prin ficat; acest lucru producndvene varicoasela nivelulesofaguluiistomacului, ce pot duce lasngerripn ladeces.

Micrografie a virusului hepatitei C purificat din cultura de celule

Hepatita C se transmite la oameni mai ales prin contact direct cu sngele infectat prin administrarea deinjecii intravenoase, folosirea echipamentului medical nesteril itransfuzii de sngesau, posibil, relaiile sexuale neprotejate cu persoane infectate. Estimrile arat c ntre 130170 milioane de persoane n ntreaga lume sufer de hepatit C. Cercettorii au nceput studiul virusului hepatic VHC n anii '70, existena acestuia confirmndu-se n 1989.Nu se tie dac virusul provoc boala la alte animale, n afar decimpanzeu. Peginterferonuliribavirinasunt medicamentele standard folosite pentru tratamentul HVC. ntre 50 i 80% dintre persoanele tratate se vindec. Persoanele care prezint ciroz sau cancer hepatic pot avea nevoie detransplant de ficat, dar adesea virusul recidiveaz dup transplant.Nu exist vaccin pentru hepatita C.2.Semne si simptomeHepatita C prezint simptome acute la doar 15% din cazuri.Cel mai adesea, simptomele sunt uoare i nespecifice, dintre acestea fcnd parte scdereaapetituluialimentar,oboseala,greaa, durerile musculare i articulare iscderea n greutate.Puine dintre cazurile de infecie acut sunt asociate cuicter.Infecia dispare fr tratament la 10-50% din persoane i cel mai adesea la femeile tinere. 3.Infecia cronicOptzeci la sut dintre cei expui virusului dezvolt infecie cronic.Majoritatea acestora prezint simptome minime sau sunt complet asimptomatici n primele decenii de la apariia infeciei,cu toate c hepatita C cronic poate fi asociat cu oboseala.Hepatita C este cauza principal a cirozei i a cancerului hepatic n rndul persoanelor ce poart infecia timp de muli ani.ntre 10 i 30% dintre persoanele ce poart infecia timp de peste 30 de ani dezvoltciroz.Ciroza apare cu precdere la persoanele infectate cuhepatita Bsau cuHIV, laalcoolicii labrbai.Persoanele ce sufer de ciroz sunt n proporie de douzeci la sut mai expuse riscului dezvoltrii cancerului hepatic, o proporie de 1-3% pe an.n cazul alcoolicilor, riscul este de o sut de ori mai mare.Hepatita C este cauza a 27% dintre mbolnvirile de ciroz i a 25% dintre cazurile de cancer hepatic. Ciroza hepatic poate duce lahipertensiunela nivelul venelor ce se conecteaz la ficat,acumulare de lichid n abdomen,nvineiresausngerarela traumatisme minore, dilatarea venelor, n special a celor de la nivelul stomacului i a esofagului,icter(nglbenirea pielii), iencefalit hepatic. 4.Afeciuni extrahepaticeHepatita C este rareori asociat i cusindromul Sjgren(o boal autoimun), numr sczut altrombocitelorn snge, afeciuni cronice ale pielii,diabet zaharatilimfoame non-Hodgkin. 5.CauzeVirusul hepatitei C este un micvirus ARN, ncapsulat, monocatenar, cu sens pozitiv.Acesta face parte din genulhepacivirusal familieiFlaviviridae.Exist apte genotipuri majore ale VHC.n Statele Unite, genotipul 1 este responsabil de 70% din cazuri, genotipul 2 de 20% din cazuri, i fiecare dintre celelaltegenotipuriafecteaz fiecare n proporie de 1%.Genotipul 1 este cel mai rspndit n America de Sud i Europa. 6.TransmitereaPrincipalul mod de transmitere nrile dezvoltateeste administrarea intravenoas a stupefiantelor ("drogurilor") cu ace i seringi deja utilizate (practica "needle-sharing"). nrile n curs de dezvoltare, principalele ci sunt transfuzia de snge i procedurile medicale nesigure.n 20% din cazuri, cauza mbolnvirii este n continuare necunoscut;dar multe dintre aceste cazuri se datoreaz, foarte probabil, autoadministrrii intravenoase de droguri cu instrumente infectate. 6.1.Administrarea intravenoas a stupefiantelor ("drogurilor") Administrarea intravenoas a drogurilor prezint un factor de risc major pentru hepatita C n multe pri ale lumii.Un studiu efectuat n 77 de ri arat c n 25 dintre acestea rata contractrii hepatitei C n rndul populaiei care consum droguri cu administrare intravenoas este ntre 60% i 80%, printre acestea numrndu-se iStatele Unitei China.n dousprezece dintre aceste ri rata depete 80%.Pn la zece milioane de consumatori de stupefiante cu administrare i.v. ajung s fie infectai cu hepatita C; China (1,6 milioane), Statele Unite (1,5 milioane), i Rusia (1,3 milioane) numr cele mai multe cazuri.Rata hepatitei C n rnduldeinuilordin nchisori n Statele Unite este ntre zece i douzeci de ori mai mare dect n rndul populaiei de rnd, fapt atribuit, n cadrul acestor studii, comportamentului de mare risc cum ar fi injectarea intravenoas de droguri i tatuarea, folosindu-se instrumente nesterile. 6.2.Expunerea n cadrul ngrijirilor medicaleTransfuziile de snge, produsele de snge itransplantulde organe fr testarea prealabil n vederea detectrii VHC prezint un risc mare de infecie.n Statele Unite s-a implementat examenul universal n 1992. De atunci, rata infeciilor a sczut de la unu la 200 pe unitate de sngela unu la 10.000 - 10.000.000 pe unitate de snge.Acest nivel sczut al riscului se menine totui din cauz c exist o perioad de circa 11 - 70 de zile ntre o posibil infecie adonatorului de sngecu hepatita C i depistarea acestuia prin testare serologic.n unele ri examenul de depistare a hepatitei C nu se realizeaz din cauza costurilor implicate. O persoan cu o zgrietur ct un vrf de ac cauzat de o persoan cu HCV are n jur de 1,8% anse s contacteze boala.Riscul este mai mare atunci cnd se folosete unac chirurgicali neptura este adnc.Exist riscul intrrii n contact a mucoasei cu sngele; dar acest risc este mic, i nu exist risc n cazul contactului sngelui cu pielea intact. Hepatita C se transmite i prin intermediul echipamentului de spital inclusiv prin refolosirea acelor i a seringilor, folosirea repetat a recipientelor pentru medicamente, pungi de perfuzie i prin folosirea echipamentelor medicale nesterile.Standardele de calitate slab a instrumentelor medicale i dentare sunt cauza principal a transmiterii HCV nEgipt, ara cu cea mai mare rat a infeciilor din lume. 6.3.Contactul sexualNu se tie dac hepatita C se poate transmite pe calesexual.Dei exist asocieri ntre activiti sexuale cu risc nalt i hepatita C, nu este clar exact dac transmiterea bolii se datoreaz folosirii de droguri sau nsui contactului sexual.Dovezile sunt n favoarea lipsei riscului pentru cuplurileheterosexualece nu ntreinrelaii extraconjugale.Activitile sexuale cu risc sunt cele care implic un nivel nalt de traumatism al esutului interior al canalului anal, precumpenetrarea anal, sau cele ntreinute pe fondul infeciilor transmise pe cale sexual, inclusiv infecia cu HIV sauulceraia genital.Guvernul Statelor Unite recomand doar folosireaprezervativuluica metod de prevenire a transmiterii hepatitei C n cazul persoanelor cu mai muli parteneri. 6.4.Piercing corporalTatuareaeste asociat cu dublarea sau triplarea riscului de contractare a hepatitei C.Cauza poate fi folosirea echipamentului nesteril sau contaminarea tuului folosit.Tatuarea saupiercingulcorporal nainte de mijlocul anilor 1980 sau realizate n mod neprofesional sunt deosebit de ngrijortoare ntruct standardele calitii i condiiile nesterile las de dorit. Riscul sporete n cazul tatuajelor mai mari.Aproape jumtate dintre deinuii din nchisori folosesc n comun echipament de tatuare nesteril.Rareori tatuarea efectuat n saloanele ce dein autorizaie de funcionare se asociaz n mod direct cu o infecie HCV. 6.5.Contactul cu sngeleObiectele de ngrijire personal ca aparatul de ras, peria de dini i setul de manichiur sau pedichiur pot ajunge n contact cu sngele. Folosirea la comun a acestora implic riscul expunerii la HCV.Oamenii ar trebui s aib grij la tieturi i inflamaii sau alte forme de sngerare.HCV nu se contracteaz prin contact ocazional precum mbriarea, srutul sau folosirea la comun a tacmurilor sau a ustensilelor de gtit. 6.6.Transmiterea de la mam la copilHepatita C se poate transmite de la mama ce poart infecia la copilul ei n mai puin de 10% din sarcini.Nu exist msuri de prevenire a acestui risc.Boala se poate transmite n timpul sarcinii i n timpul naterii.O natere grea i de durat este asociat cu un risc mai mare de transmitere.Nu exist dovezi privind transmiterea HCV prinalptare; totui, mama infectat ar trebui s evite alptarea la sn dacmameloanelesunt fisurate i sngereaz,sau dac ncrctura viral este ridicat.

7.Diagnosticul

7.1.Profil serologic al infeciei Hepatita CTestele de diagnosticare a hepatitei C includ:anticorpianti-HCV,ELISA,tehnica Western bloti ARN VCH cantitativ.Reacia de polimerizare n lanpoate detecta ARNul VHC la una sau dou sptmni dup infecie n timp ce testele care depisteaz anticorpii pot detecta doar mai trziu infecia, pentru c formarea acestora dureaz mult mai mult. Hepatita C cronic este o infecie cu virusul hepatitei C care persist mai mult de ase luni pe baza prezenei ARN-ului acestuia.Dat fiind faptul c infeciile cronice pot persista timp de zeci de ani fr simptome,medicii le descoper de obicei n cadrul testelor serologice asociate examenului gastroenterologic sau n timpul examenelor de rutin la persoane cu risc nalt. Examenele nu fac deosebire ntre infeciile acute i cele cronice. 7.2.Teste hematologiceTestele pentru detectarea hepatitei C ncep n mod tipic cuanalizele de sngecu scopul de a detecta prezena anticorpilor anti-VHC prin testul imunoenzimatic (test EIA).Dac acest test este pozitiv, se realizeaz un al doilea test imunoenzimatic cu scopul de a confirma prezena anticorpilor i a determina gravitatea.Testele de tip RIBA (metoda recombinant de imunoblot) confirm prezena anticorpilor, n timp ce testele care fac apel la PCR (reacia n lan cu polimeraz) determin nivelurilor de ARN al VHC, i astfel determin gravitatea infeciei.Dac nu se detecteaz ARN i testul imunoblot este pozitiv, nseamn c persoana a suferit o infecie anterioar, dar care a disprut fie prin tratament, fie spontan; dac testul imunoblot este negativ, testul imunoenzimatic a fost eronat. Rezultatele testului imunoenzimatic sunt pozitive abia dup ase-opt sptmni de la infectare. Enzimele hepatice variaz n stadiul iniial al infeciei;n medie, acestea ncep sa creasc dup apte sptmni de la infectare. Enzimele hepatice nu reprezint indicatori fiabili ai gravitii afeciunii. 7.3.BiopsiePrinbiopsia hepaticse poate determina gradul de afectare a ficatului, dar procedura presupune riscuri.Modificrile tipice detectate prin biopsie sunt cele legate delimfociteledin esutul hepatic,foliculii limfoizidintriada portali modificrile cilor biliare.Exist o serie de analize de snge prin care se poate determina gradul de afectare i care elimin necesitatea efecturii unei biopsii. 7.4.ExaminareDoar 550% dintre persoanele infectate din Statele Unite i Canada au cuntien de acest fapt.Se recomand testarea n cazul persoanelor cu risc crescut, inclusiv al purttorilor de tatuaj