SEMIOLOGIA HEMATOLOGICMihaela Dimache
CURS I
ANEMIILE
ANEMIILEDEFINIIE: scderea concentraiei hemoglobinei (Hb) sub valorile normale acceptate, ptr un individ de o anumit vrst sau sex.
Valorile normale ale Hb
Hemoglobina g/dlPrima zi de via15,0 23,5Copii 6 luni 6 ani11,0 14,5Copii 6 ani 14 ani12,0 15,5Aduli brbai13,0 17,0Aduli femei12,0 15,5Femei gravide11,0 14,0
nivelele Hb la copii 6 luni 6 ani - mai mici dect la aduli
aduli valorile Hb sunt mai mari la brbai dect la femei negravide (datorit nivelelor mai mari de androgeni la brbai)
la brbai nivelele de Hb scad moderat dup 70 ani
nivelele de Hb scad n sarcin - valorile cele mai mici n a 32-a sptmn
La indivizii sntoi - corelaie strns ntre hemoglobin, nr. de hematii i hematocrit
Nr. normal de hematii: 4,5 5,8 x 1012/l la brbai 4,1 5,2 x 1012/l la femei
Valoarea hematocritului (Ht): 40 51% la brbai 36 46% la femei
O concentraie normal a Hb nu exclude n mod obligatoriu o afeciune a eritropoiezei!
Dou situaii patologice cu Hb n limite normale:
scurtarea duratei de via a hematiilor ntr-o anemie hemolitic, paralel cu o eritropoiez accelerat (6 8 ori) - compensarea valorii Hb hemoconcentraie prin deshidratare - mascarea valorilor sczute ale Hb
La un procent de 5% din persoanele sntoase valorile Hb nu se ncadreaz n limitele normale.
ANEMIA: SIMPTOME I SEMNESimptomele - datorate bolii de baz i anemiei!
Simptomele datorate anemiei - depind de:
- valoarea Hb- modul de instalare a anemiei- vrsta pacientului- rezervele cardiovasculare
simptome moderate, cnd:- instalare progresiv la copii i aduli tineri- Hb > 7-8 g/dl
simptome severe, cnd:- instalare rapid- pacieni vrstnici - simptome cardiace i cerebrale (datorate ATS)
SINDROMUL ANEMIC
S. cutanate
paloarea tegumentelor i mucoaselor- proporional cu gradul anemiei- nuane diferite, fcie de tipul anemiei: glbuie ca paiul A. Biermer ca hrtia A. posthemoragic acut verzuie (cloroz) A. feripriv la tinerele fete
S. cardio-vasculare
palpitaii, tahicardie dispnee de efort dureri anginoase suflu sistolic funcional
S. neuropsihice
cefalee, ameeli astenie, lipotimie, vertij tulburri de vedere, parestezii
S. digestive
glosodinie, glosit (A. Biermer) disfagie (A. feripriv)
Mecanisme de producere
perturbarea echilibrului dintre producerea i distrugerea pe unitatea de timp a unor cantiti echivalente de E. i Hb
Mecanismele anemiei
Pierderea de snge (hemoragii acute i cronice)
Scderea duratei de via a hematiei (anemie hemolitic): defecte congenitale (sferocitoza ereditar, siclemia) defecte dobndite (malarie, unele medicamente)
Reducerea ratei de formare a eritrocitelor anomalii n formarea Hb anomalii n funciile eritroblastului (ex. proliferare anormal eritroblati n mduva osoas)
Reinerea i distrugerea hematiilor ntr-o splin mrit de volum Creterea volumului plasmatic (sarcin)
Cauzele sindromului anemic
hemoragii acute (severe) i cronice (mici i repetate) hipo- sau aplazii medulare deficit de fier, vitamin B12 i/sau acid folic hemoliz crescut
CLASIFICAREA ANEMIILOR
Clasificarea clinic n funcie de severitatea anemiei
Clasificarea morfologic n funcie de tipul morfologic al anemiei
Clasificarea etiopatogenic - n funcie de cauza i mecanismul de producere a anemiei (etapa cea mai important de diagnostic!)
ANEMIILEClasificarea clinic
Are la baz valoarea Hb i Ht! anemie uoar: Hb = 811 g/dl, Ht = 30-39%
anemie medie: Hb = 6-8 g/dl, Ht = 22-30%
anemie sever: Hb = 2-6 g/dl, Ht = 10-22%
Clasificarea morfologic
Are la baz examinarea frotiului de snge periferic i valorile indicilor eritrocitari!
Indicii eritrocitari
IndiciiValorile normaleVolumul eritrocitar mediu (VEM)80-95 3Hemoglobina eritrocitar medie (HEM)27-31 pgConcentraia medie a Hb eritrocitare (CHEM)32-38 g%
Semnificaia indicilor eritrocitari
Volumul eritrocitar mediu (VEM) = 80-95 3 raportul Ht/numrul E (milioane) x 10 permite diferenierea anemiilor n normo, macro i microcitare
Concentraia medie a Hb eritrocitare = 32-38 g% raportul Hb (g%)/Ht (ml) x 100
Hemoglobina eritrocitar medie = 27-31 pg coninutul mediu n Hb al E.
CLASIFICAREA MORFOLOGIC A ANEMIILOR
I. Anemii normocrome i normocitareAnemia posthemoragic acutAnemia din bolile generale (infecii, boli cronice, boli de sistem, neoplazii etc.)Anemiile hemoliticeAnemia aplasticII. Anemii hipocrome i microcitareAnemii feripriveAnemii sideroblasticeTalasemiaIII. Anemii hipercrome i macrocitareAnemia megaloblastic (Addison-Biermer)Anemii nemegaloblastice
ANEMIILE MACROCITARE (HIPERCROME)Definiie: A. caracterizate prin VEM > 943 i HEM > 31 pg, CHEM = n limite normale.
Clasificare:
Megaloblastice- anemii macrocitare (macrocitoz periferic) cu hematopoiez megaloblastic (megaloblati n mduva osoas)- rezultatul carenei de vitamin B12 i/sau acid folic
Nemegaloblastice- anemii macrocitare (macrocitoz periferic) cu eritropoiez normoblastic (absena megaloblatilor)- cauze mixedem, ciroz hepatic
ANEMIILE MEGALOBLASTICEDefiniie
anemii macrocitare cu hematopoiez megaloblastic rezultatul carenei de vitamina B12 i/sau acid folic
Mecanismul megaloblastozei
carena de vit B12 i/sau acid folic - defect n sinteza ADN (deci, n multiplicarea celular) sinteza ARN normal - maturare i metabolism citoplasmatic neafectate
acest dezechilibru ADN/ARN determin:- alterarea creterii celulelor- tulburri metabolice i funcionale n sg periferic i mduva osoas- seria eritroblastic afectat n special
normoblastul - megaloblast (celul cu multiplicare ncetinit, dar cu maturaie neinhibat)
consecinele transformrii normoblastului n megaloblast:
dimensiuni celulare superioare normalului (megalo) diviziuni anormale i asincronism de maturaie nucleo-citoplasmatic fragilitatea i moartea prematur a celulelor - anemia megaloblastic
Sinteza de ADN este deficitar pe toate seriile hematopoietice = gigantismul atinge i seria granulocitar i megacariocitar
Vitamina B12
prezent numai n alimente de origine animal (carne, n special)
absorbia dependent de prezena factorului intrinsec (FI) = glicoprotein secretat de celulele parietale gastrice
se formeaz complexul B12 - FI
complexul B12 FI = fixat pe receptori speciali de la nivelul ileonului terminal = disocierea complexului = trecerea vit B12 n sngele portal
concentraia plasmatic a vit B12 = 175-725 pg/ml depozitul principal de vit B12 ficatul rezervele de B12 la adult = 2000-5000 pg- suficiente pentru 3-5 ani, n lipsa oricrui aport!
Acidul folic
termenul folai folosit pentru toi derivaii de acid folic aport alimentar alimente de origine animal sau vegetal (conopid, spanac etc.) absorbia folailor - n duoden i jejunul proximal
concentraia seric de folai = 6-20 ng/ml
rezervele de folat = 8-12 mg stocate n principal n ficat asigur necesarul organismului ptr 4 luni
ANEMIILE MEGALOBLASTICECLASIFICARE ETIOLOGIC
Anemii megaloblastice prin caren de vit B12
Anemii megaloblastice prin caren de acid folic
Anemii megaloblastice prin caren de vit B12
Tulburri de absorbie intestinal
lipsa factorului intrinsec: ANEMIA BIERMER sdr postgastrectomie: apare la 5-6 ani dup o gastrectomie total datorat extirprii mucoasei secretante de FI necesitatea trat profilactic cu vit B12 la toi bolnavii gastrectomizai! tumori gastrice (carcinoame) cu distrucia zonei secretante de FI
tulburri intestinale: rezecii ntinse de ileon, ileit regional, sprue, boal celiac, malabsorbie ptr vit B12 indus de hipotiroidism sau droguri (sulfamide, antidiabetice etc.)
Utilizarea defectuoas sau consum exagerat de vit B12 (competiie parazitar sau bacterian cu gazda n consumul de vit B12)
parazii intestinali: botriocefal (simptome similare anemiei Biermer) hiperconsum prin flor intestinal patologic: anastomoze intestinale, stenoze, fistule intestinale sarcin (consum crescut, mai ales de acid folic) hipertiroidie, hemopatii maligne, limfoame, carcinoame (prostat)
Anomalii de transport ale vit B12 (absena de transcobalamin II)
Aport redus (deficit dietetic) excepional! (vegetarieni)
Anemii megaloblastice prin caren de acid folic
1. Caren de aport
regim inadecvat deficitar n legume verzi, carne, pine la sugari: alimentaie lactat exclusiv i prelungit sarcin: la 0,5-2% dintre multipare alcoolism (de obicei, anemii macrocitare; uneori, net megaloblastice)
boli cronice hepatice mai ales, ciroza alcoolic:
diet srac tulburri de absorbie a folailor perturbarea utilizrii lor depozitare hepatic deficitar carena de acid folic + carene nutriionale multiple (vitamine etc.)!
2. Tulburri de absorbie (acidul folic se absoarbe n duoden i jejun)
sprue tropical (lipsa unei conjugaze intestinale?) boala celiac (enteropatia glutenic) alte afeciuni intestinale cronice: boala Crohn, rezecie ntins de jejun, tbc intestinal, amiloidoz etc. ingestie de medicamente: anticonvulsivante (fenitoin), contraceptive, HIN (inhib enzima necesar absorbiei intestinale)
3. Hiperconsum de folai sarcin: hiperconsum mai ales n trimestrul III factori agravani: dieta srac, sarcini multiple, infecii se impune trat sistematic n sarcin cu acid folic!
hematopoiez activ n anemii hemolitice
mai ales A. ereditare i imunologice rspund la doze mari de acid folic (25 mg/zi)
neoplazii - MTS, cancer gastric, prostatic, leucemii factori cauzali:
hiperconsum + diet srac malabsorbie caexie disfuncie hepatic
4. Activare blocat (defect de utilizare) mai ales dup trat cu:
antagoniti ai acidului folic (Metotrexat), Triamteren, Trimetoprim
ANEMIA BIERMER (ADDISON-BIERMER, ANEMIA PERNICIOAS)Definiie: A. macrocitar megaloblastic prin caren de vit B12, datorat lipsei FI gastric
prototipul anemiilor megaloblastice
Patogenie
boal autoimun autoanticorpi mpotriva FI sau a celulei parietale gastrice blocarea FI - blocarea absorbiei vit B12 la nivelul ileonului - anemia megaloblastic contracararea adm parenteral de vit B12 se poate asocia cu alte boli autoimune, mai ales cu tiroidita Hashimoto
ANEMIA BIERMERDiagnostic
clinic hematologic chimismul gastric dozarea seric a vit B12 testul terapeutic
Dg clinic: trei sindroame anemic, digestiv i neurologic
- debut posibil cu fenomene neurologice sau psihice care preced cu ani de zile modificrile hematologice!
Sdr anemic (anemie + icter prin hemoliz intramedular):
paloare cerat infiltrarea edematoas moderat a tegumentelor astenie i adinamie tahicardie, sufluri anemice, dispnee, uneori insuf cardiac
Sdr digestiv
glosita Hunter limb roie, lucioas, dureroas atrofia mucoasei gastrice consecine: aclorhidrie histaminorefractar predispoziie la cancer gastric (x 5) diaree tulburri dispeptice (anorexie, greuri, pirozis) ficatul i splina moderat mrite
Sdr neurologic
parestezii ale membrelor, crampe musculare la MI
atingeri piramidale - pn la paraplegie spastic
tulb psihice depresive sau delirante - pn la nebunia megaloblastic
sdr neurologic - mult mai discret n prezent!
Dg hematologicEx. sngelui periferic
SERIA ROIE
numrul E. scade < 2 mil/mmc (forme severe - sub 1 mil/mmc) Hb i Ht valori mai puin sczute (comp cu numrul E.) VEM>100 3,HEM >31pg, CHEM=32-34%
frotiu sg - tablou tipic: megalocite, anizocitoz, poichilocitoz
E. cu incluzii (inele Cabot, corpii Howell) uneori
ncrcarea cu Hb a E. este normal anemii hipercrome
Nr. reticulocite sczut - aspect aregenerativ
Forme severe - megaloblati n sg. Periferic
SERIA ALB: leucopenie cu neutrofile gigante, multisegmentate
SERIA TROMBOCITAR: trombopenie cu megalotrombocite
Dg hematologicMduva osoas
celularitate crescut pe seria eritrocitar
megaloblastoz cu predominena elementelor tinere bazofile (mduv albastr)
seria granulocitar - gigantocite (metamielocite f. mari)
Dei A. este sever, este bine suportat clinic!
Absena adenopatiei
Absena sdr hemoragic
Chimismul (secreia) gastric: aclorhidrie histaminorefractar
Dozarea seric a vit B12Vit B12 scade sub 100 pg/ml (N: 175-725 pg/ml)
Testul terapeutic: rspunsul rapid i complet la vit B12
cel mai bun test diagnostic orice trat anterior cu vit B12 sau acid folic - megaloblatii nu pot fi recunoscui!
Alte investigaii sideremie (prin hemoliz i lipsa de folosire a Fe n eritropoiez)
hiperbilirubinemie indirect (secundar hemolizei)
autoanticorpi serici:Ac anti-celul parietal la 85% dintre bolnaviAc anti-factor intrinsec la 50% din cz
testul SchillingVit B12 marcat (Co) adm pe cale oral - eliminare urinar sub 3% (normal peste 7% n 24 ore)
EDS - gastrit atrofic
ANEMIILE NORMOCITARE (NORMOCROME)Anemiile hemolitice
Anemia posthemoragic acut
Anemia aplastic (aplazia medular)
ANEMIILE HEMOLITICEDefiniie: anemii determinate de distrugerea n exces (moartea prematur) a GR
factori intrinseci eritrocitelor (deficite structurale)
agresiune extrinsec asupra hematiilor
Sindromul de anemie hemolitic
Semne de hiperdistrugere a GR
anemie: paloare + icter conjunctival discret (bolnavii sunt mai mult anemici dect icterici)
creterea bilirubinei neconjugate (indirecte) apare dac hemoliza este de 3x normalul
scderea haptoglobinei plasmatice (datorit eliberrii crescute de Hb n plasm) - N=100 mg/dl
Sindromul de anemie hemoliticSemne de regenerare compensatorie (hiperactivitate eritropoietic)
hiperplazie eritroblastic meduloosoas (eritroblati n cuiburi)
creterea reticulocitelor (anemie regenerativ)Reticulocite > 500.000/mmc
Etiopatogenie
hemoliza fiziologicDurata N de via a E. 120 zile
hemoliza patologicDurata de via a E. sub 90 zile
Clasificarea etiopatogenic a AH
AH prin factori intraeritrocitari AH prin factori extraeritrocitari Ereditare prin defect de membran (sferocitoza i eliptocitoza ereditar) prin tulburri metabolice E. (eritroenzimopatii) prin hemoglobinopatii Cu mecanism imunologicIzoanticorpiautoanticorpi Ctigate Hemoglobinuria paroxistic nocturn Cu mecanism neimunologicAgeni fizici, chimici, toxici, infecioi etc.
Simptome paloare fcie de gradul hemolizei (se adaug celelalte semne ale sdr anemic)
icter sclero-tegumentar de I uoar sau medie (mai mult anemic dect icteric) fr prurit (concentraie seric N a srurilor biliare) scaun hipercolorat (stercobilinogen crescut) urini hipercrome (urobilinogen crescut)
splenomegalie: moderat, neted, nedureroas
Investigaii paraclinice anemie moderat, normocrom, cu poikilocitoz
reticulocitoz uneori, > 20%
hiperbilirubinemie neconjugatStercobilinogen crescut (> 300 mg/24 ore)Urobilinogenurie crescut (> 4 mg/24 ore)
Fe seric crescut
scderea duratei de via a E. < 90 zile (prin marcarea E. cu Cr51) - dovada cert a hemolizei!
ANEMII HEMOLITICE CORPUSCULARE(prin factori intraeritrocitari)
sunt constituionale, cu exc hemoglobinuriei paroxistice nocturne
deficiena structural a hematiei se produce odat cu formarea GR, dar hemoliza are loc periferic
deficiena poate aparine:
membranei GR - sferocitoza ereditar enzimelor GR - enzimopatii
moleculei de Hb - hemoglobinopatii
AH prin anomalii ale membranei eritrocitare
Sferocitoza ereditar (boala Minkowski-Chauffard)Cauza: anomalii n pompa de Na/K - hiperhidratarea hematiilor - devin microsferocitare i uor agregabile anomalii n structura proteinic a GR
Diagnosticul anemie cu context familial (cazuri similare n AHC)
frotiu sg - hematii cu aspect microsferocitar
rezistena osmotic a GR sczut
splenomegalie
Evoluia cronic: anemie de grade variabile, pe fondul creia survin - crize acute de deglobulinizare
Tratament: splenectomia (unic trat, efect constant)
AH prin anomalii ale enzimelor GR (enzimopatii)
AH cu hemoliz cronic
AH n care hemoliza este declanat prin agresiuni exterioare
Deficitul n G6PD (glucoz-6-fosfat-dehidrogenaz)
hemoliza declanat de: antimalarice, sulfamide ageni bacteriostatici (furazolidon, nitrofurantoin) analgezice, chinidin hepatita viral, febra tifoid
hemoliza acut, intravascular, dar spontan reversibil
Tratament - preventiv:
evitarea cauzelor declanante
transfuzii n caz de deglobulinizare sever!
AH prin anomalii ale Hb (hemoglobinopatii)
grupul cel mai rspndit pe glob dou tipuri de hemoglobinopatii (fcie de leziunea molecular): Talasemiile (deficit de sintez a unuia din lanurile globinei)Hemoglobinopatiile structurale
Talasemiile
Cauza:
- deficit de sintez a unuia din lanurile globinei - precipitarea n eritrocit a lanului de globin omolog (n exces) - hemoliza
Clasificare alfa i betatalasemii n fcie de lanul globinic deficitar
Hb adultului - molecula de globin constituit din 2 lanuri alfa i 2 lanuri beta
TALASEMIIAfeciuni genetice, autozomal recesive, caracterizate prin defect cantitativ de sinteza a globinei (Hb-patie cantitativ).
Hb A 95.5-97.5 %Hb A2 1.3-3.5 %Hb F
TalasemiileDiagnostic:
aspect electroforetic tipic
stigmate hematologice comune: microcitoz, anizocitoz, hipocromie, anizocromie celule n int, granulaii bazofile semne generale de AH + caracter familial
ARIA DE DISTRIBUIE A TALASEMIIILOR
Alfa-talasemiile n Extremul Orient, Africa, bazinul mediteranean
forma cea mai grav anasarca fetal- dispariia tuturor genelor alfa (Hb F , Hb A)- letal imediat la natere!
FIZIOPATOLOGIA TALASEMIILORDEFECT GENETIC
DEFECT CANTITATIV N SINTEZA LANURILOR DIN STRUCTURA GLOBINEI
PRECIPITAREA INTRACELULAR A LANULUI NORMAL, DAR PREZENT N EXCES
DISTRUGEREA INTRAMEDULAR A ERITROCITELOR SCDEREA SINTEZEI DE Hb MADUV OSOAS HIPERPLAZIC
Beta-talasemiile1. Beta-talasemia minor
starea heterozigot a beta-talasemiei electroforeza Hb = Hb A2 > 3,3% sau (mai rar) Hb F (5-15%) clinic asimptomatic
anemie hemolitic discret + splenomegalie
macro-megaloblastoz prin deficit de acid folic (hiperconsum de ctre eritropoieza excesiv provocat de hemoliza cronic)
Forma heterozigot
Diagnostic:
caracter familial al anomaliei Hb
electroforeza Hb
Tratament perfect suportat -
- trat de scurt durat cu acid folic, n caz de caren folic (megaloblastoz supraadugat)
2. Beta-talasemia major (maladia lui Cooley)
starea homozigot a talasemiei (ambii prini sunt purttorii tarei)
persistena Hb F la adult (10-100% din Hb total)
boal grav, bolnavii sfresc la vsta pubertii (de obicei)
Depozitarea de fier determin ciroza hepatic, diabet bronzat, aritmii cardiace, IC congestiv, disfunctie endocrin cu tulburri de cretere la pubertate, dezvoltare insuficient a caracterelor sexuale secundare.Tratamentul mbuntete net durata de via la acesti pacieni (regulat transfuzii pentru a menine Hb la 11 g/dl , suplimentarea cu acid folic, chelatori de fier pentru a preveni hemosideroza)
Diagnostic prezena n familie a tarei (ambii prini - talasemie major)
clinic facies mongoloid, tulb de cretere i ale dezvoltrii gonadice; splenomegalie
laborator anemie hemolitic cu numeroase hematii n int
radiologic craniu n perie (hiperactiv eritropoietic)
Aspect de ,,craniu pros,,
Oasele lungi i oasele minii prezint o corticala subire.Fracturile oaselor lungi sunt frecvente
Diagnosticul prenatal AMNIOCENTEZA: dup sptmna 15 BIOPSIE DIN VILOZITI CORIALE: doar n sptmna 10-12
Tratament:
transfuzii
splenectomie
Hemoglobinopatii structuraleCauza: mutaii care determin nlocuirea unui acid aminat prin alt acid aminat
Prognostic nefavorabil, crize hemolitice letale
Tratament splenectomie
Drepanocitoza (siclemia) cea mai important dintre mutaiile Hb
mutaia pe al 6-lea acid aminat al lanului beta (Hb S)
dou forme: heterozigot (o gen mutant) i homozigot (ambele gene mutante)
maladie hemolitic i trombozant:
hematii falciforme (n secer): prin eliberarea O2 n esuturi, moleculele de Hb S se aglutineaz - hematia se deformeaz
aceste hematii cu viscozitate crescut pot bloca vasele mici - tromboze
Forma heterozigot asimptomatic i perfect tolerat
Forma homozigot
Clinic sdr hemolitic (paloare, icter, splenomegalie - poate dispare prin microinfarcte repetate cu fibroz consecutiv)
microtromboze vasculare n crize (dup infecii, expuneri la frig, alcool) crize inconstante infarcte pulmonare, cerebrale, splenice, renale, mezenterice - crize abdominale ~ abdomen acut!
Hemograma:
A. hemolitic franc (Hb 6-8 g%), bine tolerat
hematii n secer (drepanocite)
Electroforeza Hb absena aproape complet a Hb A care este nlocuit de Hb S
Prognostic i evoluie variabile: Forme paucisimptomatice - forme severe, cu exit prin infecii sau hemoragii cerebrale
Importana cunoaterii hemoglobinopatiilor sfatul genetic n vederea cstoriei (tare ereditare cu riscuri mari!)
Hemoglobinuria paroxistic nocturn (boala Marchiafava-Micheli)
singura AH corpuscular dobndit
f. rar, dar trebuie suspicionat n faa unei AH cronice!
cauza: fragilizarea membranei eritrocitare (sensib crescut la mediul acid) la aciunea factorilor normali din ser deficit al GR n acetilcolinesteraz
Clinic:
crize hemolitice (dureri lombare, febr, eliminri de urini negre) predominant nocturne (scade pH-ul sanguin)
Hemograma:
AH acut, cu hemoglobinurie i hemosiderinurie leucopenie cu neutropenie trombocitopenie
Testul Ham pozitiv: hiperhemoliz a GR n mediu acid (acidifierea serului)
CURS II
ANEMIA POSTHEMORAGIC ACUTHemoragiile abundente externe, intracavitare sau interstiiale produse ntr-un interval scurt de timp = anemie normocrom regenerativ
Severitatea unei anemii hemoragice se apreciaz dup tabloul clinic, care depinde de:
masivitatea hemoragiei viteza ei vsta i starea fiziologic a subiectului
Simptome majore care impun cutarea unei hemoragii interne:
hipotensiune progresiv accelerarea i deprimarea pulsului sete, transpiraii, tendin la lipotimie n ortostatism
Cauze hemoragii digestive
hemoragii tract genital (sarcin ectopic rupt, hemoragie uterin sever)
hemoptizie masiv
traumatisme severe etc.
Simptome depind de cant de snge pierdut i de viteza hemoragiei
de la astenie pn la oc hemoragic (sincop, prbuirea TA, puls mic, transpiraii reci etc.)
Ex hematologic stadiul I (dup producerea hemoragiei)
nr E., Hb i Ht valori normale sau crescute (hemoconcentraie, mobilizarea E. din depozite) leucocitoz i trombocitoz
stadiul II (dup 24 ore) dureaz 2-4 zile
nr de E., Hb i Ht (prin hemodiluie progresiv) reticulocitoz nr de GA i trombocite descrete
stadiul III (dup 3-4 zile) dureaz 2-3 spt
revenirea la normal a valorilor Hb, Ht, nr de E., leucocite i trombocite
ANEMIA APLASTIC (APLAZIA MEDULAR)Definiie: aplazia medular (panmieloftizia) const ntr-un defect al hematopoiezei (interesnd toate cele trei serii), de origine:
idiopatic (primitiv) secundar la diveri factori fizici, chimici, virali, medicamentoi
DiagnosticClinic:
sdr anemic (paloare, astenie, dispnee etc) semne ale leucopeniei cu granulocitopenie (infecii cutanate, pulmonare, leziuni ulcero-necrotice bucale i faringiene) sdr hemoragic
semn negativ: absena adeno, spleno, hepatomegaliei
DiagnosticHematologic
Sg periferic anemie normocrom, normocitar, aregenerativ reticulocite absente sau f. sczute
leucopenie (1000-3000 GA/mmc) cu neutropenie (20-30%, uneori 100-200/mmc) sau agranulocitoz total
trombopenie sub 50000/mmc (uneori, sub 10000/mmc)
Mduva osoas - capital pentru diagnostic
mduv hipoplazic (srac) sau aplazic (pustiit) pe toate cele trei serii
ANEMIILE MICROCITARE (HIPOCROME)Definiie
A. caracterizate prin scderea Hb n proporie mai mare dect a nr de E.
hipocromia - concentraie redus de Hb eritrocitar
majoritatea A. hiposideremice (prin caren de Fe)
Metabolismul Fe cant total de Fe din organism = 4g
2/3 n Hb, mioglobin i enzime celulare(catalaze, peroxidaze etc) 1/3 Fe de rezerv (feritina i hemosiderina), Fe de transport (transferina sau siderofilina) i Fe din uneleenzime celulare (flavoproteine)
pierderile zilnice de Fe = 1-1,5 g (pe cale digestiv; prin urin i piele)
cant echivalente de Fe provin din alimentaie
un regim alimentar complet - 10-20 mg Fe
Fe bivalent (Fe+2):
absorbit prin mucoasa intestinal (ndeosebi, mucoasa duodenal) preluat de o protein plasmatic - transferin (siderofilin) transportat la: locurile de depozitare ficat, mduva osoas, splinalocul de prelucrare mduva osoas
sideremia normal = 80-150 g%
cant de Fe absorbit depinde de stocul global al organismului!
ANEMIA FERIPRIVDefiniie:
A. hipocrom (CHEM
SimptomatologieSemne de anemie
paloare albicioas, cu tent uor verzuie, aspect translucid al lobulului urechii astenie, tahicardie, polipnee la eforturi medii sau minime sufluri sistolice, dispnee cefalee, ameeli
Semne de caren n Fe
Tulburri digestive
Tulburri ale tegumentelor i fanerelor
Tulburri digestive prin atrofia mucoasei digestive + fenomene inflamatorii
stomatit angular (ulceraii i fisuri la comisurile bucale)
glosit (limb roie i dureroas)
disfagie sideropenic (sdr Plummer-Vinson): A. feripriv + disfagie + diafragm mucos postcricoid
Tulburri ale tegumentelor i fanerelor:
tegumente palide, uscate, aspre
pr uscat, friabil, cade uor
unghii cu fisuri i striaii longitudinale, platonichie, koilonikie
Diagnostic de laboratorHematologie
Sg periferic
anemie hipocrom (CHEM 22-30%), microcitar (VEM < 80 3)
Hb i Ht net mai sczute, comparativ cu nr de GR
frotiu - hematii decolorate (anulocite), anizocitoz cu pred microcitelor, poichilocitoz
nr reticulocite normal, uor crescut sau mai rar, sczut
leucograma normal
trombocite normale; uneori, moderat crescute (etiol. hemoragic cronic)
Medulograma
hiperplazie eritroblastic
sideroblatii (eritroblati coninnd Fe, detectabili prin reacia Perls) sczui, uneori pn la zero (N: 20-40% din eritroblatii medulari)
eritroblatii feriprivi (cu margini zdrenuite i citoplasm redus) - semn patognomonic ptr A. feripriv!
Carena n Fe
sideremia sczut < 50 g/dl
capacitatea total de fixare a siderofilinei crescut > 350 g/dl
Diagnostic etiologic al A. feriprive
aport insuficient (alimentaie carenat n Fe) cloroza tinerelor fete regim carenat n verdeuri + apariia perioadelor catameniale
necesar crescut de Fe (adolescen, sarcin, alptare)
hemoragii repetate, pe o lung durat de timp
sngerri digestive: ulcer G-D, ulcer peptic la gastrectomizai; cancer gastric, varice esofagiene, hernia hiatal, gastrite i ulcere drog-induse; CCR, RCUH, polipoza intestinal (mai rar), diverticuloza colonic, hemoroizii, tumori ale int subire etc.
sngerri genitale: metroragii funcionale, fibrom uterin, tumori maligne ale tractului genital, cistite hemoragice etc.
alte cauze: epistaxis cronic, hemoptizii mici i repetate, hemodialize cronice, sindroame hemoragice (hemofilia, trombocitopenii)
hemoragii oculte din tractul digestiv
ANEMIILE SIDEROBLASTICEClasificare:
A. sideroblastic genetic legat de sex (apare la brbai)
Primitiv (idiopatic) la adult
Secundar n: saturnism, intoxicaia cu oxid de carbon medicamente (HIN), consum excesiv de alcool neoplazii, boli inflamatorii
Terminologie
Sideroacrestic = tulburare n utilizarea Fe pentru sinteza Hb
Anemia sideroblastic idiopaticSe caracterizeaz prin: hiperplazie eritroblastic medular acumulare de Fe neheminic n mitocondriile eritroblatilor - granulaii perinucleare (reacia Perls)
Clinic: anemie fr alte tulburri
HematologicSg periferic:
anemie macrocitar (VEM > 100 3), hipocrom sau normocrom (CHEM 30-34%)
frotiu sg - 2 populaii GR: hipocrom i normocrom
reticulocite sczute sau normale
Fe seric normal sau crescut
GA normale sau leucopenie cu neutropenie (1/3 din cz)
trombopenie (1/5 din cz)
HematologicMduva osoas
bogie frapant n eritroblati (50-80% din elementele medulare) domin eritroblatii bazofili, dintre care unii sunt megaloblati
nr sideroblatilor (eritroblati coninnd Fe sub form de granule roietice la coloraia Perls):
- crescut pn la 100% (N: 20-40%) - 50-95% din sideroblati granulele de Fe aezate perinuclear, n coroan
apariia elementelor megaloblastice (1/3 din cazuri) caren asociat de acid folic!
LEUCEMIILE
Deosebirea morfo(bio)patologic dintre leucemiile cronice i cele acute:
LC celulele nu-i modific aspectul morfologic normal
LA atipizarea (anaplazia) celulelor i investirea lor cu stigmate de malignitate
LEUCEMIILE ACUTELeucemiile acute (LA) = neoplazii ale organelor hematoformatoare, n care stimulul oncogen (- mutaia i proliferarea) atinge celulele tinere (progenitoare) ale liniei mieloide i limfoide (mieloblati, limfoblati).
LEUCEMIILE ACUTEClasificare:
n funcie de celula atipic proliferant!
LA mieloblastic (n snge i mduv - celule cu morfologie ~ mieloblatii)
LA limfoblastic (n sg i mduv predomin limfoblati atipici) cu celule T cu celule B cu celule fr markeri identificabili
LEUCEMIILE ACUTEnlocuirea esutului hematopoietic normal cu proliferarea malign - cele 3 complicaii majore ale LA:
anemia
infeciile (prin agranulopoez)
hemoragiile (prin plachetopenie)
Simptome boala mai frecvent la copii, dar poate apare la orice vrst
debut brusc, n plin sntate aparent, prin:
febr
alterarea strii generale
sindrom hemoragipar
perioada de stare 3 sindroame:
Sdr. Anemic
Sdr. infecios Sdr. hemoragic
Sindromul anemic consecin a: insuficienei medulare sngerrilor hiperhemolizei (uneori)
PaloareCefaleeAmeeliDispnee, tahicardie, sufluri sistolice
Sindromul infecios consecina scderii granulocitelor neutrofile adulte:
febr nalt cauzat de: procesul malign acut, sau infecii secundare leziuni ulceronecrotice ale mucoasei bucale i amigdalelor infecii cutanate, respiratorii, urinare
Sindromul hemoragic consecina trombopeniei:
hemoragii cutanate i mucoase (gingivoragii, epistaxis, melen etc)
Simptomele de localizare determinate de:
proliferarea leucemic multifocal
infiltraiile metastatice din diferite organe
Simptomele de localizare
adenopatie (- forma limfoblastic) GeneralizatMrime redusConsistena uor crescutNedureroas (adesea)Neaderent la planurile profunde hepatomegalie (inconstant) splenomegalie moderat, ferm, regulat, neted,sensibil spontan i la palpare
determinri osoase i osteoarticulare: (uneori, osteoliz)
dureri
tumefiere articular
pot simula osteomielita i RAA
determinri meningocerebrale:
hemoragie cerebral
meningite
paralizii de nervi cranieni
determinri cutanate noduli, erupii de tip rubeoliform
determinri oculare: tulburri de vedere modificri ale FO (hemoragii n flacr i exudate n form de vat)
infiltrate pulmonare i/sau pleurale
gingivit hipertrofic
LEUCEMIA ACUT MIELOBLASTIC (LAM) predomin la adultul tnr
poate apare i la copil sau la btrni
Diagnostic
Clinic
Hematologic
ClinicDebut:
debut dramatic - rar
Febr naltStare general profund afectatPaloare intensSngerriGingivit hipertroficAdinamie profund
debut insidios
sdr anemic grav i/sau sdr hemoragic
Perioada de stare
febr sau oscilaii subfebrile (pot lipsi)
semne ale substituirii hematopoezei medulo-osoase normale:
Semnele anemiei:
paloare marcat astenie cefalee ameeli dispnee, tahicardie, sufluri anemice
Semnele agranulocitozei (lipsa granulocitelor adulte):
infecii cu diverse localizri - ulceronecroze grave ale amigdalelor i mucoasei bucale i palatine
Semnele trombocitopeniei grave:
sngerri cu sedii variate (gingivoragii, epistaxisuri - hemoragii digestive, urinare sau cerebrale)
Semn negativ: splina, ficatul i ggl limfatici - deloc sau puin mrite
Sindrom tumoral: dureri osoase intense (compresiunea osului prin proliferarea malign)
Tablou hematologic
1. Sngele periferic
Seria roie anemie: sever (1-2 mil/mmc) normocrom, normocitar
Seria trombocitar: trombopenie sever (< 20.000 sau < 10.000/mmc)
Seria alb
Nr GA i procentul celulelor blastice difer n fcie de:
forma leucemic - hiperleucocitoz (60000-100000/mmc), din care > 50% sunt blati leucemici
forma subleucemic - nr normal sau moderat crescut de leucocite i procent redus de celule blastice
forma aleucemic - leucopenie fr elemente blastice
Seria alb
n formula leucocitar (FL):
mieloblati atipici (paramieloblati) nucleu mare cu nucleoli, incluziuni rou-violete sub form de bastonae (bastonaele sau corpii Auer)
hiat leucemic lipsa de maturare (sau maturare defectuoas de elemente care se distrug foarte uor) -
- ntre celulele foarte tinere (mieloblatii atipici) i granulocitele adulte nu exist n sg periferic treptele intermediare de maturaie (promielocite, mielocite, metamielocite)
LA MIELOBLASTIC 2. Mduva osoas
proliferare intens de mieloblati atipici (paramieloblati)
hipoplazia important a celor 3 serii hematopoietice normale (eritroblastic, granulocitar, megacariocitar)
LEUCEMIA ACUT LIMFOBLASTIC (LAL) predomin la copil (spre deosebire de LAM!)
DiagnosticClinic adenopatii generalizate, mrime redus, nedureroase, consistena uor crescut, neaderente la planurile profunde
splenomegalie moderat, ferm, neted, regulat, sensibil spontan i la palpare
febr sau stare subfebril
Hematologic
Sg periferic:
hiperleucocitoz cu predominana celulelor tinere (limfoblati atipici cu absena corpilor Auer) n FL
Mduva osoas: invadat de limfoblati atipici -
anemie granulocitopenie trombopenie
Ex citochimic:
elementele limfatice peroxidazo-negative cele mieloide (peroxidazo-pozitive)
LEUCEMIA GRANULOCITAR CRONIC (LGC) Sdr mieloproliferativ rezultat din proliferarea liniei granulocitare, mai ales a celei neutrofile, - cu trecerea n sg periferic a celulelor tinere, dar de aspect normal, cu toate treptele de maturare (mieloblast - granulocit adult) + metaplazie mieloid spleno-hepatic.
frecvena maxim: 30-50 ani
Diagnostic
Clinic
Debut insidios, latent, ani de zile (cea mai monoton dintre leucemii), cu:
simptome generale astenie progresiv, subfebrilitate, scdere ponderal
simptome legate de splenomegalie jen dureroas sau senzaie de greutate n loja splenic
Perioada de stare
splenomegalie:
- Voluminoas (una dintre cele mai mari spline din patologie!)- Neted sau uor neregulat- Nedureroas- Mobil- Infarcte splenice, uneori: dureri violente n hipocondrul stg frectur splenic i/sau reacie pleural stng
hepatomegalie moderat
adenopatii absente sau mici, nensemnate!
manifestri cutanate: specifice (leucemide) nespecifice (hemoragii, rash-uri)
infiltratele leucemice foarte rar:
la nivel osteo-articular - dureri, tumefieri osteoarticulare, fracturi
la nivelul SN - hemoragii i tromboze cerebrale, paralizii de nervi cranieni, modificri ale FO
la nivel renal - hematurie etc.
Examen hematologic1. Sg periferic Seria alb:
hiperleucocitoz (200000-400000/mmc)
elementele tinere (imature) ale liniei granulocitare (mieloblati,promielocite, metamielocite i mielocite) + granulocite adulte = aspect pestri pe frotiu
n FL - procent crescut de granulocite bazofile (5-20%) i eozinofile; scderea procentului de neutrofile i limfocite
Seria roie:
de obicei, anemie moderat, normocrom, normocitar uneori, la nceputul evoluiei poliglobulie (SMP!)
Seria trombocitar:
Trombocitoz (500.000-600.000/mmc) din cazuri
2. Mduva osoas
bogat (hiperplazie a tuturor seriilor)
80-90% elemente granulocitare
Alte semne de laborator
scderea fosfatazei alcaline leucocitare (FAL) - adesea, pn la zero
identificarea unei anomalii a perechii de cromozomi 22 - pitici (cromozomul Philadelphia Ph1) (ca urmare a translocrii unui fragment de pe cr22 pe cr9)
LEUCEMIA LIMFATIC CRONIC (LLC)Definiie:
LLC = proliferare neoplazic a limfocitelor adulte (obinuit , din subpopulaia B) de aspect normal morfologic, dar incompetente imunologic
se ntlnete peste 50 ani, n special la sexul masculin
DiagnosticClinicDebut insidiosPerioada de stare
adenopatii: generalizate periferice i profunde (mediastinale - foarte rar, mezenterice - frecvent) bilaterale, simetrice moi, mobile, indolore
adenopatii:
fr tendin la supuraie
tegumentele fr semne inflamatorii
adesea conglomerate din mai muli ggl de mrimi diferite
splenomegalie moderat, neted, nedureroas, mobil
hepatomegalie moderat rar
hipertrofie amigdalian
hipertrofia glandelor salivare i lacrimale (bilateral i simetric) = sdr Mikulicz
manifestri cutanate rare:
leucemide (tumorete cutanate n special pe fa i torace eritrodermie (aspect de om rou) purpur, echimoze, rash-uri mycosis fungoides, prurit i leziuni de grataj
manifestri pulmonare: infecii bronhopulmonare
manifestri nervoase, oculare, osteoarticulare i renale ~ cele din LGC
semne generale (discrete): stare general bun timp ndelungat; astenie, transpiraii, subfebrilitate
Hematologic1. Sg periferic
Seria alb: hiperleucocitoz (100.000-200.000/mmc)
FL monoton - 80-90% limfocite mature de aspect normal
numeroase umbre celulare Gumprecht (nuclei liberi ai Lf)
Seria roie: anemie moderat, normocrom (AH autoimun)
Seria trombocitar: trombopenie, uneori
2. Mduva osoas
puternic infiltrat cu limfocite (50-90%)
scdere relativ pe celelalte serii celulare
Alte examene
FAL (fosfataza alcalin leucocitar) normal sau crescut
proteinograma - hipergamaglobulinemie (prin creterea nr. Lf B productoare de Ac)
SINDROAMELE HEMORAGIPARE (DIATEZELE HEMORAGICE) entiti cu patogenez diferit, dar cu manifestri clinice similare:
purpure vasculare
purpure trombopenice sau/i trombopatii
coagulopatii
Purpurele vasculare secundare unor anomalii arteriolo-capilare produse prin:
infecii (bacteriene, virale etc) mecanisme autoimune (purpure alergice, medicamentoase etc) malformaii structurale (telangiectazia hemoragic ereditar) carene (scorbut) disproteinemii (ciroz hepatic)
Purpura reumatoid Schonlein Henoch(purpura vascular alergic) purpur vascular secundar unui conflict imunologic cu punct de atac endoteliul vascular
depozite de complexe imune (Ig A C) n peretele vaselor din piele i rinichi (imunofluorescen)
1/3 din bolnavi - boala apare la 2-3 spt dup o infecie streptococic (angin etc)
Etiologie factori infecioi mai ales streptococul hemolitic 70-100% cazuri infecie respiratorie sup (angin) n antec imediate
factori alergici alimentari medicamentoi (salicilice, belladon, seruri, vaccinuri etc)
Clinic tetrada:
purpura cutanat
sdr. Articular
sdr. Abdominal
sdr. renal
Clinic purpura cutanat:
simetric, pe feele de extensie ale membrelor elemente maculopapuloase, cu colorit rou-viu purpura se accentueaz/se reproduce n ortostatism semne negative: absena echimozelor, abs hemoragiilor mucoase (epistaxis, gingivoragii)
sdr articular:
simetric
dureri, tumefacie, cldur local la una/mai multe articulaii
n 75% din cazuri
Clinic sdr abdominal:
dureri (de la I mic - aspect de abdomen acut)
greuri, melen, mai rar hematemez
n 50% din cazuri
sdr renal (de obicei, precoce):
hematurie, proteinurie discret
afectare glomerular de tip GN sau SN, uneori cu IR
Se adaug stare subfebril
Absena adeno- i splenomegaliei!
Evoluie n pusee de 8-10 zile
poate dura mai muli ani, dar de obicei dispare n 4-5 sptmni
SDR SCHONLEIN = purpura cutanat + sdr articular
SDR HENOCH = purpura cutanat + sdr digestiv
(atingerea renal poate apare n ambele variante)
SDR SCHONLEIN-HENOCH = 3 ATINGERI
Paraclinic Ex hematologic
semn negativ esenial: absena oricrei modificri a hemostazei!
semnul garoului (Rumpell-Leede) pozitiv
leucocitoz cu neutrofilie i eozinofilie
Alte investigaii
VSH
Fg, ASLO, -globulinelor, Ig A
sed urinar: hematurie
Purpurele trombopenice sindroamele hemoragipare prin factor trombocitar se datoresc:
trombocitopeniei, frecvent (nr Tr )
trombopatiei, mai rar (nr N de Tr, dar fcia lor deficitar)
Semne clinice hemoragii cutanate (peteii, echimoze) apar spontan, nafara oricrui traumatism sediu variabil (cu predilecie pe membrele inferioare)
hemoragii mucoase epistaxis, gingivoragii hematemez, melen metroragii
Semne hematologiceIndiferent de etiologie:
trombocitopenie (nr trombocite < 50.000/mmc)
TS
Purpura trombocitopenic idiopatic (boala Werlhof) mecanism autoimun, declanat de infecii bacteriene sau virale:
autoAc formai acioneaz nu numai asupra plachetelor, ci i asupra megacariocitelor (structur antigenic comun)
procesul autoimun ar aciona i asupra vasului
PTI (boala Werlhof) mai frecvent la adult
debut de obicei progresiv
evolueaz n pusee repetate
netratat - dureaz cteva luni pn la toat viaa
Simptome purpura cutanat semnul cel mai frecvent peteii, echimoze afecteaz orice regiune a tegumentului, dar mai ales membrele inferioare
hemoragii mucoase cu sediu variat bucale, nazale, digestive, oculare, cerebrale etc.
splenomegalie moderat - 1/3 din cazuri
Examen hematologic ntre crize nr Tr poate fi normal, dar frecvent ~ 100000/mmc
n pusee: nr Tr < 50000/mmc TS TC, TP normale
proba garoului pozitiv
Hb, Ht, nr GR valori N sau (n fcie de severitateahemoragiei)
nr GA N/
medulograma: seria megacariocitar N sau hiperplazic
probe izotopice - duratei de via a plachetelor i sechestraia splenic
Hemofilia afeciune cu transmitere ereditar, caracter recesiv legat de sex (afecteaz sexul masculin, cu transmitere matern a tarei genetice)
cea mai frecvent dintre coagulopatii (sindroame hemoragipare prin deficit al factorilor coagulrii)
3 forme:
hemofilia A lipsa factor VIII (globulina antihemofilic)
hemofilia B lipsa factor IX (Christmas)
hemofilia C prin deficit de factor XI
Simptome hemoragii cu sediu variabil, aprute spontan sau dup cele mai mici traumatisme
H. nc de la natere tierea cordonului ombilical
H. n primul an de via:
hematoame (cutanate, intramusculare, retroperitoneale) hemartroze (expresia clinic cea mai frecvent) la genunchi, coate, old etc, cu tendin la recidiv durere vie tumefacie rapid (cu rubor, calor) imobilizarea antalgic a articulaiei
deformaii, anchiloze/semianchiloze articulare (genunchi, coate) secundare hemartrozelor
Paraclinic TC (mai multe ore)
lipsa factorului antihemofilic ( 50%)
teste nemodificate: TS TP nr i calitatea Tr
