8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice
1/89
GLOMERULONEFRITGLOMERULONEFRITEEACUTE SI CRONICEACUTE SI CRONICEGLOMERULONEFRITGLOMERULONEFRITEEACUTE SI CRONICEACUTE SI CRONICE
8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice
2/89
Leziunea glomerulara poate fi rezultatul unei anomalii- genetice
- imunologice- de coagulare Anomaliile glomerulare genetice deriva din
- mutatii in exonii ADN care codifica unitatiletransciptonale ce vor suferi translatie in ribozomi, responsabili desinteza proteinelor din glomerul, interstitiu, epiteliu tubular;
- mutatii ale genelor reglatoare care controleazatranscriptia ADN;
- modificari posttranscriptionale anormale aletranscrierii ARN;
- modificari posttranslationale anormale ale proteinelor.
Injuria imunologica e cea mai frecventa cauza a leziuniiglomerulare rezultatul fiind GLOMERULONEFRITA termengeneric ce semnifica inflamatia capilarelor glomerulare.
8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice
3/89
DEFINITIE GLOMERULONEFRITA =
TERMEN REZERVAT UNEI LARGI VARIETATI DE AFECTIUNIGLOMERULARE IN CARE INFLAMATIA GLOMERULARA,MANIFESTATA PRIN PROLIFERAREA ELEMENTELORCELULARE ESTE SECUNDARA UNUI MECANISM IMUN.
2 mecanisme majore de agresiune imunologica:- depozite glomerulare de CIC Ag-Ac, care se
acumuleaza in MBG ca depozite granulare, activeazasistemul Cp si initiaza injuria imuna;
- interactiunea Ac cu Ag local in situ (Ag ale MBG)detemina acumularea de depozite lineare de Ig si Cp.
8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice
4/89
CLASIFICAREA GLOMERULONEFRITELORA. CONGENITALE/EREDITARE
Sd. AlportSd. nefrotic congenital (tipul
finlandez)Hematuria familiala
8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice
5/89
CLASIFICAREA
GLOMERULONEFRITELORB. DOBNDITEa. GN primitive/idiopatice
boala cu leziune glomerular minimGN mezangioproliferativglomeruloscleroza focal segmentarGN membranoproliferativ
nefropatia membranoasnefropatia cu IgAGN rapid progresivGN proliferativ focalGN proliferativ difuzGN cronice neclasificate
8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice
6/89
CLASIFICAREA
GLOMERULONEFRITELOR b. GN secundare - infecioase poststreptococicvirus hepatiticendocardit bacterian subacutnefrit de shuntpostpneumococicsifilis congenitalmalarieHIV
-n boli sistemice: purpur Henoch-Schnleinlupus eritematos sitemicdiabet zaharatsd. Goodpastureamiloidozaltele (poliarterit nodoas, boalmixt de es.conjunctiv,granulomatoza Wegener)
8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice
7/89
CLASIFICAREA
GLOMERULONEFRITELOR b. GN secundare- medicamentoase: D-penicilaminaAINScaptopril
saruri de aurlitiuheroinmercur
- neoplazii: leucemii
limfoamecarcinoame- diverse: rejetul cronic de transplant renal
nefropatia de refluxdrepanocitoza
8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice
8/89
8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice
9/89
8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice
10/89
CLASIFICARE
PATOGENICABoli ale celulelor mezangiale Boli ale celulelor epitelialenefropatia cu IgA nefropatia membranoasanefropatia cu IgM b. cu leziune glomerulara minima
GN mezangioproliferativa glomeruloscleroza focala si segmentaranefrita lupica cls II nefrita lupica cls Vnefropatia diabetica nefropatia diabetica
Boli ale celulelor endotelialeGN infectioase/postinfectioase
GN mezangiocapilaranefrita lupica cls III si IVb. anti-membrana bazala glomerularavasculite si crioglobulinemiesd. hemolitic uremic
8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice
11/89
MECANISME
PATOGENICE 2 mecanisme majore ale agresiunii imunologice:depozitele glomerulare de CIC Ag-Acinteractiunea Ac cu Ag locale in situ
Boli mediate prin complexe imune: Ac sunt produsi si se combina cu Ag circulante care nu auoriginea in rinichi;CI se formeaza in circulatie, se acumuleaza in glomeruli
(depozite granulare) si activeaza COMPLEMENTULGN poststreptococica
agresiunea imunologicaBoli cu interactiune Ag-Ac in situ: Ac reactioneaza cu Ag membranei bazale
glomerulare; depozite lineare;
Boala cu Ac anti MBGReactia inflamatorie ulterioara agresiunii imunologica rezulta din activarea
a diverse cai ale mediatorilor: calea clasica act de CI Ag-Ac, calea alternativa aproperdinei act de polizaharide si de endotoxine. Ambele cai converg spre Cp, urmandapoi aceeasi secventa care duce la liza mb cellulare.
8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice
12/89
CLASIFICARE
CLINICA Debut cu sd. nefritic Debut cu sd. nefroticGN postinfectioasa B cu leziune glomerulara minimaNefropatia cu IgA Glomeruloscleroza focala si
B de MBG subtire segmentaraSd Alport Nefropatia membranoasa din LESPurpura Henoch-SchnleinNefrita lupica
Debut mixt nefrita-nefrozaNefrita lupicaGN membranoproliferativa (mezangiocapilara)GN fibrilara
8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice
13/89
EVALUAREA PACIENTULUICU HEMATURIE
HEMATURIE = min 5 hematii/cmp in urina examinat la microscop0,5-2% copii de vrst colar
Copilul sntos excret > 100000 eritrocite/12h; ac valoare crete la efort fizic,la febr.URINA ROIE FR HEMATII = FALS HEMATURIE
Urin HEM-pozitiv: hemoglobin (Hb-urie fara H-urie=a. hemolitic)mioglobin (Mb-urie fara H-urie=rabdomioliz)
Urin HEM-negativ: ingestie de medicamente, colorani: urinroie/coca-cola
cloroquin, deferoxamin, ibuprofen,
metronidazol, rifampicin, salicilai, sfecla, mure, colorani alimentaridiveri metabolii n urin:urin nchis la
culoare/neagrmelanin
urai
8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice
14/89
EVALUAREA PACIENTULUI
CU HEMATURIE
ISTORIC AMNUNIT EXAMEN FIZIC EXAMEN SUMAR URIN ISTORIC FAMILIAL DE BOAL RENAL IDENTIFICAREA ANOMALIILOR
ANATOMICE/SD. MALFORMATIVE
8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice
15/89
EVALUAREA PACIENTULUI
CU HEMATURIESEDIUL HEMATURIEIH nalt (sediu n nefron)
H cu originea n glomeruli:- urin de culoare maronie,coca-cola,
vin rouproteinurie important > 100mg/dlcilindri hematicihematii deformate
H cu originea n tubii contori/colectoricilindri leucocitari/epiteliali
H joas: masivterminal (la sfritul jetului urinar)chiaguri de sngeeritrocite cu morfologie normalproteinurie minim < 100mg/dl
8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice
16/89
EVALUAREA PACIENTULUICU HEMATURIE
CAUZE DE HEMATURIE GLOMERULAR: boal renal izolat- nefropatia cu IgA- sd. Alport=nefrita ereditar- nefropatia cu MBG subire- GN postinfecioas
- nefropatia membranoas- GN membranoproliferativ- glomeruloscleroza focal segmentar- boala anti MBG
boal multisistemc
- LES- purpura Henoch-Schnlein- granulomatoza Wegener- poliarterita nodoas- sd. Goodpasture
- sd. hemolitic-uremic- nefropatia HIV
8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice
17/89
EVALUAREA PACIENTULUI
CU HEMATURIECAUZE DE HEMATURIE EXTRAGLOMERULAR: tract urinar superiorH tubulointerstiial:- pielonefrit- nefrit interstiial- necroz tubular acut
- necroz papilar- nefrocalcinozH vascular:- tromboz arterial/venoas
- malformaii (anevrisme, hemangioame)Cristalurie: calciu, oxalai, urai
Anomalii structurale:- hidronefroz- displazie renal multichisticTumori:- Wilms (nefroblastom)
- rabdomiosarcom, angiomiolipomTraumatisme
8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice
18/89
EVALUAREA PACIENTULUI
CU HEMATURIECAUZE DE HEMATURIE EXTRAGLOMERULAR: tract urinar inferior
Inflamaii (infecioase/neinfecioase): uretrite, cistiteUrolitiazTraumatismDiatez hemoragicEfort fizic intens
sd.Munchausen/Munchausen by proxy
8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice
19/89
EVALUAREA PACIENTULUI
CU HEMATURIEH URETRORAGIE:- sangerare uretralain absenta urinii + disurie + pete de sange
pe lenjerie - survine frecvent labaietii de varsta prepubertara la intervalde cateva luni pe parcursul mai multor ani
- are evolutie benigna
8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice
20/89
EVALUAREA PACIENTULUI
CU HEMATURIECAUZE DE HEMATURIE MACROSCOPIC Cea mai frecventa=ITU
8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice
21/89
EVALUAREA PACIENTULUI
CU HEMATURIE HEMATURIA MICROSCOPICA IZOLATA : NU
SE INCEP INVESTIGATIILE DECAT DUPA CESE MAI COLECTEAZA MIN 2 PROBE DE URINA
PE O PERIOADA DE 1-2 SAPT. ACEASTA VAREDUCE INVESTIGATIA INUTILA DE 10-100ORI.
HEMATURIA MICROSCOPICA PERSISTENTA> 2 SAPT : PUNE PROBLEMA EXTENSIEIDEMERSULUI DIAGNOSTIC. EVALUAREAINITIALA: UROCULTURA URMATA DEDOZAREA URINARA A CALCIULUI SICREATININEI. + ECOGRAFIE DE TRACTURINAR + DOZARE SERICA DE CREATININASI ELECTROLITI (in ac ordine)
8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice
22/89
GLOMERULONEFRITA
ACUTPOSTSTREPTOCOCIC
8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice
23/89
CRITERII DE DEFINITIE
GNAPS(MAJORITATEA CAZURILOR DE GN ACUTA LA COPIL -> 85%-SUNT POSTSTREPTOCOCICE TERMENII DE GN ACUTASI DE GN POSTSTREPTOCOCICA SE SUPRAPUN FRECVENT).
1. Boala acuta glomerulara de etiologie streptococica(complicatie poststreptococica);2. Cu mecanism de producere imunologic (boala de complexe
imune);3. Caracterizata in perioada de stare prin elemente ce definesc
sd. nefritic acut;
4. D.p.d.v. anatomo-patologic = glomerulita exudativaproliferativa endocapilara difuza;
5. Avand o evolutie benigna, autolimitata, spre vindecare deplinasau, mai rar, cu sechele.
8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice
24/89
EPIDEMIOLOGIE FRECVENTA MAX. : 6-12 ANI; EXCEPTIONAL < 3 ANI;(au fost descrise cazuri la copii de 1 an si la batrani de 90 ani;varful de frecventa = 5-6 ani);
UN NUMAR MARE DE INDIVIZI SUNT ASIMPTOMATICIINCIDENTA E NECUNOSCUTA; RAPORTUL CAZURISIMPTOMATICE/CAZURI ASIMPTOMATICE = 2/1 3/1;
FRECVENTA USOR CRESCUTA IN MEDIUL URBAN;
SEXUL M MAI FRECVENT AFECTAT:B/F=1/7 - 2/1. UNA INTRE CELE MAI FRECVENTE CAUZE GLOMERULARE DE
HEMATURIE MACRO LA COPIL, SURCLASATA DOAR DENEFROPATIA CU IgA
8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice
25/89
ETIOLOGIE GNPS: infectii respiratorii cu tulpini nefritigene:12,4, 18, 25
otite, sinuzite pneumonii (rar) faringoamigdaliteinfectii cutanate cu tulpini nefritigene:49, 55, 57, 60.
piodermite
erizipelscarlatina
( de RAA, unde orice tip de tulpina
streptococica poate determina boala)
8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice
26/89
ANATOMIEPATOLOGICA MACROSCOPIC RINICHI MARE, ROSU MICROSCOPIE OPTICA
- tumefierea ghemului capilar glomerular pana la disparitiaspatiului de filtrare prin: proliferarea celulelor endoteliale;
proliferarea difuza a celulelor
mezangiale si ale matricei;infiltrat celular cu polinucleare simononucleare;
edem interstitial de diferite grade;
GLOMERULITA PROLIFERATIVA SI EXUDATIVA DIFUZA(sunt afectati toti glomerulii si toate ansele
ghemului capilar)
8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice
27/89
ANATOMIE PATOLOGICA MICROSCOPIE ELECTRONICA
-depozite mari, bine definite, localizate peversantul subepitelial al membranei bazale, in gramezi = humps;
- in imunofluorescenta, humps = depozite decomplexe imune cu IgG si C3;
- aceasta dispozitie neregulata, in gramezi, acomplexelor imune este caracteristica pt. GN cu CIC solubile incare Ac nu au legaturi imunochimice cu structurile renale;
- membrana bazala si celulele epiteliale nu sunt
afectate
GLOMERULITA ENDOCAPILARA
8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice
28/89
PATOGENIEAG STREPTOCOCICE: Ag de perete bacterian (rol major in imunogeneza=
=proteina M);toxinele citolitice = streptolizinele O, S; doar
streptolizina O este imunogena;toxinele eritrogene care determina eritemul din
scarlatina; sunt imunogene;
enzimele = streptodornaza, streptokinaza,hialuronidaza; toate sunt imunogene.TOXINELE SI ENZIMELE (Ag solubile secretate in mediu) NUau rol direct in
patogenia bolii; Ac antistreptolizina O ASLO ca si cei antistreptokinaza,etc.sunt doar markerii unei infectii streptococice recente
ASLO APAR IN ZIUA A 10-A A 14-A, ATING MX. LA 3 SAPTAMANI,REVIN LA NORMAL IN 2 - 5 LUNI.
DIN TULPINILE NEFRITIGENE AU FOST IZOLATE 2 AgDESPRE CARE SE CREDE CA AR INITIA RASPUNSUL
IMUN:- ZIMOGENUL(PRECURSOR AL EXOTOXINEI B)- GLICERALDEHIDA-FOSFAT-DEHIDROGENAZA.
AU O AFINITATE PARTICULARA PT. GLOMERUL SI S-ADEMONSTRAT CA INDUC FORMARE DE Ac SI ACTIVEAZACASCADA INFLAMATORIE.
8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice
29/89
PATOGENIE
AG DE PERETE BACTERIAN = proteina M = implicate in producereacomplexelor imune.
In timpul infectiei netratate, Ag e eliberat in circulatie in cantitate mare.
In 6 10 zile, organismul gazda sintetizeaza Ac specifici
Alcatuiesc cu Ag COMPLEXELE IMUNE CIRCULANTE = complexe Ag Ac cu exces de Ag, solubile
Se depun in gramezi pe versantul subepitelial al membranei bazaleglomerulare
Leaga si activeaza complementul, initiind INFLAMATIA IMUNA.
8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice
30/89
PATOGENIEINFLAMATIA IMUNA
1. Se elibereaza o serie de factori cu actiune anafilactoidacresterea permeabilitatii capilare;
2. Se elibereaza factori chemotactici leucocitari, enzimelizozomale produc modificari ale membranei bazale
glomerulare trec in urina PROTEINE, HEMATII,LEUCOCITE;3. Se activeaza factorul XII Hageman4. Se initiaza cascada coagularii5. Se produce un fenomen de coagulare intravasculara localizat
in capilarele renale6. Obstructia capilarelor renale cu microtrombi de fibrina
activarea fibrinolizei;7. Activarea kininelor, a aminelor vasoactive.
8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice
31/89
PATOGENIEOBSTRUCTIA CAPILARELOR RENALESCADE SUPRAFATA DE FILTRARE
(suprafata glomerulara activa)
SCADE FILTRAREA GLOMERULARA RENALA
Pe masura ce creste productia de Ac, apar complexele Ag Ac cuexces de Ac; sunt fagocitate de celulele reticulo histiocitare;
se initiaza CLEARANCE-UL IMUN;Clearance-ul imun + fibrinoliza locala =
FENOMENE SANOGENICE responsabile deevoluia autolimitata a bolii.
8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice
32/89
FIZIOPATOLOGIESCADEREA SUPRAFETEI DE FILTRARE GLOMERULARA
SCADEREA FILTRATULUI GLOMERULAR RENAL(fara a scadea si fluxul sanguin renal)
!! CARACTERISTIC !! SCADEREA FRACTIEI DE FILTRARE
FF = FGR/FSR
OLIGURIEfunctia tubulara nu e afectata, producandu-se o reabsorbtie crescuta de apa si sare
EDEME + HTAcresterea debitului cardiac si incarcarea pulmonara pot determina
INSUFICIENTA CARDIACA ACUTA
8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice
33/89
TABLOU CLINIC1. INFECTIA STREPTOCOCICA PREMONITORIE
- cutanata- respiratorie- scarlatina
In aceasta perioada nu sunt indicii clinice ale evolutiei spre GN.2. PERIOADA DE LATENTA
- asimptomatica- durata variabila: 10 14 zile pt. infectia respiratorie;
14 21 zile pt. infectia cutanata. mici modificari necaracteristice
subfebraapatieVSH usor crescutCp seric usor scazut
8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice
34/89
TABLOU CLINIC3. DEBUTUL
- febra + hematurie macro + oligurie + edeme;- febra + dureri abdominale, lombare + hematurie macro +
polakiurie (ca in pielonefrita acuta);- semne de supaincarcare cardiovasculara sau HTA;- manifestari neurologice: cefalee, somnolenta, varsaturi
coma, convulsii;- insuficienta renala acuta brusc instalata, de la debut(caracteristic pt. formele maligne).
4. PERIOADA DE STARESe caracterizeaza prin cele 4 mari sindroame care definesc
SINDROMUL NEFRITIC ACUT:
a. sd. de retentie hidro-salina EDEMEb. sd. hipertensiv si de supraincarcare c-v HTAc. sd. urinar HEMATURIEd. sd. de retentie azotata AZOTEMIE
8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice
35/89
TABLOU CLINIC1. EDEMELE- albe, moi, pufoase, lasa godeu;
- mai accentuate matinal;- mai accentuate la fata;- nu sunt masive, ca in sd. nefrotic;- nu sunt persistente si fluctuante ca in sd. nefrotic
2. HIPERTENSIUNEA ARTERIALA = mixta, sistolo-diastolica
bine tolerata (in general asimptomatica)valori moderate: sistolica = 120 - 180 mmHgdiastolica = 80 120 mmHg
SUPRAINCARCAREA CARDIOVASCULARA mimeaza insuficienta cardiaca:- vasele mari turgescente;- hepatomegalie de staza;
- manifestari de congestie pulmonara;- cardiomegalie evidenta Rg.
In cazuri severe poate apare IC veritabila.Asocierea IC + HTA sau/si sd. urinar tipic = Dg.poz. de GN
8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice
36/89
TABLOU CLINIC3. SINDROMUL URINAR
CLINIC: OLIGURIE + HEMATURIE MACROSCOPICAPARACLINIC:
densitate urinara crescuta > 1025;osmolaritate urinara crescuta > 800 mOsm/l;pH acid;proteinurie mica/moderata, in gen. < 1g/l; initial
neselectiva, apoi selectiva;hematii in masa;leucociturie rara; FARA PIURIE;cilindri hematici (predomina), granulosi, hialini.
4. SINDROMUL DE RETENIE AZOTAT
8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice
37/89
TABLOU PARACLINIC ANEMIE moderata prin hemodilutie (falsa anemie);
normocroma, normocitara;daca exista hematurie masiva, prelungita anemie de
deperditie, hipocroma, microcitara; LEUCOCITOZA moderata cu neutrofilie; TESTE INFLAMATORII NESPECIFICE moderat pozitive: au semnificatie
in evolutia bolii; normalizarea lor e paralela cunormalizarea histologica;
DOVEZILE INFECTIEI STREPTOCOCICE RECENTE:- REPREZINTA CRITERIU DE DIAGNOSTIC POZITIV;- culturile faringiene sunt + in mx. 1/3 cazuri;- ASLO apare la 75-80% dintre cei cu faringita recenta,
dar unii streptococi NU produc streptolizina O serul tebuie testat pt.mai multe Ag streptococice: test antistreptozim, test antihialuronidaza,antistreptokinaza, antistreptodornaza etiologia se poate dovedi in>90% cazuri. NU creste dupa inf. cutanate (anti DNaza B: cel mai relevantAC pt documentarea inf. streptococice cutanate)
La debutul bolii, titrul Ac poate sa nu fie crescut; dovada certaa infectiei streptococice = titruri seriate, crescute de 2-3 ori.
8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice
38/89
TABLOU PARACLINIC MARKERII IMUNOLOGICI AI BOLII:- complexele imune circulante, crioglobulinele; NU au
specificitate, NU se efectueaza de rutina;- COMPLEMENTUL SERIC (m.a. fractiunea C3) = 20-40 mg/dl
(N = 80-170 mg/dl);- scaderea e precoce, constanta in primele 10 - 11 zile;- revine la normal in 1 3 luni ( de alte GN cu
tablou clinic similar si hipoCp, in care scaderea Cpeste mai prelungita sau acesta nu se mai normalizeaza).
Exista cazuri oligosimptomatice in care scaderea Cp seric e singura dovada biologica abolii.
IONOGRAMA SERICA este modificata in faza acuta a bolii in formele severe:Na < 130mEq/l; hiponatremie de dilutie, capitalul sodic al organismului e crescut;K paralel cu scaderea diurezei; in perioada oligurica valori N ale K in ser
semnifica hiperK;
ECHILIBRUL ACIDO-BAZIC: acidoza metabolica, prin acumulare de H+ si radicali acizi:scade pH, scad bazele tampon, scade presiuneapartiala a CO2.
8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice
39/89
TABLOU
PARACLINIC Rg PULMONARA in formele cu congestie circulatoriemarcata:
- semne de staza pulmonara
- cardiomegalie;
FUNDUL DE OCHI cu modificari in formele cu HTA
ELECTROCARDIOGRAMA cu modificari secundare hiperK:
- unda T inalta, ascutita, simetrica;- complexe QRS largi;- unda P aplatizata;- intervalul PR alungit.
8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice
40/89
DIAGNOSTIC POZITIVSE BAZEAZA PE INTRUNIREA CRITERIILOR
DEFINITORII ALE BOLII:
1. ETIOLOGIC (dovada infectieistreptococice)
2. PATOGENIC (scaderea Cp seric)3. CLINIC (prezenta sd. nefritic acut)
4. HISTOLOGIC (PBR in majoritateacazurilor nu e necesara)
8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice
41/89
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL ALTE GN AC POSTINFECTIOASE- bacteriene: pneumococ, stafilococ;
- virale: MNI, virusuri ECHO;gripaCaracteristici:-absenta antecedentelor de infaectie streptococica recenta;
-absenta dovezilor de infectie streptococica;-aparitia la un interval scurt dupa infectia bacteriana
sau concomitent cu infectia virala;-Cp seric scazut in GN postinfectioase bacteriene;-nefritele virale au sd. edematos intens.
GN PROGRESIVE, PERSISTENTE- puseele evolutive pot mima o GNPS;- exista antecedente de boala renala;- infectiile declansatoare sunt m.a. virale;
- sd. nefritic coincide cu infectia respiratorie;- Cp seric e adesea normal;- in evolutie, filtratul glomerular renal ramane scazut
si dupa ce puseul de activitate s-a remis.
8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice
42/89
DIAGNOSTIC
DIFERENTIAL GN SECUNDARE, DIN BOLI SISTEMICE: lupus eritematossistemic
purpura Henoch
Schnlein
ALTE AFECTIUNI RENALE CU HEMATURIE:- litiaza- pielonefrita acuta;
- malformatii de tract urinar;- nefrobastom;- diateze hemoragice - trombocitopenii
8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice
43/89
EVOLUTIA
NATURALA A BOLII1. INFECTIA STREPTOCOCICA PREMONITORIE;2. PERIOADA DE LATENTA (INF. RESP. + SCARLATINA = 10 14ZILE; INF. CUTANATA = 14 21 ZILE)
3. DEBUT ACUT;4. PERIOADA DE STARE 1 2 SAPTAMANI;
5. PERIOADA DE AMELIORARE:- se reia diuraza;- dispare hematuria macro;- dispar edemele;- dispare retentia azotata;- persista hematuria micro;- persista proteinuria;
- persista probele inflamatorii pozitive;- persista Cp seric scazut.In 70% din cazuri evolutie spre remisiune completa.4 + 5 = PERIOADA DE ACTIVITATE A BOLII =dureaza 4 8 saptamani in total.Reluarea diurezei se face trecand uneori printr-ofaza de POLIURIE DESHIDRATARE
8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice
44/89
EVOLUTIA NATURALA
A BOLII6. CONVALESCENTA:- clinic asimptomatica;- 70% nu mai au modificari urinare;
- Cp seric normal;- filtratul glomerular renal N.Convalescenta dureaza pana la sfarsitul primului an de la debut.Doar dupa aceea se considera vindecarea histologica a boliiDupa 1 an, 90% prezinta criteriile de vindecare deplina:
- timp = 1 an de la debut;- clinic = absenta H macro, a edemelor, a HTA;- biochimic = absenta retentiei azotate;- functional = Cl la creatinina N;- imunologic = Cp seric N;- histopatologic = N sau proliferare mezangiala reziduala.
8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice
45/89
EVOLUTIA NATURALA
A BOLII10% din cazuri prezinta vindecare cu defect:
- hematurie reziduala (obligatoriu microscopica, izolata);- proteinurie reziduala ( 0,5 g/l, selectiva, izolata);- ABSENTA HISTOLOGICA A UNOR LEZIUNI EVOLUTIVE
8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice
46/89
TRATAMENT Prima decizie terapeutica este aceea de a interna bolnavul:
- HTA- oligurie- edeme generalizate- retentie azotata sau/si hiperK.
In momentul debutului simptomelor de GNPS, injuria glomerulara s-a produsdeja si procesul de vindecare a inceput, deci e tarziu sa influentam evolutiabolii prin tratament etiologic.
PENICILINA V: AB de electie; nu s-au descris streptococi R la penicilina;la cei cu culturi faringiene pozitive;la cei internati in spital, pt. a evita reinfectia
cu o alta tulpina nefritigenaDOZA: 500 1000 MG/ZI in 2 3 prize zilnice, 10 zile.
Amoxicilina timp de 10 zile; Moldamin 600.000 1.200.000 ui in administrare unica i.m.; Eritromicina 40 mg/kg/zi timp de 10 zile la cei alergici la penicilina.
8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice
47/89
TRATAMENT TRATAMENTUL IGIENO-DIETETIC:
- REPAUS LA PAT DOAR DACA EXISTA EDEME MASIVE,COMPLICATII CA ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA;
- DIETA: LICHIDELE = limitate in perioada de stare daca exista: edeme,supraincarcare cardiovasculara, HTA, oligoanurie.
DIUREZA ZILEI PRECEDENTE + 500 750 ML/M/ZI
APORTUL DE SARE = Na limitat la 0,5 1 mEq/kg/zi la bolnaviicu retentie hidrosalina, semne desupraincarcare cardiovasculara.
APORTUL DE POTASIU = limitat la cei cu oligoanurie,cu hiperK, cumodificari EKG.
APORTUL CALORIC = MINIMUM 800 cal/zi:
- glucide 8 - 10g/kg/zi- lipide 3 5 g/kg/zi- proteine: daca exista retentie azotata, initial aportul de
proteine=0; paralel cu scaderea retentiei azotate,P se introduc treptat:in I sapt. 0,25-0,5g/kg/zi;cresc treptat la 2-3 g/kg/zi in a III-a a IV-a
sapt.,initial P vegetale,apoi animale.
8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice
48/89
TRATAMENT TRATAMENTUL HIPERTENSIUNII ARTERIALE
-HTA asimptomatica, moderata:vasodilatatoare
diuretic de ansaHidralazina 0,2 mg/kg/doza iv/im; repeta la nevoie dupa 30 min;
majoritatea bolnavilor cu GNPS raspund la I doza.- supraincarcare lichidiana si raspuns tranzitoriuFurosemid 1 2 mg/kg doza iv.
- encefalopatie hipertensiva, HTA > 170/120mmHgDiazoxid 3 5 mg/kg/doza iv rapid
nitroprusiat, labetalol, nifedipinLa majoritatea bolnavilor e suficienta administrarea dehidralazina + furosemid; nu e necesara administrarea cronica deantihipertensiv.
8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice
49/89
TRATAMENT TRATAMENTUL INSUFICIENTEI RENALE
In general IRA in GNPS este usoara / moderata. Se trateazafiecare componenta in parte: retentie de lichide, retentieazotata, hiperpotasemie, etc.
GN rapid progresiva (cu semilune epiteliale la PBR) poate apare in< 5% din cazuri; are indicatie de dializa pana cand inceperezolutia;
in unele cazuri s-a folosit pulse-terapia steroidiana, dar nuexista o indicatie ferma. TRATAMENTUL SUPRAINCARCARII LICHIDIENEEdeme usoare / moderate, semne de insuficienta cardiaca sau EPA
absente diureticele nu sunt indicate.IC, EPA, encefalopatie hipertensiva furosemid 1- 2
mg/kg/doza iv; se poate repeta la nevoie; in gen o sg. doza esuficienta.Anurie, lipsa de raspuns la furosemid DIALIZA.
TRATAMENT
8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice
50/89
TRATAMENT TRATAMENTUL HIPERPOTASEMIEI
Hiperpotasemia este frecventa in GNPS efort pt.mentinerea la valori de 4 5 mEq/l.K > 5,5 mEq/l
Kayexalate 1- 2 g/kg/zi p.o. in 3 4 prize, pt. aindeparta K din tubul digestiv la schimb cu Na+ Furosemid po sau iv pt a creste eliminarile urinare de K
K 5,5 6 mEq/lKayexalate intrarectal in sorbitol 20% in aceeasi doza+ Kayexalate po
K > 6 mEq/l (amenintatoare de viata)Ca gluconic iv
NaHCO3 ivdextroza insulina.
Toate masurile sunt temporare; daca nu se obtine ameliorareDIALIZA.
8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice
51/89
PROGNOSTIC GNPS A COPILULUI ARE PROGNOSTIC EXCELENT. NU
EVOLUEAZA SPRE INSUFICIENTA RENALA CRONICA.
INSUFICIENTA RENALA SI HIPERTENSIUNEA ARTERIALASUNT TRANZITORII SI SE REZOLVA IN 1- 2 SAPTAMANI.
Cp SERIC TREBUIE SA REVINA LA NORMAL IN 10 12 SAPT.DACA RAMANE SCAZUT, DIAGNOSTICUL TREBUIEREEVALUAT.
URINA SE NORMALIZEAZA IN CATEVA LUNI / 2 ANI.
8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice
52/89
NEFROPATIA CU IgA
(BOALA BERGER)
8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice
53/89
NEFROPATIA CU IgA Cea mai frecvent boal glomerular cronic
Boal de complexe imune determinat de anomalii ale sistemuluiimun IgA; cazurile familiale frecvente factor genetic;Cr6q22-23 APL: depozite mezangiale electronodense n care predomin IgA CLINIC:debut cu H macro n majoritatea cazurilor
sd nefritic acsd nefrotic
frecven B>F (75%B)vrsta medie la debut 9 ani
H macro survine frecvent n primele 24h ale unei IACRS sau infeciidigestive:HEMATURIA SINFARINGITIC (GNPS)
Proteinurie < 1g/24h la cei cu H micro asimptomaticHTA uoar/moderat la cei cu sd. nefritic/nefrotic; rar sever pta determina urgene hipertensive
C3 seric normal GNPSIgA serice la 15% cazuri, deci nu au valoare pt Dg
8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice
54/89
NEFROPATIA CU IgA TRATAMENT
- terapia imunosupresoare cu corticoizi i/sau citotoxice ar fi benefic- inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei sau antagonitii receptorilorangiotensinei II reduc proteinuria i ntrzie rata progresiei bolii renale- uleiul de pete cu coninut mare de acizi grai antiinflamatori omega-3 arscdea rata cronicizrii- profilaxia AB i amigdalectomia reduc frecvena H macro dar nu s-adovedit c ar reduce i rata cronicizrii- transplant renal
PROGNOSTIC- 20-30% PACIENI DEZVOLT BOAL RENAL PROGRESIV LA
15-20 ANI DE LA DEBUT- majoritatea copiilor cu b Berger nu vor prezenta IRC pn la
vrsta de adultPrognostic rezervat: HTA persistent
F renal diminuatP-urie important/prelungitPrognostic rezervat: aspect histologic de proliferare mezangial difuz
semilune glomerulare progresiveglomerulosclerozinflamaie/fibroz tubulointerstiial
8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice
55/89
SINDROMUL
ALPORT(NEFRITA
EREDITAR)
8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice
56/89
8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice
57/89
SINDROMUL ALPORT
(NEFRITA EREDITAR) MANIFESTRI CLINICE 100% au H micro asimpt, care poate fi intermitenta la F si B
mici. Episoade unice/recurente de H macro cu ocazia IACRS la
50% pacieni Proteinurie frecvent la B, abs/uoar/intermitent la F Proteinurie progresiv >1g/24h dupa vrsta de 10 ani si
poate det sd nefrotic prin severitatea ei. Manifestari extrarenale: deficit de auz i anomalii oculare Hipoacuzie neurosenzorial bilat care nu debuteaz niciodat
la natere la 90% B hemizigoi cu SA X-linkat, 10% Fheterozigote cu SA X-linkat si 67% SA AR. Anomalii oculare la 30-40% cu SA X-linkat: lenticonus ant
(hernierea poriunii centrale a cristalinului n camera ant),pete maculare, eroziuni corneene.
8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice
58/89
SINDROMUL ALPORT
(NEFRITA EREDITAR) DIAGNOSTIC Istoric familial + sumar de urina la rudele de grI + audiograma + ex
oftalmologic Lenticonus ant = patognomonic
SA f probabil daca: H + min 2 din: pete maculare, eroziuni corneenerecurente, ingrosari/subtieri ale MBG, hipoacuzie neurosenzoriala. PROGNOSTIC SI TRATAMENT Risc de IRC max la hemizigoti si homozigoti AR. IRC terminala apare inainte de 30 ani la 75%. Factori de risc: H macro in copilarie, sd nefrotic, ingrori marcate ale
MBG Nu exista trat specific. Unele studii sugereaza ca ciclosporina si inhibenz de conv a angiotensinei ar putea incetini rata progresiei spre IRC.
Dializa, transplant. 5% transplantati dezvolta nefrita anti-MBG, la B cu SA X-linkat care au
dzvoltat IRC terminala < 30 ani.
8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice
59/89
BOALA CU MBG
SUBTIRE
8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice
60/89
BOALA MEMBRANEI BAZALE
GLOMERULARE SUBTIRI BMBGS = H micro persistent + subiere izolat a MBG laME.
H izolat la mai muli membri ai aceleiai familii fr
disfuncie renal = H familial benign BMBGS sporadic sau AD Au fost raportate mutaii ale genei COL4A3 i COL4A4 la
heterozigoii cu H familial benign. H micro e in gen persistent i frecvent apare in copilrie.
H macro episodic mai ales dup IACRS Fr tratament IR progresiv, HTA, proteinuria, manif extrarenale sunt
rare i sugereaza sd Alport.
Subierea MBG apare i in nefropatia cu IgA.
8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice
61/89
GLOMERULONEFRITA
MEMBRANOASA
8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice
62/89
GLOMERULONEFRITA MEMBRANOASA(GLOMERULOPATIA MEMBRANOASA)
- primar, izolat (mai frecvent la adult)- secundar (mai frecvent la copil) asociat cu boli sistemice:
PTI cronic, sarcoidoz, neuroblastom,infecii (sifilis, hepatit B)medicamente (penicilamin, sruri de Au)
APL: MO: ingroare difuz a MBG fr modificri proliferative semnificative;este probabil rezultatul produciei de material nou asemanator MBG dectre cel epiteliului visceral ca rspuns la depozitele de complexe imune depe versantul epitelial al MBG
PATOGENIE: boal de complexe imune; patogenie insuficient cunoscut, factoriigenetici ar putea influena susceptibilitatea i progresia bolii
GL MER L NEFR T MEMBR N
8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice
63/89
GLOMERULONEFRITA MEMBRANOASA(GLOMERULOPATIA MEMBRANOASA) MANIFESTARI CLINICE = debutul la copil > 10 ani; =sd nefrotic la debut; responsabil de 2-6% sd nefrotice ale copilului =H micro, ocazional macro =20% HTA =C3 in gen normal, exc. cazurile de LES unde poate fi sczut
DIAGNOSTIC =confirmat prin biopsie renal pt c nu exist test diagnostic =indicaia de biopsie renal: sd nefrotic la un copil > 10 ani H i proteinurie inexplicabile =ac pacieni au risc crescut de tromboz de vena renal PROGNOSTIC, TRATAMENT
= evoluie variabil; copiii cu proteinurie sczut, asimptomatic pot intraspontan in remisiune = 20% evolueaz spre IRC = 40% continu cu boala activ = sd nefrotic este bine controlat cu restricie de sare i diuretice = terapia imunosupresoare cu prednison i clorambucil/ciclofosfamid poate scdea rata progresiei renale, m. a. la cei cu proteinurie sever/prelungit, IR sau HTA.
8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice
64/89
GLOMERULONEFRITA
MEMBRANO-PROLIFERATIVA
(MEZANGIOCAPILAR)
GLOMERULONEFRITA
8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice
65/89
GLOMERULONEFRITAMEMBRANOPROLIFERATIVA
(MEZANGIOCAPILARA) GNMP: cea mai frecventa cauza de GN cronica la copilul mare si adultul tnr ANATOMIE PATOLOGICA SI PATOGENIEGNMP a fost diferentiata initial de celelalte forme de GN cronica prin
hipocomplementemie.La unii pacienti, ea rezulta din actiunea unui Ac denumit factor nefritic 3 care
activeaza calea alternativa a complementului. Se descriu 3 tipuri histologice.GNMP tip I = forma cea mai comuna. MO- glomeruli:- accentuare a modelului lobular ca expresie a cresterii difuze a
celulelor mezangiale si a matricei ( NEFRITA LOBULAR) - peretii capilarelor glomerulare apar ingrosati, cu dublu contur
(ine de tramvai) prin interpozitia citoplasmei mezangiale si a matricei intrecel endoteliale si MBG
- semilunele indica prognostic prost daca sunt detectate intr-unnr mare de glomeruli IMUNOFLUORESCENTA- C3 si imunoglobuline in mezangium si de-a lungul
peretilor capilarelor periferice ME- complexe immune sub forma de depozite in mezangiu si subendotelial
GLOMERULONEFRITA
8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice
66/89
GLOMERULONEFRITAMEMBRANOPROLIFERATIVA
(MEZANGIOCAPILARA) GNMP tip II = modif mai putin pregnante ca in tip I MO- peretii capilari prezint ingroari neregulate in
panglica ca urmare a unor depozite electronodense
Fisurarea membranei e rara, dar semilunele sunt frecvente ME- ingrosari ale MBG prin depozite dense n lamina densa
(BOALA CU DEPOZITE DENSE); depozitele se gasesc i ncapsula Bowman, mezangiu, MB tubulara
IMUNOFLUORESCENA- depozite de C3 i cantitiminime de imunoglobuline de-a lungul marginii depozitelor
dense GNMPtip III asemanatoare la MO si imunofluorescen cutip I.
ME- depozite continue subendoteliale si subepitelialeasociate cu rupturi i clivri ale lamina densa a MB
GLOMERULONEFRITA
8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice
67/89
GLOMERULONEFRITAMEMBRANOPROLIFERATIVA
(MEZANGIOCAPILARA)ETIOLOGIE
- Idiopatice- B. autoimune (LES; artrita reumatoid;)- Infecii cronice (VHB, VHC, endocardit, shunt ventriculoatrial infectat)- Ciroza hepatic
- Maligniti
GLOMERULONEFRITA
8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice
68/89
GLOMERULONEFRITAMEMBRANOPROLIFERATIVA
(MEZANGIOCAPILARA) MANIFESTARI CLINICE - GNMP mai frecventa > 10 ani - debut in majoritate cu sd nefrotic; alt tip de debut: sd nefritic acut cu H macro sau H micro asimpt cu proteinurie - functia renala poate fi normala sau scazuta - HTA frecventa - C3 scazut frecvent
DIAGNOSTIC POZITIV SI DIFERENTIAL Dg poz: prin biopsie renala Indicatia de biopsie renala: sd nefrotic debutat > 10 ani proteinurie semnificativa cu H micro hipocmplementemie cu durata > 8 sapt la un copil cu nefrita acuta Atat GNPS cat si MPGN se pot asocial cu H macro, C3 scazut, titruri mari de Ac antistrepto. Totusi, pacientii cu GN
poststrepto se amelioreaza dramatic in decurs de 2 luni, in timp ce la cei cu MPGN sd nefritic, proteinuria, hipoCppersista , determinnd indicaia de biopsie renal.
PROGNOSTIC SI TRATAMENT 50% progresie spre IR terminala in decurs de 10 ani de la debut. Prognosticul depinde de tipul histologic, pacientii cu tip II au progn mai prost ca cei cu tip I si III Recurenta GNMP la rinichiul transplantat: la 30% tip I si 90% tip II, sugerand prezenta unei boli sistemice. Nu exista tratament definitiv. Stabilizarea spontana a fost raportata la multi pacienti cu prednison in regim alternativ pe termen lung
8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice
69/89
NEFRITA LUPICA
NEFRITA LUPICA
8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice
70/89
NEFRITA LUPICA LES poate avea uneori ca unica maniofestare nefrita.
ANATOMIE PATOLOGICA SI PATOGENIEMANIFESTARILE CLINICE ALE LES SUNT MEDIATE DE COMPLEXELE IMUNE. Se noteaza anomalii ale Lf B si Lf T Clasificarea OMS a nefritei lupice se bazeaza pe MO, imunofluorescenta, ME.Nefrita cls I OMS: nu se detecteaza anom histol.
Nefrita cls II OMS = nefrita lupica mezangiala: depozite mezangiale cuimunoglobuline si Cp; la MO hipercelularitate mezangiala si matrice crescuta usor(cls IIA) sau moderat (cls IIB)
Nefrita cls III OMS = GN lupica focala si segmentara :- depozite mezangiale in major glomerulilor;- depozite subendoteliale intre cel endot si MBG
- proliferarea mezangiala focara si segmentara- necroza peretilor capilari- formare de semilune- scleroza
8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice
71/89
NEFRITA LUPICA Nefrita cls IV OMS = nefrita lupica difuz proliferativa: cea maifrecventa si cea mai severa forma de GN lupica
toti glomerulii contin depozite massivemezangiale si subendoteliale de imunoglobulinei Cp
MO: toti glomerulii au proliferare mezangiala
peretii capilari ingrosati prin depozitesubendoteliale care determina leziuni in spirala(wire-loop)necroza, semilune, cicatrici
Nefrita cls V OMS = nefrita lupica membranoasa: cea mai rara formaasemanatoare cu nefrita membranoasa idiopaticad.p.d.v. histologic, exc. usoara/moderataproliferare mezangial
Aceste forme histol se transforma una in alta, m.a. la pacientii inadecvattratati. In gen rezulta o forma mai severa.
NEFRITA LUPICA
8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice
72/89
NEFRITA LUPICAMANIFESTARI CLINICE
Majoritatea pacientilor cu LES sunt adolescente de sex feminin.30-70% au semne clinice de boala renalaPacientii care au forme mai usoare (toate cls II, unele cls III) denefrita lupica: H, functie renala normala,
proteinurie < 1g/24hUnii pacienti cu cls III si toti cei cu cls IVau H si P, f renala scazuta, sd
nefrotic sau ins renala acuRarii pacienti cu GN proliferativa: ex sumar urina poate fi normalPacientii cu cls V debuteaza frecvent cu sd nefrotic
DIAGNOSTIC - sugerat de detectarea Ac antinucleari circulanti - confirmat de demonstrarea Ac anti AND dc - in boala activ: C3 si C4 scazute - dat fiind absena unei corelatii precise intre manif clinice si
severitatea afectarii renale, se impune biopsia renala la toti pacientii
8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice
73/89
NEFRITA LUPICA TRATAMENT Obiective remisiunea clinica si serologica (normalizarea anti-DNA C3 si C4) -prednison 1-2 mg/kg/zi in 2-3 doze urmat de scadere treptata in decurs de 4-6
luni, incepand la 4-6 sapt dupa obtinerea remisiunii serologice. -forme mai severe de nefrita: cls III OMS si cls IV OMS ciclofosfamida iv 6
luni:500-1000mg/m /luna apoi la 3 luni timp de 18-36 luni pare sa reduca risculde disfunctie renala progresiva
-azatioprina in doza unica zilnica de 1,5-2 mg/kg poate fi folosita pt a reducedoza de cortizon in nefrita lupica cls I si II
-potential beneficiu cu micofenolat mofetil la nefrita lupica usoara PROGNOSTIC -terapia imunosupresiva agresiva a imbunatatit mult prognosticul LES la copil -supravietuire renala fara dializa la 80% cazuri la 10 ani de la dg de nefrita
lupica
-nefrita lupica cls IV are cel mai mare risc de progresie spre IRC terminala -efectele adverse ale terapiei imunosupresoare cronice si riscul recurentei boliiraman pe viata
-riscuri ale corticoterapiei: osteoporoza, obezitate, HTA, DZ -riscuri de malignitate/infertilitate la o doza de ciclofosfamida cumulate > 20g.
8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice
74/89
NEFRITA
HENOCH-SCHNLEIN
8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice
75/89
NEFRITA HENOCH-
SCHNLEIN HSP = vasculita a vaselor mici: rash purpuricartritadureri abdominaleglomerulonefrita
Nefrita din HSP si nefropatia cu IgA au aspectehistopatologice identice, dar tabloul sistemic este doar inHSP.
ANATOMIE PATOLOGICA SI PATOGENIE Aspectele la MO, imunofl, ME sunt identice cu cele din
nefropatia cu IgA. Totusi, semilunele sunt mai frecvente,mai
extinse in nefrita din HSP. Desi patogenia e necunoscuta, boala pare mediata decomplexe imune care contin polimeri de IgA1 si se depun incapilarele cutanate, intestinale, glomerulare.
NEFRITA HENOCH
8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice
76/89
NEFRITA HENOCH-
SCHNLEIN MANIFESTARI CLINICE SI DE LABORATOR Semnele si simptomele de nefrita apar tipic la 1-3 saptamani dupa o IACRS. Dg se bazeaza pe constelatia de semne clinice. H macro: 20-30% H micro izolata H si P Sd nefritic acut
Sd nefrotic Ins renala Manif renale de nefrita HSP apar pana la 12 sapt de la debutul HSP.PROGNOSTIC SI TRATAMENT Prognosticul in gen favorabil Risc de boala renala cr: 2-5% Debutul cu H micro izolata = cel mai bun progn Debutul cu sd nefritic ac/sd nefrotic = risc maxim de IRC
Nu exista dovezi ca steroizii, citotoxicele, anticoagulantele modifica cursul nefritei HSP. Valoarea potentiala a dozelor mari de steroizi, si a terapiei citotoxice cu ciclofosfamida /azatioprinala pacientii cu GN cu semilune sau P semnificativa.
Aditionarea dipiridamolului si/sau heparinei = beneficiu Unele studii sugereaza ca doze mici de cortizon in cura scurta reduc riscul aparitiei oricaror semne
clinice de nefrita, nu e clar daca protejeaza de evolutia spre boala renala severa. Amigdalectomia nu pare sa influenteze evolutia nefritei HSP.
8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice
77/89
GLOMERULONEFRITA
RAPID PROGRESIVA
(GN CU SEMILUNE)
GLOMERULONEFRITA RAPID
8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice
78/89
GLOMERULONEFRITA RAPIDPROGRESIVA (GN CU SEMILUNE)
Rapid progresiva = un termen care defineste evolutia mai multor formede glomerulonefrita a caror anomalie comuna este prezenta semilunelorin majoritatea glomerulilor. Evolutia naturala in majoritatea formeloreste progresia rapida spre IRC terminala.
CLASIFICARE
Semilunele pot fi gasite in diferite forme de GN bine definite, incluzand(1) cele mediate prin complexe imune: GNPS, nefrita lupica, GNmembranoproliferativa, nefrita HSP/nefropatia IgA, (2) GN mediate deAc anti MBG: sd Goodpasture, (3) GN mediate prin Ac anti citoplasmaneutrofilica (ANCA): poliarterita nodoasa microscopica si granulomatozaWegener.
Aspectele caracteristice la MO, imunofluorescenta, ME se mentin inciuda formarii de semilune. Ac. trasaturi anatomopatologice impreuna cumanifestarile clinice si paraclinice permit diagnosticarea boliisubiacente. Daca se exclud aceste forme de GN, ramane categoria deboala idiopatica rapid progresiva.
GLOMERULONEFRITA
8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice
79/89
GLOMERULONEFRITARAPID PROGRESIVA (GN
CU SEMILUNE) ANATOMIE PATOLOGICA SI PATOGENIE Semilunele se gasesc in interiorul capsulei Bowman
si se compun din proliferarea celulelor epiteliale alecapsulei, fibrina, material MBG-like, macrofage. Stimulul pt formarea de semilune = depunerea de
fibrina in cps Bowman probabil ca rezultat al
necrozei sau rupturii peretilor capilarelorglomerulare. Multi pacienti prezinta depozite decomplexe imune de-a lungul peretilor capilarelorglomerulare sau Ac IgG antiMBG.
Nivelul C3 e normal
U I A
8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice
80/89
RAPID PROGRESIVA (GN
CU SEMILUNE) MANIFESTARI CLINICE Majoritatea pacientilor dezvolta IRA asociata cu sd nefritic ac/sd nefrotic.
Progresia spre IR terminala survine in decurs de sapt/luni de la debut. DIAGNOSTIC POZITIV SI DIFERENTIAL Studiile serologice ca AAN, C3, Ac anti DNA-aza permit precizarea tipului de
GN. ANCA anti mieloperoxidaza sau serin-proteinaza-3 din citoplasmaneutrofilelor sugereaza granulomatoza Wegener sau poliarteritta nodoasamicroscopica. Dg e confirmat prin biopsie renala.
PROGNOSTIC SI TRATAMENT Copiii cu evol rapid progresiva asociata cu GNPS in gen se recupereaza rapid. Combinatia de steroizi si citotoxice da rezultate excelente la LES, nefrita cu
IgA, nefrita HSP. Evolutia functiei renale in alte boli cu GN rapid progresiva e mai putinfavorabila, cu boala renala terminala in 2-3 ani. Terapia cu pulse de metilprednisolon si ciclofosfamida orala poate fi eficienta,
m.a. in granulomatoza Wegener. Plasmafereza sau limfocitoforeza au fost eficiente in cazuri individuale.
8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice
81/89
BOALA
GOODPASTURE
BOALA GOODPASTURE
8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice
82/89
BOALA GOODPASTURE Hemoragie pulmonara + GN + Ac indreptati impotriva epitopilor specifici ai tipului IV de
colagen din MB alveolara si din MBG. Etiologia ac Ac e necunoscuta.
Boala Goodpasture sd Goodpasture, care este un tablou clinic de hemoragie pulmonara siGN in diferite boli ca LES, HSP,poliarterita nodoasa, granulomatoza Wegener. La uniipacienti, nefrita anti-MBG survine fara hemoragie pulmonara, ca o forma de GN rapidprogresiva.
ANATOMIE PATOLOGICA La majoritatea pacientilor, modificarile la MO sunt asemanatoare cu cele din GN rapid
progresive.In imunofluorescenta se observa depozite continue lineare d-a lungul MBG.MANIFESTARI CLINICE
Boala Goodpasture e rara in copilarie. Pacientii se prezinta cu hemoptizie, care se asociazacu hemoragie pulmonara potential amenitatoare de viata. Manif renale includ sd nefritic accu H, P, HTA. Disfunctia renala progresiva survine in zile pana la saptamani.
C3 e normal.DIAGNOSTIC E sugerat de biopsia renala. Ac anti MBG confirma dg si exclud alte afectiuni asociate cu sd Goodpasture.
PROGNOSTIC SI TRATAMENT Pacientii care supravietuiesc hemoragiei pulmonare evolueaza spre IR terminala. Ratasupravietuirii si a recuperarii functiei renale s-a ameliorat cu pulse metilprednisolon,ciclofosfamida orala si plasmafereza.
8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice
83/89
SINDROMUL
HEMOLITIC-UREMIC
SINDROMUL HEMOLITIC
8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice
84/89
SINDROMUL HEMOLITIC-
UREMICSHU = cea mai frecventa cauza de IRA la copilul mic Caracterizat prin: - anemie hemolitica microangiopatica- trombocitopenie- uremie
ETIOLOGIE 80% cazuri SHU precedate de enterita acuta cu diaree det de Escherichiacoli O157:H7 producatoare de toxina shiga-like. Rezervorul este tractul
intestinal al animalelor domestice. Se transmite in gen prin alimenteinsuficient pregatite termic si prin lapte nepasteurizat.
Microorganismul elib o toxina = VEROTOXINA (toxina shiga-like), care seabsoarbe din intestin si initiaza injuria cel endoteliale, interfernd sintezaproteinelor ribozomale i determinnd moartea celular.
Mai rar, SHU se asoc cu alte bacterii (shigella, salmonella, campylobacter,pneumococ, bartonella), virusuri (coxsackie, echo, influenza, varicella, HIV,Epstein-Barr).
Se descrie aparitia bolii la mai mult de un membru al unei familii, dar rolul factorului genetic e necunoscut.
SINDROMUL
8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice
85/89
SINDROMUL
HEMOLITIC-UREMIC ANATOMIE PATOLOGICA Modificarile glomerulare initiale = ingrosarea peretilor
capilarelor, ingustarea lumenului, cresterea mesangiului. ME : acmodificari sunt rezultatul depozitelor subendoteliale simesangiale de material granular, amorf, de origine necunoscutaTrombi de fibrina pot fi gasiti in capilarele glomerulare siarteriole si pot det necroza corticala.
Glomerulii sever afectati progreseaza spre scleroza partiala sautotala. In vasele glomerulare sever afectate, proliferareaconcentrica a intimei duce la ocluzie vasculara.
SINDROMUL
8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice
86/89
SINDROMUL
HEMOLITIC-UREMICPATOGENIEEvenimentul primar in patogenia SHU = injuria cel endoteliale. Lez endot arteriolar si capilar in rinichi detcoagulare intravasculara localizata.
Rezulta: - anemie microangiopatica, urmare a lezarii mecanice a eritrocitelor la trecerea prin vaselealterate.
- trombocitopenie ca urmare a adeziunii plachetare intrarenale sau a lezarii lorEritrocitele si trombocitele lezate sunt indepartate din circulatie de catre ficat si splina.Statusul protrombotic din SHU: scaderea nivelelor detrombomodulina
activator tisular al plasminogenuluimolecule heparin-like, care activeaza antitrombina IIIcresterea anterioara lezarii renale a nivelelor serice de
agenti protrombotici (pot fi ei insisi cauza de leziunirenale)
-factor activator plachetar
-fragmente 1 si 2 ale protrombinei-antigenul activator al plasminogenului tisular-complexul activator-inhibitor al plasminogenului
tisular-factorul von Willebrand-tromboxanul A2
SINDROMUL
8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice
87/89
SINDROMUL
HEMOLITIC-UREMICMANIFESTARI CLINICE SHU e mai frecvent la copiii < 4 ani Debutul e precedat de o gastroenterita caracterizata de febra, varsaturi,
dureri abdominale, diaree frecvent sanguinolenta. Mai rar, debutul poate fi precedat de IACRS La 5-10 zile dupa episodul acut digestiv/respirator, debut brusc cu:
PaloareIritabilitateSlabiciuneLetargieOligurie
Examen fizic:DeshidratareEdemePetesiiHepatosplenomegalieIritabilitate marcata
SINDROMUL
8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice
88/89
SINDROMUL
HEMOLITIC-UREMICDIAGNOSTIC POZITIV SI DIFERENTIAL- anemie hemolitica microangiopatica- trombocitopenie- IRA
Valorile Hb = 5-9mg/dl Frotiul de sange periferic: celule in coif,cel in semn de tras la tinta, eritrocite fragmentate Nivelele de Hb plasmatica sunt crescute, nivelele de haptoglobina plasmatica sunt scazute Nr reticulocite moderat crescut Test Coombs neg Nr leucocite crescut 30000/mm Nr trombocite scazut 20-100000/mm la > 90% Sumar de urina surprinzator de putin modificat: H micro,P usoara Timp partial de tromboplastina, timp de protrombina = normal Prelungirea timpului de coagulare ar fi mai degraba efectul deficitului de vit K decat al CID
Manifestarile renale difera de la IR usoara la IRA care necesita dializaSHU trebuie considerat intotdeauna la un copil cu debut brusc al IR. Istoricul caracteristic,tabloul clinic, datele de laborator confirma DG
ALTE CAUZE DE IRA: -ASOCIATE CU ANEMIE HEMOLITICA MICROANGIOPATICA= LES, HTA MALIGNA (excluse prin biopsie renala) -TROMBOZA DE VENA RENALA BILATERALA dificil de deosbit de SHU; ambele precedate de boala digestiva
asociata cu SDA, paloare, semne de anemie hemolitica microangiopatica, trombocitopenie si IRA; crestereaimportanta a volumului renal si absenta fluxului venos renal la eco Doppler renala orienteaza catre tromboza devena renala.
SINDROMUL
8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice
89/89
SINDROMULHEMOLITIC-UREMIC
COMPLICATII- manif extrarenale: pot fi amenintatoare de viata= SNC (iritabilitate, convulsii, infarcte ale ggl bazali sicorticale, cecitate corticala, coma),
= GI (colita, perforatie intestinala, invaginatie,hepatita, necroza pancreatica focala cu DZinsulinodep, nivel de lipaze pancreatice crescut),
= cardiace (pericardita, miocardita, aritmii),= muschi scheletici (rabdomioliza)= necroza cutanata, disfunctie adrenala = f rar
PROGNOSTIC SI TRATAMENTIn ultimii 30 ani mortalitatea a scazut de la 80% la < 10% prin:
- reechilibrare hidro-electrolitica atenta- controlulHTA- nutritie parenterala- dializa precoce
Antibioticele trebuie evitate la pacientii cu entrerita prin E coli O157:H7, pt ca cresc riscul de SHU.Antitromboticele nu si-au dovedit eficacitatea in SHU.
Plasmafereza sau plasma proaspata congelatapot fi benefice in SHU care NU e asociat cu prodrom diareic sau la copiii cuafectare SNC severa. Plasmafereza sau PPC pot exacerba SHU det de pneumococ si trebuie evitate cand ac inf eprezenta.Dializa peritoneala controleaza anomaliile hidro-electrolitice, mentine volumul intravascular normal, permite suportul
nutritional agresiv. Poate contribui la liza trombilor vasculari prin inlaturarea inhibitorilor fibrinolizei si a inhibitoruluiactivarii plasminogenului , favorizand calea endogena a fibrinolizei.
Administrarea de adsorbante ale toxinei Shiga in lumenul intestinal pare sa reduca riscul de SHU daca se face in primele 3zile de la debutul prodromului diareic.
Uremia terminala survine la 9%.Supravietuitorii necesita urmarire indelungata-complicatiile (HTA, IRC) pot deveni aparentedupa multi ani