Prof. Dr. Dr. Maria Voroneanu
Colegiul Medicilor Dentişti din România
Filiala Iaşi
Colegiul Medicilor Dentişti din România
Filiala Iaşi
Urgenţa în stomatologie (CAVAILLON şi GIRARD) Urgenţa în stomatologie
(CAVAILLON şi GIRARD)
Survine ca o stare patologică imprevizibilă, neaşteptată în manifestări şi durată, susceptibilă în unele cazuri să compromită prognosticul funcţional şi vital al pacientului.
Survine ca o stare patologică imprevizibilă, neaşteptată în manifestări şi durată, susceptibilă în unele cazuri să compromită prognosticul funcţional şi vital al pacientului.
Urgenţe medicale
Sunt cele mai des întâlnite în practica stomatologică de cabinet, de aceea şi noi ne vom ocupa în mod prioritar de studiul lor
Urgenţe chirurgicale
traumatisme grave dento-maxilo-faciale
supuraţii ale lojelor profunde ale teritoriului maxilo-facial
Deşi sunt frecvente în chirurgia oro-maxilo-facială, se adresează rar şi doar întâmplător medicului stomatolog de cabinet dentar
Urgenţa în cabinetul stomatologic reclamă o maximă operativitate, iar abordarea ei impune calea cea mai directă şi mai scurtă de rezolvare.
Pentru prevenirea ei, sunt necesare atât cunoştinţe teoretice, cât şi practice.
Examenul funcţiilor vitale (Ahnefeld)
Conştient
Reacţia pacientului la stimuli verbali
Reacţia pacientului numai la stimuli dureroşi
Respiraţie
Mişcările respiratorii
Disfuncţiile respiratorii
Oprirea respiraţiei
Sistem cardio-circulator
Modificările pulsului arterial
Modificările tensiunii arteriale
Coloraţia periorală, perinazală, a patului unghial
Reacţia pupilelor la lumină
Prevenirea urgenţei medicale
• Anamneză medicală completă şi competentă, prin examen medical minuţios şi corect
• Recomandarea investigaţiilor biologice generale, coroborate cu starea clinică şi cu consultaţia interdisciplinară acolo unde este cazul
• Terapia cea mai sigură, directă şi în timpul cel mai scurt posibil
Tratamentul urgenţei medicale
Succesul terapiei depinde de:• Recunoaşterea rapidă şi corectă a
situaţiei de urgenţă• Primele măsuri de reanimare
aplicate
Deoarece în stomatologie urgenţele sunt numeroase, intervenţiile efectuate în cabinet trebuie să îndeplinească anumite condiţii:
Să selecteze pacienţi cu risc minim
Dotarea materială corespunzătoare
Medicul stomatolog să cunoască tehnicile şi protocolul aplicabile în caz de urgenţă
Deoarece în stomatologie urgenţele sunt numeroase, intervenţiile efectuate în cabinet trebuie să îndeplinească anumite condiţii:
Să selecteze pacienţi cu risc minim
Dotarea materială corespunzătoare
Medicul stomatolog să cunoască tehnicile şi protocolul aplicabile în caz de urgenţă
Bilanţul preoperatorBilanţul preoperator
Trei etape obligatorii:
Etapa de studiu psihologic Anamneza Starea organică a pacientului
Trei etape obligatorii:
Etapa de studiu psihologic Anamneza Starea organică a pacientului
1. Aspectul psihologic
Contactul pacient-medic : comunicarea verbală şi non-verbală
La copii, bolnavi psihici, cu tulburări neuro-motorii, mari alcoolici: reacţii dezordonate, violente, care împiedică desfăşurarea normală a tratamentului stomatologic.
Contactul pacient-medic : comunicarea verbală şi non-verbală
La copii, bolnavi psihici, cu tulburări neuro-motorii, mari alcoolici: reacţii dezordonate, violente, care împiedică desfăşurarea normală a tratamentului stomatologic.
În stomatologie – 5 categorii de pacienţi (Skottowe)
1. Anxiosul – timidul
2. Istericul – teatralul
3. Obsedatul
4. Paranoicul
5. Agresivul
1. Anxiosul - timidul
Orice eveniment neobişnuit provoacă o tensiune extremă
Reacţii viscerale exagerate Se recomandă o anamneză şi
un examen clinic blând Este necesară alocarea unui
timp mai îndelungat
2. Istericul - teatralul
Se comportă aparent normal şi pare echilibrat
Capabil să reacţioneze violent Simte nevoia de a atrage
atenţia Tratamentul este dificil Medicul trebuie să adopte o
atitudine fermă şi energică
3. Obsedatul
Caracteristici: Ezitarea Indecizia Preocuparea exagerată
pentru detalii Reclamaţii pentru cauze
fără importanţă
4. Paranoicul - şicanerul
Neîncrezător Greu de tratat Are idei bizare în legătură cu
dinţii săi, cu aspectul fizic Este obligatoriu ca el să
solicite şi să accepte tratamentul
5. Agresivul
Mare rezistenţă fizică Suportă durerea fără
premedicaţie sau chiar fără anestezie
Poate reacţiona extrem de dur, producând pagube materiale sau agresiuni fizice.
2. Anamneza2. Anamneza
Date de identitate : nume, prenume, vârstă, sex, stare civilă, ocupaţie, adresă
Interogatoriu – 4 puncte esenţiale: Afecţiuni anterioare, medicale sau
chirurgicale Tratamente în curs (hipnotice,
tranchilizante, analgetice, steroizi, beta-blocante, antihipertensive, anticoagulante)
Antecedente alergice Antecedente toxice (etilism,
tabagism, droguri)
Date de identitate : nume, prenume, vârstă, sex, stare civilă, ocupaţie, adresă
Interogatoriu – 4 puncte esenţiale: Afecţiuni anterioare, medicale sau
chirurgicale Tratamente în curs (hipnotice,
tranchilizante, analgetice, steroizi, beta-blocante, antihipertensive, anticoagulante)
Antecedente alergice Antecedente toxice (etilism,
tabagism, droguri)
Există mai multe tipuri de chestionare ale istoricului medical
Două formulare: forma lungă şi forma scurtă, acceptate de Asociaţia Medicală din Chicago (1980)
Forma lungă culege multe informaţii despre starea generală a pacientului, fiind folosite de către medicii tineri
Forma scurtă prezintă informaţii de bază despre statusul de bază al bolnavului, fiind ideală pentru un medic cu o experienţă clinică bogată
3. Starea organică
Se examinează:
Aspectul general : coloraţia pielii şi a mucoaselor, igiena personală, talia şi greutatea
Aparatul cardio-vascular, respirator, renal, sistemul nervos central şi periferic
Examenul general al
pacientului
Cunoaşterea pacientului Evaluarea riscului anestezico-chirurgical Precizarea momentului şi locului
intervenţiei propuse Definirea metodei de anestezie şi de
pregătire preanestezică
Cunoaşterea pacientului Evaluarea riscului anestezico-chirurgical Precizarea momentului şi locului
intervenţiei propuse Definirea metodei de anestezie şi de
pregătire preanestezică
ASPECTUL GENERAL: Facies, halenă (alcool, tutun) Talie, greutate Coloraţia pielii şi a mucoaselor Igiena personală
•CAVITATEA ORALĂ:
Lucrări protetice mobileObturaţii dentare uşor detşabile, decimentate
•SNC:
Orientare în timp şi spaţiuCoordonarea reflexelor
•GASTRO-INTESTINAL:
Tranzit, disfagie, regurgitaţii, vome
•Respirator:
DispneeTuse, raluri
•Cardio-vascular:
Puls, tensiune arterialăDistensia venelor gâtuluiAspectul arterei temporale superficialeEdem al gambelor inferioareColoraţia periorală, nazală, ungheală
Examenele biologice generale
Completează examenul clinic general
Se solicită în raport cu datele obţinute în cadrul examenului clinic
Rolul bilanţului preoperator este de a stabili, grupa de risc în care se încadrează pacientul
Se ia în considerare şi amploarea intervenţiei, dar terenul pacientului este elementul fundamental
Clasificarea ASA pentru evaluarea stării generale
ASA I - Pacient fără nici o afecţiune decât cea care necesită actul chirurgical.
ASA II - Pacient cu o perturbare moderată a unei funcţii mari, în relaţie sau nu cu o afecţiune chirurgicală.
ASAIII - Pacient cu o perturbare severă a unei mari funcţii, în relaţie sau nu cu afecţiunea chirurgicală.
ASA IV - Pacient cu un risc vital iminent, determinat de atingerea unei mari funcţii.
ASA V - Pacient muribund.
Clasificarea pacienţilor în funcţie de starea psihologică şi organică, de importanţa şi
durata previzibilă a intervenţiei(Francois)
1. Cazurile bune (Good Risk) Pacienţi cu stare generală bună care se prezintă pentru
tratamente de rutină Afecţiunea locală nu are răsunet general
2. Cazurile grave (Poor Risk) Leziunea locală este suficient de severă pentru a produce efecte
generale pronunţate sau prezintă afectarea unor organe vitale Infarct miocardic recent, hipertensiune arterială oscilantă,
insuficienţe respiratorii severe, diabet zaharat dificil de echilibrat, tulburări de irigaţie cerebrală
3. Cazurile intermediare (Intermediate Risk) Terenul trebuie evaluat riguros
Metoda de anestezie, intervenţia chirurgicală, constituie agresiuni care, dacă ignoră particularităţile reactive ale pacientului, pot genera mai multe dezavantaje decât beneficiul operator.
Intervenţia chirurgicală reprezintă un complex de factori patogeni
Durerea
Anestezia
Stres psihic
Frica de intervenţie
Investigaţii preoperatorii
Insomnia
Regim carenţat
Pacient:
1. agitaţia psihică
2. teama exagerată de pregătirile preoperatorii
3. durere
4. tracţiunea ţesuturilor reflexogene
5. hipersensibilitatea sinusului carotidian Efectele nocive ale anesteziei Poziţia în fotoliul dentar
Factori de risc anestezic
1. Anamneza incompletă
2. Riscuri pur anestezice Accidente grave anafilactice
3. Corectitudinea diagnosticului
4. Alegerea tipului de anestezie
5. Tehnicitatea medicului
6. Apariţia complicaţiilor imprevizibile
7. Dotarea cabinetului Sursă de oxigen
Aparatură de respiraţie artificială, aspiraţie
Analeptice cardio-respiratorii
8. Factorul “hazard” Moarte subită, afecţiuni cardiace, asocieri medicamentoase periculoase
9. GREŞEALA UMANĂ
Terenul în condiţii fiziologice particulare
Terenul tarat
Particularităţi legate de pacient
1. Cardio-vascular
2. Diabetic
3. Hepatic
4. Hemoragipar
5. Alergic
6. Pulmonar
7. Neuro-psihic
8. Neoplazic
9. HIV
CopiiBătrâniFemeia gravidă
A. Terenul cardio-vascular
congenital
Poate fi
dobândit Afecţiunile dobândite pot fi:
Funcţionale: tulburări paroxistice de ritm şi de conducere
Inflamatorii: valvulopatii, endocardite, miocardite,
Degenerative: ateroscleroză, infarct miocardic.
Factorii de risc care contribuie la patologia cardio-vascularã (AHA , 2004):
Stress-ul psihic Hipercolesterolemia Fumatul Hipertensiunea arterială Obezitatea Lipsa exerciţiului fizic Modificãrile hormonale
Pulsul Apreciază eficacitatea circulatorie. Pulsul carotidian este mai uşor sesizabil, mai
amplu, fiind situat în teritoriul maxilo-facial. Limita normală, fără efort fizic, se află între
60-80 pulsaţii arteriale / minut. Peste 90 de pulsaţii / minut tahicardie. Sub 60 pulsaţii / minut bradicardie.
Există forme
particulare de puls
În platou
Alternant
Deficitar
Capilar
Presiunea arterială
Măsurarea ei se face obligatoriu la: Pacienţi cu antecedente
patologice cardio-vasculare. Pacienţi peste 45 de ani.
Se măsoară valoarea sistolică şi diastolică (sarcina suportată în mod continuu de pereţii arteriali).
Electrocardiograma
Metodă curentă de examinare ainimii, indispensabilă pentru aprecierea leziunilor vechi, cicatrizate, pentru diagnosticul aritmiilor, etc.
Medicul stomatolog, chirurgul oral sau maxilo-facial recomandă electrocardiograma, dar interpretarea şi concluziile sunt de competenţa specialistului cardiolog care precizează diagnosticul şi măsurile de pregătire preoperatorie.
Metodă curentă de examinare ainimii, indispensabilă pentru aprecierea leziunilor vechi, cicatrizate, pentru diagnosticul aritmiilor, etc.
Medicul stomatolog, chirurgul oral sau maxilo-facial recomandă electrocardiograma, dar interpretarea şi concluziile sunt de competenţa specialistului cardiolog care precizează diagnosticul şi măsurile de pregătire preoperatorie.
Clasificarea gradelor de risc - Societatea Americană de Cardiologie 1990
Gradul I ( NYHA 1) •Afecţiune cardiacă fără diminuarea capacităţii funcţionale a organismului .•Solicitarea fizică şi psihică nu duce la extenuare, aritmii, dispnee, criză de angor pectoris.•Prognosticul este bun .
Gradul II ( NYHA 2) •Afecţiune cardiacă însoţită de o uşoară diminuare a capacităţii funcţionale a organismului .•Solicitarea fizică şi psihică, excesele duc la extenuare, aritmii, dispnee, criză de angor pectoris.•Prognosticul este bun dacă pacientul este tratat corespunzător.
Gradul III ( NYHA 2) •Afecţiune cardiacă însoţită de limitarea accentuată a capacităţii funcţionale a organismului .•În stare de repaus pacientul nu prezintă simptome de boală dar la o solicitare fizică minoră apar oboseală, aritmii, dispnee, criză de angor pectoris•Prognosticul este favorabil sub un tratatament complex sub îndrumarea specialistului cardiolog .
Gradul IV ( NYHA 4) •Afecţiune cardiacă împiedică pacientul de la o activitate fizică normală. •În stare de repaus pacientul poate prezenta simptome insuficienţă cardiacă severă sau criză de angor pectoris.•Prognosticul este incert, grav chiar sub tratament de specialitate.
GRAD NY HA LIMITAREA
CAPACITĂŢIIDE EFORT
NY HA 4Acuze
prezente chiar
şi în repaus
NY HA 3La
solic itări normale ( uzuale)
NYHA 2La solic itări
mari
NY HA 1Absenţa
Recomandările Societăţii Americane de Cardiologie vizavi de pacienţii cu afecţiuni cardio-vasculare care vor avea de suportat îngrijiri dentare sunt următoarele :
Grupa I de risc - pacienţii pot fi trataţi stomatologic dacă sunt pregătiţi şi supravegheaţi atent, corespunzător
Grupa a II-a de risc – pacienţii pot suporta tratamente stomatologice numai după o consultaţie de ultimă oră a medicului cardiolog, neapărat cu avizul favorabil al acestuia , cu respectarea integrală a recomandărilor lui
Grupele de risc III şi IV – pacienţii sunt rezolvaţi în condiţii de spitalizare , în echipă formată din medicul stomatolog sau / şi chirurgul oral şi maxilo-facial în colaborare cu medicul specialist cardiolog
În concluzie
Cardiologul
Stabileşte gravitatea bolii cardiace sau vasculare Apreciază riscurile anesteziei şi ale actului
chirurgical Stabileşte conduita terapeutică, amploarea şi
locul intervenţiei propuse.
Este esenţială colaborarea interdisciplinară cu specialistul cardiolog.
Caracteristici comune în afecţiuni cardio-vasculare
Tulburări de conducere atrio-ventriculare
Hipercoagulabilitate
Tulburări psihice de tip anxio-depresiv
Boli cardio-vasculare cu risc major ce contraindică intervenţia chirurgicală imediată
(Goldberg)
Infarct miocardic recent Stenoza mitrală în fibrilaţie
arterială cu risc de embolii Accesul de tahicardie
paroxistică Miocardita sau pericardita Endocardita septică Decompensarea cardiacă
Patologia cardio-vasculară1. Boala ischemică cronică a
inimii (BIC)2. Maladia hipertensivă3. Tulburări de ritm cardiac4. Leziuni valvulare cronice5. Pacienţi purtători de peace-
maker cardiac6. Edem pulmonar acut7. Insuficienţa cardiacă
congestivă globală (cord pulmonar cronic)
Nedureroasă
Dureroasă
1. Boala ischemică cronică a inimii (BIC)determinată de ischemia acută a
miocardului
Angină pectorală stabilă Angină pectorală instabilă Infarct miocardic acut Moarte subită în fibrilaţie
ventriculară
Boala ischemică cronică a inimii (BIC)
Cauze:
Efort fizic Efort intelectual Stres Spasm al arterelor coronare (variaţii
termice – frigul) Hipertensiune arterială Leziuni valvulare
Reprezintă 1/3 dintre bolile cardiaceMai frecventă după 45 de ani
a. Angina pectorală stabilă
Cauză: spasm temporar al arterelor coronare ce determină reducerea debitului sanguin către miocard
Angina pectorală stabilă(criza de angor pectoris)
Episoade foarte dureroase retrosternal, cu caracter constrictiv cu apariţie bruscă
Iradiere în braţul stâng, hemimandibula stângă
Durerea nu este influenţată de mişcările respiratorii şi tuse
Durerea se calmează prompt la administrare de Nitroglicerină 0,5 mg sublingual, Nitromint spray
b. Angina pectorală instabilă
Creşterea frecvenţei şi duratei crizelor dureroase
Rezistenţa la tratament cu Nitroglicerină (efect temporar, incomplet)
Particularităţi
Premedicaţia în cardiopatia ischemică: sedative, tranchilizante minore.
Anestezia preferată: anestezie loco-regională fără vasoconstrictor.
Se evită: zgomotul, agitaţia, mirosurile neplăcute, manopere brutale, dureroase, traumatizante.
Medicul verifică dacă pacienţii au asupra lor medicaţia vasodilatatorie coronariană – Nitroglicerină, Nitrit de amil, Nitroderm, Corinfar, Adalat.
Atitudinea de urgenţă în cabinetul stomatologic:
Se aşează pacientul în poziţie semişezândă cu picioarele paralele la orizontală „pat pentru inimă"
Oxigenoterapie O2 4-6 L/min pe mască sau canulă nazală
Liniştirea pacientului (psihoterapie)
Monitorizarea tensiunii arteriale şi a pulsului
Administrarea de Nitroglicerină sublingual sub formă de capsule de 0,5 mg sau spray.
Nitroglicerina se va administra doar dacă tensiunea arterială sistolică este mai mare de 100 mm Hg
Se administrează o capsulă sau 2 pufuri apoi se aşteaptă 5 minute
Aspirină 100-250 mg (o tabletă de uz cardiologie sau ½ tabletă obişnuită) - mestecată sau lăsată să se topească sublingual
Administrarea de aspirină este contraindicată la pacienţii care au antecedente de hemoragie digestivă superioară sau de ulcer gastric sau duodenal.
c. Infarctul miocardic
Infarctul miocardic în ultimele două - trei luni: contraindicaţie formală pentru orice tratament stomatologic
Pacientul fără accident coronarian în ultimii doi ani – precauţii importante: avizul cardiologului, medicaţia coronodilatatoare la îndemână, evitarea prânzurilor copioase, a stresului în preziua şi ziua intervenţiei
Premedicaţia sedativă – obligatorie Anestezie locală prin injecţie după anestezie de
contact
În cazul producerii unui infarct miocardic la simptomatologia specifică anginei pectorale se mai pot adăuga:
În cazul producerii unui infarct miocardic la simptomatologia specifică anginei pectorale se mai pot adăuga:
Senzaţie de moarte iminentă Turgescenta jugularelor Dispnee gravă cu prezenţa ralurilor ce pot fi
auzite (edem pulmonar acut) Hipotensiune arterială Tahicardie
Senzaţie de moarte iminentă Turgescenta jugularelor Dispnee gravă cu prezenţa ralurilor ce pot fi
auzite (edem pulmonar acut) Hipotensiune arterială Tahicardie
Tratamentul de urgenţă al infarctului miocardic acut
Întreruperea tratamentului stomatologic
Oxigenoterapie
Calmarea durerii: Ketorolac intramuscular dacă pacientul are pulsul
< 100/min
Sedare: Diazepam 10 mg per os
Întreruperea tratamentului stomatologic
Oxigenoterapie
Calmarea durerii: Ketorolac intramuscular dacă pacientul are pulsul
< 100/min
Sedare: Diazepam 10 mg per os
Nitroglicerină tabletă (0,5 mg) sau spray sublingual
Glucoză 5% în perfuzie
Tratament antiaritmic numai sub control EKG: În bradicardii sub 60 de bătăi pe minut Atropină ½ fiolă
intravenous sau 1 fiolă intramuscular
Se anunţă salvarea Până la sosirea Ambulanţei vor fi monitorizate funcţiile
vitale (respiraţie, puls, tensiune arterială) În cazul apariţiei stopului cardiac se vor lua rapid primele
măsuri de resuscitare care vor fi continuate până la sosirea ambulanţei
Infarctul de miocard acut sub forma şocului cardiogen sau moarte subită
Tratament de maximă urgenţă:
Hemisuccinat de hidrocortizon 300-400mg intravenos
Adrenalină 1/1000 subcutan Xilină 2% în tahicardie, lent intravenos
Tratament de maximă urgenţă:
Hemisuccinat de hidrocortizon 300-400mg intravenos
Adrenalină 1/1000 subcutan Xilină 2% în tahicardie, lent intravenos
2. Maladia hipertensivă
Reprezintă 75% din bolile persoanelor peste 50 de ani
Reprezintă 75% din bolile persoanelor peste 50 de ani
Hipertensiunea arterialăHipertensiunea arterială
Valorile maxime normale ale tensiunii arteriale (Liga Germană de combatere a HTA, 1990)
Presiunea sistolică: 140mm Hg până la 40 ani 150 mm Hg între 40-60 ani 160 mm Hg peste 60 ani
Presiunea diastolică: 90 mm Hg pentru orice vârstă
Valorile maxime normale ale tensiunii arteriale (Liga Germană de combatere a HTA, 1990)
Presiunea sistolică: 140mm Hg până la 40 ani 150 mm Hg între 40-60 ani 160 mm Hg peste 60 ani
Presiunea diastolică: 90 mm Hg pentru orice vârstă
Urgenţe ce apar după o criză de HTA
Accident vascular cerebral Crizele de angină pectorală Infarct miocardic Edem pulmonar acut
Particularităţi Premedicaţia sedativă, anxiolitică (obligatorie) –
tranchilizante minore Controlul durerii: anestezie loco-regională de
calitate Urmărirea oxigenării optime Evitarea atmosferei agitate, încordate Manopere chirurgicale blânde, puţin
traumatizante Dacă se administrează vasoconstrictoare în
soluţia anestezică, concentraţia trebuie să fie sub limita obişnuită şi se verifică prin aspiraţie ca acul să nu fie intravascular.
Nu se întrerupe medicaţia de fond Programările se vor face în cursul dimineţii Şedinţele vor fi scurte Premedicaţia sedativă poate fi administrată
numai după consultarea medicului cardiolog Monitorizarea tensiunii arteriale pe durata
tratamentului Analgezie eficientă Tratamentul stomatologic se întrerupe în cazul
instalării “crizei de hipertensiune arterială”
Conduită faţă de pacientul hipertensiv
Cauzele “crizei de HTA”
Teama Agitaţia psihică Încordarea
Manopere dureroase
Acţiunea substanţei vaso-constrictoare din soluţia anestezică loco-regională, mai ales dacă din eroare a fost injectată intravascular
Simptomele “crizei de HTA”
Creşterea bruscă a valorilor presiunii arteriale, tensiunea diastolică depăşind 14O mm Hg
Cefalee Somnolenţă, obnubilare Senzaţie de greaţă, vomă Tulburări de vedere Encefalopatie hipertensivă cu cefalee, senzaţie
de greaţă şi vomă, obnubilare, somnolenţă, tulburări de vedere
Tratamentul “crizei de hipertensiune arterială”
Măsuri generale: Încetarea tratamentului stomatologic Oxigenoterapie Poziţia pacientului pe jumătate ridicat şi cu picioarele mai jos
decât corpul Controlul permanent al tensiunii arteriale şi a pulsului
Terapia medicamentoasă: Nifedipin (Adalat) capsule – 10 mg sublingual,repetat după 15
minute, 20 mg sublingual Nitroglicerină sublingual sau Nitrolingual spray 1-4 jeturi pe
inspir Furosemid 1-4 fiole intravenos sau intramuscular, încet Diazepam 5-10 mg intramuscular sau intravenos Se anunţă salvarea
Măsuri generale: Încetarea tratamentului stomatologic Oxigenoterapie Poziţia pacientului pe jumătate ridicat şi cu picioarele mai jos
decât corpul Controlul permanent al tensiunii arteriale şi a pulsului
Terapia medicamentoasă: Nifedipin (Adalat) capsule – 10 mg sublingual,repetat după 15
minute, 20 mg sublingual Nitroglicerină sublingual sau Nitrolingual spray 1-4 jeturi pe
inspir Furosemid 1-4 fiole intravenos sau intramuscular, încet Diazepam 5-10 mg intramuscular sau intravenos Se anunţă salvarea
4. Insuficienţa hipotonă acută (hipotensiunea acută)
Diminuarea volumului cardiac pe minut
Reducerea acută a volumului sanguin prin insuficienţă vasculară
Ischemie cerebrală
Modificările sistemului circulator prin hipotensiuni acute determină sincopa şi şocul.
5. Sincopa
Întrerupere de foarte scurtă durată a unei funcţii vitale (conştienţă, respiraţie, circulaţie) cu revenire spontană.
5.1. Sincopa vaso-vagală (lipotimia)
Reprezintă o hipoxie acută cerebrală de scurtă durată
Este declanşată de: frică, teamă, durere, lipsa de oxigen, căldură
Clinic: pierderea conştienţei, paloare accentuată, transpiraţii ale feţei şi palmelor, respiraţie superficială, hipotensiune, bradicardie
Recomandări pentru pacienţii care declară episoade de sincope vagale în antecedente:
Anxiolitic ( Midazolam, Diazepam) înainte cu 30 de minute de începerea tratamentului
Analgezie bună
Atmosferă relaxantă
Tratament de urgenţă
Îmbunătăţirea irigării şi oxigenării creierului prin:
Aşezare în poziţie orizontală cu capul mai jos decât corpul cu 15-20°
Aşezarea capului în poziţie de siguranţă (rotat lateral) Controlul libertăţii căilor respiratorii superioare Oxigenoterapie activă Activarea respiraţiei şi circulaţiei prin stimulare fizică După revenirea stării de conştienţă, pacientul nu trebuie
ridicat atât timp cât mai resimte ameţeală deoarece sincopa va reapărea
5.2. Sincopa de ortostază
Hipotensiune acută cauzată de modificarea poziţiei corpului la ridicarea în picioare
Frecvent la persoane înalte, labile vegetativ, cu deficienţe funcţionale ale centrului vaso-motor
Pierderea bruscă a conştienţei, paloarea accentuată, extremităţi reci, transpiraţii, hipotensiune
Tratament
Aşezarea imediată şi corectă a pacientului culcat pe spate (dacă este conştient) sau lateral stabil Rautek (inconştient), cu picioarele ridicate mai sus decât toracele
Asigurarea libertăţii căilor respiratorii superioare Oxigenoterapie activă Dacă starea generală nu se ameliorează imediat,
se administrează perfuzie cu Glucoză 10% sau soluţie Ringer
6. Tulburări de conducere cardiacă
Normal: 60-80 bătăi / minut la adult 80-120 bătăi / minut la copil
Modificări: Tahicardie Bradicardie Fibrilaţie ventriculară
Manifestările clinice ale tulburărilor de ritm cardiac nu sunt în general patognomonice
Un diagnostic corect al lor nu este posibil fără EKG
Dereglările ritmului cardiac pot fi determinate de:
Intoxicaţii cronice cu alcool, nicotină Intoxicaţii medicamentoase cu antidepresive,
antiaritmice, betablocante, diuretice, digitale Frica de îngrijirile dentare Supradoza de substanţă vaso-constrictoare Tulburări metabolice, hormonale, respiratorii Afecţiuni cardiace: boala coronariană, afecţiuni
valvulare, miocardite, insuficienţa cardiacă etc.
Atitudinea de urgenţă :
Se întrerupe tratamentul stomatologic Se administrează O2 pe canulă nazală sau mască oro-
nazală Se asigură o bună analgezie, dacă ea lipseşte
(suplimentarea anesteziei locale, analgetice pe cale generală)
Dacă în câteva minute pulsul se normalizează şi simptomatologia dispare şi dacă nu reapare la reluarea manoperelor stomatologice, tratamentul poate fi continuat
Bradicardia: Atropină 0,5-1 mg intravenos
Tahicardia declanşată de catecolamine declanşată la pacienţi cu cord sănătos: Propranolol 5 mg şi Diazepam 5-10 mg per os
Fibrilaţia ventriculară: resuscitare cardio-respiratorie, defibrilare
Bradicardia: Atropină 0,5-1 mg intravenos
Tahicardia declanşată de catecolamine declanşată la pacienţi cu cord sănătos: Propranolol 5 mg şi Diazepam 5-10 mg per os
Fibrilaţia ventriculară: resuscitare cardio-respiratorie, defibrilare
7. Leziuni valvulare cronice
Deformare organică permanentă la una sau mai multe valve cardiace: stenoze, insuficienţe sau leziuni asociate, interesând valva mitrală, aortică sau ambele
Frecvent de natură reumatismală
Colaborarea interdisciplinară cu cardiologul e obligatorie
Poatra de intrare pentru EBS
(C.I. Negoiţă şi I. Bostaca)38 pacienţi
Poarta de intrare Număr cazuriStomatologică
O.R.L.Ginecologică
Cutanată
17
7
7
7
Conferinţa de Consens 1992
Cardiopatii cu risc major
Cardiopatii cu risc
Cardiopatii fără risc deosebit
Proteze valvulareCardiopatii congenitale cianogeneAntecedente de endocardită infecţioasă
ValvulopatiiCardiopatii congenitale necianogene
Cardiopatii ischemice Purtător de stimulator cardiac sau defibrilator implantabil
Premedicaţia
Este obligatorie, deoarece agitaţia sau durerea declanşează tahicardii sau alte tulburări de ritm
Diazepam (un comprimat de 0,1g) cu o oră înainte de anestezia loco-regională considerată de elecţie
Se contraindică soluţia anestezică asociată cu vasoconstrictor
Proceduri dentare în care se recomandă profilaxie antibiotică
Extracţia dentară Implanturile dentare Reimplantarea dinţilor extraşi Proceduri parodontale (chirurgie parodontală, detartraj,
surfasaj radicular, sondaj parodontal) Tratamente endodontice ce depăşesc apexul dentar Plasare subgingivală de fibre sau benzi cu antibiotice Plasarea inelelor ortodontice Injecţiile pentru anestezia intraligamentară Igienizarea dinţilor sau implantelor când se
anticipează sângerare
Proceduri dentare în care NU se recomandă profilaxie antibiotică
Stomatologie restaurativă Îndepărtarea firelor de sutură Anestezie locală prin injecţie dar nu intraligamentară Tratamente endodontice fără instrumentare Plasarea aparatelor ortodontice sau protetice mobile Amprentare Fluorizare Radiografiere orală
Tratamentele stomatologice sângerânde la aceşti pacienţi vor ţine seamă de o serie
de aspecte, şi anume:
antibioprofilaxia endocarditei bacteriene este obligatorie în cazul tuturor valvulopatiilor
pacientul nu va întrerupe medicaţia de fond, cu excepţia tratamentului anticoagulant oral
În unele boli care produc deficienţe ale excitabilităţii şi transmiterii influxurilor nervoase, “ pace- maker”-ul are rolul de a stimula o activitate regulată a inimii, cu o anumită frecvenţă
Aceste dispozitive sunt implantate sub pielea toracelui sau a abdomenului pentru stimularea electrică a inimii
8. Pacienţii cu peace-maker cardiac
Micromotoare Electrocauter Verificare electrică a vitalităţii dentare Microunde Unde scurte Detartraj cu ultrasunete Se recomandă controale repetate ale pulsului
înainte şi în timpul tratamentului stomatologic
Perturbarea peace-maker-ului poate fi declanşată prin:
Nu este cazul să se refuze un tratament stomatologic la categoria de pacienţi purtători de stimulatoare cardiace, acestea asigurându-le de fapt, un grad de securitate suplimentară.
9. Edem pulmonar acut
Dispnee foarte accentuată Pacientul devine cianotic Transpiraţii reci Tuse iritativă Expectoraţie spumoasă, rozie, abundentă Senzaţie de moarte iminentă
Dispnee foarte accentuată Pacientul devine cianotic Transpiraţii reci Tuse iritativă Expectoraţie spumoasă, rozie, abundentă Senzaţie de moarte iminentă
Tratament de maximă urgenţă
Întreruperea tratamentului
Se aşează bolnavul în poziţie semişezândă cu picioarele în poziţie de atârnare
Eliberarea căilor aeriene superioare Administrare de O2 4-10 L/minut Nitrolingual spray (1-2 jeturi) Atropină – 1/2 fiolă intramuscular Furosemid 20-80 mg intravenos Emisie de sânge cel puţin 350ml Chemată de urgenţă salvarea
Legile lui MONHEIM (1981)
1. Medicul curant este obligat să se informeze, să se consulte cu specialistul cardiolog
2. Timpul de staţionare al pacientului în sala de aşteptare să fie cât mai scurt, respectând ora de tratament programată.
4. Şedinţele de îngrijiri stomatologice trebuie să evite manoperele obositoare, brutale, traumatizante, tracţiunea zonelor reflexogene.
3. Premedicaţia sedativă se administrează în cantităţi moderate, dar este obligatorie.
5. Se urmăresc atent modificările pulsului sau ale presiunii arteriale
6. Oxigenarea corectă în limite optime sub o bună supraveghere.
„ Diabetul zaharat este cea mai cunoscută şi mai răspândită boală metabolică, afectând până la 5% din populaţia generală în ţările dezvoltate”.
Ungureanu şi Covic ,1993
B. Terenul diabetic
Dificultatea afirmării diagnosticului depinde de tipul de diabet şi de forma clinică, dar existenţa diabetului va fi confirmată de:
Hiperglicemie á jeun 140 mg%, demonstrată în mai mult de o ocazie
Hiperglicemie 200 mg% la 2 ore în
cursul testului oral de toleranţă la glucoză (TTGO)
Patru categorii de pacienţi:
1. Pacienţi adulţi cu diabet fără complicaţii, echilibraţi cu regim dietetic
2. Pacienţi adulţi cu diabet care prezintă uşoare leziuni vasculare, dar sunt echilibraţi cu regim dietetic şi medicaţie antidiabetică orală
3. Pacienţi cu diabet zaharat insulino – dependenţi
4. Pacienţi tineri diabetici cu numeroase come, precome şi infecţii în antecedente
Patru categorii de pacienţi:
1. Pacienţi adulţi cu diabet fără complicaţii, echilibraţi cu regim dietetic
2. Pacienţi adulţi cu diabet care prezintă uşoare leziuni vasculare, dar sunt echilibraţi cu regim dietetic şi medicaţie antidiabetică orală
3. Pacienţi cu diabet zaharat insulino – dependenţi
4. Pacienţi tineri diabetici cu numeroase come, precome şi infecţii în antecedente
Manifestările diabetului zaharat simptomatic
Poliurie Polidipsie Polifagie Uneori prima manifestare clinică poate fi o
decompensare acută metabolică ce duce la comă diabetică
Până în urmă cu câteva decenii, aceşti bolnavi să fie consideraţi inaccesibili chirurgicali, preferându-se atitudinea “stand by” faţă de intervenţia chirurgicală.
Această concepţie este depăşită, diabeticul echilibrat metabolic putând fi supus oricărei intervenţii chirurgicale prognosticul fiind subordonat stării patologice care a necesitat intervenţia, şi nu stării diabetice .
Reguli generale pentru pacientul diabetic
Premedicaţie orală (barbiturice, benzodiazepine), cu o oră înaintea intervenţiei
Profilaxie cu antibiotice începută cu minim patru ore înaintea tratamentului chirurgical
Amoxicilină 500mg, una la 6 ore 3 zile Anestezie loco-regională de calitate cu
xilină 1-2% fără adrenalină Nu se intervine având ca reper doar nivelul
glicemiei
Diabetul zaharat Şedinţele vor fi scurte pentru a reduce la
minimum interferenţele cu regimul alimentar
Zahărul şi soluţia perfuzabilă de Glucoza 5-10% vor fi la îndemână pentru a putea fi administrate prompt în cazul apariţiei semnelor de hipoglicemie
COMA DIABETICĂ (coma hiperglicemică)
Semnele prodromale:
Sete şi uscăciunea gurii Vărsături Dureri în epigastru
Coma hiperglicemică se caracterizează prin :
Halenă acetonică Respiraţie acidotică (Kusmaul- profundă, fără
pauze) Tegumente şi mucoase uscate Hipotensiune arterială Midriază Hiperglicemie, glicozurie, cetonurie
Tratament de urgenţă
Perfuzii intravenoase cu soluţii izotone de NaCl 9 /1000 şi Bicarbonat de Na 14 /1000 (2000 ml în primele 2 ore)
Administrare de Insulină (20 U intravenos asociat cu 20 U subcutanat)
Transportul imediat al pacientului la spital
Cauzele inducerii comei hipoglicemice
Doza inadecvată de insulină (crescută) Renunţarea la un prânz
Efortul fizic prelungit şi exagerat
Stress-ul, angoasa
Stress-ul chirurgical
Debutul este brusc, fără stare precomatoasă, manifestat prin:
Pierderea conştienţei Transpiraţii reci Tahicardie, aritmie Hipoglicemie, absenţa glicozuriei şi cetonuriei
Tratament de urgenţă în cabinetul stomatologic
Administrarea de glucide (zahăr cubic, glucoza, dropsuri care vor fi dizolvate în gură)
În cazul în care calea orală nu poate fi folosită, se vor administra 200-250 mL dintr-o soluţie de glucoză 5-10% pe cale parenterală
Dacă după administrarea de glucoză simptomatologia nu se remite rapid, înseamnă ca nu hipoglicemia a fost cauza simptomelor.
Hepatitele virale sunt afecţiuni care prezintă o morbiditatea ridicată şi o gravitate potenţială prin posibilitatea de evoluţie spre ciroză şi cancer hepatic primar.
Hepatitele virale sunt afecţiuni care prezintă o morbiditatea ridicată şi o gravitate potenţială prin posibilitatea de evoluţie spre ciroză şi cancer hepatic primar.
C. Terenul hepatic
Doza minimă infectantă în cazul tuturor virusurilor hepatitice este extrem de redusă
Pentru transmiterea infecţiei este suficientă o diluţie de 1/10.000.000, cantitate ce nu este decelată prin nici una din tehnicile uzuale de detectare, astfel o viremie de până la 10 virioni/ml poate fi contagioasă
REHERMANN, NASCIMBENI, 2005
Doza minimă infectantă în cazul tuturor virusurilor hepatitice este extrem de redusă
Pentru transmiterea infecţiei este suficientă o diluţie de 1/10.000.000, cantitate ce nu este decelată prin nici una din tehnicile uzuale de detectare, astfel o viremie de până la 10 virioni/ml poate fi contagioasă
REHERMANN, NASCIMBENI, 2005
Afecţiunile hepatice sunt foarte importante pentru medicul stomatolog şi pentru chirurgul dento-alveolar prin:
Riscul hemoragic potenţial
Riscul infecţios prin disfuncţie hepatică
Intoleranţa pentru diverse substanţe medicamentoase
Necesitatea instituirii unor reguli stricte de asepsie şi antisepsie.
Examen clinic complet Explorări paraclinice bogate şi complexe
(timp de sângerare, timp de coagulare,
numărătoarea trombocitelor, proba garoului) Consult interdisciplinar cu medicul internist Necesitatea asocierii mijloacelor de tratament pentru
resuscitare hepatocitară globală (supraîncărcare cu glucide, opoterapie, vitamine, factori lipotropi)
Impune metoda de anestezie cea mai puţin toxică Anestezia generală este contraindicată cu excepţia
cazurilor de necesitate
Conduita faţă de pacientul cu teren hepatic
Hepatita cronică şi ciroza hepatică
• Se vor evita intervenţiile ample, de lungă durată, pentru a evita atât riscul sângerării excesive, cât şi cel de apariţie a hipoglicemiei
• La pacienţii cu insuficienţă hepatică se va evita utilizarea sedativelor, datorită riscurilor de precipitare a encefalopatiei portale
• Se vor evita intervenţiile ample, de lungă durată, pentru a evita atât riscul sângerării excesive, cât şi cel de apariţie a hipoglicemiei
• La pacienţii cu insuficienţă hepatică se va evita utilizarea sedativelor, datorită riscurilor de precipitare a encefalopatiei portale
D. Terenul hemoragipar
Alterarea mai multor factori ai hemostazei sau creşterea excesivă a unui factor anticoagulant
Clinic: hemoragii mucoase sau cutanate, peteşii sau hematoame la traumatisme mici neînsemnate
Este interzisă orice intervenţie sângerândă la această categorie de bolnavi
Reguli generale
Colaborare interdisciplinară cu medicul hematolog Tratamentul chirurgical se efectuează în condiţii de
spitalizare Pentru intervenţii scurte - anestezie terminală de contact
sau infiltraţie locală Anestezia generală de scurtă durată este de elecţie. La cei sub medicaţie anticoagulantă se temporizează
intervenţia sângerândă şi se întrerupe tratamentul cu anticoagulante până la normalizarea constantelor sangvine
Reacţiile alergice la anestezicul loco-regional (Xilină, Novocaină)
Reacţiile alergice la Penicilină, Algocalmin, Iodoform etc.
Urticarie Edemul Quincke Şocul anafilactic
E. Terenul alergic
Consult interdisciplinar cu medicul alergolog Efectuarea testelor de sensibilitate la anestezice Premedicaţie cu antihistaminic derivat de
Prometazină (Phenergan, Romergan) Hemisuccinat de hidrocortizon intravenos sau în
perfuzie continuă cu ser fiziologic, cu o oră intervenţiei stomatologice
Anestezie generală de elecţie la cei cu antecedente alergice
Conduită
Din aceste motive preferăm anestezice mai puţin alergogene:
Mepivacaina, Marcaina, Articaina
Din aceste motive preferăm anestezice mai puţin alergogene:
Mepivacaina, Marcaina, Articaina
■Edemul Quincke • Debut brusc• Edem al feţei• Cianoză • Urticarie a extremităţii cefalice• Dispnee de inspir cu stridor• Senzaţie de corp străin în zona laringiană • Tiraj• Cornaj
• Debut brusc• Edem al feţei• Cianoză • Urticarie a extremităţii cefalice• Dispnee de inspir cu stridor• Senzaţie de corp străin în zona laringiană • Tiraj• Cornaj
Tratament
• Se opreşte imediat dacă e posibil administrarea medicamentelor alergogene
• Adrenalină 1%o intravenos sau subcutanat.• Corticosteroizi pe cale intravenoasă:
Hemisuccinat de hidrocortizon 100-300 mg• Tavegyl 1-2 fiole intravenos; • Oxigenoterapie sub presiune
• Se opreşte imediat dacă e posibil administrarea medicamentelor alergogene
• Adrenalină 1%o intravenos sau subcutanat.• Corticosteroizi pe cale intravenoasă:
Hemisuccinat de hidrocortizon 100-300 mg• Tavegyl 1-2 fiole intravenos; • Oxigenoterapie sub presiune
În cazurile grave - gestul salvator
• Puncţie cricotiroidiană • Cricotirotomie
• Puncţie cricotiroidiană • Cricotirotomie
Şocul anafilactic
Şoc (tahicardie, prăbuşirea tensiunii arteriale)
Dispnee severă Bronhospasm Edem Quincke Stridor Pierdere parţială a conştienţei
Conduita de urgenţă
Întreruperea tratamentului Îndepărtarea alergenului suspectat (dacă este posibil) Aşezarea pacientului în clinostatism cu picioarele ridicate
deasupra nivelului capului Curăţirea gurii şi a faringelui de sânge, comprese, resturi
dentare, materiale de amprentă, proteze mobile şi orice alte corpuri care pot fi aspirate
Aşezarea capului pacientului în poziţie „de siguranţă" Oxigenoterapie Instituirea unei linii venoase periferice şi administrarea de
soluţie de ser fiziologic sau Ringer în jet
Dacă presiunea arterială maximă este mai mică de 70-80 mm Hg se administrează Adrenalină 0,3 mg intravenos, intralingual sau subcutan (se diluează 1 mg de Adrenalină (1 fiolă de 1 mL) în 10 mL ser fiziologic şi se injectează câte 3 mL)
Administrarea se poate repeta la 5 minute dacă nu s-a obţinut o presiune arterial maximă > 80 mm Hg
Administrarea de antihistaminice: Tavegil 2-4 mg intravenos sau intralingual
Administrarea de 200 mg Hemisuccinat de Hidrocortizon intravenous
Miofilinul-1 fiolă de 240 mg pe cale intravenoasă, este un bun relaxant al musculaturii bronşice, favorizând reluarea unei respiraţii spontane.
În insuficienţa respiratorie severă prin edem Quincke, se recomandă puncţia intercricotiroidiană
Dacă survine stopul cardio-respirator se încep
manevrele de resuscitare cardio-respiratorie.
F. Terenul pulmonar
1. Bronşită cronică şi bronşiectazia
2. Emfizem pulmonar
3. Tuberculoza pulmonară
• Tuberculoza pulmonară
Conduita în cabinetul stomatologic: La pacienţii compensaţi, fără insuficienţă
respiratorie, algoritmul terapeutic stomatologic nu suferă modificări speciale.
Personalul medical va purta mască de protecţie pentru a evita contaminarea prin mecanismul aerogen.
Şedinţele stomatologice ale acestor pacienţi se vor realiza la sfârşitul programului.
G. Insuficienţa renală Alegerea medicaţiei se faceîn funcţie
de gradul de insuficienţă renală Pacienţii care beneficiază de
hemodializă necesită obligatoriu antibioprofilaxie
Manevrele terapeutice sângerânde se vor face la minimum 7 ore de la şedinţa de hemodializă
Instituirea unor măsuri severe de protecţie de către medicul stomatolog, pacientul dializat fiind potenţial purtător de HVB, HVC, virus citomegalic, HIV
H. Terenul neuro - psihic
La pacienţii cu epilepsie, Parkinson, tulburări motorii şi psihice severe, anestezia loco-regională nu asigură linişte operatorie corespunzătoare
Se recomandă anestezie loco-regională potenţializată, chiar pentru tratamente stomatologice de scurtă durată
“CRIZA DE EPILEPSIE”
Epilepsia - sindrom cerebral caracterizat printr-o activitate neuronală anormală, ce apare în crize paroxistice , de durată limitată şi intermitentă,cu revenire spontană la normal
Factorii declanşatori în cabinetul de medicină dentară
Anxietatea Infecţii odontogene Nevralgii dentare Abuz de alcool Insomnia, surmenaj Reducerea medicaţiei antiepileptice Supradoză de anestezice locale
Criza de "grand mal"
Faza preconvulsivă se caracterizează prin : eventuală aură cu halucinaţii optice şi auditive anxietate şi nelinişte transpiraţii profuze eructaţii sau emisii de gaze
Faza convulsivă: pierderea bruscă a conştienţei ţipăt iniţial cădere bruscă în faţă convulsii tonico-clonice bulbii oculari întorşi către în sus,divergent, pupilele mari,
strălucitoari, cu reactivitate redusă oprirea temporară a respiraţiei cianoză
Automuşcarea limbii, spume la gură, incontinenţă de urină şi fecale, sunt semne patognomice ale crizei de "grand mal.“
Faza postconvulsivă: confuzie stare crepusculară sau somn profund amnezie retrogradă modificări EEG caracteristice
În „status epilepticus” :
Crizele se succed la intervale foarte scurte de timp, subintrante
Respiraţia devine stertoroasă Febra creşte peste 40° Sulsul se accelerează Limba devine uscată Reflexele sunt abolite, bolnavul intră în comă
şi poate muri prin insuficienţă cardiacă acută sau apnee prea îndelungată în timpul accesului
Tratamentul profilactic
Anamneză corectă Examenul clinic
Hiperplazii gingivale produse de Hidantoină Uneori - cicatrici multiple pe marginile limbii prin
automuşcare Expresia feţei poate exprima o debilitate mintală, mai mult sau
mai puţin avansată ca urmare a distrucţiei cerebrale Pentru aprecierea riscului de atac epileptic, trebuie să se
precizeze frecvenţa crizelor, condiţiile precipitante, data ultimei crize
Se recomandă pacientului oprirea consumul de alcool, administrarea corectă a medicaţiei antiepileptice
Anamneză corectă Examenul clinic
Hiperplazii gingivale produse de Hidantoină Uneori - cicatrici multiple pe marginile limbii prin
automuşcare Expresia feţei poate exprima o debilitate mintală, mai mult sau
mai puţin avansată ca urmare a distrucţiei cerebrale Pentru aprecierea riscului de atac epileptic, trebuie să se
precizeze frecvenţa crizelor, condiţiile precipitante, data ultimei crize
Se recomandă pacientului oprirea consumul de alcool, administrarea corectă a medicaţiei antiepileptice
Premedicaţie: Fenobarbital Diazepam
pe cale orală sau parenterală
Anestezie generală pe cale intravenoasă cu barbiturice(de elecţie)
Tratamentul se va face în şedinţe scurte în care se va folosi doza minimă eficientă de anestezic local
Se va evita administrarea intravasculară de anestezic local
În cazul în care apar convulsii în cursul tratamentului stomatologic se vor lua măsurile de urgenţă.
La pacienţii cu epilepsie cunoscută se vor efectua tratamente stomatologice doar în secţiile de chirurgie oro-maxilo-facială
La pacienţii cu epilepsie cunoscută se vor efectua tratamente stomatologice doar în secţiile de chirurgie oro-maxilo-facială
Tratamentul de urgenţă în cabinetul stomatologic
Întreruperea tratamentului Aşezarea pacientului în clinostatism Curăţirea cavităţii orale Desfacerea oricăror accesorii vestimentare strâmte În convulsiile tonico-clonice, introducerea între arcadele
dentare a unei pene de cauciuc Dacă convulsiile durează mai mult de 15-20 de
secunde, se va administra intravenos fracţionat: Diazepam (15-20 mg în bolusuri de 2,5 mg) sau
Midazolam (5-10 mg în bolusuri de 1 mg) până la oprirea convulsiilor
Fenobarbital 1-1,5 mg kg/corp intramuscular În cazul apariţiei apneei, pacientul va fi asistat
respirator.
I. Terenul neoplazic
Caracteristici ale pacientului cu teren neoplazic: absenţa ostilităţii, tendinţa de ascundere a sentimentelor reale sub un aspect general de amabilitate
Elementele emoţionale impun un comportament particular
Atitudinea evazivă este cea mai nocivă, tulburând echilibrul psihic al pacientului
Urgenţa respiratorieUrgenţa respiratorie(Insuficienţa respiratorie acută)
IRA
(Insuficienţa respiratorie acută)
IRA
Reacţiile alergice acuteReacţiile alergice acute
Criza de astm bronşic "status astmaticus"
Edemul QuinckeŞocul anafilactic
Criza de astm bronşic "status astmaticus"
Edemul QuinckeŞocul anafilactic
Astmul bronşic
• Reprezintă obstrucţia pulmonară prin contracţia spasmodică a bronhiilor
• 50% din cazuri sunt de origine alergică
• Se determină frecvenţa şi severitatea crizelor
“Criza de astm bronşic”“Criza de astm bronşic”
Insuficienţă respiratorie acută de tip obstructiv prin bronşiolo-stenoză
Spasm + hipersecreţie + edem
Insuficienţă respiratorie acută de tip obstructiv prin bronşiolo-stenoză
Spasm + hipersecreţie + edem
“Criza de astm bronşic”
• Crize repetitive de dispnee şuierătoare (wheezing)
• Provocată de o obstrucţie bronşică generalizată variabilă ca intensitate
• Reversibilă în mod spontan sau după aplicarea unui tratament
• Pacientul este anxios, cianotic şi preferă ortopneea
• Dispneea de expir, bradipneică, şuierătoare ("wheezing"), stridor de inspir, poziţia blocată a toracelui
• Pacientul este anxios, cianotic şi preferă ortopneea
• Dispneea de expir, bradipneică, şuierătoare ("wheezing"), stridor de inspir, poziţia blocată a toracelui
Semne şi simptome
Tratament de urgenţă
• Se suprimă sau se înlătură antigenul declanşator
• Adrenalină 1%o (1/2 fiolă de 1 ml) pe cale subcutanată
• Miofilin 1 fiolă 240 mg - lent intravenos
• Corticosteroizi pe cale intravenoasă:– Hemisuccinat de hidrocortizon 100-300-500 mg
• Berotec (aerosol) 1-2 jeturi de spray
• Se suprimă sau se înlătură antigenul declanşator
• Adrenalină 1%o (1/2 fiolă de 1 ml) pe cale subcutanată
• Miofilin 1 fiolă 240 mg - lent intravenos
• Corticosteroizi pe cale intravenoasă:– Hemisuccinat de hidrocortizon 100-300-500 mg
• Berotec (aerosol) 1-2 jeturi de spray
Poziţionarea pacientului în supinaţie, cu picioarele uşor depărtate
Poziţionarea pacientului în supinaţie, cu picioarele uşor depărtate
1. Degajarea căilor respiratorii prin extensia capului pe gât - o mână este pusă sub regiunea occipitală şi cu cealaltă se împinge în jos şi înapoi regiunea frontală
1. Degajarea căilor respiratorii prin extensia capului pe gât - o mână este pusă sub regiunea occipitală şi cu cealaltă se împinge în jos şi înapoi regiunea frontală
2. Verificarea ventilaţiei - urechea medicului se apropie de nasul şi gura pacientului, ascultă şi simte trecerea aerului, concomitent cu vizualizarea mişcărilor toracice
2. Verificarea ventilaţiei - urechea medicului se apropie de nasul şi gura pacientului, ascultă şi simte trecerea aerului, concomitent cu vizualizarea mişcărilor toracice
3. Îndepărtarea corpilor străini din cavitatea orală cu ajutorul degetelor, a unor pense cu braţe lungi sau pense Magill
3. Îndepărtarea corpilor străini din cavitatea orală cu ajutorul degetelor, a unor pense cu braţe lungi sau pense Magill
TehnicaTehnica
• Pacientul în poziţie de supinaţie• Se apucă limba şi porţiunea anterioară a
mandibulei, această tehnică fiind denumită "lifting limbă -maxilar“ ; împingerea limbii de pe peretele posterior al faringelui eliberează corpul străin aflat în zonă
• Manevra de triplă oxigenare prin metoda Safar se aplică concomitent cu încercarea de îndepărtare a corpilor străini
• Pacientul în poziţie de supinaţie• Se apucă limba şi porţiunea anterioară a
mandibulei, această tehnică fiind denumită "lifting limbă -maxilar“ ; împingerea limbii de pe peretele posterior al faringelui eliberează corpul străin aflat în zonă
• Manevra de triplă oxigenare prin metoda Safar se aplică concomitent cu încercarea de îndepărtare a corpilor străini
Corpii străini pot fi situaţi la nivel:Corpii străini pot fi situaţi la nivel:
Laringeal Traheal Bronşic
Clinic Clinic
• Facies anxios, cianotic • Agitaţie marcată psiho-motorie, panică,
dispnee accentuată sau lipsa totală a zgomotelor respiratorii
• Tuse, disfonie
• Facies anxios, cianotic • Agitaţie marcată psiho-motorie, panică,
dispnee accentuată sau lipsa totală a zgomotelor respiratorii
• Tuse, disfonie
Corpii străini de dimensiuni mici şi mijlocii ajunşi în laringe, determină de la debut:
Dispnee bruscă
Tiraj
Cornaj Chinte de tuse
Corpii străini de dimensiuni mici şi mijlocii ajunşi în laringe, determină de la debut:
Dispnee bruscă
Tiraj
Cornaj Chinte de tuse
Tratament de urgenţă Tratament de urgenţă
Dezideratul major al tratamentului în aspiraţia de corpi străini în căile respiratorii, constă în realizarea oxigenării de urgenţă
Dezideratul major al tratamentului în aspiraţia de corpi străini în căile respiratorii, constă în realizarea oxigenării de urgenţă
I. Proceduri noninvazive de dezobstrucţie a căilor aeriene I. Proceduri noninvazive de dezobstrucţie a căilor aeriene
Bătaia pe spate Presiunea manuală
abdominală toracică
Curăţirea cavităţii orale cu degetele
Bătaia pe spate Presiunea manuală
abdominală toracică
Curăţirea cavităţii orale cu degetele
1. Bătaia pe spate 1. Bătaia pe spate
• Această manevră este constituită dintr-o serie de 4 bătăi puternice cu podul palmei între omoplaţi
• Ele pot fi aplicate cu pacientul în poziţia în picioare, şezut sau culcat
• Această manevră este constituită dintr-o serie de 4 bătăi puternice cu podul palmei între omoplaţi
• Ele pot fi aplicate cu pacientul în poziţia în picioare, şezut sau culcat
2. Presiunea abdominalămanevra HEIMLICH
2. Presiunea abdominalămanevra HEIMLICH
• Medicul stă în spatele pacientului cu braţele în jurul taliei acestuia
• Cu o mână făcută pumn şi prinsă cu mâna cealaltă, se plasează mâinile medicului pe abdomenul pacientului, mai sus de ombilic dar sub apendicele xifoid
• 4 apăsări puternice, scurte, separate şi distincte în abdomenul pacientului, în direcţie ascendentă
• Medicul stă în spatele pacientului cu braţele în jurul taliei acestuia
• Cu o mână făcută pumn şi prinsă cu mâna cealaltă, se plasează mâinile medicului pe abdomenul pacientului, mai sus de ombilic dar sub apendicele xifoid
• 4 apăsări puternice, scurte, separate şi distincte în abdomenul pacientului, în direcţie ascendentă
Pacient inconştient
• Poziţie de decubitus dorsal cu faţa în sus • Medicul ca poziţie are două variante
• deasupra pacientului• lateral de pacient
• Se aplică podul palmei pe abdomen, pe linia de mijloc dintre ombilic şi apendicele xifoid
• Compresiunile pe abdomen se fac prin apăsări rapide, separate şi distincte, în număr de 4, de jos în sus
• Poziţie de decubitus dorsal cu faţa în sus • Medicul ca poziţie are două variante
• deasupra pacientului• lateral de pacient
• Se aplică podul palmei pe abdomen, pe linia de mijloc dintre ombilic şi apendicele xifoid
• Compresiunile pe abdomen se fac prin apăsări rapide, separate şi distincte, în număr de 4, de jos în sus
• Poziţia capului pacientului cu privirea în sus este de interes vital.
• Prin rotaţia capului se diminua lumenul căilor respiratorii superioare, blocându-se expulzarea corpului străin.
• Poziţia capului pacientului cu privirea în sus este de interes vital.
• Prin rotaţia capului se diminua lumenul căilor respiratorii superioare, blocându-se expulzarea corpului străin.
Dacă apare voma în timpul manevrei, capul pacientului se întoarce rapid pe o parte şi se curăţă oro-faringele.
Dacă apare voma în timpul manevrei, capul pacientului se întoarce rapid pe o parte şi se curăţă oro-faringele.
3. Presiunea toracică3. Presiunea toracică
nu există diferenţe semnificative între cele două metode, efectuarea lor corectă având rezultatul scontat şi anume expulzarea corpului străin
nu există diferenţe semnificative între cele două metode, efectuarea lor corectă având rezultatul scontat şi anume expulzarea corpului străin
Tehnica - pacient conştient
• Se stă în spatele pacientului cu braţele trecute sub axile, înconjurând toracele
• Se încrucişează mâinile cu pumnul sau degetele deschise pe linia de mijloc a sternului, nu pe procesul sau pe marginile voletului costal
• Se execută 4 presiuni, scurte, rapide, distincte
• Se stă în spatele pacientului cu braţele trecute sub axile, înconjurând toracele
• Se încrucişează mâinile cu pumnul sau degetele deschise pe linia de mijloc a sternului, nu pe procesul sau pe marginile voletului costal
• Se execută 4 presiuni, scurte, rapide, distincte
Tehnica - pacient inconştient Tehnica - pacient inconştient
• Pacientul în poziţie de supinaţie• Se deschide gura pacientului• Poziţia salvatorului similară cu cea din
tehnica abdominală• Poziţia mâinii şi tehnica este identică cu cea
din tehnica masajului cardiac• 4 apăsări scurte, rapide, puternice
• Pacientul în poziţie de supinaţie• Se deschide gura pacientului• Poziţia salvatorului similară cu cea din
tehnica abdominală• Poziţia mâinii şi tehnica este identică cu cea
din tehnica masajului cardiac• 4 apăsări scurte, rapide, puternice
4. Combinarea bătăii pe spate cu presiunea manuală abdominală
4. Combinarea bătăii pe spate cu presiunea manuală abdominală
REDDING a demonstrat că, combinarea acestor două metode pare a fi metoda cea mai eficientă de dezobstrucţie a căilor aeriene
REDDING a demonstrat că, combinarea acestor două metode pare a fi metoda cea mai eficientă de dezobstrucţie a căilor aeriene
II. Metode invaziveII. Metode invazive
• Puncţia membranei cricotiroidiene
• Puncţia membranei cricotiroidiene
3 ETAPE
Măsuri elementare de susţinere a funcţiilor vitale (Basic Life Support)
Măsuri ulterioare de susţinere a funcţiilor vitale (Advanced Life Support)
Măsuri prelungite de susţinere a funcţiilor vitale (Prolonged Life Support)
I.Măsuri elementare de susţinere a funcţiilor vitale
(Basic Life Support)
I.Măsuri elementare de susţinere a funcţiilor vitale
(Basic Life Support)
A. Airway - asigurarea libertăţii căilor aeriene
B. Breathing - asigurarea respiraţiei
C. Circulations - asigurarea circulaţiei
A. Airway - asigurarea libertăţii căilor aeriene
B. Breathing - asigurarea respiraţiei
C. Circulations - asigurarea circulaţiei
II. Măsuri ulterioare de susţinere a funcţiilor vitale (Advanced Life Support)
II. Măsuri ulterioare de susţinere a funcţiilor vitale (Advanced Life Support)
D.Drugs - tratament medicamentos
E.Electric - monitorizare electrocardiografică
F.Fibrilations - defibrilare sau stimulare electrică
D.Drugs - tratament medicamentos
E.Electric - monitorizare electrocardiografică
F.Fibrilations - defibrilare sau stimulare electrică
III.Măsuri prelungite de susţinere a funcţiilor vitale
(Prolonged Life Support)
III.Măsuri prelungite de susţinere a funcţiilor vitale
(Prolonged Life Support)
G. Gauge - evaluarea stării generale a pacientului, a cauzei declanşării stopului cardio-respirator şi a indicaţiilor de continuare a manevrelor terapeutice
H. Humanising - măsuri de protecţie şi refacere neuronală în scopul recuperării integrale a funcţiilor lor
I. Intensive care - terapia intensivă pentru consolidareae efectului imediat al măsurilor de resuscitare cardio-respiratorie, precum şi de recuperare a pacientului într-un serviciu de specialitate (ATI)
G. Gauge - evaluarea stării generale a pacientului, a cauzei declanşării stopului cardio-respirator şi a indicaţiilor de continuare a manevrelor terapeutice
H. Humanising - măsuri de protecţie şi refacere neuronală în scopul recuperării integrale a funcţiilor lor
I. Intensive care - terapia intensivă pentru consolidareae efectului imediat al măsurilor de resuscitare cardio-respiratorie, precum şi de recuperare a pacientului într-un serviciu de specialitate (ATI)
I. BASIC LIFE SUPPORT (Tehnica ABC)
AIRWAY - Asigurarea libertăţii căilor aeriene BREATHING - Asigurarea respiraţiei (Respiraţia
artificială) CIRCULATIONS - Asigurarea circulaţiei
AIRWAY - Asigurarea libertăţii căilor aeriene BREATHING - Asigurarea respiraţiei (Respiraţia
artificială) CIRCULATIONS - Asigurarea circulaţiei
• Există reanimare respiratorie fără masaj cardiac
• Nu există însă masaj cardiac fără respiraţie artificială, deoarece odată cu stopul cardiac se opreşte rapid şi respiraţia.
• Există reanimare respiratorie fără masaj cardiac
• Nu există însă masaj cardiac fără respiraţie artificială, deoarece odată cu stopul cardiac se opreşte rapid şi respiraţia.
Scopul prim şi final al reanimării cardio-respiratorii constă în oxigenarea suficientă a scoarţei cerebrale deoarece în caz contrar, se produc leziuni distructive, ireversibile la acest nivel
Scopul prim şi final al reanimării cardio-respiratorii constă în oxigenarea suficientă a scoarţei cerebrale deoarece în caz contrar, se produc leziuni distructive, ireversibile la acest nivel
A. AIRWAY - Asigurarea libertăţii căilor aeriene
A. AIRWAY - Asigurarea libertăţii căilor aeriene
►Hiperextensia capului pe gât
►Deschiderea gurii
►Curăţirea oro-faringelui şi aspiraţia
►Menţinerea libertăţii căilor aeriene
►Hiperextensia capului pe gât
►Deschiderea gurii
►Curăţirea oro-faringelui şi aspiraţia
►Menţinerea libertăţii căilor aeriene
►Hiperextensia capului pe gât ►Hiperextensia capului pe gât
SCOP - înlăturarea obstrucţiei glotice prin
căderea limbii, la pacienţii fără conştienţă
►Deschiderea gurii►Deschiderea gurii
Nu se recomandă instrumente metalice ascuţite!
Se poate face prin diverse metode: Manual (tripla manevră a lui Safar) Cu instrumentar improvizat Cu deschizător de gură
►Curăţirea oro-faringelui şi aspiraţia
►Curăţirea oro-faringelui şi aspiraţia
Cu unul sau două degete pe care se înfăşoară un tifon curat, o compresă sau numai cu degetele neprotejate
Dacă se execută respiraţie artificială şi MCE, timpul pentru aspiraţia faringiană nu trebuie să depăşească 4-5 secunde
Cu unul sau două degete pe care se înfăşoară un tifon curat, o compresă sau numai cu degetele neprotejate
Dacă se execută respiraţie artificială şi MCE, timpul pentru aspiraţia faringiană nu trebuie să depăşească 4-5 secunde
Poziţia corectă a capului şi a pacientului, curăţirea sau aspiraţia oro-faringiană corespunzătoare sunt, în majoritatea cazurilor, manevre suficiente pentru eliberarea căilor aeriene, permiţând respiraţia spontană sau artificială eficace.
►Menţinerea libertăţii căilor aeriene
Pipe faringiene - pe cale orală / nazală
SCOPUL:
- susţinere a limbii şi planşeului bucal
- împiedică obstrucţia căilor aeriene indiferent de poziţia capului pacientului
Introducerea pipei orofaringiene
se execută în doi timpi
1. Se introduce pipa GUEDEL cu vârful spre bolta palatină şi concavitatea inversă faţă de convexitatea limbii
2. Se roteşte apoi pipa astfel ca vârful ei să alunece spre faringe, iar concavitatea să se muleze pe convexitatea
limbii
1. Se introduce pipa GUEDEL cu vârful spre bolta palatină şi concavitatea inversă faţă de convexitatea limbii
2. Se roteşte apoi pipa astfel ca vârful ei să alunece spre faringe, iar concavitatea să se muleze pe convexitatea
limbii
Clinica stopului respirator
Absenţa mişcărilor respiratorii Absenţa curentului de aer la expir Absenţa sunetelor de respiraţie
Absenţa conştientei
B. BREATHING- Asigurarea respiraţiei (Respiraţia artificială)
Respiraţia asistată Respiraţia controlată
Respiraţia artificială trebuie să realizeze următoarele deziderate
Să creeze o bună ventilaţie pulmonară, cu un volum corect de aer, minim de 500 ml sau chiar de 1000 ml la adult
Să poată fi uşor şi oriunde executată, aplicabilă imediat
Să permită controlul eficienţei executării ei
Metodele de respiraţie directă sau prin
insuflaţie (recomandate de OMS)
Metode de insuflaţie:Respiraţia "gură la gură" sau "gură la nas"Respiraţia cu aparate simple portabileRespiraţia cu aparate de insuflaţie automată
Respiraţia artificială se începe cu 3-5 insuflaţii rapide, succesive apoi se continuă cu o frecvenţă de 12 insuflaţii pe minut.
Tot timpul, medicul controlează permanent existenţa pulsului la arterele carotide, pentru a cunoaşte funcţionalitatea sau nu a inimii sub respiraţia artificială
Cauzele de eşec ce ţin de tehnicile incorecte
căi aeriene obstruate
lipsa de etanşietate
forţă prea mică sau prea mare de insuflaţie.
Medicul nu trebuie să se hiperventileze prin inspiraţii profunde disperate, deoarece apare pericolul de vertij şi apnee prin hipocapnie
Respiraţia artificială cu aparate simple, portabile
>Aparatul AMBU sau balonul RUBEN
> Cu mâna stângă medicul Cu mâna stângă medicul menţine fixată masca, susţinând menţine fixată masca, susţinând mandibula mandibula ("priza în T"), ("priza în T"), iar cu iar cu mâna dreaptă apasă ritmic pe mâna dreaptă apasă ritmic pe balonbalon
IMPORTANŢA MANAGEMENTULUICĂILOR AERIENE
• Obstrucţia căilor aeriene este cel mai rapid “ucigaş” al pacientului
• Managementul căilor aeriene este întotdeauna primul pas
C. CIRCULATION - Asigurarea circulaţiei
Masajul cardiac extern, continuându-se concomitent cu respiraţie artificială (timpi obligatoriu intercalaţi!!).
În condiţiile stopului cardio-respirator, circulaţia sângelui este practic oprită, fapt pentru care injecţiile subcutanate, intramusculare sau chiar intravenoase
NU AU EFECT.
E. Electricity E. Electricity
Metodele electrice:Metodele electrice: monitorizare EKG obligatorie pentru diagnostic şi controlul ulterior al cordului
Intensive care
Măsuri de consolidare a efectului imediat al resuscitării cardio-pulmonare şi de recuperare a pacientului
Pierderea unui timp preţios în aplicarea manevrelor de resuscitare cardio-respiratorii şi cerebrale
Moartea biologică
Dacă după 15-30 minute de resuscitare aceste semne nu apar, se consideră că
pacientul este în "moarte biologică" şi reanimarea se întrerupe.
Moartea clinică şi moartea biologică
Moartea biologică face parte din stările terminale şi poate fi sau nu precedata de agonie
Moartea clinică
• Începe odată cu stopul cardiac, stop care determină şi oprirea circulaţiei sanguine cerebrale
• Durează 30-90 sec., interval în care se poate începe cu şanse de supravieţuire masajul cardiac şi reanimarea complexă
Semnele premonitorii
• Pierderea stării de conştienţă
• Paloare sau cianoză
• Respiraţii aritmice şi ineficiente
• Uneori câteva convulsii generalizate
• Dispariţia reflexele oculo-palpebrale
Semnele patognomonice de moarte clinică
• Absenţa pulsului la arterele mari, carotidă sau femurală
• Oprirea respiraţiei spontane• Absenţa totală a zgomotelor
cardiace iar dacă pacientul este monitorizat, pe EKG apare fie o linie izoelectrică, fie fibrilaţie ventriculară
• Pupile midriatice, fixe, areactive
Diagnosticul morţii biologice
• Abolirea totală a conştientului• Cianoză generalizată• Absenţa activităţii respiratorii şi
cardiace• Midriază fixă, areactivă• Areflexie şi relaxare musculară
iniţial, urmată de rigiditatecadaverică
• Lividităţi cadaverice declive
Moartea biologică poate să se instaleze la un pacient la care nu s-au aplicat cu succes tehnicile de resuscitare cardio-respiratorie
Moartea biologică urmează după etapa
scurtă a morţii clinice şi se caracterizează prin leziuni ireversibile la nivel cerebral