Fiziopatologia stomacului si a secretiei gastrice
Recoltarea sucului gastric
Tehnica tubajului gastric
Sucul gastric se extrage dimineata pe nemâncate ( a jeun) cu ajutorul unei sonde Einhorn (tub flexibil). Se recolteaza mai întâi secretia bazala (sucul gastric produs peste noapte) si apoi sucul gastric dupa stimularea cu substante secretagoge administrate injectabil (parenteral) sau pe sonda.Substantele secretagoge sunt:histamina injectabil pentru stimularea secretiei gastrice prin stimularea receptorilor H2+;pentagastrina - stimuleaza secretia gastrica prin cresterea eliberarii de gastrina;insulina induce hipoglicemie care stimuleaza cresterea gastrinei;alcoolul, cafeina administrate pe sonda actioneaza asupra mucoasei.
Endoscopia gastrica.Se realizeaza cu un gastrofibroscop dotat cu un tub subtire si flexibil prevazut cu sistem optic, sistem de insuflatie si aspiratie.Asfel se vizualizeaza mucoasa esofagiana, gastrica si o portiune incipienta a duodenului si se poate recolta prin aspiratie sucul gastric, precum si tesut gastric pentru biopsie. Din sucul gastric recoltat se pot fac investigatii biochimice, citologice sau bacteriologice. Spalaturi gastriceSe efectueaza pentru aspirarea continutului stomacului în cazul ingerarii voluntare sau accidentale a unor substante toxice. Aspirarea continutului gastric se face printr-o sonda nazogastrica Fauchet si tot prin sonda se introduce apa, care apoi se aspira.
Modificari ale secretiei gastriceSecretia gastrica poate fi marita, micsorata sau abolita.Hiperclorhidria - cresterea valorilor HCl peste limitele superioare fiziologice.Hiperaciditate - depasirea valorilor normale ale aciditatii totale.Hipoclorhidria - scaderea valorilor HCl.Hipoaciditate -scaderea valorii aciditatii totale.Anaciditate - lipsa aciditatii.Achilia gastrica - lipsa secretiei peptice.Boala ulceroasa- creste aciditatea sucului gastrica si scade capacitatea protectoare a mucoasei. Bariera de protectie a mucoasei gastrice formata din mucus si bicarbonat poate fi degradata de :
- Pepsinogen si HCl în exces;-Infectia cu Helicobacter pylori;-Alterarea secretiei de mucus cantitativ si calitativ;-Administratrea aspirinei si a altor antiinflamatoare.
ULCERUL GASTRO -DUODENAL
DEFINIŢIE: UGD = o întrerupere circumscrisă, unică sau multiplă, a continuităţii peretelui gastric sau duodenal, însoţită de o reacţie fibroasă, începând de la mucoasă şi putând penetra până la seroasă
ULCERUL GASTRO -DUODENAL
Concepţia veche – “no acid, no ulcer”
1983 – Warren şi Marshall fac legătura între prezenţa în stomac a Helicobacter Pylori şi patogeneza bolii ulceroase
Prevalenţa clinică: 5 - 10% din populaţie
Prevalenţa reală (studii necroptice): 20 - 30% la bărbaţi 10 - 20% la femei
Tendinţa actuală – scădere marcată a prevalenţei
UGD - Etiopatogenie
Helicobacter PyloriAfectează peste 2 miliarde de indiviziInfectarea:
Cale fecal-orală sau oral-oralăPrecoce în statele slab dezvoltateLa 20 ani 70% din indivizi sunt infectaţiMai târziu în statele dezvoltateLa 20 ani numai 15-20% sunt infectaţi
Infecţia odată contractată nu se vindecă fără tratament90-95% din ulcerele duodenale sunt HP +70-80% din ulcerele gastrice sunt HP +
UGD - EtiopatogenieHelicobacter Pylori
Infecţie gastroduodenită acută autolimitată gastrită cronică antrală hipersecreţie de gastrină
hiperaciditate metaplazie gastrică în duoden, etapă obligatorie a ulcerogenezei
gastrită cronică corporeală ulcer gastric
UGD - Fiziopatologie
Rolul infecţiei cu HP este covârşitor Nu explică în totalitate diferenţele dintre cele 2
tipuri de ulcer Nu explică ulcerele HP negative
Teoria clasică a dezechilibrului între: Factorii agresivi (crescuţi) Factorii defensivi (scăzuţi)
sub influenţa: Factorilor de mediu Factorilor individuali, genetici
UGD - FiziopatologieA. Factori de agresiune:
1. Infecţia cu HPgermen Gram -, spiralat, flagelatmecanism de transmitere fecal-oralsursa de infecţie – apalocalizat la interfaţa membrană apicală
cu stratul de mucusfactorii de patogenitate:
secreţia de urează (scindează ureea cu eliminare de amoniu şi creează un pH alcalin)
secreţia de fosfolipază şi proteaze (digeră mucusul şi mucoasa apicală gastrică)
citotoxina vacuolizantă
HP nu creşte pe mucoasa duodenală, ci numai pe plajele de metaplazie gastrică (reacţie de apărare la hiperaciditatea gastrică)
UGD - FiziopatologieA. Factori de agresiune:
1. Infecţia cu HP• HP are efect ulcerogenetic:
direct prin procesul inflamator declanşat de toxinele microbiene indirect prin secreţia de urează pH alcalin în jurul celulelor
secretoare de gastrină hipersecreţie acidă
2. Hipersecreţia acidă – rol mai ales în UDCauze: - creşterea numărului de celule parietale HCl secretorii prin
mecanism genetic sau hipergastrinemie - hipertonie vagală - hipersensibilitatea celulelor parietale la stimularea vagală - hipermotilitatea gastrică bombardarea duodenului cu HCl - hipomotilitate gastrică stază gastrică
Pe lângă secreţia de HCl creşte şi cea de pepsină, enzimă proteolitică
3. Acizii biliari – acţionează ca detergenţi asupra lipidelor din mucoasa gastrică
UGD - FiziopatologieB. Factori de apărare:
1. Preepiteliali: Mucusul vâscos de suprafaţă – se opune retrodifuziei H+
- lubrifiază mucoasa Secreţia de HCO3- - creează pH neutru (7) la nivelul epiteliului
2. Epiteliali – integritatea membranei apicale a mucoasei gastro-duodenale, cu joncţiuni intercelulare strânse şi mare capacitate de regenerare
3. Postepiteliali – de natură vasculară
- capilare cu rol nutritiv, de aport de HCO3-, şi de preluare a H+
UGD - FiziopatologieC. Factori de mediu:
1. Fumatul: - scade secreţia alcalină pancreatică - anulează mecanismele inhibitorii ale secreţiei acide
2. Medicamente:Aspirina şi AINS: - mecanism direct, pătrund în membrana apicală şi
eliberează H+
- mecanism indirect, prin inhibarea ciclooxigenazei şi blocarea sintezei prostaglandinelor E2, F2 şi I2
Corticosteroizii afectează mucusul şi sinteza de prostaglandine
3. Alţi factori (incriminaţi dar fără dovezi statistice convingătoare):stresul, consumul cronic de alcool, diverse diete alimentare
D. Factori individuali, genetici Agregarea familială Markeri genetici: - grupul sanguin O, în special subtipul
nesecretor de antigen de grup sanguin în salivă
UGD – Tablou clinicDurerea – simptomul cardinal în ulcer
Localizare – predominant epigastrică
Ritmicitate – “foamea dureroasă” în UD
Periodicitate Marea periodicitate – mai ales toamna şi primăvara Mica periodicitate – în cursul zilei
Iradierea
Modificarea caracterelor durerii
Vărsături – în general acide
Modificări ale apetitului
Simptome dispeptice: eructaţii, meteorism, saţietate precoce
Rar, debut dramatic prin HDS (hematemeză şi/sau melenă)
UGD – Diagnostic paraclinic1.Endoscopia - este obligatorie pentru diagnostic permite:
evaluarea corectă a ulcerului biopsierea (UG) evaluarea vindecării ulcerului evaluarea unei hemoragii
În UG este obligatorie biopsiapentru a se stabili benignitatea
Stadializare evolutivă în UG:A (acute) – acutH (healing) – în curs de vindecareS (scar) – cicatrice: - S1 = cicatrice roşie, instabilă
- S2 = cicatrice albă, definitivă – se poate opri tratamentul
În UD stadiile sunt mai estompate (ulcere mai mici)UD cu vindecare mai lentă: ulcerul liniar şi ulcerul pătat (”salami”
ulcer)
UGD – Diagnostic paraclinic
2. Examen radiologic – bariu pasajCa metodă adjuvantă (când se suspicionează o tulburare de evacuare gastrică)
Nu este permis ca un UG să fi diagnosticat numai radiologic, fără biopsie
Ulcerele superficiale nu sunt vizualizate
Randament diagnostic mai bun - bariu pasaj cu dublu contrast – nu egalează endoscopia
3. Chimismul gastric bazal sau stimulat – nu mai sunt de actualitate
UGD – Diagnostic paraclinic
4. Determinarea Helicobacter Pylori Etapă obligatorie, în vederea tratamentului etiologic al UGD Metode directe:
Endoscopie cu biopsii Cultură Testul ureazei
Metode indirecte: Determinarea Ac antiHP în ser Test respirator cu uree marcată cu C13 sau C14
Determinarea Ac anti HP în salivă Determinarea bacteriei în scaun
Toate au o sensibilitate de peste 90%
Ulcerul Gastro-DuodenalDiagnostic diferenţial
Clinic, cu alte suferinţe ale etajului abdominal superior: Neoplasmul gastric – prin endoscopie cu biopsie Limfomul gastric – prin endoscopie cu biopsie Litiază biliară - prin ecografie Pancreatita cronică Dispepsia funcţională
Endoscopic, obligatoriu prin biopsie, în cazul ulcerelor gastrice
EvoluţieMult ameliorată faţă de acum 20-30 de ani, datorită apariţiei noilor antisecretoriiCel mai adesea favorabilă, complicaţii mult reduseRareori necesară intervenţia chirurgicală Terapia anti-HP a diminuat foarte mult recidivele – sub 10%Mortalitatea mai mare numai la vârstnicii cu HDS
UGD – Complicaţii1. Hemoragia digestivă superioară • Cea mai frecventă (15%)• Hematemeză• Melenă
Hemoragie arterială în jet
2. Perforaţia în peritoneul liber (abdomen acut) şi penetraţia (perforaţia acoperită în organele vecine)
3. Stenoza pilorică - rară după introducerea tratamentului modern
4. Malignizare:
- posibilă în UG
- niciodată în UD
UGD – Tratament
1. Igieno-dietetic:Dieta alimentară mult mai laxă după introducerea antisectetoriilor moderne
Evitarea alimentelor acide, iuţi pipărate Nu cafea în plin puseu ulceros
Interzicerea fumatului – s-a demonstrat endoscopic că fumatul întârzie vindecarea ulcerului
Interzicerea consumului de: Aspirină Antiinflamatorii nesteroidiene Corticoizi
UGD – Tratament2. Medicamentos:
a. Antisecretorii, se administrează 6-8 săptămâni (durata de vindecare a leziunii ulcerate)
Blocanţii H2: - Cimetidină 1000 mg/zi- Ranitidină 300 mg/zi- Famotidină (Quamatel) 40 mg/zi- Nizatidină (Axid) 300 mg/zi
Se preferă ranitidina, famotidina, suficient de potente, uşor de administrat (una sau două prize zilnice), fără efectele adverse ale cimetidinei (citocromul P450)
Inhibitorii pompei de protoni: - Omeprazol (Losec, Antra, Ultop) 40 mg/zi - Pantoprazole (Controloc) 40 mg/zi- Lansoprazole (Lanzol) 30 mg/zi- Rabeprazole (Pariet) 20 mg/zi- Esomeprazole (Nexium) 40 mg/zi
UGD – Tratament2. Medicamentos:
b. Protectoare ale mucoasei gastriceîn UG se poate adăuga Sucralfat 4g/zi, în 4 prize
- sucroză polisulfatată de aluminiu - leagă sărurile biliare şi pepsina şi- stimulează secreţia de prostaglandine
c. AntiacideReduc simptomele dureroaseNeutralizează excesul de acidMedicaţie simptomatică: - Maalox
- Almagel - Alfagel
UGD – Tratament2. Medicamentos:
e. Eradicarea Helicobacter Pylori – esenţială în tratamentul bolii ulceroase
Consensul de la Maastricht (1997), revăzut 2000Tripla terapie timp de 7 zile, asocierea:
- Omeprazol 40mg/zi - Amoxicilină 2 g/zi rată de succes 85-96%- Claritromicină 1 g/zi (sau Metronidazol 1,5g/zi) – nu se recomandă în România datorită rezistenţei microbiene mari la acest antibiotic
În caz de insucces se adaugă la tripla terapie- De-Nol
Dubla terapie (Omeprazol + Amoxicilină) – rată de succes 60-70%- nu se mai foloseşte
UGD – Tratament3. Endoscopic:a. Hemostază endoscopică în HDS:
- Injectarea de Adrenalină 1/10.000 - injectarea de substanţe sclerozante
- etoxiclerol- alcool 900
- fotocoagularea cu plasmă sau laser(sângerări difuze)- plasare de hemoclipuri (vas vizibil)
b. Dilatarea endoscopică a stenozei pilorice- cu bujii sau cu balonaş pneumatic
c. Mucosectomie endoscopică- pentru leziunile ulcerate gastrice
cu displazie severă- pentru cancerul gastric “in situ”
UGD – Tratament4. Chirurgical:
Indicaţie absolută perforaţia,
penetraţia
UG cu indicaţie operatorie Formele refractare la tratament
corect peste 2 luni Hemoragii cu risc vital,
ce nu pot fi tratate endoscopic Ulcere biopsiate cu celule maligne
UD cu indicaţie operatorie Hemoragii cu risc vital,
ce nu pot fi tratate endoscopic Stenoze pilorice ce nu pot fi dilatate endoscopic
Ulcer antral profund – piesă operatorie
UGD – Tratament chirurgical
Gastro-entero anastomoză după rezecţie gastrică Bilroth II
Gastritele
= afectiuni inflamatorii ale stomacului
Diagnosticul lor → endoscopic si morfologic.
dupa localizare → difuze sau focale
dupa evolutie → acute sau cronice
Prevalenta ↑ cu varsta
la 55 ani este > 50% din populatie
Etiopatogeneza
Factori exogeni:
alimentari (condimente in exces, alcool)
medicamentosi ( AINS, corticoizi)
bacterieni (Helicobacter pylori, toxiinfectii alimentare)
fungici (Candida albicans)
corozivi (acizi, baze).
Factori endogeni :
varsta
factori imuni
stomac operat (prin reflux duodeno-gastric)
suferinte de vecinatate (colecistopatii, pancreatopatii)
alte boli (DZ, IRC, insuficienta cardiaca, ciroza hepatica)
Acesti factori au actiune agresiva asupra mucoasei gastrice. Prin actiunea lor prelungita sau repetata, eventual in asociere, determina gastrita, invingand sistemul propriu de aparare al mucoasei
Morfopatologie
Macroscopic → aspecte polimorfe: eritem, edem, friabilitate, exsudate, eroziuni, puncte hemoragice si atrofie
se pot localiza antral, corporeal sau difuz
Microscopic:gastrita cr. superficiala → infiltrat inflamator (neutrofile, limfocite, plasmocite) in epiteliul de suprafata, cu pastrarea structurii glandularegastrita cr. atrofica →reducerea, chiar disparitia glandelor gastrice si extinderea infiltratului inflamator in toata grosimea mucoaseigastrita chimica → hiperplazie foveolara, insule lipidice in epiteliul gastric, infiltrat inflamator redusgastrita limfocitara → infiltrat limfocitar bogatgastrita eozinofilica → infiltrat eozinofilic bogat
in diferitele gastrite cr. → pot apare metaplazia intestinala si displazia
Metaplazia intestinala: Metaplazia completa (de tip I): prezenta celulelor goblet, care secreta sialomucine, celule cilindrice de tip absorbant, celule PanethMetaplazia incompleta: absenta celulelor Paneth, rare celule absorbante, absenta vilozitatilor; poate fi de tip II (secreta sialomucine acide) sau de tip III (secreta sulfomucine acide)
Displazia = stare patologica, intre hiperplazie si neoplazie
= stare premaligna
→ atipii celulare, diferentierea anormala si dezorganizarea arhitecturii mucoasei gastrice
dupa severitate → 3 grade de displazie:- minora (gradul I)- moderata (gradul II)- severa (gradul III) = cancer in situ
2. Gastrite cronice:gastrita cr., produsa de Hp (tip B)gastrite cr. chimice (tip C)
de refluxprin antiinflamatoareprin alcool
gastrita cr. atrofica cu metaplazie intestinalaautoimună (tip A) - cu anemie Biermerprodusa de factori de mediu - fara anemie Biermer
alte tipuri de gastrita cr.gastrite granulomatoasegastrita hiperplastica Ménétriergastrita limfocitarăgastrita eozinofilicagastrite infectioase (altele decat cele prin Hp)
Clasificare
Clasif. de la Sydney, modif. la Houston 1994:
(criterii clinice, endoscopice, histologice si etiopatogenetice)
1. Gastrite acute:
gastrita eroziva si hemoragica
gastrita ac., indusa de Helicobacter pylori
gastrita flegmonoasa
Gastrita acuta eroziva si hemoragica
Etiologie
medicamente, alcool, Hp
radiatii Roentgen
politraumatisme, interventii chirurgicale
leziuni ale sistemului nervos central
arsuri extinse
septicemie, soc
insuficienta respiratorie acuta, insuficienta hepatica, insuficienta renala acuta sau cronica
Morfopatologie
→ zone congestive ale mucoasei gastrice, petesii, hemoragii difuze, eroziuni, ulceratii
aspect particular → ulcerul de stres
( dupa arsuri extinse, interventii chirurgicale pe sistemul nervos central)
Gastrita antrala - aspect mozaicat
Tablou clinic
durere epigastrica, accentuata postalimentar
greata, varsaturi, instalate brusc, eventual HDS
Diagnostic
endoscopic si bioptic
Tratament
al bolii de baza
igieno-dietetic: regim de crutare mecanica, chimica si termica, timp de o saptamana
patogenetic: Sucralfat 4x1 g/zi sau Cytotec 4x200 μg/zi po.
IPP sau antisecretorii de tip H2.
varsaturi → antiemetice (Metoclopramid 3x1 tb/zi po. sau 3x1 f/zi im.)
deshidratare consecutiva → perfuzii de ser fiziologic
HDS se trateaza corespunzator
Gastrita cronica bacteriana cu Helicobacter pylori (tip B)
cea mai frecventa forma de gastrita (80%) din totalul gastritelor cronice
Etiopatogeneza
→ Helicobacter pylori (Hp), o bacterie gram-negativa, spiralata, cu o lungime de 2-3 μ si un diametru de 0,5 μ, in forma de S, U sau cocoida, cu 2-6 flageli localizati unipolarare un bogat echipament enzimatic (ureaza, mucinaze, peptidaze, fosfolipaza A etc.); ureaza are efect toxic direct asupra mucusului si asupra celulelor epiteliale; lipozaharidele
sunt endotoxine care afecteaza integritatea celulelor epiteliale, inhiba sinteza mucinelor si stimuleaza secretia de pepsinogen, inhiba activarea complementului si activitatea fagocitelor →
imunogenitate redusa → persistenta infectieitraieste sub stratul mucos, intre celulele epitelialese deplaseaza cu usurinta in gelul mucusului gastric
Transmiterea Hp:
pe cale fecal-orala (de aceea este mai frecvent la copii si in conditii igienice deficitare)
pe cale oral-orala (la membrii aceleasi familii)
pe cale gastro-orala, prin endoscopie, intubatie, pH-metrie, daca instrumentele sunt insuficient sterilizate
Prevalenta Hp: ~ 50% din populatia globului
Morfopatologie
Macroscopic → congestie difuza sau petesiala, mai ales in antru si eroziuni
Microscopic → infiltrat cu PMN, fiind afectate si criptele gastrice (criptita sau abces criptic), agregate limfoide şi reducerea mucusului din celulele epiteliale
Tabloul clinic
durere epigastrica → nu se amelioreaza prin antiacide si antisecretorii
greata, eventual varsaturi
Diagnostic
se confirma endoscopic
evidentierea bacteriei - direct (coloratii cu HE, MGG) - indirect (testul respirator, testul ureazei, testul ELISA pentru anticorpi anti-Hp, determinarea antigenului bacterian din fecale)
Testul ureazei → rapid, ieftin, usor de efectuat, cu sensibilitate si specificitate mare. Se efectueaza pe un fragment de mucoasa gastrica biopsiata
Gastritele chimice (reactive)(tip C)
pot fi: - de reflux
- alcoolica
- medicamentoasa
1. Gastrita cronica de reflux Etiopatogeneza → refluxul duodeno-gastric
poate apare in tulburari motorii ale stomacului si duodenului, cu incompetenta sfincterului piloric sau dupa interventii chirurgicale pe stomac, cu disparitia barierei pilorice continutul biliar, pancreatic si intestinal al refluatului are efect iritativ asupra mucoasei gastrice, mai ales acizii biliari, lizolecitina si enzimele pancreatice
- acizii biliari → indeparteaza stratul de mucus de pe suprafata epiteliului gastric, scazand capacitatea de aparare al acestuia (efect de “detergent”) - lizolecitina → toxic celular - tripsina → proteoliza glicoproteinelor din mucusul gastric
Morfopatologie
Macroscopic: mucoasa gastrica este congestionata, friabila, uneori cu aspect granular → in antru sau in jurul anastomozei
Microscopic: hiperplazie foveolara, vasodilatatie, edem interstitial, cu infiltrat inflamator redus, dilatatie chistica a glandelor gastrice, eventual cu aspect de gastrita chistica polipoasa; se poate asocia metaplazia intestinala si displazia
Tablou clinic
durere epigastrica postalimentara, exacerbata dupa alcaline si rezistenta la antisecretorii
greata si varsaturi biliare
2. Gastrita alcoolica Etiopatogeneza
alcoolul → necroza celulelor epiteliale si tromboza capilaraMorfopatologie
- Macroscopic: mucoasa congestionata,
friabila, cu eroziuni
- Microscopic: hemoragie subepiteliala
caracteristica
Tablou clinic
→ durere epigastrica, greata, varsaturi, aparute mai ales dupa consum de alcool. Poate apare HDS.
Tratament
→ cel din gastrita de reflux + oprirea consumului de alcool
Gastropatie portala - aspect de piele de sarpe
3. Gastrita medicamentoasa Etiologie
AINS, corticoizi, tetraciclina, saruri de K, rezerpina, citostatice (cel mai frecvent incriminata este aspirina)
Morfopatologie
- Macroscopic: mucoasa congestionata, cu eroziuni, vase sanguine vizibile si pliuri mai sterse - Microscopic: hiperplazie foveolara, edem