+ All Categories
Transcript
Page 1: fistulele urinare

Fistulele urinareFistulele urinare

Page 2: fistulele urinare

Definitie:Definitie: O complicatie importanta a unei afectiuni O complicatie importanta a unei afectiuni medicale, a unei interventii chirurgicale pe medicale, a unei interventii chirurgicale pe aparatul urinar sau nu, fie uneori dupa aparatul urinar sau nu, fie uneori dupa radioterapie.radioterapie.

Se va trata corect orice “fuga” urinara pentru Se va trata corect orice “fuga” urinara pentru a preintampina “organizarea” sa (epitelizarea a preintampina “organizarea” sa (epitelizarea traiectului este factor de persistenta).traiectului este factor de persistenta).Fistule spontane:Fistule spontane:

a.a. - la nivelul aparatului urinar superior → colon, - la nivelul aparatului urinar superior → colon, duoden (pionefroze calculoase)duoden (pionefroze calculoase)- la vezica: sigmoidite, c.c. recto-sigmoidian sau - la vezica: sigmoidite, c.c. recto-sigmoidian sau sigmoidiansigmoidian

b.b. uro-cutanate uro-cutanatec.c. reno-duodenale si reno-colice reno-duodenale si reno-coliced.d. entero-vezicale entero-vezicalee.e. vezico-vaginale vezico-vaginalef.f. vezico-uterine vezico-uterine

Page 3: fistulele urinare

Fistule uro-cutanateFistule uro-cutanate

Calea urinara – pieleCalea urinara – piele

Etiologie:Etiologie:

1.1. spontane – rare spontane – rare

2.2. iatrogene – secundara unor interventii iatrogene – secundara unor interventii chirurgicale clasice sau endoscopice.chirurgicale clasice sau endoscopice.

Organizarea unui traiect anormal de Organizarea unui traiect anormal de pierdere urinara intre aparatul urinar pierdere urinara intre aparatul urinar si piele = fistula uro-cutanatasi piele = fistula uro-cutanata

Page 4: fistulele urinare

Obstacol → fistulaObstacol → fistula- obstacol la nivelul aparatului urinar - obstacol la nivelul aparatului urinar

superior:superior:- pielica: fragmente de calculi dupa NLP - pielica: fragmente de calculi dupa NLP sau operatii clasicesau operatii clasice- jonctiunea pielo-ureterala, stenoze - jonctiunea pielo-ureterala, stenoze congenitale sau castigatecongenitale sau castigate- ureterul si jonctiunea uretro-vezicala - ureterul si jonctiunea uretro-vezicala (calculi, edem etc.)(calculi, edem etc.)

- obstacol sub-vezical:- obstacol sub-vezical:- col vezical- col vezical- prostata- prostata- uretra- uretra

Page 5: fistulele urinare

DiagnosticDiagnostic

- foarte clar adesea- foarte clar adesea

- dg. dif. uneori cu: limforeea, scurgeri - dg. dif. uneori cu: limforeea, scurgeri inflamatoriiinflamatorii

- rolul fistulografiei si a urografiei limitate - rolul fistulografiei si a urografiei limitate adeseaadesea

- rolul administrarii i.v. de albastru de - rolul administrarii i.v. de albastru de metil 1% sau albastru de tolnidina 1%. metil 1% sau albastru de tolnidina 1%. Indio-carminul se elimina numai urinar nu Indio-carminul se elimina numai urinar nu si digestiv.si digestiv.

Page 6: fistulele urinare

TratamentTratament- Rolul tratamentului preventiv:- Rolul tratamentului preventiv: riguroasa riguroasa

tehnica chirurgicala, sutura chirurgicala tehnica chirurgicala, sutura chirurgicala buna, evitarea lasarii unui obstacol buna, evitarea lasarii unui obstacol anatomic.anatomic.Daca se prevede instalarea unui edem post-Daca se prevede instalarea unui edem post-operator se va lasa drenaj temporar urinar. operator se va lasa drenaj temporar urinar. (ureterostomie “in situ”, pielostomie trans-(ureterostomie “in situ”, pielostomie trans-renal sau sonda uretro-vezicala)renal sau sonda uretro-vezicala)

- Tratamentul curativ:- Tratamentul curativ:- fistula constituita se trateaza chirurgical - fistula constituita se trateaza chirurgical clasic sau endoscopic urmat de drenaj clasic sau endoscopic urmat de drenaj intern sau extern cu caracter temporar.intern sau extern cu caracter temporar.

drenaj intern: sonda Cookdrenaj intern: sonda Cookdrenaj extern: “ureterostomie in situ” drenaj extern: “ureterostomie in situ”

cu tub Redon.cu tub Redon.

Page 7: fistulele urinare

Sonda Cook

Tub Redon(ureterostomie “in situ”)

Page 8: fistulele urinare

Tratamentul unei fistule uro-cutanate Tratamentul unei fistule uro-cutanate secundare unei radioterapii:secundare unei radioterapii:

- dificila- dificila

- deseori pe tesut neoplazic restant- deseori pe tesut neoplazic restant

- exereza radicala + drenajul urinar poate - exereza radicala + drenajul urinar poate aduce vindecarea (daca este posibil)aduce vindecarea (daca este posibil)

Page 9: fistulele urinare

Fistule reno-duodenale si Fistule reno-duodenale si reno-colicereno-colice

- Foarte rare, secundare unei leziuni renale - Foarte rare, secundare unei leziuni renale supurative ce se deschide intr-un organ supurative ce se deschide intr-un organ cavitar.cavitar.

- Etiologia:- Etiologia:- pio-nefroza calculoasa- pio-nefroza calculoasa- pio-nefroza TBC- pio-nefroza TBC

- Manifestari- ManifestariClinice:Clinice: date de fistula + pionefroza date de fistula + pionefroza

(fenomene infectioase: febra, durere, hiper-(fenomene infectioase: febra, durere, hiper-leucocitoza ± septicemie) Cantitatea de leucocitoza ± septicemie) Cantitatea de urina pierduta in tubul digestiv este minim urina pierduta in tubul digestiv este minim rinichiul fiind mult alterat morfo-functional.rinichiul fiind mult alterat morfo-functional.

Page 10: fistulele urinare

Diagnostic:Diagnostic:- de pionefroza: clinic, UIV, ecografic- de pionefroza: clinic, UIV, ecografic- Fistula (opacifierea digestiva, punctie - Fistula (opacifierea digestiva, punctie

percutanata urmata de pielo-grafie percutana percutanata urmata de pielo-grafie percutana sau numai intraoperator in timpul unei operatii sau numai intraoperator in timpul unei operatii de exereza) Risc de fistula digestiva post-de exereza) Risc de fistula digestiva post-operatorie.operatorie.

TratamentulTratamentul este in primul rand este in primul rand preventivpreventiv: : tratarea cauzelor pionefrozei si a pionefrozei la tratarea cauzelor pionefrozei si a pionefrozei la timp.timp.

Tratamentul Tratamentul curativcurativ al fistulelor reno-intestinale: al fistulelor reno-intestinale:- dificila din cauza leziunilor inflamatorii - dificila din cauza leziunilor inflamatorii asociate;asociate;- necesita exereza partiala si intestinala (risc de - necesita exereza partiala si intestinala (risc de fistule digestive post-operatorii)fistule digestive post-operatorii)

Page 11: fistulele urinare

Fistule entero-vezicaleFistule entero-vezicale

- > 80% din totalul fistulelor entero-urinare- > 80% din totalul fistulelor entero-urinareEtiologie:Etiologie:1. Cauze inflamatorii (60%):1. Cauze inflamatorii (60%):

- sigmoidite diverticulare- sigmoidite diverticulare- ileite terminale- ileite terminale

2. Cauze tumorale (=25%): 2. Cauze tumorale (=25%): - cancer de colon- cancer de colon- cancer genital feminin- cancer genital feminin- cancer vezical- cancer vezical

3. Cauze post-operatorii (15%)3. Cauze post-operatorii (15%)

Page 12: fistulele urinare

Anatomo-patologia si fizio-patologia:Anatomo-patologia si fizio-patologia:

- localizare pe calota vezicala- localizare pe calota vezicala

- disectia fistulei este in sensul intestin-- disectia fistulei este in sensul intestin-vezicavezica

Diagnostic:Diagnostic:

- debut acut cu cistita acuta febrila urmata - debut acut cu cistita acuta febrila urmata de pneumaturie sau fecalurie.de pneumaturie sau fecalurie.

- debut lent, progresiv cu tulburari urinare - debut lent, progresiv cu tulburari urinare si digestive. si digestive.

Cand fistula este instalata semnele sunt:Cand fistula este instalata semnele sunt:

- pneumaturia (95%)- pneumaturia (95%)

- fecaluria (40%)- fecaluria (40%)

Page 13: fistulele urinare

Examinari complementare:Examinari complementare:

1. UIV (urografia intra-venoasa),1. UIV (urografia intra-venoasa), patologic rar patologic rar (18%):(18%):

- nivel aeric in vezica- nivel aeric in vezica

- dilatatia aparatului urinar superior- dilatatia aparatului urinar superior

2. Cistoscopia:2. Cistoscopia: Aspectul este dictat de etiologie Aspectul este dictat de etiologie si de stadiul evolutiv:si de stadiul evolutiv:

- tumorale = plaja tumorala cu inflamatie in - tumorale = plaja tumorala cu inflamatie in jurjur

- inflamatorii = leziuni de edem si congestie - inflamatorii = leziuni de edem si congestie in zona “bulei de aer”in zona “bulei de aer”

Page 14: fistulele urinare

3. Cistografia retrograda3. Cistografia retrograda poate duce la poate duce la opacifierea fistulei in 10% sau sa puna in evidenta:opacifierea fistulei in 10% sau sa puna in evidenta:

- imagine de gaz deasupra coloanei opace.- imagine de gaz deasupra coloanei opace.

- amprenta pe marginea superioara a vezicii data - amprenta pe marginea superioara a vezicii data de sigmoidde sigmoid

- fixitatea calotei (domului) contrastand cu - fixitatea calotei (domului) contrastand cu supletea peretilor laterali.supletea peretilor laterali.

4. Clisma baritata4. Clisma baritata evidentiaza: evidentiaza:

- fistula colo-vezicala in ≈ 30%- fistula colo-vezicala in ≈ 30%

- leziune colica: neoplazica sau diverticuli- leziune colica: neoplazica sau diverticuli

5. Tranzitul baritat5. Tranzitul baritat al intestinului subtire pentru al intestinului subtire pentru ileita terminala.ileita terminala.

6. Colonoscopia6. Colonoscopia pentru dg. + si pentru dg. – intre pentru dg. + si pentru dg. – intre cancer colic si sigmoidita (rolul examenului histo-cancer colic si sigmoidita (rolul examenului histo-patologic)patologic)

Page 15: fistulele urinare

TratamentulTratamentul depinde de etiologie: depinde de etiologie:1. Sigmoiditele:1. Sigmoiditele: rezectie segmentara colica - rezectie segmentara colica -

cistectomie partialacistectomie partiala2. Ileita terminala:2. Ileita terminala: rezectie segmentara rezectie segmentara

intestinala + cistectomie partialaintestinala + cistectomie partiala3. Cancer colic:3. Cancer colic: hemicolectome + cistectomie hemicolectome + cistectomie

partala sau anus contra-naturii daca partala sau anus contra-naturii daca leziunea este inextirpabilaleziunea este inextirpabila

4. Carcinom vezical:4. Carcinom vezical: cistectomie radicala + cistectomie radicala + rezectie intestinala segmentara.rezectie intestinala segmentara.

5. Post- operatorii:5. Post- operatorii: repararea leziunilor repararea leziunilor traumatice intra-operator este tratamentul traumatice intra-operator este tratamentul preventiv. preventiv.

Nerecunoscute se trateaza prin reinterventie Nerecunoscute se trateaza prin reinterventie chirurgicala precoce sau intarziata chirurgicala precoce sau intarziata (saptamana 8-12)(saptamana 8-12)

Page 16: fistulele urinare

Fistule vezico-uterineFistule vezico-uterineEtiologia:Etiologia: dupa cezariana dupa cezariana

Clinic:Clinic:

- fie pierdere de urina prin vagin- fie pierdere de urina prin vagin

- fie hematurie catameniala- fie hematurie catameniala

Investigatii:Investigatii:

- UIV. adesea normal- UIV. adesea normal

- cistoscopia- cistoscopia

- folosirea de colorant- folosirea de colorant

- histerografia- histerografia

Tratament:Tratament:

a. histerectomie totala sau subtotala asociata cu a. histerectomie totala sau subtotala asociata cu inchiderea vezicii inchiderea vezicii

b. separarea celor doua organe si sutura lor b. separarea celor doua organe si sutura lor separataseparata

Page 17: fistulele urinare

Fistule vezico-vaginaleFistule vezico-vaginaleEtiologie:Etiologie:

1. Fistule post-operatorii:1. Fistule post-operatorii:

- ginecologic: pe cale vaginala sau pe cale - ginecologic: pe cale vaginala sau pe cale abdominalaabdominala

- urologic: TUR col sau TUI col- urologic: TUR col sau TUI col

2. Fistule post-radioterapeutice2. Fistule post-radioterapeutice curiterapia curiterapia sau cobaltoterapia daca dozimetria este sau cobaltoterapia daca dozimetria este neadaptata.neadaptata.

3. Etiologie obstetricala3. Etiologie obstetricala (numai in tari foarte (numai in tari foarte slab dezvoltate)slab dezvoltate)

4. Alte etiologii: 4. Alte etiologii:

- sexuale - sexuale

- traumatice (fracturi de bazin)- traumatice (fracturi de bazin)

- tumori tribonale (extrem de rare)- tumori tribonale (extrem de rare)

Page 18: fistulele urinare

Anatomo-patologic:Anatomo-patologic:

1. Sediul fistulei:1. Sediul fistulei:

- retro-trigonale (inalte)- retro-trigonale (inalte)

- trigonale (joase)- trigonale (joase)

- cervicale sau cervico-uretrale- cervicale sau cervico-uretrale

2. Traiectul fistulei2. Traiectul fistulei – foarte scurt – foarte scurt

3. Evaluarea fistulei3. Evaluarea fistulei → “maturizarea” numai la 3 → “maturizarea” numai la 3 luni.luni.

Diagnostic:Diagnostic:

1. Anamneza1. Anamneza

2. Examen local (ginecologic) ± locul substantelor 2. Examen local (ginecologic) ± locul substantelor coloratecolorate

3. Uretro-cistoscopie3. Uretro-cistoscopie

4. UIV4. UIV

5. Bilant complementar: probe functionale globale 5. Bilant complementar: probe functionale globale ± selective, urocultura cu antibiograma± selective, urocultura cu antibiograma

Page 19: fistulele urinare

Tratament:Tratament:1. Pregatirea preoperatorie:1. Pregatirea preoperatorie: sonda u-v, sonda u-v,

tratament localtratament local2. Momentul operator2. Momentul operator (≈ 3 luni de la crearea (≈ 3 luni de la crearea

fistulei)fistulei)3. Metode terapeutice3. Metode terapeutice (chirurgicale): (chirurgicale):

- transvezicale- transvezicale- transperitoneo-vezicale- transperitoneo-vezicale- vaginale:- vaginale:

- convelaire (pe cale vagino-perineala)- convelaire (pe cale vagino-perineala)- Chassar-Moir (inchiderea orificiului - Chassar-Moir (inchiderea orificiului

vezical cu catgut; a vaginului cu fire non-vezical cu catgut; a vaginului cu fire non-resorbabile)resorbabile)

- Martine (ca la Chassar-Moir + lambou - Martine (ca la Chassar-Moir + lambou grasos din labia mare intre ele).grasos din labia mare intre ele).

Page 20: fistulele urinare

4. Cazuri corelate particulare4. Cazuri corelate particulare

= Operate sau foarte mari. (folosire de = Operate sau foarte mari. (folosire de epiplon sau lambou vezical vezical). epiplon sau lambou vezical vezical). Uneori neovezici de joasa presiune Uneori neovezici de joasa presiune racordate orto-topic sau Mainz II (punga racordate orto-topic sau Mainz II (punga recto-sigmoidiana)recto-sigmoidiana)

Page 21: fistulele urinare
Page 22: fistulele urinare
Page 23: fistulele urinare

Top Related