EXAMEN OBIECTIV APARAT CARDIOVASCULAR

• INSPECTIA• PALPAREA • PERCUTIA• AUSCULTATIA CORDULUI• EXAMENUL VASELOR DE SANGE-ARTERE -VENE

INSPECTIA• INSPECTIA GENERALA

-nanism (boli cv congenitale)-sd Marfan(prolaps VM,Iao,anevrisme aorta)-obezitate de tip abdominal(factor de risc ateroscleroza,sd metabolic)-scadere ponderala(casexie-insuficienta cardiaca severa)-ortopnee-semnul pernei/rugaciunii mahomedane-facies mitral,Shattuck,pletoric-faciesuri b endocrine(basedow,cushing,mixedem)-afectare cv secundara bolii endocrine-cianoza de tip cardiac-icter(ciroza cardiaca)-hiperpigmentare(hemocromatoza)-hipocratism digital(boli cardiace congenitale cianogene,endocardita bacteriana)-xantelasma,xantoame(depuneri colesterol pe fetele de extensie ale articulatiilor)-edeme cardiace-hippus pupilar(mioza in sistola,midriaza in diastola)-insuficienta aortica

Inspectia specifica• Inspectia regiunii cervicale anterioare• Inspectia zonei precordiale

INSPECTIA REGIUNII CERVICALE ANTERIOARE-examenul vaselor mari ale gatului(arterele carotide,vv jugulare)• Vv jugulare:examinare cu trunchiul asezat la 45 grade-turgescente=semn de presiune venoasa crescuta(insuficienta cardiaca dreapta)sau compresie-reflux hepatojugular-pulsatiile sistolice ale venelor-dispar la presiunea usoara la baza gatului(diferentiere de pulsatiile

arterelor):semn de insuficienta tricuspidiana• Aa carotide:pulsatii sistolice(nu dispar la presiune)-pulsatii ample puternice=‘’dans arterial’’-insuficienta aortica(volum bataie mare)

INSPECTIA TORACELUI ANTERIOR-la subponderali-soc apexian vizibil in mod N in spatiul V ic stang,pe l.m.c(cu deplasare functie de

forma toracelui,hipetrofie/cardiomegalie)

PALPAREA

-se aplica pe torace intreaga palma acoperind spatiile 4-6 ic

• Palpare soc apexian• Palpare focare de auscultatie(freamate)• Semn Harzer• Palpare aorta in furculita sternala

-1.palpare soc apexian (palpare regiunea precordiala)in decubit dorsal si lateral stang

• localizare• caracterizare:intensitate,suprafata,mobilitatea• N:spatiul V ic stang,l.m.c;• In cazul situarii in dreptul unei coaste-decubit lateral

stang;se tine cont de faptul ca in aceasta pozitie socul apexian se deplaseaza lateral cu 1-2 cm

• Se palpeaza pe suprafata mica(2 cm2)• Intensitatea depinde de grosimea peretelui toracic,torace

emfizematos..)

PALPAREA -deplasarea socului apexian:

• La nivelul hemitoracelui drept:dextrocardii

• Fiziologic:la copii cu 1-2 spatii mai sus

• Deplasare spre dreapta: retractii hemitorace drept(atelectaza,fibrotorax) impingere prin revarsat pleural/pneumotorax

stang masiv • Deplasare in sus: crestere volum/presiune intraabdominala(ascita,sarcina,tumori

abdominale) • Deplasare spre stanga :fibroza/atelectaza stanga;revarsat pleural/pneumotorax

masiv drept • Deplasare in jos: astm,emfizem• Deplasare in jos si la stanga:hipertrofii sau dilatatii ale cavitatilor cardiace

PALPAREAIntensitate soc apexian

Cresterea intensitatii -perete toracic subtire- Sd hiperkinetic(febra,hipertiroidie)-hipertrofie ventriculara

Scaderea intensitatii: - perete toracic gros- pericardita lichidiana- insuficienta cardiaca

PALPAREA

• Socul in dom :soc amplu (intensitate mare+ suprafata mare)

:caracteristic in IAo• Soc apexian bifid :cardiomiopatia hipertrofica

obstructiva –obstructie in sistola in tractul de ejectie al VS =initial diminuarea ejectiei si apoi revenire cand scade presiunea intraventriculara

• Soc dublu :anevrism VS

PALPARE• 2.Palpare freamate-freamatul=echivalentul palpator al unui suflu-palparea tuturor focarelor cardiace-freamate sistolice:• La varf:insuficienta mitrala• Focar aorta:stenoza aortica-freamate diastolice:• La varf:stenoza mitrala-freamat continuu:• Sistolodiastolic:comunicari intre cordul stang si cel drept(defect

septal ventricular), in focarul pulmonarei=persistenta canal arterial

PALPAREA

• 3.Semnul lui Harzer:palparea in epigastru(subxifoidian) de sus in jos a socului determinat de ventriculul drept hipertrofiat si /sau dilatat

-diferentiere de pulsatiile aortei abdominale si de pulsatiile sistolice ale ficatului in insuficienta tricuspidiana

• 4.Palparea aortei in furculita sternala:cu indexul si mediusul inapoia furculitei sternale se poate percepe peretele aortic animat de pulsatii-in dilatatiile crosei aortice

PERCUTIA

• limitata in prezent• Aprecierea dilatatiei cordului1.Determinare soc apexian2.Delimitarea marginii superioare a matitatii hepatice prin percutie3.Determinare prin percutie marginea dreapta a matitatii cardiace(percutie in fiecare

sp ic pana la marginea dreapta a sternului)4.stabilire unghi cardiohepatic(N 90 grade)5.Marginea inferioara a matitatii cardiace(intre unghiul cardiohepatic si varful cordului)6.Determinarea varfului cordului:percutie radiara convergenta spre socul apexian-matitatea relativa:submatitate corespunzatoare proiectiei cordului pe peretele toracic

anterior-matitate absoluta:proiectia portiunii din inima ce vine direct in raport cu peretele

toracic,nefiind acoperita de langhetele pulmonare• Marirea matitatii cardiace spre stanga:hipertrofie/dilatatie card• Marirea spre dreapta sternului(unghi ch obtuz):dilat cavitati drepte,pericardita

lichidiana• Socul apexian in interiorul matitatii cardiace:pericardita lichidiana

Auscultatia cordului• Stetoscopul:-membrana rigida:vibreaza numai la frecvente inalte-cupa mai mica fara membrana:auscultatia tuturor zgomotelor• Auscultatia :-toate cele 4 focare de auscultatie(focarele de proiectie a orificiilor

valvulare)-in decubit dorsal,decubit lateral stang,sezand si usor aplecat in fata-in apnee post expir(accentuarea zgomotelor/suflurilor tinand de

cordul stang)-in apnee postinspir:accentuarea suflurilor tinand de cordul drept)-

manevra Rivero Carvallo)

Auscultatia cordului

• Focare de auscultatie:-focarul mitral :la varful cordului(unde se palpeaza socul

apexian)-focarul tricuspidian :la baza apendicelui xifoidian-focarul aortic :spatiul II ic drept,parasternal-focarul pulmonar :spatiul II ic stang parasternal-focarul lui Erb :spatiul III ic stang parasternal(suflul de

insuficienta aortica)• Zonele de iradiere (transmitere preferentiala a suflului)-focar mitral:axilar stang-focar aorta:vasele gatului,focar Erb

Auscultatia Zgomotele cardiace

-zgomotul 1:inchiderea valvelor atrioventriculare-zgomotul 2:inchiderea valvelor sigmoide-inchiderea valvelor cordului drept si stang nu sunt perfect

sincrone:A-P-T-M

-cele 2 zgomote cardiace delimiteaza sistola(pauza scurta)

diastola(pauza lunga)

Auscultatia

• Sistola si diastola sunt impartite arbitrar in 3 portiuni:

-protosistola(imediat dupa zg 1)/mezosistola/telesistola

-protodiastola/mezodiastola/telediastola

• Localizarea zgomotelor• Durata suflurilor:protosistolic…holosistolic• Inregistrarea zg cardiace:fonocardiograma

Auscultatia cordului normal• Zgomotul 1(Z1):-inceputul sistolei ventriculare /inchiderea valvelor atrioventriculare-punerea in tensiune a aparatului valvular mitral odata cu inchiderea

valvei,decelerarea coloanei de sange si contractia pilierilor-segmentul audibil este dat de sumarea vibratiilor mitrale si

tricuspidiene-are tonalitate joasa-maxim de auscultatie in focarul mitral si tricuspidian-zg 1 precede putin ascensiunea pulsului carotidian este sincron cu socul apexian

Auscultatia cordului normal• Zgomotul 2(Z2):-sfarsitul sistolei-inchiderea valvelor sigmoide -punerea in vibratie a sistemului vaselor mari prin decelerarea brusca a

coloanei de sange-exista 2 componente:-inchiderea v aortice si - inchiderea v pulmonare-tonalitate inalta-maxim de auscultatie (intensitate) la baza cordului-cele 2 componente se pot ausculta in focarul pulmonar= dedublarea

fiziologica a zgomotului 2-in inspir dedublarea se accentueaza:intarzierea inchiderii v pulmonare

in inspir-alungirea sistolei ventriculare drepte

Auscultatia cordului normal• Zgomotele 3 si 4(Z3)(Z4)-zgomote fiziologice-prezente in diastola-la persoane tinere ,cu perete toracic subtire-punerea in vibratie a peretilor ventriculari si aparatul mitral de catre

umplerea cu presiune a cavitatilor ventriculare-Z3:in protodiastola,imediat dupa Z 2 corespunde umplerii rapide ventriculare <25-30 ani stari hiperkinetice tonalitate joasa,intensitate mica,-Z4:in presistola(nu se ausculta in cond normale,numai inregistrare fono) sincron cu sistola atriala

Modificari patologice ale Z1 si Z2

• Modificari:intensitate,timbru,dedublare

1.Intensitate- crescuta/scazuta -unul/ambele zgomote

Crestere intensitate zgomote cardiaceCresterea intensitatii ambelor zgomote

1.perete toracic subtire2.Sd.hiperkinetice(efort,tahicardie,hipertiroidie,febra,sarcina, anxietate,anemie)

Cresterea intensitatii Z1 Stenoza mitrala (inchiderea valvei se face la o presiune mai mare,datorita obstacolului ,cu cresterea presiunii intraatriale-stenoza tricuspidiana (insotind stenoza mitrala)-boala Ebstein (afectiune congenitala cu implantare v tricuspida joasa in VD)-intermitent:’’zgomot de tun’’(in BAV gr III-cand sistola ventriculara coincide cu sistola atriala determinand inchiderea cu presiune crescuta a valvelor atrioventriculare)

Cresterea intensitatii Z2: prin accentuarea componentei aortice/pulmonare-accentuarea componentei aortice:1.HTA(prin cresterea presiunii de inchidere a valvelor)-uneori are un timbru metalic,rasunator=‘’clangor aortic’’2.Ectazii aortice-accentuarea componentei pulmonare:1.Hipertensiune pulmonara2.Ectazie artera pulmonara

Scaderea intensitatii zgomote cardiace

Scaderea intensitatii ambelor zgomote cardiace

-obezitate-hiperinflatie pulmonara-musculatura dezvoltata-pericardita lichidiana

Scaderea intensitatii Z1: in cazul diminuarii fortei de contractie cardiace(soc cardiogen,miocardita ,IMA)

Scaderea intensitatii Z2: -scaderea mobilitatii valvelor sigmoide (aortice/pulmonare) in SAo sau SP

Modificarile patologice ale Z1 si Z2

• Dedublarile zgomotelor cardiace:= perceperea distincta a componentelor zgomotelor

cardiace(Z1-mitrala si tricuspida Z2-aortica si pulmonara)

=perceperea a 2 zgomote apropiate

• dedublare fiziologica a Z1 :asincronism de inchidere intre v mitrala si cea tricuspida

• dedublarea patologica Z1:(asincronism de contractie intre cei 2 ventriculi-cresterea de presiune in VD si inchiderea v tricuspide sunt putin decalate fata de cordul stang)

-bloc de ramura drept-extrasistole ventriculare -embolia pulmonara

Modificarile patologice ale Z1 si Z2

• Dedublarea Z2:-fiziologica -patologica 1.Fiziologic la persoane tinere sau la cei cu perete

toracic subtire- In focarele de la baza cordului,mai ales focarul

pulmonarei- Se accentueaza in inspir:valva ao(A2)se inchide

inaintea pulmonarei(P2) datorita alungirii sistolei VD- Diminua in expir

Modificarile patologice ale Z1 si Z2

• 2.Dedublarea patologica a Z2:a)variabila cu respiratiab)Independenta de miscarea respiratorie (fixa)2a)-in ordine fiziologica A2-P2-in cazul alungirii sistolei VD(BRD,extrasistole ventriculare)-hipertensiune pulmonara-stenoza valvulara pulmonara -paradoxala(P2-A2)-componenta P2 precede componenta A2-in inspir prelungirea sistolei VD va duce la scurtarea intervalului dedublarii-in alungirea sistolei VS:BRS,pace maker in VD,SAo severa2b)dedublare fixa-in DSA (defect septal atrial)-sangele trece din AS in AD ;in inspir cresterea intoarcerii venoase determina reducerea trecerii

sangelui spre AD iar in expir creste-VD are in consecinta o sistola prelungita(debitul corespunzator circulatiei sistemice + cel rezultat

din trecerea din AS)-fara variatie respiratorie-exista variatie inversa intre intoarcerea sistemica venoasa si circulatia sangelui prin defect

-Z2 e alungit larg(sistola dreapta prelungita) si fix(absenta variatiei respiratorii a volumului bataie)

Zgomote supraadaugate diastolice• 1.Zgomote de umplere ventriculara=ritm de

galop-sunt Z 3 si 4 aparute in conditii patologice-au origine in VS sau VDa)Galopul protodiastolic(=Z3)b)Galop presistolic(=Z4)c)Galop de sumatie(sumarea galop protodiastolic si presistolic la

frecvente crescute= se aud impreuna)

Zgomote supraadaugate diastolice• Galopul presistolic(Z4 patologic)-prin punerea in tensiune a aparatului valvular atrioventricular in timpul

sistolei atriale-exprima o scadere a compliantei ventriculare la sfarsitul sistolei ,cand

ventriculul e plin ,in prezenta unei sistole atriale eficace-zgomot de intensitate mica,frecventa joasa-precede Z1-pate fi palpat ca o vibratie ce precede socul apexian-se ausculta la varful cordului (e produs in VS)-conditii de aparitie:scaderea compliantei prin hipertrofie

ventriculara(HTA,CMH,SA),infiltrare miocardica(amiloidoza)-disfunctie diastolica ventriculara(cu functie sistolica normala)

Zgomote supraadaugate diastolice

• Galopul protodiastolic(Z3 patologic)-prin umplerea rapida a VS in protodiastola • cu un volum excesiv de sange • In conditiile alterarii relaxarii ventriculare• Volum rezidual diastolic mare -zgomot infundat ,frecventa joasa,intensitate mica-la o mica distanta dupa Z2-la varf fara iradiere (galop stang)-parasternal stang in spatiul 4-5(galop drept)-se poate palpa ca o vibratie surda dupa socul apexian-semnificatie de insuficienta cardiaca sistolica

Galopul de sumatie:-in conditiile FC>120/minut,prin scurtarea diastolei si suprapunerea umplerii

protodiastolice cu sistola atriala-suprapunerea si sumarea celor 2 zgomote de umplere-zgomot intens ,localizat la mijlocul diastolei -semnificatie de insuficienta cardiaca

Zgomote supraadaugate diastolice

Clacmentul de deschidere al mitralei

in stenoza mitrala-zgomot scurt,intens,mai apropiat de Z2 decat galopul protodiastolic-la o distanta variabila(cu cat stenoza e mai stransa cu atat distanta e mai mica)-se ausculta la apex-e datorat punerii in tensiune a valvei mitrale remaniate si oprite brusc in miscarea de deschidere de fuziunea comisurilor valvulare-se aude cand valva mitrala e inca supla,mobila dar remaniata structural ,ingrosata si fibrozata cu fuziune comisurala-o valva calcificata,fixa nu mai produce clacment

Clacmentul de deschidere a tricuspidei

-mai rar decat CDM(ST e mai putin frecventa )-de obicei coexista-aceleasi caracteristici cu ale CDM-se aude parasternal in focarul tricuspidian

Clacmentul pericardic(izodiastolic)

-zgomot pocnit,relativ intens-se aude in protodiastola,pe toata aria cardiaca-coincide momentului umplerii ventriculare maxime-apare in pericardita constrictiva(oprirea brusca a umplerii prin rezistenta pericardului cu punerea in vibratie a peretilor ventriculari)

Zgomote supraadaugate sistolice

• Clicurile:-zgomote scurte si pocnite-in functie de momentul in care apar in sistola protosistolice

mezotelesistolice

CLICURI

1.clicul de ejectie aortic:

-zgomot scurt,intens,de frecventa inalta-se aude imediat dupa Z1(protosistolic)-se ausculta la baza cordului,in focarul aortic,iradiaza la varf-nu se modifica cu respiratia-ia nastere prin distensia brusca ,cu presiune a aortei-apare in stenoza aortica valvulara si in anevrismul de aorta ascendenta-semnifica mobilitatea valvei- dispare cand valva se calcifica

2.Clicul de ejectie pulmonar:

-aceleasi carctere ca si clicul aortic(protosistolic)-nu iradiaza la varf-diminua sau dispare in inspir(cresterea umplerii VD in inspir determina o deschidere partiala a valvei pulmonare –cresterea presiunii in a pulmonara e mai putin brusca)-apare in stenoza pulmonara valvulara si in dilatatia idiopatica de artera pulmonara

3.Clicuri mezotelesistolice

zgomote pocnite ,tonalitate inalta-maxim de auscultatie la varf-in a 2-a jumatate a sistolei(inaintea Z2)-apar in prolaps de valva mitrala-iau nastere in aparatul mitral pus in tensiune in timpul sistolei (valva mitrala cu material modificat structural proemina in sistola in AS deasupra planului inelului mitral

Suflurile cardiace

Clasificare :• In functie de mecanismul de producere

-Sufluri organice -sufluri functionale--sufluri organofunctionale

• Suflurile organice:-sunt produse de leziuni organice ale aparatului valvular(foite

valvulare ,inel valvular,pilieri,cordaje) –congenitale/dobandite

• Suflurile functionale:-apar in conditii de hiperkinezie,cu turbulenta datorita cresterii debitului

cardiac prin structuri cardiace normale-anemii,hipertiroidism,sarcina-au intensitate mica,nu iradiaza-variaza in timp

• Suflurile organofunctionale:iau nastere in aparate valvulare cu valve normale dar incapabile de a inchide complet orificiul valvular

SuflurileCarcterizare sufluri:-localizare in ciclul cardiac-localizare topografica(focar de maxima intensitate)-iradiere-intensitate-timbru-tonalitate-modificare dupa diverse manevre:Valsalva,inspir,efort,ortostatism-aspect fonocardiografic

• In functie de localizarea in ciclul cardiac-sufluri sistolice:holo-,proto-,protomezo-,mezotele-,telesistolice *-sufluri diastolice*proto=prima*mezo=medie*tele=ultima perioada

Suflurile

• Intensitate:-clasificare subiectiva-depinde de experienta -intensitatea unui suflu nu se coreleaza cu gravitatea leziunii respective-cuantificata in 6 grade-gradul 1:se aude in conditii de liniste dupa auscultatia mai multor

cicluri cardiace-gradul 2:cel mai slab suflu care se aude de la auscultatia primului ciclu

cardiac-gradul 3:intermediare -gradul 4:intermediare-insotit de freamat la palpare-gradul 5 :cel mai intens care nu se aude de la distanta-gradul 6:audibil de la distanta - Incepand cu gradul 4 ,suflurile se insotesc de freamat la palpare

Suflurile

• Timbrul:-rugoase-suflante-aspirative-muzicale-piolante• Tonalitate:-inalta-joasa

Suflurile

• Fonocardiografia:-inregistrarea zgomotelor cardiace-permite caracterizarea grafica a suflurilor-apar ca oscilatii de frecvente diferite,ce ocupa intervale

mari din ciclul cardiac-sufluri rectangulare ‘’in banda’’:intensitate constanta-sufluri rombice:intensitate progresiv crescendo pana la

maxim si apoi descrescendo-sufluri crescendo:intensitate progresiv crescanda-sufluri descrescendo:intensitatea diminua progresiv

Suflurile sistolice

• Sufluri sistolice-ejectionale -de regurgitatie1.Sufluri sistolice ejectionale-turbulenta in timpul ejectiei ventriculare-incep la un scurt timp dupa Z1-mezotelesistolice-aspect rombic(maxim in mezosistola)-Z2 nu e inglobat in suflu

Sufluri sistolice

a)Suflul de stenoza aortica-suflu sistolic-timbru aspru,razuitor-maxim de auscultatie in focarul aortei-iradiere pe vasele mari de la baza gatului-iradiere uneori spre apex-intensitatea nu e corelata cu severitatea stenozei(stenoze f

stranse-debit cardiac scazut-suflu intensitate redusa)-in stenozele valvulare e precedat de clic ejectional

Sufluri sistoliceb)Stenozele aortice supra- si subvalvulare-sufluri ejectionale cu maxim de intensitate parasternal-nu se insotesc de clicuri ejectionale-in CMHO-intensitatea suflului creste dupa manevra

Valsalva,trecere in ortostatism

c)Stenoza pulmonara-suflu identic cu cel din stenoza aortica-nu iradiaza mai sus de manubriu -precedat de clic ejectional

Sufluri sistoliced)Ateroscleroza aortei:-suflu de aterom aortic-suflu scurt-audibil bazal(focar aorta)-iradiat spre varful inimii(‘’in esarfa’’)

e)Cresterea debitului cardiac (sd hiperkinetice)-suflu sistolic functional-mai putin aspru-fara iradiere-neinsotite de freamat

Sufluri sistolice

2.Sufluri sistolice de regurgitatie-apar in cazul inchiderii incomplete a valvelor atrioventriculare

cu regurgitarea sangelui din ventricul in atru in timpul sistolei(IM;IT)

-ocupa toata sistola(holosistolice)-acopera Z1 si Z2-aceeasi intensitate pe toata durata(in banda)-caracter suflant(tasnitura de aburi)

Sufluri sistolicea)Suflul de insuficienta mitrala-intensitate maxima in focarul mitral-holosistolic-iradiere spre axila-suflant(jet de vapori)-tonalitate inalta

b)Insuficienta tricuspidiana-acelasi timbru si tonalitate-maxim de auscultatie in focarul tricuspidei-accentuat in inspir profund

c)Prolaps valva mitrala-insotit de insuficienta mitrala(foitele valvulare nu sunt mentinute coaptate pe toata durata sistolei

-este mezotelesistolic-precedat de clic

Sufluri sistolice

3.Alte sufluri sistolice:a)Defect septal interventricular(congenital/dobandit-post IMA)-se realizeaza un sunt stanga-dreapta(sunt inversat cand apare

HTP)-suflu aspru,ejectional-incepe imediat dupa Z1-se prelungeste dupa Z2-maxim de auscultatie in spatiul 4 ic parasternal stang-iradiere in ‘’spita de roata’’-intensitatea este invers proportionala cu marimea defectului

Sufluri diastolice• Apar in- stenozele valvelor atrioventriculare (turbulente prin obstructie

la curgerea normala a sangelui) -regurgitarea sangelui din vasele mari in ventriculi1.Stenozele valvelor atrioventriculare-exista gradient de presiune intre atrii si ventriculi-umplere in protodiastola si in telediastola-in fibrilatie atriala cand lipseste sistola atriala dispare componenta

telediastolica-intensitate mica-nu iradiaza-frecvanta joasa-timbru specific(rostogolire-’’uruitura’’)-precedate de clacmentul de deschidere al valvei

Sufluri diastolicea)Stenoza mitrala-rar congenitala/frecvent postreumatismala-intensitate mica-frecventa joasa-timbru –uruitura-localizata apical(in focar mitral)-nu iradiaza-se aude mai bine in decubit lateral stang,dupa efort-frecventa joasa face posibila palparea apical(freamat catar apical diastolic)-durata se coreleaza cu severitatea stenozei:stenoze largi=uruitura

protosistolica;stenoza severa cu gradient mentinut pe toata durata diastolei=uruitura pe toata durata diastolei

-in stenoze foarte stranse prin volum bataie scazut-uruitura nu se aude(stenoza muta)

Sufluri diastolice

• Stenoza mitrala-auscultatie:• Z1 accentuat(tum)• Z2(ta)• Clacment de deschidere al mitralei(ta)• Uruitura diastolica(rruf)• Suflu presistolic(rruf)-onomatopeea lui Duroziez:rruftum –ta- ta

Sufluri diastoliceb)Stenoza tricuspidiana-aceleasi caractere ca uruitura din stenoza mitrala-se aude in focarul Erb si tricuspidian-se accentueaza in inspir-diferentiere dificila de uruitura de SM(leziunile se asociaza intotdeauna)c)Suflul Austin –Flint-suflu protodiastolic-tonalitate joasa-intensitate mica-timbru de uruitura-audibil la apex-in insuficienta aortica-jetul regurgitat impinge valva mitrala-nu se insoteste de accentuarea Z1,clacment ,suflu presistolic,freamat)

Sufluri diastolice

d)Suflul Carey-Coombs:-in cardita reumatismala-audibil la apex-caracter mai suflant-suflu diastolic mitral functional ce se remite e)Sufluri functionale-cresterile mari de debit prin

orificiile atrioventriculare de dimensiuni normale(IM si IT severe)se pot insoti de sufluri diastolice

Sufluri diastolice• Regurgitatiile valvelor (aortica si pulmonara)-sufluri diastolice-descrescendo-maxim de intensitate in protodiastola-scad odata cu diminuarea gradientului de presiune intre camerele

intre care apare jetul regurgitant-intensitatea mica-frecventa inalta-timbru dulce aspirativ-se aude mai bine in apnee postexpir,in pozitie sezand aplecat in fata-nu se insotesc de freamat-incep imediat dupa Z2

Sufluri diastolice• Insuficienta aortica:-parasternal drept/stang spatiile 2-3 ic -poate iradia spre regiunea apicala-creste in intensitate cand creste presiunea arteriala sistemica(efort)-scade in intensitate cand apare insuficienta ventriculara stanga-se insoteste de semne periferice(puls amplu,depresibil,semnul

ciocanului de apa,puls capilar,semnul de Musset,suflu Duroziez)• Insuficienta pulmonara:- Se ausculta in spatiile 2-3 parasternal stang si nu iradiaza• Suflul Graham-Steel-suflu de insuficienta pulmonara functionala in cazul HTAP(dilatatia

inelului valvei pulmonare)

Sufluri continue

• Apar in sistola si se continua peste Z2 in diastola

• Semnifica o comunicare intre cavitatile intre care gradientul de presiune este mentinut in cea mai mare parte a ciclului cardiac(fereastra aortopulmonara,canal arterial,fistula coronariana arteriovenoasa sau arterioarteriala)

• Intense,aspre ,se insotesc de freamat

Frecatura pericardica

-zgomot supraadaugat -in pericardita ‘’uscata’’,fibrinoasa sau in pericardite cu lichid in

cantitate mica-inglobeaza,cuprinde zgomotele cardiace,-zgomot aspru(fosnet foaie de matase)-intensitate variabila-se aude mai bine cand se apasa usor cu stetoscopul pe torace-maxim de auscultatie endoapexian-fugace(pericardita in IMA)sau persistenta(uremie)-se ausculta mai bine in apnee(se diferentiaza si de frecaturile

pleurale)

Examenul vaselor de sange• Examenul arterelor:1.Arterele membrelor superioare:-a.radiala:in santul radial-a.brahiala:la plica cotului,pe fata mediana a bratului2.Arterele membrelor inferioare:-a pedioasa:primul spatiu interosos al metatars-a tibiala posterioara:retromaleolar intern-a.poplitee:spatiul popliteu-a femurala:triunghiul lui Scarpa3.Cefalic:-a carotida:marginea anterioara a m sternocleidomastoidian-a temporala:regiunea temporala

Examenul vaselor de sange• Inspectie:-pulsatii ale arterelor mari superficiale-de mica amplitudine-usor palpabile-’’dans arterial’’:vizibil la nivelul a carotide-tensiune diferentiala

mare ,prin :cresterea tensiunii arteriale sistolice :crestere volum –bataie:insuficienta

aortica,bradicardie severa :crestere rigiditate

arteriala(ateroscleroza)-traseu cu pulsatii ample ale arterelor brahiale ,sau la artera temporala in

ateroscleroza-uneori anevrisme de aorta abdominale

Examenul vaselor de sange

• Palparea:-structuri elastice,compresibile cu dificultate sau nu in functie

de tensiunea arteriala-artere indurate,greu compresibile-in ateroscleroza-palpare dilatatii pulsatile(anevrisme)-palpare tril arterial:echivalent freamat cardiac-palpare puls arterial:prin comprimare pe plan dur osos cu

degetele 2-4-examinare simetric dinspre partea distala spre cea proximala-frecventa,regularitate,amplitudinea,viteza de ascensiune

Examenul vaselor de sange• Tipuri de puls:-puls amplu: sd hiperkinetice(febra,hipertiroidism,anemie)-puls celer et altus(Corrigan):ascensiune rapida si ampla a undei pulsatile in

insuficienta aortica-puls parvus et tardus :viteza de ascensiune si amplitudinea undei pulsatile

mult reduse in stenoza aortica-puls bisferiens :cu 2unde apropiate in sistola(inainte de incizura dicrota) in

CMHO si IAo severa-puls dicrot :2 unde mai indepartate in siatola(dupa incizura dicrota):in

hipotensiune arteriala,soc,tamponada cardiaca-puls alternant :pulsatie ampla urmata de o pulsatie mica la distante egale-

in insuficienta cardiaca congestiva-puls paradoxal(Kussmaul):scaderea presiunii arteriale/amplitudinii

pulsului cu peste 10 mmHg in inspir:tamponada cardiaca,TEP masiv

Examenul vaselor sanguine

• Auscultatia -in mod normal ,curgerea sangelui fiind laminara,nu se

ausculta sufluri-prezenta unor obstructii determina curgere turbulenta cu

sufluri audibile-de obicei la stenoze > 50% din lumen-la stenoze >90%-flux redus-nu se mai ausculta sufluri-deasupra stenozei-tril vascular -sufluri vasculare la nivelul anevrismelor-auscultatia aa renale in epigastru si zona lombara superioara

Examenul arterelor

• Masurarea tensiunii arteriale

-auscultator-TA maxima se poate determina si palpator(valori cu ~ 10 mmHg mai mici decat prin

metoda auscultatorie)-pacientul in pozitie culcat /sezand cu bratul la nivelul inimii-manseta (13-15 cm latime) aplicata pe 1/3 medie a bratului ,2-3cm deasupra plicii

cotului-se ridica presiunea in manseta deasupra TA sistolice-se ausculta cu stetoscopul a brahiala la plica cotului in timp ce se scade progresiv

presiunea in manseta-aparitia zgomotelor Korotkow=TA sistolica-diminuarea/disparitia zgomotelor-=TA diastolica--’’gaura auscultatorie’’-la hipertensivi-stenoze a subclavie-diferente de TA intre cele 2 brate(masurare bilateral)-in ortostatism TA se poate reduce cu 10 mmHg;scaderea cu >20 mmHg=hipotensiune

ortostatica

Examenul vaselor sanguine • Examenul venelor:-jugulara externa mai superficiala este mai usor de identificat-pulsatiile venoase sunt mai bine vizibile decat palpabile-dimensiunile si pulsatiile venoase se modifica cu pozitia(vv se dilata in

clinostatism si se colabeaza in pozitie sezanda)-pulsatiile v jugulare interne dispar daca se apasa usor m SCM deasupra

insertiilor sale inferioare prin obliterarea venei-turgescenta jugularelor:(importanta pt aprecierea presiunilor din AD)-examen cu trunchiul la 45 grade:distensia si pulsatiile nu trebuie sa se

extinda >1-2 cm deasupra manubriului sternal-jugulare turgescente=cresterea presiunii venoase=insuficienta cardiaca

dreapta-jugulare turgescente cu pulsatii ample sistolice=insuficienta tricuspidiana