Hepatita viral B

Hepatita viral BIstoric1965, Blumberg, identificarea antigenului Australia (nveliul VHB-AgHBs); Krugman1970 , Dane, vizualizeaz la microscopul electronic particula Dane formaiuni sferice cu dublu contur de dimensiuni 42 nm VHB1971 Almeida evideniaz nucleocapsida VHB1972 Magnius, Epsmark descoper AgHBe i anticorpii specifici anti-HBe

Hepatita viral BAgentul etiologic virusul hepatitei B (VHB) Hepadnavirus 1, ncadrat n Familia Hepadnaviridae:Hepadnavirus 1 HBV (hepatitis B virus)WHV (woodchuck hepatitis virus)GSHV (ground squirrel hepatitis virus)DHBV (duck hepatitis B virus)

Hepatita viral BVHB structura virionuluinucleocapsida conineproteina capsidal (proprieti antigenice - AgHBc)genomul viralnveli extern (glicolipoproteic)=antigenul de suprafa (Ag HBs)apare la persoanele infectate n circulaia sanguin, i sub form de particule sferice (diametru 20-22nm) sau filamentoase (50-150 nm), fr material nucleocapsidic (neinfectante)

Hepatita viral BGenomul VHBmolecul de ADN circular, parial bicatenarcatena lung (L)polaritate negativlungime fix de 3200 nucleotidecatena scurt (S)polaritate pozitivlungime egal cu 10-75% din lungimea catenei lungi

Hepatita viral BOrganizarea genomului viral (VHB)catena lung cuprinde genele care codific proteinele VHB prezint 4 cadre de citire informaional (ORF)SCPX

Hepatita viral BOrganizarea genomului viralRegiunea Sprezint trei segmente: S, preS1 i pre S2codific proteinele de nveliproteina mare codificat de preS1+preS2+Sproteina mijlocie codificat de preS2+Sproteina major codificat de segmentul Sdeterminani antigenicia de grupz, d, w, r cu specificitate de tip

Hepatita viral BRegiunea SCombinaiile determinanilor antigenici genereaz patru genotipuri cu virulen, infeciozitate i distribuie geografic diferite:adwaywadrayr (Romnia)

Hepatita viral BRolul segmentelor regiunii S:

preS1, preS2 permit adsorbia virionuluipreS/S rol de transactivatori, intervin n oncogenez

Hepatita viral BOrganizarea genomului viralRegiunea Cresponsabil de sinteza antigenelor nucleocapsidalealctuit din genele C i preC, fiecare din ele avnd cte un codon start (de iniiere) propriu i un codon stop comun:translaie nceput la primul codon start proteina precore, care prin clivaj enzimatic produce AgHBetranslaie nceput la al doilea codon start proteina nucleocapsidal (Ag HBc)

Hepatita viral BOrganizarea genomului viralRegiunea PCodific ADN-polimeraza, protein multifuncional, cu activitate de:ADN-polimeraz ADN dependentADN-polimeraz ARN dependent (reverstranscriptaz)ribonucleaz Hintervine n procesul de ncapsidare a pregenomului ARN

Hepatita viral BOrganizarea genomului viralRegiunea X

codific polipeptidul HBx, implicat n transcrierea informaiei genetice i n carcinogeneza hepatic

Hepatita viral BParticulariti ale VHB:structur particular a genomului ADNstrategie particular de replicaretendin de integrare a genomului viral n genomul celulei gazdvariabilitate genetic apariia de mutante cu imunorezisten

Hepatita viral BParticulariti ale mecanismului de replicare VHB Mutaii n zona preC/C compromiterea sintezei de AgHBe ( mutante HBe minus)Absena epitopilor AgBHe la suprafaa hepatocitelor infectate mpiedic recunoaterea i distrugerea lor de ctre sistemul imunitarMutaii n zona preS/S modific situsul de fixare al anticorpilor anti-HBs ( mutante vaccine escape)Infectarea cu asemenea mutante virale poate determina hepatit la persoane vaccinate antihepatit B

Hepatita viral BParticulariti ale mecanismului de multiplicare VHBADN-polimeraza realizeaz reverstranscripia informaiei geneticen cursul replicrii apar greeli de copiere, greeli care nu sunt corectate, genernd variante genetice noi ale virusului (variabilitate genetic):modificri n zona preC/Cmodificri n zona preS/S

Hepatita viral BParticulariti ale mecanismului de multiplicare VHBMutaii n zona pre C/C compromiterea sintezei de AgHBe (=mutante HBe)absena epitopilor AgHBe la suprafaa hepatocitelor infectate mpiedic recunoaterea i distrugerea lor de ctre sistemul imunitar (efecteaz clearence-ul viral)Mutaii din zona preS/S lipsa determinantului a al Ag HBs modific situsul de fixare al anticorpilor anti HBs (=mutante vaccin escape)infectarea cu asemenea mutante virale poate determina hepatit la persoanele vaccinate antihepatit B

Hepatita viral BConsecinele apariiei mutantelor virale:cronicizarea infeciei viraleevoluie fulminantrezisten la tratamentele antiviraleeecuri ale imunizrii active (vaccinrii)

Hepatita viral BIntegrarea genomului VHB n genomul celulelor gazdantreneaz modificri molecularealtereaz funcia unor gene ale celulelor gazd, n special gene care controleaz diviziunea i creterea celular

Hepatita viral BRezistena VHBstabil la condiiile de mediu extern i pstreaz infectivitatea la temperatura camereirezist la 100 grade Celsius timp de 30 minute rezist la -20 grade Celsius cteva lunirezisten la aciunea RUV

Hepatita viral BSensibilitatea VHBinactivat prin fierbere peste 30 mininactivat prin autoclavaresensibil la: detergeni cationicialcool 70 gradesubstane oxidante (clor, etc.)aldehide (formaldehida, glutaraldehida)sensibil la pH 4-10

Hepatita viral BProces epidemiologicSursa de infecie uman:bolnavi cu forme acute tipiceinfecioi nainte de nceputul bolii, i apoi o perioad variabil, n funcie de evoluia infecieibolnavii cu infecie cronic (hepatit cronic, ciroz, cancer hepatic)persoane cu infecie atipic, inaparentpurttori de virus (preinfecioi, sntoi, foti bolnavi)

Hepatita viral BPrezena VHB n lichide biologice (ncrctur viral variabil):sngesperm, secreie cervicalsaliv, lichid orallichid sinovial, LCR, lichid pleural, etc.colostru, lapte matern

Hepatita viral BTransmitere VHBparenteralaccidental profesionalsexualperinatal

Hepatita viral BTransmiterea parenteral a VHB (percutan, permucoas)prin snge, produse de snge, alte lichide biologice contaminate cu sngetransfuzii de snge nesecurizatn prezena unor leziuni le nivelultegumentelormucoaseloraccidente profesionale la personal medico-sanitarinstrumentar medical nesteril, contaminatinstrumentar folosit la alte manevre invazive:tatuajcircumcizieperforarea lobului urechii, piercingmanichiur, pedichiurfolosirea n comun a siringilor, altor dispozitive de injectare de droguri i.v.

Hepatita viral BTransmiterea sexual a VHBs-au pus n eviden AgHBs i genomul VHB n sperm, secreia cervico-vaginalprezena markerilor serologici virali: la cupluri n care un partener este infectatla pacieni cu alte boli transmise sexualla homosexuali

Hepatita viral BTransmiterea sexual a VHBafectate cupluri de:heterosexualihomosexualifavorizat de:lipsa proteciei (condom)promiscuitate sexualpractici sexuale aberanteparteneri multiplii

Hepatita viral BTransmiterea perinatal VHBprenatal transferul transplacentar al virusului prin leziuni placentaren timpul nateriimicroleziuni tegumentare (n.n.)contact cu secreiile genitale ale mameicontact cu sngele mameipostanatal - contact cu sngele mamei, posibil i prin alte fluide biologice (alptare, ragade mamelonare, etc.)

Hepatita viral BRiscul tranmiterii perinatale a VHB este influenat de:momentul debutului infeciei la mam (anterior sarcinii, n timpul sarcinii, trimestrul I, II sau III de sarcin)etapa de evoluie a procesului infecios la mamprezena AgHBs (titru), Ag HBe (titru)

Hepatita viral BTransmiterea VHBdirect transfuzii cu snge infectat, transplant de organ infectat, sexual, mam-copilindirect interfamilial, n anumite comuniti, accident profesional - prin instrumentar medical, instrumentar nemedical, obiecte contaminate

Hepatita viral BReceptivitatea populaionalgeneralcorelat cu nivelul endemieizone cu endemie nalt infecia e contactat n primii ani de via (prenatal sau n copilrie)n zone cu endemie sczut receptivitatea se deplaseaz spre vrsta adult i afecteaz n special grupele cu risc

Hepatita viral BGrupuri populaionale cu risc de a contacta infecia cu VHB:personal medico-sanitar: chirurgie, ATI, hemodializ, oncologie, stomatologie, laborator, prosecturpacienii: politransfuzai, hemodializai, transplant, ciroz, afeciuni cronice hepatice, neoplaziipersonal din anumite instituii, persoane instituionalizate n: nchisori, uniti pentru persoane cu handicap psihic, uniti de asisten social pentru copii sau adulipersonal din poliie, fore armate, pompieri, cltori n zone de endemie naltpersoane din anturajul familial sau social al celor infectai: nou-nscut cu mam infectat, contaci sexuali ai prostituatelor

Hepatita viral BFactori favorizani (dinamizatori) ai procesului epidemiologicnerespectarea normelor de igienpersonalcolectivpromiscuitate sexualcondiii igienico-sanitare precare

Hepatita viral BForme de manifestare ale procesului epidemiologic

sporadicendemicepidemic

Hepatita viral BManifestarea sporadic

depistare rapid a cazurilor acuteintervenie prompt n focar, care limiteaz difuziunea virusuluisupravegherea i msuri preventive eficiente

Hepatita viral BManifestarea endemicmanifestarea predominantinfecie cu rspndire universal, dar cu rate de prevalen variatenivele de endemie: joasmedie (intermediar)nalt

Hepatita viral BNivele de endemie pentru infecia VHBEndemia redusprevalena purttorilor sub 2% din populaierat de prevalen cumulat (AgHBs i anti HBc) de 4-6%distribuie geografic: America de Nord, Europa de Vest, Australia, etc.

Hepatita viral BNivele de endemie pentru infecia VHBEndemie intermediar:portaj VHB 2-7%rate de infecie cumulat (AgHBs i anti HBc) 20-60%distribuie geografic: zone din estul i sudul Europei, Orientul Apropiat, Rusia, centrul Asiei, zone din America Central i de Sud

Hepatita viral BNivele de endemie pentru infecia VHBEndemie nalt:portaj VHB (AgHBs) peste 8% din populaierata cumulat de infecie (AgHBs i anti-HBc) peste 60% (70-95%)zone geografice: Africa Tropical, sud-estul Asiei, Bazinul Pacificului, Amazonului, Orientul Mijlociu, zone din estul Europei, zone din America de Sud.

Hepatita viral BModele epidemiologice n Europa:profil I (model Suedia)purttori cronici sub 0,5%prevalen anamnestic (anti-HBc) sub 5%incidena hepatitei acute - n medie 5%000profil II (model Frana)portaj viral 0,1-0,5%prevalena infeciei anamnestice 5-10%incidena hepatitei acute 8-12%000profil III (model Italia)portaj AgHBs 0,5-7%infecie anamnestic peste 20%incidena infecilor acute 20-30%000

Hepatita viral BManifestare epidemicEpidemii cu extindere limitat (microepidemii)dup vaccinare antifebr galben la militarin unitile de hemodializn unitile de copii cu handicap psihicla toxicomani (drog administrat i.v.)

Hepatita viral BRelaie de cauzalitate ntre infecia cu VHB i cancerul hepatic

anual apar aproximativ 525.000 de cazuri de CHP la nivel mondial, dintre care 60% sunt cauzate de infecia VHB

Hepatita viral BSituaia epidemiologic n Romnia:incidena hepatitelor acute B n scdereponderea hepatitei B acute din totalul hepatitelor virale acute: 20-30%, n funcie de arealrata portajului de AgHBs medie de 7%

Hepatita viral BIstoria natural a infeciei80-90% din infecii evolueaz autolimitant10-20% din infecii au evoluie autoperpetuatfaza de toleranfaza de clearence viralfaza rezidual (nereplicativ)

Hepatita viral BPerioada de incubaie:60-90 zile (limite 30-180 zile)Debutastenie, adinamie, fatigabilitatemanifestri dispepticedebut pseudogripal: mialgii, artralgiide obicei fr febrpoliartrit, urticarie, exantem maculopapular (c imun)perioada de stareicter, urin hipercrom, scaune acolice, hepatomegaliePerioada de convalescenlungvindecare anatomic n 3-4 lunirisc de cronicizare, recderi, persistena infeciei

Hepatita viral BMarkerii serologici virali n hepatita acut VHBAgHBsAgHBeAnti-HBc IgMADN-VHB

Hepatita viral BMarkeri serologici virali n infecia persistent VHBFaza replicativAgHBsAgHBeAc anti HBc IgGADN-VHBFaza nereplicativAgHBsAc anti-HBc IgGADN-VHB-nu se evideniaz

Hepatita viral BMarkeri serologici virali infecia VHB vindecat Ac anti-HBsAc anti-HBeAc anti-HBc IgGADN-VHB absent

Hepatita viral BPrevenia infeciei VHBprevenie generalprevenie specialprevenie specific

Hepatita viral BPrevenia generalLimitarea transmiteriisterilizarea instrumentelor utilizate pentru manevre invazive, medicale sau nemedicaleact sexual protejatrespectarea precauiunilor universale (personal medico-sanitar)screening-ul donatorilor de snge, esuturi, organe

Hepatita viral BPrevenia specialInterferon (hepatita cronic B)Antivirale (n studiu)

Hepatita viral BPrevenia specific

imunoglobuline specificevaccin antihepatit B

Hepatita viral BImunoglobuline specificepost expunere/preexpunerenou-nscui cu mame purttoare de VHBpersonal medical (accidente profesionale)contaci sexuali ai prostituatelor

Hepatita viral BVaccinarea antihepatit Bvaccinuri plasmatice obinute din plasma purttorilor cronici de VHBvaccinuri recombinante ADN recombinant, exprimat n culturi de levuri sau de celule de mamiferevaccinuri ADN ADN-VHB fr gena C (vaccin candidat) n faz experimental

Hepatita viral BScheme de vaccinare

0, 1, 6 luni, revaccinare la 5 ani0, 1, 2 luni, revaccinare la 12 luni

Hepatita viral BRspuns post-vaccinalanticorpi anti-HBs apar la 1-3 luni de la vaccinaretitrul protectiv: > 10 mUI/mlrata de seroconversie:90% la aduli sntoi95-100% la sugaridurata proteciei 8-10 ani

Hepatita viral BFactorii care pot afecta rspunsul postvaccinalvrsta peste 45 de anisupraponderabilitateatabagismulimunosupresia

Hepatita viral BReacii adverse dup vaccinare anti-hepatit Bfenomene locale durere, eritem, induraiefenomene sistemice febr, stare general alterat, cefalee, grea, artralgii, exantemtulburri neurologice encefalit, paralizii, nu exist relaie de cauzalitate ntre administrarea vaccinului i boli demielinizante (RR sub 2)

Hepatita viral BStrategii de vaccinare antihepatit Bn funcie de nivelul endemieiri cu endemie nalt i intermediar:imunizarea nou-nscuilor strategia de baz pentru controlul pe termen lungvaccinarea catch-up a copiilor, adolescenilor, adulilor cu risc strategie complementarimunizarea personalului cu risc profesionalri cu endemicitate sczutimunizarea grupurilor cu risc crescutscreening gravide i vaccinoprevenia la nounscui cu mame purttoare

Hepatita viral BImpactul imunizrii grupurilor cu risc (SUA)minimnu a redus semnificativ incidena i prevalena infeciei cu VHBse preconizeaz vaccinarea nounscuilor i n zone de endemie redus a infeciei

Hepatita viral BMsuri de combateredepistare, izolare bolnaviraportare nominalanchet epidemiologicsupraveghere contaci (familiali, sexuali)clinicbiochimicserologicimunizare contaciactiv, pasic, pasiv-activdecontaminaresupraveghere convalesceni