Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
ENDOCARDITA INFECŢIOASĂ
ENDOCARDITA INFECŢIOASĂProf. Dr. Maria DOROBANŢU
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
DEFINITIEDEFINITIE• Infecţie a endocardului (predominant valvular dar şi
parietal sau a aparatului subvalvular)
• Leziuni:– de tip vegetant (colonii microbiene)– ulcerativ-necrotice
• Incidenta – 3-10 episoade/100000pers/an– 14,5 episoade/100000 la varstnici (70-80 ani); – barbati/femei ≥ 2:1; – femeile au prognostic mai prost
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Clasificare: Clasificare:
EI functie de localizarea infectiei si prezenta/absenta materialului intracardiac:
•EI de valva nativa a cordului stang
•EI pe valva protetica a cordului stang: timpuriu dupa protezare (<1an)
tardiv dupa implantare (>1 an)
•EI de cord drept
•EI favorizata de device-uri implantabile (pacemaker, DEF)
EI functie de modalitatea de dobandire:
•EI datorata ingrijirilor de sanatate:
–Nosocomiale (>48 h de la internare)
–Non-nosocomiale (<48 ore de la internare)
•EI dobandita in comunitate
•EI asociata cu consumul de droguri iv
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Clasificare: Clasificare:
Activitatea EI :
•EI cu febra persistenta si hemoculturi pozitive sau
•Morfologie inflamatorie activa decelata in timpul chirurgiei sau
•Pacient ce necesita terapie antibiotica sau
•Dovezi histopatologice de EI activa
Recurenta:
•Recadere: episod repetitiv de EI cu acelasi microorganism la <6 luni de la episodul initial
•Reinfectie: infectie cu un microorganism diferit; episod repetitiv cu acelasi micoorganism la > 6 luni de la episodul precedent
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
TERENTEREN
• cord anterior sănătos (germeni agresivi sau pacient tarat) – în general acută
• cord cu leziuni preexistente (congenitale sau dobândite) – de obicei subacută
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Leziuni cardiace cu potenţial endocarditicLeziuni cardiace cu potenţial endocarditic
Risc înalt Risc mediu Risc neglijabil
Proteze valvulare (inclusiv biologice sau homogrefe)
Alte malformaţii congenitale
DSA izolat
APP de EI
Valvulopatii dobândite:•S.Ao•I.Ao•I.M.±S.M.
APP de CABG
PVM fără IM
Sufluri cardiace inocente
RAA fără valvulopatie
Cardiopatii congenitale cianogene
PVM cu I.M. şi/sau valve îngroşate
CMHO
Pacemaker/defibrilatoare inplantabile
Şunturi sau comunicări sistemico-pulmonare construite chirurgical
Corecţia chirurgicală a leziunilor intracardiace fără anomalii
defecte septale sau persistenţa de canal arterial corectate
Corecţia chirurgicală a leziunilor intracardiace cu anomalii hemodinamice reziduale
hemodinamice reziduale sau cu tulburări minime, în primele 6 luni postop.
chirurgical fără anomalii hemodinamice reziduale sau cu tulburări minime, în primele 6 luni postop.
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
ETIOLOGIEETIOLOGIE• Stafilococi (aureus, epidermidis)- I-ul ag. etiologic• Streptococi (viridans, bovis, pneumoniae)• Enterococi (faecalis)• Bacili Gram negativi (Klebsiella, Pseudomonas, E.
coli)• Fungi (Aspergillus, Candida, Histoplasma)• HACEK (Haemophilus parainfluenzae si
aphrophilus, Actinobacillus actinomyce-temcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae)
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
ETIOLOGIE: ETIOLOGIE: • Din punct de vedere microbiologic exista
urmatoarele tipuri de EI:
1. EI cu hemoculturi pozitive ~ 85%– EI cu streptococi sau enterococi
– EI cu stafilococi
2. EI cu hemoculturi negative datorita tratamentului antibiotic anterior
3. EI frecvent asociata cu hemoculturi negative
4. EI constant asociatata cu hemoculturi negative
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
PATOGENIEPATOGENIE• zone cu potenţial crescut pt. ataşarea şi
dezvoltarea germenilor = zone cu potenţial protrombogen crecut
• poarta de intrare
• bacteriemie
• factori favorizanţi generali
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Zone cu potenţial protrombogen crescut
Zone cu potenţial protrombogen crescut
• trombus steril fibrinoplachetar:– lezarea endocardului prin efect Venturi (EI
subacută)– înlocuirea endocardului nativ - proteze
valvulare– lezarea endocardului prin acţiunea directă
a germenului = virulenţă crescută – stafilococ (EI acută)
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Poarta de intrarePoarta de intrare• parodonţiu:
– extracţii dentare– periaj
• ORL:– tonsiloadenectomie– IOT– operaţii nazale
• urologie• ginecologice• digestive:
– fibroscopii– leziuni ulcerative (neoplazii, b. inflamatorii)– chirurgia
• septicemii
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
BacteriemiaBacteriemia
• tranzitorie ± repetitivă
• persistentă
Consecinţa=suprainfectarea
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Factori favorizanţiFactori favorizanţi virulenţei - septicemii cu germeni agresivi:
– stafilococ– enterococ– bacili Gram ,,-’’– uneori pneumococ
apărării sau by-pass-area unor filtre naturale:• HIV• toxicomani• DZ• CH• IRC• neoplazii
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
MECANISME FIZIOPATOLOGICE
MECANISME FIZIOPATOLOGICE
• E. subacuta– poarta de intrare– bacteriemie tranzitorie
sau persistenta– leziuni cardiace
preexistente
• E. acuta– poarta de intrare– bacteriemie importanta
si persistenta cu germeni agresivi
– cord anterior sanatos– factori favorizanti
(imunitate scazuta, toxicomani)
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
LocalizareaLocalizarea
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
ANATOMIE PATOLOGICAANATOMIE PATOLOGICA• Macroscopic
– vegetatii si ulceratii predominent valvulare dar si pe cordaje, muschi papilari, inel aortic, miocard
– pot duce la perforatii, rupturi (cu insuficienta valvulara), anevrisme– fungii si stafilococii determina vegetatii mari, abceseExista 7 categorii de leziuni macroscopice:
1. Vegetatia2. Abcesul3. Pseudoanevrismul4. Perforatia5. Fistula6. Anevrismul valvular7. Dehiscenta valvei protetice
• Microscopic– trombi fibrino-plachetari ce contin colonii microbiene– infiltrat cu mononucleare (recenta) sau calcificari (cronica)– infiltrat mononuclear in miocard (leziuni Bracht-Wächter)
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Vegetatie aortica la un pacient cu Marfan
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
EI a VM cu ruptura de cordaj
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Abces de inel mitral in EI acuta cu Stafilococ auriu
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
TABLOUL CLINIC 1: TABLOUL CLINIC 1: • EI trebuie suspectata in urmatoarele situatii:
1. Suflu cardiac de regurgitare nou aparut
2. Evenimente embolice de etiologie necunoscuta
3. Sepsis cu origine necunoscuta (in special daca se esociaza cu un microorganism cauzator de EI)
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
4. Febra mai ales daca se asociaza cu:– Material protetic intracardiac– Antecedente de EI– Boala cadiaca congenitala/boala valvulara
anterioara – Status predispozant pentru EI (imunodepresie,
consum de droguri iv)– Predispozitie si interventie recenta cu bacteriemie– Manifestari de insuficienta cardiaca congestiva– Tulburari de conducere nou aparute
TABLOUL CLINIC 2a TABLOUL CLINIC 2a
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
4. Febra mai ales daca se asociaza cu:– Hemoculturi pozitive cu organisme ce cauzeaza
tipic EI sau serologie pozitiva pentru febra Q cronica
– Fenomene vasculare sau imunologice– Semne si simptome neurologice focale sau
nespecifice– Dovada de embolie sau infiltrare pulmonara (EI de
cord drept)– Abcese periferice (renale, splenice, cerebrale,
vertebrale) de cauza necunoscuta
TABLOUL CLINIC 2b TABLOUL CLINIC 2b
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
TABLOUL CLINIC 3TABLOUL CLINIC 3
• E. SUBACUTĂ– incubatie 1-3 sapt.– debut progresiv (subfebrilitate,
astenie, artralgii, mialgii, coriza)– perioada de stare: febra,
frisoane, poliartralgii, paloare, dispnee
– ex. fizic: sufluri noi sau modificarea celor existente, tulb. de ritm sau conducere, semne de insuficienta cardiaca
– leziuni datorate fenomenelor autoimune
• E. ACUTĂ– debut brutal– febra mare (in
platou sau cu accentuari vesperale
– stare generala cu caracter septicemic
– frecvent in ultimul timp endocardita de cord drept
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
LEZIUNI PATOGNOMONICELEZIUNI PATOGNOMONICE
• petesii tegumentare
• hemoragii subunghiale
• noduli Osler
• leziuni Janeway
• pete Roth
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Hemoragii subunghialeHemoragii subunghiale
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Nodul Osler si hemoragii subunghiale
Nodul Osler si hemoragii subunghiale
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Leziune JanewayLeziune Janeway
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Pata RothPata Roth
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Hemoragii conjunctivaleHemoragii conjunctivale
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Ecocardiografia transtoracică
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Ecocardiografie TE + DopplerEcocardiografie TE + Doppler
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Ecocardiografie TE + DopplerEcocardiografie TE + Doppler
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Ecocardiografie TEEcocardiografie TE
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Ecocardiografie TEEcocardiografie TE
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Ecocardiografie TTEcocardiografie TT
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Ecocardiografia TTEcocardiografia TT
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Ecocardiografie TE + Doppler
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Ecocardiografie TEEcocardiografie TE
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Ecocardiografie TTEcocardiografie TT
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Ecocardiografie TEEcocardiografie TE
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Angiografia cerebralăAngiografia cerebrală
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
COMPLICATIICOMPLICATII• Depind de:
– tipul etiologic – localizarea vegetatiilor
• Pot fi:– cardiace: regurgitari valvulare, abcese, mecanice (DSV,
ruptura de valve), fistule, miocardita, pericardita, obstructii valvulare
– embolice– anevrisme– cerebrale– renale– pulmonare (in EI a cordului drept)
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Embolii septiceEmbolii septice
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
CRITERII DE DIAGNOSTICCRITERII DE DIAGNOSTIC
• MAJORE
– HEMOCULTURI POZITIVE• Minim 2 cu germeni specifici (S. viridans, S. bovis, grup HACEK, S.
aureus, Enterococ) sau• Persistent pozitive la interval de > 12 ore sau toate din 3 sau
majoritatea din 4 sau mai multe separate, prima si ultima prelevate la > 1 ora sau
• O singura hemocultura pozitiva pentru Coxiella burnetii sau un titru de Ac IgG >1:800
– Dovezi de afectare endocarditica• Echo: vegetatii
sau Abces
sau Noi dehiscente partiale de valve protetice
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
CRITERII DE DIAGNOSTICCRITERII DE DIAGNOSTIC
• MINORE
– Boli cardiace predispozante sau droguri iv– Febra (>38 grdC)– Manifestari vasculare:
• Embolii arteriale majore• Infarcte pulmonare septice• Anevrisme micotice• HIC, hemoragii conjunctivale• Leziuni Janeway
– Manifestari imunologice: GN, noduli Osler, pete Roth, FR
– Dovezi microbiologice: • hemoculturi + care nu intrunesc criterii majore• Dovezi serologice de infectie activa cu germeni ai EI
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
DIAGNOSTICUL DE CERTITUDINEDIAGNOSTICUL DE CERTITUDINE
• 2 CRITERII MAJORE
SAU• 1 CRITERIU MAJOR SI 3 MINORE
SAU• 5 CRITERII MINORE
EI POSIBILA – 1 criteriu major+1 criteriu minor - 3 criterii minoreEI INFIRMATA - diagnostic alternativ ferm sau regresie manifestari in mai putin de 4 zile de antibioticoterapie
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Factori predictivi pentru o evolutie nefavorbila la pacientii cu EI:
Factori predictivi pentru o evolutie nefavorbila la pacientii cu EI:
Factori ce tin de pacient: •Varsta avansata•EI pe valva protetica•DZ insulino-necesitant•Comorbiditati
Prezenta complicatiilor EI:•IC•I renala•AVC•Soc septic•Complicatii perianulare
Microorganism:•S. aureus•Fungi•Bacili gram negativi
Modificari ecocardiografice:•Complicatii perianulare•Regurgitare valvulara severa la niv. cordului stang•FEVS scazuta•HTP•Vegetatii mari•Disfunctie protetica severa•Semne de presiune diastolica crescuta (inchidere prematura a valvei mitrale)
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
TRATAMENTTRATAMENT
• CURATIV
• PROFILACTIC
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
TRATAMENT CURATIV - ANTIINFECTIOS
TRATAMENT CURATIV - ANTIINFECTIOS
• PRINCIPII– instituit precoce dar nu inainte de
recoltarea hemoculturilor– parenteral– asocieri bactericide– doze mari– durata lunga– ideal conform antibiogramei
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
TRATAMENT CURATIVTRATAMENT CURATIV
• INAINTE DE IZOLAREA GERMENULUI– EI acuta: peniciline antistafilococice sau
cefalosporine+aminoglicozide– EI pe proteze valvulare: vancomicina+gentamicina– EI subacuta la valvulari: penicilina+streptomicina sau
gentamicina
• DUPA IZOLAREA GERMENULUI– conform antibiogramei
• HEMOCULTURI STERILE– se pastreaza sau se schimba regimul terapeutic deja
instituit in functie de evolutia clinica
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Tratamentul antibiotic în EI determinata de
streptococi orali si streptococi de grup D Tratamentul antibiotic în EI determinata de
streptococi orali si streptococi de grup D Antibiotic Dozaj si cale de adm. Durata
(sapt)Niv. de evidenta
Streptococi sensibili la peniciline (MIC<0,125 mg/l)
Tratament standard
Penicilina G sau
Amoxicilina sau
Ceftriaxone
12-18 mil U/zi iv in 6 doze
100-200 mg/kg/zi iv in 4-6 doze
2 g/zi iv sau im intr-o doza
4
4
4
IB
IB
IB
Schema de doua saptamani
Penicilina G sau
Amoxicilina sau
Ceftriaxone cu
Gentamicina sau
Netilmicina
12-18 mil U/zi iv in 6 doze
100-200 mg/kg/zi iv in 4-6 doze
2 g/zi iv sau im intr-o doza
3 mg/kg/zi iv sau im intr-o doza
4-5 mg/kg/zi iv intr-o doza
2
2
2
2
2
IB
IB
IB
IB
IB
Pacienti alergici la betalactamine
Vancomicina 30 mg/kg/zi iv in 2 doze 4 IC
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Tratamentul antibiotic în EI determinata de streptococi orali si streptococi de grup D
Tratamentul antibiotic în EI determinata de streptococi orali si streptococi de grup D
Antibiotic Dozaj si cale de adm. Durata
(sapt)
Niv. de
evidenta
Streptococi cu relativa rezistenta la Penicilina (MIC=0,125-2 mg/l)
Tratament standard
Penicilina G sau
Amoxicilina cu
Gentamicina
24 mil U/zi iv in 6 doze
200 mg/kg/zi iv in 4-6 dose
3 mg/kg/zi iv sau im intr-o doza
4
4
2
IB
IB
IB
Pacienti alergici la betalactamine
Vancomicina cu
Gentamicina
30 mg/kg/zi iv in 2 doze
3 mg/kg/zi iv sau im intr-o doza
4
2
IC
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Tratamentul antibiotic în EI determinata de Staphylococcus Tratamentul antibiotic în EI determinata de Staphylococcus
Antibiotic Dozaj si cale de adm. Durata (sapt)
Niv. de evidenta
VALVE NATIVE
Stafilococi meticilino-sensibili
(Flu)cloxacilin sau
Oxacilina cu Gentamicina
12 g/zi iv in 4-6 doze
3 mg/kg/zi iv sau im in 2-3 doze
4-6
3-5 zile
IB
Pacienti alergici la Penicilina sau stafilococi meticilino-rezistenti
Vancomicina cu
Gentamicina
30 mg/kg/zi iv in 2 doze
3 mg/kg/zi iv sau im in 2-3 doze
4-6
3-5 zile
IB
VALVE PROTETICE
Stafilococi meticilino-sensibili
(Flu)cloxacilin sau
Oxacilina cu
Rifampicina si
Gentamicina
12 g/zi iv in 4-6 doze
1200 mg/zi iv sau po in 2 doze
3 mg/kg/zi iv sau im in 2-3 doze
≥6
≥6
2
IB
Pacienti alergici la Penicilina sau stafilococi meticilino-rezistenti
Vancomicina cu
Rifampicina si
Gentamicina
30 mg/kg/zi iv in 2 doze
1200 mg/zi iv sau po in 2 doze
3 mg/kg/zi iv sau im in 2-3 doze
≥6
≥6
2
IB
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Tratamentul antibiotic în EI datorata EnterococcusTratamentul antibiotic în EI datorata Enterococcus
Antibiotic Dozaj si cale de adm.
Durata (sapt) Niv. de evidenta
Tulpini sensibile la beta-lactamine si gentamicina
Amoxicilina si
Gentamicina
200 mg/kg/zi iv in 4-6 doze
3 mg/kg/zi iv sau im in 2-3 doze
4-6
4-6
IB
SAU
Ampicilina cu
Gentamicina
200 mg/kg/zi iv in 4-6 doze
3 mg/kg/zi iv sau im in 2-3 doze
4-6
4-6
IB
SAU
Vancomicina cu
Gentamicina
30 mg/kg/zi iv in 2 doze
3 mg/kg/zi iv sau im in 2-3 doze
6
6
IC
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Tratamentul antibiotic în EI bacterii din grupul HACEKTratamentul antibiotic în EI bacterii din grupul HACEK
Grupul HACEK Ceftriaxone 2mg iv sau im priză unică/ 24h - 4 săptămâni
sauAmpicilină 12g/24h iv în 4-6 doze
la fiecare 4 ore plus Gentamicină 3mg/kg/zi im sau iv
in 2-3 doze - 4 săptămâni
Regimul cu ampicilină şi gentamicină ar putea fi mai puţin eficient, datorită producţiei de beta-lactamază.
Tratamentul in EI fungiceTratamentul in EI fungice
-Amfotericina B+/- azol
-Raportari recente cu Echinocandin caspofungin
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Tratamentul antibiotic în EI cu hemoculturi negativeTratamentul antibiotic în EI cu hemoculturi negativePatogen Terapie propusa Rezultatul tratamentului
Brucella spp. Doxiciclina 200 mg/24h plus Cotrimoxazole (960 mg/12h) plus Rifampicina 300-600 mg/24 h pentru ≥ trei luni po
Tratament eficient definit ca un titru de Ac<1:60
Coxiella burnetii (agentul febrei Q)
Doxiciclina 200 mg/24h plus
Hidroxiclorochina 200-600 mg/24 h po sau
Doxiciclina 200 mg/24h plus
Quinolone (Ofloxacin 400 mg/24h) po (>18 sapt de tratament)
Tratament eficient definit ca un titru de IgG anti-faza I <1:50
Bartonella spp. Ceftriaxona 2g/24h sau Ampicilina (sau Amoxicilina) 12 g/24 h iv sau
Doxiciclina 200 mg/24 h 6 sapt plus Gentamicina 3 mg/24h sau Netilmicin iv 3 sapt
Tratament eficient in ≥ 90%
Legionella spp. Eritromicina 3 g/24 h iv 2 sapt, ulterior po inca 4 sapt plus Rifampicina 300-1200 mg/24h sau Ciprofloxacin 1,5 g/24h po 6 sapt
Tratament optimal necunoscut
Mycoplasma spp Fluoroquinolone noi (>6 sapt de tratament) Tratament necunoscut
Tropheryma whipplei (agentul bolii Whipple)
Cotrimoxazol
Penicilina G 1.2 MU/24h si Streptomicina 1g/24h iv pentru 2 sapt, ulterior Cotrimoxazol po 1 an sau
Doxiciclina 200 mg/24h plus Hidroxicloroquina 200-600 mg/24h po pentru ≥18 sapt
Tratament pe termen lung de durata necunoscuta
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Regimuri antibiotice propuse pentru tratamentul initial empiric al EI
Regimuri antibiotice propuse pentru tratamentul initial empiric al EI
Antibiotic Dozaj si cale de adm. Durata (sapt)
Niv. de evidenta
Comentarii
VALVE NATIVE
Ampicilina-Sulbactam sau
Amoxicilina-Clavulanat cu
Gentamicina
12 g/zi iv in 4 doze
12 g/zi iv in 4 doze
3 mg/kg/zi iv sau im in 2-3 doze
4-6
4-6
4-6
IIb C
IIb C
Pacientii cu hemoculturi negative ar trebui tratati cu avizul unui infectionist
Vancomicina cu
Gentamicina cu
Ciprofloxacin
30 mg/kg/zi iv in 2 doze
3 mg/kg/zi iv sau im in 2-3 doze
1000 mg/zi po in 2 doze sau 800 mg/zi iv in 2 doze
4-6
4-6
4-6
IIb C Pentru pacientii alergici la betalactamine
VALVE protetice (<12 luni post-chirurgical)
Vancomicina cu
Gentamicina cu
Rifampicina
30 mg/kg/zi iv in 2 doze
3 mg/kg/zi iv sau im in 2-3 doze
1200 mg/zi po in 2 doze
6
2
IIbC Daca nu exista raspuns clinic se va lua in considerare tratament cu spectru ce acopera bacteriile gram negative
VALVE protetice (>12 luni post-chirurgical)
La fel ca pentru valvele native
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
PSEUDOMONASPSEUDOMONAS
• Piperacilina 18 g/24h, iv, in 6 doze, 6 sapt.
sau• Ceftazidine 6 g/24h, iv, in 3 doze, 6 sapt.plus• Tobramicina, 1,7 mg/kgc, iv, la 8 ore, 6
sapt.
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
INDICATII CHIRURGICALE (1) INDICATII CHIRURGICALE (1)
Indicatiile de chirurgie Momentul Clasa
A. INSUFICIENTA CARDIACA
EI de valva aortica sau mitrala cu regurgitare acuta severa sau obstructie valvulara ce determina EPAC sau soc cardiogenic refractare la tratament
urgenta IB
EI de valva aortica sau mitrala cu fistula intr-o camera cardiaca sau pericard ce determina EPAC sau soc cardiogenic refractare la tratament
urgenta IB
EI de valva aortica sau mitrala cu regurgitare acuta severa sau obstructie valvulara cu insuficienta cardiaca persistenta si semne ecocardiografice de toleranta hemodinamica scazuta (inchidere mitrala precoce sau HTP)
urgent IB
EI de valva aortica sau mitrala cu regurgitare severa fara IC electiv IIaB
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
INDICATII CHIRURGICALE (2)INDICATII CHIRURGICALE (2)
Indicatiile de chirurgie Momentul Clasa
B. INFECTIE NECONTROLATA
Infectie locala necontrolata (abces, fals anevrism, fistula, vegetatie in crestere
Urgent IB
Febra persistenta cu hemoculturi pozitive >7-10 zile Urgent IB
Infectie cauzata de fungi si microorganisme multirezistente Urgent/
electiv
IB
C. PREVENTIA EMBOLISMULUI
EI pe valva aortica sau mitrala cu vegetatii mari (>10 mm) cu unul sau mai multe episoade embolice in ciuda unui tratament adecvat
Urgent IB
EI pe valva aortica sau mitrala cu vegetatii mari (>10 mm) cu alti predictori pentru o evolutie complicata (IC, infectie persistenta, abces)
Urgent IC
Vegetatii izolate foarte mari (>15 mm) urgent IIbC
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Camp chirurgical cu vegetatie de VM cu perforare de VMA
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
TRATAMENT PROFILACTICTRATAMENT PROFILACTIC
CONDITII CARDIACE ASOCIATE CU ENDOCARDITA
– RISC INALT– RISC MODERAT– RISC NEGLIJABIL
Noile recomandari privind profilaxia EI - principii:
1. Noile dovezi nu sustin utilizarea extensiva a profilaxiei antibiotice
2. Profilaxia trebuie limitata la pacientii cu risc inalt
3. Igiena orala si controlul stomatologic regulat sunt factori extrem de importanti in profilaxia EI
4. Masuri stricte de asepsie in timpul manipularii cateterelor venoase si in timpul procedurilor invazive
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Conditii cardiace cu risc crescut pentru EI pentru care se recomanda profilaxie cand se efectueaza o procedura cu
risc inalt
Conditii cardiace cu risc crescut pentru EI pentru care se recomanda profilaxie cand se efectueaza o procedura cu
risc inaltRecomandari: profilaxie Clasa Nivel de
evidenta
Profilaxia antibiotica trebuie luata in considerare doar pentru pacientii cu risc inalt:
1. Pacientii cu valva protetica sau material protetic utilizat pentru reconstructie valvulara
2. Pacienti cu antecedente de EI
3. Pacienti cu boala cardiaca congenitala1. Boala cardiaca congenitala cianogena fara reparare chirurgicala
sau cu defecte reziduale
2. Boala cardiaca congenitala cu reparare chirurgicala completa cu material protetic, pana la 6 luni dupa operatie
3. Cu defect rezidual persistent la locul de implantare al materialului protetic
IIa C
Profilaxia antibiotica nu se mai recomanda in alte forme de boala cardiaca congenitala
III C
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Recomandarile privind profilaxia pentru EI la pacientii cu risc crescut in functie de tipul de procedura:
Recomandarile privind profilaxia pentru EI la pacientii cu risc crescut in functie de tipul de procedura:
Recomandari: profilaxie Clasa A. Proceduri dentare:
Profilaxia AB ar trebui luata in considerare ptr. procedurile dentare ce implica manipulare gingivala sau reg. periapicala a dintelui sau perforatie a mucoasei orale
Profilaxia AB nu se recomanda in vederea anesteziei locale, extractia structurilor, RX dentara, plasare sau ajustare a device-urilor ortodontice, purtatorilor de carii dentare, de traumatisme ale buzelor sau mucoasei orale
IIaC
IIIC
B. Proceduri de tract respirator:
Profilaxia antibiotica nu se recomanda pentru procedurile de tract respirator, inclusiv bronhoscopie, laringoscopie, intubare transnazala sau endotraheala
IIIC
C. Proceduri gastrointestinale si urogenitale:
Profilaxia antibiotica nu se recomanda pentru gastroscopie, colonoscopie, cistoscopie, ecocardiografie transesofagiana
IIIC
D. Proceduri la nivelul tegumentului si tesuturilor moi:
Profilaxia antibiotica nu se recomanda pentru nici un tip de procedura
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Profilaxia recomandata pentru
procedurile dentare la risc: Profilaxia recomandata pentru
procedurile dentare la risc:
Doza unica 30-60 min inainte de procedura
Situatie Antibiotic Adulti Copii
Fara alergie la Penicilina sau Ampicilina
Amoxicilina sau Ampicilina
2 g po sau iv 50 mg/kg po sau iv
Alergie la penicilina sau Ampicilina
Clindamicina 600 mg po au iv
20 mg/kg po sau iv
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
REGIMURI PROFILACTICE PENTRU PROCEDURI GENITOURINARE, GASTROINTESTINALE
REGIMURI PROFILACTICE PENTRU PROCEDURI GENITOURINARE, GASTROINTESTINALE
• Pacienti cu risc inalt• ampicilina im/iv 2 g (50 mg/kgc) + gentamicina iv/im 1,5
mg/kgc cu 30 min inainte de procedura
plus• ampicilina iv/im 1 g (25 mg/kgc) sau amoxicilina oral 1 g
(25 mg/kgc), la 6 ore dupa procedura
– pacienti alergici la ampicilina/amoxicilina• vancomicina iv 1 g (20 mg/kgc) pev 1-2 h dupa inceperea
procedurii + gentamicina im/iv 1,5 mg/kgc 30 min dupa inceperea procedurii
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
REGIMURI PROFILACTICE PENTRU PROCEDURI GENITOURINARE, GASTROINTESTINALE
REGIMURI PROFILACTICE PENTRU PROCEDURI GENITOURINARE, GASTROINTESTINALE
• Pacienti cu risc moderat• amoxicilina oral 2 g (50 mg/kgc) sau ampicilina im/iv 2 g
(50 mg/kgc), in 30 min de la inceperea procedurii
– pacienti alergici la ampicilina/amoxicilina• vancomicina 1 g (20 mg/kgc), pev 1-2 ore, terminata in
primele 30 min de la inceperea procedurii
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
In loc de concluziiIn loc de concluzii
• EI :– Este o boala sistemica– Atentie! Mimeaza alte boli, este un diagnostic
dificil, de excludere– Necesita colaborare
interdisciplinara:cardiologg, infectionist, chirurg
– Profilaxia este importanta