Tulburari de conducere
1
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „CAROL DAVILA”din
Bucuresti
Asist. Univ. Dr. Nicolae Mircea PANDURU
TULBURARI DE CONDUCERE
A. Aspecte generale
B. Tipuri de blocuri
1. Blocuri sinoatriale
• BSA gradul I
• BSA gradul II
• BSA gradul III
2. Blocuri atrioventriculare
• BAV gradul I
• BAV gradul II
• BAV gradul III
3. Blocuri intraventriculare
• Blocuri majore
» Ramura stanga
» Ramura dreapta
• Blocuri minore
» Hemiblocul stang de ram posterior
» Hemiblocul stang de ram anterior 2
A. Aspecte generale
Activitatea electrica a cordului.mp4
3
Structurile cardiace de conducere aimpulsului electric:
• Nodul sinoatrial (NSA)-pacemaker-ul dominant cardiac,ritmul generat - 60-100 bpm.
• Căile internodale - conducimpulsurile electrice între NSA şiNAV.
• Nodul atrioventricular (NAV)-ritmul generat - 40-60 bpm.
• Fasciculul His - transmiteimpulsurile electrice către ramurilesale dreaptă şi stângă.
• Sistemul Purkinje - localizat lanivelul terminal al ramurilorfasciculului His; ritmul generat - 20-40 bpm.
4
A. Aspecte generale
TULBURARI DE CONDUCERE
A. Aspecte generale
B. Tipuri de blocuri
1. Blocuri sinoatriale
• BSA gradul I
• BSA gradul II
• BSA gradul III
2. Blocuri atrioventriculare
• BAV gradul I
• BAV gradul II
• BAV gradul III
3. Blocuri intraventriculare
• Blocuri majore
» Ramura stanga
» Ramura dreapta
• Blocuri minore
» Hemiblocul stang de ram posterior
» Hemiblocul stang de ram anterior 5
• Blocul sinoatrial de gradul I (BSA grad I):
– Nu poate fi vizualizat pe EKG;
• Blocul sinoatrial de gradul II (BSA grad II):
• Poate fi vizualizat pe EKG
• Este de doua tipuri:
– Tip 1 – Wenckebach
– Tip 2
• Blocul sinoatrial de gradul III:
– Pentru perioade variabile de tip nu exista nici unde P nici
complexe QRS pe EKG;
– Ritmul este preluat de centrii subdiacenti cu frecventa mai
mica;
6
B.1. BLOCURI SINOATRIALE
B.1. BLOCURI SINOATRIALE
Tip 1- Wenckebach
• Intervalul PP se scurteaza progresiv, pana la disparitia
unei unde P
• Poate fi vizualizat pe EKG
7
Lipsa
Lipsa
8
• Poate fi vizualizat pe EKG;
• Intervalele PP sunt egale, exact multiplu al unui ciclu sinusal,
o bataie lipseste, dupa care intervalele PP sunt iarasi
regulate.
B.1. BLOCURI SINOATRIALE
Tip 2
TULBURARI DE CONDUCERE
A. Aspecte generale
B. Tipuri de blocuri
1. Blocuri sinoatriale
• BSA gradul I
• BSA gradul II
• BSA gradul III
2. Blocuri atrioventriculare
• BAV gradul I
• BAV gradul II
• BAV gradul III
3. Blocuri intraventriculare
• Blocuri majore
» Ramura stanga
» Ramura dreapta
• Blocuri minore
» Hemiblocul stang de ram posterior
» Hemiblocul stang de ram anterior 9
B.2. BLOCURILE ATRIOVENTRICULARE
Structurile cardiace de conducere aimpulsului electric:
• Nodul sinoatrial (NSA)-pacemaker-ul dominant cardiac,ritmul generat - 60-100 bpm.
• Căile internodale - conducimpulsurile electrice între NSA şiNAV.
• Nodul atrioventricular (NAV)-ritmul generat - 40-60 bpm.
• Fasciculul His - transmiteimpulsurile electrice către ramurilesale dreaptă şi stângă.
• Sistemul Purkinje - localizat lanivelul terminal al ramurilorfasciculului His; ritmul generat - 20-40 bpm. 10
B.2. BLOCURILE ATRIOVENTRICULARE
• Blocurile atrioventriculare - întârzierea sau întreruperea
intermitentă sau permanentă a conducerii de la atrii la
ventriculi
• Cel mai frecvent perturbarea conducerii atrioventriculare
se localizează la nivelul nodului atrioventricular.
1
1
B.2. BLOCURI ATRIO-VENTRICULARE
BAV gradul I
• Alungirea timpului de conducere prin sistemul jonctional A-
V, dar toate activările atriale sunt transmise la nivelul
miocardului ventricular.
• EKG - alungirea intervalului PR (PQ) peste limita
superioară a normalului (0,20 sec la adult), fiecare undă P
fiind urmată de complexul QRS corespunzător, de aspect
normal.
• Apare si la normal (tonus vagal crescut – atleți) sau la
pacienți cu istoric de miocardita.
• Nu necesită tratament, de obicei fiind asimptomatic
12
13
B.2. BLOCURI ATRIO-VENTRICULARE
BAV gradul I
PR = 0,32 s
PR > 0,20 s → BAV grad I
14
PR = 0,28 s
PR > 0,20 s → BAV grad I
B.2. BLOCURI ATRIO-VENTRICULARE
BAV gradul I
1
5
PR = 0,36 s
PR > 0,20 s → BAV grad I
B.2. BLOCURI ATRIO-VENTRICULARE
BAV gradul I
16
B.2. BLOCURI ATRIO-VENTRICULARE
BAV gradul I
PR > 0,20 s
• dintr-un număr oarecare de activări atriale, oparte nu se transmit miocardului ventricular, ceeace creează neregularitatea ritmului de bază
• rata de conducere - exprimă raportul dintrenumărul total de activări atriale (P) şi cele care setransmit la ventriculi (QRS).
• rata de blocare - exprimă numarul de activăriatriale ce nu sunt conduse.
17
B.2. BLOCURI ATRIO-VENTRICULARE
BAV gradul II
• forma cea mai comună a BAV grad II
• alungirea progresivă a conducerii AV, pana la blocarea unuistimul atrial, după care ciclul se reia, fenomenul repetându-se periodic;
• Intervalul PR (PQ) se alungeşte progresiv până cândunda P nu mai este urmată de un complex QRS (P blocat);
• După o pauză, intervalul PR îşi reia valoarea sa iniţială şisecvenţa se repetă;
• Undele P succesiune regulată;
• Intervalele R-R sunt mari, dar mai mici decât dublulintervalului R-R de bază;
18
B.2. BLOCURI ATRIO-VENTRICULARE
BAV gradul II
Tip Mobitz I ( perioadele Luciani-Wenckebach)
Criterii de diagnostic:
• Variabilitatea intervalului P-R (clasic, alungirea lui) înaintea
undei P blocate
• Relaţia de proporţionalitate inversă între intervalul RP şi PR
(cu cât intervalul RP este mai scurt, cu atât intervalul PR
este mai lung)
• Intervalul P-R cel mai scurt este cel care urmează imediat
pauzei
Se poate intalni:
• Medicație (β-blocante, Ca-blocante), ischemie arteră
coronariană dreaptă 19
B.2. BLOCURI ATRIO-VENTRICULARE
BAV gradul II
Tip Mobitz I ( perioadele Luciani-Wenckebach)
20
B.2. BLOCURI ATRIO-VENTRICULARE
BAV gradul II
Tip Mobitz I ( perioadele Luciani-Wenckebach)
PR=0,16s PR=0,32s PR=0,40s
ABSENTA
COMPLEX QRS
Unda P fara QRS
21
B.2. BLOCURI ATRIO-VENTRICULARE
BAV gradul II
Tip Mobitz I ( perioadele Luciani-Wenckebach)
Unda P fara QRS
Alungirea progresiva a
intervalului PR
22
Unda P fara QRS
Alungirea progresiva a
intervalului PR
Unda P fara QRS
B.2. BLOCURI ATRIO-VENTRICULARE
BAV gradul II
Tip Mobitz I ( perioadele Luciani-Wenckebach)
• Blocarea izolată sau sistematizată a unui stimul atrial,neprecedată de încetinirea progresivă a conduceriistimulilor anteriori – rezultă bradicardie, cu scăderea DC(sincopă, hTA).
• apariţia unei unde P blocate, fără modificarea prealabilă aintervalelor PR (intervalul PR constant, pentru P condus)
• Aspect QRS lărgit dacă blocul este situat la nivel fasciculHis (cel mai frecvent).
• intervalul RR, care cuprinde unda P blocată, este dublulintervalelor R-R de bază
• Raportul între activările atriale și cele ventriculare poate fide 3:2, 4:3 (cel mai frecvent), 5:4, etc.
• Etiologie: Ischemie, IMA23
B.2. BLOCURI ATRIO-VENTRICULARE
BAV gradul II
Tip Mobitz II
24
B.2. BLOCURI ATRIO-VENTRICULARE
BAV gradul II
Tip Mobitz II
Unda P fara QRS
Interval PR constant
25
Interval PR constant
Unda P fara QRS
B.2. BLOCURI ATRIO-VENTRICULARE
BAV gradul II
Tip Mobitz II
26
P P
B.2. BLOCURI ATRIO-VENTRICULARE
BAV gradul II
Tip Mobitz II
P P
Unda P fara QRS
• blocarea a două sau mai multe impulsuri atriale consecutive.
• undele P blocate sunt mai numeroase decât cele conduse.
• bătaia condusă la ventricul - “captură ventriculară”.
• raport mare al blocării conducerii AV (3/1; 4/1; 5/1; 6/1).
• intervalul P-R pentru bataia condusa este acelaşi (confirmăconducerea prin NAV), normal sau prelungit.
• intervalele R-R sunt multipli ai intervalului P-P.
• Apare frecvent în activările atriale cu frecvența înaltă – flutteratrial (aspect funcțional); toxicitate digitale; modificăridegenerative NAV, IMA, endocardită, etc.
27
B.2. BLOCURI ATRIO-VENTRICULARE
BAV gradul II “înalt” sau “avansat”
28
B.2. BLOCURI ATRIO-VENTRICULARE
BAV gradul II “înalt” sau “avansat”
29
B.2. BLOCURI ATRIO-VENTRICULARE
BAV gradul II “înalt” sau “avansat”
• Imposibilitatea transmiterii impulsurilor sinoatriale la
miocardul ventricular;
• Miocardul atrial şi miocardul ventricular - activate
independent de către nodul sinoatrial şi respectiv de către
un centru idioventricular;
• Blocul A-V este complet - nici unul din impulsurile atriale nu
traversează nodul AV, iar ventriculii nestimulaţi pun în
acţiune un pacemaker ectopic;
• Frecvent simptomatic (episoade Morgagni-Adams-Stokes –
sincopă secundară bradicardiei);
• Etiologie: congenital, IMA, etc.30
B.2. BLOCURI ATRIO-VENTRICULARE
BAV gradul III (complet)
Criterii de diagnostic:
• Undele P se succed regulat, aspect sinusal;
• Complexele QRS se succed regulat (cel mai frecvent), darcu o frecventa mai mica decat cea a undelor P;
• Între succesiunea undelor P si a complexelor QRS nu estenici o relatie constanta, repetabila;
• Undele P – inainte de QRS, suprapuse peste QRS, saudupa QRS;
• Aspectul QRS variabil – normal, dacă pacemakerul estesituat deasupra bifurcației fasciculului His (centru idionodal)sau modificat, dacă este situat subhisian (ritmidioventricular).
31
B.2. BLOCURI ATRIO-VENTRICULARE
BAV gradul III (complet)
32
B.2. BLOCURI ATRIO-VENTRICULARE
BAV gradul III (complet)
33
ccccc
B.2. BLOCURI ATRIO-VENTRICULARE
BAV gradul III (complet)
34
B.2. BLOCURI ATRIO-VENTRICULARE
BAV gradul III (complet)
35
B.2. BLOCURI ATRIO-VENTRICULARE
BAV gradul III (complet)
TULBURARI DE CONDUCERE
A. Aspecte generale
B. Tipuri de blocuri
1. Blocuri sinoatriale
• BSA gradul I
• BSA gradul II
• BSA gradul III
2. Blocuri atrioventriculare
• BAV gradul I
• BAV gradul II
• BAV gradul III
3. Blocuri intraventriculare
• Blocuri majore
» Ramura stanga
» Ramura dreapta
• Blocuri minore
» Hemiblocul stang de ram posterior
» Hemiblocul stang de ram anterior 36
B.3. BLOCURI INTRAVENTRICULARE
• Există o diviziune trifasciculară a
fasciculului His în: ramura dreapta,
fasciculul antero-superior stâng şi
fasciculul postero-inferior stâng.
• Fiecare fascicul poate fi blocat
complet, rezultând blocurile
unifasciculare: bloc de ramura dreaptă
(BRD), bloc de ramură stângă (BRS),
hemibloc anterior stâng (HBAS) şi
hemibloc posterior stâng (HBPS).
• Se pot asocia între ele rezultând
blocuri bifasciculare.
• Blocul complet trifascicular
echivalează cu blocul AV complet
subhisian
37
• Ramura dreapta a fasciculului Hiseste întrerupta complet
• Primul care se depolarizează dupasept este ventriculul stâng (contrarnormalului)
• Ventriculul drept se activeaza într-oa doua etapă prin transmitereaundei de excitaţie dinspre stângaspre dreapta
• Repolarizarea se realizează deasemenea, desincronizat, conformprincipiului că primul teritoriuactivat este primul repolarizat
38
B.3. BLOCURI INTRAVENTRICULARE
BRD
• Un prim moment de depolarizare septală stângă – depolarizare din 1/3 medie, posterior
spre anterior, cranial și dreapta: V1, V2 – undă r; DI, aVL, V5-V6 – undă q
• Al doilea moment – depolarizarea peretelui ventricular stâng – vector orientat spre
stanga, cranio-caudal și posterior:
• V1-V2 – undă s;
• DI, aVL, V5-V6 – undă R.
• Momentele trei și patru – depolarizarea septală dreaptă și a peretelui ventricular drept –
unda de depolarizare ajunge la VD prin miocardul de lucru (latență mare), orientată spre
dreapta, anterior și cranial:
V1-V2 – undă R’,
DI, aVL, V5-V6 – undă s 39
r-S-R´ q-R-s
1 2
3, 4
B.3. BLOCURI INTRAVENTRICULARE
BRD
Repolarizarea ventriculară se realizează desincronizat, primul
repolarizat fiind ventriculul stâng, ulterior ventriculul drept – undă de
repolarizare de la dreapta la stânga și ușor posterior.
40
B.3. BLOCURI INTRAVENTRICULARE
BRD
1. Durata QRS - crescută în toate cele 12 derivatii (0,14-0,16 sec) –transmitere lentă a undei de depolarizare spre VD.
2. TADI crescut (> 0,045 sec) în V1-V2
3. Raport R/S >1 (patologic) în V1-V2 – undă s de amplitudine mică (undăS de amplitudine mare sugerează coexistență HVS)
4. Raport R/S >1(normal) în derivaţiile stângi DI, aVL,V5-V6 41
q-R-s
1 2
3, 4TADI
QRS
r-S-R´
B.3. BLOCURI INTRAVENTRICULARE
BRD – criterii de diagnostic
5. Aspectul complexului QRS: rR’, RR’ sau rsR’ în V1-V2 (undele R’ sunt dedurată crescută, largi); de tip qRs în derivaţiile stângi (unda s areamplitudine mică, dar durată crescută)
r-S-R´ q-R-s
1 2
3, 4
6. Modificări secundare de fază terminală în derivaţiiledrepte (V1-V2) – ST – unda T, subdenivelat –negativă, în derivațiile stângi aspect normal (unda Tpozitivă)
7. Axa QRS normală42
B.3. BLOCURI INTRAVENTRICULARE
BRD – criterii de diagnostic
43
B.3. BLOCURI INTRAVENTRICULARE
BRD
44
B.3. BLOCURI INTRAVENTRICULARE
BRD
45
B.3. BLOCURI INTRAVENTRICULARE
BRD
46
B.3. BLOCURI INTRAVENTRICULARE
BRD
• Apare cel mai frecvent în
cardiopatia ischemică
• Ramura stângă a fasciculului
His este blocată
• Exagerarea asincronismului
depolarizării miocardului
ventricular, ordinea de
depolarizare fiind normală.
• Întârzierea marcată a activării
ventriculului stâng - se
scurtează etapa depolarizării
simultane a celor doua mase
ventriculare.47
B.3. BLOCURI INTRAVENTRICULARE
BRS
• Primul moment de depolarizare – depolarizarea septală dreaptă și depolarizare septala
stanga:
– 1b – un vector orientat spre stânga, posterior și caudal (depolarizare septală)
– 1a – orientat spre dreapta, anterior și caudal ( sept D perete VD paraseptal).
!!! In V1-V2 – undă q (dacă predomină componenta septală) sau undă r (dacă predomină
componenta ventriculară paraseptală); V5-V6, DI, aVL – undă r
• Al doilea moment de depolarizare este generat de depolarizarea ventriculara dreapta.
Miocardul VD se depolarizează rapid – se termină înainte de finalizarea depolarizării 1/3
inferioare a septului
• Al treilea moment este depolarizarea VS care se desfășoară lent prin miocardul de lucru –
punctul de pornire vârful septului – vector spre stânga, posterior și în sus.
!!! În V1-V2 – undă s; V5-V6, DI, aVL – platou (pantă ascendentă) a complexului ventricular 48
1a
1b1a
1b
3
3
2
2
1b
2
3 1b 2
3
B.3. BLOCURI INTRAVENTRICULARE
BRS
• Depolarizarea peretelui VS – vector spre stânga, posterior și cranial – se
desfășoară în timp normal, dar întârzierea la nivel septal generează QRS de
durată crescută.
• V1-V2 – ramură ascendentă a undei s, eventual o neregularitate;
• în DI, aVL, V5-V6 – R’ sau ramura descendetă a platoului.
• Repolarizarea – se deplasează dinspre dreapta spre stânga, asincronism de
repolarizare între septul drept, VD și sept stâng, VS – vector de repolarizare
orientat spre dreapta, anterior și caudal (orientare spațială opusă vectorilor de
depolarizare) – modificări secundare de fază terminală în derivațiile stângi.49
1a
1b1a
1b
3
3
2
2
1b
2
3 1b 2
3
B.3. BLOCURI INTRAVENTRICULARE
BRS
1. Durata QRS crescută (0,14-0,16 sec) întoate cele 12 derivaţii.
2. TADI – de partea blocajului (crescut: 0,08-0,10 sec), V5-V6.
3. Raportul R/S normal în toate derivaţiiledatorită păstrării succesiunii dreapta-stangade activare ventriculară. (dreapta < 1,stânga > 1)
4. Aspectul complexelor ventriculare:
- tip QS sau qrS în derivaţiile V1-V2
- tip RR’ sau rR’ în DI, aVL, V5-V6(eminamente pozitive).
5. Faza terminală (ST-T) - modificări de tipdepresia segmentului ST, inversarea undeiT de partea blocajului (V5-V6, DI, aVL).
6. Axa QRS normala.50TADI
B.3. BLOCURI INTRAVENTRICULARE
BRS – criterii de diagnostic
51
B.3. BLOCURI INTRAVENTRICULARE
BRS
52
B.3. BLOCURI INTRAVENTRICULARE
BRS
53
B.3. BLOCURI INTRAVENTRICULARE
BRS
TULBURARI DE CONDUCERE
A. Aspecte generale
B. Tipuri de blocuri
1. Blocuri sinoatriale
• BSA gradul I
• BSA gradul II
• BSA gradul III
2. Blocuri atrioventriculare
• BAV gradul I
• BAV gradul II
• BAV gradul III
3. Blocuri intraventriculare
• Blocuri majore
» Ramura stanga
» Ramura dreapta
• Blocuri minore
» Hemiblocul stang de ram posterior
» Hemiblocul stang de ram anterior 54
55
B.3. BLOCURI INTRAVENTRICULARE
Blocuri minore
1a
1b3
2Hemibloc stang de
ram posterior
Hemibloc stang de
ram anterior
56
B.3. BLOCURI INTRAVENTRICULARE
Blocuri minore – Hamiblocul stang anterior
ccccc
57
1b
B.3. BLOCURI INTRAVENTRICULARE
Blocuri minore – hemiblocul stang posterior
Blocuri fasciculare si devierea axei QRS.mp4
58
B.3. BLOCURI INTRAVENTRICULARE
Blocuri minore
TULBURARI DE CONDUCERE
A. Aspecte generale
B. Tipuri de blocuri
1. Blocuri sinoatriale
• BSA gradul I
• BSA gradul II
• BSA gradul III
2. Blocuri atrioventriculare
• BAV gradul I
• BAV gradul II
• BAV gradul III
3. Blocuri intraventriculare
• Blocuri majore
» Ramura stanga
» Ramura dreapta
• Blocuri minore
» Hemiblocul stang de ram posterior
» Hemiblocul stang de ram anterior 59