DISECTIA DE AORTA

Fisura in intima aortei (in placa) Sangele patrunde intre intima si medie si le

separa (disectie) Sangele poate umple spatiul si rupe

adventicea = eveniment de obicei fatal Trebuie diferentiata de anevrism si de

transectie (data de traumatisme severe)

DEFINITIE

Mai frecvent la barbati Varsta intre 60 si 70 de ani Simptomele mimeaza alte boli ceea ce intarzie

diagnosticul Daca este diagnosticata prompt si tratata

urgent sansele de supravietuire sunt mari

CONDITII DE APARITIE

De 2-3 ori mai frecventa decat ruptura de

aorta abdominala Mortalitate 1-2% pe ora in primele 24 de ore Netratata – 33% din pacienti mor in primele 24

ore si 50% in primele 48 ore Nediagnosticata – 75% din pacienti mor in

primele 2 sapatamani

PREVALENTA

Stanford

Tip A (proximala) – Ao ascendenta (Tip I si II DeBakey)

Tip B (distala) – nu intereseaza Ao ascendenta (Tip III DeBakey)

CLASIFICARE

DeBakey

Tip I – Ao ascendenta, arcul si Ao descendenta Tip II – Ao ascendenta Tip III – Ao descendenta distal de emergenta A

subclavii IIIa – incepe distal de originea A. subclavii si se

extinde proximal si distal in principal deasupra diafragmului

IIIb – incepe distal de A subclavie si se extinde numai distal putand depasi diafragmul

CLASIFICARE

Durere toracica severa sau durere cervicala posterioara cu senzatie de ruptura, sfasiere care iradiaza in zona cervicala sau in toracele inferior posterior

Pierderea constientei Dispnee Pareze sau paralizii Stroke Transpiratii TA crescuta Diferente de puls intre cele doua brate

SIMPTOME

HTA necontrolata (prezenta in 2/3 din cazuri) Alterari ale peretelui arterial (ateroscleroza) Anevrism aortic preexistent Defecte valvulare aortice (valva bicuspida) Coarctatia de aorta

FACTORI DE RISC

Sindr. Turner (lipsa sau anomalia

cromozomului X la femei) – se insoteste de HTA si alte dezordini cardiace

Sindr. Marfan – afectare genetica a tesutului conjunctiv cu favorizarea aparitiei de anvrisme

Sindr. Ehler-Danlos – afectare genetica a tesutului conjunctiv cu tegumente fragile, expuse la fisuri, articulatii laxe si vase sanguine fragile

FACTORI GENETICI

Sexul – barbatii fac de doua ori mai frecvent

disectie de aorta Varsta – la 60-70 de ani este situat varful de

incidenta Cocaina – prin cresterea TA Sarcina – in cazuri rare disectia de aorta apare

in sarcina

ALTI POTENTIALI FACTORI DE RISC

Moartea – prin pierdere de sange in cantitate

mare Afectari de organ – insuficienta renala acuta

sau ischemie mezenterica Stroke Ruptura in pericard cu tamponada Regurgitare aortica

COMPLICATII

Disectia dilata radacina aortei, largeste inelul

si valvele nu ajung sa se inchida complet Disectia asimetrica preseaza pe o valva pe

care o impinge in jos si ea se aseaza sub nivelul de inchidere

Flap-ul intimal aortic prolabeaza prin valvele aortice normale

MECANISME REGURGITARE AO

Normal

Infiltrarea radacinei

Infiltrarea unei valve

Prolapsul flap-ului intimal

Sugereaza disectia de aorta

Durere toracica aparuta brusc, cu caracter de ruptura, sfasiere

Largirea umbrei aortice la Rx Semnul calciului (distanta dintre intima calcificata

si adventice >1cm) Diferente de TA intre cele doua brate

DIAGNOSTIC

Rx- largirea siluetei AO, stergerea arcului, deplasarea traheei, revarsat pleural stang, contur aortic neregulat

CT cu substanta de contrast RMN

Importante si pentru urmarirea pe termen lung Ecocardiografia transesofagiana

Sediul fisurii Fluxul in canalul fals (Doppler)

Angiografia Defineste exact intinderea hemoragiei Relatia disectiei cu arterele emergente Competenta valvei aortice Sediul fisurii intimale Gradul de opacifiere a canalului fals

DIAGNOSTIC IMAGISTIC

CT – lumene false in Ao ascendenta si descendenta

CT- hematom intramural in Ao descendenta

RMN – flap (sageata) si hematom in toata Ao descendenta

Infarctul de miocard Insuficienta aortica acuta de alte cauze Anevrismul de aorta toracica Tumori mediastinale Pericardita

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

2 linii venoase de calibru mare Oxigen Monitorizare; respiratie, ritm cardiac, TA, debit

urinar Clinic: stare hemodinamica, modificari in

statusul mental, modificari neurologice sau vasculare periferice, aparitia de sufluri carotidiene, brahiale sau femorale

TRATAMENT URGENT

Initiere management agresiv al AV si TA

Beta blocante – pentru scaderea ratei de reducere a TA si a fortelor de sfasiere din peretele aortic (dP/dt) Tinta AV = 60-80 batai/min Tinta TA 100-120 mmHg

In disectia de arc aortic mortalitatea este de 10-15% in alte 10% aparand complicatii neurologice

TRATAMENT URGENT

Interventie chirurgicala urgenta cu rezectia zonei

disecate si proteza de Dacron Mortalitate sub 10% si complicatii rare

Proteze noi: impregnate cu colagen, grefe aortice tratate cu gel, etc

Introducerea opririi circulatorii prin hipotermie profunda si perfuzia cerebrala retrograda

Disectia arcului este mai severa din cauza emergentei subclaviei si carotidelor Daca oprirea circulatorie <45 min, complicatiile

cerebrale <10%

TRATAMENT in Tip A

Tratamentul definitiv nu este clar (mortalitatea

pentru tratamentul medical este la fel sau mai mica decat pentru tratamentul chirurgical)

Tratament medical pentru controlul TA (CI: hidralazina, minoxidil care cresc dP/dt)

Tratament chirurgical: disectii severe cu compromiterea circulatiei organelor vitale, sindr. Marfan

Stentare care acopera fisura initiala

TRATAMENT in Tip B

= rezectie si protezare Daca se complica cu regurgitare aortica se

protezeaza si valva (mortalitate intraoperatorie 5% si tardiva 10%)

Rezectia de arc dificila (mortalitate intraoperatorie 10%)

Rezectia de Ao descendenta se complica frecvent cu paraplegie prin afectarea circulatiei spinale (mortalitatea intraoperatorie 5%)

TRATAMENT DEFINITIV

Inainte si dupa tratamentul chirurgical al unei disectii de tip A

Examinarile radiologice de follow-up se

recomanda: La 3 luni in primul an La 6 luni in al doilea an Dupa aceea la un an

URMARIRE