- 1 -

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

„GR. T. POPA.” – IAȘI

DIAREEA ACUTĂ GRAVĂ LA COPIL

Rezumatul tezei de doctorat

Conducător științific,

Prof. Dr. Marin Burlea

Doctorand,

Vasile Oprea

2011

- 2 -

CUPRINSUL TEZEI

STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII

CAPITOLUL I.

STRUCTURA MUCOASEI INTESTINALE

I.1. Structura anatomică a mucoasei intestinale

I.2. Structura histologică a mucoasei intestinale

I.3. Examenul în microscopie electronică a mucoasei intestinale

CAPITOLUL II

DIGESTIA ŞI ABSORBŢIA INTESTINALĂ A PRINCIPIILOR NUTRITIVE

II.1. Funcţia generală a digestiei şi absorbţiei

II.1.1. Digestia şi absorbţia glucidelor

II.1.2. Digestia şi absorbţia proteinelor

II.1.3. Digestia şi absorbţia lipidelor

II.1.4. Absorbţia vitaminelor

II.1.5. Absorbţia apei şi electroliţilor

II.1.6.Absorbţia mineralelor

II.1.7.Absorbţia sărurilor biliare

II.2. Motilitatea intestinală

CAPITOLUL III

MECANISME DE APĂRARE NATURALĂ ALE TRACTUSULUI

GASTROINTESTINAL

III.1. Secreţia acidă gastrică

III.2. Flora enterică normală

III.3. Motilitatea gastrointestinală şi colonică

III.4. Fagocitoza şi imunitatea umorală şi celulară

III.5. Alte mecanisme de apărare ale tractusului gastro-intestinala

CAPITOLUL IV

SCAUNELE NORMALE ŞI PATOLOGICE LA COPIL

IV.1. Scaunele normale

IV.1.1. Meconiul

IV.1.2. Aspectul scaunelor la sugarul normal alimentat natural

IV.1.3. Aspectul scaunelor la sugarul normal, alimentat artificial

IV.1.4. Aspectul scaunelor după diversificarea alimentaţiei

sugarului sănătos

IV.1.5. Examenul microscopic al scaunelor normale la copil

IV.1.6. Examenul chimic cantitativ al scaunelor normale la copil

IV.2. Scaunele patologice

IV.2.1. Aspectul macroscopic

IV.2.2. Examenul microscopic

IV.2.3. Examenele: bacteriologic, inframicrobiologic şi parazitologic

IV.2.4. Examenul chimic al scaunului patologic

IV.2.5. Scaunele diareice

CAPITOLUL V

- 3 -

FLORA MICROBIANĂ INTESTINALĂ NORMALA

V.1. Colonizarea intestinului

V.2. Bacteriologia intestinului subţire

CAPITOLUL VI

ETIOPATOGENIA DIAREII ACUTE GRAVE

VI.1. Date generale

VI.2. Forme clinice de diaree

VI.3. Clasificarea fiziopatologică a diareilor acute

VI.4. Etiologia diareilor acute

VI.5. Sindromul postenteritic

VI.5.1. Germeni patogeni intestinali

VI.5.2. Leziunile mucoasei intestinale

VI.5.3. Insuficiența funcțională

VI.6. Particularități etiopatogenice în diareea trenantă

VI.6.1. Etiologia bacteriană

VI.6.2. Etilogia virală

VI.6.3. Infestaţiile parazitare

VI.6.4. Diareea parenterală

VI.6.5. Diarei postinfecţioase

VI.6.6. Afecțiuni cu determinism alergic

VI.6.7. Diareea cronică nespecifică

VI.6.8. Sindroame de malabsorbție

VI.6.9. Deficiențe imune

VI.7. Insuficiența pancreasului exocrin

CAPITOLUL VII

PRINCIPII DE DIAGNOSTIC

VII.1.Examenul clinic

VII.2. Investigaţii paraclinice în formele acute de diaree

VII.2.1. Teste biochimice şi hematologice

VII.2.2. Examenul scaunului

VII.3. Investigații paraclinice în formele trenante de diaree

VII.3.1. Tehnica biopsiei intestinale la sugar şi copil

VII.3.2. Examenul scaunului

VII.3.3. Investigații imagistice și invazive

CAPITOLUL VIII

PRINCIPII GENERALE DE TRATAMENT

VIII.1.Reechilibrarea hidroelectrolitică

VIII.2.Regimul igieno-dietetic

VIII.3.Tratamentul etiopatogenic

VIII.4.Tratamentul simptomatic (neobligator)

VIII.5.Tratamentul adjuvant

VIII.5.1.Probioticele

VIII.5.2.Vaccinarea

VIII.6. Tratamentul afecțiunilor asociate

VIII.6.1. Alergia la proteinele laptelui de vacă

VIII.6.2. Alergia la proteinele din soia

- 4 -

VIII.6.3. Malabsorbţia glucoză-galactoză

VIII.6.4. Boala celiacă

VIII.6.5. Fibroza chistică

VIII.6.6. Enterocolita pseudomembranoasă

CERCETĂRI PERSONALE

CAPITOLUL IX

SCOPUL ŞI OBIECTIVELE STUDIULUI

IX.1. Scopul studiului

IX.2. Obiectivele lucrării

CAPITOLUL X

MATERIAL ȘI METODĂ

X.1. Organizarea generală a studiului

X.2. Metode de studiu

X.2.1. Anamneza

X.2.2. Examen clinic

X.2.3. Protocol propriu de investigații biologice și paraclinice

X.2.4. Investigații hematologice, biochimice și imunologice

X.2.5. Teste screening pentru boala celiacă

X.2.6. Examenul scaunului

X.2.7. Explorări paraclinice neinvazive

X.2.8. Explorări paraclinice invazive

X.2.9. Metoda statistică

CAPITOLUL XI

REZULTATE

XI.1. Date generale despre pacienți

XI.2. Analiza aspectelor etiopatogenice

XI.2.1. Cauze infecțioase

XI.2.2. Cauze postmedicamentoase

XI.2.3. Cauze alergice

XI.2.4. Disfuncționalități ale absorbției intestinale

XI.3. Patologii asociate

XI.4. Analiza și descrierea factorilor de risc favorizanți

XI.5. Analiza aspectelor clinice

XI.6. Analiza investigațiilor paraclinice

XI.6.1. Teste hematologice

XI.6.2. Echilibrul hidro-electrolitic și acido-bazic

XI.6.3. Teste biochimice sanguine

XI.6.4. Teste imunologice

XI.6.5. Examenul urinei

XI.6.6. Examenul scaunului

XI.7. Analiza investigațiilor imagistice

XI.7.1. Rezultatele investigațiilor neinvazive

XI.7.2. Rezultatele investigațiilor invazive

XI.8. Aspecte corelaționale

- 5 -

XI.9. Analiza aspectelor terapeutice

CAPITOLUL XII

DISCUȚII CAPITOLUL XIII

CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

- 6 -

INTRODUCERE

Pe plan mondial, diareea este una din cele mai comune cauze

de morbiditate și mortalitate la copiii din întreaga lume. Se apreciază

că aproximativ 5 milioane de copii mor anual prin această boală.

Această boală, a cărei frecvență și gravitate este strâns legată

de sărăcie, este prezentă și în țările avansate economic.

Boala diareică îmbracă un tablou clinic polimorf, deseori

sugestiv pentru gastroenteritele bacteriene, însă în cele mai multe

situaţii neetichetabile etiologic, cu evoluţie autolimitată în număr

variabil de cazuri între 5 şi 15% pot avea o evoluţie trenantă. Copilul

suferind de sindromul diareic persistent, cu perioade de acalmie şi

recădere intră într-un cerc vicios: diaree cronică – malabsorbţie -

malnutriţie. Acest model evolutiv a fost în timp denumit diferit

,,diaree postinfecţioasă” în anii 1980 (Navaro). Persistenţa

fenomenelor gastroenteritice este legată de leziunile mucoasei

intestinale care generează tulburările digestive secundare. Pe de altă

parte există tulburări ale motilităţii intestinale, fenomenul de poluare

bacteriană prin multiplicarea unor bacterii ,,potenţial” sau facultativ

patogene. La acestea se adaugă, scăderea secreţiei pancreatice,

tulburări imunologice ce pot activa sistemul imunitar local. În

evoluţie se pot constata tablouri clinice pentru IPLV sau APLV sau

malabsorbţie intestinală.[1,2] Aceste evoluţii sunt legate de

pătrunderea prin mucoasa intestinală lezată a unor proteine

alimentare nehemolizate sau hidrolizate parţial. Malnutriţia protein

calorică se asociază constant şi este asociată carenţelor în vitamine,

oligoelemente, acizi graşi esenţiali. Episoadele infecţioase asociate

frecvent, accentuează deficitul nutriţional şi accentuează alteraţiile

histologice şi funcţionale ale intestinului. Sindroamele enteritice

reprezintă deseori modalităţi de debut pentru malabsorbţiile

intestinale şi în particular pentru celiachie după cum manifestările

specifice APLV se prezintă în numeroase cazuri anticamera

celiachiei. Bolile inflamatorii intestinale au în trecutul apropiat sau

îndepărtat ale copilului unul sau mai multe episoade enteritice.[3]

Cuvântul “diaree” este derivat din cuvântul grec “diarrhoia”,

care înseamnă “pierdere de fluide” pe cale digestivă (intestinală).

În termeni clinici, diareea se referă fie la creșterea frecvenței

scaunelor, fie la scăderea consistenței acestora, respectiv caracterul

- 7 -

apos al scaunelor care reprezintă totodată caracteristica esențiala

pentru a defini scaunul diareic, sau ambele modificări: creșterea

frecvenței și caracterul apos al scaunelor. [80]

Diareea acută mai este definită și prin consecințele asupra

organismului datorate pierderii de apă și electroliți pe cale digestivă.

Aceste consecințe diferă, în funcție de severitatea și durata diareei,

vârsta copilului, starea lui de nutriție, eventualele boli asociate și

evident și în funcție de etiologie.

Diareea acută este definită și prin cauzele care o determină

pentru că de aceasta depinde atât boala propriu-zisă al carei tablou

clinic, evoluție și tratament se derulează într-un anumit fel - în strânsă

relație cu agentul cauzal.

Se poate chiar afirma că etiologia defineşte cel mai

cuprinzător diareea și o încadrează cel mai corect într-o anumită

entitate, ceea ce justifică prezentarea unor entități clinico-etiologice

de diaree, ca de exemplu diareea determinată de Escherichia Colli,

Shigella Flexneri, vibrionul holeric, rotavirus, etc.

Expresivitatea clinică este complet diferită în funcție de

agentul cauzal, neexistând o diaree globală, unică (ceea ce face să nu

aibă nici un fel de semnificație expresii de tipul: boală diareică acută

= BDA)[38].

Forme clinice de diaree

Diareile sunt clasificate în funcție de durata evoluției, în

diaree acută și diaree cronică sau persistentă. [81]

Diareea acută este definită ca un episod cu debut brusc care

nu durează mai mult de 14 zile, iar diareea cronică sau persistentă

este definită ca un episod ce durează mai mult de 14 zile. Distincţia,

susţinută de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS), are implicaţii

nu numai pentru studii de clasificare şi epidemiologice ci şi din punct

de vedere practic, deoarece diaree prelungită are adesea un set diferit

de cauze, pune probleme diferite de management şi are un prognostic

diferit[3,82].

Caracterul actual unei diarei este definit de evoluția acestei

boli sub 14 zile.

Diareea este în realitate expresia clinică majoră a tulburării

transportului apei și electroliților la nivelul tubului digestiv, inclusiv a

proceselor de absorbție și secreție a acestora.

Diareea acută gravă

- 8 -

Diareea acută gravă este forma clinică manifestată prin

scăderea bruscă în greutate >10%, ce necesită spitalizare obligatorie

în secţia de terapie intensivă şi măsuri terapeutice în urgenţă de

rehidratare parenterală.

Criteriile de gravitate sunt reprezentate de:

■ Vârsta sugarului

■ Starea de nutriţie

■ Condiţiile epidemiologice

Aprecierea clinică a gravității se face pe baza următoarelor

elemente:

■ afectarea stării generale

■ numărul şi frecvenţa scaunelor

■ pierdere de 10-15% din greutate brusc instalată

■ apariţia sindromului cardio-vascular

■ apariţia sindromului neurologic - agitaţie

- tulburări de conştienţă

- convulsii

- comă

Etiologia diareilor acute

Deşi agenţii infecţioşi sunt de departe cele mai frecvente

cauze de episoade sporadice sau endemice de diaree acută, nu ar

trebui omise și alte cauze care pot conduce la aceeaşi prezentare.

Cauzele de diaree cu debut acut includ următoarele:

1.Infecţioase

-infecţii Enterice (inclusiv intoxicaţie alimentară)

-infecţii extraintestinale

2.Induse de droguri

-Antibiotibioterapia asociată

-Laxative

-Antiacide care conțin magneziu

-Opiacee

3.Alergii alimentare sau intoleranţe

- alergie la proteinele laptelui de vacă

- alergie la proteinele din soia

-alergii alimentare multiple

-metilxantine (cafeina, teobromina, teofilina)

4.Tulburări ale proceselor de digestie/absorbţie

-malabsorbţie la glucoză-galactoză

-deficit de zaharază-izomaltază

- 9 -

-cu debut tardiv (tip adult) hipolactazia, care

determină intoleranţă la lactoză

5.Chimioterapie sau enterita-induse de radiații

6. Condiții chirurgicale

-apendicită acută

-invaginație intestinală

7.Deficienţe vitaminice

-deficit de niacină,

-deficit de acid folic,

-toxicitate vitaminică (vit C, niacin,Vit B3)

8.Ingestia de metale grele sau toxine (de exemplu, cupru,

staniu, zinc)

9.Ingestia de plante (de exemplu, zambile, narcise, azalee,

vâsc, Amanita specii de ciuperci)

Sindromul postenteritic

Sindromul postenteritic sau diareea persistentă este o diaree

cu evoluţie cronică (peste 2- 3 săptămâni), care urmează imediat unei

gastroenterite acute, aceasta rămânând o cauză comună de internare

în spital, deşi numărul cazurilor severe pare să fi diminuat în ultimii

ani. [101]

Sindromul postenteritic este o formă frecventă de diaree

cronică întâlnită în practică, care poate apărea în 10% din cazurile de

gastroenterită infecţioasă.

Patogeneza exactă a diareii persistente enteritice nu este foarte

bine cunoscută, fiind probabil multifactorială. Principalele verigi

etiopatogenice, care intervin în apariţia sindromului enteritic la copil,

sunt germenii patogeni intestinali, apariţia şi persistenţa leziunilor

mucoasei intestinale şi insuficienţa funcţională a intestinului subţire,

precum şi alţi factori favorizanţi implicaţi. [102] Rămâne de stabilit

dacă leziunile histologice sunt rezultatul puseului acut de enterită, al

malnutriţiei sau al unor leziuni imune, asociate cu sensibilizarea la

proteinele laptelui de vacă sau la proteinele din soia, ocazionată chiar

de episodul diareic acut. [81]

Principii de diagnostic

Pentru stabilirea diagnosticului etiologic şi patogenic al bolii

diareice este necesară realizarea într-o primă etapă a unui cadru

anamnestico-clinic cât se poate de corect obţinut prin relaţia cu

părinţii. Datele furnizate de aceştia stau la baza efectuării unui număr

- 10 -

variabil de investigaţii paraclinice şi de laborator, unele fiind uşor de

efectuat, altele presupunând o dotare superioară.

Din practică se ştie că fiecare probă biologică are ,,partea sa

de adevăr” şi că nici una nu are valoare absolută pentru diagnostic.

De aceea se recurge în mod obişnuit la folosirea unor baterii de teste,

astfel selecţionate, încât să fie în concordanţă cu probele ridicate de

fiecare caz în parte. [153]

Investigatiile paraclinice cuprind teste hematologice si

biochimice (hemoleucograma care poate arata leucocitoza cu

neutrofilie, reactantii de faza acuta pot fi crescuti,modificari ionice si

acido-bazice reprezentate de acidoza metabolica,hiper/hipopotasemie,

hiper/hipocalcemie, natremie variabila,valori ale ureei crescute care

indica semne de deshidratare,hipoproteinemie cu hipoalbuminemie

serica).

Examenul scaunului

Diagnosticul etiologic al diareilor infecțioase se realizează în

principal prin studiul specimenului fecal prin mai multe tipuri de

investigații: coproculturi (culturi bacteriologice), culturi virale sau

examinarea directă, cu microscopul electronic, al culturilor virale,

identificarea antigenelor agentului patogen (virusuri, bacterii, paraziți

sau toxine)

Coprocitograma

Coprocitograma este o analiză foarte utilă pentru diagnosticul

diferenţial al diareilor acute, putând fi folosită cu succes şi ca analiză

de urgenţă

Coprocitograma constă în examinarea microscopică a

materiilor fecale dizolvate cu puţin ser fiziologic. În cazul în care se

constată prezenţa leucocitelor sau hematiilor, acestea se raportează în

buletinul de analize ca fiind o coprocitogramă pozitivă. Prezenţa

eventualilor paraziţi poate fi observată la efectuarea coprocitogramei,

aceştia se raportează, de asemenea, în buletinul de analiză.

Coprocultura

Coprocultura este metoda utilizată în laboratoarele de

bacteriologie, prin care se însămânțează materii fecale pe diferite

medii de cultură, pentru a căuta să se vadă dacă nu conțin anumiți

microbi patogeni. Metoda este folosită pentru diagnostic în diferite

boli infecto-contagioase microbiene în care agentul patogen este

eliminat prin materiile fecale, ca de pildă în dizenteria bacilară, febra

tifoidă, toxiinfecțiile alimentare, enterocolitele acute. [158]

- 11 -

Coprocultura este o metodă utilizată frecvent pentru

diagnosticul diareilor acute și constă în izolarea germenilor în

materiile fecale. Durata până la obținerea rezultatului, în cazul unei

coproculturi standard, este de cel puțin 72 de ore, la care se mai

adaugă 24 de ore, pentru determinarea sensibilității germenilor la

antibiotice (antibiograma). [159]

Examenul coproparazitologic

Examenul coproparazitologic este o metodă de lucru utilizată

în laboratoarele de microbiologie clinică în scopul detectării și

identificării paraziților intestinali.

Graviditatea bolii produse de parazit este condiționată atât de

virulența acestuia, de intensitatea infestării cât și de capacitatea de

apărare a gazdei. Din interacțiunea dintre mecanismele de agresiune,

respectiv de apărare ale celor două categorii de organisme pot apărea

fie stări asimptomatice (la așa numiții „purtători sănătoși”, cu

manifestări clinice minore, la organisme imunocompetente), fie

forme foarte grave de boală (la organisme imunoincompetente).

Principii de tratament

Tratamentul diareei acute este complex, realizat în mai multe

etape.

În 2003, Centrul pentru Controlul Bolilor (CDC), a stabilit noi

recomandări în managementul diareei acute la copii, atât în ambulator

cât şi secțiile de internare, inclusiv indicaţiile pentru rehidratare.

Rezolvarea sindromului de deshidratare acută reprezintă și

trebuie să fie prima preocupare a medicului într-o diaree acută,

aceasta fiind urmată de realimentare concomitent cu stabilirea unui

tratament etiologic și eventual și a unui tratament simptomatic.

În cele mai multe cazuri, dat fiind predominanța etiologiei

virale, acest tratament etiologic nu este necesar (practic, el nu există).

În consecință, planul terapeutic al unei diarei acute se

formulează astfel:

I. Reechilibrarea hidroelectrolitică

II. Realimentarea, respectiv regimul dietetic

III. Tratamentul etiologic (dacă este cazul)

IV. Tratamentul simptomatic (neobligator) [166]

Tratament adjuvant-probioticele

Cunoscute de sute de ani de către om sub formă de iaurt sau

alte produse lactate fermentate, probioticele și efectele sale favorabile

- 12 -

au fost descrise în 1907 de Eli Metchinikov, laureat al premiului

Nobel pentru medicină, care sugera cu aproximativ 100 de ani în

urma că “microorganismele vii ingerate odată cu alimentele au un

efect benefic asupra organismului uman prin îmbunătățirea

proprietăților florei intestinale,ele pot fi prezente în mod natural în

unele alimente sau pot fi adăugate la hrană”

In arsenalul de tratament al diareei acute grave sau trenante,

probioticele s-au impus in ultimii ani ca un adjuvant pretios si este

vorba de administrarea orala fie in timpul evolutiei diareei, fie in

timpul si dupa tratamenul cu antibiotice, a unor bacterii asa numite

prietenoase.

Probioticele, bacterii care recolonizează intestinul cu flora

bacteriană saprofită ar scurta evoluția diareei. Nu sunt recomandate

de rutină, ci ca o terapie alternativă.

Am constatat ca evolutia este scurtata in mai multe situatii, ca

tabloul clinic este mai profund resimtit de pacienti cu simptome

atenuate.

Exista combinatii de saruri de rehidratare cu probiotice care s-

au dovedit eficiente. Sunt opinii care sustin ca hidratarea orala cu

solutii polielectrolitice gen Gesol este echivalenta cu hidratarea

parenterala, lucru stabilit de mai bine de treizeci de ani.

SCOPUL STUDIULUI ȘI OBIECTIVELE LUCRĂRII

Diareea acută gravă la vârsta pediatrică reprezintă o problemă

de mare actualitate a gastroenterologiei pediatrice. Etiopatogenia

extrem de complexă a bolii, manifestările clinice polimorfe,

dificultatea diagnosticării corecte a fiecărui caz în parte, răspunsul

diferit la terapia medicamentoasă, prevenirea recidivelor și a

complicațiilor, fac ca studiul acestei patologii să reprezinte o

preocupare continuă cu rolul de a aduce date noi asupra aspectelor

enunțate anterior. In abordarea acestei afectiuni, diareea acut severa

la sugar si copilul mic, ne-am mai propus pe de o parte sa evidenţiem

ce anume din cunostintele considerate clasice in problemele de

diagnostic si tratament isi pastreaza valoarea practica si teoretica si in

prezent, iar pe de alta parte ce elemente de noutate se discuta legat de

acest capitol al patologiei pediatrice pe plan universal.

Obiectivul general al studiului l-a constituit investigarea

complexă și amănunțită a două loturi importante de pacienți

- 13 -

diagnosticați cu forme de diaree severă, în scopul de a identifica acele

caracteristici clinice, biologice, bacteriologice ce pot modifica

viziunea asupra conduitei terapeutice optime, prognosticul și evoluția

bolii.

Obiectivele urmărite în lucrarea de față sunt urmatoarele:

1. Studierea aspectelor etiopatogenice ale bolii cu descoperirea

principalelor etiologii la diferite vârste pediatrice;

2. Stabilirea unor corelații între factorii determinanți ai afecțiunii

și factorii favorivanti ce pot influența evoluția și prognosticul

bolii;

3. Studiul circumstanțelor anamnestice și nutriționale ale

producerii formelor severe ale gastroenteritelor cu sindrom de

deshidratare acută gravă.

4. Elaborarea clasificării clinice și asocierea cu toleranța

digestivă în faza acută a bolii diareice.

5. Cuantificarea metodelor de diagnostic disponibile și stabilirea

unui protocol de investigație optim pentru diareea acuta

severa în vederea obținerii unor date corecte și complexe atat

in formele autolimitate cat si in cazul celor cu evolutie

trenanta;

6. Realizarea protocoalelor de diagnostic și încadrarea acestora

în funcție de entitățile patologice ce pot complica boala

diareică pe termen lung.

7. Stabilirea modalităților evolutive în gastroenteritele severe în

primele șapte zile de la debut.

8. Stabilirea posibilităților evolutive în gastroenteritele trenante

cu simptomatologie peste două săptămâni.

9. Identificarea aspectelor terapeutice în complicațiile diareilor

grave cu evoluție către cronicizare și boli gastroenterologice

specifice.

ORGANIZAREA GENERALĂ A STUDIULUI Obiectul de studiu a fost reprezentat de două loturi de pacienți

de vârstă pediatrică, primul lot fiind format din 149 de copii

diagnosticaţi cu forme severe de diaree având o evoluție trenantă, iar

lotul al doilea fiind format din 74 de copii diagnosticaţi cu forme

severe de diaree cu evoluţie autolimitata. Toate cazurile studiate au

fost spitalizate în clinica a V-a Gastroenterologie din cadrul

- 14 -

Spitalului Clinic de Urgență pentru Copii “Sf. Maria’’ Iași în

perioada octombrie 2005 - decembrie 2009.

Criteriul esențial de includere în studiu a fost diagnosticarea

certă a afecţiunii la pacienții cu vârste cuprinse între 0 și 36 luni.

Am optat deliberat pentru acest lot mai mare de 149 de

pacienţi pornind de la obiectivul enunţat anterior ca unul dintre

scopurile esenţiale rămâne încercarea de a decela anumite aspecte

evolutive sau anumite nuanţe clinice care prefigurează şi sugerează

ca la distanta mai mare sau mai mica, cazurile respective fie ca merg

către vindecare dar cu o evoluţie mai lunga, ca si sindroame

postenteritice, fie ca pot evolua către malabsorbţii intestinale, fibroza

chistica de pancreas oculta sau puţin expresiva in faza in care este

depistat bolnavul cu diaree acuta grava, fie boli inflamatorii

intestinale.

Am optat pentru vârsta de 0-3 ani întrucât in aceasta perioada

dinamica legata de patologia gastrointestinala este particulara,

frecventa tulburărilor acute digestive este infinit mai mare decât in

celelalte perioade ale copilăriei, legate de conţinutul mai mare in apa

al organismului sugarului si copilului mic in raport cu adultul si

suprafaţa corporala mai mare decât adultul, ceea ce-l face mai labil,

mai vulnerabil, cu o mai mare tendinţa de deshidratare acuta.

Lotul martor a inclus 42 copii cu alte afecţiuni

gastrointestinale, indivizi asimptomatici fără manifestări clinice de

sindrom enteritic.

REZULTATE ȘI DISCUȚII

Date generale

În prezent boala diareică acută afectează grupe mari

populaționale, ne referim la nou-născut, sugar, copilul mic și până la

pubertate, și în functie de sezon și de germenii care pot produce

această afecțiune, bacterii sau virusuri, se pot realiza tablouri diferite

deseori cu sindroame de deshidratare severă.

Fiecare practician, fie că e vorba de medic de familie, fie că e

vorba de specialistul din ambulatoriu sau din unitățile cu paturi de

pediatrie sau boli infecțioase, se întâlnește foarte frecvent cu situații

din această patologie care în faza acută pot îmbrăca un tablou

dramatic cu deshidratare severă.

Sunt puține studii care atestă că apariția unui asemenea tablou

cu deshidratare severă, poate de fapt să apară pe un anumit teren

particular, fie că e vorba de stare de nutriție precară, fie că e vorba de

- 15 -

o formă de patologie digestivă ocultă sau puțin vizibilă în faza în care

pacientul este prima dată în contact cu medicul.

Studiul actual realizat pe un număr important de cazuri, al

acestor entități de patologie, poate aduce unele clarificări a tot ceea ce

privește modalități de exprimare și de manifestare ale bolii diareice

acute la diferite grupe de vârstă și pe diferite zone geografice. În

același timp, boala diareică acută poate fi și o modalitate de debut sau

o manifestare precoce a unor suferințe grave ale tubului digestiv care

ulterior pot fi încadrate fie în cazuri de alergii sau intoleranțe

alimentare, fie că este vorba de malabsorbție, în special boala celiacă,

sau poate urmări pe termen mai lung o modalitate precoce de

exprimare într-o boală inflamatorie intestinală.

Studiul particularităților de manifestare dar mai ales al

modalităților evolutive poate aduce clarificări în ceea ce privește

nuanțele, aspectele particulare de debut ale unor afecțiuni cronice.

Sigur că sindromul de deshidratare acută și diareea gravă constituie o

situație aproape comună și obișnuită de patologie. Aspectele legate de

încadrare, de terapia hidroelectrolitică parenterală sau orală și de

tratamentele etiologice sunt aproape codificate, foarte bine cunoscute

în prezent și cu rezultate verificate în timp.

Investigarea pentru un protocol original al acestor afecțiuni și

în faza acută dar mai ales în etapa postacută, sau după primele șapte

zile de manifestare, poate să aducă unele elemente în legătură cu

posibile cauze cu o evoluție pe termen mai lung.

Studiul l-am structurat pe analiza aspectelor etiopatogenice și

cu agenții patogeni cei mai circulanți în zona noastră geografică. De

asemenea un obiectiv important a fost stabilirea unor corelații între

factorii determinanți ai bolii diareice acute precum și circumstanțele

favorizante legate în special de starea de nutriție și de coexistența

altor afecțiuni și în funcție de aceste elemente formularea unor

modalități de evaluare prognostică.

Au fost incluşi în acest studiu copii diagnosticaţi şi trataţi în

Clinica a V-a Pediatrie (Gastroenterologie), din cadrul Spitalului

Clinic de Urgenţă pentru Copii ”Sf. Maria” din Iaşi. Diagnosticul de

diaree severă consemnat în foia de observaţie a şi constituit criteriul

de selecţie a bolnavilor. Selectarea pacienţilor a fost făcută din cei

3114 copii spitalizați şi trataţi în Clinica a V-a Pediatrie

(Gastroenterologie), din cadrul Spitalului Clinic de Urgenţă pentru

Copii ”Sf. Maria” din Iaşi cu diferite forme de gastroenterită. Dintre

- 16 -

aceștia doar 223 de cazuri au prezentat forme grave de diaree cu

sindrom de deshidratare severă.

Repartiția cazurilor pe anii de studiu

Se constată o scădere a frecvenţei cazurilor cu diferite forme

de diaree la copil, acestea ajungând în decembrie 2009 la 6.39% în

timp ce în octombrie 2005 frecvenţa cazurilor era de 10.26%.

Evoluţia anuală a numărului de cazuri cu diaree severă

An de studiu Total Afecțiuni gastroenterologice

Nr. cazuri Nr. cazuri %

Oct. 2005 146 15 10.26%

2006 559 50 8.91%

2007 600 44 7.35%

2008 825 51 6.19%

Dec. 2009 984 63 6.39% Total 3114 223

Variații sezoniere

Studiul incidenţei sezoniere a diareii la copil a evidenţiat

faptul că 67.72% dintre cazuri au fost diagnosticate în lunile de

primăvară-vară (mai – noiembrie).

Din punct de vedere retrospectiv putem aprecia că şansa de a

diagnostica primăvara sau vara cazuri cu diaree severă este de 3.8 ori

mai mare faţă de şansa de diagnosticare în lunile de toamnă-iarnă

(OR=3.8).

Prospectiv putem spune că riscul de apariţie al bolii în lunile

de primăvară-vară este de 3.5 ori mai mare faţă de riscul prezent în

lunile de toamnă-iarnă RR=3.5). Parametrii de şansă şi risc au fost

calculaţi pentru un interval de confidenţă de 95%.

În loturile analizate incidenţa sezonieră a cazurilor a indicat o

frecvenţă crescută a cazurilor cu diaree trenantă în sezonul

primăvară-vară (69.13%) în timp ce în lotul II – diaree autolimitată

frecvenţa mare a fost înregistrată în sezonul toamnă-iarnă (70.27%).

Am constatat ca in sezonul rece formele de gastroenterita

predominante sunt cele cu evolutie autolimitata incluse in lotul II si

de aici frecventa mai mare a infectiei cu rotavirus, care in general

imbraca forme autolimitate.

În timpul sezonului estival mai frecvente sunt bolile

infectioase bacteriene etichetate sau nu etiologic in functie de

- 17 -

posibilitatile laboratorului de bacteriologie dar legate in mod cert de

calitatea alimentelor, de calitatea si controlul surselor de apa mai ales

in mediul rural, si de respectarea leantului frigorific in ceea ce

priveste transortul alimentelor si desigur obiceiurile de preparare a

hranei la sugar in mediul familial.

Prin urmare este o diferență certă în timpul sezonului cald în

favoarea gastroenteritelor acute bacteiene care frecvent îmbracă

forme dramatice cu deshidratare gravă și cu fenomene neurotoxice în

multe cazuri.

Medii de proveniență

În ceea ce privește repartiția pe medii de proveniență, se

constată o predominență a cazurilor din mediul rural în ceea ce

privește formele de diaree acută severă care îmbracă o evoluție mai

îndelungată și caracter de cronicizare, acest aspect fiind legat de

anumite probleme nutriționale, de anumite dificultăți de alimentare și

stare de malnutriție mai frecvente în mediul rural, regimuri

alimentare dezechilibrate cu predominența hidrocarbonatelor și cu

aport scăzut de proteine cu valoare biologică ridicată și posibil alți

factori ca igiena deficitară, nivelul de educație scăzut, calitatea

alimentelor.

Este remarcată o frecvenţă mai mare a cazurilor provenite din

mediul rural (67.1%). Pacienţi din mediul urban au fost întâlniţi în

proporţie de 32.9%.

Variabila sex

Repartiţia cazurilor în funcţie de sexul pacienţilor a evidenţiat

o frecvenţă uşor mai crescută a pacienţilor de sex masculin 58.59%

comparativ cu frecvenţa celor de sex feminin ce a reprezentat 41.41%

din cazurile cu diaree severă.

Nu există o asociere semnificativă între sexul masculin şi

diagnosticarea formelor de diaree severă la copil, aspect demonstrat

de rezultatele testului Chi-pătrat (2=9.02, p=0.00267, 95%CI) şi de

valoarea mare a coeficientului de corelaţie (r=0.75, p=0.00061,

95%CI).

Riscul de apariţie a diareii severe la copiii de sex masculin a

fost de 0.68 ori mai mare (OR=0.68). Concluzionând, putem spune că

sexul copiilor nu influenţează apariţia acestei afecțiuni.

Variabila vârstă

- 18 -

Vârsta medie în lotul de studiu nu prezintă diferenţe

semnificative în funcţie de sexul pacienţilor, atât statistica F

(F=0.130) cât şi nivelul de semnificaţie al testului susţin această

concluzie (p=0.718, 95%CI), aceasta fiind de 7.5luni±4.09SD pentru

pacienţii de sex feminin şi de 7.8luni±6.9SD pentru pacienţii de sex

masculin. Valoare minimă a vârstei pacienţilor a fost de 1 lună şi

maximă de 36 luni.

Analiza aspectelor etiopatogenice

Diareeile acute la sugar și copilul mic sunt în marea

majoritate a cazurilor, în practică, de cauză infecțioasă, respectiv sunt

gastroenterite infecțioase. Acestea sunt determinate, în ordinea

frecvenței, de: virusuri, bacterii și, mult mai rar, de protozoare

patogene.[249]

Germenii enteropatogeni acționează fie prin invazia mucoasei

intestinale, fie prin elaborarea de enterotoxină. Inflamația intestinului

mai poate fi determinată și de boli cronice, de tipul bolii inflamatorii

a intestinului sau boala celiacă.

Diareea în asemenea boli este multifactorială, un aport

avându-l și inflamația mucoasei care duce la malabsorbție.

Substanțele malabsorbite produc încărcătura osmotică în

lumenul intestinal, rezultând diareea.

În practică este dificil să se stabilească factorul determinant în

toate cazurile de diaree acută, pentru că, în cca 20 % din cazuri,

etiologia diareei nu este cunoscută, în 40-60 % din cazuri etiologia

este virală și necesită dotarea cu aparatură și personal calificat,

existente doar în centre specializate.

Etiologia bacteriană, deși reprezintă aproximativ 50 % din

cazuri, nu poate fi întotdeauna demonstrată prin examene

bacteriologice.

Infecțiile parenterale, reprezentate în principal de infecțiile

sistemice, infecțiile tractului urinar, otită medie și otomastoidită,

determină o diaree “asociată” (cu mecanisme complexe) care uneori

poate chiar masca boala de bază (ex. Infecția inaltă de tract urinar) și

care, de regulă, evoluează trenant sau recurent, iar vindecarea este

conditionată de rezolvarea bolii principale.

Inflamația poate determina diaree prin exudație de mucus,

proteine și sânge, în lumenul intestinal, ceea ce duce la pierderea de

apa și electroliți și astfel la diaree.

- 19 -

Cea mai comună cauză de diaree inflamatorie este infecția.

[38] Campylobacter jejuni este implicat la copiii cu dificultăți de

aparare locală, deficit de IgA sau alte cauze care perturbă

mecanismele de aparare ale intestinului.

E.coli a fost identificat în 25 cazuri (11.21%) în loturile de

studiu. În primul lot au fost 21 de cazuri pozitive (14.09%), iar in al

doilea lot 4 cazuri pozitive (5.4%). În lotul martor au fost identificaţi

2.3% cazuri (1 cazuri) ce prezentau E.coli în urocultură.

Aceste rezultate au dus la concluzia că E.coli are un rol foarte

important în determinarea formelor severe de diaree la vârste mici,

prezentând un risc semnificativ (OR=3.57, χ2=57.2, p=0.00036,

95%CI).

Analiza statistică a rezultatelor a demonstrat asocierea

semnificativă a prezenţei E.coli cu formele de diaree severă. (r=0.65,

p=0.00028, 95%CI).

Semnificaţia unei culturi pozitive cu E.coli în duodenul

sugarilor cu diaree persistentă este discutabilă, aceasta fiind rezultatul

persistenţei germenilor responsabili de episodul iniţial de diaree sau

urmarea motilitaţii intestinale anormale, care a determinat invazia

bacteriană secundară în segmentul proximal al intestinului subţire.

Unele serotipuri de E.coli enteropatogenic (serotipul

O111K2) au un rol determinant în unele cazuri de diaree persistentă

enteritică. Indiferent de agentul patogen iniţial, care a determinat

diareea acută, la numeroşi copii şi adulţi, regiunea proximală a

intestinului subţire este contaminată cu E.coli, chiar şi în timpul

puseului acut diareic. Aceasta există (sau persistă) şi la cei cu

sindrom enteritic, rolul acestor bacterii în determinarea manifestărilor

clinice şi al disfuncţionalităţii intestinale, rămânând însa să fie

clarificat. În majoritatea cazurilor cercetate, s-a găsit colonizare cu

bacterii, situate deasupra stratului de microvili sau aderente de el.

Există o asociere semnificativă (χ2=18.5, p=0.00254, 95%CI)

între prezenţa cauzelor virale şi tipul diareii severe (trenante >14 zile

– lot I vs. autolimitată <14 zile – lot II), cu observația că în lotul I

aproximativ jumătate din cazuri, adică 44.73%, au suprapus și factori

etiologici bacterieni sau parazirari. În lotul I de studiu prezenţa

rotavirusului a fost de 25.5%, în timp ce în lotul II frecvenţa a fost de

doar 14.86%.

- 20 -

Concluzionând, putem spune că în general rotavirusul

determină o diaree acută ce poate îmbrăca forme severe dar care are o

evoluție autolimitată, iar în cazurile în care infecția se suprapune

bacterian, evoluția este trenantă în majoritatea situațiilor.

Prezenţa rotavirusului comparativ cu lotul martor

S-a urmărit prezenţa Rotavirusului la copiii lotului I de studiu,

copii cu diaree trenantă, comparativ cu lotul martor, pentru a

determina implicarea virală în apariţia diareii grave.

Persistenta infecţiei cu rotavirus poate avea un rol important

în apariţia sindromului enteritic şi diareii prelungite. Până de curând,

excreţia rotavirusului nu depăşea 10 zile de la debutul simptomelor la

cei mai mulţi copii, şi în 20 de zile la toţi copiii. La un număr

semnificativ de copii s-a observat excreţie prelungită de rotavirus

între 25 şi 57 zile şi care dezvoltă diaree moderată şi vărsături.

Diareea medie intermitentă a fost observată la un număr semnificativ

crescut de copii care excretă rotavirus pentru una sau 2 luni şi astfel

se poate explica unele cazuri de sindrom enteritic.

Posibila legătură între rotavirus şi sindromul enteritic a fost

semnalată şi în alte studii (Richardson et al.) referitor la constatarea

excreţiei prelungite a rotavirusului în scaun. Durata simptomelor în

acest studiu este variabilă, dar nu sub 14 zile, care este limita minimă

pentru diagnosticul diareii persistente.

În lotul de studiu prezenţa rotavirusului a fost identificată la

25.5% din copii cu diaree trenantă

Rotavirusul a fost identificat în 38 cazuri (14.09%) din lotul

de studiu şi care au avut excreţie prelungită de rotavirus. Excreţia

prelungită de virus în absenţa simptomelor clinice a fost întâlnită la 4

cazuri (9.52%) pentru rotavirus. În acest lot (lot martor) au fost

identificaţi şi alte virusuri gastrointestinale care pot reprezenta un

fenomen comun în gastroenterita virală, aşa cum şi excreţia de

bacterii patogene la indivizi asimptomatici (stare de purtător) este

recunoscută.

Aceste rezultate dus la concluzia că rotavirusul, suprapus

peste infecții bacteriene, este un factor important în apariţia diareii

severe la copil, acesta prezentând un risc semnificativ (OR=3.25,

χ2=4.88, p=0.027, 95%CI).

Paraziții Giardia lamblia sunt mai mult implicați ca si

comorbiditati, ca agenți asociați altor etiologii și este posibil ca rolul

lor sa fie mai mic decat li s-a artribuit în trecut, pentru că traditional,

- 21 -

în special giardia lamblia, s-a supralicitat rolul lor în geneza unor

tulburări digestive inclusiv gastroenterite și au făcut în trecut o

carieră extraordinară dar la fel de nedreaptă.

Helminții, issospora, cryptosporidium, toxocara sunt de

asemenea implicați. Cryptosporidium este frecvent întălnit mai ales la

copiii cu imunodeficiențe.

În lotul I de studiu prezenţa cauzelor parazitare a fost

identificată la 72 de cazuri (48.32%) din care doar 15 cazuri

(10.06%) nu au asociat și o etiologie bacteriană. Restul de 57 de

cazuri (79.16% ) au asociat și etiologii bacteriene sau virale.

În lotul II de studiu, prezența cauzelor parazitare a fost

identificată la 24 de pacinți (32.43%), dintre care 17 cazuri (70.83%)

au suprapus și etiologii bacteriene sau virale.

Acest rezultat demonstrează că infecțiile parazitare izolate, în

general nu determină forme severe de diaree la copiii cu vârste mai

mici de trei ani, dar dacă se suprapun infecțiilor bacteriene sau virale

pot determina forme severe cu evoluție trenantă sau autolimitată.

În ceea ce privește etiologia micotică ea poate fi asociată și

identificată la debut concomitent cu agentul etiologic bacterian, dar

cel mai frecvent apare la sfârșitul terapiei cu antibiotice.

Este un număr de cazuri la care diagnosticarea acestei

afectiuni este legată de consumul cronic sau recurent de

medicamente, și în această categorie intră preparatele de fier care se

folosesc pentru profilaxia sau tratamentul anemiei carențiale,

antibioticele cu administrare orală sau antihelminticele folosite

deseori abuziv în practica pediatrică.

Alergia la proteinele laptelui de vacă este o realitate în

patologia sugarului și este legată de renunțarea intempestivă deseori

nejustificată la alimentația naturală de multe ori datorită necesității

reintegrării în mediul profesional sau în alte situații datorită unor

opinii eronat transmise chiar din partea personalului medico-sanitar

care sugerează că laptele mamei nu ar fi bun (ex. că ar fi apos – ceea

ce apreciem că este o eroare fundamentala).

Intoleranța la proteinele laptelui de vacă poate fi întâlnită

până la 7% dintre sugari. Se intâlnește în general la cei care sunt

alimentați artificial precoce, pot fi sensibilizați din viața intrauterină

atunci când mama consumă lapte de vacă. Acești pacienți îmbracă un

tablou destul de polimorf în care rareori se întâlnesc toate cele trei

manifestări specifice, respectiv digestive, respiratorii și cutanate.

- 22 -

Ceea ce este cunoscut și semnalat în literatura de specialitate

este faptul că alergia la proteinele laptelui de vacă poate fi o

manifestare precoce a caliakiei și că mulți pediatri o consideră o

anticameră a celiakiei pentru că ea are ca expresie patologică un grad

de atrofie vilozitară și are un cortegiu de alte tulburări care de fapt

înseamnă tulburarea de absorbtie a fierului, a vitaminelor A, D, E, K

și a altor principii alimentare.

Disfuncţionalităţi ale absorbţiei intestinale

Existenţa şi dimensiunea leziunilor persistente de la nivelul

mucoasei intestinului nu sunt întotdeauna în concordanţă cu

intensitatea tulburărilor funcţionale, constatate la nivelul intestinului,

respectiv cu severitatea pierderilor de apă şi electroliţi, cu

malabsorbţia glucidelor, proteinelor şi lipidelor şi a altor nutrienţi.

Aceasta înseamnă că, în afara leziunilor morfologice ale

mucoasei intestinale, în producerea acestor tulburări funcţionale

intervin şi alţi factori.

Analiza comparativă a celor două loturi studiate a demonstrat

existenţa unei asocieri semnificative a diareii severe trenante cu

prezenţa sindromului de malabsorbţie (χ2=4.51, p=0.011).

Etiopatogenia leziunilor histologice ale mucoasei intestinale

este încă neclarificată. Rămâne de stabilit dacă acestea sunt rezultatul

puseului acut de enterită, al malnutriţiei sau al unor leziuni imune

asociate cu sensibilizarea la proteinele laptelui de vacă sau la

proteinele din soia, ocazionată chiar de episodul diareic acut. Este

posibil ca toate aceste situaţii să fie valabile, în funcţie de

particularităţile oferite de fiecare caz în parte.

Maldigestia poate persista după ce gastroenterita acuta

infecţioasă s-a vindecat, ca rezultat al deficienţei dizaharidazelor,

precum şi al enzimelor necesare pentru digestia lactozei și sucrozei,

care în mod normal se găsesc pe marginea în perie a epiteliului

intestinal, atmosfera anzimatică perivilozitară - glicocolyx.

Fibroza chistică

Numărul mic de cazuri (3 cazuri - 2.01%) ce au prezentat

fibroză chistică nu au permis o analiză statistică pentru această

afecţiune în contextul diareii trenante, astfel abordându-se doar sub

aspect clinic.

Manifestările clinice digestive la debutul bolii au fost

dominate de insuficienţa pancreatică cu diaree cronică cu steatoree şi

falimentul creşterii.

- 23 -

Suferinţa respiratorie a debutat la 2 cazuri prin

bronhopneumonie, iar 1 caz prin wheezing recurent şi tuse cronică.

Analizând spectrul manifestărilor clinice am observat că

insuficienţa pancreatică exocrină cu diaree cronică a fost

cvasiconstantă, iar falimentul creşterii a fost întâlnit în 75% din

cazuri. Dintre manifestări menţionăm:

anorexie

apetit crescut

meteorism abdominal

HH

HDS

La pacienţii cu formă mixtă de boală asocierea insuficienţei

pancreatice exocrine severe cu infecţiile respiratorii recurente a

determinat dezvoltarea formelor grave de boală. Analizând vârsta

debutului bolii cu gravitatea insuficienţei pancreatice şi pulmonare

am observat că debutul precoce s-a asociat cu formele severe de

boală.

Întârzierea dezvoltării staturo-ponderale secundară

insuficienţei pancreatice, inapetenţei şi stress-ului catabolic realizat

de boala pulmonară cronică a fost întâlnită în 87% din cazuri. În lotul

de studiu se observă că debutul la vârstă mică şi infecţiile respiratorii

repetate se corelează semnificativ (r=0.94, CI=95%) cu afectarea

statusului nutriţional, aspect ce reiese din studiul de mai jos

Patologii asociate

În lotul de studiu au fost copii ce au prezentat asociat 2 sau 3

afecţiuni.

În întreg lotul de studiu copiii au prezentat fie un sigur

diagnostic la internare (155 cazuri – 69.5% fie două (62 cazuri-

27.8%) sau trei diagnostice asociate (6 cazuri 2.69%).

Factorii de risc favorizanți

Vârsta

Concordant cu morbiditatea dovedită statistic prin studiile

recente, numărul de cazuri de diaree acută este mai mare în primul an

de viață, și mai ales în primele trei luni de viață și scade treptat după

vârsta de un an către trei ani. Aceasta este deci o evoluție firească

legată și de maturizarea sistemului de imunitate, de apărare

infecțioasă în general și de protecție a intestinului, legat de

imunoglobuline dar și de flora specifică intestinală și de maturarea

mecanismelor care țin de motilitate.

- 24 -

Analiza valorilor vârstei în cele două loturi de studiu

demonstrează prezenţa unor diferenţe semnificative în funcţie de tipul

diareii (trenantă/autolimitată), atât statistica F (F=160.78) cât şi

nivelul de semnificaţie al testului susţin această concluzie (p<<0.05,

95%CI), aceasta fiind de 11.9 luni±9.5DS pentru pacienţii cu diaree

trenantă, 75% dintre aceşti copii având vârsta mai mică de 14 luni şi

de 27.3luni±8.2DS pentru pacienţii cu diaree autolimitată.

În acelasi timp în perioada 0-1 an tablourile clinice ale diareei

grave cu deshidratare severă sunt mai dramatice și datorită

imaturității sistemului imunitar și a capacității sale de apărare

antiinfecțioasă imatură.

S-a constatat că formele de diaree gravă cu evoluție mai

îndelungată sunt prevalente la vârstă mai mică 0-18 luni, iar copiii de

vârsta mai mare 18-36 de luni sunt cei care incidental vin în contact

cu diverși agenți virali cum ar fi adenovirusuri, enterovirusuri sau

rotavirusul.

Alimentaţia artificială

Greșelile dietetice, care vizează în primul rând sugarul, includ

atât aspecte de ordin cantitativ (supraalimentația), cât și de ordin

calitativ (nerespectarea principiilor selectivității, progresivității și

adaptibilitâții în introducerea alimentelor de diversificare) pot

determina apariția de scaune diareice și vărsături, a căror evoluție

este benignă și autolimitată după corectarea greșelilor alimentare, în

majoritatea cazurilor.

Analiza comparativă a celor două loturi a demonstrat

existenţa unei asocieri semnificative a diareii grave trenante cu

alimentaţia artificială (χ2=28.42, p=0.000).

Prematurii, în special cei alimentați artificial, sunt lipsiți de

apărare împotriva germenilor patogeni prin absența barierei imune

enteromamare descrisă de Kleinemann, prezintă frecvent forme

severe de infecții digestive și sistemice cu evoluție de multe ori

fulminantă și cu caracter epidemic. Trebuie subliniat rolul favorizant

pe care îl are alimentația artificială pentru apariția bolilor diareice cu

evoluție gravă la prematuri.

Malnutriția sugarului și copilului mic favorizează de

asemenea diarei frecvente și severe.

Consumul laptelui de vacă

Laptele de vacă e total contraindicat la copilul cu vârstă mai

mică de un an și chiar până la doi ani din cel puțin două motive:

- 25 -

precipitarea la nivelul stomacului se face sub formă de flocoane mari

care produc o distensie a stomacului, crează disconfort și colici și în

același timp determină o creștere a capacității stomacului care ulterior

poate duce printr-o supraalimentație la obezitate. În plus este un

factor ce favorizează refluxul gastro-esofagian.

Analiza comparativă a celor două loturi a demonstrat

existenţa unei asocieri semnificative a diareii severe trenante în cazul

consumului de lapte de vacă (χ2=4.61, p=0.031).

Laptele de vacă este hiperosmolar, induce un efort crescut din

parte rinichiului pentru a se elimina aceste sarcini osmotice excesive.

S-a constatat în practică de multe ori că la sugarul mic alimentat cu

lapte de vacă se produce o hipertrofie a rinichilor ca urmare a acestui

traumatism chimic la care a fost supus, și un efort ilogic de eliminare

a acestor sarcini osmotice.

Diversificarea precoce și incorectă a alimentaţiei

Diversificarea precoce constatată în studiul nostru la

aproximativ două treimi din cazurile din lotul I și mai puțin la cei din

lotul doi, înseamnă introducerea în alimentația sugarului, înaintea

vârstei de 4-5 luni a unor alimente noi, altele decât laptele. Atunci

când copilul este alimentat la sân, se recomandă începerea

diversificării la vârsta de șase luni, iar atunci când din diverse motive

se face o alimentație artificială sau mixtă, diversificarea poate fi

începută la 4-5 luni.

Diversificarea incorectă, tradițională la noi în țară, înseamnă

introducerea uneori excesivă de hidrocarbonați, de făinoase de grâu

in primul rând, de făinoase panificabile – grâu, secară, orz, ovăz.

Acestea pe de o parte pot releva celiakia, pot scoate in evidență

manifestările legate de intoleranța la gluten, iar pe de altă parte un

aport excesiv de hidrocarbonate care duce la paratrofie.

În cazul diversificărea precoce incorectă a alimentaţiei a fost

întalnită la 89 de cazuri din lotul I (59.7%) și la 13 cazuri din lotul II

(17.57%).

Analiza comparativă a celor două loturi a demonstrat

existenţa unei asocieri semnificative a diversificării precoce incorecte

a alimentaţiei cu diarea gravă trenantă. (χ2=35.42, p<0.05, 95%CI).

Alimente incomplet preparate termic

Prepararea incorectă a unor alimente prin prelucrare termică

insuficientă, poate fi elementul care generează gastroenterite acute cu

forme severe, intercontaminarea din colectivitățile de copii este un

- 26 -

element important și condițiile socio-economice precare cu

nerespectarea unor reguli esențiale de igienă, igiena locuinței și

igiena alimentației în primul rand.

Alimentele incorect preparate termic s-au asociat semnificativ

cu apariţia diareii trenante, 23.49% din cazurile lotului I de studiu au

prezentat această asociere, frecvenţă mare comparativ cu cea întâlnită

în lotul II (9.46%). Aceste rezultate au demonstrat asocierea

semnificativă dintre aceste două aspecte (χ2=5.78, p=0.0161, 95%CI)

Colectivitatea

Prezenţa copilului în colectivitate s-a asociat semnificativ cu

apariţia diareii trenante, 22.1% din cazurile lotului I de studiu au

prezentat această asociere, frecvenţă mare comparativ cu cea întâlnită

în lotul II (6.8%). Aceste rezultate au demonstrat asocierea

semnificativă dintre aceste două aspecte (χ2=8.29, p=0.00399,

95%CI).

Mediu socioeconomic precar

Factorii favorizanți sunt reprezentați de igiena deficitară

individuală și a mediului ambiant, nivel scăzut de educație, în

general, și de cunoștințele igienico-sanitare ale mamei, în special,

locuința improprie, sărăcia, cu rol deosebit de important în evoluția

severă a bolilor diareice la sugar, climatul cald, colectivități

aglomerate de sugari și copii de vârstă mică.

În ceea ce privește mediul în care a fost expus pacientul ne

interesează mai multe aspecte particulare: locuința cu starea de

igienă, expunerea profesională (grădinița, școala, aniversări în locuri

publice, etc.), călătorii în zone endemice pentru germenii patogeni ai

diareii, animal favorit (de casa, curte etc.).

Riscul prezentat de mediul socio-economic precar este

semnificativ în apariţia diareii trenante la copil, raportul de şansă

calculat fiind de 3.79 (OR=3.79) indică un risc de 3.7 ori mai mare.

Animale de companie

Deşi şansa îmbolnăvirii este semnificativ mai mare la

pacienţii ce au animale de companie (OR=2.26), nu se remarcă o

asociere semnificativă între prezenţa animalelor de companie şi

diareea trenantă la copil (χ2=1.62, p=0.203, 95%CI).

Aspecte corelaţionale privind factorii de risc favorizanţi în

diareea trenantă

Studiul şi-a propus o analiză multivariată în care s-au luat în

discuţie factorii favorizanţi în diareea trenantă la copil. Factorii

- 27 -

analizaţi au fost: vârsta, alimentaţia artificiala, consumul de lapte de

vaca, diversificare precoce incorecta, alimente incomplet preparate

termic, colectivitatea, mediu socioeconomic, animale de companie.

Analiza de regresie multiplă este o metodă pentru a vizualiza

explicaţia fenomenelor şi predicţie a evenimentelor viitoare. Astfel,

prin aplicarea acestor tehnici putem realiza, în cazul nostru, profilul

copilului ce prezintă diaree gravă privind evoluţia acestuia având în

vedere parametrii analizaţi. Rezultatele analizei multivariate indică

factorii favorizanţi în apariţia diareii trenante.

Analiza aspectelor clinice Tablou clinic cuprinde manifestări clinice generale, comune

tuturor formelor etiopatogenice de diaree, și manifestări clinice

specifice, provocate de un anumit agent etiologic.

Tabloul clinic depinde de vârsta copilului și de virulența

agentului infecțios. Unele aspecte din istoric sunt importante, pentru

că ele pot orienta spre diagnosticul etiologic.

Manifestările clinice în bolile diareice au anumite

particularități, în funcție de segmentul de intestin afectat exclusiv sau

predominant.

Bacteriile enterotoxigenice, virusurile și dintre paraziți-giardia

lamblia care predominant afectează intestinul subțire, sunt exemple

de germeni patogeni care determină diaree apoasă, deci de tip

enterotoxigen și care poate duce rapid la SDA.

Analiza aspectelor anamnestice şi clinice in acest studiu a fost

centrată de evenimentele legate de tipul de alimentaţie, evenimentele

legate de diversificarea alimentaţiei şi modificările legate de

introducerea făinoaselor şi vegetalelor şi fructelor, a laptelui de vacă.

S-a urmărit de asemenea evoluţia creşterii ponderale şi în

talie.

Simptome care apar dupa 14 ore de la ingestie sugerează în

general infecția cu agenți virali, în special dacă vărsăturile sunt

simptome predominante, sau infecția cu Escherichia Coli

enterotoxigen sau enterohemoragic[253]

Examenul clinic s-a axat pe evaluarea stării de nutriţie si a

gradului prin indicele ponderal (IP), indicele statural (IS), indicele

nutriţional (IN), perimetrul cranian (PC), circumferinţa medie a

braţului, pliul cutanat tricipital. De asemenea un rol foarte important

l-a avut evaluarea corecta, din punct de vedere clinic, al gradului de

- 28 -

deshidratare acuta, prin urmarirea atenta si obiectiva a tuturor

elementelor specifice care alcatuiesc tabloul deshidratarii severe.

S-au analizat manifestările alergice şi anafilectoide,

tulburările digestive acute legate de ingestia unor alimente.

Greutatea copiilor in lotul de studiu

Greutatea copiilor din loturile de studiu (I+II) a prezentat

valori minime de 2.1Kg şi maxime de 14Kg, cu o valoare medie de

6.93Kg±2.2SD. În lotul martor valoarea minimă a greutăţii copiilor a

fost de 5.2Kg iar cea maximă de 13.1Kg în timp ce valoarea media a

fost de 8.17Kg±2.01SD.

Greutatea copiilor din lotul de studiu cu diaree severa a fost

semnificativ mai mică faţă de lotul martor ce a inclus copii ce nu

aveau afecţiuni digestive (F=9.58, p=0.00227, 95%CI).

Urmărirea în dinamică greutăţii copiilor din lotul de studiu

evidenţiază o creştere semnificativă a valorilor medii după 1 lună,

creştere ce se menţine la 3 şi 6 luni. După 6 luni de la începerea

tratamentului se remarcă o revenire şi stabilizare a valorilor greutăţi

Talia copiilor din lotul I de studiu cu diaree severa trenantă a

fost semnificativ mai mică faţă de lotul martor (F=9.67, p=0.002159,

9%%CI).

In studiul nostru, în ceea ce privește frecvența simptomelor

clinice pe primul plan se situează prezența scaunelor frecvente cu

conținut lichidian crescut concomitent cu refuzul alimentației. În

aceeași măsură s-a instalat un deficit ponderal care depașește 10% din

masa corporală.

Jumatate dintre pacienți au prezentat febră, vărsăturile sunt cu

frecvență ridicată.

Meteorismul este de asemenea un semn important și care este

un element de toxicitate dar și diselectrolitemie.

Prezența tenesmelor este un element care sugerează o etilogie

legată de shigella.

Celelalte semne ale deshidratării, fontanela deprimată, a fost

cvasiconstant intâlnită la sugari, iar mucoasele palide, uscate și

înfundarea globilor oculari sugerează o deshidratare hipernatremică.

Sunt de asemenea cuantificate tulburări circulatorii periferice

sugerate de extremitațile reci, tegumentele marmorate și semnele de

deshidratare prin modificări ale elasticității tegumentelor.

- 29 -

Oliguria a fost întâlnită la peste jumatate dintre pacienți.

Eritemul fesier este semnalat mai ales la pacienții care au evoluție

mai indelungată și cu prezența unor scaune acide.

Agitația psihomotorie este cvasiconstantă, este legată de

gradul de deshidratare, poate fi corelată cu deshidratarea

hiponatremică în care agitația este pe primul plan, ca urmare a

edemului cerebral.

Apatia poate fi sugestivă pentru deshidratare hipernatremică

în care coma salină este elementul specific.

Colicile abdominale s-au întâlnit la toți pacienții studiati.

Durerile abdominale sunt constant întâlnite și sunt legate de

tulburările de motilitate și de distensia aerică, acesta din urmă fiind

elementul cel mai important în geneza manifestărilor dureroase la

nivelul abdomenului.

Scaunul diareic este simptomul obligatoriu al bolii, în absența

căruia nu se poate afirma diagnosticul. Diareea presupune o creștere

în volum a scaunului şi diminuarea consistentei scaunului.

Vârsta medie în lotul de studiu prezintă diferenţe

semnificative în funcţie de semnele şi simptomele clinice ale

pacienţilor, atât statistica F (F=3.41) cât şi nivelul de semnificaţie al

testului susţin această concluzie (p<<0.05, 95%CI).

Tabloul clinic al infecției cu rotavirus variază de la forme

asimptomatice, la forme clinice severe asociate cu colaps, prin

vărsături și diaree severă. Incubația medie este de 1-3 zile. Debutul

este marcat prin febră de grade variate și vărsături, urmate de scaune

apoase frecvente, inapetență. Pot fi asociate și simptome respiratorii

în infecția cu rotavirus, însă virusul nu a fost izolat din secrețiile

respiratorii.

Examenul clinic decelează semne de deshidratare de grade

variate.

Nou născuții infectați evoluează de regulă asimptomatic,

aceștia fiind protejați prin anticorpii transmiși transplacentar, dar și

de anticorpi și alți factori de apărare din laptele matern.

În unele izbucniri epidemice s-au descris la nou-născut

enterocolite necrozante asociate cu o nouă tulpină de rotavirus.

La sugari tabloul clinic se manifestă prin febră, vărsături,

diaree apoasă fetidă. Febra și vărsăturile durează 2-3 zile, diareea

persistă în medie 6 zile (2-23 zile). Scaunul nu conține sânge. La

pacienții imunodeprimați boala evoluează sever și prelungit, cu

- 30 -

deshidratare izotonică, acidoză metabolică și malabsorție, eliminarea

virusului persistând mai multe luni. Concomitent infecției digestive

cu rotavirus, pot apare și simptome respiratorii date de infecțiile

virale specifice sezonului rece.

În afara complicațiilor date de localizarea digestivă a infecției

cu rotavirus (deshidratare severă, colaps, perturbări metabolice și

diselectrolitemie, convulsii febrile), s-au descris și alte posibile

complicații (localizări ale virusului). Lynch M. și colaboratorii au

descris două cazuri de enterocolită cu rotavirus care în evoluție au

dezvoltat afectare encefalică, cu demonstrarea prezentei virusului în

LCR. Alte manisfestări extraintestinale ale infecției cu rotavirus pot

fi: miozita, limfohistiocitoza hemofagocitica, paralizii polio-like, însă

relația lor cu rotavirusurile rămâne neclară.

Durata simptomelor

Studiul a urmărit analiza duratei simptomelor; descrierea

cazurilor cu evolutie autolimitata sub 14 zile si a celor cu evolutie

trenanta peste 14 zile. Rezultatul demonstrează o durată a

simptomelor semnificativ mai mică în cazul diareii autolimitate

comparativ cu durata simptomelor în diareea trenantă.

Severitatea manifestărilor clinice în loturile de studiu

Pentru cazurile imunocompetente trebuie avut în vedere şi

cauze neinfecţioase, cum sunt tulburările inflamatorii cronice sau de

motilitate.

În loturile studiate simptomatologia în momentul

diagnosticului a fost descrisă de următoarele aspecte.

În majoritatea cazurilor manifestările clinice au fost severe

(80.26%) şi doar în 4.93% au fost uşoare. Manifestări moderate au

fost întâlnite la 14.79% din cazuri.

Frecvenţa scaunelor semiconsistente a scăzut semnificativ

ajungând la 12 luni de la diagnostic la 5.38%.

Se remarcă o scăderea semnificativă a frecvenţei scaunelor

semiconsistente la copii din lotul de studiu, aspect demonstrat atât de

rezultatele testului Chi-pătrat (χ2=15.52, p=0.008, 95%CI) cât şi de

valoarea mare a coeficientului de corelaţie al prezenţei simptomelor

în funcţie de momentul evaluării (r=-0.62, p=0.024, 95%CI).

- 31 -

Analiza investigatiilor paraclinice

Teste hematologice

În lotul de studiu valoarea medie a hemoglobinei la internare a

fost de 10.68 înregistrându-se minime de 7g/dl şi maxime de 14 g/dl.

Valorile hemoglobinei în momentul internării au fost

semnificativ mai mici comparativ cu valorile înregistrate în lotul

martor (F=31.22, p<<0.05, 95%CI).

Valorile hemoglobinei au scăzut în primele trei luni de la

începerea tratamentului, însă se remarcă o creştere semnificativă la 6

luni, aspect ce demonstrează evoluţia favorabilă.

Există o asociere semnificativă între aspectele hematologice şi

diareea trenantă vs. diareea autolimitată pentru copii celor două loturi

analizate (χ2=9.64, p=0.0059, 95%CI).

În lotul de studiu valoarea medie a fierului seric la internare a

fost de 41.73 înregistrându-se minime de 29 şi maxime de 120.

Valoare intervalului quartilic (Q75) indică faptul că în lotul de studiu

75% dintre copii au prezentat la internare valori ale fierului seric mai

mici de 41γ%.

În momentul internării valorile fierului seric au fost

semnificativ mai mici comparativ cu lotul martor (F=91.68, p<<0.05,

95%CI).

Valorile fierului seric au crescut semnificativ în primele trei

luni de la începerea tratamentului, aspect ce demonstrează eficienţa

tratamentului.

Investigaţiile hematologice au evidenţiat prezenţa anemiei

hipocrome, microcitare, feriprive în cazul pacientilor diagnosticati cu

fibroza chistica. Anemia la pacienţii cu FC în 3 cazuri a fost uşoară,

iar într-un caz a fost severă (Hb=6g%), necesitând transfuzia de masă

eritrocitară.

Echilibrul hidro-electrolitic și acido-bazic

La pacienţii cu afecţiuni organice intestinale asociate cu

deshidratare prin diaree, vărsături sau lipsă de aport s-a evidenţiat

scăderea electroliţilor sanguini, corectarea nivelului lor seric

reprezentând o urgenţă medicală.

Rezultă că există în multe cazuri o pierdere de electroliţi în

special sodiu şi de baze prin eliminarea de scaune lichide sau

semilichide. La aceasta mai poate contribui şi o dificultate renală de a

conserva sodiul datorită unor tulburări hipoxice la nivelul tubului

- 32 -

renal distal. Cel puţin în faza acută iniţială sau imediat după acesta se

constată frecvent prezenţa unor sindroame poliuro-polidipsice

tranzitorii datorată rezistenţei tubilor contorţi distali la acţiunea

aldosteronului (pseusohipoaldosteronism secundar) semnalate

frecvent în literatură.

Studiul echilibrului hidroelectrolitic şi acidobazic a evidenţiat

hiponatremie în 162 de cazuri (72,64%), hiperpotasemie în 50 de

cazuri (22,42%), acidoză metabolică în 116 cazuri (52,01%),

hipocloremie în 32 de cazuri (14,34%) și alcaloză metabolic în 9

cazuri (4,03%).

Analiza proteinemiei

Hipoproteinemia, ca o consecință a maldigestiei și a lipsei de

aport, a fost diagnosticată la 25,5% din pacienții incluși în lotul I și la

10,81% la pacienții incluși în lotul II.

Există o asociere semnificativă între hipoproteinemie şi

diareea trenantă vs. diareea autolimitată pentru copii celor două loturi

analizate (χ2=5.6, p=0.0061, 95%CI).

Această analiză a arătat modificări frecvente în special la

pacienții din primul lot studiat, unde peste jumătate din copii

prezentau hipoalbuminemie, iar fracțiunile globulinelor au fost

modificate la peste 10% din cazuri.

Există o asociere semnificativă între rezultatele privind

electroforeza proteinelor şi diareea trenantă vs. diareea autolimitată

pentru copii celor două loturi analizate (χ2=17.6, p=0.009, 95%CI).

Imunoelectroforeza

Această investigație nu s-a realizat de rutină la toți pacienții.

În primul lot s-a efectuat la 33 de copii și s-au obținut modificări la

54,55% din cazuri, iar în lotul II s-a efectuat la 12 pacienți,

obținându-se modificări la 33,33% din cazurile investigate.

Există o asociere semnificativă între rezultatele privind

imunoelectroforeza şi diareea trenantă vs. diareea autolimitată pentru

copii celor două loturi analizate (χ2=20.34, p=0.0003, 95%CI).

Analiza valorilor glicemiei

În loturile de studiu, hipoglicemia tranzitorie a fost

diagnosticată în ambele loturi de pacienți, având o frecvență mai

mare în cazul primului lot. (11,41%).

Există o asociere semnificativă între hipoglicemie şi diareea

trenantă vs. diareea autolimitată pentru copii celor două loturi

analizate (χ2=6.54, p=0.004, 95%CI).

- 33 -

Analiza sindromului de citoliza hepatica

Sindromul de citoliză hepatică a fost prezent la 22,15% din

pacienții primului lot și la 10,81% din pacienții lotului II de studiu

Există o asociere semnificativă între prezența sindromului de

citoliză hepatică şi diareea trenantă vs. diareea autolimitată în cazul

copiilor celor două loturi analizate (χ2= 11.206, p=0.00047, 95%CI).

Analiza sindromului inflamator

Sindromul inflamator, evidențiat prin valori patologice ale

reactanților de fază acută, a fost prezent la aproximativ jumătate din

pacienții incluși în studiu

Nu există o diferențiere semnificativă între cele două loturi în

funcție de prezența sindromului inflamator (χ2=1.66, p=0.0672,

95%CI).

Anticorpii antigliadină

În perioada analizată AGA tip IgA au fost determinaţi la un

număr de 27 pacienţi cu observaţie de boală celiacă.

Imunelectroforeza a identificat un singur pacient cu deficit de IgA.

La acest pacient nu a fost posibilă determinarea anticorpilor AAE şi

AAG tip IgG.

AGA au fost prezenţi în 40.7% din cazuri (40.07% de

pacienţi) cu vârsta cuprinsă între 7 luni şi 26 de luni

În urma testului de comparare a valorilor AGA se constată o

diferenţă semnificativă între valorile AGA corespunzătoare cazurilor

cu boală celiacă şi valorile AGA din lotul martor. Nivelul de

semnificaţie calculat (p=0.000109) are o valoare mult inferioară

valorii de referinţă de 0.05, aspect ce demonstrează concluzia

anterioară. Deci, AAG pot fi utilizaţi ca test screening pentru

selectarea pacienţilor cu BC.

În lotul studiat AAG au fost utilizaţi pentru screening-ul

iniţial al BC, dar şi pentru verificarea complianţei la dieta fără gluten

şi monitorizarea încărcării cu gluten.

În vederea stabilirii sensibilităţii, specificităţii, a VPA şi VPN a AAG

pentru BC am efectuat biopsia intestinală la un număr de 22 de

pacienţi

Şansa pacienţilor care prezintă modificări histologice de a

prezenta AAG este de 15.42 ori mai mare faţă de cei care nu prezintă

leziuni histologice. Altfel spus 53.42% (diferenţa riscurilor

RD=53.42%) din cazurile cu AAG pozitivi prezintă modificări

histologice specifice BC. Astfel, se constată absenţa semnificativă a

- 34 -

modificărilor histologice la pacienţii cu AAG absenţi comparativ cu

prezenţa modificărilor histologice specifice bolii celiace la pacienţii

cu AAG prezenţi.

În studiul realizat specificitatea AAG a fost de 70,21%,

sensibilitatea de 93,54%, comparativ cu datele din literatura de

specialitate care au arătat că specificitatea acestor anticorpi variază

între 85 şi 100%, iar sensibilitatea între 52 şi 92%.

S-a observat o specificitate bună a AAG la copiii cu vârstă

mică, fapt ce a determinat verificarea existenţei unei corelaţii între

AAG şi biopsia intestinală.

Anticorpii antiendomisium

În perioada studiată, selectarea pacienţilor cu observaţie BC

pentru efectuarea biopsiei intestinale s-a realizat utilizând AAE şi

AAG tip IgA. Deficitul de IgA a fost prezent la un singur pacient. La

acesta nu a fost posibilă determinarea AAG şi AAE tip IgG. AAE de

tip IgA împreună cu AAG tip IgA au fost determinaţi la un număr de

28 de pacienţi. Vârsta pacienţilor a fost cuprinsă între 7 luni şi 24

luni.

AAG au fost prezenţi în 10.7% din cazuri (3 pacienţi), iar

AAE au fost prezenţi, în 14.28% din cazuri (4 pacienţi).

În vederea determinării sensibilităţii, specificităţii a AAE

biopsia intestinală s-a efectuat la un număr de 22 de copii din cei

testaţi pentru AAG şi AAE.

Determinarea AAE în scopul diagnosticării bolii celiace a fost

confirmată de biopsia intestinală în majoritatea cazurilor.

Specificitatea determinări AAE calculată pentru lotul studiat a fost de

100% (OR=100), testul Chi-pătrat a confirmat sensibilitatea acestei

determinări (Chi-pătrat χ2 =31.4732, p=0.00, CI interval de

confidenţă =95%).

Analiza importanţei AAG şi AAE în diagnosticarea bolii

celiace a arătat că anticorpii antiendomisium au o specificitate net

superioară (r=-0.89) celei date de anticorpii antigliadină (0.066).

Utilizarea simultană a testelor imunologice AAE şi AAG

permite efectuarea screeningului pentru boala celiacă (coeficient de

corelaţie r = 0.79), dar, biopsia intestinală rămâne „gold standardul”

pentru diagnosticul acestei boli, din analiza corelaţiei AAE+AAG vs.

BC rezultând un procent de 78.98% din cazuri ce au prezentat boala

celiacă

- 35 -

Rezultatele celor 2 teste au fost concordante (r = 0.79) cu

rezultatele biopsiei intestinale. Astfel, corelaţia multiplă AAG şi

AAE demonstrează asocierea strânsă a rezultatelor concordante

dintre cele două metode de diagnostic.

În 2 cazuri a fost posibilă identificarea mutaţiei: ΔF508 într-

un singur caz şi XX (neidentificat) într-un alt caz. Pacientul cu

ΔF508 a prezentat manifestări de insuficienţă pancreatică.

Examenul urinei S-a efectuat la toți pacienții la internare și a evidențiat

modificări specifice sindromului de deshidratare acută și infecției

bacteriene: corpii cetonici au fost prezenți în urină la 70,40% din

cazuri, nitriții s-au identificat la 13% din cazuri cu o predominență

mai mare în cazul pacienților din lotul I (16,11%), proteinuria a

apărut la 10,31% din cazuri, leucocituria la 15,24%.

Nu există o diferențiere semnificativ statistică între examenul

urinii şi loturile studiate.

Uroculturile au avut valori pozitive la 21 de cazuri din lotul I

(14,09%) și la 4 cazuri din lotul II (5,4%) când s-au izolat tulpini

patogene de E. coli.

Semnificaţia unor culturi pozitive cu E. coli în duodenul

sugarilor cu diaree persistentă est discutabilă, acesta fiind rezultatul

persistenţei germenilor care au produs episodul iniţial de boală

diareică sau consecinţă a unor disfuncţii ale motilităţii intestinale

responsabilă de invazia bacteriană secundară în segmentul proximal

al intestinului. Unele serotipuri de E. coli enteropatogen (O₁₁₁K₂) au

rol determinant în unele cazuri de sindroame enteritice. În majoritatea

cazurilor s-a constatat prezenţa colonizării bacteriene deasupra

stratului de microvili sau aderente de acesta.

Analiza aspectului macroscopic al scaunului

Scaunul diareic este simptomul obligatoriu al bolii, în absența

căruia nu se poate afirma diagnosticul. Diareea presupune o creștere

în volum a scaunului şi diminuarea consistentei scaunului.

Trebuie luat în considerare și statusul individual al fiecărui

organism, de exemplu, copii alăptaţi la sân pot avea în mod normal,

5-6 scaune pe zi.

El se caracterizează în primul rând prin caracterul său “apos”

și în al doilea rând prin creșterea numărului scaunelor față de

numărul considerat normal la copilul respectiv. În plus, mai pot fi

- 36 -

prezente în scaun și elemente patologice, respectiv mucus, puroi și

sânge. Prezența mucusului indică implicarea colonului în procesul

morbid

Coprocitograma

Coprocitograma este o tehnică uzuală, care stabilește un

diagnostic prezumtiv în diareea infecțioasă, ca urmare a examenului

microscopic al scaunului. Examenul microscopic al scaunelor

(coprocitograma) relevă prezența eritrocitelor și a leucocitelor.

Este un examen foarte important din două motive principale:

da rezultatul pe loc și în același timp prezența de polimorfonucleare,

macrofage, celule inflamatorii și hematii, practic dau dreptul

medicului clinician să treacă la antibioticoterapie.

Bacteriile de tip enteroinvaziv afectează intestinul gros și

determină un sindrom clinic caracterizat prin scaune

mucopiosanghinolente – ceea ce este particularitatea diareilor acute

de tip enteroinvaziv. Coprocitograma arată, de obicei, prezența

eritrocitelor și a leucocitelor în număr mare. Cel mai frecvent

implicați sunt germenii din grupul Shigella, Salmonella,

Campylobacter, Escherichia coli enteroinvaziv și enterohemoragic.

Există și unii germeni patogeni care afectează deopotriva

intestinul subțire și intestinul gros, așa cum sunt germenii din grupul

Salmonella și Yersinia. Tabloul clinic în aceste situații se

caracterizează printr-o paletă mai largă de manifestări, de la diaree

apoasă, până la o colită francă. Sunt și alte particularități de

manifestare clinică: vibrionul holeric se prezintă sub diferite tablouri

clinice în funcție de virulența speciei infectante. Entamoeba

histolytica invadează intestinul gros, producând o diaree de tip

invaziv cu particularitatea unui număr mic de leucocite

polimorfonucleare în scaun. Germenii patogeni enteroinvazivi determină prezența

leucocitelor PMN și a eritrocitelor. Testul se consideră pozitiv, dacă

există un număr de PMN mai mare de 10 pe camp. Bacteriile cu

acțiune enterotoxigenă, virusurile și bacteriile care determină

toxiinfecțiile alimentare, toate asociind scaune diareice apoase,

prezintă puține elemente celulare în scaun și coprocitograma rămâne

de regulă “negativă”.

Unele bacterii enteropatogene de tip enteroinvaziv și anume:

Salmonella, Yersinia și în colita pseudomembranoasă, cauzată de

Clostridium difficile, au manifestări variabile la examenul

- 37 -

microscopic al scaunului iar coprocitograma este neconcludentă

pentru prezența infecției bacteriene la nivelul intestinului, ca urmare a

evaluării numarului leucocitelor PMN în scaun.

Determinarea lactoferinei fecale, printr-un test de aglutinare

latex, care este un marker mai precis pentru leucocitele fecale, nu are

inca o aplicare practica unanim acceptata.

Infecţii enteroinvazive ale intestinului determina leucocitoza

cu predominenta neutrofilelor. Absenţa leucocitelor in scaun nu

elimina posibilitatea diareei cu organisme enteroinvazive. Cu toate

acestea, prezenţa de leucocite in scaun orienteaza spre diaree cu

germeni cum ar fi E coli enterotoxigenic , Vibrio specii, sau cauze

virale. Cercetarea sindromului de poluare bacteriană efectuate prin

coprocitogramă a evidenţiat prezenţa polimorfonuclearelor la peste

jumatate din pacienții studiați, prezenţa de Champylobacter jejuni a

predominat la cazurile din lotul II, subliniindu-se faptul că această

etiologie determină forme de diaree autolimitată, levuri şi Candida la

30,34% din copii şi Cryptosporidium la 5,36% din copii.

Coprocultura

Culturile bacteriene în scaun în majoritatea cazurilor sunt

negative, mai ales când se practică ca un examen de rutină, după 2-3

zile de la internare, când probabilitatea unei culturi pozitive este

extrem de scazută.

Coprocultura are unele neimpliniri legate pe de o parte de

durata destul de mare, aproximativ 72 de ore între recoltarea probei și

emiterea unui rezultat final, și în același timp mediile uzuale nu sunt

optime și multe din situații de diaree acută infecțioasă nu sunt

etichetate etiologic din acest motiv, fie calitatea mediilor, fie calitatea

recoltarii, fie conditiile de transport a probelor.

Există deci numeroase probleme tehnice care fac ca un număr

de cazuri sa aibă un rezultat fals negativ, dupa cum și întârzierile la

livrarea materialului biologic la laborator pot duce la proliferarea

unor germeni care nu au nici o legatură cu producerea bolii diareice

acute, dând rezultate fals pozitive.

Mai sunt situații legate de pacient, în care, mai ales în

salmonelloza, dar și în shigeloze, există noțiunea de excretori

intermitent de germen. Microbii sunt localizați la nivelul plăcilor

Peyer din diverse zone ale intestinului, și nu în permanență sunt

- 38 -

eliminați prin scaun. Din acest punct de vedere, există riscul să avem

mai puține cazuri etichetabile decât în realitate.

Până la urmă pentru un practician contează enorm și

experiența lui și flerul lui și asocierea unor simptome specifice cum

ar fi de exemplu tenesmele și prezența de mucus, puroi sau sânge în

scaun, sugerează un anumit tip de infecție intestinală, și o anumită

terapie.

În studiul de față, coprocultura a fost pozitiva in 47,08% din

cazuri

Alte studii efectuate în Marea Britanie, privind severitatea

bolii, organismele izolate, frecvenţa complicaţiilor şi corectitudinea

tratamentului înainte de internare au evidenţiat coprocultura pozitivă

la 58%. A fost o incidenţă mică a morbidităţii şi complicaţiilor, dar

diareea prelungită (sindromul enteritic) a fost prezent la 11% şi 36%

au primit tratament neadecvat înaintea internării. Gastroenterita este o

boală relativ moderată în faza acută, dar tratamentul înaintea

internării a fost adesea inadecvat, şi diareea prelungită poate fi o

posibilitate într-un număr important de cazuri.

Examenul coproparazitologic

Examenul coproparazitologic nu se recomandă de rutină la

pacientii cu diaree acuta, el neavand justificare sub raportul cost-

eficienta. Exista totusi unele situatii, in care se recomanda si

examenul coproparazitologic la asemenea pacienti:

-diaree recurenta si/sau persistenta (poate fi determinata de

giardia lamblia, cryptosporidium si entamoeba histolytica;

-diaree aparuta ca urmare a unor calatorii in regiuni muntoase

etc., care pot fi asociate cu giardia lamblia, cryptosporidium si

cyclosspora;

-diaree aparuta la sugarii si copii mici din centre de zi, in

general din colectivitati deschise-giardia lamblia, cryptosporidium;

-diaree sanghinolenta cu coprocitograma negativa sau

neconcludenta, sub aspectul numarului de leucocite PMN (poate fi

asociata cu amoebiaza intestinala).

Examinarea scaunelor pentru oua şi paraziţi trebuie efectuta

pentru identificarea acestor microorganisme. Examinarea trebuie

facuta la fiecare 3 zile sau in fiecare zi.

Se recomanda ca specimenele de fecale care urmeaza sa fie

examinate coproparazitologic sa fie recoltate spatiate intre ele de cel

putin 24 ore si in numar de cel putin trei, pentru excretia de oua de

- 39 -

paraziti care poate fi intermitenta, fata de eliminarea germenilor

patogeni, care este continua.

Proba de digestie

Examenul microscopic al materiilor fecale aduce informatii

asupra digestiei. Masura in care alimentele au fost supuse actiunii

diferitilor fermenti digestivi se apreciaza prin examinarea fibrelor

musculare, grasimilor (grasimi neutre – trigliceride, acizi grasi liberi,

saruri de acizi grasi – sapunuri si colesterol), amidonului si celulozei

(test semicantitativ).

La o persoana cu digestie normala, chiar dupa un regim de

proba de trei zile, aceste elemente sunt destul de rare. Prezenta lor in

cantitate crescuta pledeaza pentru tulburari de digestie, de absorbtie

sau de tranzit intestinal.

Aceasta examinare s-a realizat la toti pacientii inclusi in

studiul de fata, in vederea obtinerii unor rezultate care sa orienteze

diagnosticul spre anumite tulburari de digestie si absorbtie.

La pacienţii cu diaree, pH scaunului de 5.5 sau mai puţin sau

prezenţa de substante reducatoare indică intoleranţă la carbohidraţi,

care este de obicei secundară unei diarei virale şi care este tranzitorie.

Investigații imagistice

Ecografia abdominală a fost o investigație de rutină efectuată

la toți pacienții incluși în studiu și care a evidențiat modificări de

peristaltică gastro-intestinală (hiperkinetica intestinală, stază gastrică

și aerocolie masivă) la peste 60% din pacienții investigați

Nu există diferențieri semnificative între cele două loturi

studiate și rezultatele ecografiei abdominale, decât în cazul

diagnosticării steatozei hepatice corelată și cu sindromul de

hepatocitoliză la pacienții din lotul I.

Rezultatele tranzitului esogastroduodenal

La pacientii cu evolutie trenantă care a depasit doua

saptamani, s-au luat in discutie si alte cauze care au putut genera

tulburarea digestiva.

Prezenta varsaturilor pe primul plan si persistenta lor dupa

terapia hidroelectrolitica si tratamentele simptomatice, a impus

practicarea in 64 de cazuri (43%) din lotul I, si in 25 cazuri (33,8%)

din lotul II a tranzitului baritat esogastroduodenal. La pacienții

selectați pentru efectuarea tranzitului, s-au obținut modificări

- 40 -

radiologice la 28,12% din cazurile din lotul I și la 16% din cazurile

din lotul II.

Studiul bolii de reflux gastroesofagian prin tranzit baritat a

evidenţiat prezenţa plicaturii gastrice în 3 cazuri (2,01%) şi reflux

gastroesofagian în 8 cazuri (5,37%) din lotul I, respective 2 cazuri

(2,70%) din lotul II. Tulburările de motilitate au fost evidențiate

radiologic prin imaginea de pilor spastic, lichid de hipersecreție,

stomac cu evacuare lentă sau hyperkinetic

PH-metria esofagiană a confirmat prezenţa refluxului

gastroesofagian în 39 de cazuri (17,48%).

Neconcordanţa între rezultatele obţinute prin tranzit

esogastroduodenal şi pH-metrie confirmă un aspect acreditat de

numeroase studii şi anume că tranzitul esogastroduodenal furnizează

rezultate fals-pozitive şi fals-negative în 30% din cazuri.

pH-metria esofagiană este considerată ,,Gold Standar Test”-ul

pentru diagnosticul bolii de reflux gastroesofagian şi controlul

eficienţei terapiei.

Analiza modificărilor osoase

Radiografia de pumn nu s-a efectuat de rutină, ci la indicații

certe pentru a evidenția modificări specifice sistemului osteoarticular

la pacientul de varstă pediatrică mică ce a suferit tulburări importante

de nutriție. Radiografia s-a efectuat la 38 de cazuri din lotul cu diaree

trenantă și la 25 de cazuri din lotul cu diaree autolimitată.

Modificările patologice au fost diagnosticate la 68,42% din pacienții

investigați din lotul I și doar la 24% din pacienții investigați din lotul

II.

Rezultatele iontoforezei

Iontoforeza s-a efectuat la pacienţii cu episoade repetate de

diaree acuta si la cei cu diaree trenanta însoţita de sindrom de

deshidratare severa

Această investigație a fost recomandată în special la pacienții

din lotul I care au prezentat o evoluție trenantă și la care s-au

diagnosticat trei cazuri de fibroză chistică. În lotul II doar șapte

cazuri au fost analizate și nici unul nu a fost confirmat.

În 3 cazuri s-a stabilit diagnosticul de fibroză chistică de

pancreas (FC) pe elemente clinico-anamnestice, iontoforeză şi alte

investigaţii paraclinice. Suferinţa pancreatică cu diaree cronică cu

steatoree și falimentul creşterii au fost constatate în toate cazurile. În

2 cazuri debutul a fost prin bronhopnumonie iar într-un caz cu

- 41 -

wheezing recurent şi tuse cronică. Anemia hipocromă microcitară a

avut formă moderată în 3 cazuri şi severă într-un caz, necesitând

transfuzii cu masă eritrocitară. Terapia de substituţie cu enzime

pancreatice s-a dovedit esenţială pentru ameliorarea statusului

nutriţional, controlul steatoreei şi tratamentul malabsorbţiei. Terapia

nutriţională şi antibioterapia parenterală a permis controlul asupra

riscului de malabsorbţie şi a scurtat amploarea şi durata infecţiilor

respiratorii. Nu s-a constatat apariţia colonopatiei fibrozante ca şi

complicaţie a tratamentului de substituţie cu enzime pancreatice. La

un pacient cu FC pe un episod acut de diaree s-a izolat în

coprocultură Salmonella gr. B[265].

Investigații invazive

Rezultatele pH-metriei

La pacientii cu evolutie care a depasit doua saptamani, s-au

luat in discutie si alte cauze care au putut genera tulburarea digestiva.

Prezenta varsaturilor pe primul plan si persistenta lor dupa

terapia hidroelectrolitica si tratamentele simptomatice, a impus

practicarea in 81 de cazuri din lotul I a pH-metriei esofagiene, si in

15 cazuri din lotul II, ca metoda de aur in stabilirea diagnosticului de

reflux gastro-esofagian.

S-a constatat ca refluxul a fost prezent la 36 din 81 de cazuri

din lotul I la care s-a practicat, prin urmare 42,35%. Astfel s-a

demonstrat pe de o parte ca refluxul este foarte frecvent o cauza

concomitenta care duce prin varsaturi repetate la accentuarea

tabloului clinic de deshidratare acuta si in acelasi timp poate fi

elementul initial care a dus la falimentul cresterii si pe undeva a fost

un factor favorizant in producerea tulburarilor de motilitate cu

realizarea diareei grave care a indus includerea pacientului in studiu.

Din lotul II de pacienti cu evolutie autolimitata, frecventa

bolii de reflux a fost mult mai mica, asociata doar la trei cazuri, ceea

ce arata ca aceste forme autolimitate survin la pacienti cu o stare de

sanatate buna inainte de imbolnavire si fara patologii concomitente

sau fara alte elemente preexistente.

Studiul bolii de reflux gastroesofagian prin pH-metrie

esofagiană a evidenţiat refluxul gastroesofagian în 39 cazuri

(40,62%) din 96 investigate.

Neconcordanţa între rezultatele obţinute prin tranzit

esogastroduodenal şi pH-metrie confirmă un aspect acreditat de

- 42 -

numeroase studii şi anume că tranzitul esogastroduodenal furnizează

rezultate fals-pozitive şi fals-negative în 30% din cazuri.

pH-metria esofagiană este considerată ,,Gold Standar Test”-ul

pentru diagnosticul bolii de reflux gastroesofagian şi controlul

eficienţei terapiei.

Modificările endoscopice ale duodenului

Endoscopia digestiva superioara si biopsia duodenala

practicate in 54 de cazuri din lotul I, induse de persistenta unor

manifesteri legate de patologia stomacului si esofagului, respectiv

varsaturi incoercibile persistente si intarzierea in crestere care au

sugerat din aceasta etapa posibilitatea existentei unor malabsorbtii

intestinale, a impus practicarea EDS cu biopsie duodenala in 54 de

cazuri din lotul I si in 5 cazuri s-a confirmat atrofia vilozitara.

In alte cazuri (20-30) existenta de duodenite prin prezenta

unui infiltrat limfoplasmocitar si a unor modificari histologice

sugestive pentru reactia inflamatorie intestinala.

Rezultatele biopsiei duodenale

Biopsia duodenală s-a efectuat prin practicarea endoscopiei

digestive superioare cu endoscopul Pentax la 54 de pacienți selectați

din lotul I.

Considerăm că biopsia duodenală este superioară întrucât

permite vizualizarea directă a aspectului mucoasei, paloarea acesteia

în celiachie sau alternanţa zonelor palide cu zone eritematoase ,,pete

de zăpadă”. Astfel se poate practica o biopsie ,,ţintită” din zonele

sugestive pentru atrofia vilozitară.

S-a analizat repartiţia modificărilor histologice.

Examinarea histopatologică s-a efectuat în laboratorul

spitalului de copii „Sf. Maria” din Iaşi prin tehnici specifice şi

măsurători pentru încadrarea în unul din cele 5 stadii sau grade de

apreciere a atrofiei vilozitare.

Toate cazurile investigate la care s-a efectuat biopsia

duodenală au prezentat leziuni cronice, inflamația mucoasei a

cuantificată în diferite grade (peste 25% prezentând leziuni masive,

iar marea majoritate de 62,96% având leziuni moderate), vilozitățile

intestinale au fost aplatizate în 53,75 din cazurile examinate și

atrofiate în 9,25% din cazuri. Foliculii limfoizi hiperplazici s-au

diagnosticat la 27,77% din pacienți, iar microfocarele hemoragice,

staza și edemul s-au evidențiat la peste un sfert din cazurile

investigate

- 43 -

Biopsia duodenala ramane o metoda importanta in

diagnosticul sindromului de malabsorbtie si mai ales al celiakiei, prin

faptul ca este un examen care se practica destul de usor cu

echipamentele actuale suple, elastice si cu practicarea anesteziei

generale la pacientii mici, ceea ce nu provoaca traume psihice si

discomfort, si are avantajul ca genereaza aspecte prin vizualizare

directa asupra mucoasei duodenului si in acelasi timp poate vizualiza

aspecte de atrofie vilozitara prin existenta unor insule palide in jurul

unor alte zone de tesut normal si care sugereaza atrofia vilozitara si

permite in acelasi timp practicarea de biopsii tintite.

Rezultatele examenului colonoscopic

Examenul endoscopic al colonului nu se recomanda in mod

uzual in diareile acute la copil. Acest examen poate fi insa util in

anumite situatii:

-pentru diagnosticul diferential intre boala inflamatorie a

intestinului si diareea acuta.

-pentru diagnosticul infectiei cu Clostidium difficile, prin

observarea pseudomembranelor; extinderea larga a tehnicii ELISA

pentru determinarea toxinei A a redus timpul pentru diagnostic in

infectia cu C. difficile - ceea ce a facut sa scada interesul pentru

examenul endoscopic la acesti pacienti;

-la pacientii imunocompromisi care au risc pentru infectii

oportunistice (CMV);

-la pacientii cu colita ischemica - la care diagnosticul este

nelamurit dupa etapa clinica si cea radiologica [266];

In acest studiu colonoscopia s-a efectuat doar la anumiti

pacienti din lotul I (35 de cazuri) care au prezentat o simptomatologie

trenanta, cu e evolutie nefavorabila sub tratamentul etiopatogenic si

simptomatic administrat in perioada acuta a bolii si la care a fost

necesara analizarea directa a aspectului macroscopic a mucoasei

intestinale cu efectuarea de biopsii pentru un diagnostic

histopatologic de certitudine.

S-a analizat:

Repartiţia modificărilor endoscopice

Investigaţia s-a efectuat doar la pacienţii din lotul I care au

prezentat rectoragii

Colonoscopia s-a practicat in 35 de cazuri din lotul I, cel mai

adesea in situatiile in care au fost semnalate anamnestic sau

constatate rectoragii, si in ideea de a depista reactii inflamatorii

- 44 -

specifice la nivelul colonului sau existenta unor polipi colonici. La

cele mai multe din situatii s-a constatat o reactie inflamatorie

incadrabila in aceasta etapa in rectocolita nespecifica

Din următorul tabel se observă că în cazul pacienților la care

s-a efectuat biopsia, gradul inflamației a fost masiv în peste 50% din

cazuri, formele ușoare având o frecvență de doar 5,71%. Marea

majoritate au prezentat un infiltrat limfoplasmocitar (74,28% din

cazuri) ceea ce atestă caracterul cronic al leziunilor, infiltrarea cu

PMN s-a evidențiat în 37,14% din cazuri iar infiltratul cu eozinofile

în 40% din cazurile biopsiate. Foliculii limfoizi au fost identificați la

34,28% din pacienții investigați, iar staza și edemul mucoasei recto-

colice a afectat peste jumătate din subiecți. Congestia mucoasei s-a

observat la 65,71% din cazuri, eroziunile multiple la 57,14% iar

ulcerațiile la 14,28%.

Aspecte corelaţionale Studiul şi-a propus o analiză multivariată în care s-au luat în

discuţie factorii predictivi în evoluţia ulterioară a copilului cu diaree

severă. Factorii predictivi analizaţi au fost: prezenţa germenilor,

vârsta, durata diareii persistente enteritice, prezenţa leziunilor

histologice, severitatea manifestărilor clinice.

Analiza de regresie multiplă este o metodă pentru a vizualiza

explicaţia fenomenelor şi predicţie a evenimentelor viitoare. Astfel,

prin aplicarea acestor tehnici putem realiza, în cazul nostru, profilul

copilului ce prezintă diaree severă privind evoluţia acestuia având în

vedere parametrii analizaţi. Rezultatele analizei multivariate indică

factorii predictivi ai profilului copilului cu sindrom enteritic.

Valoarea semnificativă a nivelului de semnificaţie (p) calculat

în cazul variabilei „intercept” indică faptul că pe lângă factorii luaţi

în studiu mai sunt şi alţi factori predictivi în determinarea profilului

urmărit.

Rezultatele studiului prezintă concluzii similare cu unele

studii ce arată că persistenta infecţiei cu rotavirus poate avea un rol

important în apariţia sindromului enteritic şi diareii prelungite.

În marea majoritate a cazurilor de diaree persistentă

enteritică, este indiscutabilă prezenţa leziunilor mucoasei intestinale,

vizibile la microscopul optic şi la microscopul electronic, o mică

minoritate (3 din 44 6,82%) având biopsie de mucoasă intestinală

normală.

- 45 -

Analiza evoluţiei cazurilor a evidenţiat faptul că 16.78% (25

cazuri) au prezentat o staţionare a manifestărilor în timp ce 57.7% (86

cazuri) din cazuri s-au ameliorat. O evoluţie favorabilă spre vindecare

a fost regăsită la 25.5% din cazuri (38 cazuri). În clasa evoluţiei

staţionare au fost incluşi şi pacienţii a căror stare nu s-a ameliorat,

greutatea şi alte aspecte clinice şi paraclinice indicând o evoluţie

nefavorabilă.

Analiza aspectelor terapeutice

Tratamentul diareei acute a fost complex și s-a realizat în mai

multe etape.

Rezolvarea sindromului de deshidratare acută a reprezentat

prima preocupare, aceasta fiind urmată de realimentare concomitent

cu stabilirea unui tratament etiologic și eventual și a unui tratament

simptomatic.

În cele mai multe cazuri, dat fiind predominanța etiologiei

virale, acest tratament etiologic nu a fost necesar.

În consecință, așa cum s-a prezentat detaliat în capitolul VIII

al lucrării de față, planul terapeutic al unei diarei acute se formulează

astfel:

V. Reechilibrarea hidroelectrolitică

VI. Realimentarea, respectiv regimul dietetic

VII. Tratamentul etiologic (dacă este cazul)

VIII. Tratamentul simptomatic (neobligator)

In arsenalul de tratament al diareei acute grave sau trenante,

probioticele s-au impus in ultimii ani ca un adjuvant pretios si este

vorba de administrarea orala fie in timpul evolutiei diareei, fie in

timpul si dupa tratamenul cu antibiotice, a unor bacterii asa numite

prietenoase.

Am constatat ca evolutia este scurtata in mai multe situatii, ca

tabloul clinic este mai profund resimtit de pacienti cu simptome

atenuate.

Exista combinatii de saruri de rehidratare cu probiotice care s-

au dovedit eficiente. Sunt opinii care sustin ca hidratarea orala cu

solutii polielectrolitice gen Gesol este echivalenta cu hidratarea

parenterala, lucru stabilit de mai bine de treizeci de ani cand gesolul a

facut o cariera extraordinara pe epidemii de holera.

În acest studiu, 58,39% din pacienții primului lot, respectiv

43,24% din pacienții lotului II, au primit în tratament și probiotice,

- 46 -

iar diferențierea statistică observată între loturile +/- în funcție de

anumiți parametri discutați a fost semnificativă.

Numărul scaunelor în 24h la cei care au primit probiotice s-a

redus de la o valoare medie de 11 scaune/zi la 6 scaune/zi.

La cei care au primit probiotice, indiferent de lot, apare

diferenţiere statistica in ceea ce priveşte meteorismul si colicile

abdominale, acestea fiind asociate pacienţilor care nu au primit

probiotice

CONCLUZII

1. Boala diareică acută este printre cele mai frecvente afecțiuni

întâlnite în practica pediatrică, afectând grupe mari

populaționale: nou-născut, sugar, copilul mic. În funcție de

sezon și de germenii care pot produce această afecțiune,

bacterii sau virusuri, se pot realiza tablouri clinice dramatice

cu sindroame de deshidratare severă ce pun în pericol viața

copilului.

2. Boala diareică acută poate fi și o modalitate de debut sau o

manifestare precoce a unor suferințe grave ale tubului digestiv

care ulterior pot fi încadrate fie în cazuri de alergii sau

intoleranțe alimentare, fie că este vorba de malabsorbție, în

special boala celiacă, sau poate urmări pe termen mai lung o

modalitate precoce de exprimare într-o boală inflamatorie

intestinală.

3. Incidența cazurilor severe de diaree în cadrul studiului nostru

a fost de 7,16% (223 de cazuri din 3114 copii spitalizați cu

diferite forme de gastroenterită în perioada octombrie 2005-

decembrie 2009).

4. Se constată o scădere a frecvenţei cazurilor cu diferite forme

de diaree la copil pe parcursul efectuării studiului, acestea

ajungând în decembrie 2009 la 6.39% în timp ce în octombrie

2005 frecvenţa cazurilor era de 10.26%.

5. Rezultatele evidențiază o diferență semnificativă în ceea ce

privește repartiția sezonieră a cazurilor, astfel încât primăvara-

vara au predominat (69,13% ) cazurile din lotul I (cele care au

avut o evoluție trenantă), comparativ cu cele din lotul II (cu

- 47 -

evoluție autolimitată) care au predominat în perioada toamnă-

iarnă (70,27%).

6. Corelația statistică este evidentă și în ceea ce privește

etiologia versus variațiile sezoniere, în perioada primăvară-

vară predomină etiologia bacteriană (68,46%), comparativ cu

perioada toamnă –iarnă unde predomină etiologia virală

(77,78%).

7. În cadrul studiului nostru, repartiția pe medii de proveniență a

arătat o predominanță a cazurilor din mediul rural (67.1%) în

ceea ce privește formele de diaree acută severă care îmbracă o

evoluție îndelungată și cu caracter de cronicizare, existând și o

corelație semnificativă statistic între mediul de proveniență și

diareea trenantă la copil.

8. Repartiţia cazurilor în funcţie de sexul pacienţilor a evidenţiat

o frecvenţă uşor mai crescută a pacienţilor de sex masculin

58.59% comparativ cu frecvenţa celor de sex feminin (41.41%

din cazurile cu diaree severă), dar fără să existe o asociere

semnificativă statistic între sexul masculin şi diagnosticarea

formelor de diaree severă la copil.

9. Vârsta pacienților aflați în studiu a fost cuprinsă între 0-36

luni, iar rezultatele obținute au evidențiat un număr mai mare

de cazuri de diaree acută severă la copiii aflați în primul an de

viață (75,84% din cazuri au vârsta cuprinsă între 0-10 luni).

10. Referitor la etiologia bacteriană a diareilor grave, se constată

prezența în număr relativ ridicat a cazurilor studiate în întregul

lot, determinate de Campylobacter jejuni (26%), Yersinia

enterocolitica (15,69%), E. coli (11,21%), Clostridium

difficile (3,13%), Salmonella (2,24%).

11. În ceea ce privește etiologia virală, predomină rotavirusul atât

în lotul I (25,50%) cât și în lotul II (14,86%). Rotavirusul

determină o diaree acută ce poate îmbrăca forme severe dar

care are o evoluție autolimitată, iar în cazurile în care infecția

se suprapune bacterian, evoluția este trenantă în majoritatea

situațiilor.

12. Formele de diaree gravă cu evoluție mai îndelungată sunt

prevalente la vârstă mai mică 0-18 luni, iar copiii de vârstă

mai mare 18-36 de luni sunt cei care incidental vin în contact

cu diverși agenți virali cum ar fi adenovirusuri, enterovirusuri

sau rotavirusul.

- 48 -

13. Infecțiile parazitare izolate, în general nu determină forme

severe de diaree la copiii cu vârste mai mici de trei ani, dar

dacă se suprapun infecțiilor bacteriene sau virale pot

determina forme severe cu evoluție trenantă sau autolimitată.

14. Etiologia micotică poate fi asociată și identificată la debut

concomitent cu agentul etiologic bacterian, dar cel mai

frecvent este diagnosticată la sfârșitul terapiei cu antibiotice.

Aceasta apare atât la lotul I (16,78%), cât și la lotul II

(20,27%).

15. Studiul influenţei cauzelor post-medicamentoase implicate în

apariţia diareii acute la copil a demonstrat absenţa unor

diferenției semnificative între cele două loturi, aspect ce este

remarcat şi din analiza distribuţiei cazurilor analizate.

16. Cauzele alergice (alergie la proteina laptelui de vacă) s-au

asociat semnificativ cu prezenţa diareii trenante la copil. Acest

aspect a fost demonstrat şi de frecvenţa mare a cazurilor ce

prezentau APLV în lotul copiilor cu diaree trenantă (26.17%)

comparativ cu frecvenţa cazurilor în lotul copiilor cu diaree

autolimitată (9.46%), de unde putem concluziona că această

patologie reprezintă un factor favorizant și în același timp

determinant în producerea și evoluția trenantă a cazurilor de

diaree severă.

17. Sindroamele de malabsorbție reprezintă de asemenea o

condiție asociată frecvent în determinarea diareii, aceasta fiind

prezentă în 36,24% din lotul I și 25,68% în lotul II.

18. Comorbidități au asociat atât pacienții din lotul I de studiu cât

și cei din lotul II, cu mențiunea că incidența afecțiunilor

asociate a fost mai mare la copii din lotul I care au avut o

evoluție trenantă (anemia, distrofia, RGE, rahitism carențial,

sdr. de malabsorbție, hipogamaglobulinemie) comparativ cu

cei din lotul II, la care incidența acestor afecțiuni a fost mai

mică.

19. Factorii favorizanți pot impune o gravitate deosebită evoluției.

În studiul nostru cei mai importanți factori de risc ce au

determinat evoluția trenantă a cazurilor au fost: vârsta mică a

pacienților, alimentația artificială a sugarilor, consumul

laptelui de vacă la vârste mici, diversificarea precoce

incorectă, mediul socioeconomic precar, preparare termică

incorectă a alimentelor, intrarea copilului în colectivitate.

- 49 -

20. În ceea ce privește frecvența simptomelor clinice, pe primul

plan se situează prezența scaunelor patologice (100%),

concomitent cu colicile abdominale (100%) refuzul

alimentației (92,6%), meteorismul abdominal (70%), la care s-

au asociat semnele de deshidratare. În aceeași măsură s-a

instalat un deficit ponderal care depășește 10% din masa

corporală.

21. În majoritatea cazurilor manifestările clinice au fost severe

(80.26%) şi doar în 4.93% au fost uşoare. Manifestări

moderate au fost întâlnite la 14.79% din cazuri.

22. Analiza comparativă a parametrilor biologici sanguini între

cele două loturi studiate evidențiază o asociere semnificativă

statistic cu evoluția trenantă a diareei la copil (lotul I) în cazul

hiposideremiei, hipoproteinemiei (cu hipoalbuminemie și

hipogamaglobulinemie), imunelectroforezei, hipoglicemiei și

citolizei hepatice.

23. În urma testului de comparare a valorilor anticorpilor

antigliadină se constată o diferenţă semnificativă între valorile

AGA corespunzătoare cazurilor cu boală celiacă (27 de cazuri

suspectate) şi valorile AGA din lotul martor, nivelul de

semnificaţie calculat (p=0.000109) având o valoare mult

inferioară valorii de referinţă de 0.05.

24. Coprocitograma, cu o valoare practică mare pentru diagnostic

și tratament , este un examen foarte important din două motive

principale: dă rezultatul pe loc și în același timp da dreptul

medicului clinician să treacă la antibioticoterapie. Aceasta a

fost pozitivă la 59.73% din lotul I și la 64.86% din lotul II.

25. Coprocultura are unele neîmpliniri legate pe de o parte de

durata destul de mare, aproximativ 72 de ore între recoltarea

probei și emiterea unui rezultat final, și în același timp mediile

uzuale nu sunt optime și multe din situațiile de diaree acută

infecțioasă nu sunt etichetate etiologic din acest motiv, fie

calitatea mediilor, fie calitatea recoltării, fie condițiile de

transport a probelor. Coprocultura a fost pozitivă în 47,08%

din cazuri.

26. Refluxul gastroesofagian este foarte frecvent o cauză

concomitentă care duce prin vărsături repetate la accentuarea

tabloului clinic de deshidratare acută și în același timp poate fi

elementul inițial care a dus la falimentul creșterii și a fost un

- 50 -

factor favorizant în producerea tulburărilor de motilitate cu

realizarea diareei grave care a indus includerea pacientului în

studiu. S-a constatat că refluxul a fost prezent la 36 din 81 de

cazuri din lotul I, prin urmare 42,35%.

27. Frecvența bolii de reflux la pacienții din lotul II cu evoluție

autolimitată, a fost mult mai mică, asociată doar la trei cazuri,

ceea ce arată că aceste forme autolimitate survin la pacienți cu

o stare de sănătate bună înainte de îmbolnăvire și fără

patologii concomitente sau fără alte elemente preexistente.

28. Endoscopia digestivă cu prelevarea de biopsii recomandată

doar pacienților cu manifestări trenante (vărsături incoercibile,

întârzierea în creștere, rectoragii) a avut rolul cel mai

important în diagnosticarea certă a sindroamelor de

malabsorbție și a rectocolitelor ulcerohemoragice.

29. Analiza statistică a rezultatelor histopatologice a demonstrat o

asociere slabă între prezenţa leziunilor histologice şi

severitatea manifestărilor clinice.

30. Reechilibrarea hidroelectrolitică și acidobazică este

tratamentul cel mai important în toate formele de diaree gravă

la copil.

31. Terapia combinată a diareei acute grave, la care s-au adăugat

și sărurile de rehidratare și probioticele administrate la

aproximativ jumătate din cazuri, în ambele loturi au dus la

scurtarea evoluției și severității bolii.

PERSPECTIVELE TEZEI

1. Realizarea unor algoritmi de diagnostic în cazul pacienților

cu episoade repetate de diaree acută gravă care prin

corelarea cu anumite caracteristici clinice, biologice și

nutriționale să eticheteze corect cazurile ce pot evolua pe

termen lung spre malabsorbție, alergii și intoleranțe

alimentare, fibroză chistică sau boli inflamatorii intestinale.

2. Realizarea de centre diagnostice și terapeutice

supraspecializate cu rolul de a crește capacitatea de

etichetare etiologică în cazul diareilor acute infecțioase

bacteriene și/sau virale, cu aplicarea unor protocoale

terapeutice eficiente etiologic și patogenic, completate cu

- 51 -

administrarea constantă de probiotice, pentru a asigura

evoluția scurtă și autolimitată a cazurilor grave, amânând

modalitățile evolutive la care am făcut referire anterior.

3. Supravegherea în continuare la intervale mai mici sau mai

mari de timp după diagnosticarea patologiei de bază în cazul

copiilor cu forme de diaree trenantă, pentru a evidenția în ce

măsură tratamentul afecțiunii de bază duce la rezolvarea

completă a simptomatologiei și suferinței recurente.

4. Realizarea de studii care să demonstreze că anumiți factori –

alimentația naturală din primele luni de viață, creșterea și

dezvoltarea armonioasă, profilaxia rahitismului și a anemiei

– pot limita apariția infecțiilor intestinale generatoare de

leziuni epiteliale ce declanșează enteropatii cronice cu

disfuncți ale digestiei, absorbției și transportului nutrienților

la nivelul intestinului.

- 52 -

Bibliografie selectivă

1. Garcia Rodriguez LA, Ruigomez A, Panes J. Acute gastroenteritis

is followed by an increased risk of inflammatory bowel

disease.Gastroenterology. May 2006;130(6):1588-94.

2. Berhave R - Acute and Chronic Diarrhea Syndromes.In Gellis and

Hogan's Pediatric Therapy, ed.a15-a, W.B. Saunders Co. 1996, p

236-238.

3. Koletzko S, Lentze MJ. Akute infektiöse Gastroenteritis.

Elliott EJ. Acute gastroenteritis in children. BMJ. 2007;334:35–40

4. Adenis A., Leroz M. A., Turck D., Farriaux J. P., Fontaine G.

Etiologie des atrophies vilositaires subtotales et totales, Arch. Fr.

Ped., 1985

5. Alberts B., Bray D., Lewis J., Raff M., Roberts K., Watson J. D.

Molecular Biology of the Cell, Garland Publishing Inc., New

York, London 1983

6. Mowat AM. Anatomical basis of tolerance and immunity to

intestinal antigens. Nat Rev Immunol. 2003;3:331–341.

7. Salminen S, Isolauri E, Onnela T. Gut flora in normal and

disordered states. Chemotherapy. 1995;41 suppl 1:5-15.

8. Geormăneanu M. Pediatrie,vol II, Ed. Didactică şi Pedagogică,

Bucureşti, 1997, 240-285.

9. Walker-Smith John A. Celiac disease. In: W.Allan Walker, Peter

R. Durie, J. Richard Amilton et al. Pediatric Gastrointestinal

Disease, 3-th ed, B.C. Decker Inc., 2000, 727-745

10. Buligescu L., Gheorghescu B., Puşcaş I., Teodorescu-Exarcu I.

Fiziologia şi fiziopatologia digestiei, Editura Medicală, Bucureşti,

1982

11. Gheorghe Simona Enteropatia glutenică, în sub redacţia

Gherasim L. - Medicina internă, vol. 3, Ed. Medicală, Bucureşti,

1999, 418-440.

12. Murk S.H., Phillips A.D. Small intestinal biopsy, in W.Allan

Walker, Peter R. Durie, J. Richard Amilton et al. - Pediatric

Gastrointestinal Disease, 3-th ed, B.C. Decker Inc., 2000, 1466-

1477.

13. Roy CC, Silverman A, Alagille D - Diarrheal Disorders. In:

Pediatric Clinical Gastroenterology, ed.a4-a, Mosby, 1995, p.

216-249.

14. Arbeloa, A., Oates, C. V., Marches, O., Hartland, E. L., Frankel,

G. (2011). Enteropathogenic and Enterohemorrhagic Escherichia

- 53 -

coli Type III Secretion Effector EspV Induces Radical

Morphological Changes in Eukaryotic Cells. Infect. Immun. 79:

1067-1076.

15. McClean P, Dodge JA, Nunn S, Carr KE, Sloan JM - Surface

Features of Small- Intestinal Mucosa in Childhood Diarrheal

Disordes, J Ped Gastroenterol Nutr- 23; 538-546, 1996,

Lippincatt Raven Publishers, Philadelphia.

16. McGuckin MA, Eri R, Simms LA, Florin TH, Radford-Smith G.

Intestinal barrier dysfunction in inflammatory bowel diseases.

Inflamm Bowel Dis. 2009;15:100–113.

17. Ramakrishna BS. The normal bacterial flora of the human

intestine and its regulation. J Clin Gastroenterol 2007; 41(Suppl

1):S2-S6.

18. Guarner F, Malagelada JR. Gut flora in health and disease. Lancet

2003; 361:512-519.

19. Machida H., Smith A., Gall D. şi colab. - Allergic colitis in

infancy: clinical and pathologic aspects, J Pediatr Gastroenterol

Nutr. 1994; 19: 22-26.

20. MacDonald TT, Monteleone G. Immunity, inflammation, and

allergy in the gut. Science 2005; 307:1920-1925.

21. Lentze MJ Persistent diarrhea, in W.Allan Walker, Peter R.

Durie, J. Richard Amilton et al. - Pediatric Gastrointestinal

Disease, 3-th ed, B.C. Decker Inc., 2000, 39-45.

22. Sandler R.S., Everhart J.E., Donowitz M. şi colab. The burden of

selected digestive diseases in the United States, Gastroenterology

2002; 122: 1500-1511.

23. Ulshen M Malabsorptive disorders, in Nelson Textbook of

Pediatrics, 15 th edit, W.B. Saunders Company, edited by Richard

E. Behrman, Robert M. Kliegman, Ann M. Arvin, 1996, 800-809.

24. Goodman BE. Insights into digestion and absorption of major

nutrients in humans. Adv Physiol Educ 34: 44–53, 2010

25. Adelman DR, Solhang JM - Pathophisiology of Body Fluids and

Fluid Therapy in Nelson Textbook of Paediatrics, ed. 16-a, W. B.

Saunders Co. , 2000, PAG. 189-215.

26. Popescu V., Zamfirescu A., Răduţ-Ştefănescu A. et al Diareea

cronică. În sub redacţia Valeriu Popescu - Algoritm Diagnostic şi

Terapeutic în Pediatrie, Ed. Medicală Amaltea, Bucureşti, 1999,

302-325.

27. Nguyen T., MyNgoc T., Szpakowski Jean-Luc - Eosinophilic

Gastroenteritis. eMedicine Journal. January, 2002. Vol. 3, No. 1.

- 54 -

28. Gherghina I, Matei D - "Boli diareice acute". In: Ciofu EP,

Carmen Ciofu (sub red.) - Pediatria - Tratat, Ed. Medicala, 2001,

Bucuresti, pg. 490-538.

29. McClean P și colab. - Surface features of small intestinal mucosa

in childhood diarrheal disorders, Ed J Pediatr Gastroenterol Nutr,

1996.

30. Berkes, J, Viswanathan, V K, Savkovic, S D, Hecht, G (2003).

Intestinal epithelial responses to enteric pathogens: effects on the

tight junction barrier, ion transport, and inflammation. Gut 52:

439-451.

31. Colev Viorica. Lucrări practice de fiziopatologie, Iaşi, 1994,

250-286.

32. Brito GA, Alcantara C, Carneiro-Filho BA, Guerrant RL.

Pathophysiology and impact of enteric bacterial and protozoal

infections: new approaches to therapy. Chemotherapy.

2005;51(Suppl 1):23–35.

33. Grigorescu M. Tratat de gastroenterologie clinică, sub redacţia

Grigorescu M., Pascu O., vol.I, Ed. Tehnică, Bucureşti, 1996;

458-512.

34. Cho JH. The genetics and immunopathogenesis of inflammatory

bowel disease. Nat Rev Immunol 2008; 8:458-466.

35. Dahan S, Roth-Walter F, Arnaboldi P, Agarwal S, Mayer L.

Epithelia: lymphocyte interactions in the gut. Immunol Rev.

2007;215:243–253.

36. Sansonetti PJ, Di Santo JP. Debugging how bacteria manipulate

the immune response. Immunity 2007; 26:149-161.

37. Bilsborough J, Viney JL. Gastrointestinal dendritic cells play a

role in immunity, tolerance, and disease. Gastroenterology.

2004;127:300–309.

38. Schmidt, H., Hensel, M. Pathogenicity Islands in Bacterial

Pathogenesis. Clin. Microbiol. Rev. 2004, 17: 14-56.

39. Macpherson AJ, McCoy KD, Johansen FE, Brandtzaeg P. The

immune geography of IgA induction and function. Mucosal

Immunol. 2008;1:11–22.

40. Suzuki K, Fagarasan S. How host-bacterial interactions lead to

IgA synthesis in the gut. Trends Immunol. 2008;29:523–531.