Diabetul Diabetul zaharatzaharat
2
Definiţie
Diabetul zaharat este un sindrom caracterizat prin hiperglicemie cronică determinată de scăderea secreţiei de insulină şi/sau de insulinorezistenţă.
În paralel cu tulburările metabolismului glucidic apar şi perturbări ale metabolismului protidic, lipidic şi hidroelectrolitic.
3
ClasificareaClasificarea diabetului zaharat diabetului zaharat
1. Diabet zaharat tip 1-mecanism: distrucţie de celule beta pancreatice==> deficit absolut de insulină
A. AutoimunB. Idiopatic
2. Diabet zaharat tip 2-mecanisme:
• insulinorezistenţă predominantă, cu deficit relativ de insulină • deficit predominant de secreţie de insulină, cu insulinorezistenţă moderată
4
3. Alte tipuri specifice de diabet zaharat- defecte genetice ale funcţiei celulei beta (MODY)- defecte genetice ale acţiunii insulinei
- Insulinorezistenţa tip A- Leprechaunism etc
- afecţiuni ale pancreasului - pancreatită, traumatisme, pancreatectomie- fibroză chistică
- endocrinopatii: acromegalie, hipertiroidism, sindrom Cushing- droguri sau substanţe chimice: glucocorticoizi, pentamidină- infecţii: rubeolă congenitală, citomegalovirus- sindroame genetice asociate cu diabetul zaharat: Sd. Down,
Klinefelter, Lawrence Moon-Beidel - forme rare de diabet zaharat:
- sindromul ,,bărbatului rigid” - anticorpi antireceptori de insulină
4. Diabet zaharat gestaţional
5
5. Scăderea toleranţei la glucoză5. Scăderea toleranţei la glucoză (STG) (STG) (Impaired (Impaired glucose tolerance- IGT)glucose tolerance- IGT)
glicemia laglicemia la 2 h (TTGO): 2 h (TTGO): 140140 şi şi < 200 mg/dL< 200 mg/dL
6. Modificarea6. Modificarea glicemiei bazale (MGB glicemiei bazale (MGB) ) (Impaired (Impaired fasting glucose-IFG)fasting glucose-IFG)
glicemia a jeun: 1glicemia a jeun: 1110 - 125 mg/d0 - 125 mg/dLL
6
Circumstanţe de diagnostic Circumstanţe de diagnostic pozitivpozitiv
în prezenţa semnelor cliniceîn prezenţa semnelor clinice
întâmplătorîntâmplător
în prezenţa complicaţiilor DZîn prezenţa complicaţiilor DZ
activactiv
7
Tablou clinicTablou clinic
poliuriepoliurie polidipsiepolidipsie scădere ponderalăscădere ponderală astenie, scăderea forţei fizice şi astenie, scăderea forţei fizice şi
intelectualeintelectuale polifagiepolifagie semnele complicaţiilor infecţioase şi semnele complicaţiilor infecţioase şi
degenerativedegenerative
8
Diagnostic de laboratorDiagnostic de laborator
glicemia din plasmă recoltată glicemia din plasmă recoltată întâmplător ≥ 200 întâmplător ≥ 200 mg/dL (la 2 determinări, în zile diferite)
glicemia din plasmă recoltată àglicemia din plasmă recoltată à jeun ≥ jeun ≥ 126 mg/126 mg/dLdL
TTGOTTGO: : glicemia la 2glicemia la 2 hh ≥ 200 mg/≥ 200 mg/dLdL
9
Depistarea activăDepistarea activă
orice individ peste 45 de ani, orice individ peste 45 de ani, cu cu repetare din repetare din 33 în în 33 ani ani
la orice vârstă la subiecţii cu risc crescut de la orice vârstă la subiecţii cu risc crescut de DZ, anualDZ, anual subiecţi cu ereditate sigurăsubiecţi cu ereditate sigură,, la rude de gradul I la rude de gradul I supraponderali şi obezisupraponderali şi obezi femei care au născut copii macrosomifemei care au născut copii macrosomi hipertensivihipertensivi subiecţi cu HDL sub 35 mg/dsubiecţi cu HDL sub 35 mg/dLL şi TG peste 250 şi TG peste 250
mg/dmg/dLL pacienţi cu pacienţi cu STGSTG sau sau MGBMGB
10
Criteriile Criteriile de diagnostic ale de diagnostic ale diabetului zaharat diabetului zaharat
Glicemia (mg/dL)Glicemia (mg/dL)
Metabolism Metabolism
glucidicglucidic GlicemiaGlicemia àà jeun jeunTTGO TTGO
(glicemia la 2 ore)(glicemia la 2 ore)
70-11070-110
110 –110 – 125 125
126126
<140<140
140 –140 – 199 199
200200
Normal Normal
MGBMGB
SSTGTG
Diabet zaharatDiabet zaharat
< 110< 110
sau
11
CetoacidoCetoacidozza diabetica diabeticăă
DefiniţieDefiniţieHiperglicemieHiperglicemieCetoză Cetoză Acidoză Acidoză
12
Factori precipitanţi ai CADFactori precipitanţi ai CAD
- întreruperea tratamentului insulinic- întreruperea tratamentului insulinic, , în DZ tip 1în DZ tip 1
- infecţii acute severe- infecţii acute severe - infarct miocardic acut- infarct miocardic acut - pancreatită acută- pancreatită acută - stres chirurgical sau traumatic- stres chirurgical sau traumatic
13
Tablou clinicTablou clinic - pacient comatos (50% din cazuri)- pacient comatos (50% din cazuri) - marcată deshidratare: limbă uscată, - marcată deshidratare: limbă uscată,
prăjită, pliu cutanat persistent, globi oculari prăjită, pliu cutanat persistent, globi oculari hipotoni, tahicardie, scăderea tensiunii hipotoni, tahicardie, scăderea tensiunii arteriale, oliguriearteriale, oligurie
- halenă de acetonă- halenă de acetonă - respiraţie K- respiraţie Kuussmaulssmaul - greţuri, vărsături, dureri abdominale, chiar - greţuri, vărsături, dureri abdominale, chiar
apărare musculară (,,pseudoabdomen acut”)apărare musculară (,,pseudoabdomen acut”) - dezorientare, somnolenţă, abolirea - dezorientare, somnolenţă, abolirea
reflexelor osteotendinoasereflexelor osteotendinoase
14
Clasificarea cetoacidozei Clasificarea cetoacidozei diabeticediabetice
StadiulStadiul pHpH HCOHCO3 3
(m(mmolmol//LL))Baze excesBaze exces (m(mmolmol//LL))
CetozăCetoză >> 7,317,31
26-1626-16 --22 →→ - -1010
PrecomăPrecomă 7,20-7,20-7,7,3300
15-1115-11 --11 → -1511 → -15
Comă Comă hiperglicemihiperglicemică că cetoacidoziccetoacidozicăă
≤ ≤ 7,207,20 ≤ ≤ 1010 << --1515
15
Tratamentul cetoacidozei Tratamentul cetoacidozei diabeticediabetice
Obiective:Obiective: 1. Restabilirea metabolismului 1. Restabilirea metabolismului
intermediar, a utilizării glucozei, intermediar, a utilizării glucozei, prin aport adecvat de insulinăprin aport adecvat de insulină
2. Refacerea deficitului de apă 2. Refacerea deficitului de apă 3. Corectarea hipopotasemiei3. Corectarea hipopotasemiei 4. Combaterea acidozei4. Combaterea acidozei 5. Tratamentul factorilor precipitanţi5. Tratamentul factorilor precipitanţi 6. Evitarea complicaţiilor terapiei6. Evitarea complicaţiilor terapiei
16
Măsuri generale:Măsuri generale: Abord venos periferic sau centralAbord venos periferic sau central Sondă uretro-vezicală Sondă uretro-vezicală Sondă nazogastrică- comatoşi, Sondă nazogastrică- comatoşi,
vărsăturivărsături
17
1. Tratamentul insulinic1. Tratamentul insulinic
- se utilizează doar insuline cu acţiune scurtă - se utilizează doar insuline cu acţiune scurtă (Actrapid HM, Humulin R, Insuman Rapid)(Actrapid HM, Humulin R, Insuman Rapid)
- calea de administrare: intravenos, în bolus sau - calea de administrare: intravenos, în bolus sau în perfuzieîn perfuzie
- doza iniţială: 0,15-0,3 UI /Kgc i.v., în bolus - doza iniţială: 0,15-0,3 UI /Kgc i.v., în bolus - - urmată de 0,1 UI /Kgc /h în perfuzie i.v.urmată de 0,1 UI /Kgc /h în perfuzie i.v.
Glicemia trebuie să scadă cu 50-70 mg%/hGlicemia trebuie să scadă cu 50-70 mg%/h dar nu dar nu mai mai mult de 75-100 mg%/hmult de 75-100 mg%/h
18
Schema de administrare a Schema de administrare a insulineiinsulinei
Insulină scurtă
Iniţial: 0,15-0,3 U/kgc i.v. în bol
0,1 U/kgc/h i.v. în perfuzie
Dacă glicemia nu scade cu 50-70 mg% în prima oră
0,2 U/kgc/h i.v. în perfuzie urmărind ca glicemia să scadă cu 50-70 mg%/h
Practic: 1 ml insulină (100 U/ml) + 9 ml Sol NaCl 0,9% în injectomatritm 1 ml/h
19
2. Refacerea deficitului de 2. Refacerea deficitului de apăapă
deficitul de apă este cuprins între deficitul de apă este cuprins între 5 şi 10 litri5 şi 10 litri
soluţia administrată: NaCl 0,9% soluţia administrată: NaCl 0,9% sau 0,45%sau 0,45%
atunci când glicemia se reduce atunci când glicemia se reduce sub 250 mg%, se introduce sub 250 mg%, se introduce glucoză 5% sau 10% corectată cu glucoză 5% sau 10% corectată cu insulină insulină
20
Refacerea deficitului de apăRefacerea deficitului de apăFluide i.v.
Starea de hidratare şi TA
Şoc hipovolemic cert
Hipotensiune sau TA normală
NaCl 0,9% 1l/h, (cu adaptare în funcţie de statusul volemic şi cardiovascular)
Na+
Na+ >150mmol/L Na+ normal sau ↓
NaCl 0,45%4-14 ml/kgc/h
NaCl 0,9 %4-14 ml/kgc/h
Când glicemia este < 250 mg%: glucoză 5% sau 10% corectată cu insulină
21
Practic:Practic: 1000 ml NaCl 0,9%1000 ml NaCl 0,9% +10UI +10UI/h în ora 1 /h în ora 1
şi 2şi 2 500 ml NaCl 0,9%500 ml NaCl 0,9% +10UI +10UI/h în ora 3, /h în ora 3,
4, 5 şi 64, 5 şi 6 250 ml NaCl 0,9%250 ml NaCl 0,9% +10UI +10UI/h în /h în
următoarele oreurmătoarele ore când glicemia când glicemia << 250 mg%: 250 mg%:
●● 500 ml glucoză 5% 500 ml glucoză 5% ++ 6-12 AR (în funcţie 6-12 AR (în funcţie de glicemie) sau de glicemie) sau
●● 500 ml glucoză 10% 500 ml glucoză 10% ++ 12-24 AR (în 12-24 AR (în funcţie de glicemie) funcţie de glicemie)
22
3. Corectarea 3. Corectarea hipopotasemieihipopotasemiei KK+ se administrează sub forma soluţiei de KCl 7,45 se administrează sub forma soluţiei de KCl 7,45
% (1 ml=1 mmol)% (1 ml=1 mmol) Dupa caz Dupa caz KK++ nu se administrează în prima oră nu se administrează în prima oră sausau
până la reluarea diurezeipână la reluarea diurezei cu ex cu excepţiacepţia KK++ <<33,5mmol/L,5mmol/L
K+ ≥ 5,5 mmol/LK+ < 5,5 mmol/L
Nu se administrează K+ Monitorizare EKGUrmărire orară a K+
K+ = 4,5-5,5; K+ 20 mmol/L pev.K+ = 3,5-4,4; K+ 30 mmol/L pev.K+ <3,5; K+ 40 mmol/L pev.
1. Se monitorizează K+ plasmatic la 1-4 ore2. Se urmăreşte diureza3. Se administrează până la stabilizarea valorilor -
max. 150mmol/24h4. Administrare orală cât mai repede posibil5. Hipopotasemie „refractară“- atenţie la
hipomagnezemie
K+ < 3,5 mmol/L
Nu se adm insulinăSe adm 40 mmol K+/hpână KK++ > >33,5mmol/L,5mmol/L
23
4. Combaterea acidozei4. Combaterea acidozei - se corectează prin instituirea terapiei de reechilibrare - se corectează prin instituirea terapiei de reechilibrare
volemică şi administrare de insulinăvolemică şi administrare de insulină - administrarea de NaHCO- administrarea de NaHCO33 se va face cu prudenţă şi se va face cu prudenţă şi
doar la un pH < 7doar la un pH < 7 - se administrează 1/3 din deficit:- se administrează 1/3 din deficit:
(RA normală – RA reală) x Gx 0,35(RA normală – RA reală) x Gx 0,35 se utilizează soluţie se utilizează soluţie NaHCONaHCO3 3 8,4% (1 ml=1 mmol) sau 14 8,4% (1 ml=1 mmol) sau 14
%00 (100 ml=17 mmol) (100 ml=17 mmol)
Practic:Practic: pH pH < 6 ,9 < 6 ,9: se diluează 100 mmol NaHC: se diluează 100 mmol NaHCOO33 (100 ml (100 ml
NaHCONaHCO33 8,4%) în 400 ml H 8,4%) în 400 ml H220 şi se adm în ritm de 200 0 şi se adm în ritm de 200 ml/hml/h
pH=6,9-7: se diluează 50 mmol NaHCOpH=6,9-7: se diluează 50 mmol NaHCO33 (50 ml (50 ml NaHCONaHCO33 8,4%) în 200 ml H 8,4%) în 200 ml H22O şi se adm în ritm de 200 O şi se adm în ritm de 200 ml/hml/h
se repetă administrarea NaHCOse repetă administrarea NaHCO33 la 2 h interval până la 2 h interval până cînd pH> 7cînd pH> 7
24
Protocol pentru managementul CADProtocol pentru managementul CADFluide i.v.Fluide i.v. Insulină Potasiu Bicarbo
natStarea de hidratare
Şoc Hipovolemic
NaCl 0,9% (1l/h) şi/sauplasmaexpander
Evaluarea Na+
Na+> 150 mmol/L
Na+= N Na+ ↓
0,45% NaCl
0,9% NaCl
Intravenos
0,15-0,3 U/kgc i.v.în bol
0,1 U/ kg/h i.v în perfuzie
dacă glicemia nu scadecu 50-70 mg%/h
0,2 U/kgc/h
K+ < 3,5 mmol/Lse adm 40 mmol K+/h (2/3 KCl şi 1/3 KPO4)
K+ = 3,5-5,5 mmol/L, se adm 20-30 mmol K/L(2/3 KCl, 1/3 KPO4)
K+ ≥ 5,5 mmol/Lnu se adm K+, dar se verifică la 1- 2 h
pH < 6,9pH 7pH 6,9-7
NaHCO3
100 mmol în 400 ml H20Pev 200ml/h
nu
NaHCO3
50 mmol în 200 ml H20Pev 200ml/h
Se repetă HCO3+
la 2 h şi se adm pânăla un pH >7
■ Când glicemia atinge 250 mg% se poate administra glucoză 5% sau 10% tamponată cu insulină
■ Se verifică electroliţii, ureea, creatinina, glicemia, la fiecare 2 h
4 - 14 ml/kgc/h
nu în prima oră şi până la reluarea diurezei
25
Monitorizarea terapiei CADMonitorizarea terapiei CAD(obligatorie)(obligatorie)
InvestiInvestigagaţţiaia
T0T0 1 h1 h 2 h2 h 4 h4 h 8 h8 h 12 h12 h 24 h24 h 48 48 hh
GlicemiGlicemiaa ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++
Corpii Corpii cetonicicetonici ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++Na, K, Na, K, Cl, POCl, PO44
++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ASTRUASTRU
PP ++ -- ++ -- -- ++ ++ ++UreeaUreea,,creatinicreatini
nnăă
++ -- -- -- -- ++ ++ ++
LeucocLeucoc ++ -- -- -- -- ++ ++ ++OsmOsm ++ -- -- ++ ++ -- ++ ++
AmilazaAmilaza, lipaza, lipaza ++ -- -- -- -- -- ++ ++
ASAT, ASAT, ALATALAT ++ -- -- -- -- -- ++ ++EECCGG
++ -- -- -- -- -- ++ --
26
Investigaţii suplimentare:Investigaţii suplimentare: - durere toracică: enzime - durere toracică: enzime cardiace, radiografie toracecardiace, radiografie torace
- durere abdominală: radiografie - durere abdominală: radiografie abdomen pe gol, echografie abdomen pe gol, echografie abdominală, consult chirurgicalabdominală, consult chirurgical
- febră: radiografie torace, - febră: radiografie torace, examen de urină, urocultură examen de urină, urocultură
- pacient comatos: examen - pacient comatos: examen neurologic, neurologic, ±±CT cerebralCT cerebral
27
5. Tratamentul factorilor 5. Tratamentul factorilor precipitanţi precipitanţi
- infecţii de orice natură- infecţii de orice natură
- procese infecţioase ascunse (abcese - procese infecţioase ascunse (abcese pararectale, pionefroză etc)pararectale, pionefroză etc)
- stres medical (infarct miocardic acut, - stres medical (infarct miocardic acut, pancreatită acută etc)pancreatită acută etc)
28
6.Complicaţiile tratamentului6.Complicaţiile tratamentului
1. Hipoglicemia1. Hipoglicemia
2. Hipopotasemia2. Hipopotasemia
3. Edemul cerebral3. Edemul cerebral
4. Plămânul de şoc 4. Plămânul de şoc -ARDS-ARDS
5. Trombembolii5. Trombembolii
29
Evaluarea de laborator a cauzelor Evaluarea de laborator a cauzelor metabolice metabolice de de acidozacidozăă sau sau cocommăăpHpH GlicemiaGlicemia GlicozuriGlicozuri
aaCorpii Corpii cetonicicetonici
Gaura Gaura anionicăanionică
OsmolOsmolariari
tatetate
AlteleAltele
Post Post prelungit/ingeprelungit/ingestie exagerată stie exagerată de lipidede lipide
NN N N ↓↓ -- uşor uşor ↑ ↑ uşor uşor ↑↑ NN
CADCAD ↓ ↓↓ ↓ ↑↑↑↑↑↑ ++ ++ ↑ ↑↑ ↑ ↑↑ ↑↑
Acidoză Acidoză lacticălactică
↓↓ ↓ ↓↓ ↓ N/ N/ ↑↑ - - / +/ + NN ↑↑ NN Lactat > Lactat > 77 mmolmmol
Acidoză Acidoză uremicăuremică
↓↓ NN -- NN uşor uşor ↑↑ ↑↑/N/N Uree sg > Uree sg > 200 mg%200 mg%
Cetoză Cetoză alcoolicăalcoolică
↓↓// N N// ↑↑ N/N/↓↓ -- ↑↑ ↑↑ NN
IIntoxntoxicaicaţia ţia
cu salicilaţicu salicilaţi↓↓ NN -- NN ↑↑ NN Salicilat Salicilat
seric seric
IIntoxntoxicaicaţia ţia
cu metanolcu metanol↓↓ NN -- NN ↑↑ ↑ ↑↑ ↑
CDHOCDHO NN ↑ ↑↑ ↑ ++++ N/uşor N/uşor ↑↑ NN ↑ ↑↑ ↑ >350 >350 mosmmosm//ll
Comă Comă hipoglicemicăhipoglicemică
NN ↓↓ ↓↓ < 30 < 30 mg%mg%
-- NN NN NN
RabdomiolizăRabdomioliză ↓↓ ↓↓ ↓↓ NN -- NN ↑ ↑↑ ↑ N/uşor N/uşor ↑↑
MioglobinMioglobinurieHemourieHemoglobin-globin-urieurie
30
Refacerea deficitului de apăRefacerea deficitului de apăFluide i.v.
Starea de hidratare şi TA
Şoc hipovolemic
Hipotensiune sau TA normală
NaCl 0,9% 1l/h, (cu adaptare în funcţie de statusul volemic şi cardiovascular) Na+ corectat
Na+↑ Na+ normal Na+↓
NaCl 0,45%4-14 ml/kgc/h
NaCl 0,45%4-14 ml/kgc/h
NaCl 0,9%4-14 ml/kgc/h
Când glicemia < 250 mg%: glucoză 5% sau 10% corectată cu insulină
Na+cor = Na++1,6(G-100)/100