DEFINITIA ICDEFINITIA IC
IC status fiziopatologic in care inima nu IC status fiziopatologic in care inima nu poate pompa sange la o frecventa poate pompa sange la o frecventa adaptata nevoilor metabolice tisulare adaptata nevoilor metabolice tisulare sau o face de la presiuni de umplere sau o face de la presiuni de umplere crescutecrescute
ACC/AHA “ sindrom clinic complex ce ACC/AHA “ sindrom clinic complex ce poate rezulta din orice anomalie poate rezulta din orice anomalie structurala sau functionala cardiaca ce structurala sau functionala cardiaca ce perturba capacitatea ventriculului de a perturba capacitatea ventriculului de a colecta sau ejectaange”colecta sau ejectaange”
ESC ESC SINDROM IN CARE PACIENTUL ARE SINDROM IN CARE PACIENTUL ARE 1. SIMPTOME DE IC IN REPAUS SAU LA 1. SIMPTOME DE IC IN REPAUS SAU LA
EXERCITIUEXERCITIU SISI2. EVIDENTA OBIECTIVA (ECO)A 2. EVIDENTA OBIECTIVA (ECO)A
DISFUNCTIEI CARDIACE (SISTOLICA DISFUNCTIEI CARDIACE (SISTOLICA SI/SAU DIASTOLICA) IN REPAUS IAR IN SI/SAU DIASTOLICA) IN REPAUS IAR IN CAZURILE CU DIAGNOSTIC INCERTCAZURILE CU DIAGNOSTIC INCERT
SISI3. RASPUNS LA TERAPIE ADRESATA IC3. RASPUNS LA TERAPIE ADRESATA IC
Cauzata de obicei de insuficienta Cauzata de obicei de insuficienta miocardicamiocardica
Cauzata de suprasolicitare de volum sau Cauzata de suprasolicitare de volum sau alterare umplere ventriculara-miocard alterare umplere ventriculara-miocard normalnormal
DEFINITIA CLINICADEFINITIA CLINICA Sd clinic caracterizat prin semne de staza pulmonara sau/si Sd clinic caracterizat prin semne de staza pulmonara sau/si sistemica si debit cardiac scazutsistemica si debit cardiac scazut
IC presupune depasirea IC presupune depasirea mecanismelor compensatoriimecanismelor compensatorii
““Disfunctia cardiaca “nu este Disfunctia cardiaca “nu este echivalenta cu ICechivalenta cu IC
IC este diagnostic strict clinic si IC este diagnostic strict clinic si functionalfunctional
IC este expresia clinica a imbalantei IC este expresia clinica a imbalantei intre cerere si oferta-debitul cardiac intre cerere si oferta-debitul cardiac care sa corespunda nevoilor care sa corespunda nevoilor periferieiperiferiei
IC DIASTOLICAIC DIASTOLICA
Fenomene de IC care apar clinic Fenomene de IC care apar clinic manifeste dar in conditii de alterarea manifeste dar in conditii de alterarea relaxarii ventriculare, cu presiuni relaxarii ventriculare, cu presiuni diastolice crescute si contractilitate diastolice crescute si contractilitate pastratapastrata
IC dreapta/stanga/globalaIC dreapta/stanga/globala Insuf. ventricularaInsuf. ventriculara Insuficienta cardiaca congestivaInsuficienta cardiaca congestiva
-congestia periferica sau asociata celei pulmonare-congestia periferica sau asociata celei pulmonare
- n.b. pt.cea pulmonara-autorii anglosaxoni- n.b. pt.cea pulmonara-autorii anglosaxoni
IC ireductibila/refractaraIC ireductibila/refractara ICanterogradaICanterograda(scaderedebit)/(scaderedebit)/
retrogradaretrograda(congestie(congestie venoasa)venoasa)
IC hipodiastolicaIC hipodiastolica
--deficit de umpleredeficit de umplere
IC acuta/cronica/acutizare IC cronicaIC acuta/cronica/acutizare IC cronica
MECANISME MECANISME COMPENSATORIICOMPENSATORII
IMEDIATE TARDIVE IMEDIATE TARDIVE CENTRALE CENTRALECENTRALE CENTRALE
Tahicardie Hipertrofia (remodelarea) Tahicardie Hipertrofia (remodelarea)
Dilatatie (Franck-Starling) Dilatatie (Franck-Starling) hipertrofie, necroza, hipertrofie, necroza, apoptozaapoptoza
stimuli de sinteza ARNstimuli de sinteza ARN concentrica excentricaconcentrica excentrica PERIFERICE PERIFERICEPERIFERICE PERIFERICERedistributia d c retentia hidrosalinaRedistributia d c retentia hidrosalinaDesat HbDesat HbMetab. anaerob Metab. anaerob
MECANISME MECANISME COMPENSATORII (?)COMPENSATORII (?)
1.mecanism Frank-Starling-precoce1.mecanism Frank-Starling-precoce 2.Activare neuroendocrina-precoce2.Activare neuroendocrina-precoce-catecolamine cardiace(NA)-catecolamine cardiace(NA)-activare RAA-activare RAA-citokine-citokine 3.Remodelarea cardiaca-tardiv 3.Remodelarea cardiaca-tardiv
eficienteficient-cu sau fara dilatare-cu sau fara dilatare-cresterea masei contractile-cresterea masei contractile
MECANISM FRANK-MECANISM FRANK-STARLINGSTARLINGCresterea presarcinii (vol TD)= crestere stroke-volCresterea presarcinii (vol TD)= crestere stroke-vol
A-crestere stroke vol N la stress (efort –catecolamine, vasodil musculara)– importanta la variatii mici presarcina
C-stroke-vol normal repaus, mentinut prin crestere lungime telediastolica fibra miocardica in IC
ACTIVARE ADRENERGICA SI ACTIVARE ADRENERGICA SI DIMINUARE ACT. PARASIMPATICADIMINUARE ACT. PARASIMPATICA
Stimulare contractilitate activarea SRAA
Tahicardie vasoconstrictie generalizata
Retentie hidrosalina
REDISTRIBUIRE DC(1)REDISTRIBUIRE DC(1)
VasoconstrictieVasoconstrictie muschi striat, muschi striat, tegumente, intestin, rinichitegumente, intestin, rinichi
Rezultat al actiunii simpatice, SRAA, Rezultat al actiunii simpatice, SRAA, ET;stadii avansate-vasopresina ET;stadii avansate-vasopresina
Apare la efort in IC moderata, ulterior in Apare la efort in IC moderata, ulterior in repausrepaus
Consecinte:-disfunctii de organ (renala, Consecinte:-disfunctii de organ (renala, hepatica)hepatica)
-anaerobioza metab. muscular -anaerobioza metab. muscular cu acidozacu acidoza
REDISTRIBUIRE DC(2)REDISTRIBUIRE DC(2)
Disfunctie endoteliala Disfunctie endoteliala ––
vasodil dep de efort/ischemie este vasodil dep de efort/ischemie este diminuata-NOdiminuata-NO
ameliorata de exercitiu repetatameliorata de exercitiu repetat Alterarea structurii perete vascAlterarea structurii perete vasc--
crestere Na, remodelarea vasculara crestere Na, remodelarea vasculara cu cresterea rez peretecu cresterea rez perete
MECANISME PERIFERICE IMEDIATE
•Deplasare curba de desaturare Hb
•Metabolism anaerob
Legea LaplaceLegea Laplace
T=Pxr/2hT=Pxr/2h
T=tensiunea T=tensiunea parietala=forta/lungime=dyne/cmparietala=forta/lungime=dyne/cm
P=presiunea lichidului din P=presiunea lichidului din cavitate=forta aplicata pe unitatea cavitate=forta aplicata pe unitatea de suprafata=dyne/cm2de suprafata=dyne/cm2
R=raza cavitatiiR=raza cavitatii
h=grosimea pereteluih=grosimea peretelui
REMODELAREA REMODELAREA MIOCARDICA(1)MIOCARDICA(1)
Modificare volum, forma, compozitie miocardModificare volum, forma, compozitie miocard Mentinerea stress parietal in limite normaleMentinerea stress parietal in limite normale Replicare sarcomere-in paralel-(solicitare Replicare sarcomere-in paralel-(solicitare
presiune)/in serie (volum)(Grossman)presiune)/in serie (volum)(Grossman) legea Laplacelegea Laplace Ultrastructural-sinteza crescuta de Ultrastructural-sinteza crescuta de
mitocondrii,capacitatea miocitelor de a intra in mitocondrii,capacitatea miocitelor de a intra in ciclu de replicare, modificarea structurii matricei ciclu de replicare, modificarea structurii matricei extracelulare extracelulare
Reprogramare aparat genetic activ in perioada Reprogramare aparat genetic activ in perioada embrionara de sinteza factori crestere embrionara de sinteza factori crestere
Deteriorarea ulterior progresiva a proprietatilor Deteriorarea ulterior progresiva a proprietatilor contractile intrinsecicontractile intrinseci
REMODELAREA REMODELAREA MIOCARDICA(2)MIOCARDICA(2)
StimuliStimuli-stimuli mecanici-stimuli mecanici-neurohormoni-neurohormoni-citokine inflamatorii(TNF-citokine inflamatorii(TNFαα))-peptide si factori de crestere-peptide si factori de crestere-NO, etc-NO, etc Mediaza caile de Mediaza caile de
semnalizare intra si semnalizare intra si intercelulara-functia intercelulara-functia celularacelulara
Hipertrofia miocitaraHipertrofia miocitara Modificarea fenotip miocit Modificarea fenotip miocit
prin reexprimarea gene prin reexprimarea gene fetalefetale
Alterea functie proteine Alterea functie proteine implicate implicate excitatie/contractieexcitatie/contractie
Moarte celulara-necroza si Moarte celulara-necroza si apoptoza (Ag, NE)apoptoza (Ag, NE)
Modificare matrice Modificare matrice extracelulara-remodelare extracelulara-remodelare matrice(activare/inhibare matrice(activare/inhibare MMP)-balanta MMP)-balanta dilatare,rigidizare peretedilatare,rigidizare perete
Modificare metabolism Modificare metabolism energeticenergetic
DISFUNCTIA SISTOLICA SI/SAU DIASTOLICA
HIPERTROFIE VENTRICULARA-EXCENTRICA/CONCENTRICA
ALTERAREA PROPRIETATI ALTERAREA PROPRIETATI MIOCITMIOCIT
Prelungirea duratei potential actiunePrelungirea duratei potential actiune Prelungire timp de dezvoltare a fortei maxime de Prelungire timp de dezvoltare a fortei maxime de
contractiecontractie Prelungirea timp relaxarePrelungirea timp relaxare Cresterea duratei de intuzie Ca intracelular in Cresterea duratei de intuzie Ca intracelular in
per relaxareper relaxare Scaderea preluarii Ca de catre reticul Scaderea preluarii Ca de catre reticul
sarcoplasmic-diminuare activitate SERCA2sarcoplasmic-diminuare activitate SERCA2 Scaderea nr canale voltaj dependente de Ca din Scaderea nr canale voltaj dependente de Ca din
sarcoplasmasarcoplasma Reducerea cantitatii de proteine miofibrilare/ Reducerea cantitatii de proteine miofibrilare/
aparitia isoforme miozina fetalaaparitia isoforme miozina fetalaPERTURBARE MECANISM CUPLARE EXCITATIE-
CONTRACTIE
SIST SIMPATICSIST SIMPATIC STIMULARESTIMULARE-baroreceptori-baroreceptori
-hipoxie tisulara-hipoxie tisulara EFECTEEFECTE -eliberare de noradrenalina NE plasmatica si urinare cresute -eliberare de noradrenalina NE plasmatica si urinare cresute -adrenalina-adrenalina
-angiotensina (Agt II si Aldosteron)-angiotensina (Agt II si Aldosteron) -vasopresina-vasopresina CONSECINTE ADAPTATIVE-CONSECINTE ADAPTATIVE- 1.centrale-tahicardie, cresterea contractilitatii, crestere vit realaxare1.centrale-tahicardie, cresterea contractilitatii, crestere vit realaxare 2.periferic- vasoconstr si redistr debit cardiac;scaderea vasodil. 2.periferic- vasoconstr si redistr debit cardiac;scaderea vasodil.
musculare la efot;scadereflux plasmatic renal nefroni juxtaglomerularimusculare la efot;scadereflux plasmatic renal nefroni juxtaglomerulari 3.endocrin-stimulare secr renina3.endocrin-stimulare secr renina
SRAASRAA
SRAASRAA
RENINA-ANGIOTENSINA-RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONALDOSTERON
STIMULARESTIMULARE scadere perfuzie a. aferenta, scaderea Na scadere perfuzie a. aferenta, scaderea Na
macula densa, activare simpaticamacula densa, activare simpatica EFECTE EFECTE -AgT II-vasoconstrictie, sinteza -AgT II-vasoconstrictie, sinteza
aldosteron, eliberare catecoli term aldosteron, eliberare catecoli term nervoase, sinteza cat. Suprarenalanervoase, sinteza cat. Suprarenala
CONSECINTE ADAPTATIVECONSECINTE ADAPTATIVE redistributie DC, stimulare simpaticaredistributie DC, stimulare simpatica-retentie sare-retentie sare
RENINA-ANGIOTENSINA-RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERON TISULARALDOSTERON TISULAR
Miocard, medie arteriole, creiaerMiocard, medie arteriole, creiaer Remodelare miocadica si vasculara- Remodelare miocadica si vasculara-
hipertrofie, fibroza, apoptozahipertrofie, fibroza, apoptoza
SISTEMUL ARGININ-SISTEMUL ARGININ-VASOPRESINAVASOPRESINA
STIMULAT STIMULAT
- receptori osmotici- receptori osmotici
-Baroreceptori-Baroreceptori
-Angiotensina II-Angiotensina II CONSECINTECONSECINTE
-vasoconstrictie-vasoconstrictie
-retentie apa-retentie apa
SISTEMUL SISTEMUL ENDOTELINICENDOTELINIC
Endoteline 1,2,3Endoteline 1,2,3 Vasoconstrictie intensaVasoconstrictie intensa Inotrop pozitivInotrop pozitiv Proliferare miocite si fibroblastiProliferare miocite si fibroblasti Stimulare sinteza prin activare Stimulare sinteza prin activare
endoteliala(hipoxia pulmonara endoteliala(hipoxia pulmonara stimuleaza sinteza endoteliala stimuleaza sinteza endoteliala pulmonara)pulmonara)
CITOKINECITOKINE
TNF –TNF –αα Il6Il6 Neclar inca pt-IL1, IL2, IF Neclar inca pt-IL1, IL2, IF ΥΥ
SISTEMUL SISTEMUL PROSTAGLANDINELORPROSTAGLANDINELOR Vasodilatatie regionala (de ex renala) Vasodilatatie regionala (de ex renala)
Pg I, Pg. E2, sinteza renala dat ischemie si Ag Pg I, Pg. E2, sinteza renala dat ischemie si Ag IIII
SISTEMUL PEPTIDE SISTEMUL PEPTIDE NATRIURETICENATRIURETICE
Peptid A (atrial), B(ventricular),C(celule Peptid A (atrial), B(ventricular),C(celule endoteliale)endoteliale)
Crestere excretie Na, H2oCrestere excretie Na, H2o Efete vasodil, inhiba eliberare Nadr, renina, Efete vasodil, inhiba eliberare Nadr, renina,
endotelinaendotelina Antiproliferativ prin efect hipotensorAntiproliferativ prin efect hipotensor
EPIDEMIOLOGIE SUAEPIDEMIOLOGIE SUA
EPIDEMIOLOGIE EPIDEMIOLOGIE EUROPAEUROPA Prevalenta IC simptomatica 0,4-2,5 EuropaPrevalenta IC simptomatica 0,4-2,5 Europa
10 milioane pacienti10 milioane pacienti Creste cu varstaCreste cu varsta Varsta medie 74 aniVarsta medie 74 ani Decese 50 % 4 ani, iar la clasa IV 50% in primul Decese 50 % 4 ani, iar la clasa IV 50% in primul
anan
IC SISTOLICA VS IC SISTOLICA VS DIASTOLICADIASTOLICA
DIASTOLICA in prezenta fenomenelor de IC DIASTOLICA in prezenta fenomenelor de IC cu functie sistolica (fractie de ejectie) cu functie sistolica (fractie de ejectie) normala in repaus;in prezenta disfunctiei normala in repaus;in prezenta disfunctiei diastolicediastolice
Frecventa la varstnici, neobisnuita la tineriFrecventa la varstnici, neobisnuita la tineri Mai frecventa la femei varstnice cu HTAMai frecventa la femei varstnice cu HTA HTA, CIC, CMHHTA, CIC, CMH Asociaza frecvent disfunctie sistolica Asociaza frecvent disfunctie sistolica
longitudinala(MAPSE ecocardiografic)longitudinala(MAPSE ecocardiografic)
ESC 2005ESC 2005
ETIOLOGIAETIOLOGIANICIODATA SINGURUL NICIODATA SINGURUL
DIAGNOSTIC!DIAGNOSTIC! Difunctie miocardica(IMAsechelr, CIC, HTA cu Difunctie miocardica(IMAsechelr, CIC, HTA cu
fibroza si hipertrofie)fibroza si hipertrofie) ValvulopatiiValvulopatii Afectiuni pericardiceAfectiuni pericardice Tulburari de ritmTulburari de ritm Ischemia acutaIschemia acuta AnemiaAnemia Afectiuni renale sau tiroidieneAfectiuni renale sau tiroidiene Medicamente cu efect inotrop negativMedicamente cu efect inotrop negativ Cauze agravante ale ic cronice Cauze agravante ale ic cronice IDENTIFICAREA FACTORILOR REVERSIBILIIDENTIFICAREA FACTORILOR REVERSIBILI( lipsa complianta la tratament, ischemia ( lipsa complianta la tratament, ischemia
miocardica, hipertensiune arteriala, tahi-miocardica, hipertensiune arteriala, tahi-bradiaritmii, agravarea regurgitari valvulare, bradiaritmii, agravarea regurgitari valvulare, embolie pulmonara, disectie aorta, infectie, embolie pulmonara, disectie aorta, infectie, insuficienta renala, efecte secundare terapie, insuficienta renala, efecte secundare terapie, exces aport de sodiu sau hidric)exces aport de sodiu sau hidric)
ETIOPATOGENIEETIOPATOGENIE1.Factori cauzali1.Factori cauzalia.a. Suprasolicitare fizica a corduluiSuprasolicitare fizica a cordului-crestere postsarcina(rezistenta)-crestere postsarcina(rezistenta) Intracardiac-stenoze valvulareIntracardiac-stenoze valvulare Extracardiac-cresterea TAExtracardiac-cresterea TA-crestere presarcina(volum crescut)-crestere presarcina(volum crescut) Intracardiac-insuficiente valvulare,sunturi intracardiaceIntracardiac-insuficiente valvulare,sunturi intracardiace Extracardiac-sunturi extracardiaceExtracardiac-sunturi extracardiaceb.Scaderea contractilitatii si/sau eficientei contractieib.Scaderea contractilitatii si/sau eficientei contractiei CardiomiopatiiCardiomiopatii Infarct miocardicInfarct miocardicc. Alterare umplere cordc. Alterare umplere cord Cardiomiopatii restrictiveCardiomiopatii restrictive Pericardita constrictiva/Tamponada cardiacaPericardita constrictiva/Tamponada cardiaca Obstructii intracardiace(mixom atrial)Obstructii intracardiace(mixom atrial) Scurtarea diastolei(tahicardii excesive)Scurtarea diastolei(tahicardii excesive)d.Asocierea de mecanismed.Asocierea de mecanisme
ESC 2005 FACTORI AGRAVANTI ESC 2005 FACTORI AGRAVANTI ICIC
ACC/AHAACC/AHA
METODE DE DIAGNOSTIC IN METODE DE DIAGNOSTIC IN PRACTICA CLINICAPRACTICA CLINICA
Simptome si semne cliniceSimptome si semne clinice- Dispnee (conditii de aparitie-efort, decubit, nocturn) Dispnee (conditii de aparitie-efort, decubit, nocturn) - Edeme perimaleolare)-lipsesc in IC corect tratata Edeme perimaleolare)-lipsesc in IC corect tratata
deseori, absente chiar in disfunctia ventriculara deseori, absente chiar in disfunctia ventriculara severasevera
- Fatigabilitate (DC scazut, hipoperfuzia muscularaFatigabilitate (DC scazut, hipoperfuzia musculara- Turgescenta jugulara sau refluxul hepatojugular, Turgescenta jugulara sau refluxul hepatojugular,
HepatomegaliaHepatomegalia- Tahicardia –nespecifica, absenta sub betablocantTahicardia –nespecifica, absenta sub betablocant- GalopulGalopul- Ralurile pulmonareRalurile pulmonare- Sufluri ( regurgitarea mitrala)Sufluri ( regurgitarea mitrala)- CardiomegaliaCardiomegaliaNB : VARIABILITATE SEMNE CLINICE NB : VARIABILITATE SEMNE CLINICE
INTEROSERVATORINTEROSERVATOR- PALPARE, PERCUTIE, AUSCULTATIEPALPARE, PERCUTIE, AUSCULTATIE- COMBINAREA SEMNELOR SI SIMPTOMELORCOMBINAREA SEMNELOR SI SIMPTOMELOR
SIMPTOMELE SI SEMNELESIMPTOMELE SI SEMNELE TREBUIE TREBUIE COMPLETATE PRIN TESTE DE OBIECTIVARE COMPLETATE PRIN TESTE DE OBIECTIVARE TULBURARE FUNCTIE CARDIACA (ESC 2005)TULBURARE FUNCTIE CARDIACA (ESC 2005)
SEVERITATEA IC ESC 2005SEVERITATEA IC ESC 2005
CLASA NYHA I, II, III, IVCLASA NYHA I, II, III, IVI-activitatea fizica obisnuita nu este insotita de I-activitatea fizica obisnuita nu este insotita de
fatigabilitate, dispnee sau palpitatiifatigabilitate, dispnee sau palpitatiiII-limitare usoara a activitatii fizice:simptome absente II-limitare usoara a activitatii fizice:simptome absente
in repaus, prezente la activitate fizica obisnuitain repaus, prezente la activitate fizica obisnuitaIII- limitare marcata a activitatii , fara simptome in III- limitare marcata a activitatii , fara simptome in
repaus, simptome la activitati mai usoare decat repaus, simptome la activitati mai usoare decat obisnuitaobisnuita
IV – incapacitate de adesfasura orice activitate, IV – incapacitate de adesfasura orice activitate, simptome prezente in repaus,accentuarea simptome prezente in repaus,accentuarea disconfortului la orice activitate disconfortului la orice activitate
CLASELE Kilip (IMA)CLASELE Kilip (IMA) CHESTIONARECHESTIONARE-Codul Minnesota-Codul Minnesota-Kansas City Cardiomiopathy -Kansas City Cardiomiopathy
PARACLINICPARACLINIC ECGECG- normal- sugereaza necesitatea revizuirii dg. normal- sugereaza necesitatea revizuirii dg.
De ICCDe ICC- Valoarea predictiv negativa in ecluderea Valoarea predictiv negativa in ecluderea
disfunctiei sistolice VS > 90 %disfunctiei sistolice VS > 90 %- Q, BRS –in prezenta CIC frecvent asociaza Q, BRS –in prezenta CIC frecvent asociaza
FE redusaFE redusa- Semne de HVS, HAS-pot insoti disfunctia Semne de HVS, HAS-pot insoti disfunctia
sistolica si/sau diastolicasistolica si/sau diastolica- QRS > 120 msec-posibil asincronism QRS > 120 msec-posibil asincronism
contractiecontractie- -Fi A, Fl A-Fi A, Fl A- -aritmii ventriculare, TVN, TVS-aritmii ventriculare, TVN, TVS
RG. CORD PULMONRG. CORD PULMON -diagnostic initial-diagnostic initial -corelare cu datele clinice-corelare cu datele clinice - detectarea congestiei pulmonare- detectarea congestiei pulmonare -cardiomegalia-cardiomegalia -index cardiotoracic>0,5 si -index cardiotoracic>0,5 si
congestie pulmonara=FE scazuta congestie pulmonara=FE scazuta si/sau presiuni umplere crescute si/sau presiuni umplere crescute VSVS
-revarsat pleural posibil-revarsat pleural posibil -liniile Kerley-liniile Kerley
TESTE ADITIONALETESTE ADITIONALE Ecocardiografia de stresEcocardiografia de stres Angiografia radioizotopicaAngiografia radioizotopica Fractia ejectie VDFractia ejectie VD SPECT-repaus, stresSPECT-repaus, stres Scintigrama miocardica de perfuzie Scintigrama miocardica de perfuzie
(Thallium, Technetiu)(Thallium, Technetiu) RMN-volume, FE, contractilitatea regionala, RMN-volume, FE, contractilitatea regionala,
grosimea peretilor, masa miocardicagrosimea peretilor, masa miocardica - anomalii congenitale, mase tumorale, - anomalii congenitale, mase tumorale,
afectiuni ale valvelor, pericarduluiafectiuni ale valvelor, pericardului - gadolinium-pentru detectarea - gadolinium-pentru detectarea
miocardului viabil (hibernant)miocardului viabil (hibernant)
BIOUMORALBIOUMORAL
Explorari obligatoriiExplorari obligatorii
-HLG completa-HLG completa
-electroliti serici-electroliti serici
-creatinina-creatinina
-glicemie-glicemie
-enzime hepatice-enzime hepatice
-ex sumar urina-ex sumar urina PEPTIDE NATRIURETICEPEPTIDE NATRIURETICE--BNP, NT-pro BNPBNP, NT-pro BNP
-cert in disfunctia sistolica, dovezi si pentru -cert in disfunctia sistolica, dovezi si pentru disfunctia diastolicadisfunctia diastolica
Teste aditionaleTeste aditionale- prot C reactivaprot C reactiva- TSHTSH- acid uricacid uric- UreeUree- Enzime miocardice ( Enzime miocardice (
in exacerbari)in exacerbari)
ECOCARDIOGRAFIAECOCARDIOGRAFIA
Metoda preferata pentru documentarea disfunctiei cardiace in Metoda preferata pentru documentarea disfunctiei cardiace in repausrepaus
Cea mai imporatanta determinare este cuantificarea fractiei de ejectie Cea mai imporatanta determinare este cuantificarea fractiei de ejectie pentru diferentierea disfunctiei sistolice de formele cu functie pentru diferentierea disfunctiei sistolice de formele cu functie ventriculara stanga conservataventriculara stanga conservata
NB ! Atentie post IM recent, NB ! Atentie post IM recent,
regurgitare Mtregurgitare Mt Fractia de scurtare, index sfericitate, deplasare plan atrioventricular, Fractia de scurtare, index sfericitate, deplasare plan atrioventricular, 2D –dimensiuni cavitati, grosime pereti, geometrie ventriculara, 2D –dimensiuni cavitati, grosime pereti, geometrie ventriculara,
functie sistolica regionala, contractilitatea globala, fractia de ejectie functie sistolica regionala, contractilitatea globala, fractia de ejectie VSVS
- functia diastolica ( in special cand FE este pastrata)- functia diastolica ( in special cand FE este pastrata)
-valve (morfologie, functie) Ao, Tr, Mi-valve (morfologie, functie) Ao, Tr, Mi
- presiuni A P - presiuni A P
Obiectivare disfunctie Obiectivare disfunctie diatolicadiatolica
Flux transmitral PWFlux transmitral PW Flux venos pulmonarFlux venos pulmonar Velocitati inel mitralVelocitati inel mitral
CRITERII DG DISFUNCTIA DIASTOLICACRITERII DG DISFUNCTIA DIASTOLICA Dg pozitiv de disfunctie diastolica primaraDg pozitiv de disfunctie diastolica primara
1.1. Prezenta semnelor sau simptomelor de ICPrezenta semnelor sau simptomelor de IC
2.2. FE FE >> 45%-50%, functia sistolica VS 45%-50%, functia sistolica VS normala sau usor deprimatanormala sau usor deprimata
3.3. Evidentierea relaxarii ventriculare Evidentierea relaxarii ventriculare anormale, a distensibilitatii anormale sau anormale, a distensibilitatii anormale sau a rigiditatii diastolice.a rigiditatii diastolice.
atentie ! Excluderea unei afectiuni atentie ! Excluderea unei afectiuni pulmonare.pulmonare.
Tipuri: relaxare intarziata, Tipuri: relaxare intarziata, pseudonormalizare, restrictie.pseudonormalizare, restrictie.
TESTE FUNCTIONALE TESTE FUNCTIONALE PULMONAREPULMONARE
-spirometrie PEFR, FEV1 –pot fi usor -spirometrie PEFR, FEV1 –pot fi usor diminuate in ICC dar nu atat de mult diminuate in ICC dar nu atat de mult ca in BPOCca in BPOC
-capacitatea de difuziune -capacitatea de difuziune alveolocapilara poate fi redusa la efort alveolocapilara poate fi redusa la efort
-dispneea si fatigabilitate sunt cauze -dispneea si fatigabilitate sunt cauze ale limitarii capacitatii de efortale limitarii capacitatii de efort
-poate coexista disfunctia muschiului -poate coexista disfunctia muschiului respiratorrespirator
INVESTIGATII INVAZIVEINVESTIGATII INVAZIVE
Pentru Dg etiologicPentru Dg etiologic Nu sunt intotdeauna obligatoriiNu sunt intotdeauna obligatorii CoronarografiaCoronarografia Monitorizarea hemodinamicaMonitorizarea hemodinamica Biopsia endomiocardicaBiopsia endomiocardica
ESC 2005ESC 2005
ACC/AHAACC/AHA
SCOPUL TRATAMENTULUI SCOPUL TRATAMENTULUI ICIC
TRATAMENTUL ICTRATAMENTUL IC
PROFILAXIA IC ESC 2005PROFILAXIA IC ESC 2005
PROFILAXIA IC ESC 2005PROFILAXIA IC ESC 2005
Factori risc boala coronarianaFactori risc boala coronariana Tratamentul ischemieiTratamentul ischemiei Tratamentul IMATratamentul IMA Tratmentul /prevenirea reinfarctariiTratmentul /prevenirea reinfarctarii Tratamentul HTATratamentul HTA Corectia chirurgicala malf. cardiaceCorectia chirurgicala malf. cardiace Trat. Chirurgical valvulopatiiTrat. Chirurgical valvulopatii
METODE DE METODE DE TRATAMENTTRATAMENT
Tratament nonfarmacologicTratament nonfarmacologic
-consiliere generala-consiliere generala
-exercitiu-exercitiu Tratament farmacologicTratament farmacologic Tratament dispozitive cardiace si Tratament dispozitive cardiace si
chirugicalchirugical
Tratament farmacologicTratament farmacologic ACEIACEI DiureticeDiuretice BetablocanteBetablocante Antagonisti receptor aldosteronAntagonisti receptor aldosteron Antagonisti receptor angiotensinaAntagonisti receptor angiotensina Glicozide tonicardiaceGlicozide tonicardiace Vasodilatatorea(nitrat/hidralazina)Vasodilatatorea(nitrat/hidralazina) Inotrop pozitiveInotrop pozitive AnticoagulanteAnticoagulante AntiarimiceAntiarimice OxigenoterapieOxigenoterapie
ACEIACEI
Pacienti cu FE<45% cu sau fara Pacienti cu FE<45% cu sau fara simptome simptome
( I A)( I A) Prima terapie in absenta retentiei Prima terapie in absenta retentiei
fluide, asociere diuretice in prezenta fluide, asociere diuretice in prezenta retentiei (I B)retentiei (I B)
Atingerea dozelor maxime din trialuriAtingerea dozelor maxime din trialuri Ajustarea dozelor nu dupa Ajustarea dozelor nu dupa
simptomatologiesimptomatologie
ACEI disfunctie sist. ACEI disfunctie sist. asimptomaticaasimptomatica
ACEI DOZEACEI DOZE
ACEI –supraveghere ACEI –supraveghere terapieterapie
Monitorizare functie renalaMonitorizare functie renala-inainte initiere tratament-inainte initiere tratament-la 1-2 saptamani de la fiecare crestere a -la 1-2 saptamani de la fiecare crestere a
dozelordozelor-la 3- 6 luni-la 3- 6 luni-cresterea dozei sau asociere ARB, -cresterea dozei sau asociere ARB,
AldosteronAldosteron-verificari mai frecvent la cei cu afectare -verificari mai frecvent la cei cu afectare
renala in antecedente sau diselectrolitemiirenala in antecedente sau diselectrolitemii-la fiecare spitalizare-la fiecare spitalizare
ACEIACEI
ContraindicatiiContraindicatii-stenoza bilaterala a. renala-stenoza bilaterala a. renala-angioedem la ACEI in antecedente-angioedem la ACEI in antecedente Reactii adverseReactii adverse-tuse-tuse-hipotensiune arteriala-sincopa-hipotensiune arteriala-sincopa-agravarea disfunctiei renale-agravarea disfunctiei renale-hiperpotasemie-hiperpotasemie
INITIEREA ACEIINITIEREA ACEI Revizuire indicatie vasodilatator/diureticRevizuire indicatie vasodilatator/diuretic Oprirea diuretic 24 ore inainteOprirea diuretic 24 ore inainte Prima doza searaPrima doza seara Initiere la doze recomandate studii/atingere Initiere la doze recomandate studii/atingere
doze recomandate studiidoze recomandate studii Oprire la agravare semnificativa functie Oprire la agravare semnificativa functie
renalarenala Evitare diuretic economizator potasiu la Evitare diuretic economizator potasiu la
initiere ACEIinitiere ACEI Evitare NSAID/coxibEvitare NSAID/coxib Verificare TA, electroliti, functie renala-Verificare TA, electroliti, functie renala-
initial, la 1-2 saptamani, la 3-6 luniinitial, la 1-2 saptamani, la 3-6 luni
ATENTIE! ATENTIE!
DIURETICE (1)DIURETICE (1) De ansa, tiazidice, metolazonaDe ansa, tiazidice, metolazona11.In prezenta retentiei fluide-(congestie .In prezenta retentiei fluide-(congestie
pulmonara sau edeme periferice –pulmonara sau edeme periferice –IAIA))-Simptomatice-Simptomatice-Ameliorarea dispneei si cresterea tolerantei la -Ameliorarea dispneei si cresterea tolerantei la
efforteffort22. Lipsa studii randomizate controlate pe . Lipsa studii randomizate controlate pe
supravietuiresupravietuire Se asociaza la ACEI si betablocante, daca sunt Se asociaza la ACEI si betablocante, daca sunt
tolerate tolerate (IC)(IC)
DIURETICE(2)DIURETICE(2)
DIURETICE (3)DIURETICE (3)
Tiazide in forme usoareTiazide in forme usoare De ansa in medii/severeDe ansa in medii/severe Doza in 2 prize in caz agravariDoza in 2 prize in caz agravari Torasemidul are biodisponibilitate mai Torasemidul are biodisponibilitate mai
mare in IC severe decat furosemidulmare in IC severe decat furosemidul Administrare IV sau PIV continua in caz Administrare IV sau PIV continua in caz
rezistenta la diureticerezistenta la diuretice La RFG< 30 ml/min-tiazide ineficienteLa RFG< 30 ml/min-tiazide ineficiente Asocierea d. ansa-tiazidic-efect sinergicAsocierea d. ansa-tiazidic-efect sinergic
DIURETICE(4)DIURETICE(4)
Diuretice economizatoare potasiuDiuretice economizatoare potasiu
1.1. In caz de hipopotasemie In caz de hipopotasemie persistenta sub ACEI,persistenta sub ACEI,
sau IC severa sub ACEI+doze sau IC severa sub ACEI+doze mici spironolactonamici spironolactona (IC)(IC)
2.2. Suplimentare K ineficienta in Suplimentare K ineficienta in aceste cazuri(IIIC)aceste cazuri(IIIC)
VERIFICARE K SERIC!VERIFICARE K SERIC!
DIURETICE-DOZE, DIURETICE-DOZE, R.ADVERSER.ADVERSE
BETABLOCANTE(1)BETABLOCANTE(1)
BETABLOCANTE (2)BETABLOCANTE (2)
BETABLOCANTE (3)BETABLOCANTE (3) 1.Betablocantele sunt recomandate la toti cei 1.Betablocantele sunt recomandate la toti cei
cu IC stabila-( II-IV NYHA)-forma usoara, cu IC stabila-( II-IV NYHA)-forma usoara, moderata, severa, cu FE redusamoderata, severa, cu FE redusa
AFLATI SUB TRAT ACEI SI DIURETICAFLATI SUB TRAT ACEI SI DIURETIC in absenta contraindicatiilor (IA)in absenta contraindicatiilor (IA) Ameliorare clasa functionala si reducere Ameliorare clasa functionala si reducere
agravari agravari indiferent de etiologie, varsta, sex (IA)indiferent de etiologie, varsta, sex (IA) Reducere mortalitate in cazul IMA cu Reducere mortalitate in cazul IMA cu
disfunctie sistolica, chiar asimptomatica, in disfunctie sistolica, chiar asimptomatica, in asociere cu ACEI (IB)asociere cu ACEI (IB)
BISOPROLOL, METOPROLOL SUCCINAT, BISOPROLOL, METOPROLOL SUCCINAT, CARVEDILOL, NEBIVOLOL (IA)CARVEDILOL, NEBIVOLOL (IA)
BETABLOCANTE (4) BETABLOCANTE (4) DOZEDOZE
BETABLOCANTE -BETABLOCANTE -PRECAUTII SI PRECAUTII SI
CONTRAINDICATII(1)CONTRAINDICATII(1) PRECAUTIIPRECAUTII
1.IC severa sau de etiologie neclara1.IC severa sau de etiologie neclara
2.Existenta hipotensiunii sau 2.Existenta hipotensiunii sau bradicardieibradicardiei
3.Intoleranta la doze mici3.Intoleranta la doze mici
4.Intreruperi anterioare dat r. 4.Intreruperi anterioare dat r. adverseadverse
5.Suspiciune de astm bronsic sau 5.Suspiciune de astm bronsic sau boala pulmonara severaboala pulmonara severa
PRECAUTII SI PRECAUTII SI CONTRAINDICATII (2)CONTRAINDICATII (2)
CONTRAINDICATIICONTRAINDICATII
1.Astm bronsic1.Astm bronsic
2.Boala pulmonara severa2.Boala pulmonara severa
3. Bradicardie/hipotensiune 3. Bradicardie/hipotensiune simptomaticasimptomatica
INITIERE SI URMARIRE INITIERE SI URMARIRE BETABLOCANTEBETABLOCANTE
ANTAGONISTI RECEPTOR ANTAGONISTI RECEPTOR ALDOSTERON ALDOSTERON
- - asociat ACEI , betablocant, asociat ACEI , betablocant, diuretice-in NYHAII-IV- ic avansata-diuretice-in NYHAII-IV- ic avansata-amelioreaza supravietuirea si amelioreaza supravietuirea si morbiditatea(IB)morbiditatea(IB)
- asociat cu ACEI post IMA in - asociat cu ACEI post IMA in prezenta disf. sist VS cu semne de IC prezenta disf. sist VS cu semne de IC sau DZ –scad mortalitatea si sau DZ –scad mortalitatea si morbiditatea (IB)morbiditatea (IB)
SPIRONOLACTONA (12,5-50 mg), SPIRONOLACTONA (12,5-50 mg), EPLERENONA (25-50 mg)-doze EPLERENONA (25-50 mg)-doze micimici
ANTAGONISTI RECEPTOR ANTAGONISTI RECEPTOR ALDOSTERON(2)ALDOSTERON(2)
Efecte adverse Efecte adverse
-ginecomastia-ginecomastia
-hiperpotasemia-hiperpotasemia
ANTAGONISTI RECEPTOR ANTAGONISTI RECEPTOR ALDOSTERON(3)ALDOSTERON(3)
ANTAGONISTI RECEPTOR ANTAGONISTI RECEPTOR ALDOSTERON(4)ALDOSTERON(4)
ANTAGONISTI RECEPTOR ANTAGONISTI RECEPTOR ALDOSTERON(5)ALDOSTERON(5)
ARBARB
Pot fi folosite ca alternativa la ACEI in Pot fi folosite ca alternativa la ACEI in caz de intoleranta (IB)caz de intoleranta (IB)
Au efecte similare cu ACEI pe Au efecte similare cu ACEI pe morbiditate si mortalitate IIa, Bmorbiditate si mortalitate IIa, B
Efecte similare pe mortalitate in IMA Efecte similare pe mortalitate in IMA cudisfunctie sistolica VS sau semne cudisfunctie sistolica VS sau semne de IC (IA)de IC (IA)
Pot fi asociate cu ACEI la pacienti ce Pot fi asociate cu ACEI la pacienti ce raman simptomatici pentru reducerea raman simptomatici pentru reducerea mortalitatii (IIaB)mortalitatii (IIaB)
ARB(2)ARB(2)
ARB(3)ARB(3)
ARB(4)ARB(4)
ARB(5)ARB(5)
DIGITALADIGITALA
1. 1. Fibrilatie atriala si orice grad de IC, Fibrilatie atriala si orice grad de IC, chiar daca functia sistolica VS e pastrata-chiar daca functia sistolica VS e pastrata-pt. control ritm(IB)pt. control ritm(IB)
2.Asocierea cu betablocante e superioara 2.Asocierea cu betablocante e superioara fata de administrare digitala/betablocant fata de administrare digitala/betablocant singur (IIa, B)singur (IIa, B)
3. Nu scad mortalitatea dar pot reduce 3. Nu scad mortalitatea dar pot reduce spitalizarile pentru agravarea IC , la spitalizarile pentru agravarea IC , la pacienti in ritm sinusal, aflati in regim pacienti in ritm sinusal, aflati in regim terapeutic complet cf clasei NYHA(IIa, C) terapeutic complet cf clasei NYHA(IIa, C) (DIG trial)(DIG trial)
INOTROP POZITIVEINOTROP POZITIVE
Dobutamina, Dopamina –iv in Dobutamina, Dopamina –iv in exacerbariexacerbari
Inhibitori de fosfodiesteraza-la Inhibitori de fosfodiesteraza-la pacientii aflati in tratament cu pacientii aflati in tratament cu betablocante, cu agravarea ICbetablocante, cu agravarea IC
Levosimendan ( sensibilizare canale Levosimendan ( sensibilizare canale calciu)calciu)
DIGITALADIGITALA Digoxin 0.125-0.25 mg/ziDigoxin 0.125-0.25 mg/zi varstnic- 0.025-0.125 mg/zivarstnic- 0.025-0.125 mg/zi Clearnce CreatininaClearnce Creatinina CONTARaINDICATIICONTARaINDICATII1.1. BradicardieBradicardie2.2. Bloc AV gr II-IIIBloc AV gr II-III3.3. Sick sinus syndromeSick sinus syndrome4.4. Sindrom sinus carotidianSindrom sinus carotidian5.5. Sindrom WPWSindrom WPW6.6. CMHOCMHO7.7. Hipo/Hiperpotasemia-risc aritmicHipo/Hiperpotasemia-risc aritmic
VASODILATATOAREVASODILATATOARE Vasodilatatoarele directe nu au rol Vasodilatatoarele directe nu au rol
specific in IC(IIIA)specific in IC(IIIA) HIDRALAZINA/ISOSORBID DINITRATHIDRALAZINA/ISOSORBID DINITRAT-pot fi folosite ca terapie adjuvanta-pot fi folosite ca terapie adjuvanta-combinatia poate fi incercata in -combinatia poate fi incercata in
intoleranta la ACEI sau ARB(IB) intoleranta la ACEI sau ARB(IB) NITRATINITRATI -trat anginei-trat anginei--ameliorarea dispneei (IIaC)--ameliorarea dispneei (IIaC)--lipsa dovezi ameliorare clasa IC sau --lipsa dovezi ameliorare clasa IC sau
acutizari prin administrare nitrati oral acutizari prin administrare nitrati oral
ANTITROMBOTICE/ANTITROMBOTICE/ANTICOAGULANTEANTICOAGULANTE
Anticoagulare-in prezenta FiA cu antecdente de Anticoagulare-in prezenta FiA cu antecdente de accident embolic si/sau tromb mobil ventriculr (I accident embolic si/sau tromb mobil ventriculr (I A)A)
Nu s-a dovedit ca antitromboticele scad Nu s-a dovedit ca antitromboticele scad mortalitatea in ICmortalitatea in IC
Antiagregante plachetare in prezenta bolii Antiagregante plachetare in prezenta bolii coronariene coronariene
Anticoagulare la antecedente IM cu tromb Anticoagulare la antecedente IM cu tromb mural(IIa C)mural(IIa C)
Aspirina sau anticoagulante in profilaxia Aspirina sau anticoagulante in profilaxia secundara infarct(II a C)secundara infarct(II a C)
De evitat aspirina in spitalizari repetate pt De evitat aspirina in spitalizari repetate pt agravarea IC(IIbB)agravarea IC(IIbB)
ANTIARITMICEANTIARITMICE Clasa I de evitatClasa I de evitat Clasa II betablocanteClasa II betablocante -reduc mortalitatea in trat. IC-reduc mortalitatea in trat. IC -in asociere cu amiodarona si alte meode in trat TV sustinute-in asociere cu amiodarona si alte meode in trat TV sustinute Clasa III Clasa III
Preventia recurentei fibrilatiei atrialePreventia recurentei fibrilatiei atriale Aritmii ventriculare si supraventriculareAritmii ventriculare si supraventriculare
Amiodarona-nu are efect inotrop negativ!Amiodarona-nu are efect inotrop negativ!
NU SE RECOMANDA DE RUTINA IN ICNU SE RECOMANDA DE RUTINA IN IC
TRAMENT TRAMENT CHIRURGICALCHIRURGICAL
REVASCULARIZAREA MIOCARDICAREVASCULARIZAREA MIOCARDICA CORECTIA VALVULOPATIILORCORECTIA VALVULOPATIILOR CHIRURGIA VALVEI MITRALECHIRURGIA VALVEI MITRALE RECONSTRUCTIA GEOMETRIEI RECONSTRUCTIA GEOMETRIEI
VENTRICULAREVENTRICULARE
RESINCRONIZARERESINCRONIZARE
RESINCRONIZARERESINCRONIZARE
DEFIBRILATOR IMPLANTABILDEFIBRILATOR IMPLANTABIL
DEFIBRILATOR DEFIBRILATOR IMPLANTABIL(2)IMPLANTABIL(2)
DEFIBRILATOR DEFIBRILATOR IMPLANTABIL(3)IMPLANTABIL(3)
DEFIBRILATOR IMPLANTABIL(4)DEFIBRILATOR IMPLANTABIL(4)
IC CU FUNCTIE SISTOLICA IC CU FUNCTIE SISTOLICA PASTRATAPASTRATA
TRANSPLANT CARDIACTRANSPLANT CARDIAC ““End stage heart failure”End stage heart failure” Supravietuire 70-80 % la 5 ani Supravietuire 70-80 % la 5 ani
(imunosupresie(imunosupresie
tripla )tripla ) Scade nr pacienti liste asteptare Scade nr pacienti liste asteptare
dupa introducerea asocierii ACEI / dupa introducerea asocierii ACEI / Beta blocant si resincronizareBeta blocant si resincronizare
CONTRAINDICATII CONTRAINDICATII TRANSPLANT CARDIAC TRANSPLANT CARDIAC
ESC ESC
ALEGERE TERAPIEALEGERE TERAPIE
ALEGERE TRATAMENTALEGERE TRATAMENT
IC ACUTAIC ACUTA
1.INSTALARE RAPIDA SAU 1.INSTALARE RAPIDA SAU SCHIMBAREA SEMNELOR SI SCHIMBAREA SEMNELOR SI SIMPTOMELOR DE ICC, CE AU CA SIMPTOMELOR DE ICC, CE AU CA REZULTATA NECESITATEA REZULTATA NECESITATEA INTERVENTIEI TERAPEUTICE IN INTERVENTIEI TERAPEUTICE IN REGIM DE URGENTAREGIM DE URGENTA2.DE NOVO SAU AGRAVARE IC 2.DE NOVO SAU AGRAVARE IC CRONICACRONICA3.POSIBIL CA EDEM PULMONAR ACUT 3.POSIBIL CA EDEM PULMONAR ACUT LA PREZENTARELA PREZENTARE
FORMELE FORMELE CLINICE IC CLINICE IC ACUTAACUTA
IC AGRAVATAIC AGRAVATA EPAEPA IC DE CAUZA IC DE CAUZA
HIPERTENSIVAHIPERTENSIVA SOC SOC
CARDIOGENCARDIOGEN
IC VD IZOLATAIC VD IZOLATA
SCASCA
II
SCOPUL TRATAMENTULUI SCOPUL TRATAMENTULUI IN IC ACUTAIN IC ACUTA
TA SISTOLICATA SISTOLICA
PRESIUNI UMPLERE VSPRESIUNI UMPLERE VS