Scopul cursului• Familiarizarea cu noţiunile de
bază ale citologiei – Aspectele normale– Modificările inflamatorii– Tumori
• Citologia clinică: absentă din curricula medicală din România
• Criteriile de malignitate celulară • Corelarea noţiunilor citologice cu
cele histologie şi patologie• Aplicarea lor în diagnosticul
patologic• Acumularea noţiunilor: patologia
chirurgicală• Clinicianul: utilizarea informaţiilor
pe care le primeşte de la patolog– buletinul histopatologic– buletinul citologic
Patologia chirurgicală şi non-patologii
• Acurateţea rezultatului depinde atât de clinician cât şi de patolog
• Cunoaşterea de către patolog a datelor clinice, paraclinice şi uneori a procedurilor terapeutice
• Avizaţi asupra limitei specialităţii lor
Raportul patologic
• Document medical important• Descrierea concisă a aspectelor macro/microscopice
relevante pentru caz• Se vor evita descrierile microscopice exhaustive• Se va evita “jargonul” histologic: nu are consecinţe clinice• Concentrat pe
– diagnostic, – elemente de prognostic, – elemente cu importante în aplicarea terapie
• Importantă colaborarea clinician-patolog!
Componentele raportului
• Date clinice, relevante pentru cazul respectiv si care au implicaţii în stabilirea diagnosticului.
• Decrierea macroscopică– localizare, – mărime, – culoare, – dimensiuni, – greutate
• De preferinţă a se evita comparaţii “plastice” (“cât o cireaşă”)
Componentele raportului • Diagnosticul histopatologic:
– cel mai important capitol;– ex: Carcinom ductal infiltrativ
(varianta clasică) G2, pT2N1MX, cod ICD-O:
– Cateva precizări:• pentru clinician în majoritatea
cazurilor inutilă• clinicianul este neinteresat de
tipul nucleilor, caracterul citoplasmei
• Comentarii: diagnostic diferenţial, interpretare, elemente prognostice şi cu impact terapeutic
• Prezent: se merge pe utilizarea unor fişe standardizate (de raport patologic) pentru fiecare organ şi tip de leziune (în special tumorale)
BULETIN HISTOPATOLOGIC NR: 4760-6766
Nume: Prenume: Sex :M Vârsta: ani
Domiciliu :.
Diagnostic clinic: Stenoza pilorica
Foaia de observaţie Nr.: 1200
Provenienţa materialului:. Stomac + bulb duodenal Trimis de:Departament: Medic: Data primirii probei : 12.10.1997
Aspect Macroscopic :
Stomac + bulb duodenal cu lungimea de aproximativ 14 cm prezentand la nivelul pilorului o zona stenozanta de 4 cm lungime circumferential ulcerata, cenusie-rozata consistenta crescuta, pe sectiune pereti ingrosati albicios consistenta crescuta care se situeaza la aproximativ 0.5 cm de marginea de rezectie.
4760- limita la 0.5 cm deulceratie, spre duoden 4761- limita spre cardie 4762-4764- zona stenozanta, albicioasa 4765- 3 limfonoduli de la nivelul marii curburi 4766- 6 limfonoduli de la nivelul marii curburi
Orientat: Diagnostic Histopatologic : 6260. Perete duodenal cu prezenta in straturile profunde (seros si muscular) a unui infiltrat tumoral difuz cu celule „in inel cu pecete”. 6261. Perete corp gastric cu aspect de gastrita cronica foliculara, fara infiltrare tumorala. 6262 – 6264. Carcinom gastric difuz cu celule „in inel cu pecete”- G3. Tumora infiltreaza difuz mucoasa, submucoasa, musculara si subseroasa – pT2b. Celulele tumorale au marimi variabile, cele mai multe fiind mari, ovalare, cu citoplasma bogata, ce contine mucine acide (pozitive la colorarea histochimica PAS – albastru alcian) si impinge nucleul la periferie. Stroma tumorii, pe alocuri desmoplazica, contine infiltrat inflamator cronic difuz si nodular. Ulceratie larga si profunda, acoperita de detritus necrotico-grnaulocitar. Reactii vasculo-exudative marcate la nivelul seroasei: edem, hiperemie, extravazate hematice si infiltrat inflamator limfo-plasmocitar si granulocitar. 6265. 3 limfonoduli cu modificari reactive, fara infiltrare tumorala (reactia histochimica PAS – albastru alcian negativa). 6266. 6 limfonoduli cu modificari reactive, fara infiltrare tumorala.
Biopsia
• Fragmentul prelevat pentru examinarea microscopică
• Incizională: – prelevă doar o parte din
leziune– Are rol diagnostic
• Excizională: – prelevată întreaga leziune
cu strat de ţesut normal– Are şi rol terapeutic
• Prelevare: cu bisturiul “rece”, cauterul, acul, endoscopic
• Atenţie la cauter!
Recoltare • Fragmente multiple: se trimit
toate• Strivire cu pensa,
incluzionarea incorectă: artefacte
• Fixarea imediată, fără manipulare de către chirurg
• La multe cazuri sunt necesare metode adiţionale (“speciale”)
• Atenţie: cand se doreşte examen extemporaneu nu se pun piesele în solutii fixatoare
Examenul intraoperator(extemporaneu)
• Pentru examenul extemporaneu nu se pun fragmentele în fixator
• Important/dificil• Dureaza în medie 15 minute• Utilitatea examenului
extemporaneu:– Stabilirea diagnosticului iniţial (în
special pentru tumori) care va influenţa managementul actului operator
– Evaluarea limitelor de excizie• Diagnosticul microscopic
sofisticat este inutil• Fals negative: erori de
interpretare, absenţa elementelor diagnostice
• Diagnostic de certitudine este întotdeauna cel de la parafină
Prelucrarea primară
• Laborator în proximitatea sălii de operaţie
• Specimen proaspăt, trimis imediat
• Transport: container de plastic• NU se adaugă lichide!• Întârzierea trimiterii: păstrare la
4 C (ore, nu zile)• Implica urmatoarele etape:
– fixare– incluzionare– sectionare– colorare
Fixarea • Este necesară pentru a prevenii autoliza; păstrează
structurile tisulare• Fixatorul universal: se obţine prin diluţia formaldehidei
(concent 37%) : 1 parte formaldehidă în 9 părţi apă distilată) rezultând formalina:– Formalina: reprezintă soluţia de 4% formaldehidă– Timpul optim de fixare: 24 ore– Volumul de fixator: 10x volumul piesei
• Caracteristici:– compatibilă cu majoritatea coloraţiilor speciale– permite păstrare specimenelor perioade îndelungate– Excepţie: cand se doreşte efectuarea imunohistochimiei (IHC):
timpul maxim de fixare 48 ore• Retracţia: datorată ţesutului muscular, nu formalinei (e.g.
Biopsii colice, retracţie 57%)• Alte soluţii fixatoare: Zencker (B5), Bouin, Carnoy• Volumul de fixator: 10x volumul piesei
Fixarea - proceduri
• T camerei• 4 C (formalina îngheaţă la
-3 C)• Viteza de penetrare a
fixatorului: 1 mm/h• Biopsia: 1,5/0.3 cm• Microunde: 300 MHz-300
GHz, 55 C, 1-2 min (poate induce artefacte)
Incluzionarea
• Se realizează prin utilizarea parafinei (devine lichida la 56 grade C)
• Pentru piesele operatorii este foarte importantă identificare marginilor piesei de rezecţie/excizie– obligatoriu se pun fragmente din
margini• În cazul proliferărilor tumorale
foarte important: relaţia cu limitele fragmentului tisular examinat– obligatoriu fragment din zona de
maximă invazie (identificată macroscopic)
Coloraţii “speciale”
• Coloraţia hematoxilină-eozină HE este coloraţia uzuală
• Informaţii interpretate de patolog/citolog– Foarte important cum se
realizează această coloraţie
• Majoritatea pieselor necesită doar secţiuni colorate HE
• În anumite situaţii sunt necesare alte coloraţii.
Metode de colorare
• Morfologice (HE, tricrome)• Histochimice (PAS, AA, AT)
– Histoenzimologice
• Imunohistochimice– Metode cantitative
• Citologice– Coloraţia Papanicolaou (PAP), – Albastru policrom Tanin
(APT)-Drăgan, – May-Grunwald-Giemsa (MGG)
Metode histochimice• Reacţia PAS: glicogen,
glicoproteine, fungi, paraziţi, mucine neutre
• Impregnări argentice– fibre de reticulină– celule neuroendocrine– neuroni şi celule gliale
• Coloraţii pentru microorganisme (Giemsa pt helicobacter pylori)
• Coloraţii pentru amiloid (roşu de Congo)
• Coloraţii pentru fibre elastice (orceină)
• Coloraţii pentru mucine: albastru alcian (AA), sau AA-PAS
– Sialomucine : AA+ la pH 2,5 şi negative la 0,5
– Sulfomucine : AA+ la ph 0,5 şi 2,5
Histoenzimologie
• Aplicare considerabil redusă
• Tehnici complexe• Necesită material
proaspăt• Enzimele pot fi
identificate şi IHC• Aplicare:
– Miopatii – Megacolon (Ach-aza)– Seria mieloidă:
cloroacetat esteraza– Fosfataza acidă
Imunohistochimia • Esenţială calitatea procesării
primare• Importantă acurateţea tehnicii• Necesară standardizarea
procedurilor• Preparate control• Stabilirea indicaţiilor :
– în special pentru tumorile slab diferenţiate
– tumori cu origine neprecizată– evaluarea ratei de proliferare– evaluarea receptorilor
• Panel de anticorpi:– Imunofenotipizare primară– Imunofenotipizare secundară
• Semnalează diferenţierea celular tisulară
• Preţ de cost relativ crescut• Utilizare limitată în citologie
Imunohistochimiametode cantitative
• Măsurarea obiectivă a aspectelor microscopice identificate prin IHC
• Utilizare:– Aprecierea indexul
proliferativ: Ki67– Densitatea celulelor
pozitive pentru receptori hormonali (ER, PR, AR etc)
• Valoare prognostică pentru rata de succes la terapia adjuvantă.
Microscopia electronică• Utilizată în general pentru
cercetare• Identificarea histogenezei şi
diferenţierii• Patologia renală, tegumentară• Contribuţie diagnostică:
– Tu celule granulare– Tu teacă nerv periferic– Histiocitoză Langerhans– Mezoteliom– Carcinoid– Carcinom cu celule mici
Limitele ME
• Examinarea de fragmente foarte mici
• Absenţa criteriilor de mare specificitate
• Erori de interpretare: ţesut non-neoplazic inclus
• Dificultăţi de evaluare spaţială