BOLILE AORTEI,ARTERELOR PERIFERICE SI VENELOR
ARTERIOPATIA PERIFERICA
Etiologie:Ateroscleroza= afectiune difuza cu leziuni discontinue -patogenie similara cu a bolii cardiace ischemice (coronare);formarea placii de aterom
-factori de risc: -fumat - HTA - DZ - dislipidemieManifestarile sint diferite,functie de localizarea placilor de aterom:-circulatia cerebrala:AIT,amaurosis fugax,insuficienta circulatorie vertebrobazilara,AVC-aa.renale:HTA,IR-aa.mezenterice:infarct enteromezenteric-mb.inferioare : ischemie cronica(claudicatia intermitenta) ,ischemie acuta
ARTERIOPATIA PERIFERICA
Factorii care influenteaza manifestarile clinice ale AP:1. Mecanismul lezional:
-hemodinamic:placa de aterom ce reduce progresiv lumenul(>70%:stenoza critica); -stenoze de grade diferite-simptome la diferite praguri de efort -evolutie lenta in timp
-trombotic:ocluzia unei stenoze critice/nu; fisura/ruptura unei placi (placa instabila)-tromboza supraadaugata - agravare brusca a unei evolutii lente mai vechi -tromboembolice:fi.a ,trombi intracardiaci,trombi la niv AA -instalare acuta
ARTERIOPATIA PERIFERICA CRONICAFactorii care influenteaza manifestarile clinice ale AP:
2.Circulatia colaterala dezvoltata in conditii de ischemie prin angiogeneza si dilatarea micilor anastomoze vasculare existente,intre regiunile pre- si poststenotice ale arterei;
3. Modul de debut:-debut insidios cu evolutie lenta in timp,cu dezvoltare de circ.colaterala-debut brusc-ischemie acuta
ARTERIOPATIA PERIFERICA CRONICA
mb.inferioare-segm.aortoiliac -femuropopliteu -infrapopliteu
afectarea este variabila si asimetrica
2 entitati clinice: -claudicatia intermitenta -ischemia critica
CLAUDICATIA INTERMITENTA
durere ischemica a musculaturii mb.inferioare (crampa musculara) , precipitata de mers si remisa in repaus,reapare la reluarea efortului ; manifestari atipice la virstnici
localizare in functie de localizarea obstructiei(picior,gamba,coapse,fese)
apare dupa o distanta de mers = indice de claudicatie
pattern ciclic-determinat de dezvoltarea circulatiei colaterale
Evaluare:
1.clinica existenta altor determinari aterosclerotice-pulsuri diminuate sau absente(se precizeaza sediul de unde pulsatiile devin mai slabe,palpare bilaterala)-sufluri (atesta turbulenta fluxului)-temperatura scazuta -paloare( la ridicarea mb.inferior la 60-75 +miscari in articulatia gleznei :semnul Buerger)-timpul in care se recoloreaza picioarele ( N :10 sec;obstructie moderata 25-30 s;severa >40 s)-atrofie musculara -reducerea pilozitatii,unghii friabile-ulcere ischemice :margini neregulate,dureroase,de obicei pe fata dorsala a piciorului dar si pretibial
Evaluare:
2.masurarea indice glezna brat ( TA sistolica glezna/TAs brahiala; N=1-1,3Boala vasculara periferica 0,9-0,5;ischemie critica
Evaluare:4.oscilometrie(nu se mai foloseste)5.arteriografie:metoda de referinta pt. explorare morfologica;evaluarea severitatii,si topografiei obstructiei, starea patului vascular distal si a circulatiei colaterale;stabilirea tipului de procedura de revascularizare
Diagnostic diferential:
-dureri de sciatica-dureri din insuficienta venoasa cronica-dureri musculare-dureri articulare
ISCHEMIA PERIFERICA CRITICA
definita ca durere nocturna ( de repaus) necesitind analgezice durata >2 saptamini asociaza leziuni trofice( ulceratii, gangrena)indice glezna brat
PICIORUL DIABETIC
=boala vasculara diabetica,macroangiopatie diabetica-5-10%din pacientii cu claudicatie intermitenta au DZ
Cauze si caracteristici:-calcificari arteriale-imunitate compromisa(celulita ,gangrene osteomielita)-afectare arteriala multisistemica(cerebrala,coronara,periferica) -boala vasculara distala
BOALA BUERGER( TROMBANGEITA OBLITERANTA)
-afectiune inflamatorie distincta fata de ateroscleroza-elemente genetice ,predominenta la barbati,fumatori,20-40 ani-afectiune ce intereseaza si venele(tromboflebite superficiale)-biologic :hipercoagulabilitate secundara unor procese imunologice din cadrul bolii-angiografic:leziuni distale ,sub genunchi(artere de calibru mic si mediu); histopatologic:leziune tip inflamator panarterita /panflebita+tromboza ,fara necroza peretelui vascular-oprirea fumatului-simpatectomie-prostaglandine(PGI2,PGE2)blocante canale calciu
SINDROM LERICHE
Ocluzie aortoiliaca cronica Absenta pulsului femural bilateral,dureri la nivelul mb.inferioare sus situate,atrofie musculara bilaterala a mb.inferioare
ISCHEMIE CRONICA A MEMBRELOR SUPERIOARE
-a.subclavie este cea mai afectata -cauze:ateroscleroza,coasta cervicala,b.Takayasu
-clinic:claudicatie a bratului rara -ateroembolism:sd.de deget albastru ( mici embolii la nivelul a .digitale)
ISCHEMIA ACUTA PERIFERICACauze:-ocluzie trombotica ( a unui segment arterial cu stenoza preexistenta)- tromboembolism(Fi.a cronica,trombi intraventriculari,valve artificiale,vegetatii,trombi peretele aortei) ;embolii paradoxale (tromb din venele profunde in conditiile unui foramen ovale patent)-spasm arterial intens-traumatism- iatrogen
ISCHEMIA ACUTA PERIFERICA Simptome:-durere brusc instalata-paloare(distal de obstructie)-lipsa puls-temperatura scazuta -parestezii-pareza ,paralizie ischemica a membrului respectiv
-locul in care dispare pulsul arterial si tegumentele devin mai reci este situat cam cu un nivel de articulatie mai jos de locul obstructiei-forme speciale:ocluzie acuta aortoiliaca,ischemie arteriala acuta a membrelor superioare)
TULBURARI VASCULARE FUNCTIONALE
-perturbari ale circulatiei arteriale a extremitatilor prin dereglari ale vasomotricitatii
FENOMENUL RAYNAUDACROCIANOZA LIVEDO RETICULARIS ERITROMELALGIA(eritermalgia)
FENOMENUL RAYNAUD
- defineste o secventa caracteristica: paloare ( vasospasm)-cianoza (singe deoxigenat)-roseata (hiperemie reactiva) aparuta in conditii de frig -ischemie paroxistica,tranzitorie F.R primar (boala Raynaud)F.R secundar (sd.Raynaud):-apare in asociere cu : microtraumatisme profesionale cronice sd.de tunel carpian sd.de coasta cervicala boli de colagen(sclerodermia,LES,poliartrita reumatoida) trombangeita obliteranta intoxicatia cu ergotamina,plumb etc boli hematologice (crioglobulinemii)
-complicatii :sclerodactilie (degetele se efileaza),ulceratii periunghiale ce se vindeca cu mici cicatrici
ACROCIANOZA
=cianoza simetrica a miinilor,mai rar a picioarelor-temperatura locala scazuta-variabil hipersudoratie-agravata de frig-vasoconstrictie anormala a arteriolelor distale (sensibilitate locala la frig ,hipertonie simpatica) -secundar spasmului :dilatare capilara cu desaturare a hemoglobinei-80%din cazuri la femei,frecvent la pubertate
LIVEDO RETICULARIS =cianoza neomogena ce realizeaza un aspect marmorat al tegumentelor-picioare,gambe ,uneori coapse,rar mb.superioare -se intensifica la frig-vasoconstrictie arteriolara distala-poate insoti:intoxicatii cu plumbboli de sistem(LES,poliarterita nodoasa)crioglobulinemii
ERITROMELALGIA(eritermalgia)
-vasodilatatie paroxistica la nivelul picioarelor,rar la miini-durere intensa,eritem,cresterea temperaturii locale-declansate de caldura-idiopatica (60%),sau insotind policitemia vera,intoxicatii cu metale grele,boli neurologice-pulsatii arteriale normale-uneori tulburari trofice minime,dar fara ulceratii sau gangrena
AFECTIUNILE AORTEI Aorta-cel mai mare vas de conductanta din organism;-structura mediei confera proprietatile aortei:straturi multiple de fibre elastice dispuse spiral,asigurind forta vasului,distensibilitatea si elasticitatea (pomparea singelui,conductanta)
AORTASegmentele anatomice:-aorta toracica:- aorta ascendenta:5 cm :radacina aortei;diam.3,3cm de la nivelul valvei aortice si pina la jonctiunea sinotubulara,si un segment distal pina la arcul aortei// arcul aortei (crosa aortei)din care pleaca arterele brahiocefalice ,legat de aorta descendenta prin istmul aortic// -aorta descendenta care incepe in mediastinul posterior si trece treptat anterior ,ocupind la diafragm pozitia post.esofagului.-aorta abdominala (segmentele suprarenal si infrarenal) care se termina la nivelul bifurcatiei (L4).
Examenul aortei : -portiuni accesibile palparii (suprasternal-crosa,aorta abdominala)-auscultatia:leziuni existente la nivelul radacinii si portiunii ascendente(IAo),sau leziuni stenozante la nivelul ramurilor toracice;sufluri la nivelul aortei abdominale si ale ramurilor sale Paraclinic:-Rgr.anteroposterioara: buton aortic vizibil in mediastinul superior in stinga coloanei-rgr laterala :aorta descendenta si ascendenta distala;oblic anterior :pentru radacina si portiunea proximala a aortei ascendente-ecografie :transtoracic si transesofagian pentru ao toracica si eco abdominala (ao abdominala );modificari intraluminale,de perete, dimensiuni-CT-RMN-aortografie
Afectiuni principale-anevrismele aortei-disectia de aorta
Anevrismele aortei
A= dilatatie patologica a lumenului aortei care intereseaza unul sau mai multe segmente avind diam.de cel putin 1,5 ori cel prezis pentru segmentul respectiv
ANEVRISMELE AORTEI TORACICE -etiologie : degenerescenta mediochistica (necroza mediochistica);asociata frecvent cu sd.Marfan,sd.Ehlers-Danlos ateroscleroza rar pt.ao.ascendenta,frecvent pt.ao descendenta infectii:sifilisul afectiuni inflamatorii (arterita cu celule gigante)
Simptome si semne:
-40% asimptomatici (descoperire incidentala la examen fizic sau imagistic)-semne si simpt datorita complicatiilor vasculare :-IAo-ICC-complicatii tromboembolice (AVC,ischemie distalala membrele inferioare ;infarcte renale,ischemie mezenterica )-semne si simpt.datorate compresiei:sd.de obstructie de VCS,compresia traheei prin anevrismele de arc aortic sau de ao descendenta ,compresia unei bronhii principale (wheezing,tuse,dispnee,hemoptizii)-compresie de esofag:disfagie;-disfonie prin compresia n.laringeu recurent -durere toracica :permanenta,intensa,chinuitoare,prin compresii ale structurilor intratoracice sau eroziuni ale osului adiacent
Diagnostic:
-radiologic:largirea siluetei mediastinului ,deplasarea traheei spre dreapta-CT cu subst.de contrast monitorizarea dimensiunilor anevrismului-RMN-evaluarea structurilor peretelui anevrismal ,trombilor intraluminali-eco TT sau TE
ANEVRISMELE DE AORTA ABDOMINALA
-mult mai frecvent intilnite decit cele toracice-factori de risc: virsta (incidenta creste rapid dupa 55 ani la B si dupa 70 ani la F) B/F=5/1 HTA Fumat BPOCIstoric familial
Etiologie:
-ateroscleroza - factori genetici:predispozitie genetica -mecanisme celulare (inflamatorii);activitate excesiva a enzimelor proteolitice (matrix metaloproteinaze) determinind distructia proteinelor structurale (elastina si colagenul)din media aortei ;
Simptome asimptomatic-majoritatea fiind o descoperire intimplatoare
-durere (cu localizare hipogastrica sau lombara joasa,nu se modifica cu miscarile,persista mult timp,(zile)
-efect compresiv la nivelul structurilor nervoase
Semne:
-formatiune abdominala pulsatila la palpare ,cu dimensiuni variabile (tendinta de supraestimare din cauza asocierii altor structuri abdominale)-semnele bolii ocluzive periferice asociate(pulsuri diminuate sau absente)-sufluri
Paraclinic:aceleasi investigatii ca si la AA toracica
Evolutie:
-expansiune-ruptura:mortalitate foarte mare (60%deces inainte de prezentarea la medic;mortalitate intraoperatorie 50%)
Simptome in caz de ruptura:
Durere f.severa ,cu debut acut ,constanta,localizata in spate sau in partea joasa a abdomenului cu iradiere in membrele inferioare,coapse,fese
Masa abdominala pulsatilaHipotensiuneAspect clinic de soc hemoragic(hipotensiune, vasoconstrictie,tegumente marmorate,diaforeza,stare confuzionala,oligurie,aritmii,stopcardiac)
DISECTIA DE AORTA = afectiune potential fatala caracterizata prin 1.prezenta unei leziuni intimale 2.expunere secundara a mediei fortelor fluxului sanguin intraluminal 3. aparitia unei zone de clivaj mediale disecante in peretele aortic,cu crearea unui lumen fals.Procesul de disectie are o lungime variabila cu posibila extensie anterograda dar si retrograda in raport cu leziunea primitiva intimala
DISECTIA DE AORTAClasificarea disectiilor de aorta
Simptome si semne durere severa cu maximum de la inceputiradiere urmind calea de disectie (durere migratorie);localizarea durerii poate sugera inceputul disectiei :anterior:in maxilar,git;ao ascendenta :interscapular;ao descendenta (pana la nivelul membrelor inferioare
sincopa(frecvent asociata cu ruptura unui aa ascendenta in pericard cu tamponada si mai rar cu ruptura unui aa descendenta in spatial pleural-ICC (IAo severa)
Semne:
-hipertensiune (70%la pacientii cu disectie distala si 30% din pacientii cu disectie proximala)-hipotensiune( mai ales in cazurile de disectie proximala cu tamponada ,ruptura intrapleurala ,intraabdominala,IAo severa)-pseudohipotensiune:TA nu poate fi determinata corect in caz de disectie de trunchi brahiocefalic-deficit de puls-disectie proximala-suflu diastolic-disectie proximala (IAo precede de obicei disectia fiind rezultatul distensiei anevrismale);suflul este variabil ca intensitate -pulsuri reduse sau absente
Diagnostic diferential - infarct miocardic - anevrisme nedisecante- pericardita- tumori mediastinale! (f.important pentru decizia terapeutica)
AFECTIUNILE VENELOR
TROMBOZA VENOASA PROFUNDA cauze:triada lui Virchow:staza venoasa-insuficienta cardiaca dreapta-imobilizare -gravide-varice si insuficienta venoasa cronica-staza(calatorii indelungate )leziunea peretelui venos-catetere venoase-solutii chimice iritantehipercoagulabilitatea sanguina,hiperactivitate plachetara-deficit de proteina C,S-scadere AT III(cofactorul I al heparinei)-crestere concentratie PAI- I(inhibitorul activatorului de plasminogen)-anticorpi antifosfolipidici
Factori de risc:
traumatisme(chirurgicale/nechirurgicale)-imobilizare prelungita-virsta >60 ani-neoplazii-insuficienta cardiaca dreapta-varice,sd.posttrombotic-obezitate-stari septice-anticonceptionale orale(estrogeni)-sarcina-hipercoagulabilitate Sanguina
Clinic.Semne si simptome:
-localizare de obicei la niv.mb inferioare,unilateral-durere(accentuata de mers,ortostatism,palpare);semn Homans-edem tip venos-dilatarea retelei venoase superficiale-phlegmatia alba dolens/coerulea dolens
Forme de TVP(rare)
-mb.superioare:efort violent cu abductie a bratuluiinterventii chirurgicale de vecinatate cateter in v.subclavie-vena cava inferioara: rar,de obicei prin extensia unei tromboze ileofemuraleedem al mb.inferioare bilateralcirculatie venoasa evidenta la nivelul peretelui abdominal inferior,regiunea lombara si radacina coapselorcomplicatie :embolie pulmonara masiva-vena cava superioara:urmare a unui sd.mediastinal
Diagnostic paraclinic:
-ecografie cu compresie-ecografie Doppler color -CT ,angio RMN:mai ales pentru trombozele venelor abdominale
Complicatii:-embolia pulmonara -sd.posttrombotic
TROMBOFLEBITE SUPERFICIALE
-afectiuni inflamatorii ale peretilor vv.subcutanate -de obicei nu embolizeaza-cauze:varicesubstante iritante administrate ivcatetere venoaseintepaturi (venin insecte)infectii propagate din vecinatate(celulite, limfangita)trombangeita obliteranta,vasculiteSemne si simptome:-cordon ferm,dureros spontan si la palpare,cu semne locale de inflamatie
Forme speciale:
1.flebita migratorie(phlebitis migrans)-afectare succesiva a mai multor teritorii venoase ,apropiate sau la distanta-forma idiopatica-secundar(neo digestive,respirator,boli inflamatorii generale ,trombangeita obliteranta)
2.Boala Mondor-tromboza localizata la nivelul venelor toraco epigastrice-cu predilectie partile laterale ale toracelui-cauza necunoscuta-frecvent dupa mastectomie
SINDROMUL POSTTROMBOTIC
- hipertensiune in sistemul venos profund,secundar unei TVP vindecata cu sechele- frecvent este insotita si de insuficienta limfaticaSemne si simptome:-edem-dilatatia venelor subcutanate (spre deosebire de varicele idiopatice .in care reteaua profunda este N,varicele secundare nu se golesc repede la ridicarea membrului inferior-modificari trofice cutanate:tegumente atrofice,lucioasefrecvent eczemapetesiile produse prin extravazarea hematiilor se transforma in pete brune =dermatita ocraulcerul de gamba:pe fata antero interna a gambei,supramaleolar
