Cursul
4
ElectrocardiografiaCursul
4
Electrocardiografia
Sistemul
CardiovascularSistemul
Cardiovascular
Universitatea
de Medicin i Farmacie
Victor Babe Timioara
Catedra
de
Fiziologie
Universitatea
de Medicin i Farmacie
Victor Babe Timioara
Catedra
de
Fiziologie
Carmen Bunu
1. Generaliti -
Definiia
ECG1. Generaliti -
Definiia
ECG
Electrocardiograma
(ECG)
reprezint
nscrierea grafic
a diferenelor
de potenial generate n timpul activitii
electrice cardiace.
Potenialele electrice
sunt
produse n
inim
ca
suma potenialelor
generate de
celulele musculare
cardiace n
timpul depolarizrii i repolarizrii.
La
nivel
celular:
Depolarizarea
= modificarea potenialului
transmembra- nar, determinat
de
deplasarea sarcinilor
electrice
(electroni
sau
ioni);
Repolarizarea
= refacerea
potenialului
transmembranar de repaus, indus de deplasarea sarcinilor
electrice
n
sens opus, care compenseaz
depolarizarea.
Dipolul
CardiacDipolul
Cardiac
Depolarizarea i
repolarizarea se propag
sub forma unor
unde
prin
muchiul
cardiac.
Generatorul
cardiac
poate fi privit ca un dipol
- dou
sarcini electrice
egale i
de semn contrar
(+
i
-), separate de o distan
mic.
Dac
dipolul este plasat ntr-un volum omogen
se genereaz
dou
cmpuri electrice
sferice (unul pozitiv i altul negativ).
Liniile de propagare ale cmpului electric sunt distribuite simetric n raport cu o linie perpendicular,
care
traverseaz
dipolul prin centru.
Deoarece corpul este un bun conductor de electricitate, cmpurile electrice se propag pn la suprafaa pielii.
Planul perpendicular pe dipol are potenial 0 (punctul de nul).
Dipolul
CardiacDipolul
Cardiac
Vectorul rezultantVectorul rezultant
n orice
moment, suma
acestor cureni electrici
vectorul
rezultant:
are o anumit
direcie,
sens
i magnitudine
poate
produce o deflexiune n traseul
ECG.
Att
direcia ct i magnitudinea vectorului
cardiac se modific
n timpul unui ciclu
cardiac.Vectorul rezultant =
vectorul mediu prin inima parial depolarizat
2. Tipuri
de nregistrri
ECG2. Tipuri
de nregistrri
ECG
Electrodul
= un conductor utilizat pentru
a
stabili contactul electric cu
partea nemetalic
a circuitului.
Potenialul
electric al dipolului se
msoar
cu
electrozi plasai n diferite
zone ale
corpului, n mod uzual pe
piele.
Traseul
ECG este
influenat de:
polaritatea
dipolului,
distana de la
electrod
la
dipol,
intensitatea cmpului
electric.
Dup
plasarea
electrozilor, nregistrarea poate fi:
bipolar: ambii
electrozi plasai n cmpul
electric al inimii;
unipolar: un electrod
este plasat n cmpul
electric
iar cellalt n planul
de potenial
0.
nregistrarea
ECG standard
cu 12 derivaiinregistrarea
ECG standard
cu 12 derivaii
Derivaia
ECG
= raportul
spaial ntre dou
puncte n care se plaseaz
electrozii,
n cmpul
electric al
inimii.
Derivaiile bipolare
(standard) ale
membrelor
(I, II i
III) au
fost introduse n practic
de
catre Einthoven.
Ele formeaz
un
triunghi echilateral, cu inima localizat n centru.
Derivaiile unipolare
ale
membrelor
(aVR,
aVL,
aVF) au
fost introduse
de Wilson.
Derivaiile precordiale
(V1-V6) sunt derivaii unipolare, la care electrodul
explorator (pozitiv) este
plasat
pe torace,
n apropierea cordului.
Plasarea derivaiilor i planul
explorat Plasarea derivaiilor i planul
explorat
PlanPlan
transverstransvers
Plan frontalPlan frontal
Prin poziiile electrozilor fiecare derivaie
ECG vede
semnalul
ECG din
unghiuri diferite:
Derivaiile membrelor
culeg activitatea electric
n planul
frontal;
Derivaiile precordiale culeg activitatea
electric
n planul
transversal.
Circuitul este nchis prin dispoziti- ve specializate
-
electrocardiogra-
fe, care nregistreaz
semnalele, de obicei pe hrtie.
Direcia i
magnitudinea
vectorului rezultantDirecia i
magnitudinea
vectorului rezultant
Un curent
electric
orientat spre
electrodul pozitiv n
culegerea bipolar
induce o deflexiune pozitiv
pe
traseul
ECG.
Dac
numrul
de
celule miocardice depolarizate n aceast
direcie crete
intensitatea
curentului
va crete.
Cu ct intensitatea curentului
este mai
mare
i deflexiunea
ECG
va fi mai
mare.
Un
curent
electric care se ndeprteaz
de
electrodul
pozitiv n culegerea bipolar induce o
deflexiune
negativ
pe traseul
ECG.
Dac
numrul
de
celule miocardice depolarizate
(dipoli)
n aceast
direcie crete,
atunci intensitatea
curentului
va crete.
Cu ct intensitatea curentului este mai
mare,
cu att
deflexiunea va fi mai negativ.
Direcia
i
magnitudinea
vectorului rezultantDirecia
i
magnitudinea
vectorului rezultant
Dac unda de depolarizare are acelai sens cu axul derivaiei i:
a)
este paralel cu acesta deflexiune pozitiv maxim pe traseul ECG;
b)
are o direcie oblic n raport cu acesta
deflexiune pozitiv mai redus ECG.
Relaia
derivaie-vector rezultant-deflexiune
ECGRelaia
derivaie-vector rezultant-deflexiune
ECG
a)
b)
Relaia
derivaie-vector rezultant-deflexiune
ECGRelaia
derivaie-vector rezultant-deflexiune
ECG
Dac unda de depolarizare este de sens opus cu axul derivaiei i: c)
este paralel cu acesta
deflexiune negativ maxim pe traseul ECG;
d)
are o direcie oblic n raport cu acesta deflexiune negativ mai redus ECG.
Dac unda de depolarizare este perpendicular pe axul derivaiei (e)
nu se nregistreaz nici o
deflexiune (suma undelor
= 0).
c)
d)
e)
Relaia
dintre vectorul inimii i derivaia ECGRelaia
dintre vectorul inimii i derivaia ECG
Derivaiile membrelor:Derivaiile membrelor:
nregistreaz
activitatea electric a inimii
n
plan frontal.
Termenul
bipolar
nseamn
c
ECG este nregistrat ntre
doi electrozi exploratori (+ i -) plasai pe membre:
braul drept (R), braul stng (L)
i piciorul stng(F).
Cele trei derivaii bipolare nregistreaz
diferenele
de potenial ntre:
a) Derivaiile bipolare
ale
membrelor
(standard)
-
D I
- braul drept (R -
) i braul stng (L + ); -
D II - braul drept (R -
) i piciorul stng (F + );
-
D III - braul stng (L -) i piciorul stng (F + ).
Derivaiile bipolare
ale
membrelorDerivaiile bipolare
ale
membrelor
Derivaia IDerivaia I Derivaia IIDerivaia II Derivaia IIIDerivaia III
R LR
F F
L
nregistreaz
activitatea electric a inimii
n
plan frontal.
Sunt
unipolare
deoarece
folosesc
un singur
electrod ex- plorator
(pozitiv),
plasat pe un
membru, conectat
cu centrul
inimii,
considerat
ca punct
de referin
(potenial
nul).
Punctul
de referin
rezult
prin conectarea celorlali doi electrozi
ntre ei.
Derivaia
unipolar
nregistreaz
potenialul membrului respectiv
i este amplificat (a):
Derivaiile membrelor:Derivaiile membrelor:
b) Derivaiile unipolare
ale
membrelor
-
aVR
-
electrodul explorator este plasat pe braul drept; -
aVL
-
electrodul explorator este plasat pe braul stng;
-
aVF
-
electrodul explorator este plasat pe piciorul stng.
Derivaiile unipolare
ale
membrelorDerivaiile unipolare
ale
membrelor
aVRaVR aVFaVFaVLaVL
III III
aVLaVR
aVF
I
IIIII
aVLaVR
aVF
Derivaiile membrelor
triunghiul lui EinthovenDerivaiile membrelor
triunghiul lui Einthoven
Sistem triaxial Sistem hexaxial
IIIIII
aVLaVR
aVF
Derivaiile membrelor
triunghiul lui EinthovenDerivaiile membrelor
triunghiul lui Einthoven
Pereii inimii
vzui
de diferitele
derivaii
ale membrelor:
Peretele
lateral al VS: derivaiile
DI, aVL;
Peretele
inferior: derivaiile
DII, DIII
i aVF;
Faa
endocavitar a inimii: derivaia aVR;
NOT: Peretele
posterior al inimii nu este explorat n
mod direct.
Derivaiile
precordiale
(V)Derivaiile
precordiale
(V)
nregistreaz
activitatea electric a inimii
n plan transversal
Sunt derivaii unipolare, cu
electrodul pozitiv situat pe torace
(V1
-V6
)
i
electrodul de referin
format din cele
trei derivaii ale
membrelor unite.
Electrodul
explorator poziionat
dup
cum
urmeaz:-
V1
- spaiul IV
intercostal drept parasternal;
-
V2
-
spaiul IV
intercostal stng parasternal;-
V3
- la jumtatea distanei dintre
V2
i V4;
-
V4
- spaiul V
intercostal stng, pe linia medioclavicular (apexul);
-
V5
- spaiul V
intercostal stng,
pe linia axilar
anterioar;-
V6
- spaiul V
intercostal pe linia axilar
mijlocie.
Derivaiile precordialeDerivaiile precordiale
Pereii inimii
vzui
de ctre derivaiile precordiale:
Peretele
anterior al
inimii: Derivaiile
V1,V2;
Septul
interventricular: Derivaia
V3;
Apexul: Derivaia
V4;
Peretele
lateral al VS: Derivaiile
V5,V6.
3. Caracteristicile parametrilor
ECG 3. Caracteristicile parametrilor
ECG
Reprezentarea ECG
a
fiecrui
ciclu cardiac conine: -
unde: P, Q, R, S, T i
U (deflexiuni pozitive sau negative).
-
segmente: poriunile cuprinse
ntre unde. -
intervale:
includ segmente
i unde.
Traseul ECG
este nregistrat n condiii
standard, cu: -
amplitudinea: 1mm=0.1 mV i durata:
1mm=0.04 s.
Unda PUnda P
-
poriunea traseului ECG
care corespunde depolarizrii atriale (ADAS)
- definete ritmul sinusal -
aspect: rotunjit i uniform
- sens: - pozitiv n majoritatea derivaiilor,
negativ
n aVR; -
poate fi pozitiv sau difazic n
V1
,V2
; -
durat
0.06-0.10 sec;
-
amplitudine
-
cea mai semnificativ component a traseului ECG
care corespunde cu depolarizarea septului IV i ventriculilor.
-
aspect: - prima und
negativ
=
Q: -
durata< 0,04sec -
amplit
Complexul
QRSComplexul
QRS
- prima und pozitiv =
R: prezent n majoritatea derivaiilor
- cea de-a doua und
negativ sau
prima negativ dup R =
S.
-
durat: 0.08 i 0.10 sec -
amplitudine:1 i 1.5 mV (10 i
15 mm). Amplitudinea
minim: cel puin 0.5 mV
n DI, DII,
DIII i
1 mV
n derivaiile precordiale.
-
ax electric n plan frontal: -30o-
+110o
(ax intermediar =
+30o- +60o).
Semnificaia undelor
din complexul QRSSemnificaSemnificaia ia undelorundelor
din complexul din complexul QRSQRS
Prima zon activat a muchiului ventricular este septul interventricular, care se depolarizeaz de la stnga spre dreapta i de jos n sus unda Q.n continuare sunt activate: apexul i pereii laterali ventriculari, dinspre endocard spre epicard, cu vectorul rezultant
de la dreapta la stnga i de
sus n jos unda R.Ultimele zone depolarizate sunt bazele ventriculilor, care sunt activate de jos n sus i spre dreapta unda S.
Complexul
QRS
n derivaiile membrelorComplexComplexulul
QRSQRS
n n derivaderivaiile membreloriile membrelor
Axul
cu derivaia pe care are cea mai mare
proiecie.Axul
pe derivaia pe care are cea mai mic
proiecie (0).
Ax intermediar (+30o- +60o
)
I
IIIII
aVLaVR
aVF
II
III
I aVR
aVL
aVF
0o
+30o
+60o
+90o+110o
-30o
-90o
aVF
I
IIIII
aVLaVR
Ax
verticalizat (+60o
-
+110o)
Complexul
QRS
n derivaiile membrelorComplexComplexulul
QRSQRS
n n derivaderivaiile membreloriile membrelor
0o
+30o
+60o
+90o+110o
-30o
-90o
aVR
I
IIIII
aVL
aVF
Ax
orizontalizat (-30o
- +30o)
Complexul
QRS
n derivaiile membrelorComplexComplexulul
QRSQRS
n n derivaderivaiile membreloriile membrelor
0o
+30o
+60o
+90o+110o
-30o
-90o
Complexul
QRS n derivaiile precordialeComplexComplexulul
QRS QRS n n derivaderivaiile iile precordialeprecordiale
(V1
, V2
: Derivaii drepte)
(V5
, V6
: Derivaii
stngi)
Aspect:- V1
,V2
: RS -
apare
Q
-
Index
Sokolov: SV2 + RV5
< 35 mm
Unda TUnda T
-
reflect
repolarizarea ventricular (epicard endocard)
-
aspect: -
rotunjit, asimetric, cu panta descendent mai abrupt
-
sens: -
concordant cu complexul QRS - pozitiv n majoritatea
derivaiilor, negativ n aVR - pozitiv/negativ n DIII, aVF,
V1
Unda TUnda T
-
amplitudine
< 1/3 QRS (<
6 mm), durata 0,13-0,30 sec.
-
modificat - factori fiziologici: SNVP
T
nalt,
asimetric (precordiale) -
factori umorali
(O2 , Ca++, K+).
-
patologic -
ischemie: unda T ascuit, simetric, pozitiv/negativ.
Unda UUnda U
-
corespunde cu postdepolarizarea
n fibrele Purkinje, sau repolarizarea
muchilor papilari
- aspect: mic, rotunjit - acelai sens cu T
din aceeai derivaie
-
amplitudinea < 1/4
T din aceeai derivaie -
mai evident la FC , [K+]
-
mai bine exprimat n derivaiile precordiale
drepte (V1
,V2
)
Segmentul
PQ, ST.
Punctul JSegmentul
PQ, ST.
Punctul J
-
segmentul PQ
= stadiul depolarizat atrial, durata 0,06-0,10 sec.
-
segmentul ST = stadiul depolarizat ventricular;
-
este de obicei izoelectric (+/- 1 mm)
cu durata de
0.05-0.15
sec.
-
patologic -
leziune: supra/subdenivelare mai marcatPunct J
-
punctul J
(J
de la
junction) este un reper esenial pentru determinarea
duratei
QRS i segmentului ST. Reprezint
sfritul depolarizrii ventriculare i uneori este greu de depistat (singurul indiciu poate fi o modificare uoar a traseului ECG).
-
Undele
din complexul QRS sunt abrupte (aproape verticale) iar segmentul ST este (aproape) orizontal. Punctul J fiind intersecia acestor unde, trebuie cutat n zona de tranziie de la verticalitate la orizontalitate a traseului ECG, dup complexul QRS
(punct de inflexiune).
Intervale ECGIntervale ECG
-interval
PR(PQ)
= conducerea atrio- ventricular
(include
conducerea
intraatrial, NAV, i prin sistemul His-Purkinje);
-
durat normal:
0.12-0.20
s ( sindrom de preexcitaie, BAV)
-
interval
QT =
depolarizarea
i repolarizarea
ventricular; durat:
0.35-0.45
secunde (n funcie de FC)RR1500
0,04RR60FC
-interval
RR = durata unei
revoluii
cardiace
(ntre dou complexe QRS
succesive)
util pentru determinarea FC.
-
durat: variaz invers
proporional cu FC
(la FC=75 bpm, RR
este de
0,80 sec).
ECG
Unde, Segmente, IntervaleECG
Unde, Segmente, Intervale
interval RR
Interpretarea traseului ECGInterpretarea traseului ECG
1.
Stabilirea ritmului cardiac
2.
Stabilirea FC
3.
Stabilirea axului electric
4.
Analiza morfologic i cronologic a traseului ECG
Interpretarea traseului ECGInterpretarea traseului ECG
1.
Stabilirea ritmului: normal = ritm sinusal Criterii: unde P de aspect normal, urmate de complexe
QRS
normale la intervale PQ
regulate.
2.
Stabilirea FC:
Normal: FC=60-80 bpm, Variaii: FC
> 100 bpm
tahicardie sinusal
(
SNVS),
FC
< 60 bpm
bradicardie sinusal
(
SNVP). Aritmia sinusal
respiratorie: FC
n inspir, FC
n
expir. Frecvent la copii.
RR1500
0,04RR60FC
Interpretarea traseului ECGInterpretarea traseului ECG3.
Stabilirea axului electric: prin metoda triunghiului lui Eithoven
sau triaxial
Normal: -
30
-
+110 -
ax orizontalizat: -
30
-
+30
(obezi, gravide)
-
ax intermediar: + 30
-
+60 -
ax verticalizat: + 60
-
+110
(longilini, tineri)
Rotaia inimii n plan orizontal: - orar (la stnga): zona R=S V5
,V6
-
antiorar
(la dreapta): zona R=S V1
,V2
Patologic:
-
ax deviat la stnga: peste -30
-
ax deviat la dreapta:
peste +110
Ax electric 0 30 60 90Proiecie maxim DI aVR DII aVFProiecie minim aVF DIII aVL DI
Interpretarea traseului ECGInterpretarea traseului ECG
4.
Analiza morfologic i cronologic a traseului ECG:identificarea elementelor grafice ECG (unde,
segmente, intervale),msurarea duratei i amplitudinii elementelor grafice
ECG, aprecierea morfologiei undelor,aprecierea poziiei segmentelor PQ
i ST fa de linia
izoelectric, identificarea elementelor grafice ECG
patologice.
ECG n 12 DerivaiiECG n 12 Derivaii
Utilitatea ECGUtilitatea ECG
Determinarea FCEvaluarea funciei de conducere Determinarea axei electrice a inimiiDeterminarea
aritmiilor cardiacetulburrilor de conducereleziunilor peretelui cardiac
NU aduce informaii despre funcia de pomp a inimii.
ECG n 12 DerivaiiECG n 12 Derivaii
Sistemul Cardiovascular 1. Generaliti - Definiia ECGDipolul CardiacDipolul CardiacVectorul rezultant2. Tipuri de nregistrri ECGnregistrarea ECG standard cu 12 derivaiiPlasarea derivaiilor i planul explorat Direcia i magnitudinea vectorului rezultantDirecia i magnitudinea vectorului rezultantRelaia derivaie-vector rezultant-deflexiune ECGRelaia derivaie-vector rezultant-deflexiune ECGRelaia dintre vectorul inimii i derivaia ECGDerivaiile membrelor:Derivaiile bipolare ale membrelorDerivaiile membrelor:Derivaiile unipolare ale membrelorDerivaiile membrelor triunghiul lui EinthovenDerivaiile membrelor triunghiul lui EinthovenDerivaiile precordiale (V)Derivaiile precordiale3. Caracteristicile parametrilor ECG Unda PComplexul QRSComplexul QRSSemnificaia undelor din complexul QRSComplexul QRS n derivaiile membrelorComplexul QRS n derivaiile membrelorComplexul QRS n derivaiile membrelorComplexul QRS n derivaiile precordialeUnda TUnda TUnda USegmentul PQ, ST. Punctul JSlide Number 35Intervale ECGECG Unde, Segmente, IntervaleInterpretarea traseului ECGInterpretarea traseului ECGInterpretarea traseului ECGInterpretarea traseului ECGECG n 12 DerivaiiUtilitatea ECGECG n 12 Derivaii