INFECIILE DIFUZE

1. CELULITA ACUT DIFUZ Definiie: infecie nesupurativ invaziv a esutului conjunctiv cu mare tendin la difuziune, acompaniat de fenomene zgomotoase i grave (dureri vii, impoten funcional, temperatur nalt, frisoane, stare general alterat, ameeli, cefalee,); reprezint faza incipient a majoritii infeciilor difuze.

Etiopatogenie:- cauza determinant = orice germen microbian (cel mai frecvent streptococul -hemolitic);- cauze favorizante: virulena crescut a germenilor i rezistena sczut a organismului, n condiiile nerespectrii regulilor de asepsie i antisepsie i a principiilor de ngrijire a plgilor chirurgicale (poarta de intrare).

Morfopatologie: tumefacie difuz (edem), dur, eritematoas, care la puncionare cu acul las s se preling o serozitate glbuie sau sanghinolent fr puroi (localizare iniial a infeciei n esutul celulo-adipos subcutanat, cunoscut a se apra foarte greu la infecie, de unde ajunge s intereseze interstiiile celulare i tegumentele ischemiate prin distensie).

Tratament:- general (antibioticoterapie cu spectru larg, analgezice, antipiretice, reechilibrare energic) + local (pung cu ghea, pansamente umede cu antiseptice, desfacerea plgii operatorii !)- tratamentul chirurgical este contraindicat n aceast faz

2. FLEGMONULDefiniie: inflamaie acut de natur septic a esutului celulo-adipos (obinuit subcutanat, dar posibil i retroperitoneal, retrofaringian, retromamar, etc.), caracterizat prin difuziune fr tendin la limitare i prin necroz masiv a esuturilor interesate

Etiopatogenie:Cauza determinant: cel mai frecvent este incriminat Streptococul, dar pot fi ntlnii i stafilococ, anaerobi sau asociaii de germeni;Cauze favorizante: virulen crescut a germenului, reactivitate sczut a organismului (tare organice, imunosupresii), plgi anfractuoase (zdrobite, delabrante), injectare de substane vasoconstrictoare sau necrozante n esutul subcutanat, nerespectarea regulilor de asepsie i antisepsie.

Clinica este dominat de semnele generale, expresie a severitii afeciunii. Febra, frisoane, bolnavul este tahicardic, dispneic. Local: tegumentele prezint edem important, difuz, sunt roii cu zone livide. Durerea este difuz i surd, fluctuena apare tardiv sau poate lipsi. Poate fi prezent adenopatia satelit de tip inflamator

Complicaii:Locale: necroze cu distrugeri tisulare (muchi, tendoane), eroziuni vasculare cu hemoragii, tromboflebite septice, nevrite septice; vindecare cu defect (cicatrici cheloide dureroase cu antrenare de vase i nervi, ducnd la impoten funcional i disconfort generator de suferin psihic);Regionale: fuzare la distan cu producere de artrite, osteite, osteomielite, pleurezii, peritonite;Generale: septicemie cu determinri septice secundare (endocardite, abcese viscerale, etc.), deces

Forme anatomo-clinice:- flegmon fesier (cel mai frecvent flegmon, obinuit postinjecional): se adaug adesea necroz muscular;- flegmon al fosei ischio-rectale;- flegmon al spaiului pelvi-subperitoneal;- flegmon perinefretic: afecteaz esutul celulo-adipos perirenal, sursa de infectare fiind cel mai frecvent local (pielonefrit, pionefroz, lombotomie contaminat), dar posibil i la distan (inoculare hematogen)

Tratament:Medical: general (antibioticoterapie cu spectru larg corectat ulterior, reechilibrare hidro-electrolitic i volemic, analgezice, antipiretice, repaus) + local (pung cu ghea, comprese umede cu antiseptice i revulsive);Chirurgical (obligator n prezena fluctuenei, preferabil sub anestezie general): incizii largi i contraincizii, debridri tisulare cu excizia zonelor necrotice, drenaj multiplu cu tuburi, lavaj repetat cu soluii antiseptice

3.FASCEITA NECROZANTDefiniie: Infecie necrotizant, progresiv i rapid a fasciei i a esutului celulo-adipos subcutanat, cu interesare secundar a pielii dar fr interesare muscular, nsoit de manifestri generale toxice severe

Etiopatogenie:Este produs de asocieri de germeni aerobi (stafilococi, streptococi, enterobacterii) i anaerobiFactori favorizani: rezisten sczut a organismului, intervenii chirurgicale pe organe cavitare abdominale sau pentru supuraii toracice, traumatisme diverse ale membrelor (nepturi de insecte, eroziuni).

Morfopatologie: Infiltraie masiv a esutului celular subcutanat i a fasiei Scarpa, cu microabcese i focare de necroz ce se extind; iniial pielea este intact (ce determin inducerea n eroare a clinicianului mai puin avizat), dar ulterior apar necroze tegumentare prin trombozarea plexurilor vasculare subcutanate; localizare mai frecvent la nivelul membrelor.

Clinic:Debut necaracteristic (dup incubaie de 2-7 zile), dominat de semne generale (febr, frison, agitaie); local apar semne ale unei celulite care nu rspunde la tratament local i antibioticoterapie, extinzndu-se loco-regional de la o or la alta;Perioada de stare: sindromul infecios este pe primul plan (alterare a strii generale cu febr intens, frisoane,astenie, dispnee, oligurie, icter); Local, edemul i eritemul se extind rapid mult dincolo de zona traumatizat chirurgical sau incidental (la distan uneori mai mare de 10 cm fa de plag poate s existe o celulit asemntoare care s trdeze o afectare a fasciei subiacente pe toat ntinderea dintre zonele respective, chiar dac tegumentul poriunii intermediare are aspect aparent indemn); pot s existe crepitaii; tegumentul poate fi sediul unor pete cianotice prin tromboze i necroze subiacente ( semn patognomonic), ca i al unor flictene cu coninut sero-sanghinolent; explorarea plgii cu pensa gsete necroza esutului celulo-adipos subcutanat de aspect verzui, fr puroi dar cu serozitate tulbure fetid, cu decolare ntins a tegumentelor de pe fascia Scarpa care este necrozat (aspect putrid cenuiu); musculatura este normal i contractil, dar interstiiile musculare pot prezenta necroze responsabile de difuziunea infeciei n profunzime; n faze avansate se produce i gangren masiv tegumentar.

Tratament:Medical (instituit rapid i energic): antibioticoterapie puternic cu spectru larg + reechilibrare intensiv + tratament simptomatic;

Chirurgical (adesea mutilant): sub anestezie general se procedeaz la incizii largi cu debridare i excizie a tuturor zonelor necrozate (esut celular, fascie, piele) pe toat ntinderea decolrii tegumentare (pielea este excizat doar n zonele necrozate), cu menajarea muchilor; splare cu H2O2, cloramin, betadin; drenaj multiplu cu tuburi i lavaj , rezolvare a focarului iniial (intraperitoneal, intratoracic, etc.); repetare a interveniilor (tot sub anestezie general) la 2-3 zile n funcie de extinderea sau stoparea infeciei; dup stingerea procesului infecios i apariia granulrii de calitate este necesar adesea o chirurgie reparatorie eventual seriat pentru acoperirea defectelor tegumentare (grefe, plastii)

4. GANGRENA GAZOAS (MIOZITA CLOSTRIDIAN)Definiie: infecie difuz necrozant deosebit de grav a esutului muscular, cu extensie rapid, favorizat de prezena esuturilor devitalizate, produs de germeni anaerobi gram-pozitivi [clostridii] ptruni n organism prin plgi contaminate cu pmnt sau fecale

Etiopatogenie:- agentul etiologic incriminat aparine genului Clostridium (germeni anaerobi G+ sporulai i toxigeni numii i germeni telurici deoarece sunt localizai cel mai frecvent n pmnt, unde ajung din fecalele diferitelor animale);- originea bolii este cel mai adesea exogen, mai ales traumatic, dar posibil i endo-gen (postoperator), factorii favorizani fiind astfel reprezentai de:plgi contuze, delabrante, anfractuoase, cu zdrobiri de mase musculare (rzboaie, accidente rutiere, calamiti naturale) cu distrucii mari tisulare (inclusiv vasculare) i hipoxie local consecutiv multiplicare a germenilor la poarta de intrare cu producere de toxine rspunztoare de efectele dezastruoase ale bolii; prezena corpilor strini (fragmente telurice, vestimentare, proiectile, schije, etc.) mpiedic aseptizarea corect a mediului i favorizeaz condiiile de anaerobioz;alte posibile pori de intrare: plgi nepate (posibil i injecii), fracturi deschise, arsuri, degerturi, etc.;n cazul originii endogene se enumer: infecii anale sau perianale drenate tar-div, cancer ulcerat necrozat, avort septic, intervenii pe organe sau caviti cu coninut septic (apendice, colon, rect, vagin, colecist, etc.), investigri urologice (cateterizare uretral, cistoscopie, etc.);condiii favorizante generale: tare organice (diabet, cancer, anemie, etc.), terapii imunosupresoare (cortizon, citostatice, etc.)

Morfopatologie:- plag tumefiat (edem masiv, difuz, cu extensie rapid), nconjurat de piele violacee, cu flictene hemoragice;- marginile plgii sunt necrozate mpreun cu esutul celulo-adipos, fascia, aponevroza, muchii i formaiunile anatomice din regiunea afectat;- din plag se scurge serozitate maronie fetid,- muchiul prezint aspect flasc, brun-verzui, necontractil, cu absen a sngerrii;- din interstiii se scurge un lichid maroniu i gaze cu miros fetid;- se asociaz leziuni tisulare i viscerale la distan (pulmonare, hepatice, splenice, renale, suprarenale, etc.) ca expresie a ocului toxico-septic

Clinic:Debut brusc (dup o perioad de incubaie de 6 ore 5 zile de la producerea plgii cu risc), cu afectare iniial a strii generale (tahicardie, agitaie, insomnie, hipotensiune arterial); local apar dureri vii ce cresc rapid n intensitate, infiltrare a plgii (senzaie de pansament strns la nivelul unei plgi bandajate), edem al pielii fr semne de inflamaie acut (piele lucioas, palid, ce devine rapid brun-roiatic), cu apariie a unei secreii sero-sanghinolente fetide lipsite de celularitate (nu se gsete puroi); la palpare se constat mpstare a zonei cu crepitaii fine ce depesc marginile leziunii (senzaie de strngere n mn a zpezii ntr-o zi cu ger);Perioada de stare este dominat de alterarea strii generale datorat toxinelor neurotoxice, hemolizante i fugii lichidiene n zona de edem (febr mare, frisoane puternice, tahicardie, hipotensiune arterial pn la colaps, anorexie, vom); facies pmntiu, buze cianotice, ochi ncercnai; n stadii avansate exist oligurie, hematurie, icter, obnubilare; local se accentueaz edemul (evoluie circumferenial i longitudinal), apar flictene, din plag se scurge lichid maroniu fetid i gaze , masele musculare cu aspect de carne de pete herniaz n plag (prin necroza fasciilor i aponevrozelor); la distan de leziune membrul afectat este ischemic, palid

Tratament:a) Tratament profilactic: tratarea corect a plgilor cu risc tetanigen (debridri largi, extirpare a corpilor strini, excizia esuturilor devitalizate cu regularizarea marginilor, lavaj cu ap oxigenat i alte antiseptice, lsare deschis a plgii sub pansament steril, etc.), evitarea contaminrii plgilor operatorii cu anaerobi;

b) Tratament curativ

Dup apariia gangrenei gazoase, principalul scop const n prevenirea fuzrii necrozei + contracararea substanelor toxice responsabile de ocul toxico-septic

Medical: antibioticoterapie n perfuzie (trebuie nceput nainte de primul gest chirurgical penicilin G 20 milioane/zi + gentamicin 240 mg/zi + metronidazol 3-4 g/zi; alternative: cefalosporine de generaia III-IV, cloramfenicol) + reechilibrare susinut volemic, hidroelectrolitic i metabolic (exist sngerri mari, anemie secundar prin hemoliz dat de toxinele microbiene, plasmexodie cu pierdere masiv de plasm, elemente figurate, proteine i electrolii, + terapie suportiv a viscerelor vitale (plmn, cord, rinichi, ficat) + oxigenoterapie hiperbar (plasare n camer hiperbar la 3 atm ) + seroterapie antigangrenoas polivalent (60-100 ml I.M., eventual repatat la 24 ore neutralizare a toxinelor circulante, nu i a celor fixate pe esuturi; posibile infiltraii perilezionale) + tratament simptomatic (analgetice, antipiretice, vitamine, sedative, etc.).

Chirurgical (urgent i sub anestezie general): Excizie complet a esuturilor necrozate pn n esut sntos (necrectomii, fasciotomii) muchiul trebuie s rmn rou, sngernd i contractil (adesea sunt necesare sacrificii vasculare i nervoase ce conduc n final la amputaii de membre amputaia de necesitate impune lsarea deschis a bontului); explorare atent a posibilelor traiecte de fuzare, debridare atent cu eliminare a corpilor strini, toalet cu H2O2 i alte antiseptice; Desfacerea suturilor n cazul plgilor postoperatorii, cu prelevare de secreii din plag pentru frotiu i culturi + lrgire a inciziei i efectuare de contraincizii pentru a permite scurgerea secreiilor, eliminarea sfacelurilor, aerisirea plgii i mpiedicarea difuziunii infeciei + excizie pn n esut sntos sngernd + lavaj cu ap oxigenat i cloramin + asigurare de drenaj multiplu pentru evacuarea secreiilor i splturi postoperatorii cu soluii eliberatoare de oxigen (n situaii deosebite, dup excizia esuturilor parietale necrotice poate fi necesar realizarea conteniei viscerale cu plase monofilament pn la vindecare i grefare ulterioar); Dup obinerea vindecrii (stingerea procesului infecios) este necesar adesea o chirurgie reparatorie eventual seriat pentru acoperirea defectelor tegumentare (extirparea esuturilor necrozate las n urm musculatur descoperit, etc.) sau protezare;

5. SEPTICEMIADefiniie: Infecie generalizat datorat ptrunderii n circulaia sangvin, continuu sau intermitent, a germenilor patogeni i a toxinelor lor dintr-un focar septic (cunoscut sau nu) manifestat clinic prin fenomene toxic-infecioase cu evoluie grav

Etiopatogenie:Cauza determinant: germeni microbieni G+ (stafilococ, streptococ, pneumococ, etc.) sau G- (gonococ, meningococ, enterobacterii, etc.), aerobi sau anaerobi; fungi (mai ales Candida albicans iatrogen prin antibioticoterapie ce distruge echilibrul dintre flora saprofit i cea parazit);Condiii favorizante: intervenii chirurgicale i alte gesturi instrumentare de diagnostic sau tratament (endoscopie, endourologie, cateterism vascular, traheostomie, etc.) cu nerespectare a condiiilor de asepsie i antisepsie; stri de imunosupresie (corticoizi, citostatice, radioterapie, etc.), tare organice (diabet, deficite nutriionale, etc.), prezena unui focar septic cunoscut sau criptogenic, selectarea unei flore foarte virulente, utilizarea peroperatorie de materiale heterologe (materiale de sintez, proteze osoase sau articulare, proteze vasculare din materiale plastice

Septicemia presupune urmtoarele componente definitorii :focar septic - unde se produce multiplicare a germenilor cu revrsare a acestora n circulaia sangvin i limfatic (mpreun cu toxinele lor);bacteriemie - prezen persistent, continu sau intermitent, a germenilor n snge; metastaze septice - diseminri septice secundare la distan localizate n plmn, ficat, splin, etc.manifestri generale grave

Clinic:Debut (dup incubaie de ore 2-3 zile): frison solemn urmat de ascensiune termic (40-41C), cu alterare progresiv a strii generale;Perioad de stare: frisoane frecvente (moment optim de recoltare a sngelui pentru hemoculturi), febr de diferite tipuri (n funcie de germenul cauzal: pneumococ febr n platou, piocianic febr intermitent, etc.) sau chiar normo / hipotermie (organisme epuizate), spleno-hepatomegalie, alterare dramatic a strii generale (cefalee, greuri, vrsturi, ameeli, agitaie, delir, apatie, adinamie, alterri ale strii de contien, hipotensiune arterial pn la colaps, icter, diaree, oligurie, erupii cutanate, hemoragii digestive de stress), MSOF, deces.

Paraclinic:Explorri bacteriologice: recoltri de produse biologice (urin, secreii bronice, lichid de dializ, exsudat al plgii operatorii, catater de perfuzie, etc.) pentru bacterioscopie direct i culturi cu antibiograme; examenul fundamental const n efectuarea de hemoculturi repetate (o hemocultur negativ nu exclude diagnosticul de septicemie

Explorri bioumorale: leucocitoz cu neutrofilie (rareori leucopenie), anemie, VSH crescut, dezechilibre biologice, diselectrolitemii, sediment urinar modificat, etc..

Evoluie se nsoete de urmtoarele manifestri:

oc toxico-septic hipotensiune prin efectul toxinelor bacteriene asupra sfincterului precapilar, tahicardie, oligurieManifestri respiratorii, pn la insuficien respiratorie acut (mai ales n septicemiile stafilococice, cnd poate apare i piopneumotorax);Manifestri renale, pn la insuficien renal acut (frecvent n septicemiile stafilococice i cele cu germeni G-);Endocardite Manifestri hepatice: icter insuficien hepatic acut;Manifestri osteoarticulare osteomielite ale oaselor lungi sau vertebrale (n septicemiile stafilococice);Manifestri neurologice (abcese cerebrale, meningit purulent).Mortalitate: 30-80% (prognostic sumbru mai ales n infeciile cu G- i la vrstnici).

Tratament:a) Profilactic: tratament corect al plgilor, asanare complet a oricrui focar septic, respectare riguroas a principiilor de asepsie i antisepsie n cursul oricrei manevre invazive, utilizare raional a antibioticoterapiei;b) Curativ (n serviciul de terapie intensiv, realizat de echip complex interdisciplinar: reanimator, chirurg, infecionist, internist, cardiolog, neurolog, etc.):- medical: antibioticoterapie endovenoas cu spectru larg n doze mari + corectare a dezechilibrelor funcionale i metabolice (transfuzii de snge proaspt, perfuzii cu soluii coloide i cristaloide, vitamine) + cretere a rezistenei nespecifice a organismului (vaccinoterapie, -globuline) + medicaie patogenic (corticoterapie, heparinoterapie, oxigenoterapie hiperbar, seruri imune specifice) i simptomatic (analgezice, antipiretice, etc.) tratament suportiv organic (resuscitare respiratorie, oxigenoterapie pe sond endonazal pn la respiraie artificial [asistare sau protezare ventilatorie], dializ extrarenal, etc.);- chirurgical: n cazul depistrii de focare infecioase localizate, se impune excizia lor, evacuare cu lavaj i drenaj corect (abces pleural, peritoneal subhepatic, de fos iliac dreapt, etc. puncie percutan ghidat sau tratament chirurgical), sacrificarea organului afectat (splenectomie, etc.), reintervenie precoce n cazul infeciilor postoperatorii, etc..

6.TETANOSULDefiniie [Gr. teinein = a ncorda]: este o intoxicaie acut a SNC produs de toxina bacilului sporulat gram-pozitiv anaerob Clostridium tetani; este o boal infecto-contagioas tratat n cadrul serviciilor de boli infecioase, rolul chirurgului fiind acela de a preveni producerea infeciei (n cazul plgilor cu risc tetanigen), iar odat infecia aprut, de a trata poarta de intrare.

Etiopatogenie:

Bacilul tetanic este un germene teluric (gsit cel mai frecvent sub form de spori n pmnt, mai ales n zonele fertilizate cu blegar ; poate exista i n intestinul gros i chiar subire al oamenilor i animalelor, de unde este eliminat odat cu materiile fecale; aceasta explic posibilul tetanos postoperator Condiii favorizante: plgi (anfractuoase, delabrante, mucate, contaminate cu pmnt), nepturi, arsuri, degerturi, fracturi deschise, avorturi septice (instrumente nesterilizate tetanos postabortum); posibil i tetanos neonatolium, n cazul contaminrii bontului ombilical); se adaug prezena tarelor organice sau a strilor de imunodeficien.Bacilul rmne cantonat la poarta de intrare unde se multiplic i elibereaz neurotoxine; acestea difuzeaz electiv de-a lungul trunchiurilor nervoase i se fixeaz pe placa neuromuscular i pe receptori ai neuronilor din centrii nervoi producnd iniial hiporeflexivitate a nervilor periferici i apoi hiperexcitabilitate a mduvei i a trunchiului cerebral; odat fixat pe celula nervoas, toxina nu mai poate fi nlturat.

Clinic:

Debut (dup 3-20 zile de incubaie): apar durere surd, senzaie de arsur i parestezii la nivelul unei plgi aparent vindecate sau pe cale de vindecare, urmate de fibrilaii musculare i chiar contracturi ale grupurilor musculare perilezionale;

Perioada de stare: disfagie, iritabilitate, urmate rapid de hiperreflexivitate i apariie a contracturilor musculare ce pot produce rupturi musculare sau chiar fracturi osoase (contractura muchilor maseteri i pterigoidieni produce trismusul; contractura musculaturii feei produce faciesul sardonic cu imobilitate, sprncene ridicate, risus sardonicus; contracturile generalizate produc atitudini particulare cunoscute sub numele de emprostotonus, opistotonus, ortotonus sau pleurostotonus); contiena bolnavului rmne prezent, dar spasme ale glotei sau ale muchilor respiratori pot duce la crize de asfixie prin apnee i deces; exceptnd leucocitoza, datele paraclinice sunt neconcludente

Tratament:

a) Profilactic 2 direcii:- tratament chirurgical corect al plgilor potenial tetanigene;- asigurarea imunizrii antitetanice a populaiei;b) Curativ: toalet corespunztoare i lsare deschis a plgii + imunizare activ i / sau pasiv (funcie de starea de imunitate prezent stabilit printr-o anamnez riguroas) + antibioticoterapie (penicilin G n doze mari timp de 7-10 zile) + reechilibrare hidroelectrolitic i metabolic; se adaug izolarea bolnavului la pat n camere ferite de orice ageni excitani, cu administrare de sedative, relaxante musculare, eventual curarizare i oxigenoterapie hiperbar.Mortalitatea n boala declarat este de 40% pe plan mondial, atingnd cu precdere tinerii i vrstnicii. Evoluia este cu att mai grav cu ct plgile contaminate sunt situate la cap, fa sau gt. n cazul supravieuirii, vindecarea este complet.

2) Profilaxia sistemic

Vaccinarea se efectueaz cu anatoxin tetanic purificat i adsorbit (ATPA) dup schema: vaccinare rapel dup 1 an rapel dup 5 ani.

3) Profilaxia de urgen

n prima unitate sanitar la care se prezint un bolnav cu plag tetanigen. Aciunea de vaccinare este o obligaie legal, iar neefectuarea ei atrage rspundere penal.- dac persoana a fost vaccinat n ultimii ani se administreaz 1 f ATPA cu rapel peste 10 zile;- dac persoane nu a fost vaccinat se administreaz;o ATPA 1 f cu rapel peste 20 de zileo Seroterapie (profilactic) 1500 u-i