Universitatea de Medicina si Farmacie “Carol Davila” BucurestiSpitalul Universitar de Urgenta Bucuresti
Clinica de Cardiologie
Tratamentul fibrinolitic si anticoagulant
Dr. Vlad VINTILA
Tratamentul fibrinolitic
Rol fiziopatologic
Obiective ale tratamentului
Reprezentanti
Indicatii terapeutice si doze
Efecte adverse / contraindicatii
Rol fiziopatologic
• Din punct de vedere chimic, coagularea = fibrinogen (solubil) precipită, trece în fibrină (insolubilă) sub acţiunea trombinei (procesul are loc prin desprinderea şi eliberarea fibrinopeptidului A şi B din structura fibrinogenului); ulterior, se formează reţeaua stabilă de fibrină, în urma polimerizării monomerului de fibrină, sub acţiunea factorului XIIIa (factorul stabilizator al reţelei de fibrină).
• Exista o balanta fragila intre hemoragie si tromboza
• Rolul fibrinolizei f. important, coagularea sângelui devinind un fenomen reversibil.• În lipsa fibrinolizei, extinderea cheagului de sânge ar depăşi limitele impuse de stoparea
unei hemoragii, obturand vasele (tromboză) cu expresie clinica IMA, AVC, tromboze periferice, etc.).
GRUPA COMPUŞI ACTIVATORI AI PLAMINOGENULUI EXPLICAŢII
Activatori tisulari ai plasminogenului (TPA)
- activatorul tisular al plasminogenului (t-PA)
Glicoproteină prezentă în diferite organe (ficat, glande enocrine, prostată, etc), şi în endoteliul vascular. Se eliberează în cantităţi mai însemnate, în stres, efort fizic, traumatisme
- histamina Amină acumulată în ţesuturi, în urma unor reacţii alergice
- urokinaza Urokinaza este o enzimă prezentă în endoteliul căilor urinare, în mucoasa gastrică, în macrofage, în celulele tumorale, ş.a
Activatori plasmatici ai plasminogenului - factorii IXa, XIa şi XIIIa Sunt factori ai coagulării
Activatori bacterieni ai plasminogenului
- streptokinaza Substanţă fibrinolitică secretată de streptococ β-hemolitic
- stafilokinaza Compus sintetizat de stafilococ
Activarea plasminogenului
Fibrinoliza = modalitate de reperfuzie vasculara
De Wood(1980) – tromboza coronariana ocluziva – evenimentul cheie in
dezvoltarea IMA
• “open artery theory” – reperfuzia completa si rapida a arterei infarctate este
determinantul major al prognosticului;
• Reperfuzia:- spontana
- farmacologica, intravenoasa
- mecanica, interventionala sau chirurgicala
- combinata, asociind metode mecanice cu cele famacologice
Reprezentanti terapeutici
Diferenta majora intre agentii fibrinolitici – fibrin-specificitatea:
- agenti nespecifici: Streptokinaza (SK) si Anistreplaza (APSAC)
-specificitate intermediara: Reteplase (rPA)
-agenti fibrino-specifici: Alteplase (t-PA) si Tenecteplase (TNK)
Obiective terapeutice
* 15 mg bolus, iv + 50 mg piv continua 30 min. + 35 mg piv continua 60 min.
Regimuri trombolitice in IMA
Adm. sistemica
Adm. rapida dupa dg., fereastra optima < 4 ore, eficienta pana la 6 ore, posibila pana la 12 ore
Nevoia de anticoagulare asociata cu heparina / HMMM
Regimuri trombolitice in tromboza venoasa profunda (ACCP 8)
• La pacienţii selecţionaţi, cu TVP extensivă (simptome de < 14 zile) şi care au risc
mic de sângerare, se sugerează terapie trombolitică sistemică, pentru a reduce
simptomele acute şi morbiditatea posttrombotică, dacă tromboliza directă pe cateter
nu este disponibilă (grad 2C)
• Tromboliza directă pe cateter, la pacienţii selecţionaţi (similar ca în tromboliza iv),
poate fi folosită, dacă există experienţă şi resursele necesare (grad 2B)
• Se sugerează, ca după tromboliza directă pe cateter, să se corecteze leziunea
subiacentă trombozei, prin angioplastie cu stentare (grad 2C)
• Se recomandă anticoagularea de aceeaşi intensitate şi durată, după tromboliza
directă pe cateter, ca şi la pacienţii fără tromboliză (grad 1C)Gherasim L. – aprilie 2008, Medicina Interna
Regimuri trombolitice in TVP
• Regimuri terapeutice identice cu cele din TEP
• Ghid European de TVP peste 10 ani
• Ghid American ACCP 9 nu mai detaliaza tromboliza TVP
• Nevoie de anticoagulare consecutiva trombolizeiGuyatt GH 2012
Tromboza de proteza valvulara
Ghid MS valvulopatiiVahanian A 2012, EHJ
Simptome
Dispnee brusca sau agravarea uneia preexist.
Alte semne de trombembolism
Adesea in context de INR suboptim
Vahanian A 2012, EHJ
Regimuri trombolitice in tromboza de proteza valvulara
Regimuri trombolitice in AVC
CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e601S–e636S
r- tPA 0.9 mg/kgc piv continua x 2 ore
Nu exista indicatii pentru tromboliza
Efecte adverse / contraindicatii
Alergii
Hemoragie
Consum factori de coagulare
Tromboliza in ce patologie?
• IMA cu supradenivelare ST
• TEP
• TVP
• Tromboza de proteza
• AVC non hemoragic
Tratamentul ANTICOAGULANT
Rol fiziopatologic
Obiective ale tratamentului
Reprezentanti
Indicatii terapeutice si doze
Efecte adverse / contraindicatii
Obiective ale tratamentului ANTICOAGULANT INJECTABIL
Tratament acut in divesre patologii trombotice si tromboembolice
Tratament adjuvant in diverse patologii arteriale / venoase
Preventia trombembolism venos / arterial
Mediactie adjuvanta in manipulare de material extern organismului
(heparina)
Chirurgia cardiaca si a vaselor mari (heparina)
Tratamentul ANTICOAGULANT INJECTABIL
Alergie
Hemoragii
Granulocitopenie
Trombocitopenie
Efecte adverse Precautii
Pacienti varstnici
Afectare renala severea, ClCr <30ml/min
Afectare hepatica severa
Terapie anticoagulanta orala concomitenta
Terapie fibrinolitica concomitenta
Tromboza in vitro (fondaparinux)
Durata de actiune diferita Heparina vs HGMM
Monitorizare dupa aptt 50-70 sec.
Obiective ale tratamentului ANTICOAGULANT ORAL
Indicatii: Contraindicatii:
1. Profilaxia si tratamentul bolilor tromboembolice 1. Diateze hemoragice
2. Valve artificiale(mecanice,tisulare) 2. Hipertensiunea arteriala (HTA) maligna
3. Shunt sistemico-pulmonar 3. Accident vascular cerebral (AVC)
4. Tromboza venoasa profunda (TVP) 4. Boli hepatice severe
5. Infarct miocardic acut sau recurent 5. Boli renale severe (ClCr< 30 ml/min)
6. Fibrilatie atriala (FiA)( cardioversia se 6. Ulcer gastroduodenal
face dupa 3 saptamani de tratament anticoagulant) 7. Interventii neurochirurgicale
7. Cardiomioptatia dilatativă cu tromb 8. Anestezie regională (spinală, epidurală
intracavitar decelabil ecocardiografic etc.)
8.Boli hematologice (Policitemia vera, etc.)
Particularitati ale tratamentului ANTICOAGULANT ORALMarea majoritate a patologiilor cu indicatie de ACO, necesita INR 2-3, valve 2.5-3.5
Particularitati ale tratamentului ANTICOAGULANT ORAL in FiA (II)INR instabil , imposibilitate de monitorizare , complianta variabila
Tratamentul ANTICOAGULANT ORAL in generalWarfarina Acenocumarol Adulti: - doza de atac 10-15 mg/zi -doza de atac 4mg/zi - doza de întretinere 5-7,5 mg/zi -doza de intretinere 2mg/zInteractiuni medicamentoase:
Potenteaza acţiunea anticoagulanta: Scad actiunea anticoagulanta: Potenteaza efectul hemoragic fără a
influenta efectul anticoagulant:Antibiotice Vit. K Aspirina Cimetidină Antacide AINS Steroizi anabolizanţi Rifampicină Penicilina doze mari D-thyroxin Griseofulvina Clofibrat Gluthetimid Chinidină Colestiramina Alcool Sedative Diuretice AntihistaminiceAmiodarona Metildopa
Particularitati ale tratamentului ANTICOAGULANT ORAL in TEP/TVP
ACO inceput concomitent cu HGMM / heparina in TVP (ACCP 9, 2012)
In TEP / TVP ACO minim 6 luni, daca etiologia este reversibila si rezolvata, altfel toata
viata
In TVP se poate initia terapie anticoagulanta NOAC dupa heparinoterapie iv / HGMM
Daca TVP/ TEP in context neoplazic, ACO indefinit, cu precautie la hemoragii sau
degradari ale
functiei renale/hepatice
In TVP/ TEP din sarcina sau in lauzie, ACO nu sunt indicate, ci HGMM
Profilaxia TVP/TEP la calatorii lungi cu HGMM 1 doza 1mg/kgc 1 data
ACO toata viata daca testele de trombofilie sunt pozitive
Particularitati ale tratamentului ANTICOAGULANT ORAL in disfunctia VS
Tromboza VS +/_ contrast spontan necesita ACO cel putin 3 luni
Asocierea ACO la DAPT la pacientii stentati cu indicatie de anticoagulare, durata cat
mai
redusa datorita risc hemoragic
Asocierea ACO la DAPT in trombozele de grefon venos degenerate + PCI
Precautii la afectare renala, cu ajustare de doza
Afectarea hepatica contraindica formal anticoagularea
Particularitati ale tratamentului ANTICOAGULANT ORAL in hematologie
Policitemia vera – medicatie adjuvanta cu rol de a preveni trmbozele, obiectiv INR 2-
3
Trombofilia- homozigota – se descopera in 80% cazuri cu ocazia unui eveniment
trombotic
- herterozigota – nevoia de anticaogulare la distanta toata viata
Anemiile – precautii la administrarea anticoagulantelor
Particularitati ale NOAC dincolo de FIA
Nu exista indicatie de anticoagulare cu NOAC alta decat FiA sau TVP/TEP!
Tratamentul ANTICOAGULANT ORAL Efecte secundare: Precautii la pacienţii cu:
1 Hemoragii 1. TBC
2. Necroza cutanata 2. Diabet
3. Febra 3. Gangrene
4. Anorexie, greata, varsaturi 4. Necroze cutanate
5. Diaree
6. Hemoptizie Precautii:
7. Calcificări ale traheei NOAC nu au antidot
8. Alopecie nu se monitorizeaza INR
chirurgie, oprire programata minim 3 z.