5/26/2018 Cristina_Toteanu CHIRURGIA BOLII ULCEROASE
1/30
Capitolul XIII
CHIRURGIA BOLII ULCEROASE
Astzi succesele chirurgiei stomacului i a duodenului sunt incontestabile iarprocedeele chirurgicale sunt pe larg folosite n patologia gastroduodenal. Nu ar finostim dac am da uitrii calea anevoioas pe care au parcurs-o chirurgii secole la
rnd pn a obine la succesele de astzi. De datoria noastr a celor ce culegemanevoioasele succese ale chirurgiei gastrice este de a-i comemora pe primii !olumbin acest domeniu a tiinei medicale.
"rima intervenie la stomac fi#at de istorie a fost nlturarea operatorie acuitului nghiit de un ran cu care ultimul e#cita faringele spre a-i provoca vom.Acest caz este publicat de Daniel $ec%er n anul &'('. Aduc citirii un fragment dinarticolul lui )*ultivori prussiaci curatio singularis+ ,eude &'('. ntru raritateacazului $ec%er convoac adunarea facultii !nigsberg la /0 iunie &'(0convingndu-se ca anamneza prezentat de bolnav nu este o fantezie i c puterile
bolnavului permit operaie. ,a 1 iulie n prezena multor medici studenilor imembrelor colegiului medical s-a ntreprins gastrotomia 2bolnavului i s-a administratbalsamul analgetic de 3pania4. Dup rug la Dumnezeu bolnavul a fost legat descndur decanul cu tciunele a fi#at locul tieturii cu / degete mai 5os de coaste imai 5os de ombilic. *hirurgul Daniel 3chabe cu litotomie a deschis pereteleabdominal. A trecut 5umtate de or a survenit lipotemia pacientul a fost dezlegat idin nou legat la scndur. 6entativele de a e#trage stomacul cu cletele a fost repetatei n sfrit cu un crlig ascuit ultimul a fost scos fi#at cu / ligaturi i deschis nlocul indicat de decan. *uitul a fost scos sub aplodismentele celor prezenilor. "e
peretele abdominal au fost puse 0 ligaturi i pansament cu balsam. 6imp de &7 zile aprimit numai butur cald. 3a nsntoit.n lucrarea lui $ec%er este prezent portretul bolnavului i cuitul de dimensiuni 00
diuimi 8 &(9: cm."rima operaie la stomac n e#periment a fost gastrotomia efectuat de $asov n
&97/ n ;oscova. rmtoarea operaie a fost efectuat de ?@d@gier la &'.B.&99C tot la un pacient cucancer piloric dar bolnavul a murit n 7 ore dup operaie. De5a la nceputul anului&99& $ilroth efectueaz ( rezecii gastrice pentru cancer piloric. Numai o bolnavtraete 7 luni i moare de recidiv a cancerului. "rima rezecie gastric n ?usia a fostefectuat de !itaevs%i la &'.B.&99&. "rin aceste operaii a fost pus baza ereichirurgiei gastrice. De5a n &99( 6eodor !ocher sutureaz stomacul n caz de traum
prin arm de foc punnd baza chirurgiei ulcerului perforant. Eec%er asistent dinclinica lui $ilroth propune gastroenterostomia iar Eeine%e 2&9994 ;iculich 2&91:4
propun piloroplastia n caz de stenoz piloric. >ltimul deceniu al sec. B i primuldeceniu al secolului au finisat prelucrarea procedeelor tehnice n chirurgiastomacului.
Stomacul i duoden.&1&
5/26/2018 Cristina_Toteanu CHIRURGIA BOLII ULCEROASE
2/30
Anatomie i fiziologie.
3tomacul este situat n parteastnga a eta5ului superior al cavitiiabdominale i numai segmentul lui
piloric trece spre dreapta de liniamedian a corpului. n stomac
distingem segmentul cardial fundul icorpul gastric segmentul antral icanalul piloric 2Des. 0C4. ,a nivelultrecerii stomacului n duoden segsete sfincterul piloric. Duodenulocolete capul pancreasului i lanivelul ligamentului 6reitz formeazfle#ura duodeno5e5unal. Aceasta
poriune iniiala a intestinului subire
are /0-(C cm n lungime. Distingemtrei segmente ale duodenuluiFsuperior descendent inferior. n peretele posterio-medial al duodenului descendentse afl ampula ater 8 locul de revrsare n intestin a coledocului i a canaluluiGirsung.
Brigarea cu snge arterial a stomacului revine ramurilor din trunchiul celiac 2Des.0&4.
asele gastrice anastomozeaz reciproc i cu ramurile arterei mezentericesuperioare formnd o reea vascular cu numeroase ramificaii intravisceraleascularizarea abundent a stomacului face dificil hemostaza spontan n cazul unuiulcer hemoragic chiar o leziune superficial pe mucoas 2eroziune4 poate condiionao hemoragie profuz. enele nsoesc arterele i constituie nite aflueni ai venei
porte. "le#urile venoase din stratul submucos pericardial unesc sistemul portal cusistemul venei cave superioare. Aceste anastomoze pot deveni cauza hemoragiei nconte#tul unei hipertensiuni portale.
&1/
Des.50.3egmentele anatomice ale stomacului
Des.51. Brigaia cu snge arterial a stomaculuii duodenului.
a. oesophageaH
a. phrenica inf.Htr. celiacusHa. gastrica sin.Ha. lienalisHa. gastroepiploica sin.Ha. hepatica com.Ha. gastrica de#t.Ha. gastroduodenalisHa. mesenterica sup.Ha. pancreaticoduodenalis sup.Ha. gastroepiploica de#t.Ha. pancreaticoduodenalis inf.Ha. mesenterica sup.
5/26/2018 Cristina_Toteanu CHIRURGIA BOLII ULCEROASE
3/30
,imfaticele ce colecteaz limfa din stomac snt reprezentate schematic pe 2Des.0/4.
*unoaterea zonelor de reflu# limfatic are o importan practic n timpulefecturii operaiilor radicale la suferinzii de tumori gastrice maligne.
Bnervaia stomacului e realizat de ple#urile nervoase intramurale 2p. submucosintramuscular subseros4 att de origine vagal ct i simpatic. "rincipalele ramuri
ale nervilor vagi snt redate schematic n 2Des. 0(4.6runchiul anterior i cel posterior de nervi vagali parcurg de-a lungul esofagului i
a5ung pn la stomac. ;ai sus de cardie trunchiul anterior 2stng4 trimite o ramurhepatic iar de la trunchiul posterior 2drept4 pleac ramura celiac spre ganglionulsemilunar. Nervul vag stng pn la trecerea prin orificiul esofagian al diafragmuluise poate ramifica n dou sau trei trunchiuri.
*teodat de la nervul vag drept purcede o mic ramur care se ndreapt la stngadup esofag spre unghiul Eiss 2nervul )criminal+ Iratt4. =a are o mare importan netiologia ulcerelor recidivate dup vagotomie dac nervul Iratt n-a fost ntrerupt. ,anivelul cardiei trunchiurile principate ncep s trimit ramuri fine care acompaniate
&1(
Des.52.3chema bazinelor 2B-B4 de colectare alimfei de la stomac 2dup A..;elnicov4.
BF 8 &. g. limf. ai marelui epiploon pe marea curburgastricH
/. g. limf. cu sediu sub- i retropiloricH
(. g. limf. ai mezenteruluiH7. g. limf. paraaortali.
BBF - &. g. limf. ai micului epiploon pe curbura micgastricH
/. g. limf. situai n grosimea epiploonului micH(. g. limf. situai n lig. EepatoduodenalH7. g. limf. ai hilului hepaticH
BBBF - &. g. limf.paracardialiH/. g. limf. ai lig. IastropancreaticH(. g. limf. situai pe marginea superioar a
pancreasuluiH7. g. limf. paraesofagieniH
BF - &. g. limf. ai marelui epiploon de pe marea
curbur gastricH/. g. limf. de pe marginea superioar a
pancreasuluiH(. g. limf. ai hilului splenic.
Des.53.6runchiurile principale ale nervilor vagi2schem4.
vagul stngHvagul dreptHramura hepatic a vagului stngHnervul micii curburi 2,atar5et4Hramura piloricHramura vagului drept pentru ganglionul celiacH)croJ foot+ 2ramurile terminale antrale ale vaguluistng4.
5/26/2018 Cristina_Toteanu CHIRURGIA BOLII ULCEROASE
4/30
de vase sangvine mrunte se ndreapt spre mica curbur a stomacului. Kiecare dintrunchiurile vagale sfrete respectiv cu ramurile anterioar i posterioar ,atarget.
Anatomia funcional a mucoasei gastrice. ;ucoasa tuturor compartimentelorgastrice se acoper cu celule cilindrice. =le secret un )mucus vizibil+ 8 lichid vscosde consisten gelatinoas. Asemenea unei pelicule acest lichid acoper compact toatsuprafaa mucoasei. ;ucusul uureaz pasa5ul alimentelor apr mucoasa de leziuni
mecanice i chimice. "elicula de mucus epiteliul superficial constituie barierele deprotecie a mucoasei contra aciunii de autodigestie a sucului gastric. *onformfunciei lor de secreie i increie distingemtrei zone glandulare 2Des. 074F
&. Ilandele cardiale secret mucus careasigur alunecarea bolului alimentar.
/. Ilandele fundice 2sau principale4 secompun din patru tipuri de celule.*elulele principale secret proenzima
pepsinei 8 pepsinogenul. *eluleleparietale 2delomorfe4 produc acidclorhidric i factorul hematopoietic2intrinsec4. *astul. *eluleloraccesorii le revine secreia de mucussolubil ce poseda proprieti detampon. *elulele nedifereniateconstituie fondul emergent pentrutoate tipurile de celule mucoase.
(. Ilandele antrului produc mucussolubil cu pE de valori apropiate pE-ului de lichid e#tracelular i hormonul gastrina din celulele I endocrine.
Nu e#ist o delimitare net ntre glandele fundice i cele antrale. Lona unde sntlocalizate ambele tipuri de glande se numete intermediar. Aceast zon a mucoaseieste foarte sensibil la aciunea factorilor agresivi i anume aici mai des apare#ulceraii. *u vrsta glandele antrale se rspndesc n sens pro#imal adic sprecardie pe contul atrofierii glandelor fundice.
"e mucoasa duodenului printre celulele e#ocrine snt dispuse celule endocrineFcelulele I produc gastrin celulele 3 8 secretin celulele B 8 colecisto%inin -
pancreozimin.>n om sntos aflat n stare de repaus elimin n decurs de o or circa 0C ml de suc
gastric. "roducia de suc gastric crete n timpul procesului digestiv i n cadrulreaciei organismului la aciunea factorilor agresivi 2psihici i fizici4. 3ecreia de sucgastric la ingestia alimentelor a fost divizat convenional n trei fazeF cerebral2vagal4 gastric i intestinal.
"roprietatea sucului gastric de a ataca i digera esuturile vii se datoreaz prezeneide acid clorhidric i pepsin.
n stomacul omului sntos agresivitatea acido-peptica a sucului gastric este
tamponat prin aciunea de neutralizare a alimentelor ingerate salivei secreiei demucus alcalin reflu#ului de coninut duodenal n stomac i prin efectul inhibitorilor
pepsinei.Mesuturile gastrice i duodenale snt prote5ate de autodigestie prin sucul gastric
&17
Des.54.Lonele de localizare a glandelor mucoaseigastrice 2schem4.
Ilandele cardialeHIlandele fundiceH
Ilandele antrului.
5/26/2018 Cristina_Toteanu CHIRURGIA BOLII ULCEROASE
5/30
datorit funciei de barier a mucoasei rezistenei tisulare loco-regionale sistemuluiintegrat de mecanisme care stimuleaz sau inhib secreia acidului clorhidricmotilitatea gastric i cea a duodenului.
Kactorii morfologici ai barierei protectoare din mucoasF&. )bariera mucic+ 8 stratul de mucus ce nvelete epiteliulH/. prima linie de protecie sunt membranele celulare apicaleH
(. a doua linie de protecie o constituie membrana bazal a tunicii mucoase.;ecanismele ce stimuleaz secreia acidului clorhidric sntF acetilcolina gastrina
produsele de digestie a hranei histamina.Acetilcolina este un mediator al sistemului nervos parasimpatic secretat de peretele
stomacului att ca rspuns la stimularea vagal 2la etapa cerebral a secreieigastrice4 ct i la stimularea local a ple#urilor nervoase intramurale prin hrana ce seafl n stomac 2faza secreiei gastrice4. Acetilcolina este un stimulator de formi5locie care instig producia de acid clorhidric i un puternic e#citant pentrueliberarea gastrinei din celulele I.
Iastrina este un hormon polipeptidic produs de celulele I ale antrului i eta5uluisuperior al intestinului subire cu efect de stimulare a secreiei acidului clorhidric dincelulele parietale tot ea sporete sensibilitatea acestora la stimulaia parasimpaticsau de alt ordin. =liberarea gastrinei din celulele I are loc sub influena stimulaiei
parasimpatice alimentaiei proteice peptidelor aminoacizilor calciului dilataieimecanice a stomacului alcalinizrii pE-ului antral.
Eistamina este un stimulator puternic al secreiei de acid clorhidric. Eistaminaendogen din stomac este sintetizat i depozitat n celulele mucoasei gastrice2mastocite argentafine parietale4. 3ecreia stimulat de histamin este consecutiv
activizrii receptorilor E
/
de histamin pe membrana celulelor parietale. Aa-numiiiantagoniti ai receptorilor E/ de histamin 2ranitidinul burimamidul metiamidulcimitidina . a.4 blocheaz aciunea histaminei i altor stimulatori ai secreiei gastrice.
;ecanismele de inhibiie a secreiei de acid clorhidricF mediul acid al segmentuluiantroduodenal factorii intestinului subire 2secretina polipeptida gastroinhibitoare
polipeptida vasoactiv intestinal4.3egmentul antral n funcie de nivelul pE-ului din coninutul intestinal
autoregleaz elaborarea de acid clorhidric la nivelul celulelor parietale. Iastrinasecretat de celulele I stimuleaz producia de acid clorhidric iar surplusul ei
provocnd acidularea coninutului antral inhib eliberarea gastrinei iar cnd valoareapE-lui se apropie de /C se ntrerupe secreia de gastrin i acid clorhidric.
"e msura dilurii i neutralizrii acidului clorhidric prin secreia alcalin aglandelor antrale i cnd pE constituie 7C va rencepe eliberarea gastrinei i secreiaacidului clorhidric. =#ist prezumia despre participarea nervilor vagi la mecanismulde frnare a secreiei de acid clorhidric cnd coninutul antrului devine acidulat.
A5uns n duoden coninutul acid al stomacului stimuleaz funcia endocrin acelulelor 3. *nd mediul lumenului intestinal are pE 70 se elimin secretin careinhib secreia acidului clorhidric stimuleaz eliberarea de bicarbonai i ap de ctre
pancreas ficat glandele $runner.
Neutralizarea acidului clorhidric prin secreia alcalin din lumenul duodenaldetermin creterea pE-ului suprim eliberarea secretinei i astfel rencepe secreiade suc gastric.
>n puternic inhibitor al secreiei clorhidrice este polipeptida vasoactiv intestinal&10
5/26/2018 Cristina_Toteanu CHIRURGIA BOLII ULCEROASE
6/30
2"B4. =a e produs de celulele D& ce fac parte din familia secretinei. < aciuneinhibitoare asupra secreiei de acid clorhidric e#ercit polipeptida de inhibiie gastric2polipeptida gastroinhibitoare 8 "IB4. *reterea concentraiei de "IB n snge seobserv dup consumul grsimilor i al glucidelor.
Kuncia coordonat a mecanismelor de stimulare i inhibiie a secreiei de acidclorhidric face ca producia lui la nivelul celulelor parietale s decurg n limitele
necesare digestiei i ntreinerii strii acido-bazice n limitele fiziologice.Fiziologia secreiei gastrice acide.
olumul total diurn de secret gastric se apropie de &0CC ml i e compus n specialdin ap hidrogen ionizat Na ! cloride i bicarbonate. =#ist componentul celular
parietal i non parietal care sunt aproape izotonice cu divergene ma5ore ncompoziia ionic 26ab. &:4.
6abelul &:=lectroliii gastrici 2OPi4
"arietal Non-parietalEQ &71 -
NaQ 7 &(0!Q &: 9*l- &'' &/C
E*
5/26/2018 Cristina_Toteanu CHIRURGIA BOLII ULCEROASE
7/30
"rima e numit vagal sau cefalic. izualizarea produselor alimentare mirosulsau gndul la mncare mrete semnalele neurale corticale i hipotalamice care setransmit prin n. vag spre stomac. "roducia acid rezultat din e#citarea vagal estemediat n special de stimularea vagal direct a celulelor parietale ce elimin acidhidrocloric. Nervul vag de asemenea stimuleaz eliberarea gastrinei dar aceast nucontribuie semnificativ la rspunsul acid total observat n faza cefalic. 3timularea n.
vag este urmat i de prodecerea mucusului gastric cu eliberarea proenzimeipepsidigen care la rndul sau este complet activat n mediul acid deoarece pE scadela /.C. Dei magnitudinea rspunsului acid n faza vagal depete cele din alte fazedurata ei este scurt. De aceea ea duce la eliberarea doar a /CR din volumul total deacid produs pe durata unei mese.
Kaza gastric a secreiei acide se ncepe cnd hrana nimerete n stomac i continucteva ore necesare golirii gastrice. ;ediatorul primar a acestei faze este un hormon
polipeptidic - gastrina care este eliminat de mucoas antral n urm contactului cuproteine parial digerate. Iastrina este absorbit n patul vascular i ulterior
stimuleaz celulele parietale fapt ce mrete acid producerea. =liminareapepsidogenului este la fel facilitat. Iastrina gastric deasemenea stimuleazeliberarea somatostatinei mucozale care la rndul su inhib secreia aciduluiclorhidric. Kaza gastric constitue apro#imativ :CR din volumul de acid produs la omas.
*hiar i dup golirea complet a stomacului producerea acidului continu att ctchimul alimentar se afl n intestinul subire pro#imal. ;ediatorul posibil a acesteifaze 2enteroo#intin4 nu a fost nc izolat. n orice caz acestei faze i apariuneapro#imativ 0-&CR din producia de acid la o mas.
Dei sa convenit de a privi producerea acidului clochidric ca o succesiune a fazelorizolate o astfel de separare este artificial. n schimb dei celula parietal coninereceptori separai pentru histamin gastrin i acetilcolin ea trebuie considerat ca ocale final comun n producerea acidului clohidric ca rspuns la cteva mecanismestimulatorii care coe#ist i se intercaleaz.
=ste clarificat c toi agonitii fiziologici relevani a celulei parietale acioneazprin intermediul pompei hidrogen-potasiu-A6"-az ca o cale finale obinuit.Aceasta este evident din e#periene att pe animale ct i oameni efectuate cuinhibitorii EQP !Q A6"-azei-omeprazol. < doz a acestuia inhib secreia acidului peru are. < alt caracteristic a secreiei acide este potentarea dintre agoniti 2histaminai gastrina4 i ca rezultat secreia final e mai mare ca suma secreiilor la fiecaree#citant aparte.
;ai mult ca att blocanii receptorilor histaminici 2cimetidin ranitidinfamatidin4 inhib rspunsul acid secretor nu numai la histamin deasemenea i laacetilcalin i gastrin.
5/26/2018 Cristina_Toteanu CHIRURGIA BOLII ULCEROASE
8/30
secretina un hormon eliminat din peretele duodenal ca rspuns la cderea pEintralumunal i **!-"L eliminat de lipidele i proteinele intraluminale inhibsecreia gastrinei ca i efectul ei asupra celulelor parietale. Deasemenea secretinaduce la neutralizarea chimului acid prin stimularea eliberrii bicarbonailor
pancreatici.
Funcia motorie.n afara actului digestiv stomacul se afl n stare colabat. ,aingerarea hranei graie modulrii tonusului muscular 2)rela#area receptivaS4rezervorul gastric poate ngloba circa &0CC ml fr creterea evident a tensiuniiintracavitare. *nd hrana se afl n stomac se observ dou tipuri de micriF tonicei peristaltice.
;uchii corpului gastric e#ercit o presiune slaba permanent asupra coninutuluigastric. ;odulaiile peristaltice sacadate amestec bolul alimentar cu sucul glandelorfundice i-l propulseaz spre poriunea antral n timpul acesta pilorul este contractati nchide ermetic ieirea din stomac. ?eflu#ul coninutului gastric spre esofag este
barat de mecanismul fiziologic comple# responsabil de conectarea treceriiesofagogastrice. $olul alimentar se deplaseaz spre antrum aici o und peristalticprofund l desprinde de corpul stomacului. ;ai departe unda peristaltic sub formde inele de strangulaie se propag n sens distal. Are loc frmiarea boluluialimentar amestecarea lui cu secreia alcalina a glandelor antrale. *nd unda
peristaltic atinge pilorusul acesta se rela#eaz o poriune din coninutul antralptrunde n duoden. Apoi pilorul se nchide are loc contracia ma#ima a pereilorantrului. ;area presiune din segmentul antral impune coninutul s se transpunnapoi spre cavitatea corpului stomacului unde se va e#pune din nou aciunii aciduluiclorhidric i pepsinei.
Duodenul nainte de a recepiona chimul alimentar se dilat prin rela#areamusculaturii.
Aadar evacuarea coninutului gastric este condiionat de ritmicitatea
&19
Sista$ea ali*e"t)$ii
S()&e$ea sti*ul)$ii +a,ale
S()&e$ea &iste"siei
Se($eti"a s(a&e se($e#ia a(i&) ,ast$i" - sti*ulat)
A(i&ii(a$ea &uo&e"al) *)$e/te elie$a$ea se($eti"ei
A(i&ii(a$ea a"t$al) s(a&e elie$a$ea ,ast$i"ei
%u(oasa &uo&e"al) eli*i") e"te$o,ast$o" GI 667
I"8ii#ie (olo"i() *e&iato$ "e(u"os(ut7
Des.55.;ecanismul inhibiiei secreiei acide.
5/26/2018 Cristina_Toteanu CHIRURGIA BOLII ULCEROASE
9/30
contraciilor i varietilor tensionale intracavitare din antru canalul piloric iduoden. 3egmentul antral i pilorul regleaz durata digerrii alimentelor n stomac iconstituie de fapt un sistem de evacuare i nchidere. ;ecanismul de nchidere a
pilorului previne reflu#ul coninutului duodenal n stomac.Bnervaia vagal este stimulatorul contraciilor peristaltice gastrice slbete
tonicitatea sfincterului piloric i a celui esofagian inferior. 3istemul nervos simpatic
are efect adversF inhib peristaltismul i ridic tonicitatea sfincterian. Iastrinaatenueaz tensiunea pilorului secretina i colecisto%inina 8 pancreozimina provoaccontracia sfincterului piloric.
Kunciile magistrale ce revin stomacului i duodenului se rezum la digestiaprimar a hranei ingerate. Acidul clorhidric coninut de sucul gastric e#ercit asupraconinutului stomacal o aciune bactericid. "oriunea gastric antral canalul pilorici duodenul reprezint un comple# unitar de activitate motorie n lumenul duodenalare loc digestia tuturor ingredientelor alimentare. Duodenului i revine un rolimportant n reglarea funciei secretorii a stomacului pancreasului ficatului n
coordonarea activitii sistemului biliar.3tomacul i duodenul participnd n metabolismul intermediar asigur reglareahomeostazei i fiindc snt veriga principal din sistemul hormonal al tubuluidigestiv influeneaz numeroase funcii ale diverselor sisteme ale organismuluiuman.
Hormonii gastrointestinali.
n ultimele dou decenii s-au lrgit cunotinele noastre i nelegereaendocrinologiei gastrointestinale. < discuie detaliat a tuturor aspectelor acestei totmai comple#e i clinic relevant teme este n afara scopului acestei te#t. Dei un
student serios n domeniul chirurgiei ar trebuie s fie cunoscut cu numele i aciunilefiziologice a hormonilor viscerali mai ales cnd ei afecteaz ngri5irea bolnavului.T 3omatostatina este o peptid compus din &7 aminoacizi produs de un ir de
celule neurale i endocrine dispuse n 3N* i tractul digestiv. Dup cum presupune inumele la inhib un ir de funcii ale organismului incluznd secreia endocrin ie#ocrin circulaia sanguin mezenteric i motilitatea gastrointestinal. *udezvoltarea analogului sistemic a somatostatinei octreotida folosirea acestui hormonn tratamentul unui ir de maladii gastrointestinale a devenit obinuit.
5/26/2018 Cristina_Toteanu CHIRURGIA BOLII ULCEROASE
10/30
T Ilucagon este de obicei folosit de practicienii radiologi gastroenterologi ichirurgi n special pentru proprietatea lui de inhibare a contraciilor musculaturiinetede. Astfel el inhib spasmul n colon facilitnd contrastarea radiologic icolonoscopiaH este de asemenea folositor n colangiografie pentru nvingereaspasmului sfincterului
5/26/2018 Cristina_Toteanu CHIRURGIA BOLII ULCEROASE
11/30
netede mretesecreia a altorhormonii IBcontrol apetit
3ecretin
Duoden
5e5un
Usecreia E*
5/26/2018 Cristina_Toteanu CHIRURGIA BOLII ULCEROASE
12/30
"eptideXX
Bleon icolon
=nterogastronV secreia
pancreatic
Irasimienterale i alinutrien
B"
*olon
ileon irestulintestin
asodilatareUsecreiaintestinal
UsecreiapancreaticVeliminareagastrineiV eliminarea 33
3timularevagal
Alfa 8aurenergic
B"-
omaGDEAsindrom
3ubstana"
Bntestin3N*
*ontraciilemusculaturiinetedeV flu#ul bilei
V flu#ulpancreaticvasodilatare
;asaDumping
=ntero-glucagon
Bntestinpancreas
V secreia acidgastric
Alimenteduodenale"E duodenal
$ombesin3tomac
"ancreas
;oduleazeliminarea altorhormonii IB
U secreia gastrici pancreaticagent de suturaie
3timularea
vagal
IB"
Metode speciale de explorare.
Analiza sucului gastric. "entru aprecierea funciei de secreie gastric seprocedeaz la tuba5ul stomacului cu a5utorul sondei doudenale prin care se e#tragsupraacumulaiile e#istente. 3e fac analize asupra secreiei )bazale+ n perioada dintremese i asupra celei instigate prin introducerea stimulatorului. 3ecreia sucului gastric
pe nemncate este stimulat preponderent de influena nervilor vagi asupra aparatuluisecretor al stomacului adic n funcie de indicii secreiei )de baz+ se pot faceconstatri despre starea tonusului vagal.
n calitate de stimulatori ai secreiei gastrice se folosesc pentagastrina histaminainsulina Eistamina este stimulatorul fiziologic al secreiei de acid clorhidric dinglandele fundice 6estul )ma#im+ cu histamin !e@ este un procedeu de estimare acapacitii de secreie a acidului de ctre mucoasa stomacului.
Bnsulina stimuleaz funcia secretorie a stomacului datorit hipoglicemiei careprovoac e#citaia centrilor nervoi vagali.
;etoda testutui )ma#im+ cu histamin !e@. "e nemncate timp de o or pestefiecare &0 min prin aspiraie activ se recolteaz porii aparte de suc gastric Dupaceasta se administreaz intramuscular dihidroclorur de histamin n soluie deC&R cte CC/7 mgP%g.. n cursul orei imediat urmtoare peste fiecare &0 min se
/C/
5/26/2018 Cristina_Toteanu CHIRURGIA BOLII ULCEROASE
13/30
e#trag porii aparte de suc gastric stimulat de histamin. "entru a evita efectelenedorite ale histaminei cu (C min nainte de administrarea acesteia subcutanat se vain5ecta & ml soluie de dimedrol C&R n poriile de suc gastric colectate secalculeaz volumul secreiei n ml aciditatea general i acidul clorhidric liber nuniti de titrare 2>64. Debitul acidului clorhidric liber este calculat 2n mmoliPh4dup formulaF
Debitul E*l 2mmolPh Y volum de suc gastric 2ml4 E*l liber 2>64 &CCCaloarea diagnostic a indicilor secreiei de acid clorchidric liber este limitat
norma fiziologic oscilnd n limite largi. ,a femei indicii secreiei de acid clorhidricliber snt mai mici dect la brbai. *u vrsta secreia de acid clorhidric liber scade
Bndicii normali ai secreiei de acid clorhidric liberFo secreia )bazal+ 8 pn la 0 mmolPhHo secreia stimulat 8 &' 8 /0 mmolPh.Drept criteriu diagnostic de reper se poate accepta coeficientul secreiei de acid
clorhidric liber calculat n procente 26ab. /C4. 6abelul /C*oeficientul secreiei E*l 2R4
*oeficientul secreiei E*l 2R4 Y 3ecreia bazal E*l 2mmolPh4 # &CC 3ecreia stimulat E*l 2mmolPh4
Norma /C>lcer gastric /C*ancer gastric /C
>lcer duodenal W /C 8 7CIastrinom 2sindrmul Lollinger-=llison4 W 'C
"rezena acidului clorhidric liber n componena sucului gastric nu e#clude uncancer de stomac. Dac pe fondul aclorhidriei radiologic se descoper o ni nstomac atunci e vorb de prezena unui cancer gastric i nu de un ulcer gastric
bening.;etodica testului cu insulin Eollander. "e nemncate timp de o or dup fiecare
&0 min se e#trag porii aparte de suc gastric. Apoi se introduce intravenos insulin n
calcul de C/ >NP%g. Analiza secreiei gastrice se va efectua pe parcursul a dou orecolectnd peste fiecare &0 min suc gastric 29 porii4. Dup ce s-a scurs o or de laintroducerea insulinei se cere apreciat nivelul glucidelor n snge. Dac glucidele dinsnge depesc C0 gP& 20C mgR4 testul se consider neautentic. n poriile de sucgastric culese se determin volumul de secreie aciditatea general i concentraia deacid clorhidric liber. 3e calculeaz debitul de acid clorhidric liber e#primat nmmolPh.
*u a5utorul insulinei se poate aprecia influena sistemului vagal asupra secreieigastrice iat de ce testul cu insulin se va monta bolnavilor dup operaie pentru a
stabili plenitudinea i oportunitatea vagotomiei.6estul cu insulin pozitiv 2vagotomie incomplet4 dup criteriile EollanderpresupuneF
&. indicele acidului clorhidric liber crescut cu /C mmolP& n oricare din cele 9
/C(
5/26/2018 Cristina_Toteanu CHIRURGIA BOLII ULCEROASE
14/30
probe de suc e#trase dup introducerea insulinei n comparaie cu indiciisecreiei bazale de acidH
/. n condiie de aclorhidrie bazal crete secreia acid stimulat pn la &CmmolP& n oricare din probele de suc cercetate.
n caz de vagotomie necomplet ulcerul nu va recidiva dac s-a realizat ovagotomie adecvat adic nivelul de reducere a aciditii este suficient pentru
vindecarea suferindu-lui de ulcer peptic chiar dac n-au fost secionate toate ramurilenervilor vagi ce se ndreapt spre stomac.
*riteriul vagotomiei pariale adecvateF n comparaie cu debitul secreiei bazale deacid clorhidric crete debitul de secreie acid stimulat cu 0 mmolPh n oricaremoment al celor / ore de e#plorare.
?ecidiva ulceruiui peptic devine destul de probabil dac vagotomia este pariali neadecvat.
pE-metria intragastric cu a5utorul etectrozilor de stibiu i calomel. ;etodapermite determinarea concentraiei acidului clorhidric n diferite zone gastrice att pe
nemncate ct i dup stimularea secreiei. = raional s se foloseasc nu mai puinde doua traductoare dispoziia crora se urmrete radiologic. 6raductorul situat nregiunea corpului gastric nregistreaz intensitatea acidosecreiei din glandelegastrice principale traductorul din zona antrului apreciaz efectul sumar al secreieiacide i capacitatea de alcalinizare a glandelor pilorice. 3e determin aciditatea)bazal+ i aciditatea stimulat.
=#amenul radiologic este prima metod serioas de e#plorare a stomacului iduodenului folosit pentru a depista locul de situare caracterul i proporiamodificrilor patologice i dereglrilor funcionale. n calitate de contrast se folosete
o suspensie apoas de sulfat de bariu 2&CC g de sulfat de bariu n 9C ml de apa4 saugastrografin. =#amenul se efectueaz pe nemncate. Dup radioscopia de ansamblun condiii naturale de contrast bolnavului i se d suspensia de contrast. 3tareaorganelor se va e#amina n diferite proiecii bolnavul aflndu-se n ortostatism iclinostatism iar cnd este indicat 8 i n decubit dorsal cu cptiulul mesei lsat n
5os 2poziia 6rendelenburg4.n timpul e#amenului se apreciaz forma dimensiunile poziia tonusul
peristaltismul contururile organului elasticitatea pereilor funcionarea piloruluidurata evacurii iniiale i celei ulterioare motilitatea 2activ i pasiv4 zoneledureroase.
3tomacul hipertonic e de forma unui corn cel hipotonic are form de crlig lung.;icrile peristaltice ale stomacului snt determinate de contracia muchilor gastricicirculari care ncepe n segmentul superior al corpului stomacal i se rspndete pe
pereii stomacului pn la pilor. 3e poate diferenia peristaltism profund 2cusegmentare4 de amplitudine medie superficial accelerat cu ritm prescurtat i lene2peristaltism cu ritm prelungit4.
=vacuarea masei de contrast din stomac se efectueaz porionat i se termin peste&0 8 / ore. Dac e#ist o dehiscen a pilorului evacuarea coninutului gastric setermin mai repede i din contra 8 stenoza canalului de ieire din stomac determin
ritmuri mult mai lente cci uneori masa de contrast se reine n stomac timp decteva zile. "eristaltismul gastric se studiaz cu a5utorul radiochimografiei
preparatelor farmacologice cu aciune asupra tonicitii sau peristaltismului. ;etacinae#ercit efect colinolitic 2/-( ml soluie de C&R4 aeronul este un ganglioplegic4.
/C7
5/26/2018 Cristina_Toteanu CHIRURGIA BOLII ULCEROASE
15/30
"entru accelerarea micrilor peristaltice se aplic prozerina 8 & ml soluie de C0R."entru diagnosticul formaiunilor patologice mai ales la e#plorri asupra reliefului
mucoasei n stomac se pompeaz aer cu a5utorul sondei sau se utilizeaz un amestecgazogen efervescent 2/ -( g de acid citric acetic sau tartric cu 7-0 g de bicarbonat desodiu4 pe care pacientul l bea.
=sofagogastroduodenoscopia va preciza i completa datele e#amenului radiologic.
=ste o metod decisiv pentru diagnosticul tumorilor maligne n legtur cuposibilitatea gastrobiopsiei urmnd apoi cercetri citologice i histologice asupramaterialului prelevat. n timpul e#amenului endoscopic poate fi realizat pE-metria imsurri asupra diferenei de poteniale intramurale n esofag n diferitecompartimente ale stomacului i duodenului.
*lasificarea afeciunilor ulceroase a stomacului si duodenuluiB. Dup autentitatea nozologicF
A. $oala ulceroas.$. >lcere gastroduodenale simptomaticeF
&. >lcere gastroduodenale simptomaticeFa. n cazul combustiilor masive 2ulcerele !urling4Hb. n cazul traumelor cranio-cerebrale hematoamelor intracraniene
interveniilor neurochirurgicale 2ulcerele !uing4Hc. ulcere de stres pe fonul altor patologii 2infarct miocardic sepsis traume
grave forme grave de peritonit intervenii chirurgicale voluminoase lacavitatea toracic i abdomenului4.
/. >lcerele medicamentoase.(. >lcere endocrineF
a. sindromul Lollinger-=llisonHb. ulcerele gastroduodenale pe fonul hiperparatireozei.7. >lcere gastroduodenale pe fondalul unor afeciuni a organelor interneF
a. maladiile cronice nespecifice ale pulmonilorHb. reumatism boala hipertonica aterosclerozaHc. maladiile ficatului 2ulcerele hepatogene4Hd. maladiile pancreasului 2ulcerele pancreatogene4He. insuficiena renala cronicHf. artrita reumatoidHg. alte patologii 2diabet zaharat eritremia sindromul carcinoidului maladia
*rohnHh. sindromul malrotaiei duodenale.
BB. Dup localizarea 2topica4 procesuluiFA. 3ectoarele gastrice si duodenaleF
&. >lcerul gastricFa. cardial i subcardialH
b. corpului gasrtric si unghiului EissHc. antralHd. canalului piloricH
/. >lcerul duodenalFa. bulbarH
b. postbulbar 2sau e#trabulbar4H(. >lcerele asociate gastrice si duodenale
/C0
5/26/2018 Cristina_Toteanu CHIRURGIA BOLII ULCEROASE
16/30
$. "roiecia afeciunii gastriceF- curbura micaH- curbura mareH- peretele anteriorH- peretele posterior.
BBB. Dup numrul ulcerelorF
- solitareH- multiple.
B. Dup dimensiunile ulcerelorF- mici 2W C0 cm4H- medii 2C'-&1 cm4H- mari 2/C-(C cm4H- gigante 2W(C cm4.
. Dup forma clinicF- tipiceH
- atipiceH- cu sindrom algic atipicH- forma algic dar cu manifestrii clinice ieite din comunH- asimptomatice.
B. Dup nivelul secreiei gastriceF- sporitH- normalH- diminuat.
BB. Dup caracterul motoricii gastroduodenaleF
&. creterea tonalitii i accentuarea peristaltismului gastric si duodenalH/. micorarea tonalitii si slbirea peristaltismului gastric si duodenalH(. reflu#ul duodenogastral.
BBB. Dup stadiile evolutive ale maladieiF&. faza de acutizareH/. faza de cicatrizareF
- formarea cicatrici roiiH- formarea cicatricii albeH
(. faza de remisie.B. Dup termenii cicatrizriiF
&. cu termenii obinuiiF- pn la &0 luni pentru ulcerele duodenaleH- pn la /0 luni pentru ulcerele gastriceH
/. cu termeni e#ageraiF- mai mult de &0 luni pentru ulcerele duodenaleH- mai mult de /0 luni pentru ulcerele gastriceH
. Dup asocierea deformaiilor postulceroaseF deformarea ulcero-cicatrizant a stomaculuiH deformarea ulcero-cicatrizant a duodenuluiH
B. Dup caracterul evolutiv al maladieiF&. acut 2ulcer primar diagnosticat4H/. cronicF
/C'
5/26/2018 Cristina_Toteanu CHIRURGIA BOLII ULCEROASE
17/30
a. cu acutizri rare 2odat n /-( ani si mai puin4Hb. cu acutizri anualeHc. cu acutizri frecvente 2/ ori pe an i mai mult4H
BB. Dup prezena complicaiilorF- hemoragieH- perforaieH
- penetraieH- perigastritaH- periduodenitaH- stenoza ulcero - cicatriciala a pilorusuluiH- malignizarea ulcerului.
Etiologie i patogenie.$oala ulceroas este o suferin polietiologic cu patogeniemultifactorial. Diferite cauze pot determina evoluia unui ulcer cu substratmorfologic identic. *oncepie moderne despre evoluia bolii ulceroase considerimportant ntregul ansamblu de perturbri n mecanismele nervoase hormonale i
locale de reglare a funciilor i troficitii stomacului i duodenului.>lcerele simptomatice evolueaz mai frecvent ca proces local. n asemenea cazurimucoasa stomacului i duodenului suport aciunea unor factori chimici i fizici
preparate medicamentoase precum i a diferitelor leziuni produse la nivelul altororgane i sisteme. n consecin apar schimbri ale mucoasei 2dereglri de circulaiesangvin hipo#ie .a.4 ce conduc la constituirea defectului ulceros.
iziunea contemporan asupra etiopatogenezei bolii ulceroase este rezultatulcercetrilor savanilor din ntreaga lume. Krecvena boliiF 7CC 8 0CC bolnavi la&CC.CCC locuituri. >lcerul duodenal este mai des dect cel gastric &/0F&. n :C-9CR
apare pn la 7C ani mai des se ntlnete la brbai dect la femei de la (F& pn la&CF&. $oala este polietiologic patogenez cauzat de muli factori ulcerogeniFB. *ongenitaliF mrirea numrului de celule parietaleH particularitile
reactivitii sistemului nervosH grupul de snge C 2B4.BB. Eipergastrozele de stressF sarcina profesionalH sarcina psihicH traumaH
arsurileH sepsis.BBB. Iastrozele restructurriiF secreia mrit acido-pepticH metaplazia
intestinal a mucoasei gastrice.B. Dismotoric antro-duodenalF evacuaia grbit din stomacH gastrostazaH
reflu#ul duodeno-gastral.. ?itmul incorect de hran foamea cronic.B. ;edicamentele - aspirina indometacina glucocorticoizii.BB. Aciuni endocrineF hipoglicemiaH pancreatita cronic cu scderea funciei
e#ocrineH sindromul Lolinger-=lisonH adenoma glandei paratiroideH adenomahipofizeiH adenoma suprarenalelor.
BBB. $olile cronice ale ficatului i ciroza hepaticF dereglrile de inactivaie ahistamineiH gastrineiH schimbri de componen a mucozitii gastriceH dereglri demicrocirculaie ca rezultat a stazei n sistemul v.port.
B. $olile rinichilor- hipergastrinemia hipercaliemiaH acidoza metabolicH
into#icaia uremic.. "atologiile cronice ale plmnilor cu insuficien respiratorieF tuberculozaH
pneumonie cronicH emfizem pulmonar4.
/C:
5/26/2018 Cristina_Toteanu CHIRURGIA BOLII ULCEROASE
18/30
B. Dereglri circulatorii acute i cronice n miocardF infarctul cardiacH boalaischemic a corduluiH schimbrile aterosclerotice a vaselor stomacului cu embolizarealor cu trombi.
n ultimii ani s-au determinat factorii de aprare i de agresie n dezvoltareaulcerului peptic.
Kactorii de aprareF rezistena mucoasei frna antro-duodenal acidic secreia
bazic hrana.Kactorii de agresieF acidul clorhidric i pepsina dismotorica gastroduodenal
trauma mucoasei factorii de nutriie factorii mediului ncon5urtor.imptomatologiageneral a bolii ulceroase gastroduodenaleF se va manifesta prin
durere n partea superioar a abdomenului vome hemoragie. $oala ulceroas secaracterizeaz prin acutizri periodice i ritmicitate diurn a durerilor.
"eriodicitatea durerilorF perioada de acutuzare diurez vrei cteva sptmni i sealterneaz cu o perioad de remisie prelungit de la cteva luni pn la cteva ani.*aracterul sezonier al acutizrilor maladiei 2primvar toamn4 se e#plic prin
durerile ce intervin periodic n starea sistemului nervos neuroendocrin responsabil dereglarea secreiei i motilitii stomacului i duodenului.?itmul diurn al durerilorF se repet zilnic stereotipic este legat cu procesul de
digestie i cu activitatea de periodicitate a tractului digestiv pe nemncate.Durerile n funcie de timpul apariiei au fost calificate ca fiind timpurii cnd
survin peste &0-7C min dup mas trzii 8 semnalate peste &0-( ore de la ingestiaalimentelor nocturne i de foame.
*onform originii s-au delimitat durerile viscerale 2peptice spastice4 i durerilesomatice 2inflamatoare4. Att durerea peptic ct i cea spastic este rezultatul unui
ansamblu de tulburri secreto-motorii."irozisul denumete o senzaie de arsur n epigastru i retrostern adesea curitmicitate diurn. Dup mncare sau primirea antiacidelor arsurile scad sau dispar."irozisul este determinat de reflu#ul gastroesofagian prin insuficiena funciei deconctare a trecerii esofagogastrice de creterea tonusului muscular gastric i despasmul piloric. Bnsuficiena )cardiei fiziologice+ se poate determina i de o hernie ahiatului diafragmatic adesea asociat cu boala ulceroas.
oma se produce n perioada de vrf a durerilor i le amendeaz. =ste un semncaracteristic bolii ulceroase.
Eemoragia bolnavilor ulceroi poate fi evident 2moderat sau profuz4 i ocult.Eemoragia se poate manifesta prinhematemez i )scaun de pcur+ 2melen4.
!abloul clinic al ulcerului duodenal. $oala ulceroas a duodenului afecteaz deregul persoane tinere de vrst mi5locie. 3ufer mai frecvent brbaii. 3imptomuldominant al bolii ulceroase duodenale este durerea epigastric. Analizndcaracteristicele anamnestice ale sindromului dureros putem afirma cu destul
precizie c este prezent boala ulceroas a duodenului. =ste caracteristic evoluiaperiodic a suferinei cu acutizrii sezoniere i ritmicitate diurn a durerilor.
=#amenul obiectiv al bolnavilor nu poate depista semne patognomice. "redominbolnavii de constituie astenic. 6ulburrile sistemului nervos vegetativ determinate
de hipertonusul vagal se manifest prin hipotonie bradicardie sudoraie e#cesiv2palmele reci i umede4 dermografism rou 2mai rar alb4 pronunat.
=sofagogastroduodenoscopia este cea mai informativ metod de e#plorare carepoate diagnostica ulcerul duodenal i leziunile asociate lui din esofag i stomac
/C9
5/26/2018 Cristina_Toteanu CHIRURGIA BOLII ULCEROASE
19/30
2esofagit cu devieri de poziie a cardiei sau fr acestea gastrit bulbit ulcerecombinate cu eroziuni4. =#amenul endoscopic este utilizat pentru urmrirea ndinamic a procesului de cicatrizare a ulcerului. =valuarea nivelului de secreie acidn comple# cu aprecierile despre gravitatea de evoluie a bolii are valoare diagnostici prognostic.
"iagnostic diferenial#diagnosticul ulcerului duodenal cu evoluie clinic tipic nu
prezint dificulti periodicitatea sezonier a acutizrilor ritmicitatea diurn adurerii legat de alimentaie fiind caracteristice acestei maladii. Dar se va ine mintec sindromul dureros caracteristic ulcerului duodenal poate fi produs de ulcerul cusediu gastric precum i de un cancer gastric cu evoluie primar-ulceroas. "rinurmare numai e#amenul radiologic endoscopic mpreun cu o gastrobiopsie diri5at
pot garanta un diagnostic corect.$omplicaii#&CR - perforaii /CR - hemoragii :-&&R - stenoz C(R - cancer.
%ndicaii la tratament c&irurgical#
&. AbsoluteF perforaie malignizare stenoz decompensat hemoragii profuze.
/. ?elativeF lipsa succesului n tratamentul conservativH acutizrile frecvente alebolii cu scderea capacitii de munc a bolnavuluiH ulcere caloase penetranteHulcere multiple cu aciditate crescut a sucului gastricH hemoragii repetate nanamnezH suturarea ulcerului perforant.
3copul tratamentului chirurgical este profila#ia perforaiei hemoragiei stenozei ia recidivelor bolii.
!ratamentul c&irurgical 8 este ndreptat spre micorarea produciei aciduluiclorhidric ce se poate atinge pe / ciF rezecie gastric distal i vagotomie.
,a rezecie gastrica se nltur segmentul antral rspunztor de producia gastrinei
i o mai mare parte a corpului rspunztor de producia acidului clorhidric. ?ezecia$ilroth-B sau BB.?ecidivele ulcerului apar n &-:R cazuri. ,etalitatea postoperatorie (-0R.BB grup de operaie 8 vagotomiaF este ndreptat spre micorarea secreiei gastrice
n faza neuroreflectorie sau vagal. 3e aplic tehnicile deF&. agotomia truncular./. agotomia selectiv 8 secionarea ramurilor gastrice a trunchiului anterior i
posterior a n. vagus cu pstrarea ramurilor hepatice i a ple#ului cervical.(. agotomia selectiva pro#imal 8 denervarea parial a stomacului n zona
plasrii celulelor parietale productoare de acid clorhidric cu pstrareainervaiei antrului pstrnd n felul acesta activitatea motorie normal astomacului.
n vagotomia truncular i selectiv este necesar asocierea operaiilor de drena5 astomacului folosindF piloroplastia Eeini%e-;iculich-KineiH gastroduodenostomia ZabulaiH gastro5e5unostomia.,etalitatea dupa vagotomie cu piloroplastie alcatueste C/0-C'R. ?ecidivele
ulcerului peptic 8 pn la &0R.agotomia cu rezecia econom a stomacului se folosete n asocierea ulcerului cuduodenostaza.
5/26/2018 Cristina_Toteanu CHIRURGIA BOLII ULCEROASE
20/30
'oala ulceroasa a stomacului
Dup Zonson se deosebesc ( tipuri de ulcereFB. tipF ulcerul mediagastral localizat n corpul gastricHBB. tipF ulcerele asociate -gastric i duodenalHBBB. tipF ulcerul prepiloric i canalului piloric.6ipul B 8 ulcerul mediogastral - 0:R din poate ulcerele gastrice apare n vrsta
dup 7C ani i este de 7 ori mai rar ca ulcerul duodenal.;omente etiologiceF reflu#ul duodenogastral staza n segmentele antrale
dereglrile sintezei de mucus. "atogeneza bine elucidat n carte.6ipul BB 8 ulcerul asociat duodenal i gastric. De obicei se dezvolt iniial ulcerul
duodenal 21(R4 i apoi ulcerul gastric. "atogeneza 8 teoria stazei antrale. >lcerulduodenal duce la stenoz cu schimbri ulterioare n mucusul gastric 8 hiperaciditatei ulceraie n stomac.
6ipul BBB 8 ulcerul prepiloric si a canalului piloric. 3imptomatica este identiculcerului duodenal dar des se malignizeaz 2(R4.
6ratamentul chirurgical 8 rezecia gastric de obicei $ilroth-B.'ibliografie.& Angelescu N. )6ratat de chirurgie+ $ucureti /CC/H/ $abiuc *. )>lcerul gastric i duodenal+ *hiinu &111H( Irigorescu ;. "ascu
5/26/2018 Cristina_Toteanu CHIRURGIA BOLII ULCEROASE
21/30
conduit deosebit. "rintre ele se remarc i ulcerele instalate pe fondul malrotaiilorduodenale.
"efiniie.3e numete malrotaie duodenal varianta de form poziie i fi#are aduodenului produs n urma dereglrii de rotaie genetic definite a intestinului
primitiv pe parcursul ontogenezei ce duce la deterioararea funciei normale aduodenului i organelor anatomic i funcional aderente.
"rimele cazuri raportate referitor la malrotaii dateaz nainte de a. &1CC i reflectcomplicaiile survenite pe acest trm 8 ocluziile acute nalte prin compresieduodenal i volvulusuri la nounscui. n sec. odat cu e#plorrile n domeniulanatomiei i embriologiei este definit conceptul contemporan. Gilliam =. ,add n&1(' descrie o variant de malrotaie intestinal mai des ntlnit 2sindromul ,add4i elaboreaz procedeul operator numit ulterior cu numele lui ce a permis reducereamortalitii nou nscuilor afectai de la 1CR pn la /0R.
Frecvena.;alrotaiile duodenale se ntlnesc cu frecvena de & la 0CC 8 /CCC nounscui vii. ;a5oritatea copiilor cu gastroschisis omphalocele hernii diafragmale
congenitale prezint diverse variante de malrotaii intestinale. ,a 0C R din copiii cuatrezie duodenal i ((R cu atrezia intestinului subire deasemenea se apreciazmalrotaie duodenal. ;alrotaia duodenal este frecvent asociat cu boalaEirschprung reflu#ul duodeno-gastral i gastro - esofagian malformaii anorectalevicii cardiace anomalii ale cilor biliare e#trahepatice i ale pancreasului.
Mortalitate. *opiii ce prezint ocluzii duodenale acute manifest o mortalitate de /8 /7R . ,a aduli ocluzia duodenal acut definit de malrotaie este cazuistic deaceea mortalitatea va fi n cauz de complicaiile e#traduodenale produse n organelefuncional aderente duodenului pe fonul ocluziei cronice duodenale cauzat de
malrotaii.(epartizarea pe sexe. n pacienii cu vrsta de pn la & an predomin cei de se#masculin cu rata de /F& la cei mai n vrst de & an i la aduli predominana se#uluimasculin este i mai accentuat atingnd rata de 9F&.
)*rsta.n 7C R cazuri malrotaia duodenal va fi depistat la pacienii n vrst depn la & sptmn 0CR - pn la & lun i :0R de malrotaii vor fi apreciate lapacienii de pn la & an. *ele /0R cazuri rmase vor fi marcate la pacienii mai nvrst de & an ca regul n timpul e#amenelor imagistice operaiilor sau autopsiilor.
$auze. *auzele malrotaiilor este dereglarea procesului normal de dezvoltareembriologic a intestinului codat genetic. Actual nu este marcat gena responsabilde rotaia intestinului. ;alrotaia cu o rat semnificativ 8 peste 9C R din cazuri esteapreciat la pacienii cu s-m DoJn polidactilie trisomie /&. 3e consider c genadefectat se transmite pe cale autosom recesiv.
Embriologie normal+.=ntitatea structural i funcional a tractului digestiv 8 esteprodusul developrii unui program compus din multiple mecanisme complicate nscopul rennoirii permanente a suprafeei mucoasei pe parcursul ntregii viei.
n perioada embrionar i fetal tractul digestiv i organele accesorii se dezvoltdintr-o structur tubular manifestndu-i particularitile de structur celularefuncionale unice spre timpul naterii.
6ractul digestiv rmne pe parcursul ntregii viei un organ cu dinamic naltcontinue cu varieti regionale efectueaz un ciclu ce include proliferarea celulardiferenierea i mbtrnirea.
Distrugerea consecutivitii normale de dezvoltare intrauterin duce la un ir de/&&
5/26/2018 Cristina_Toteanu CHIRURGIA BOLII ULCEROASE
22/30
dereglri anatomice care de obicei se manifest n perioada alptrii.Aprecierea mecanismelor autorennoirii i diferenierii ct i reglrii lor - este o
parte indispensabil n conceperea patogenezei multiplelor dereglri incluzndmaladiile oncologice.
6ractul digestiv uman poate fi pentru prima dat determinat n a 7 8 a sptmngestaional cnd se formeaz o structur tubular din endoderm. Nscndu-se tractul
digestiv rmne unit n partea ventral cu sacul vitelin i alantoisul care rmn nafara embrionului.
"e parcursul dezvoltrii tractul digestiv poate fi mprit n ( priF &. intestinulpro#imal /. mediu i (. distal care respectiv sunt alimentate de a. *eliac a.;ezenteric superior i a. ;ezenteric inferior. ;ai trziu se vor dezvolta dinF &.=sofagul stomacul duodenul 2partea prepapilar4 ficatul pancreasul i cile biliareH/. "artea distal a duodenului 5e5unoileonul cecul ascendul i poriunea pro#imal acolonului transversH (. "artea distal a colonului transvers descendul sigma rectul i
partea pro#imal a canalului anal.
Bntestinul pro#imal i cile respiratorii de la nceput sunt prezentate de un tub nporiunea cefalic a tubului digestiv primitiv. "e parcurs are loc o dezbinarelongitudinal a acestei structuri ce duce la desprirea la a / lun de graviditate acilor respiratorii de esofag care va rmne dorsal situat. Dezvoltarea dintr-unmugure comun a esofagului i structurilor traheo-bronhiale contribuie la posibilitateaapariiei anomaliilor 2fistulelor4 traheobroniale.
,a a 7 sptmn gestaional esofagul poate fi difereniat de stomac alungirearapid cefalic a mugurelui gastric duce la o structur alungit care la a : sptmna5unge dimensiuni mature fa de alte organe n dezvoltare. n acelai timp
proliferarea rapid a endodermei duce la ocluzia lumenului tubului digestiv primitiv.?ecanalizarea va fi efectuat prin vacuolizarea celulelor endodermice care varestabili lumenul la a 9 sptmn. < consecutivitate similar a proceselor de
proliferare a mucoasei obliterare a lumenului cu recanalizarea lui prin vacuolizareare loc n toate poriunile tubului digestiv primitiv. Dereglarea acestui proces duce laapariia stenozelor atreziior fistulelor traheo-esofagiene.
tomacul i duodenul. 3tomacul se dezvolt ca o dilatare fuziform n intestinulpro#imal la nivelul colului la un embrion n vrst de 7 sptmn care coboar nabdomen la : sptmn. "ereii gastrici cresc asimetric astfel dimensiunilelongitudinale dorsale devin mai mari dect cele ventrale. "e parcursul celei dea 'sptmni stomacul face o rotaie longitudinal n sensul ceasului astfel peretele
posterior vine spre stnga iar cel dorsal spre dreapta formnd respectiv curbura marei mic ale stomacului. *a rezultat n. agi drept i stng vin s inerveze peretele
posterior i anterior respectiv. ?egiunea pilorica poate fi identificat n a ( lungestaional.
Duodenul se formeaz din partea distal a ansei pro#imale i cefalic a ansei mediila frontiera ntre ele se dezvolt ampula ater. Duodenul crete rapid rotndu-se spredreapta n timpul rotaiei gastrice formnd o ans tipic n )*+ i situndu-seretroperitoneal la ' sptmn gestaional. ,umenul duodenal va fi ocluzionat de
epiteliul ce prolifereaz rapid recanalizndu-se la 9 sptmn. Dereglrile ce in deacest proces duc la stenoze sau atrezii duodenale.
;ezenterul iniial dorsal la nceput se va rspndi de la esofagul distal pn lacloac iar cel ventral de la esofagul distal pn la sfritul ansei pro#imale la nivelul
/&/
5/26/2018 Cristina_Toteanu CHIRURGIA BOLII ULCEROASE
23/30
duodenului. Dup rotaia stomacului mezenterul ventral se ntinde de la curbura micpn la ficat i va include lig. Kalciform care se va ataa de peretele abdominal.;ezenterul dorsal va evalua pe stnga ca bursa omental va nveli lienul i vaacoperi pancreasul.
,a a : sptmn gestaional stomacul va fi acoperit cu epiteliu stratificatcilindric n /-( rnduri. ;ai nti se dezvolt celule mucoase i mai apoi celule
parietale i principale. *elulele enteroendocrine pot fi gsite n sptmna a 9formnd ntreg spectrul de celule endocrine la a &C-a. *elulele pilorice se formeazntre a && i &( sptmn. ;uchii circulari se dezvolt ntre 9 i 1 sptmn.
Kicatul cile biliare i pancreasul au origine comun provenind din muguriirespectivi ai ansei pro#imale. "ancreasul apare la a 7 sptmn ca / muguri 2ventrali dorsal4 n duodenul pro#imal. ;ugurele ventral pancreatic este parte component adiverticului hepatic care apare la (-7 sptmn gestaional. Deoarece duodenulcrete i face rotaie mugurele ventral migreaz n 5urul duodenului pentru a secontopi cu mugurele dorsal formnd procesul uncinat i partea distal a cefalului
pancreatic. Ductul Girsung care se dezvolt din pancreasul dorsal de unelte cuductulii pancreasului ventral i servete ca drena5 principal deschizndu-se n ampulaater. Ductul accesoriu 3antorini poate de asemenea persista. *ontopirea incompleta celor dou sisteme de ductuli duce la un pancreas divizat care poate contribui la
pancreatite recurente n viaa de mai apoi.(otaia normal+ a intestinuluiare loc n 5urul a. ;ezenterice sup. avnd-o ca a#.
?otaia este efectuat de dou anse ale canalului alimentarF pro#imal -duodeno5e5unal i distal 8 cecocolic. Ambele anse efectueaz o rotaie de /:C{ncep n plan vertical paralel cu a. ;ezenteric sup. i finiseaz n plan orizontal.
3unt apreciate trei momenteFB moment 2Des. 0' A$4. Are loc ntre 0 i &C sptmn de gestaie. =ste perioadahernierii fiziologice a intestinului prin baza cordonului ombilical. Ansaduodeno5e5unal ascendeaz superior de a. ;ezenteric sup. cu 1C{ i cu &9C{ se
/&(Des.5
5/26/2018 Cristina_Toteanu CHIRURGIA BOLII ULCEROASE
24/30
roteaz contra sensului ceasornicului plasndu-se spre dreapta i anterior de a.;ezenteric sup. Ansa cecocolic plasat cu /:C{ n 5urul a. ;ezenterice sup. serotete cu 1C{ contra sensului ceasornicului i se plaseaz n poziia C{. Ambele ansei menin poziiile rotate pe parcursul ntregii perioade pn cnd intestinul herniatse rentoarce n cavitatea abdominal. 6otodat mezoul va descenda de-a lungul a.;ezenterice sup. formnd o )rdcina+ lat care va prote5a ulterior de formarea
volvulusurilor.BB moment 2Des.0' *4. "e parcursul celei de-a &C sptmn de gestaie intestinul
se va ntoarce n cavitatea abdominal. Ansa duodeno5e5unal va termina rotaia cu1C{ plasndu-se anatomic pe stnga de a. ;ezenteric sup. venind n poziia C{. Ansacecocolic va efectua o rotaie de &9C{ i se va plasa spre dreapta de a. ;ezentericsup. n poziia de &9C{.
BBB moment 2Des. 0' D4 const din descendarea cecului n cuadrantul inferior dreptabdominal i fi#area mezenterelor.
Anatomie i fiziologie normal+. Duodenul este segmentul pro#imal al intestinului
subire. ,ungimea lui la aduli atinge (C cm 2&/ diametre de deget4. ncepe de la pilori se sfrete cu fle#ura duodeno 8 5e5unal unde trece n 5e5un. ncon5urnd cefalulpancreasului formeaz o ans de forma potcoavei. ,a duoden 2Des. 0:4. pot fidistinse 7 pri / unghiuriF superior i inferior 7 pereiF anterior posterior lateralmedial.
D& - partea superioar orizontal 2bulbul duodenal4 se e#tinde pe apro#imativ 0cm spre dreapta superior i posterior de pilor la nivelul vertebrei ,& mai rar 6h&/.
3uperior este n tangen cu suprafaa inferioar a ficatului n regiunea lobus|uadratus unde formeaz impresio duodenalis. Anterior - cu colonul transvers.Bnferior D& adereaz de cefalul pancreasului. 6ransverseaz a. Eepatic comuncoledocul v. "ortae situate dorsal n fisura dintre D/ i cefalul pancreasului isitundu-se dorsal i spre dreapta de colecist formeaz unghiul superior duodenal }1C{ - trecerea n D/ 2partea descendent4. ,a umplerea stomacului trece din poziietransversal n sagital.
D/ se e#tinde pe o lungime de : 8 &C cm corespunznd prii drepte a corpuluivertebrei ,( dar poziia poate varia de la ,& la ,(-7. Dorsal ader de suprarenaladreapt hilul rinichiului drept parial rinichiul drept ureterul medial - v. *ava inf.
/&7
Des.5=. Anatomia normal vascularizarea duodenului.
5/26/2018 Cristina_Toteanu CHIRURGIA BOLII ULCEROASE
25/30
n stnga ader intim de capsula cefalului pancreatic. n fisura dintre partea anterioara D/ i cefalul pancreasului se culc a. "ancreaticoduodenal sup. careanastomozeaz cu a. "ancrearticoduodenal inf. i a. ;ezenteric sup. Anterior D/ seintersecteaz la 5umtatea sa cu rdcina mezoului colonului transvers. "osterio-medial ceva mai 5os de mi5locul D/ ca regul gsim papila duodenal mare 2ater42"D;4 locul unde se revars coedocul i ductul Girsung. ,a / cm mai superior de ea
adesea se apreciaz papila duodenal mic 8 n ea se revars ductul pancreaticaccesoriu 3antorini.
D( 8 partea orizontal inferioar cu o lungime de &C cm are o direcie ascendentfapt ce face unghiul inferior duodenal a fi mai mic de 1C{. 3e ndreapt de la dreaptaspre stnga posterior intersecteaz aorta v. *ava inf. superior ader de margineainferioar a pancreasului. Anterior pe duoden se plaseaz a. i v. ;ezentericesuperioare spre dreapta de coloana vertebral. De aici D( ascendeaz i mai pronunati se apreciaz ca D7 8 partea ascendent a duodenului cu lungimea de 0 cm careintersecteaz corpul vertebrei ,( i la nivelul ,/ la nivelul cartila5ului intervertebral
,& 8 ,/ rmnnd pe dreapta de linia median formeaz sub un unghi ascuit5onciunea duodeno5e5unal.Duodenul este suspendat de lig. Eepatoduodenal lig. Duodenorenal i la nivelul
5onciunii duodeno5e5unale - lig. 6reitz.D& n primele sale 0 cm este situat mezoperitoneal pe cnd D/ D( D7 8
retroperitoneal.ascularizarea duodenului este prezentat pe Des. 0:.Bnervaia parasimpatic este efectuat prin ramuri separate de la trunchiurile
vagilor anterior i posterior anastomoznd cu ramurile respective ale ficatului
colecistului pancreasului. De asemenea spre duoden se ndreapt ramuri micidesprinse de la nervii ce asigur inervarea coledocului i pancreasului.Bnervaia simpatic vine din ple#urile splanhnic mezenteric superior i hepatic se
ndreapt mpreun cu vasele spre duoden i n regiunea bulbului se ramific spreduoden i pilor.
Bnervaia intramural este prezentate de trei ple#uriF subseros intermuscular isubmucos strns anastomoznd ntre ele. Kuncia motorie i secretorie a duodenuluieste asigurat mai mult de ple#urile intermuscular i submucos.
/&0
5/26/2018 Cristina_Toteanu CHIRURGIA BOLII ULCEROASE
26/30
"eretele duodenal este format detrei straturi 8 seros muscular imucos. ;ucoasa formeaz n parteaorizontal superioar pliurilongitudinale n celelalte circulare. "e
peretele medial al ansei descendente
n segmentul distal se apreciaz unpliu longitudinal de obicei de && mmcare se termin cu o proeminen 8
papila duodenal mare prin care sedeschide coledocul i ductul
pancreatic principal. "ro#imal prinpapila duodenal mic se deschideductul accesoriu pancreatic.3ubmucos sunt situate glandele
$runner care stimulate de glucagon isecretin asigur proteciaduodenului secretnd mucus vscostransparent i bicarbonai care seelimin n lumen prin ductuli scurideschise n criptele ,ieber%uhn.
"eretele muscular este format dindou straturiF &. muchi circulari i /.muchi longitudinali. =le asigur
motilitatea duodenal.;otilitatea duodenal asigurndeplinirea funciei de baz atractului digestiv 8 digestia iabsorbia. *ontraciile aduc laamestecarea alimentelor ngerate cuenzime la contactul strns cumucoasa intestinal. De asemeneamotilitatea particip la deto#icareaorganismului prin eliberarea de to#ine i bacterii. ;otilitatea sczut duce la staz ncare este o cretere considerabil bacterial cu compromiterea absorbiei. ;otilitateainstestinal este rezultatul corelaiei a activitii mioelectrice a intestinului icontraciile mecanice. *ontraciile muchilor circulari sunt produse prin depolarizareaa canalelor *a dependente. 6ransmiterea impulsului electric este facilitat de
5onciunile intercelulare a muchilor intercelulari. ;ecanismul electromecanicintrinsec poate fi infectat de factori electrici sau hormonali intrinseci.
Activitatea electric intrinsec. *elulele muchilor instenstinali au un potenialmembranal de repaus 7C-0C m i variaz cu o ciclicitate ntre 0-&0 m. Aceastvariaie se atribuie rezultatului depolarizrii fazice referite la undele 5oase ritmul
electric bazic potenialul pacema%er. =le ns nu produc contracii musculare. nduoden frecvena acestor unde 5oase este &&-&/ cicluri pe minut i a5unge la 9-1 nileon. *ea de a /-a caracteristic electric a celulelor musculare sunt potenialulefectiv 2spi%e4 care reprezint schimb rapid al potenialului membranic. =le produc
/&'
Des.5>.Kormele mai des ntlnite ale duodenuluimalrotat.
5/26/2018 Cristina_Toteanu CHIRURGIA BOLII ULCEROASE
27/30
contraciile intestinale. 3pi%e potenialul se transmite la distane mici i numai nprezena undelor 5oase contraciile vor fi transmise pn la regiunile distale.
;otalitatea interdigestiv. *omple#ul migrator motoric comple#ul mioelectricinterdigestiv este definit ca cel care conduce ritmul ciclul contraciilor intestinalemigrnd de la duoden spre ileon. Are patru fazeF
&. fr spi%e fr contraciiH
/. de accelerare 8 se spi%e-uri iregulateH(. faza de activitate 8 serie de spi%e-uri cu nalt amplitud spi%e-uri rapide care
corespund contraciilor ritmice puterniceH7. scderea activitii.Acest ciclu se manifest n 1C-&/C minute. Acest ciclu este ntrerupt de activitatea
spi%e rapid cnd n intestin nimerete bolus alimentar. Durata acestei ntreruperidepinde de volumul i natura alimentelor.
Kuncia comple#ului interdigestiv nu este absolut clar. =ste considerat c el iasum funcia de deridicator fiindc periodic amestec i transport coninutul
rezidual intralumenal intestinal bacterii celule descuamate care previn cretereaabundent bacterial. Absorbia este evideniat n prima faz i minor n faza a (-a.6ranzitul este cel mai rapid n faza a (-a. ntreruperea *;N cu mncare estemanifestat la animalele care mnnc porionat sau n bolus cum omul sau cinele.Animalele care mnnc permanent aa ca oaia comple#ul predomin permanentnentrerupt de hran.
Activitatea mioelectric a intestinului este o interhalare strns a factorilorintrinsec i e#trensec nervoi hormonal i intralumenal. Bniierea *;N fazei ( nudepinde de enervaia e#trensec nu se abolizeaz de vagotomie sau simpatectomie
iar iniierea lui este reglat intrinsec sau hormonal. Nivelul sangvin a motilineicoreleaz cu faza activ a *;N. ;otilina e#ogen poate induce faza a (-a a *;N.Nivelul somatostatinei i a polipeptidei pancreatice deviaz paralel cu activitatea*;N. "le#ul nervos poate iniia *;; prin mecanismul oscilatoriu spontan.Eistamina metoclopramida i morfina de asemenea pot iniia *;;. Neurotenzinagastrina **! i insulina ntrerup *;;. *;; se ntrerupe odat cu nimerireahranei n lumenul intestinal i nu se ntrerupe prin alimentarea parenteral.
;otilitatea intestinal este rezultatul interaciunii mecanismului intrinsecelectromecanic ple#ului mienteric cu mecanismele modulatoare a nervelor e#trensecii hormoni.
(otaiile patologice, vicioase ale intestinului i malrotaiile duodenale.;alrotaia produs n momentul B. Kle#ura duodeno-5e5unal nu va ascenda spre
stnga i posterior de a. ;ezenteric sup. ;ezenterul va avea o baz ngust care vafacilita producerea volvulusurilor. Duodenul poate fi reprezentat dintr-o ansintestinal care slab amintete forma normal de )potcoav+ avnd unghiuri ascuiteanse adugtoare 2Des. 094.
;alrotaia produs n momentul BB adesea rezult cu obstrucia duodenal cauzatde brid peritoneal care unete cecul cu rdcina mezoului 2s-l ,add4 comprimndduodenul n D(. "ot fi prezente hernii mezocolice drepte 2paraduodenale4.
Dereglrile de fi#are pot aduce la formarea porilor herniare n mezocolon imezoduodenum deformaii eseniale duodenale hernii mezocolice pe stnga cu
plasarea 5e5unoileonului n cuadrantul stng superior.3e concepe c malrotaia duoodenal este produsul dereglrilor de rotaie n
/&:
5/26/2018 Cristina_Toteanu CHIRURGIA BOLII ULCEROASE
28/30
momentul B i de fi#are a duodenului n momentul BBB. Dereglrile rotaiei nmomentul BB vor rezulta cu un duoden normal rotat dar comprimat din e#terior derestul intestinului malrotat.
Formele clinice ale malrotaiei dudenale. ;alrotaia duodenal i realizeazefectele sale patologice prin afectarea funciei evacuomotorii duodenale 8 instalndocluzia duodenal. >ltima va fi prezentat n cele dou forme ale saleF acut+ sau
cronic+ care vor fi determinate de varianta defectului de rotaie de msura n careeste dereglat pasa5ul duodenal de posibilitile funcionale ale duodenului de amenine pasa5ul prin lumenul su.
*ele duo forme de ocluzie duodenal sunt divizate att n baza manifestrilorclinice diferite evoluiei i complicaiilor e#traduodenale ct i cu scopul aplicriitacticii terapeutice corecte difereniate.
5/26/2018 Cristina_Toteanu CHIRURGIA BOLII ULCEROASE
29/30
6ratamentul va viza reechilibrarea rapid hidroelectrolitic decompresiapreoperatorie nazoduodenal antibioterapie i operaie de urgen - unica rezolvare acontinuitii tranzitului alimentar. "rocedeul aplicat va fi ales n cauz de tipulmalrotaiei i schimbrile acute ale peretelui duodenal. n malrotaiile cu defect al
primului moment de rotaie se va aplicaF
5/26/2018 Cristina_Toteanu CHIRURGIA BOLII ULCEROASE
30/30
? miopatiiH? neuroze somatogeneH? stri psihogeneH? pensa aorto 8 arterio 8 mezenterialH? traume operaii aderene.
Capitolul (o"ti"ue p@") la pa,. 22
