COAGULAREA SANGELUI-FACTORI

COAGULAREA SANGELUI-FACTORIDEFINITIE:Coagulareasngeluireprezint un fenomen deosebit de complex,enzimatic, care depinde de o multitudine de factori. n lipsa coagulrii sngelui, viaa ar fi mereu ameninat, o banal sngerare putnd produce decesul. Coagularea sangelui este o componenta a hemostazei care implica: vasoconstrictie, aderarea si activarea trombocitelor la locul leziunii vasculare. La lezarea unui vas de sange, se formeaza un cheag ca urmare a agregarii plachetelor (celule sanguine mici,anucleate) si formarii unei retele insolubile de fibrina in care se insereaza celulele sanguine. Fibrina se produce prin actiunea trombinei asupra fibrinogenului(procesul are loc prin desprinderea i eliberarea fibrinopeptidului A i B din structura fibrinogenului). Apoi, se formeaz reeaua stabil de fibrin, n urma polimerizrii monomerului de fibrin, sub aciunea factorului XIIIa (factorul stabilizator al reelei de fibrin).

Retea fibrina: ME

Realizarea acestui proces, destul de banal la prima vedere, este de fapt deosebit de complex, depinznd de o serie ntreag de factori, care acioneaz n cascad, numai atunci cnd se ndeplinesc anumite condiii. Componentii cascadei de coagulare se noteaza cu cifre Romane, de la I la XIII (factorul VI nu exista), iar sufixul a arata ca factorul este activ.Factorii coagulrii sngelui- factorul I (fibrinogenul) formeaz cheagul stabil de fibrin, prin intervenia II(protrombina) IIa(trombina) i XIII XIIIa.Fibrinogenul este un hexamer alcatuit din trei tipuri de lanturi: A, B si . Formula sa moleculara este ( AB). Molecula este alungita, prezentand trei zone globulare, doua periferice si una centrala. Lanturile B si cuprind oligozaharide legate N-glicozidic. Fibrinogenul cuprinde 17 punti disulfurice. Segmentele N-terminale A si B(fibrinopeptide) din lanturile A si B, cuprind multe resturi de Glu si Asp; in segmentul B se gasesc si resturi de tirozina sulfatata.6

Trnsformarea fibrinogen-fibrina se face prin indepartarea fibrinopeptidelor A si B. Astfel moleculele de fibrina se asociaza longitudinal si lateral, prin interactiuni necovalente, formand agregate de fibrina fragile (cheag moale). Agregatele fragile de fibrina se stabilizeza sub actiunea factorului XIIIa, prin formarea de legaturi covalente intre resturile de lizina si glutamina. Ca urmare a acestor legaturi, polimerii de fibrina devin insolubili si rezistenti. Hematiile si trombocitele sunt incorporate in reteaua de fibrina formand cheagul.

factorul II (protrombina) Glicoprotein cu GM de 68000D, se produce n ficat n prezena vit K, cofactor al carboxilazei;factorul III, factorul tisular este o proteina transmembranara.Factorul IV= ionii de Ca- factorul V (proaccelerina) globulin, fr activitate proteazic, cu rol de cofactor activator al altor proteaze. - factorul VII (proconvertina) este o proteina care contine resturi de acid -carboxiglutamic;- factorul VIII Globulina antihemofilic A(AHF)- glicoprotein labil sintetizat de endoteliile vasculare.- factorul IX (factorul antihemofilic B, factorul Christmas, sau globulina antihemofilic B)- factorul X (factorul Stuart-Power) este o proteaz care deschide calea comun a coagulrii. - factorul XI (factorul Rosenthal, factorul antihemofilic C)- factorul XII (factorul Hageman, factorul de contact) este activat la contactul cu fibrele de colagen. Activeazfibrinolizai XI. Factorul XII mai este activat de prekallikreina i kininogenul cu greutate molecular mare.- factorul XIII (factor stabilizator al reelei de fibrin) polimerizeaz moleculele monomere de fibrina. Sisteme i substane anticoagulante Anticoagulantele endogene

n scopul evitriicoagulrii intravasculare disemiante , organimul dispune de sisteme anticoagulante endogene. Sistemele anticoagulante endogene sunt formate din:- antitrombine plasmatice (notate cu cifre romane; I-IX, antitrombinele plamatice inhib IIa),- proteina C, proteina S (inhib Va i VIIIa).- heparina din granulaiile mastocitelor. - trombomodulinaDintre antitrombinele plasmatice cea mai important este antitrombina III. Heparina este cofactorul antitrombinei III. Anticoagulantele exogene

Cele mai folosite anticoagulante sunt:- heparina (blocheaz IIa i Xa),- EDTA, citraii sau oxalaii de sodiu sau potasiu, fluorura de sodiu (inhib calciul - factorul IV),- cumarinele i mai ales derivaii ei - dicumarolul, acenocumarolul (se comport ca antivitamineK).

Degradarea chiagului( fibrinoliza)Chiagul format la locul leziunii trebuie dezagregat si dizolvat cat mai rapid. Etapa finala a fibrinolizei este catalizata de plasmina, o serin proteinaza prezenta in plasma, care transforma fibrina in fragmente solubile. In acest scop plasminogenul, precursorul plasmatic inactiv al plasminei este activat de enzime din diferite tesuturi:-urokinaza( din rinichi)-factorul tisular activator al plasminogenului( din endoteliu vascular)

Coagulopatii Hemofilia este o boal ereditar, transmis de obicei de mam. Este mult mai frecvent la biei dect la fete i const ntr-o predispoziie spre hemoragie, cauzat de prelungirea timpului de coagulare a sngelui. Ea este un sindrom hemoragipar sever care apare la copiii de sex masculin i este dependent de transmiterea unei gene anormale legat de cromozomul X.Exista 2 tipuri de hemofilie:Hemofilie AHemofilie B Hemofilia A Hemofilia A este o afeciune congenital care se transmite ereditar, recesiv legat de X, caracterizat prin sinteza cantitativ diminuat sau calitativ alterat a factorului VIII de coagulare (fVIII).Hemofilia A este cea mai rspndit form a bolii, prezent la aproximativ 1 din 5.000-10.000 de copii nscui de sex masculin,avand o pondere de 4 ori mai mare decat hemofilia de tip B.

Aspecte genetice

Gena care codific sinteza factorului VIII este situat pe braul lung al cromozomului VIII i se transmite ereditar X-linkat recesiv att ca tip ct i cantitativ, n sensul determinrii severitii deficitului de fVIII.

Semne clinice

Cele mai frecvente manifestri hemoragice sunt: sngerarea intraarticular (hemartroza) este de departe cea mai caracteristic manifestare pentru hemofilie, hematoamele musculare superficiale, hematuria, abundent i repetitiv, antrennd colica renal la 20% din bolnavi, hemoragiile postoperatorii sau dup intervenii stomatologice, n sfera ORL, hemoragiile digestive, expresie a bolii ulceroase, hemoragiile meningo-cerebrale, hemoragia spontan n spaiul interfascial al musculaturii abdominale, mai ales n muchiul ileopsoas, cu extensie frecvent retroperitoneal i intraperitoneal sngerarea prelungit la locul punciei venoase sau formarea de hematom la locul injeciei intramusculare.

Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire1)Baza tratamentului este substituia cu factor VIII, care trebuie s fie ct mai pur, ct mai concentrat (pentru a evita ncrcarea volemic, mai ales la vrstele mici), derivat din snge i inactivat viral sau obinut prin inginerie genetic (factor recombinant). Dozele de f VIIIcare trebuie administrate depind de forma de boal, de sediul sngerrii, de severitatea accidentului hemoragic, de necesitatea interveniei chirurgicale i de tipul acestei intervenii.2) Tratamentul trebuie realizat ntr-un centru clinic de hemofilie sau sub conducerea acestuia.3) contraindicarea unor manevre medicale sngernde, a interveniilor chirurgicale, ORLi stomatologice sngernde fr pregtire substitutiv pre-, intra- i postintervenie i restrngerea lor la indicaiile imperative.4) evitarea medicaiei antiagregant trombocitar (cu deosebire aspirina), n formele severe chiar ibuprofenul i naproxenul, analgezicele recomandate fiind paracetamolul i codeina; nu se va aplica ghea direct pe tegumentele neprotejate;5) Recuperarea locomotorie. Hidroterapia este una dintre metodele cele mai recomandate pentru aceast categorie de bolnavi.

Hemofilia BHemofilia B mai este cunoscuta sub numele de boala Christmas, dupa numele primului pacient la care a fost descrisa. Apare prin deficitul factorului IX alcoagularii. Factorul IX este sintetizat de catre ficat, dependent de vitamina K. Durata de viata este mai mare de 24 de ore.

Hemofilia B - transmitere

Hemofilia B se transmite legat de cromozomul X, recesiv, similar hemofiliei A sau poate aparea prin mutatii spontane la nivelul genei care codeaza factorul IX.Deoarece este o afectiune cu transmitere recesiva, transmisa legat de cromozomul X, afecteaza in principal sexul masculin (XhY). De obicei femeile sunt purtatore asimptomatice. Afectiunea apare la femei, atunci cand acestea prezinta 2 cromozomi X cu defect (Xh Xh).Din cauza deficitului factorului IX este afectata cascada coagularii pe calea intrinseca, cu aparitia de hemoragii spontane (in cazurile severe) sau hemoragii excesive in cazul traumatismelor minore.

Hemofilia B - transmitere

Hemoragiile apar mai ales la: articulatii - genunchi, umar, cot - hemoragiile repetate la nivel articular pot cauza o reactie inflamatorie a cartilajului, cu afectare functionala - in unele cazuri anchiloza muschi sistemul nervos central tractul gastrointestinal tractul genitourinar aparatul pulmonar sistemul cardiovascular Diagnostic

Diagnosticul se pune prin masurarea activitatii factorului IX. In mod normal, activitatea acestuia este de peste 50 %. Afectare severa se caracterizeaza prin activitate mai mica de 1 %, afectare moderata intre 1 si 5 % si afectare usoara peste 5 %.Numarul de trombocite este normal!

Tratament

Tratamentul de electie este factorul IX recombinat.Activitatea factorului IX trebuie corectata la 100 % pentru hemoragiile amenintatoare de viata (sistemul nervos central, tract gastrointestinal, genitourinar, epistaxis) si la 30 - 50 % pentru hemoragiile mai putin importante (hemoragie mucoasa, musculara, hemartroza).

Alti factori ai coagulopatiilor:

Daca hemofilia facea parte dintr-un grup de boli cu transmitere legata de sex ( cromozomul X) recesiva,mai exista: - grupul cu transmitere autozomalrecesiva , care cuprinde: deficitul de factor I (afibrinogenemia) deficitul de factor II (hipoprotrombinemia) deficitul de factor V ( parahemofilia) deficitul de factor VII deficitul de factor XI (defectul Rozenthal) deficitul de factor XII (defectul Hageman) deficitul de factor XIII (factorul fibrin-stabilizator).- grupul cu transmitere autozomaldominanta care cuprinde : sindromul von Willebrand - Jurgens disfibrinogenemia