8/8/2019 c.g. - Infectiile Chirurgicale
1/22
INFECTIILE CHIRURGICALE
Dr.Claudia Gherman
1. DATE GENERALE
Infectiile chirurgicale se constituie intr-un grup heterogen de procese care tind sa
aibe cel putin doua caracteristici in comun. In primul rand, infectia chirurgicala apare in
mod aproape regulat ca rezultat al disruptiei barierei epiteliale la microrganisme, urmata
de inocularea bacteriana. Aceasta disruptie apare ca si o consecinta a unui traumatism,
interventie chirurgicala sau proces patologic de vecinatate.
In al doilea rand, instalarea si persistenta infectiei este rezultatul interactiunii
complexe intre agentii patogeni microbieni care invadeaza si mecanismele de aparare ale
gazdei care devin incapabile sa anihileze procesul infectios.
Infectia ramane o cauza semnificativa a morbiditatii si mortalitatii postoperatorii
in pofida progreselor majore inregistrate in tratamentul bolnavilor chirurgicali. Retrospectiv
urmarit se poate constata cu usurinta faptul ca epidemiologia infectiilor chirurgicale s-a
schimbat considerabil. Spre exemplu, inainte de implementarea tehnicilor de antisepsie
introduse de Lister, incidenta infectiilor postoperatorii era semnificativa, respectiv maimare de 50% si asociata cu o rata inalta a mortalitatii. Desi ulterior incidenta infectiilor la
bolnavii chirurgicali s-a redus substantial, aceasta complicatie ramane o problema
semnificativa.
Factorii care contribuie la constituirea infectiilor ca problema extrem de importanta
includ: aplicatiile tehnologiei avansate, tehnica monitorizarii invazive, anestezia, sustinerea
metabolica care faciliteaza performantele procedurilor chirurugicale in afectiunile severe,
la varstnici, pacienti debilitati sau imunosupresati.
2. MODUL DE EVOLUTIE SI MIJLOACE DEAUTOAPARARE IN INFECTII
Dezvoltarea unei infectii presupune prezenta agentilor microbieni si grefarea lor pe
tesuturi gazda, urmat de proliferare, invazie locala si diseminare la distanta.
Doua mari rezervoare de agenti potential infectiosi au fost identificati:
-flora autohtona, endogena a pacientului
-agenti din mediu inconjurator.
1
8/8/2019 c.g. - Infectiile Chirurgicale
2/22
8/8/2019 c.g. - Infectiile Chirurgicale
3/22
orofaringiana. Interactiunile bacterio-bacteriene, un numar limitat de site-uri de adeziune a
bacteriiilor de enterocite si peristaltica intestinala, toate actioneaza pentru a preveni
suprapopularea microbiana a intestinului. Bacteriile anaerobe, in particular si pana la o
limita, actioneaza in sensul prevenirii suprapopularii si invaziei in germeni patogeni aerobi
si gram-negativi, fenomen denumit ca si rezistenta la colonizare.Microbii care au depasit aceasta prima bariera si au reusit sa patrunda in asa-zisele
teritorii sterile ale organismului intalnesc alte diferite modalitati de aparare ale
organismului gazda.
Primele ar fi diferitele tipuri de de proteine existente, care sunt capabile sa se lege
de microbii invadanti. Fibronectina si glicogenul pot sa se lege de peretele celular al
agentilor gram-negativi si prin polimerizarea lor sa actioneze prin sechestrarea unui mare
numar de bacterii.Anticorpii (imunoglobulinele-Ig) sunt prezenti la nivelul suprafetelor mucoase sub
forma IgA secretorii si la nivelul spatiilor tisulare extracelulare si a torentului sanguin sub
forma IgG si IgM. Acesti anticorpi naturali pot sa actioneze direct impotriva microbilor prin
liza acestora sau pe alte cai cum ar fi fagocitoza sau neutralizarea toxinelor microbiene.
Liza microbiana este posibila atunci cand anticorpii apartinand claselor IgM si unele
clase IgG actioneaza activand complementul, in cascada. Fractiunile C6-9 formeaza
complexe ce provoaca distructie membranala si liza osmotica.
Pe parcursul activarii complementului, se produce fractiunea C3b care actioneaza ca
si opsonina pentru celulele fagocitate, pe cand fractiunile C3a si C5a servesc pentru a
marca cresterea permeabilitatii vasculare in aria infectata. Fractiunile C5a, C5b, C6 si C7
functioneaza in cadrul procesului de fagocitoza ca si agenti chemotactici pentru leucocite
polimorfonucleare si macrofage. Aceste procese duc la instalarea fenomenelor inflamatorii
la locul infectiei. Are loc un influx de lichide extracelulare si componente celulare, precum
si proteine serice, incluzand fractiunile complementului, fibrinogenul, albumina si Ig, care
patrund la nivel local, tisular.
In primele ore dupa infectie deja se observa o migrare masiva de PMN si
macrofage la locul infectiei, cu rolul de a distruge agentii microbieni, dar numarul lor este
finit, deci si activitatea lor limitata. Activitatea metabolica a macrofagelor este, de
asemenea crescuta. Secretia de citokine a macrofagelor, cum ar fi factorul necrotic
tumoral, precum si de interleukine 1 si interleukine 6, serveste la accelerarea procesului
de fagocitoza, dar si la liza bacteriana si neutralizarea toxinelor.
Invaziei locale masive si apoi diseminarii la distanta a agentilor infectiosi li se opun
mecanismele de autoaparare ale organismului gazda care constau in macrofage
3
8/8/2019 c.g. - Infectiile Chirurgicale
4/22
apartinand sistemului reticuloendotelial (celulele Kupffer hepatice, splenice si microfagele
alveolare) PMN, monocite, Ig si comlementul din circulatia sistemica. Acestor mecanisme
locale si generale de aparare li se opun numarul si virulenta agentilor microbieni.
Anumite regiuni ale corpului poseda mecanisme proprii de aparare. Astfel, cavitatile
peritoneale si pleurale poseda capacitatea de a indeparta direct microbii prin epurarelimfatica. Microbii care invadeaza cavitatea peritoneala sunt initial atacati de macrofage si
transportati la distanta pe cale limfatica, transdiafragmatic. La acest nivel se gasesc marile
colectoare limfatice care se varsa in ductul toracic si apoi in circulatia sistemica, astfel
cavitatea peritoneala fiind epurata. Bacteriile extrem de virulente insa provoaca, pe
aceasta cale septicemii si septicopiemii.
Tot la nivelul cavitatii peritoneale infectate apare, mai tardiv, un influx de PMN,
lichide bogate in aport inflamator, cum ar fi: fibrinogenul, Ig si complement, carecloazoneaza si incearca sa distruga microbii responsabili de dezvoltarea abceselor
localizate si a multor tipuri de infectii cronice.
3. DIAGNOSTICUL INFECTIILOR CHIRURGICALE
DIAGNOSTICUL CLINC. Medicul practician trebuie sa fie apt sa diagnosticheze
aparitia infectiilor datorate diferitilor agenti etiologici. Recunoasterea clinica a infectiei
constituie primul pas si cel mai important in diagnosticarea infectiilor.Majoritatea infectiilor chirurgicale sunt consecinta unui traumatism care distrugand
bariera fizica de aparare a gazdei, a permis invadarea microbiana. Aceasta poate fi
consecinta unui accident sau a unei interventii chirurgicale planificate.
Cele mai comune semne si simptome ale infectiilor sunt datorate raspunsului local
inflamator la infectie si consta in: edem local si eritem inconjurand locul infectiei, caldura
locala, durere, impotenta functionala, eventual prezenta unei formatiuni tumorale (rubor,
calor, dolor, functio lesa,tumor). Prezenta puroiului este patognomonica pentru prezentainfectiei bacteriene sau a unor infectii fungice, la fel dupa cum acesta nu este intalnit la
imunosupresati sau la pacienti cu leucopenii severe. Ea poate fi sugerata de prezenta
fluctuentei la examenul obiectiv.
Amorsarea infectiei in arii vizibile ale corpului le face sa fie insotite deseori de
procese de celulita sau limfangita.
Prezenta infectiei sistemice este obiectivata prin prezenta febrei si tahicardiei.
Majoritatea infectiilor severe care dau si manifestari sistemice sunt date de diferite specii
de microorganisme, cele mai frecvente fiind insa tulpinile gram negative. Febrei ridicate,
cum ar fi in septicemii spre exemplu, i se asocieaza o crestere a indexului cardiac,
4
8/8/2019 c.g. - Infectiile Chirurgicale
5/22
8/8/2019 c.g. - Infectiile Chirurgicale
6/22
necesita perioade mai lungi pentru dezvoltarea lor in cultura. Culturii de germeni patogeni
pe diferite medii trebuie sa-I urmeze efectuarea antibiogramei care permite instituirea
tratamentului. Deoarece aceste informatii nu sunt disponibile imediat, terapia
antimicrobiana la pacientii chirurgicali se incepe, de multe ori, inainte de parvenirea
rezultatelor. Odata informatiile sosite, terapia antimicrobiana se conduce mai precis, directtintit.
Majoritatea laboratoarelor de microbiologie clinica moderna detin informatii despre
tipurile specifice de microorganisme prezente la locul infectiei si despre sensibilitatea lor
respectiv rezistenta la diferiti agenti antimicrobieni. Cunostinte trebuie posedate, in acest
sens, in directia concentratiei minime inhibitorii (CMI) de agent antimicrobian, la care
cresterea microrganismelor izolate este impiedicata.
Determinarile precise cantitative de specii microbiene sunt indicate in caz de arsuriextinse, la pacientii cu infectii necrozante de tesuturi moi sau la cei cu plagi chirurgicale
deschise la care este luata in considerare o sutura primara intarziata.
Din pacate, informatii sigure privind statusul mecanismelor de aparare ale gazdei,
gradului de inoculare, virulentei microbiene nu sunt usor cuantificabile in unitatile
spitalicesti. Indicatorii de baza in infectii raman determinarea tipului microrganismului
infectant, concentratia minima inhibanta (CMI) a acestor microrganisme la diversi agenti
antimicrobieni, toate acestea corelate cu observarea permanenta a evolutiei clinice locale
si generale a infectiei.
4. TRATAMENTUL INFECTIILOR
Principiile terapeutice in infectiile declarate sunt:
1. tratamentul local medical (antiseptic, antiflogistic) si chirurgical (incizia,
extirparea focarului septic si drenajul chirurgical al colectiilor supurate);
2. suprimarea agentului microbian cauzal prin antibiotice si, eventual, seroterapie;3. reechilibrarea functiilor alterate la infectati;
4. stimularea functiilor de aparare imunobiologica.
Tratamentul local al infectiilor difera in functie de prezenta la locul respectiv a
procesului inflamator in asociere sau nu cu cel supurariv. Tratamentul local al unui proces
inflamator singular se va asocia intotdeauna cu tratamentul general al infectiei.
Tratamentul local medical consta in aplicarea de pansamente imbibate cu substante
antiseptice care pot favoriza fie resorbtia procesului,fie abcedarea sa. De asemenea,
refrigerea prin aplicarea pungilor cu gheata pe regiunea inflamata actioneaza antiflogistic,
antialgic favorizand resorbtia.
6
8/8/2019 c.g. - Infectiile Chirurgicale
7/22
Tratamentul chirurgical se impune cand s-a constituit colectia supurata, aparand
fluctuenta. El consta in incizia suficient de larga in punctul cel mai decliv al colectiei,
evacuarea puroiului si a tesuturilor necrotice si drenajul acesteia (simplu sau aspirativ, cu
tub sau cu mesa), la nevoie practicarea de contraincizii.
Fara eradicarea efectiva a sursei infectiei, agentii antimicrobieni isi exercita un efectlimitat.
O ingrijirea adecvata a pacientului infectat chirurgical, include, de asemenea, o
reechilibrare hidroelectrolitica, o monitorizare hemodinamica, suport nutritional, precum si
terapie antimicrobiana tintita direct impotriva agentului patogen cauzator. Din multitudinea
de agenti antimicrobieni disponibili la ora actuala, alegerea antibioticului cel mai eficace
constituie o dificultate.
Perceptele de baza care trebuie respectate atunci cand se instituie o terapieantibiotica sunt:
1. stabilirea diagnosticului corect cu precizarea speciei potential infectante prin coloratii
Gram si culturi bacteriene si fungice, examene de sange, urina, sputa;
2. aplicarea terapiei antibacteriene empirice daca este necesar, sa se instituie pana la
sosirea rezultatelor antibiogramei. In acest caz ea trebuie sa fie indreptata impotriva
agentilor patogeni cel mai probabil prezenti la nivelul infectiei;
3. evitarea agentilor toxici si, daca exista alternativa, administrarea agentului cel mai putin
toxic si cu eficacitate similara;
4. in momentul introducerii unui antibiotic in schema de tratament a unui bolnav trebuie
facuta o estimare a duratei acestei terapii, care de altfel trebuie condusa in doza
adecvata, pentru a nu cultiva specii rezistent;
5. criteriile de continuare a unei terapii antibiotice odata incepute sunt:
- urmarirea evolutiei clinice a pacientului;
- prezenta febrei;
- prezenta leucocitozei (L > 10.000/mm3).
6. daca exista mai multi agenti antimicrobieni cu eficacitata egala, dar preturi de cost
diferite, atunci se va alege antibioticul cu pretul de cost mai redus;
7. evolutia clinica a pacientului este decisiva in hotararea continuarii terapiei, chiar daca
nu este in deplina concordanta cu examinarile de laborator.
Principalele clase de antibiotice care ne stau la dispozitie la ora actuala, ar fi:
-lactaminele, aminoglicozidele, glicopeptidele, chinolonele, precum si alti agenti
antibacterieni. Alegerea lor se face in functie de natura infectiei si de disponibilitatea
7
8/8/2019 c.g. - Infectiile Chirurgicale
8/22
existenta, cunoscandu-se, binenteles, cu exactitate spectrul antibacterian al fiecarui
antibiotic.
Stimularea functiilor de aparare imunobiologica la infectati se face cu scopul de a
favoriza localizarea si resorbtia focarului infectios.
Profilaxia infectiilor chirurgicale
Studii efectuate au indicat ca este posibil a minimaliza ocurenta infectiilor plagilor
prin reducerea cantitativa a contaminarii plagii. In mod surprinzator, contaminarea aeriana
din mediu a plagilor contribuie intr-o proportie restransa la patogeneza infectiilor
chirurgicale, atunci cand in blocul operator exista sisteme de ventilare eficiente care
preintampina contaminarea microbiana exogena. Majoritatea infectiilor sunt consecinta
contaminarii cu flora endogena sau uneori manopere inadecvate tehnice, sau de conduita,care contravin principiilor de asepsie si antisepsie.
Profilaxia infectiilor se realizeaza prin: masuri locale de asepsie si antisepsie,
toaletarea chirurgicala corecta a plagii, tratarii focarelor de infectie si prin masuri generale:
administrarea de antibiotice, in mod sistematic la socati si hemoragici, la acestia
asociindu-se perfuzii cu sange, plasma, globuline, pentru a ridica valoarea indicelui
bactericid al sangelui, indice prabusit la bolnavii socati. Vaccinarea cu anatoxina tetanica,
stafilococica, etc. duce la obtinerea de rezultate durabile. Pentru consolidarea acestora
este necesar un rapel al vaccinarii.
Infectia in chirurgie nu se previne insa numai prin antibioterapie si cresterea functiei
imunitare, ci asociind asepsia si antiseptia riguroase cu o tehnica chirurgicala corecta de
hemostaza, suturi si drenaj, pentru a evita hematoamele, seroamele, fistulele, retentiile de
secretii seropurulente.
Profilaxia infectiei in chirurgie se face prin depistarea precoce a infectiilor
intraspitalicesti, prin organizarea, controlarea si coordonarea activitatii in blocul operator,
prin tratamentul postoperator adecvat al bolnavilor operati.
5. CLASIFICAREA INFECTIILOR CHIRURGICALE
Infectiile chirurgicale pot fi impartite dupa etiologia lor in:
-infectii bacteriene
-infectii micotice
-infectii virale
-infectii mixte.
8
8/8/2019 c.g. - Infectiile Chirurgicale
9/22
Dupa caracterul lor evolutiv clinic, infectiile chirurgicale se clasifica in doua mari
categorii:- infectii acute, care pot fi:-localizate
-generalizate
-infectii cronice.
Medicul practician in practica sa se izbeste mai frecvent de infectiile acutelocalizate, fapt care alaturi de posibilitatile lor evolutive, le confera un loc aparte.
In cadrul infectiilor acute localizate intra: abcesul cald, flegmonul, furunculul,
furunculoza, furunculul antracoid, hidrosadenita, erizipelul, limfangita si limfadenita acuta,
supuratii acute ale degetelor si mainii, constand in panaritii si flegmoane.
Infectiile acute generalizate cuprind: tetanosul si gangrena gazoasa. Septicemia,
spticopiemia si socul toxicoseptic constituie entitati grave. Din multitudinea de factori
etiologici care duc la instalarea lor, infectia chirurgicala constituie doar unul dintre acestiasi nu vor fi tratate in acest capitol.
Infectiile cronice sunt consecinta in special a tuberculozei cu diferitele sale
localizari: osteoarticulara, ganglionara sau viscerala. Infectiile chirurgicale consecinta a
luesului sunt, de asemenea, mai rar intalnite.
6. INFECTIILE ACUTE LOCALIZATE
6.1. Abcesul cald este o colectie purulenta acuta, bine delimitata de o membranade neoformatie, determinata in majoritatea cazurilor de streptococ, stafilococ alb sau
aureu, mai rar de bacilul Coli, pneumococ, piocianic sau anaerobi. Peretele abcesului este
o membrana fibroblastica de neoformatie, constituit din trei straturi succesive, care dinspre
interior spre exterior sunt:
-retea de fibrina si leucocite,
-tesut conjunctiv cu vase de neoformatie,
-tesut scleros, care reprezinta bariera de aparare biologica spre tesuturilesanatoase.
Continutul abcesului este un puroi gros, cremos, nemirositor in infectiile
stafilococice, mai fluid in infectiile streptococice, verzui in infectiile cu piocianic, iar in
supuratiile cu anaerobi este seros, cenusiu murdar, cu miros extrem de fetid.
Local se constata simptome clinice: rubor, calor, tumor, dolor, functio lesa si
fluctuenta. General apare febra cu caracter remitent, insomnie, anorexie, leucocitoza cu
polinucleoza. Cand abcesul nu este incizat se poate deschide la tegument prin fistulizare
sau intr-un organ cavitar, cavitate seroasa.
9
8/8/2019 c.g. - Infectiile Chirurgicale
10/22
Diagnosticul diferential se face cu unele tumori (mastita acuta carcinomatoasa,
etc.), hematoame, anevrisme, abcesul rece.
Tratamentul abcesului cald este chirurgical si consta in incizia larga, in punctul de
maxima fluctuenta si drenaj. Punctiile nu sunt eficiente. Se poate practica punctie in scop
explorator, de confirmare a diagnosticulu, lasandu-se eventual acul pe loc, servind ca ghidpentru viitoarea incizie.
Forme particulare de abces cald
1. Abcesul fesier paraterapeutic este o complicatie a unei terapii efectuata incorect prin
injectii la nivelul regiunii fesiere.
2. Abcesul mamar (mastita acuta supurata) apare la lauze printr-o mica ragada
tegumentara contaminata, infectia diseminand de-a lungul canalelor galactofore.
6.2. Flegmonul difuz
Este o inflamatie difuza determinata de streptococ sau anaerobi, fara tendinta la
delimitare, complicata de necroza tesuturilor. El se dezvolta de electie in zonele cu tesut
celular subcutanat bine reprezentat si in spatiile cu tesut conjunctiv lax, sarace in fibre de
reticulina si elastina.
Este determinat obisnuit de microbi cu virulenta crescuta ce actioneaza pe un
organism cu reactivitate scazuta. Survine dupa intepaturi, plagi contuze, fracturi deschise,
dupa interventii chirurgicale rectocolice, uteroanexiale, la bolnavii tarati, hipoproteinemici.
Dupa localizare, flegmonul poate fi superficial (supraaponevrotic), profund
(subaponevrotic), la nivelul plaseului bucal, perineal, etc. Spre deosebire de abcesul cald
in care domina supuratia, in cazul flegmonului difuz, predomina leziunile de necroza.
Evolueaza in patru stadii:
-edem inflamator
-supuratie difuza
-necroza
-reparatie (cicatrizare vicioasa, retractila).
Tabloul clinic este dominat de semne generale: febra, frison. Local se constata un
edem dureros, difuz, pielea fiind rosie, violacee, sub tensiune. In zilele urmatoare apare
necroza tesuturilor care se elimina.
Diagnosticul diferential se face cu erizipelul flegmonos care prezinta la palpare
ridicatura caracteristica placardului. Gangrena gazoasa prezinta in plus crepitatii.
10
8/8/2019 c.g. - Infectiile Chirurgicale
11/22
Tratamentul chirurgical se aplica sub protectia antibioticelor si masurilor energice
de reanimare, in special daca bolnavul se afla in stare de colaps sau soc toxiinfectios.
Local, in faza de constituirea a edemului se aplica comprese umede cu efect
antiflogistic, drenaj decliv. Nu se va inciza decat flegmonul in faza de colectie constituita.
In acest caz se vor practica incizii suficient de lungi, la nevoie contraincizii. Sfaceluriletisulare necrotice vor fi excizate. De cele mai multe ori astfel de interventii chirurgicale
trebuiesc practicate in anestezie generala si necesita spitalizarea bolnavului.
6.3. Infectiile stafilococice cutanate cuprind: furunculul, furunculoza, furunculul
antracoid si hidrosadenita.
a) Furunculul este o infectie stafilococica cutanata, localizata la radacina unui fir de par
si a glandelor sale anexe sebacee,caracterizata printr-un proces de necroza tisularacentrala burbionul. Agentul etiologic este stafilococul aureu a carui toxina are efect
necrozant.
Tabloul clinic se caracterizeaza printr-o ridicatura rosie, ce prezinta dupa 2-3 zile o
flictena centrata de un fir de par, care dupa 5-6 zile se sparge si se scurge o secretie
purulenta. Poate sa determine complicatii locale si generale: flegmoane, tromboflebita
sinusului cavernos (furunculul buzei superioare), adenite, chiar speticemie, ceea ce obliga
la acordarea unei atentii maxime in tratarea acestuia.
Tratamentul chirurgical al furuncului, vizeaza in ultima instanta, eliminarea dopului
necrotic, nefiind vorba de o supuratie, ci de o necroza, nu se va inciza. Nu se forteaza
eliminarea dopului prin compresiune sau stoarcere. Cicatrizarea se obtine rapid dupa
eliminarea dopului necrotic. Incizia sau excizia sunt indicate in cazul complicatiilor
(ex.flegmonizarii), situatie mai rar intalnita.
Tratamentul general antibiotic va fi instituit la cazurile cu evolutie severa sau
localizari spciale.
b) Furunculoza este o stafilococie cutanata caracterizata prin aparitia concomitenta sau
succesiva a mai multor furuncule la acelasi bolnav. Denota o slaba reactie de aparare a
organismului, motiv pentru care se impune un tratament general mai energic.
Local, se va trata fiecare furuncul in functie de stadiul evolutiv. General se va
incerca o stimulare a reactivitatii organismului cu autovaccin, vaccin antistafilococic,
gammaglobuline.
11
8/8/2019 c.g. - Infectiile Chirurgicale
12/22
c) Furunculul antracoid (carbunculul) este o asociere de mai multe furuncule, fiind cel
mai des localizatla nivelul regiunii cervico-dorsale. Este corba de un conglomerat de
furunculi pornit de la foliculi pilosi invecinati. Suprafata pe care se dezvolta furunculul
antracoid este mare, iar boala are repercusiuni asupra intregului organism. Se poate
propaga in tesutul subcutanat si flegmoniza. Apare mai frecvent la diabetici, varstnici.Local, din cauza necrozei extinse, pielea ia un aspect violaceu-brun (antracoid). In
evolutia sa placardul fistulizeaza in mai multe puncte, evacuandu-se dopurile necrotice si
lasand niste suprafete crateriforme, care cicatrizeaza vicios.
Diagnosticul diferential trebuie facut cu antraxul (carbunele) si pustula maligna,
date de bacilul carbunos si care apare in anumite medii profesionale, la cei care lucreaza
cu animale.
Tratamentul trebuie efectuat de chirurg care pana in faza de maturatie a furunculilornu aplica decat un pansament de protectie pentru ca in faza de confluenta a zonelor de
necroza sa efectueze incizii largi, frecvent in forma de cruce sau stea, cu decolarea
lambourilor si excizia de tesuturi necrotice. Este de preferat anestezia generala.
d) Hidrosadenita este o inflamatie supurativa a glandelor sudoripare. Aspectul sau
clinic este foarte apropiat de cel al furunculului. La examenul clinic local se constata insa
ca deasupra formatiunii inflamate pielea nu este alterata si nu adera la formatiune datorita
faptului ca infectia se produce sub derm, acolo unde sunt situate, de fapt, glandele
sudoripare. Binenteles, intr-un stadiu mai avansat, cand formatiunea tinde sa fistulizeze,
pielea este prinsa si ea.
Se dezvolta de obicei in axila si regiunea perineala. Nerespectarea unei igiene
riguroase, lucrul in mediul cu praf, iritatiile locale pot favoriza aparitia hidrosadenitei.
Prin incizia formatiunii inflamatorii a hidrosadenitei se elimina un puroi cremos si nu
un burbion. Hidrosadenita are mare tendinta la recidive. Antibioterapia, vaccinoterapia pot
fi uneori necesare.
6.4. Erizipelul este o boala infecto-contagioasa, de origine streptococica,
caracterizata prin aparitia locala a unui placard rosu de dermo-epidermita si printr-o serie
de manifestari generale.
Spre deosebire de febrele eruptive in care contaminarea se produce pe cale
aeriana, in erizipel contaminarea se face direct prin tegumente, la nivelul unei leziuni
distale, sau plagi accidentale ori chirurgicale.
12
8/8/2019 c.g. - Infectiile Chirurgicale
13/22
Perioada de incubatie este in general scurta, muta clinic, variind de la cateva ore la
6 zile. Perioada de invazie incepe brutal prin frison, febra, tahicardie, cefalee, oligurie.
Local plaga devine rosie, calda, tumefiata, dureroasa. La periferia placardului se constata
o ridicatura caracteristica, perceptibila la palpare, bureletul. Perioada de declin incepe in
jurul zilelor 6-8 cand febra se normalizeaza, placardul devine mai putin rosu, aparedescuamatia furfuracee. Dupa vindecare raman sechele: edem cronic, pahidermia,
tulburari vasomotorii.
Formele clinice pot varia in functie de tipul anatomo-clinic, localizare sau felul
propagarii.
1.Anatomo-clinic se disting: erizipelul eritematos (cel mai frecvent), bronzat,
flictenular, gangrenos necrotic si flegmonos.
2.Dupa topografie se deosbeste: erizipelul tegumentelor, al mucoaselor, al fetei (inmonoclu, fluture), pielii capului. Frecvent este intalnit erizipelul gambei care se instaleaza
pe un teren de staza limfatica sau venoasa. El complica evolutia unui limfedem spre
elefantiaza. Localizari mai rare sunt reprezentate de erizipelul chirurgical, obstetrical (al
nou-nascutului dupa sectiunea cordonului ombilical).
3.Dupa evolutie se disting forme de erizipe abortiv, cu evolutie usoara si remisiune
rapida (3-4 zile), erizipelul recidivant si erizipelul catacnemial. Extinderea placardului da
nastere formelor de erizipel migrator, serpinginos.
Tratamentul local consta in aplicarea de pansamente umede antiseptice, drenaj
decliv. Incizia de drenaj se practica doar in erizipelul flegmonos. Tratamentul general se
face cu antibiotice cu spectru antistafilococic. Cel mai cunoscut este Penicilina G, urmat
de administrarea periodica de Moldamin pentru a preantampina instalarea recidivelor.
6.5. Limfangita si limfadenita acuta
Limfangita acuta este inflamatia vaselor limfatice produsa prin patrunderea
microbilor in canalele limfatice la nivelul unei plagi a tegumentelor sau mucoaselor. Dupa
marimea vaselor invadate se disting limfangite reticulare si tronculare. Daca sunt invadati
si ganglionii, atunci se constituie limfadenita acuta.
Tabloul clinic se caracterizeaza prin aparitia la nivelul pielii a unei pete sau dare de
culoare rosie, dureroasa spontan si la atingere, cu temperatura locala usor crescuta. Cand
limfangita este profunda nu se vede, in schimb apare edemul.
Evolutia poate fi spre retrocedare sau spre complicatii: limfangita supurata, adenita
regionala satelita.
13
8/8/2019 c.g. - Infectiile Chirurgicale
14/22
Limfadenita acuta se manifesta prin edem, congestie, hiperplazie ganglionara.
Evolutia favorabila este spre adenita scleroasa reziduala. Complicatia cea mai frecventa
este aparitia adenoflegmonului.
Diagnosticul diferential al limfadenitei acute se face cu placardul erizipelului,
tromboflebita sau varicoflebita, iar al limfadenitei acute cu: formatiunile tumorale (lipoame),anevrisme, hernii femurale.
Tratamentul consta in suprimarea durerii, drenaj decliv, pansamente umede in scop
antiflogistic, revulsiv, antibiotice. Incizia de drenaj este indicata doar in faza de limfadenita
supurata sau adenoflegmon.
6.6. SUPURATIILE ACUTE ALE DEGETELOR SI MAINII vor fi tratate intr-un mod
rezumativ, deoarece acestea ar putea face subiectul unui capitol separat. Mana este unsegment de o deosbita importanta in procesul muncii, al integrarii individului in societate.
Frecventa cu care mana este supusa accidentelor este mare, iar din punct de vedere
clinico-evolutiv, acestea prezinta numeroase particularitati.
Panaritiul este un proces infectios localizat la nivelul degetelor, cel mai frecvent
fiind afectata falanga distala.
Panaritiul superficial poate fi: peri- si subunghial, flictenoid (intradermic) si antracoid
(intereseaza aparatul pilo-sebaceu).
Panaritiul profund poate interesa tesutul conjunctiv profund dand o celulita,
articulatiile dand o artrita sau osteoartrita interfalangiana sau metacarpofalangiana,
precum si tecile sinoviale dand o tenosinovita. Tenosinovita degetelor II, III si IV este
localizata, deoarece tecile sinoviale digitale ce invelesc tendoanele flexoare sunt separate
de tecile sinoviale metacarpiene. Un aspect particular il constituie panaritiul in buton de
camasa, care tratat doar ca si panaritiu superficial si ramas nedrenat cel profund, poate
evolua spre complicatii.
Flegmoanele mainii pot fi dorsale si palmare. In raport cu aponevroza,
flegmoanele palmare sunt superficiale si profunde.
Dupa Iselin, palma este impartita in 5 loji: loja palmara mijlocie superficiala
(pretendinoasa), loja mijlocie profunda (retrotendinoasa), loja tenara, loja hipotenara si
spatiile comisulare in numar de 4, flegmoanele putandu-se localiza la oricare dintre
acestea.
Tratamentul curativ al infectiilor locale ale degetelor si ale mainii vor respecta
urmatoarele principii:
14
8/8/2019 c.g. - Infectiile Chirurgicale
15/22
- se vor efectua sub anestezie locala sau loco-regionala, sub garou aplicat la
baza degetelor;
- incizia nu se va efectua pe linia mediana si nu va fi continua, deoarece
favorizeaza aparitia cicatricilor retractile. Inciziile se vor efectua la nivelul fetelor
laterale ale degetelor si vor fi intrerupte la nivelul articulatiilor interfalangine;- imobilizarea mainii si a degetelor dupa interventie se va face in pozitie
functionala. Mana nu va fi tinuta decliv. Degetele vor fi mobilizate precoce.
7. INFECTIILE ACUTE GENERALIZATE
7.1. Gangrena gazoasa este o toxiinfectie grava, determinata de o asociere
microbiana aero-anaeroba, carcaterizata prin tulburari grave generale, iar local prin
gangrena tesuturilor si aparitia de crepitatii gazoase.
Orice palga se poate complica cu gangrena gazoasa. De obicei, insa, nu apare
decat ca urmare a traumatismelor grave, cu distrugeri mari de tesuturi, in care circulatia
este suprimata si in plaga au patruns resturi de imbracaminte sau pamant. Fara indoiala
ca starea organismului gazda joaca un rol important.
Agentii anaerobi mai frecvent intalniti in etiologia gangrenei gazoase sunt:
Clostridium perfringens, Bacteroides fragilis, hystoliticum, Clostridium welchii, Clostridium
septicum, Clostridium novyi. Microbii anaerobi raman localizati la nivelul focarului
traumatic, iar general determina o toxemie grava. Nepatrunzand in torentul circulator ei nu
pot fi izolati din hemocultura.
Aparitia gangrenei gazoase este conditionata de 3 factori patogenici:
1. asociatiile microbiene aero-anaerobe;
2. ischemia tesuturilor prin garou, strivire traumatica;
3. stare imunobiologica a organismului scazuta.
Debutul clinic este caracterizat prin senzatie de durere atroce la nivelul plagii. Plagainfectatata gangrenoasa este urat mirositoare si prezinta o secretie semifluida, murdara,
fetida, amestecata cu gaze. Tegumentele din jurul plagii sunt edematiate, lucioase,
marmorate. La nivelul plagii se simt crepitatii. Masele musculare herniaza in plaga, apoi
apar flictene si escare.
Complicatiile cele mai grave sunt: socul toxic, hemoliza, anuria.
Diagnosticul diferential se face cu: erizipelul bronzat, antraxul, emfizemul
subcutanat.
Tratamentul profilactic consa in administrarea de ser antigangrenos, antibiotice,
irigatii continue a plagii cu solutii antiseptice.
15
8/8/2019 c.g. - Infectiile Chirurgicale
16/22
Tratamentul chirurgical consta in debridari largi, cu desfiintarea tuturor fundurilor de
sac sau amputatia plana-circulara a segmentului pana in tesut sanatos.
Tratamentului medicamentos cu antibiotice, ser antigangrenos, irigatii continue ale
plagii se asociaza oxigenarea in camera la hiperpresiune sau local. Reanimarea se
adreseaza tulburariilor circulatorii (soc endotoxinic), icterului hemolitic si anemiei.Spitalizarea este obligatorie.
7.2. Tetanosul este o infectie provocata de toxina bacilului Clostridium tetani,
caracterizata prin contracturi musculare dureroase, permanente si clonice (paroxistice).
Clostridium tetani este un bacil mobil, sporulat, anaerob, gram-pozitiv. Bacilul este
foarte fragil,in schimb sporii sunt foarte rezistenti.
Conditiile favorizante le constituie plagile intepate, anfractuoase, murdarite cu
pamant, precum si asocierea cu alti microbi. Bacilul ramane cantonat la nivelul plagii. Elsecreta exotoxina care difuzeaza in organism fie pe cale sanguina, fie direct pe cale
nervoasa si se fixeaza electiv la nivelul tesutului nervos dand nastere la o nevrita. Toxina
atinge electiv nervul spinal determinand trismus si ramurile posterioare ale nervilor spinali
producand contractura in hiperextensie (opistotonus). Tulburarile generale sunt: termice,
musculare, respiratorii si circulatorii.
Perioada de incubatie bariaza intre 24 ore si 60 de zile.
Perioada de invazie, prodromica se caracterizeaza prin dureri, contracturi fibrilare,
parestezie linguala, trismus, plaga locala atona, exagerarea reflexelor osteotendinoase.
Perioada de stare se caracterizeaza prin contracturi ale muschilor striati, disfagie,
asfixie, fotofobie, febra, deshidratare. Trismusul se asociaza cu rasul sardonic facies
cinic. Contractura se localizeaza la muschii cefei, vertebrali, abdominali, determinand:
ortotonus (drept) emprostotonus (hiperflexie), opistotonus (hiperextensie), pleurostotonus
(lateral). Contractura diafragmului apare in ultima faza si este urmata de moarte. Crizele
dureroase clonice, paroxistice sunt declansate la diferiti excitanti: luminosi, acustici,
mecanici.
Asociat bolnavul prezinta: febra, tahicardie, hipotensiune, disfagie, asfixie.
In perioada terminala bolnavul sucomba prin asfixie, pneumonie de aspiratie,
insuficienta circulatorie. Rata decesului este de: aproximativ 40 60%. Bolnavii vindecati
pot face recaderi sau recidive.
Tratamentul profilcatic este chirurgical si medical.
Tratamentul chirurigcal consta in suprimarea focarului tetanic prin excizia si
debridarea larga, precoce, in primele ore, a plagii contaminate. Tratamentul medical
consta in seroanatoxipreventia antitetanica conform unei scheme precise.
16
8/8/2019 c.g. - Infectiile Chirurgicale
17/22
Anatoxina tetanica purificata si adsorbita pe fosfat de aluminiu (ATPA) se poate
utiliza preventiv, la cei care prin natura ocupatiei sunt mai expusi la traumatisme sau plagi.
Se mai poate administra imediat dupa ce s-a produs o plaga, caz in care trebuie asociata
cu ser antitetanic sau imunoglobulina umana antitetatnica.
Seroprofilaxia realizeaza o imunizare pasiva, rapida dar de scurta durata.Imunizarea prin vaccin apare lent dar este de lunga durata, de aceea vaccinarea cu
anatoxina se va asocia cu seroterapie la orice ranit suspect de infectie cu tetanus.
Anatoxina tetanica se asociaza cu vaccinarea antitifica (T.A.B.), cele doua vaccinuri
potentandu-si reciproc efectele imunobiologice.
Seroprofilaxia se face cu 1500-3000 U repetate de 3 ori la 5 zile. Anatoxina tetanica
se admnistreaza strict intramuscular deltoidian sau in coapsa in doza de 0,5 ml ATPA
repetata la 15 zile, la persoanele cu plagi tetanigene care au fost sigur vaccinate. Lapersoanele la care vaccinarea nu este certa se administreaza 3-5 ml din 5 in 5 zile, la care
se asociaza cantitati mari de ser antitetanic subcutanat sau i.v.
8.INFECTIILE CRONICE
Exista mai multe tipuri de infectii chirurgicale cronice: lepra, sifilisul, tuberculoza, dintre
care va fi descrisa doar aceasta din urma.
Tuberculoza este o maladie infecto-contagioasa cu diverse localizari. Vor fi studiatedoar localizarile care necesita tratament chirurigcal.
8.1. Tuberculoza ganglionara este consecinta unei infectii tuberculoase care
evolueaza sau a evoluat intr-un organ (plaman, oase, articulatii, etc.). Asa este
tuberculoza ganglionilor limfatici ai hilului pulmonar, ganglionilor axilari, cervicalii, inghinali,
etc.
Semnul clinic cel mai caracteristic al unei tuberculoze a ganglionilor superficiali este
prezenta uneia sau mai multor tumorete. La inceput ganglionii sunt relativ tari si de
marime medie. Cu timpul ganglionii cresc, mijlocul se ramoleste, ganglionii devenind mai
moi. La inceput ganglionii evolueaza independent, apoi se aduna si adera la esuturile
vecine.
Tratamentul este general cu tuberculostatice. Doar in faza de ganglioni fistulizati cu
tendinta la ramolire se indica tratament chirurigcal de extirpare a ganglionilor.
8.2. Tuberculoza osteo-articulara
17
8/8/2019 c.g. - Infectiile Chirurgicale
18/22
Din leziunea primara pulmonara, bacilul Koch se poate raspandi in intreg
organismul pe cale sanguina si se poate fixa intr-un os sau articulatie sub forma de
tuberculi. Tuberculul se ramoleste, se cazeifica si se transforma intr-o caverna care
contine puroi abcesul rece.
Osteoartrita tuberculoasa a colanei vertebrale - morbul lui Pott este cea maifrecventa localizare a tuberculozei osteo-articulare. In marea majoritate a cazurilor sunt
afectate ultimele vertebre toracale si primele doua vertebre lombare. Dupa evacuarea
abcesului rece caverna isi pierde rezistenta normala si se taseaza.
Abcesele reci intretinute de focarul osos ajung la volume mari, nu raman pe loc, ci
fuzeaza in jos putand sa ajunga in fosa iliaca pe fata anterointerna a coapsei, etc.
Spre deosebire de abcesul cald, abcesul rece nu prezinta semnele tipice ale unei
inflamatii acute: roseata, caldura, durere. El prezinta numai tumefiere si are o evolutielenta, torpida. El se poate suprainfecta insa si cu germeni banali.
Abcesul rece colectat trebuie punctionat. Punctia abcesului rece trebuie sa se faca
totodata la distanta si nu in punctul decliv pentru a nu creea un traiect fistulos care se
vindeca greu.
Tratamentul general cu tuberculostatice este obligatoriu.
9. INFECTIILE MICOTICECandida albicans si diverse alte specii de Candida (Candida glabrata, Candida
parapsilosis, Candida Kruesii, Candida tropicalis) sunt capabile a genera infectii micotice
localizate sau generalizate la pacientii spitalizati. Dezvoltarea tulpinilor de Candida are loc
la nivelul suprafetelor cutaneomucoase si tractului intestinal, la pacientii imuosupresivi sau
diabetici si, in mod particular, la cei carora li s-au administrat antibiotice cu spectru larg
timp indelungat.
Localizarile cele mai frecvente ale candidozei sunt:-cuaneo-mucoasa
-viscerala:-digestiva
-pulmonara
-endocardica
-genitala
-septicemia candidozica - forma clinica cea mai grava.
Diagnosticul candidozei se bazeaza pe manifestarile clinice coroborate cu
examenele de laborator: culturi pe mediu Sabourrand sau reactii imunologice, prin
imunoelectroforeza sau imunofluorescenta.
18
8/8/2019 c.g. - Infectiile Chirurgicale
19/22
Tratamentul se face cu antimicotice uzuale: Stamicin, Nistatin, 5-Fluorocitozina,
Fluconazol, etc.
Chirurgul poate fi, de asemenea, deseori solicitat sa trateze afectiuni severe
cutanate, pulmonare sau cerebrale cauzate de alti agenti fungici ca: Aspergillus, Mucor
sau Rhizapus.
10. INFECTIILE VIRALE
Cele mai semnificative infectii cauzate de agentii patogeni virali sunt cele date de
virsuri apartinand clasei Herpes viridae. Aceasta include virusul Herpes simplex de tipul I
si II, cytomegalovirusul, virusul Epstein-Barr, virusul varicela zona zooster.
Virusul herpes-simplex poate cauza ulceratii severe mucoase, iar ocazional,
pneumonii grave, hepatite, encefalite. Agentul antiviral cel mai frecvent la ora actuala, este
Acyclovirul.
In ce priveste virusul hepatitei, cel putin 4 tipuri (A, B, C, si D) au fost identificate,
iar dintre acestea (B si C) prezinta importanta deosebita pentru chirurg din cauza riscului
ocupational la care acestia se expun.
Numeroase retrovirusuri, incluzand virusurile imunodeficientei umane de tip I si II
(HIV 1 si HIV 2) au fost identificati si constituie agenti cauzatori ai sindromului de
imunodeficienta acuta (SIDA). Desi tratamentul pacientilor suferinzi de SIDA cuAzidotimidina (AZT) este incercat, rata mortalitatii ramane insa ridicata. De asemenea,
vaccinarile impotriva HIV si hepatitei de tip C inca nu exista.
19
8/8/2019 c.g. - Infectiile Chirurgicale
20/22
T E S T E
INFECTII CHIRURGICALE
1. FLEGMONUL ESTE:a) o infectie localizatab) determinata de stafilococi sau anaerobic) o inflamatie difuza determinata de streptococid) raspunsurile a) si b) sunt corecte
RASPUNS CORECT: c
2. INFECTIILE STAFILOCOCICE CUTANATE CUPRIND:a) furunculul, furunculozab) flegmonul, hidrosadenita
c) furunculul antracoid, antraxuld) hidrosadenita, erizipelul
RASPUNS CORECT: a
3. APARITIA GANGRENEI GAZOASE ESTE CONDITIONATA DE:a) prezenta agentilor anaerobi din clasa Clostridiumb) asociatiile microbiene aero-anaerobec) starea imunobiologica a organismuluid) toate afirmatiile sunt corecte
RASPUNS CORECT: b, c
4. REFERITOR LA TETANOS URMATOARELE AFIRMATII SUNT ADEVARATE:a) bacilul tetanic ramane cantonat la nivelul plagiib) bacilul tetanic disemineaza apoi in torentul sanguinc) toxina atinge electiv tesutul musculard) bacilul se fixeaza electiv la nivelul tesutului nervose) raspunsurile a, b, si d, sunt corecte
RASPUNS CORECT: a
5. PUNCTIA UNUI ABCES RECE COLECTAT SE FACE:a) in punctul cel mai decliv
b) la merginea opusa punctului cel mai declivc) in zona de maxima fluctuentad) la distanta
RASPUNS CORECT: b, d
6. HIDROSADENITA ESTE O INFLAMATIE:a) supurativa a glandelor sebaceeb) acuta localizata a glandelor sudoriparec) cu mare tendinta la recidivad) care clinic are un aspect asemanator furunculului
RASPUNS CORECT: b, c, d
20
8/8/2019 c.g. - Infectiile Chirurgicale
21/22
7. PREZENTA UNEI INFECTII SISTEMICE ESTE OBIECTIVATA PRIN:a) scaderea rezistentei vasculare perifericeb) scaderea indexului cardiacc) febrad) acidoza metabolica
RASPUNS CORECT: a, c, d
8. IN CAZUL ABCESULUI CALD, PUROIUL COLECTAT PREZINTA URMATOARELECARACTERISTICI:
a) cenusiu murdar in infectiile stafilocociceb) mai fluid in infectiile streptococicec) seros, extrem de fetid in supuratiile cu anaerobid) gros, cremos, nemirositor in infectiile cu Piocianic
RASPUNS CORECT: b, c
9. PRINCIPIILE DE BAZA CARE TREBUIESC RESPECTATE IN CADRUL
TRATAMENTULUI CHIRURGICAL AL PANARITIILOR MAINII SUNT:a) incizia se face pe linia mediana, in zona de maxima fluctuentab) inciziile se vor face la nivelul liniilor laterale ale degetelorc) inciziile vor fi drepte si continued) inciziile vor fi intrerupte in dreptul articulatiilor interfalangiene
RASPUNS CORECT: b, d
10. TABELUL CLINIC AL ERIZIPELULUI IN PERIOADA DE INVAZIE CONSTA IN:a) febra, frison, oligurieb) placard rosu, tumediat, cu crepitatiic) prezenta buraletului marginal, perilezional
d) descuamatia furfuraceeRASPUNS CORECT: a, c
11.IN CE PRIVESTE PANARITIUL IN BUTON DE CAMASA, URMATOARELEAFIRMATII SUNT CORECTE:
a) este un panaritiu superficialb) este un panaritiu profundc) este un panaritiu osos fuzat superficiald) este un panaritiu superficial si profund
RASPUNS CORECT: d
12.TRATAMENTUL CARBUNCULULUI CONSTA IN:a) pansament de protectie pana in faza de maturatieb) tratamentul fiecarui furuncul in parte, in functie de stadiul evolutivc) incizii in stea sau cruce cu decolarea lambourilord) incizie longitudinala si toaleta chimica
RASPUNS CORECT: a, c
13.IN CAZUL ERIZIPELULUI, INCIZIA ESTE INDICATA IN:a) erizipelul gambeib) erizipelul chirurgical, obstetrical
c) erizipelul flegmonosd) erizipelul flictenular
RASPUNS CORECT: c
21
8/8/2019 c.g. - Infectiile Chirurgicale
22/22
14.SECHELELE DUPA VINDECAREA ERIZIPELULUI CONSTAU IN:a) edem cronicb) pahidermiec) tulburari vasomotoriid) cicatrice vicioasa
RASPUNS CORECT: a, b, c
15.DEZVOLTAREA UNEI INFECTII, IN GENERAL, SE DATOREAZA:a) florei microbiene exogeneb) virulentei organismelor inoculatec) statusului imunobiologic al organismului gazdad) prezentei sau nu a unui tratament antibiotic deja instituite) numarului microrganismelor prezente
RASPUNS CORECT: b, c, e
