1

CELULE SEXUALE, CELULE SEXUALE, OVULAOVULAŢIE, FECUNDAŢIE, ŢIE, FECUNDAŢIE,

MIGRAŢIEMIGRAŢIE

2

IntroducIntroducereere

În urmă cu un secol:- Femeile năşteau copiii acasă, - Nu exista consultaţie prenatală, - Nu exista personal special pregătit pentru a asista naşterile. - Viaţa şi moartea pentru mamă şi pentru copii se măsura în procente.

La momentul actual:- Mortalitatea legată de naştere a devenit atât de rară încât incidenţa se

exprimă la 100,000 atât pentru mame cât şi pentru copiii lor.- Unii feţi care erau consideraţi avortoni au astăzi posibilitatea de a

deveni copii.

3

DefiniDefiniţieţie

ObstetricObstetrica este ramura medicinii care se a este ramura medicinii care se ocupă cu naşterea şi cu asistenţa şi ocupă cu naşterea şi cu asistenţa şi tratamentul mamei înainte şi după naşteretratamentul mamei înainte şi după naştere ((Oxford English Dictionary)Oxford English Dictionary). .

DisDisciplina se ocupă în principal cu sarcina, ciplina se ocupă în principal cu sarcina, naşterea şi lehuzia atât în situaţii normale naşterea şi lehuzia atât în situaţii normale cât şi patologicecât şi patologice. .

4

IstoricIstoric

CuvântulCuvântul obstetricobstetricăă provine dinprovine din termenul ltermenul latin atin obstetrix,obstetrix, care care înseamnăînseamnă “ “moaşămoaşă""

The The Oxford English DictionaryOxford English Dictionary consideră cea mai veche consideră cea mai veche folosire a termenului într-o cartefolosire a termenului într-o carte publi publicatăcată îîn 1819. n 1819.

Termenul de moşire (Termenul de moşire (midwiferymidwifery)) a fost folosit în loc de obste-a fost folosit în loc de obste-trică până în ultima parte a secolului XIX atât în Statele trică până în ultima parte a secolului XIX atât în Statele Unite cât şi în Marea Unite cât şi în Marea BritaBritanienie. .

Primele certificate standardizate pentru înregistrarea naşteri-Primele certificate standardizate pentru înregistrarea naşteri-lor cu copii vii sau a deceselor la naştere a apărut înlor cu copii vii sau a deceselor la naştere a apărut în 1900. 1900. Un act al Congresului SUA din 1902 impune stabilirea Un act al Congresului SUA din 1902 impune stabilirea unui sistem de colectare anuală a datelor privind statisticile unui sistem de colectare anuală a datelor privind statisticile vitale.vitale.

5

International Classification of DiseasesInternational Classification of Diseases propusă înpropusă în 1994 1994 de de cătrecătre World Health Organization World Health Organization

Perioada perinatală:Perioada perinatală: De la De la 22 22 săptămâni complete de gestaţie până la săptămâni complete de gestaţie până la 2828 săptămâni complete săptămâni complete după naşteredupă naştere..

NaştereNaştere. . Expulsia completă sau extracţia din mamă a unui făt, fără legătură cu faptul că Expulsia completă sau extracţia din mamă a unui făt, fără legătură cu faptul că placenta a fost expulzată sau cordonul ombilical a fost tăiatplacenta a fost expulzată sau cordonul ombilical a fost tăiat..

Rata de naşteriRata de naşteri. . Numărul de naşteri vii la o populaţie de Numărul de naşteri vii la o populaţie de 10001000 de oameni de oameni Rata de fertilitateRata de fertilitate. . Numărul de născuţi vii la o populaţie de 1000 de femei cu vârsta cuprinsă Numărul de născuţi vii la o populaţie de 1000 de femei cu vârsta cuprinsă

întreîntre 15 15 şişi 44 44 de anide ani Nou născut viuNou născut viu. . De câte ori copilul la sau după naştere respiră spontan, sau arată orice alt De câte ori copilul la sau după naştere respiră spontan, sau arată orice alt

semn de viaţăsemn de viaţă Nou născut mort (moarte fetală)Nou născut mort (moarte fetală). . Nu este prezent nici un semn de viaţă la sau după naştereNu este prezent nici un semn de viaţă la sau după naştere. . Greutate mică la naştereGreutate mică la naştere. . Prima greutate a nou născutului obţinută după naştere este mai Prima greutate a nou născutului obţinută după naştere este mai

mică demică de 2500 g. 2500 g. Copil la termenCopil la termen. . Un copil născut oricând după 37 săptămâni împlinite (de amenoree) de Un copil născut oricând după 37 săptămâni împlinite (de amenoree) de

gestaţie până lagestaţie până la 42 42 săptămâni săptămâni completecomplete de gestaţie de gestaţie (260 (260 până lapână la 294 294 zilezile)) Copil prematurCopil prematur.. Un copil născut înainte de 37 săptămâni impliniteUn copil născut înainte de 37 săptămâni implinite.. Copil supramaturatCopil supramaturat.. Un copil născut oricând după împlinirea a 42 săptămâniUn copil născut oricând după împlinirea a 42 săptămâni AvortAvort.. Un făt sau embrion scos sau evacuat din uter în timpul primei jumătăţi a sarciniiUn făt sau embrion scos sau evacuat din uter în timpul primei jumătăţi a sarcinii (20 (20

săptămâni sau mai puţinsăptămâni sau mai puţin), ), cu o greutate mai mică decu o greutate mai mică de 500 g, . 500 g, .

6

Mortalitate maternăMortalitate maternă Moarte maternMoarte maternăă direct directă.ă. Include moartea mamei care rezultă din Include moartea mamei care rezultă din

complicaţii obstetricale ale sarcinii, naşterii sau a lehuziei, din intervenţii, complicaţii obstetricale ale sarcinii, naşterii sau a lehuziei, din intervenţii, omisiuni, tratament incorect sau un lanţ de evenimente care derivă din omisiuni, tratament incorect sau un lanţ de evenimente care derivă din oricare dintre aceşti factorioricare dintre aceşti factori. . Un exemplu este moartea maternă Un exemplu este moartea maternă determinată de exanguinare în urma unei rupturi uterinedeterminată de exanguinare în urma unei rupturi uterine ..

Moarte maternă indirectăMoarte maternă indirectă.. Include moartea mamei care nu este legată direct Include moartea mamei care nu este legată direct de cauze obstetricalede cauze obstetricale,, dar care este determinată de o boală existentă dar care este determinată de o boală existentă anterior sau o boală care a apărut în timpul sarcinii, naşteriianterior sau o boală care a apărut în timpul sarcinii, naşterii ,, sau a sau a lehuziei, dar care a fost agravată de adaptările materne fiziologicelehuziei, dar care a fost agravată de adaptările materne fiziologice la la sarcină. Un exemplu este moartea maternă determinată de complicaţiile sarcină. Un exemplu este moartea maternă determinată de complicaţiile unei stenoze mitraleunei stenoze mitrale. .

PentruPentru 20052005, , OMS estimează că aproximativOMS estimează că aproximativ 5500,000 00,000 femei au murit anual de femei au murit anual de cauze legate de sarcină şi 99% dintre cauze legate de sarcină şi 99% dintre decesdecese au avut loc în ţări e au avut loc în ţări subdezvoltate, mai mult de jumătate în Africasubdezvoltate, mai mult de jumătate în Africa.. Ţara cea mai sigură de Ţara cea mai sigură de avea un copil este Irlanda cu o şansă de mortalitate de 1 la 47 600 în timp avea un copil este Irlanda cu o şansă de mortalitate de 1 la 47 600 în timp de în Niger şansa ca o mamă să moară în timpul sarcinii sau a naşterii este de în Niger şansa ca o mamă să moară în timpul sarcinii sau a naşterii este de 1 la 7de 1 la 7..

Mortalitatea maternă în RomâniaMortalitatea maternă în România este de este de 58 la 100 000 naşteri în 2000. 58 la 100 000 naşteri în 2000.

7

Cauze comune de mortalitate Cauze comune de mortalitate maternămaternă

Principalele cauze de mortalitate suntPrincipalele cauze de mortalitate sunt::- Embolie pulmonară (în majoritate tromboembo-Embolie pulmonară (în majoritate tromboembo-

licelice) ) - Hipertensiune indusă de sarcinăHipertensiune indusă de sarcină ( (accidente accidente

cerebrovascularecerebrovasculare), ), - HemoragieHemoragie ( (mai alesmai ales postpartum), postpartum), - infecinfecţieţie. .

Din nefericire, morţile materne sunt subraportateDin nefericire, morţile materne sunt subraportate..

8

Cauze care au dus la scădereaCauze care au dus la scăderea mmortaliortalităţii maternetăţii materne

- Folosirea largă a transfuziilor de sângeFolosirea largă a transfuziilor de sânge- Medicamente antibioticeMedicamente antibiotice- Menţinerea balanţei hidroelectroliticeMenţinerea balanţei hidroelectrolitice- Pregătirea Pregătirea obstetricalobstetricală şi programele de educaţie ă şi programele de educaţie

continuăcontinuă - Obstetricieni mai mulţi şi mai bine calificaţiObstetricieni mai mulţi şi mai bine calificaţi- Creşterea numărului de naşteri care au loc în Creşterea numărului de naşteri care au loc în

spitalespitale - Consultaţia prenatalăConsultaţia prenatală

9

ObstetricObstetrica într-o nouăa într-o nouă perspectivăperspectivă

Infecţia cu HIVInfecţia cu HIV Violenţa domesticăViolenţa domestică Reforma asistenţei sanitareReforma asistenţei sanitare Asistenţa medicală controlatăAsistenţa medicală controlată Obstetrica şi ginecologia ca specialitate de asistenţă Obstetrica şi ginecologia ca specialitate de asistenţă

primarăprimară Procesele de malpraxisProcesele de malpraxisGinecologia se ocupă de fiziologia şi patologia orga-Ginecologia se ocupă de fiziologia şi patologia orga-

nelor feminine reproductive în starea de negravidi-tate, nelor feminine reproductive în starea de negravidi-tate, în timp ce obstetrica studiază sarcina şi urmările eiîn timp ce obstetrica studiază sarcina şi urmările ei

10

Funcţia reproductivă la femeiFuncţia reproductivă la femei Speciile de mamifereSpeciile de mamifere: : perioperioade episodice de ade episodice de estrusestrus FemeiFemei: : ovulaţie ciclicăovulaţie ciclică , , timp de timp de 38 38 aniani, 500 , 500 oportunităţi de sarcinăoportunităţi de sarcină, ,

1500 1500 zile fertilezile fertile Sub altă formă existăSub altă formă există 500 500 cicluri ovariene cu o sinteză masivă de cicluri ovariene cu o sinteză masivă de

progesteronprogesteron urmată de menstruaţie care nu au o finalitate urmată de menstruaţie care nu au o finalitate..

Problemele de aziProblemele de azi:: - - Suprapopularea lumii actualeSuprapopularea lumii actuale,, - - Număr crescut şi în creştere de sarcini nedorite printre fetele Număr crescut şi în creştere de sarcini nedorite printre fetele

adolescenteadolescente, , -- SIDA SIDA- - Infertilitate relativă care poate afecta până laInfertilitate relativă care poate afecta până la 20 20 % dintre cupluri% dintre cupluri-- Pierderi fetale date de avorturile spontane, malformaţiile fetale, şi Pierderi fetale date de avorturile spontane, malformaţiile fetale, şi

naşterile premature reprezintă problemele majorenaşterile premature reprezintă problemele majore

11

Creşterea şi dezvoltare Creşterea şi dezvoltare folicularăfoliculară

Aceşti foliculi reprezintă baza fertilităţiiAceşti foliculi reprezintă baza fertilităţii Un folicul dominant trebuie să completeze Un folicul dominant trebuie să completeze

toate etapele foliculogenezeitoate etapele foliculogenezei Evenimentele au loc într-o ordine temporalăEvenimentele au loc într-o ordine temporală Numai puţini foliculi supravieţuiesc pentru Numai puţini foliculi supravieţuiesc pentru

a-şi elibera ovulula-şi elibera ovulul Foliculogeneza la mamifere este un proces Foliculogeneza la mamifere este un proces

înalt selectivînalt selectiv

12

FOLICULOGENEFOLICULOGENEZAZA De obicei, femeile produc un singur folicul De obicei, femeile produc un singur folicul

dominant ceea ce determină o singură ovulaţie la dominant ceea ce determină o singură ovulaţie la fiecare ciclu menstrual.fiecare ciclu menstrual.

Acest eveniment este rezultatul unor procese foarte Acest eveniment este rezultatul unor procese foarte strâns legate între ele: recrutarea şi selecţia.strâns legate între ele: recrutarea şi selecţia.

În cazul în care un folicul nu este selectat, el moare În cazul în care un folicul nu este selectat, el moare printr-un proces apoptotic numit atrezie.printr-un proces apoptotic numit atrezie.

Hormonii hipofizari follicle-stimulating hormone Hormonii hipofizari follicle-stimulating hormone (FSH) şi luteinizing hormone (LH) acţionează (FSH) şi luteinizing hormone (LH) acţionează concertat pentru a hotărî care folicul devine concertat pentru a hotărî care folicul devine dominant şi care atretic. dominant şi care atretic.

13

CronologieCronologie Foliculogeneza la femei pare să fie un proces îndelungat.Foliculogeneza la femei pare să fie un proces îndelungat. La fiecare ciclu menstrual, foliculul dominant care La fiecare ciclu menstrual, foliculul dominant care

eliberează ovulul la mijlocul ciclului provine dintr-un eliberează ovulul la mijlocul ciclului provine dintr-un folicul primordial care a fost recrutat pentru a creşte cu folicul primordial care a fost recrutat pentru a creşte cu aproape un an înainte.aproape un an înainte.

Procesul de foliculogeneză poate fi împărţit în două Procesul de foliculogeneză poate fi împărţit în două perioade distincte: perioada preantrală şi perioada antrală.perioade distincte: perioada preantrală şi perioada antrală.

Perioada preantrală este independentă de gonadotrofine în Perioada preantrală este independentă de gonadotrofine în timp ce perioada antrală este dependentă de gonadotrofine.timp ce perioada antrală este dependentă de gonadotrofine.

Dezvoltarea foliculului preantral este înceată: sunt Dezvoltarea foliculului preantral este înceată: sunt necesare 300 zile pentru ca un folicul primordial, odată necesare 300 zile pentru ca un folicul primordial, odată recrutat, să completeze toată perioada preantrală. recrutat, să completeze toată perioada preantrală.

CronologieCronologie Creşterea primară se datorează unei acumulări progresive Creşterea primară se datorează unei acumulări progresive

de cantităţi relativ mari de lichid folicular în antrum (un de cantităţi relativ mari de lichid folicular în antrum (un folicul preovulator conţine până la 6,5 ml). folicul preovulator conţine până la 6,5 ml).

Conversia dintre un folicul preantral către unul antral este Conversia dintre un folicul preantral către unul antral este legată fiziologic de stimularea dată de FSH. legată fiziologic de stimularea dată de FSH.

Timpul necesar pentru a trece prin toată perioada antrală Timpul necesar pentru a trece prin toată perioada antrală este între 40 şi 50 zile. este între 40 şi 50 zile.

Sunt necesare între 15 şi 20 zile pentru ca un folicul Sunt necesare între 15 şi 20 zile pentru ca un folicul dominant să crească şi să ajungă la stadiul preovulator. dominant să crească şi să ajungă la stadiul preovulator.

Atrezia poate să apară în orice stadiu al foliculogenezei dar Atrezia poate să apară în orice stadiu al foliculogenezei dar frecvenţa cea mai mare este observată în stadiile antrale. frecvenţa cea mai mare este observată în stadiile antrale.

14

15

RECRURECRUTAREATAREA Recrutarea este procesul prin Recrutarea este procesul prin

care un folicul primordial care un folicul primordial capătă proprietatea de a-şi relua capătă proprietatea de a-şi relua creşterea şi dezvoltarea. creşterea şi dezvoltarea.

Histologic: mic ovocit primar Histologic: mic ovocit primar oprit în profaza de meioză I, un oprit în profaza de meioză I, un singur strat de celule singur strat de celule granuloase şi o membrană granuloase şi o membrană bazală. bazală.

Se formează în ovarele fetale Se formează în ovarele fetale între lunile şase şi nouă de între lunile şase şi nouă de gestaţie. gestaţie.

Toate ovocitele capabile să Toate ovocitele capabile să participe la reproducere de-a participe la reproducere de-a lungul vieţii unei femei sunt lungul vieţii unei femei sunt deja prezente la naşteredeja prezente la naştere

RecrutareaRecrutarea Populaţia de foliculi Populaţia de foliculi

primordiali pe fiecare ovar primordiali pe fiecare ovar la naştere este estimată la la naştere este estimată la 400000, iar vârsta 400000, iar vârsta extrapolată pentru ca toţi extrapolată pentru ca toţi foliculii primordiali să fie foliculii primordiali să fie terminaţi este de 74 ani. terminaţi este de 74 ani.

Nu ştim aproape nimic Nu ştim aproape nimic despre mecanismul de despre mecanismul de recrutare (dacă are un recrutare (dacă are un mecanism autocrin sau mecanism autocrin sau paracrin)paracrin)

16

SELECSELECŢIAŢIA La fiecare ciclu menstrual ovarele La fiecare ciclu menstrual ovarele

normale produc un singur folicul normale produc un singur folicul dominant – are loc o singură dominant – are loc o singură ovulaţieovulaţie..

Foliculul dominant care va ovula la Foliculul dominant care va ovula la ciclul care urmează este selectat ciclul care urmează este selectat dintre foliculi care măsoară dintre foliculi care măsoară 44,,7 ± 7 ± 00,,7 mm 7 mm îîn diametn diametru la sfârşitul ru la sfârşitul fazei luteale a ciclului menstrualfazei luteale a ciclului menstrual

Fiecare cohortă de foliculi conţine Fiecare cohortă de foliculi conţine un ovocit ajuns la maturitate, un ovocit ajuns la maturitate, aproape 1 milion de celule aproape 1 milion de celule granuloase, o teacă internă care are granuloase, o teacă internă care are mai multe straturi de celule tecale mai multe straturi de celule tecale interstiţiale şi o teacă externă interstiţiale şi o teacă externă compusă din celule musculare compusă din celule musculare netede.netede.

17

SelecţiaSelecţia

Foliculul dominant creşte Foliculul dominant creşte rapid în faza foliculară, rapid în faza foliculară, atingând 18,8 mm în zilele atingând 18,8 mm în zilele 11–1411–14

FSH este obligatoriu FSH este obligatoriu pentru selectarea foliculu-pentru selectarea foliculu-lui.lui.

Nivelul ridicat local de Nivelul ridicat local de FSH stimulează secreţia FSH stimulează secreţia de estradiol de către de estradiol de către foliculul dominant. foliculul dominant.

18

19

CONTROLCONTROLULUL GRANULOGENE GRANULOGENEZEI DE ZEI DE

CĂTRE FSHCĂTRE FSH Interacţiunile dintre Interacţiunile dintre FSHFSH şi foliculul şi foliculul

dominant induc trei tipuri majore dominant induc trei tipuri majore de răspuns la nivelul celulelor de răspuns la nivelul celulelor granuloasegranuloase::

1.1. SStimulatimularearea diviziuniidiviziunii;; 2.2. Câştigarea unui potenţial de Câştigarea unui potenţial de

steroidogenezăsteroidogeneză;; 3.3. Inducerea formării de receptori laInducerea formării de receptori la

LH. LH. Diviziunea celularăDiviziunea celulară.. 1.1. Creşterea marcată a numărului de Creşterea marcată a numărului de

celule granuloasecelule granuloase.. 2.2. Diviziunea celulelor granuloase Diviziunea celulelor granuloase

continuă cu o rată înaltă până la continuă cu o rată înaltă până la sfârşitul fazei folicularesfârşitul fazei foliculare

3.3. Vârful preovulator de Vârful preovulator de LH LH opreşte opreşte mitozele celulelor granulase în mitozele celulelor granulase în foliculul dominant.foliculul dominant.

20

PotenPotenţţialialul de steroidogenezăul de steroidogeneză FSH FSH joacă un rol important în controlul mecanis-joacă un rol important în controlul mecanis-

melor care guvernează sinteza de estradiol şi în a melor care guvernează sinteza de estradiol şi în a determina potenţialul de luteinizare şi de sinteză determina potenţialul de luteinizare şi de sinteză de progesteron de către celulele granuloase, de-a de progesteron de către celulele granuloase, de-a lungul dezvoltării foliculului dominant.lungul dezvoltării foliculului dominant.

Baza acestui control implică inducerea unor gene Baza acestui control implică inducerea unor gene specifice care codifică enzimele ce aparţin căilor specifice care codifică enzimele ce aparţin căilor de biosinteză a de biosinteză a estradiolestradiolului şi aului şi a progesteron progesteronuluiului

Celulele granuloase dintr-un folicul dominant Celulele granuloase dintr-un folicul dominant posedă de asemenea o concentraţie relativ mare de posedă de asemenea o concentraţie relativ mare de receptori lareceptori la LH. LH.

21

InteracInteracţţiiuunnile cu LHile cu LH

Peretele folicular conţine receptori la Peretele folicular conţine receptori la LHLH în stratul tecal în stratul tecal.. Celulele tecale interstiţiale ale foliculului graafian sunt Celulele tecale interstiţiale ale foliculului graafian sunt

capabile să răspundă la capabile să răspundă la LH LH prin producerea de niveluri prin producerea de niveluri importante de hormoni steroiziimportante de hormoni steroizi. .

Celulele tecale interstiţiale comută sinteza de la progeste-Celulele tecale interstiţiale comută sinteza de la progeste-ron la ron la androstenedioneandrostenedione de-a lungul foliculogenezei. de-a lungul foliculogenezei.

ProgesteronProgesteronul pare a fi sintetizat preferenţial de către celu-ul pare a fi sintetizat preferenţial de către celu-lele tecale în timpul perioadei antrale precoce.lele tecale în timpul perioadei antrale precoce.

ÎÎn n foliculul foliculul dominant, dominant, creşterea creşterea preovulatorpreovulatorieie dede LH LH deter-deter-mină încă o dată schimbarea sintezei către mină încă o dată schimbarea sintezei către progesteron. progesteron.

22

AtreAtrezzia ia 9999,,9% 9% dintre foliculii ovarieni mor prin dintre foliculii ovarieni mor prin atreatrezziiee.. Procesul de atrezie poate fi diferit pentru foliculii Procesul de atrezie poate fi diferit pentru foliculii

antrali faţă de cei antrali faţă de cei preantralpreantralii. . Dispariţia atât a foliculilorDispariţia atât a foliculilor preantral preantrali cât şi a celori cât şi a celor

antralantrali pari paree să implice un mecanism de moarte să implice un mecanism de moarte celulară numit apoptozăcelulară numit apoptoză. .

Celule alăturate intacte înlătură corpii apoptotici Celule alăturate intacte înlătură corpii apoptotici printr-un mecanism de fagocitoză.printr-un mecanism de fagocitoză.

AtreAtrezziaia este reglată prin molecule atretogene este reglată prin molecule atretogene produse local.produse local.

23

OvulaOvulaţţiiaa

Există şapte componente celulare şi Există şapte componente celulare şi extracelulare care împreună repre-extracelulare care împreună repre-zintă o barieră ce previne ieşirea zintă o barieră ce previne ieşirea ovocitului din foliculul ovocitului din foliculul preovulatorpreovulator::

(1) (1) Epiteliul de suprafaţă sau germinalEpiteliul de suprafaţă sau germinal; ; (2) (2) Membrana bazalăMembrana bazală; ; (3) (3) TTunica albuginea; unica albuginea; (4) (4) TeacaTeaca extern externăă; ; (5) (5) TeacaTeaca intern internăă; ; (6) (6) Lamina bazală a foliculului şiLamina bazală a foliculului şi(7)(7) Membrana formată din celulele Membrana formată din celulele

granuloase de la apexul folicululuigranuloase de la apexul foliculului..

24

OvulaOvulaţţiiaa 2 2 Petru a ieşi din folicul, complexul Petru a ieşi din folicul, complexul

ovocit-cumulus trebuie să depă-ovocit-cumulus trebuie să depă-şească cele şapte straturi de ţesut la şească cele şapte straturi de ţesut la nivelul stigmeinivelul stigmei. .

În timpul perioadei ovulatorii celu-În timpul perioadei ovulatorii celu-lele superficiale epiteliale de la lele superficiale epiteliale de la nivelul stigmei devin pline cu lizo-nivelul stigmei devin pline cu lizo-zomi de dimensiuni mari urmând o zomi de dimensiuni mari urmând o distrugere progresivă a membranei distrugere progresivă a membranei bazale subjacente cât şi a ţesuturi-bazale subjacente cât şi a ţesuturi-lor tecalelor tecale..

LH LH este considerat ca fiind cel mai este considerat ca fiind cel mai importantimportant trigger trigger fiziologic pentru fiziologic pentru ovulaovulaţieţie..

Vârful deVârful de LH LH activează producţia activează producţia de de progesteron progesteron de către celulele de către celulele granuloase şi tecalegranuloase şi tecale. Progesteron. Progesteronul ul stimulează activitatea proteazicăstimulează activitatea proteazică. .

PProstaglandinrostaglandineleele (PGE and PGF) (PGE and PGF) joacă un rol important în mecanis-joacă un rol important în mecanis-mele ovulaţieimele ovulaţiei. .

Producţia foliculară de Producţia foliculară de progesteron progesteron creşte sinteza de creşte sinteza de PGE PGE şişi PGF. PGF.

Acestea, la rândul lorAcestea, la rândul lor, , determină determină eliberarea enzimelor hidrolitice eliberarea enzimelor hidrolitice prin intermediul unei subpopulaţii prin intermediul unei subpopulaţii de celule epiteliale de suprafaţă de celule epiteliale de suprafaţă care duc şi la formarea stigmeicare duc şi la formarea stigmei. .

Trebuie notat că o altă funcţie Trebuie notat că o altă funcţie importantă a vârfului de importantă a vârfului de LH LH este este aceea de a stimula ovocitul să-şi aceea de a stimula ovocitul să-şi reia meiozareia meioza.. În continuare matu- În continuare matu-rarea meiotică este din nou oprită şi rarea meiotică este din nou oprită şi ovocitul aşteaptă fertilizareaovocitul aşteaptă fertilizarea. .

Celulele granuloase din cumulus Celulele granuloase din cumulus suportă o serie de modificări suportă o serie de modificări structurale şi funcţionale numite structurale şi funcţionale numite mucificare sau expansiunemucificare sau expansiune. .

25

CONCLUCONCLUZIIZII Capacitatea ovarului de a produce un folicul dominant este sub contro-Capacitatea ovarului de a produce un folicul dominant este sub contro-

lul sistemului endocrin, cel mai important element fiind lul sistemului endocrin, cel mai important element fiind FSH.FSH. Transducţia semnalului Transducţia semnalului FSHFSH poate fi modulată de către proteine cu poate fi modulată de către proteine cu

activitate deactivitate de growth factor growth factorii.. CConceptonceptul autocrin este că liganziiul autocrin este că liganzii (hormon (hormonii, , factori de creşterefactori de creştere, ,

neuroneuro--trotrofinefine) produ) produşi de către o celulăşi de către o celulă, ac, acţionează asupra celulei ţionează asupra celulei pentru a modula creşterea şi diferenţiereapentru a modula creşterea şi diferenţierea..

Conceptul paracrin este că liganzii, produşi de către o celulă, Conceptul paracrin este că liganzii, produşi de către o celulă, acţionează asupra celulelor din jur pentru a modifica sau modula acţionează asupra celulelor din jur pentru a modifica sau modula diviziunea celulară sau dezvoltareadiviziunea celulară sau dezvoltarea. .

Conceptul căConceptul că FSH FSH este absolut necesar pentru selecţia unui folicul este absolut necesar pentru selecţia unui folicul dominant reprezintă o certitudinedominant reprezintă o certitudine..

Factorii de creştere şi receptorii lor pot reprezenta mediatori Factorii de creştere şi receptorii lor pot reprezenta mediatori importanţi pentru acţiuneaimportanţi pentru acţiunea autocrin autocrinăă/paracrin/paracrină a acţiunilor ă a acţiunilor FSH. FSH.

26

TRANSPORTUL TRANSPORTUL SPERMATOZOIZILORSPERMATOZOIZILOR

În momentul ejaculării, mai multe În momentul ejaculării, mai multe milioane de spermatozoizi sunt milioane de spermatozoizi sunt eliberate la nivelul fundului de sac eliberate la nivelul fundului de sac vaginal posterior şi pe suprafaţa vaginal posterior şi pe suprafaţa coluluicolului..

Nu este cunoscut mecanismul exact Nu este cunoscut mecanismul exact prin care primul spermatozoid intră în prin care primul spermatozoid intră în canalul cervicalcanalul cervical..

Sperma umană coagulează aproape Sperma umană coagulează aproape imediat după ejaculare, blocând imediat după ejaculare, blocând celulele spermaticecelulele spermatice. .

Prima fracţie a ejaculatului uman, Prima fracţie a ejaculatului uman, care conţine majoritatea sperma-care conţine majoritatea sperma-tozoizilor, poate fi transportată în tozoizilor, poate fi transportată în interiorul mucusului prin contracţi-ile interiorul mucusului prin contracţi-ile tractului reproductiv feminin înainte tractului reproductiv feminin înainte ca să fie completată coagu-larea.ca să fie completată coagu-larea.

27

Pasajul spermatozoizilorPasajul spermatozoizilor

Nu este sigur intervalul de timp în Nu este sigur intervalul de timp în care spermatozoizii umani continuă care spermatozoizii umani continuă să migreze din vagin către colsă migreze din vagin către col..

Aciditatea vaginului umanAciditatea vaginului uman (pH 4 (pH 4,,0 0 sau mai puţinsau mai puţin) ) esteeste incompatib incompatibilăilă cu cu supravieţuirea spermatozoizilorsupravieţuirea spermatozoizilor..

Într-un interval de 8 sec de la eja-Într-un interval de 8 sec de la eja-culare, capacitatea de tamponare a culare, capacitatea de tamponare a plasmei seminale umane poate plasmei seminale umane poate creşte creşte pHpH-ul vaginal la peste-ul vaginal la peste 7 7,,0.0.

pHpH-ul vaginal ridicat şi o motilitate -ul vaginal ridicat şi o motilitate bună a spermatozoizilor poate să bună a spermatozoizilor poate să dureze mai mult de 2 oredureze mai mult de 2 ore. .

Intrarea spermatozoizilor în colul Intrarea spermatozoizilor în colul uterin uman după raport se datorea-uterin uman după raport se datorea-ză probabil activităţii flagelare a ză probabil activităţii flagelare a celulelor spermaticecelulelor spermatice. .

28

Transportarea spermatozoizilor Transportarea spermatozoizilor prin trompeprin trompe

Viteza medie de deplasare a Viteza medie de deplasare a spermatozoizilor umani în mucusul spermatozoizilor umani în mucusul cervical in vitro este între cervical in vitro este între 25 25 şişi 50 50 m/sec – m/sec – ceea ce înseamnă ceea ce înseamnă 20 min 20 min pentru migrarea pentru migrarea transcervicaltranscervicalăă

Transportul rapid al spermei nu Transportul rapid al spermei nu este dependentă de orgasmul este dependentă de orgasmul femeii şi nici chiar de existenţa femeii şi nici chiar de existenţa unui raport sexualunui raport sexual..

SpermatozSpermatozoizi au fost găsiţi în oizi au fost găsiţi în trompe în mai puţin detrompe în mai puţin de 5 minute 5 minute după o inseminare artificialădupă o inseminare artificială, , o o viteză de transport care depăşeşte viteză de transport care depăşeşte cu mult puterea propulsivă a cu mult puterea propulsivă a flagelului spermatozoizilor.flagelului spermatozoizilor.

Contracţiile coordonate ale vagi-Contracţiile coordonate ale vagi-nului, uterului şi trompelor uterine nului, uterului şi trompelor uterine favorizează trecerea celulelor favorizează trecerea celulelor spermatice către cavitatea peritospermatice către cavitatea perito--neală.neală.

TransportTransportul spermeiul spermei

Se crede că acumularea spermatozoizilor în pliurile Se crede că acumularea spermatozoizilor în pliurile mucoasei endocolului reprezintă rezervorul din care mucoasei endocolului reprezintă rezervorul din care spermatozoizii vor fi eliberaţi ulterior pentru migrare spermatozoizii vor fi eliberaţi ulterior pentru migrare superioară.superioară.

La 10 – 15 min după inseminarea artificială intravaginală, La 10 – 15 min după inseminarea artificială intravaginală, numărul de spermatozoizi din mucusul cervical atinge un numărul de spermatozoizi din mucusul cervical atinge un platou.platou.

Populaţia din mucus rămâne constantă aproximativ 24 de Populaţia din mucus rămâne constantă aproximativ 24 de oreore. .

Există puţine informaţii despre transportul spermei în Există puţine informaţii despre transportul spermei în etapele de deasupra colului.etapele de deasupra colului.

29

Transportul spermeiTransportul spermei De-a lungul tractului reproductiv feminin numărul De-a lungul tractului reproductiv feminin numărul

spermatozoizilor se reduce cu un grad de mărime de 10spermatozoizilor se reduce cu un grad de mărime de 1055 – – 101066..

Numărul cel mai mare de spermatozoizi decelat în trompele Numărul cel mai mare de spermatozoizi decelat în trompele uterine se găseşte la 10 – 45 minute de la inseminarea uterine se găseşte la 10 – 45 minute de la inseminarea artificială intravaginală.artificială intravaginală.

(1)(1) migrarea spermei către trompele lui Fallope este rapidă, migrarea spermei către trompele lui Fallope este rapidă, şi depinde în mod clar de alţi factori decât puterea de a şi depinde în mod clar de alţi factori decât puterea de a înota a spermatozoizilorînota a spermatozoizilor ( (cum ar fi capacitatea de pompare cum ar fi capacitatea de pompare a tractului feminin)a tractului feminin); ;

(2)(2) nu a fost detectată o regiune a trompei care să constituie nu a fost detectată o regiune a trompei care să constituie o zonă de stocare a spermeio zonă de stocare a spermei; ;

(3)(3) spermatozo spermatozoizii sunt eliberaţi continuu din trompe, izii sunt eliberaţi continuu din trompe, probabil în cavitatea peritoneală;probabil în cavitatea peritoneală;

30

CAPACITACAPACITAREA SPERMEIREA SPERMEI Reprezintă modificările fiziologice pe care le suferă Reprezintă modificările fiziologice pe care le suferă

spermatozoizii înainte de a penetra ovulul. spermatozoizii înainte de a penetra ovulul. IVF IVF şişi GIFT, GIFT, demonstrează că sperma umană se poate demonstrează că sperma umană se poate

capacita chiar fără a fi expusă la contactul cu tractul capacita chiar fără a fi expusă la contactul cu tractul feminin reproductiv. feminin reproductiv.

AAre loc o succesiune unică de modificări la nivelul re loc o succesiune unică de modificări la nivelul membranelor capului spermatozoiduluimembranelor capului spermatozoidului..

Reacţia acrozomicăReacţia acrozomică.. Acrozomul este o structură ca un capişon care acoperă Acrozomul este o structură ca un capişon care acoperă

partea anterioară a capului spermatozoidului şi care conţine partea anterioară a capului spermatozoidului şi care conţine un număr de enzime hidrolitice care pot facilita trecerea un număr de enzime hidrolitice care pot facilita trecerea spermatozoidului prin straturile exterioare ale ovulului.spermatozoidului prin straturile exterioare ale ovulului.

31

32

CAPACITACAPACITAREA SPERMEIREA SPERMEI Zona pellucida umană poate şi ea să inducă reacţia Zona pellucida umană poate şi ea să inducă reacţia

acrozomică a spermatozoizilor umani. acrozomică a spermatozoizilor umani. Lichidul folicular este un inductor puternic al reacţiei Lichidul folicular este un inductor puternic al reacţiei

acrozomice in vitro. acrozomice in vitro. Capacitarea implică modificări ale proprietăţilor adezive Capacitarea implică modificări ale proprietăţilor adezive

ale spermatozoizilor. ale spermatozoizilor. În timpul capacitării, apare o modificare sau îndepărtare a În timpul capacitării, apare o modificare sau îndepărtare a

substanţelor care acoperă suprafaţa spermatozoizilor. substanţelor care acoperă suprafaţa spermatozoizilor. Tehnicile de spălare a spermei pot iniţia îndepărtarea Tehnicile de spălare a spermei pot iniţia îndepărtarea

acestor învelişuri in vitro acestor învelişuri in vitro Timpul necesar pentru capacitarea spermei poate fi mai Timpul necesar pentru capacitarea spermei poate fi mai

mic de 2 ore. mic de 2 ore.

33

34

Transportul ouluiTransportul oului Transportul oului reprezintă perioada de Transportul oului reprezintă perioada de

timp de la ovulaţie până la momen-tul timp de la ovulaţie până la momen-tul intrării oului în uterintrării oului în uter..

Oul care a fost expulzat aderă cu zona Oul care a fost expulzat aderă cu zona de celule foliculare ale cumulus-ului la de celule foliculare ale cumulus-ului la suprafaţa ovaruluisuprafaţa ovarului..

Capătul fimbriat al trompei acoperă Capătul fimbriat al trompei acoperă ovarul şi preia oul.ovarul şi preia oul.

Mişcări musculare aduc fimbriile în Mişcări musculare aduc fimbriile în contact cu suprafaţa ovaruluicontact cu suprafaţa ovarului..

Cilii de pe suprafaţa fimbriilor par a fi Cilii de pe suprafaţa fimbriilor par a fi primele responsabile pentru mişcările primele responsabile pentru mişcările iniţiale ale oului către trompăiniţiale ale oului către trompă

În interiorul ampulei tubare cilii au o În interiorul ampulei tubare cilii au o mişcare către uter.mişcare către uter. După ampulă, se După ampulă, se pare că forţa primară care deplasează pare că forţa primară care deplasează oul este reprezentată de către contracţi-oul este reprezentată de către contracţi-ile musculare a trompeiile musculare a trompei. .

35

TransportTransportul ouluiul oului 2 2

TransportTransportul oului prin trompă ul oului prin trompă necesită la femeienecesită la femeie 30 o 30 ore pentru re pentru a ajunge la joncţiunea dintre a ajunge la joncţiunea dintre ampulă şi istmampulă şi istm..

Oul rămâne la acest punct încă Oul rămâne la acest punct încă 30 30 de ore după care începe de ore după care începe transportul rapid prin zona transportul rapid prin zona istmică a trompeiistmică a trompei..

Doze farmacologice de estro-Doze farmacologice de estro-geni determină retenţia oului în geni determină retenţia oului în trompe.trompe.

ProstaglandinProstaglandinele din seriaele din seria E E relaxează musculatura tubară în relaxează musculatura tubară în timp ce acelea din seria F timp ce acelea din seria F stimulează activitatea muscula-stimulează activitatea muscula-ră a trompelorră a trompelor..

Îndepărtarea unor diferite seg-Îndepărtarea unor diferite seg-mente ale trompei nu afectează mente ale trompei nu afectează de obicei fertilitateade obicei fertilitatea..

La cele mai multe specii, o La cele mai multe specii, o peri-oadă de staţionare la peri-oadă de staţionare la nivelul trompei pare a fi o nivelul trompei pare a fi o necesitate pentru o dezvoltare necesitate pentru o dezvoltare completă.completă.

Trebuie să existe o sincronizare Trebuie să existe o sincronizare între dezvoltarea endometrului între dezvoltarea endometrului şi ou pentru ca să apară o sarci-şi ou pentru ca să apară o sarci-nă cu şansenă cu şanse..

Dacă endometrul este într-un Dacă endometrul este într-un stadiu prea avansat faţă de cel stadiu prea avansat faţă de cel al oului fertilitatea este compro-al oului fertilitatea este compro-misă.misă.

36

FERTILIZAFERTILIZAREAREA Nu se cunoaşte perioada de timp Nu se cunoaşte perioada de timp

în care ovocitul uman este în care ovocitul uman este fertilizabil, estimările sunt între fertilizabil, estimările sunt între 12 12 şişi 24 24 oreore..

ContactContactul dintre ovocit şi ul dintre ovocit şi spermatozoid pare a fi aleatoriu spermatozoid pare a fi aleatoriu şi nu există dovezi că ovocitul şi nu există dovezi că ovocitul posedă vreun mecanism de atra-posedă vreun mecanism de atra-gere a spermatozoizilor spre gere a spermatozoizilor spre suprafaţa lui.suprafaţa lui.

ZZona pellucida ona pellucida conţine rece-ptori conţine rece-ptori pentru spermatozoizi, care sunt pentru spermatozoizi, care sunt destul de specifici pentru fiecare destul de specifici pentru fiecare specie.specie. Odată ce sper-matozoidul Odată ce sper-matozoidul fertilizant a pătruns zona, aceasta fertilizant a pătruns zona, aceasta devine impermea-bilă şi în acest devine impermea-bilă şi în acest fel se creează o barieră pentru a fel se creează o barieră pentru a preveni poli-ploidia.preveni poli-ploidia.

37

FERTILIZAFERTILIZAREAREA 2 2

PenetraPenetrarea prin zonă poate fi aju-rea prin zonă poate fi aju-tată de o protează numită acrozină.tată de o protează numită acrozină.

Capacitarea este însoţită de o creş-Capacitarea este însoţită de o creş-tere a vitezei spermatozoizilortere a vitezei spermatozoizilor

Iniţial, membrana oului înglobează Iniţial, membrana oului înglobează capul spermatozoiduluicapul spermatozoidului;; ulterior ulterior membranele oului şi ale spermato-membranele oului şi ale spermato-zoidului se unesczoidului se unesc..

Cromatina capului spermatozoidu-Cromatina capului spermatozoidu-lui se decondensează şi se lui se decondensează şi se formează pronucleul masculinformează pronucleul masculin..

Pronucleii masculin şi feminin mi-Pronucleii masculin şi feminin mi-grează unul către altul şi apare un grează unul către altul şi apare un fus de diviziune pe care se fixează fus de diviziune pe care se fixează cromozomiicromozomii. .

La acest moment poate începe La acest moment poate începe prima diviziune celulară.prima diviziune celulară.

38

Oasele pelvisuluiOasele pelvisului Pelvisul este constituit dintr-un inel Pelvisul este constituit dintr-un inel

osos care are în centru un canalosos care are în centru un canal.. Structura lui trebuie să fie destul de Structura lui trebuie să fie destul de

rezistentă pentru a transfera greutatea rezistentă pentru a transfera greutatea corpului de la coloană către femururicorpului de la coloană către femururi

Trebuie să aibă o deschidere sufi-cient Trebuie să aibă o deschidere sufi-cient de mare pentru a permite fătului la de mare pentru a permite fătului la termen să treacă prin eltermen să treacă prin el. .

Pelvisul este format din trei părţi osoase Pelvisul este format din trei părţi osoase distinctedistincte: : osul sacru şi cele două oase osul sacru şi cele două oase coxalecoxale..

Ele sunt unite de către două articulaţii Ele sunt unite de către două articulaţii sacro-iliace şi de către simfiza pubianăsacro-iliace şi de către simfiza pubiană. .

Fiecare os coxal este format din trei Fiecare os coxal este format din trei oase: ilium, ischium şi pubisoase: ilium, ischium şi pubis..

Aceste părţi osoase sunt unite pentru a Aceste părţi osoase sunt unite pentru a forma pelvisul care este împărţit într-o forma pelvisul care este împărţit într-o parte superioară – falsul pelvis şi una parte superioară – falsul pelvis şi una inferioară, pelvisul adevărat, separate de inferioară, pelvisul adevărat, separate de către linia nenumită.către linia nenumită.

39

Oasele pelvisuluiOasele pelvisului 2 2

Pelvisul fals formează partea Pelvisul fals formează partea inferioară a cavităţii abdominaleinferioară a cavităţii abdominale. . El este delimitat lateral de oasele El este delimitat lateral de oasele iliace, posterior de coloana lombară iliace, posterior de coloana lombară şi anterior de către peretele şi anterior de către peretele abdominalabdominal. . Are puţină semnificaţie Are puţină semnificaţie obstetricalăobstetricală. .

Canalul pelvisului adevărat este Canalul pelvisului adevărat este curbat înainte în porţiunea lui infe-curbat înainte în porţiunea lui infe-rioară din cauza curburii sacrului şi rioară din cauza curburii sacrului şi a muşchilor planşeului pelvina muşchilor planşeului pelvin. .

Strâmtoarea superioară este forma-Strâmtoarea superioară este forma-tă de către promontoriu şi aripile tă de către promontoriu şi aripile sacrate posterior, de suprafaţa sacrate posterior, de suprafaţa internă a ramurilor superioare ale internă a ramurilor superioare ale oaselor pubiene anterioroaselor pubiene anterior, , şi de către şi de către liniile nenumite lateral.liniile nenumite lateral.

40

Strâmtoarea inferioarăStrâmtoarea inferioară Este formată din două triunghiuri Este formată din două triunghiuri

unite la bază şi care formează un unite la bază şi care formează un romb.romb.

Triunghiul anterior Triunghiul anterior (urogenital)(urogenital) porneşte de la marginea inferioară a porneşte de la marginea inferioară a simfizei pubiene şi ajunge lateral la simfizei pubiene şi ajunge lateral la marginile interne ale tuberozităţilor marginile interne ale tuberozităţilor ischiaticeischiatice..

TTriunghiulriunghiul posterior (anal) posterior (anal) are vâr-are vâr-ful la nivelul porţiunii terminale a ful la nivelul porţiunii terminale a sacrului iar baza este aceeaşi cu a sacrului iar baza este aceeaşi cu a triunghiului triunghiului anterior.anterior.

Pelvisul are trei articulaţiiPelvisul are trei articulaţii: : două două articulaţii sacroiliace şi simfiza pu-articulaţii sacroiliace şi simfiza pu-bianăbiană: : aceste articulaţii pot uneori aceste articulaţii pot uneori prezenta unele mişcări în timpul prezenta unele mişcări în timpul sarciniisarcinii..

O mulţime de ligamente stabilizea-O mulţime de ligamente stabilizea-ză pelvisulză pelvisul

Muşchii pelvisuluiMuşchii pelvisului

41

42

Muşchii diafragmei Muşchii diafragmei pelvienepelviene

Muşchii peretelui pelvin suntMuşchii peretelui pelvin sunt: : obturatorul intern şi piriformulobturatorul intern şi piriformul.. Amândoi au acţiune de rotaţie Amândoi au acţiune de rotaţie laterală şi abducţie a coapseilaterală şi abducţie a coapsei. .

Capul fetal ar cădea prin des-Capul fetal ar cădea prin des-chiderea pelviană dacă aceasta chiderea pelviană dacă aceasta nu ar fi închisă de către diafrag-nu ar fi închisă de către diafrag-ma pelviană.ma pelviană.

Această diafragmă este formată Această diafragmă este formată din trei muşchidin trei muşchi: : pubococcygeus, iliococcygeus, pubococcygeus, iliococcygeus, şişi coccygeus. coccygeus.

Aceşti muşchi sunt acoperiţi pe Aceşti muşchi sunt acoperiţi pe suprafeţele lor superioare şi suprafeţele lor superioare şi inferioare de către fascia superi-inferioare de către fascia superi-oară şi fascia inferioară a oară şi fascia inferioară a diafragmei pelvienediafragmei pelviene..

Fibrele musculare ale diafrag-Fibrele musculare ale diafrag-mei pelviene formează unmei pelviene formează un "U" "U" cu deschiderea înaintecu deschiderea înainte. . Prin Prin această deschizătură trec uretra, această deschizătură trec uretra, vaginul şi rectul (hiatusul vaginul şi rectul (hiatusul urogenital)urogenital)..

43

PERINEUPERINEULL

Perineul este cel de-Perineul este cel de-al doilea element al al doilea element al planşeului pelvianplanşeului pelvian ((celălalt fiind dia-celălalt fiind dia-fragma pelvianăfragma pelviană).).

Structurile perineu-Structurile perineu-lui sunt situate sub lui sunt situate sub diafragma pelviană diafragma pelviană şi pot fi vizualizate şi pot fi vizualizate mai uşor prin partea mai uşor prin partea inferioarăinferioară..

44

Organele genitale externeOrganele genitale externe Organele genitale externe ale feme-Organele genitale externe ale feme-

ii constau din muntele lui Venus, ii constau din muntele lui Venus, labii, clitoris şi vestibullabii, clitoris şi vestibul..

Anterior, Anterior, muntele lui Venus este muntele lui Venus este situat deasupra oaselor pubiene şi situat deasupra oaselor pubiene şi este format din piele acoperită de este format din piele acoperită de păr şi o zonă subiacentă de ţesut păr şi o zonă subiacentă de ţesut adiposadipos..

Labiile mari sunt compuse din Labiile mari sunt compuse din acelaşi tip de piele şi ţesut adipos, acelaşi tip de piele şi ţesut adipos, care conţine şi terminaţiile care conţine şi terminaţiile ligamentelor rotunde ale uterului şi ligamentelor rotunde ale uterului şi processus vaginalisprocessus vaginalis obliterat obliterat. .

Între cele două labii mari în Între cele două labii mari în porţiunea anterioară se găseşte porţiunea anterioară se găseşte clitorisulclitorisul. . Labiile mici sunt pliuri Labiile mici sunt pliuri de piele lipsite de părde piele lipsite de păr. .

Aria delimitată de labiile mici şi Aria delimitată de labiile mici şi care înconjură orificiul vaginal se care înconjură orificiul vaginal se numeştenumeşte vestibul. vestibul.

45

Organele genitale externeOrganele genitale externe 22

În zonele posterioară şi laterale ale În zonele posterioară şi laterale ale vestibululuivestibulului, , pot fi văzute lapot fi văzute la 3 3 - - 4 mm 4 mm înafara inelului himeneal deschiderile înafara inelului himeneal deschiderile celor două glande Bartholincelor două glande Bartholin. . În porţiunea În porţiunea anterioară a anterioară a vestibulvestibulului şi posterior faţă ului şi posterior faţă de clitoris se deschide uretrade clitoris se deschide uretra. .

Între ţesutul subcutanat şi muşchii Între ţesutul subcutanat şi muşchii perineali se găsesc mici lobuli de grăsime perineali se găsesc mici lobuli de grăsime în reţea cu fascicule de ţesut conjunctivîn reţea cu fascicule de ţesut conjunctiv. .

Corpii erectili şi legăturile lor cu muşchii Corpii erectili şi legăturile lor cu muşchii se găsesc înapoia ţesutului subcutanat şi se găsesc înapoia ţesutului subcutanat şi în contact direct cu diafragma urogenitală.în contact direct cu diafragma urogenitală.

Clitorisul este format dintr-un corp central Clitorisul este format dintr-un corp central care se termină printr-un glandcare se termină printr-un gland. .

46

DDiafragma urogenitalăiafragma urogenitală

Jumătatea anterioară a strâmtorii Jumătatea anterioară a strâmtorii inferioare este obturată de o foiţă inferioare este obturată de o foiţă densă de ţesut musculoaponevrotic.densă de ţesut musculoaponevrotic.

Diafragma urogenitală ataşează Diafragma urogenitală ataşează vaginul şi corpul perineal de com-vaginul şi corpul perineal de com-ponentele anterioare ale strâmtorii ponentele anterioare ale strâmtorii osoase.osoase.

În acest fel coborârea lor este limi-În acest fel coborârea lor este limi-tată în timpul efortului expulsiv tată în timpul efortului expulsiv exercitat asuprqa vaginului şi peri-exercitat asuprqa vaginului şi peri-neului de-a lungul celei de-a doua neului de-a lungul celei de-a doua perioade a naşterii.perioade a naşterii.

Dacă aceste legături rămân intacte Dacă aceste legături rămân intacte după naştere, ele vor contribui la după naştere, ele vor contribui la suportul normal al pereţilor vagi-suportul normal al pereţilor vagi-nalinali. .

47

Fosa ischiorectalăFosa ischiorectală Fosele ischiorectale se află late-Fosele ischiorectale se află late-

ral faţă de rect şi vaginral faţă de rect şi vagin.. Reprezintă un spaţiu piramidal a Reprezintă un spaţiu piramidal a

cărui bază este formată de pielea cărui bază este formată de pielea perinealăperineală..

Vârful piramidei se află la Vârful piramidei se află la joncţiunea diafragmei pelviene joncţiunea diafragmei pelviene cu muşchiul obturator interncu muşchiul obturator intern..

Anterior, Anterior, se află un reces al se află un reces al fosei fosei ischiorectalischiorectale deasupra e deasupra diafragmei urogenitalediafragmei urogenitale..

Posterior, Posterior, se întinde atât cât este se întinde atât cât este reprezentată grăsimea care se reprezentată grăsimea care se găseşte sub muşchiulgăseşte sub muşchiul gluteus gluteus maximus.maximus.

48

VAGINVAGINULUL Vaginul este un tub fibromuscular aco-Vaginul este un tub fibromuscular aco-

perit de un epiteliu scuamos perit de un epiteliu scuamos necheratinizatnecheratinizat..

Treimea inferioară este verticală la o Treimea inferioară este verticală la o femeie care stă în picioare în timp ce femeie care stă în picioare în timp ce treimile superioare formează un unghi treimile superioare formează un unghi de de 120°120° cu prima porţiune cu prima porţiune..

Colul uterin este situat către peretele Colul uterin este situat către peretele anterioranterior

Sub epiteliul vaginal se găseşte un strat Sub epiteliul vaginal se găseşte un strat dens de ţesut conjunctiv care formează dens de ţesut conjunctiv care formează submucoasasubmucoasa. . La exteriorul acestui strat La exteriorul acestui strat se găseşte un strat de muşchi netezi care se găseşte un strat de muşchi netezi care reprezintă muşchiul peretelui vaginalreprezintă muşchiul peretelui vaginal..

Suportul sanguin este dat de ramura Suportul sanguin este dat de ramura vaginală a arterei iliace interne şi de vaginală a arterei iliace interne şi de către artera pudendalăcătre artera pudendală..

Peretele anterior este în contact cu ure-Peretele anterior este în contact cu ure-tra, vezica şi uretereletra, vezica şi ureterele. . Peretele Peretele posterior se învecinează cu corpul posterior se învecinează cu corpul perineal, rectul şi cavitatea peritonealăperineal, rectul şi cavitatea peritoneală ((fundul de sac al lui fundul de sac al lui Douglas).Douglas).

49

UTERUUTERULL Uterul este un organ musculos al Uterul este un organ musculos al

cărui strat endometrial constituie cărui strat endometrial constituie locul de implantare pentru locul de implantare pentru embrionembrion..

De-a lungul sarcinii, uterul creşte De-a lungul sarcinii, uterul creşte pentru a asigura un spaţiu pentru pentru a asigura un spaţiu pentru dezvoltarea fătuluidezvoltarea fătului..

La naştere, musculatura uterină se La naştere, musculatura uterină se contractă pentru a expulza fătulcontractă pentru a expulza fătul. .

Uterul este împărţit în două Uterul este împărţit în două porţiuniporţiuni. . Partea superioară este Partea superioară este corpul uterin şi conţine mai ales corpul uterin şi conţine mai ales muşchi netedmuşchi neted. . Partea inferioară, Partea inferioară, colul uterin este alcătuită mai mult colul uterin este alcătuită mai mult din ţesut fibrosdin ţesut fibros..

50

Corpul uterinCorpul uterin În interiorul corpului În interiorul corpului există o zonă mică există o zonă mică triunghiulară – triunghiulară – cavitatea endometrială cavitatea endometrială – înconjurată de un – înconjurată de un strat gros muscularstrat gros muscular..

Pe peretele uterin ante-Pe peretele uterin ante-rior, fibrele musculare rior, fibrele musculare de pe fiecare parte se de pe fiecare parte se intersectează în diago-intersectează în diago-nală cu cele de pe nală cu cele de pe partea opusă dar au partea opusă dar au mai ales o direcţie mai ales o direcţie transversalătransversală..

Orientarea predomi-Orientarea predomi-nant transversală a nant transversală a acestor fibre se conti-acestor fibre se conti-nuă şi la nivelul nuă şi la nivelul segmentului inferiorsegmentului inferior.. În acest fel la o incizie În acest fel la o incizie segmento-transversală segmento-transversală în cadrul unei operaţii în cadrul unei operaţii cezariene fibrele mus-cezariene fibrele mus-culare pot fi dilacerate culare pot fi dilacerate cu uşurinţăcu uşurinţă..

51

Colul uterinColul uterin Colul este împărţit în două segmenteColul este împărţit în două segmente:: o o porţiune vaginală şi una supravagi-porţiune vaginală şi una supravagi-nalănală..

Porţiunea vaginală este acoperită de un Porţiunea vaginală este acoperită de un epiteliu scuamos necheratinizatepiteliu scuamos necheratinizat. .

Canalul cervical este tapetat de un epi-Canalul cervical este tapetat de un epi-teliu cilindric secretor de mucus care teliu cilindric secretor de mucus care are o serie de falduri formatoare de are o serie de falduri formatoare de cripte adesea denumite glande cervica-cripte adesea denumite glande cervica-lele. .

Pereţii colului sunt formaţi din ţesut Pereţii colului sunt formaţi din ţesut conjunctiv fibros cu o mică cantitate de conjunctiv fibros cu o mică cantitate de muşchi netedmuşchi neted (aproximat (aproximativiv 10%). 10%).

Ţesutul conjunctiv fibros al colului es-Ţesutul conjunctiv fibros al colului es-te compus mai ales din colagen, care te compus mai ales din colagen, care constituie ceva mai mult de trei pătrimi constituie ceva mai mult de trei pătrimi din pereţii coluluidin pereţii colului. .

Aproape de termen colul devine moale Aproape de termen colul devine moale şi subţire şi începe să se dilate în cadrul şi subţire şi începe să se dilate în cadrul unui proces numit ramolire a coluluiunui proces numit ramolire a colului. .

52

CCreşterea uteruluireşterea uterului Uterul trebuie să suporte creşteri semnifi-Uterul trebuie să suporte creşteri semnifi-

cative de dimensiune pentru a se acomoda cative de dimensiune pentru a se acomoda la creşterea fătuluila creşterea fătului..

Greutatea lui ajunge la 1kg plecând de la Greutatea lui ajunge la 1kg plecând de la aproximativ aproximativ 60 g. 60 g. Volumul cavităţii Volumul cavităţii uterine creşte de la uterine creşte de la 10 ml 10 ml lala 6 6 -- 10 l, 10 l, iar iar dimensiunile exterioare de la dimensiunile exterioare de la 8 x 2.5 x 4 8 x 2.5 x 4 cm cm lala 32 x 24 x 22 cm 32 x 24 x 22 cm lala term termenen..

De-a lungul primelor De-a lungul primelor 5 5 luni ale sarcinii luni ale sarcinii uterul creşte mai repede decât produsul de uterul creşte mai repede decât produsul de concepţie astfel încât abia pe la mijlocul concepţie astfel încât abia pe la mijlocul sarcinii fătul reuşeşte să egaleze creşterea sarcinii fătul reuşeşte să egaleze creşterea uterină şi să umple cavitatea formatăuterină şi să umple cavitatea formată..

Segmentul inferior al uterului este acea Segmentul inferior al uterului este acea porţiune a miometrului care trebuie să se porţiune a miometrului care trebuie să se dilate în timpul naşterii pentru a putea dilate în timpul naşterii pentru a putea conţine prezentaţiaconţine prezentaţia. . Ţesutul care va forma Ţesutul care va forma segmentul inferior uterin este iniţial parte segmentul inferior uterin este iniţial parte din colul uterin şi din istm. Procesul de din colul uterin şi din istm. Procesul de înglobare în cadrul segmentului inferior înglobare în cadrul segmentului inferior poate dura câteva luni.poate dura câteva luni.

53

Vasele de sânge ale uterului şi ale anexelorVasele de sânge ale uterului şi ale anexelor Arterele uterine îşi au originea în Arterele uterine îşi au originea în

arterele iliace internearterele iliace interne. . Ele contac-Ele contac-tează uterul la unirea corpului ute-tează uterul la unirea corpului ute-rin cu colul. Diametrul arterelor rin cu colul. Diametrul arterelor uterine creşte de la aproximativuterine creşte de la aproximativ 2 2 mm mm la începutul sarcinii până la la începutul sarcinii până la 3 3 -- 4 mm 4 mm lala term termenen..

Fiecare arteră uterină este însoţită Fiecare arteră uterină este însoţită de câteva vene uterine mari care de câteva vene uterine mari care drenează corpul şi coluldrenează corpul şi colul. .

Un număr de artere scurte pleacă Un număr de artere scurte pleacă de pe marginea arterelor uterine de pe marginea arterelor uterine perpendicular către pereţii uteriniperpendicular către pereţii uterini. .

Aportul sanguin pentru partea su-Aportul sanguin pentru partea su-perioară a tractului genital provine perioară a tractului genital provine din arterele ovariene care îşi au din arterele ovariene care îşi au originea chiar dedesubtul arterelor originea chiar dedesubtul arterelor renalerenale. .

54

LIGAMENTLIGAMENTELE TRACTULUI GENITALELE TRACTULUI GENITAL

Ligamentele largi sunt pliuri peritoneale care se întind lateral de la fundul Ligamentele largi sunt pliuri peritoneale care se întind lateral de la fundul uterului până la marginea peretelui uterului până la marginea peretelui pelvipelvianan..

Foiţele tisulare care se află de ambele părţi şi care cuprind peritoneul anterior şi Foiţele tisulare care se află de ambele părţi şi care cuprind peritoneul anterior şi posterior se numeşteposterior se numeşte me mezomentruzomentru. . Dedesubt se află ligamentele cardinale iar în Dedesubt se află ligamentele cardinale iar în zona superioară se află mezoovarul şi mezosalpinxulzona superioară se află mezoovarul şi mezosalpinxul. .

55

LIGAMENTLIGAMENTELE TRACTULUI GENITALELE TRACTULUI GENITAL

Pe marginea laterală a ovarului, cu Pe marginea laterală a ovarului, cu extindere superioară pe linia vase-extindere superioară pe linia vase-lor ovariene se găseşte un repliu lor ovariene se găseşte un repliu peritoneal către marginea peretelui peritoneal către marginea peretelui pelvian lateral – ligamentul suspen-pelvian lateral – ligamentul suspen-sor al ovarului sau ligamentul sor al ovarului sau ligamentul infundibulopelvic.infundibulopelvic.

Către marginea inferioară uterului, Către marginea inferioară uterului, ceva mai sus de orificiul extern, ceva mai sus de orificiul extern, există două bandelete fibromuscu-există două bandelete fibromuscu-lare numite ligamentele utero-lare numite ligamentele utero-sacrate care au o direcţie dinspre sacrate care au o direcţie dinspre zonele posterolaterale ale colului zonele posterolaterale ale colului către ţesutul conjunctiv presacral la către ţesutul conjunctiv presacral la nivelul vertebrelor 2,3 şi 4 sacralenivelul vertebrelor 2,3 şi 4 sacrale. .

Ligamentele rotunde sunt extensii Ligamentele rotunde sunt extensii ale musculaturii uterineale musculaturii uterine..