HIPERTENSIUNEAHIPERTENSIUNEAARTERIALAARTERIALA
Definitie
Cresterea persistenta a valorilor TA sistolice peste 140 mm Hg si/sau diastolice peste 90 mm Hg la subiecti care nu se afla sub tratament antihipertensiv.
ClasificareClasificareCategoria TA
sistolicaTA diastolica
Optima <120 <80Normala 120-129 80-84Normal inalta 130-139 85-89HTA grad 1 (usoara) 140-159 90-99
HTA grad 2 (moderata)
160-170 100-109
HTA grad 3(severa ) ≥180 ≥110
HTA sistolica izolata ≥140 <90
Etipatogenie
HTA esentiala:
predispozitia genetica, retentia de apa si sare, remodelarea vasculara, disfunctia endoteliala, hiperactivitatea sistemului nervos simpatic, si
stemului renina angiotensina, hiperinsulinemia sau rezistenta la insulina.
HTA secundara
Cauze renale HTA renoparenchimatoase:glomerulonefrite acute si
cronice, pielonefrite,colagenoze,nefropatie diabetica,TBC renal,rinichi polichistic
HTA renovasculara:stenoza artera renala,compresie extrinseca artera renala,tromboze artere renale
Tumora secretanta de renina
HTA secundara
Cauze endocrineFeocromocitomHiperaldosteronism primar(boala Conn)Sindrom CushingHipertiroidismAcromegalieHiperparatiroidism primar
HTA secundara
Cauze cardiovasculareCoarctatie de aorta Insuficienta aorticaFistula arteriovenoasaBlocuri atrioventriculare
HTA secundara
Cauze neurologice: Tumori Encefalite PoliomieliteCauze medicamentoase: Contraceptive orale Antiinflamatoare stroidiene(cortizon) Ciclosporina eritropoetina
Complicatiile HTA
cardiace: remodelare VS (remodelare concentrica, hipertrofie concentrica, hipertrofie excentrica), risc de evenimente coronariene adverse, factor de riscpentru aritmii atriale, ventriculare si moarte subita
renale: nefroscleroza, aterosclerozacerebrale: encefalopatia hipertensiva, AVC
ischemic sau hemoragic, leziuni de substanta alba, tulburari cognitive
Diagnostic
obiectivarea valorilor TA crescute
identificarea unor posibile cauze de HTA secundara
evaluarea riscului cardiovascular global (factori de risc, afectare organe tinta:SNC, cord, rinichi)
Demers diagnostic
Determinari repetate ale valorilor TAAnamnezaExamenul fizicInvestigatii de laborator,imagistice
Determinari repetate ale valorilor TA
Diagnosticul HTA impune masuratori repetate (cel putin 2 masuratori/vizita) pe perioade mai lungi de timp (cel putin 2-3 vizite la interval de 2-3 saptamani)
Monitorizarea ambulatorie a valorilor TA
variabilitate importanta a valorilor TA masurate in cabinetul medical (in cadrul aceleiasi vizite sau vizite consecutive)
valori TA sever crescute in absenta altor factori de risc cardiovasculari
discrepante semnificative intre valorile TA masurate in cabinetul medical si la domiciliu
suspiciune de rezistenta la tratamentul antihipertensiv episoade de hipotensiune, mai ales la varstnici si DZ gravide cu suspiciune de preeclampsie
EVALUARE HTA Examen sumar urina-densitate,proteine,glucoza
sediment, microalbuminuria Uree, creatinina, acid uric Ionograma-potasemie Glicemie Colesterol,trigliceride,LDL,HDL Hemoleucograma Calcemie MATA-monitorizare ambulatorie TA Radiografie toracopulmonara Electrocardiograma Ecocardiografie Examen fund de ochi Ecografie Doppler artere carotide,artere renale, membre
inferioare
Evaluarea riscului cardiovascular
risc CV global: riscul estimat de eveniment coronarian acut sau accident vascular cerebral in populatia hipertensiva, pe o perioada de 5-10 ani
risc aditional: cuantumul de risc adaugat riscului mediu prin prezenta factorilor de risc, afectarii subclinice de organ, DZ, a BCV sau renale clinic manifeste
risc “scazut”, ”mediu”, ”inalt”, “foarte inalt”se refera la riscul de eveniment cardiovascular fatal sau nonfatal la 10 ani: <15%, 15-20%, 20-30%, >30%
Factori de risc cardiovasculari clasici valorile TA sistolica si diastolica, varsta (>55 ani la barbat, >65 ani la femei), fumatul, dislipidemia (colesterol total>190 mg/dL, LDL-
C>115 mg/dL, HDL-C<40 mg/dL (barbati), <46 mg/dL (femei), trigliceride>150 mg/dL),
glicemia a jeun 102-125 mg/dL, test de toleranta la glucoza anormal,
obezitate abdominala (circumferinta taliei>102 cm la barbat si>88 cm la femei),
istoric familial de boala cardiovasculara prematura (barbat< 55 ani, femei<65 ani)
Afectarea subclinica de organ
ECG: hipertrofia ventriculara stanga (Sokolow-Lyon: S V1 +R V5-6 >38 mm)
ecocardiografic hipertrofia VS grosime crescuta a peretelui carotidian sau placi
aterosclerotice Indice glezna-brat<0,9 crestere usoara a creatininei serice>1,3 mg/dL scaderea RFG<60 ml/min/1,73 m2
microalbuminuria 30-300 mg/24h
Boala cardiovasculara clinic manifesta
cerebrovasculara: AVC ischemic, hemoragic, tranzitor
cardiaca: IM, angina, revascularizare coronariana sau insuficienta cardiaca
renala: nefropatie diabetica, proteinuria>300 mg/24h, creatinina>1,4 mg/dL
boala arteriala perifericaretinopatie avansata
Tratament
Decizia de initiere a tratamentului se bazeaza pe:
1. nivelul valorilor TA
2. riscul cardiovascular global al pacientului
Tratament nefarmacologic: modificarea stilului de viata cu
Oprirea fumatului Moderarea consumului de alcool 20-30 g etanol/zi Scaderea ponderala in cazul pacientilor
supraponderali Reducerea consumului de sare la 4,7-5,8 g NaCl/zi
(de la un consum initial de 10 g/zi) Activitate fizica 30-45 minute/zi, alergare, mers alert,
inot Cresterea consumului de legume si fructe, precum si
reducerea consumului de grasimi saturate
Tratament farmacologic
ghidurile recomanda terapii individualizate in defavoarea terapiei in “trepte”
terapia combinata, cu 2-3 preparate in doze mici, fiind utila mai ales pacientilor diabetici sau cu boala renala cronica, in general pacientilor hipertensivi cu valori mari ale TA si/sau risc cardiovascular crescut
Reguli combinare antihipertensive
preparatele asociate sa aiba mecanisme de actiune diferite si complementare
dovezi ca asocierea este superioara administrarii in monoterapie
profilul bun de toleranta al asocierii
DiureticeleDiureticele
Reprezinta una din cele mai importante clase de medicamente utilizate in tratamentul HTA, fiind eficiente, bine tolerate si ieftine.
Indicatii: varstnici, obezi, asocierea IC sau IRC (in principal diuretice de ansa).
Efectele adverse (hipopotasemie, scaderea tolerantei la glucoza, aritmie extrasistolica ventriculara, impotenta) apar la doze zilnice mari.
Diuretice tiazidiceDiuretice tiazidice
Indapamida (Tertensif, Impamid, Indater, Rawel, Iduren, Diuremid), tb. 1,5-2,5 mg, Doza zilnica 1,5-2,5 mg/zi, doza unica; efecte adverse mai reduse asupra tolerantei la glucoza
Hidroclorotiazida, Clortalidona
Diuretice de ansaDiuretice de ansa
Furosemid: mod de prezentare: cp 40 mg (se administreaza in doza unica), fiole 20 mg/2 ml (in urgentele hipertensive)
Bumetanid, Torasemid
Diuretice economisitoare de potasiu
Spironolactona (Alspiron, Verospiron), se prezinta ca tb. 25 mg, 50 mg; doza zilnica 25-50 mg, doza unica; efecte adverse: ginecomastie, iritatie gastrointestinala, menstre neregulate sau metroragii postmenopauza, hirsutism
Amilorid, Triamteren, Eplerona
Betablocante (BB)
Sunt medicamente eficiente si sigure in terapia HTA, atat ca monoterapie, cat si in asocieri.
Se indica in HTA la adolescenti si adulti tineri, HTA asociata cu angina pectorala sau infarct in antecedente, fibrilatie atriala, tahicardie paroxistica supraventriculara, cefalee severa.
Se contraindica in tratamentul pacientilor cu BPCO, arteriopatii periferice; pot accentua simptomatologia in angina vasospastica;
Efecte adverse: bronhospasm, ischemie arteriala periferica, fatigabilitate, insomnie, disfunctii sexuale
BB cardioselective
Atenolol: cp. 50 mg, 100 mg; mod de administrare: in doza unica, intre 25-100 mg/zi
Bisoprolol: cp. 5 mg, 10 mg; se administreaza in doza unica, intre 2,5-10 mg/zi
Metoprolol (Betaloc, Betaloc Zok, Betaprol, Bloxan, Egilok, Metosuccinat, Emzok): cp. 25 mg, 50 mg, 100 mg; se administreaza 50-100 mg/zi, in 1-2 prize
BB cardioselective
Betaxolol ( Lokren, Betac), cp. 20 mg, se administreaza 5-20 mg, doza unica
Carvedilol (Coryol, Talliton, Carvedigamma, Dilatrend, Gladycor, Atram), cp. 6,25 mg, 12,5 mg, 25 mg; se administreaza 12,5-50 mg in 2 prize;
Nebivolol (Nebilet, Ezocem, Nebicard, Nebacop, X-Pressol, Nolet, Neblotensol, Voxnebin, Nebinorm), cp. 5 mg, se administreaza 2,5-5 mg/zi, doza unica
BB necardioselective
Propranolol,
-cp. 10 mg, 40 mg,
-se administreaza 40-180 mg, in 1-2 prize
Inhibitori ai enzimei de conversie ai angiotensinei (IECA)
Sunt eficienti in toate tiprurile de HTA, cu exceptia stenozei de artera renala bilaterala, in care sunt contraindicati.
Se indica in: HTA la tineri, HTA+IC, HTA+DZ cu sau fara afectare renala.
Efecte adverse: tuse, rash, angioedem, hiperpotasemie, neutropenie, proteinurie.
Inhibitori ai enzimei de conversie ai angiotensinei (IECA)
Benazepril (Cibacen, cp. 5 mg, 10 mg, 20 mg), se administreaza intre 10-40 mg/zi, in doza unica
Captopril (cp. 12,5 mg, 25 mg, 50 mg), se administreaza intre 25-100 mg, in 2 prize
Enalapril (Enap, Ednyt, Renitec), se prezinta sub forma de comprimate de 5 mg, 10 mg, 20 mg; se administreaza intre 5-40 mg/zi, in 1-2 prize
Fosinopril (Fosypril, Monopril, cp. 10 mg, 20 mg), se administreaza intre 10-40 mg, in doza unica
Lisinopril (Ranolip, Lisiren, Lisigamma, Tonolysin), se prezinta sub forma de comprimate de 2,5 mg, 5 mg, 10 mg, 20 mg, 40 mg; se administreaza intre 10-40 mg, in doza unica
Inhibitori ai enzimei de conversie ai angiotensinei (IECA)
Perindopril (Coverex, Prestarium, Vidotin, Trezen, Prenessa, Prindex, Peryl, Pricoron, Prespril), se prezinta sub forma de cp. 4 mg, 5 mg, 8 mg, 10 mg; se administreaza intre 4-8 mg, in doza unica
Quinapril (Accupro, Aquiril, Quinaran), cp. 5 mg, 10 mg, 20 mg, 40 mg; se administreaza intre 10-80 mg, in doza unica
Ramipril (Ramiran, Ampril, Hartil, piramil, Zenra, Ramigamma, Vivace, Tritace, Vivocar), cp. 2,5 mg, 5 mg, 10 mg; se administreaza intre 2,5-20 mg, in doza unica
Trandolapril (Gopten, Fezzor), tb. 0,5 mg, 2 mg, 4 mg; se administreaza intre 1-4 mg, in doza unica
Blocante ale canalelor de calciu
Sunt bine tolerate de catre pacienti. Sunt preferate preparatele cu actiune prelungita, cu
efecte adverse mai reduse, cu o aderenta a pacientilor mai buna.
S-a demonstrat efectul lor favorabil in preventia AVC la varstnici si in cazurile asociate cu angina pectorala stabila.
Efecte adverse: rash, cefalee, ademe ale gleznei, constipatie, greata, varsaturi.
Blocante ale canalelor de calciu-Nondihidropiridinice
Diltiazem (Corzem, Dilzem), cp. 60 mg, 90 mg, 120 mg; se administreaza intre 120-360 mg, in 1-2 prize;
Verapamil (Isoptin, Verogalid), cp. 40 mg, 80 mg, 240 mg; se administreaza intre 120-360 mg, in 1-2 prize;
Blocante ale canalelor de calciu-Dihidropiridinice
Amlodipina (Norvasc, Amlohexal, Tenox, Vasorex, Cardilopin, Almacor, Eplodin, Agen, Alozur, Stamlo), cp. 5 mg, 10 mg, se administreaza 5-10 mg/zi, doza unica;
Felodipina (Plendil, Auronal, Presid, Sistar), cp. 2,5 mg, 5 mg, 10 mg; , se administreaza 2,5-20 mg/zi, doza unica;
Nifedipina (Adalat, Epilat), drajee 20 mg, 30 mg; se administreaza 30-60 mg/zi, doza unica;
Blocante ale canalelor de calciu-Dihidropiridinice
Lacidipina (Lacipil, tb. 4 mg), se administreaza 2-6 mg/zi, doza unica;
Lercanidipina (Leridip, Lerpin, Kapidin, Pegfel), cp. 10 mg, 20 mg, se administreaza 5-20 mg/zi, doza unica;
Isradipina, Nicardipina, Nitrendipina
Antagonisti ai receptorilor angiotensinei II
-Candesartan (Atacand, cp. 16 mg, 32 mg), se administreaza 8-32 mg/zi, doza unica;
-Irbesartan (Aprovel, Irbegamma, Ifirmasta, Depalong, cp. 150, 300 mg), se administreaza 50-300 mg/zi, doza unica;
-Losartan (Lorista, Talosan, Cozaar, Lozap, cp. 12,5 mg, 25 mg, 50 mg, 100 mg), se administreaza 25-100 mg/zi, 1-2 prize;
Antagonisti ai receptorilor angiotensinei II
-Telmisartan (Micardis, Pritor, Tezeo, Tolura, Telmark, Tanydon, cp. 20 mg, 40 mg, 80 mg), se administreaza 20-80 mg/zi, doza unica;
-Valsartan (Coreton, Diovan, Wenzell, Valsargamma, cp. 40 mg, 80 mg, 160 mg), se administreaza 80-320 mg/zi, in 1-2 prize;
-Eprosartan, -Olmesartan
Blocante alfa-1 adrenergice
Sunt indicate in tratamentul crizei HTA din feocromocitom, precum si in orice HTA esentiala asociata cu DZ, dislipidemii, hiperplazie benigna de prostata.
Efecte adverse: sincopa la prima doza, hipotensiune ortostatica, cefalee, greata, palpitatii.
Blocante alfa-1 adrenergice
-Doxazosin (Cardura, Kamiren, cp. 2 mg, 4 mg), se administreaza 1-16 mg/zi, doza unica;
-Prazosin (Minipress, cp. 1 mg, 2 mg), se administreaza 1-20 mg/zi, in 2 prize;
-Terazosin
Alfa 2 agonisti cu actiune centrala
Efecte adeverse: sedare, letargie, hipotensiune ortostatica, hepatotoxicitate
-Metildopa (Dopedyt, cp. 250 mg), se administreaza 250-1000 mg/zi, in 2 prize;
-Clonidina, cp. 0,15 mg, se administreaza 0,1-0,8 mg/zi, in 2 prize;
-Moxonidina (Physiotens, Moxagamma, cp. 0,2 mg, 0,3 mg, 0,4 mg), se administreaza 0,2-0,4 mg/zi, in 1-2 prize;
-Rilmenidina (Tenaxum, cp. 1 mg), se administreaza 0,15-0,3 mg/zi, in 1-2 prize;
-Rezerpina, Guanfacina
Vasodilatatoare directe
Efecte adverse: cefalee, anorexie, greata, varsaturi, diaree, palpitatii, retentie de lichide, agravarea unei angine pectorale;
Ex.: Hidralazina, Minoxidil
Clase antihipertensive folosite in asociere
diuretic tiazidic si IECA diuretic tiazidic si antagonist al receptorilor pentru
angiotensina (BRA) blocant al canalelor de calciu (AC) si inhibitor al
enzimei de conversie (IECA) blocant al canalelor de calciu (AC) si antagonist al
receptorilor pentru angiotensina (BRA) blocant al canalelor de calciu (AC) si diuretic tiazidic beta blocant si blocant al canalelor de calciu
Conditii ce favorizeazã utilizarea anumitor medicamente antihipertensive fatã de altele
Leziune subclinica de organ
HVS IECA, AC, BRA
Aterosclerozã asimptomaticã
AC, IECA
Microalbuminurie
IECA, BRA
Disfunctie renalã
IECA, BRA
Istoric de boala cardiovascularaTahiaritmii BB
IRC/proteinurie IECA, BRA, diuretice de ansã
Boalã arterialã perifericã AC
Disfunctie de VS IECA
Istoric de boala cardiovascularaAVC în antecedente orice antihipertensiv
IMA în antecedente BB, IECA, BRA
Anginã pectoralã BB, AC
Insuficientã cardiacã
diuretice, BB, IECA, BRA, agenti anti-aldosteronici
Fibrilatie atrialã
Recurentã BRA, IECA
Permanentã BB, AC non-dihidropiridinici
Situatii specialeHTA sistolica izolata (vârstnici)
diuretice, AC
Sindrom metabolic IECA, BRA, AC
Diabet zaharat IECA, BRA
Sarcinã AC, metildopa, BB
Afro-americani diuretice, AC
Glaucom BB
Tuse indusã de IECA BRA
Contraindicatii la administrarea anumitor agenti antihipertensivi
CONTRAINDICATII OBLIGATORII POSIBILE
Diuretice tiazidice Guta Sindrom metabolicIntolerantã la glucozãSarcina
Beta blocante Astm bronsicBloc A-V (grad 2 sau 3)
Boalã arterialã perifericãSindrom metabolicIntolerantã la glucozãAtleti si alte persoane activeBoalã pulmonarã cronicã obstructivã
Blocanti de calciu (dihidropiridinici)
- TahiaritmiiInsuficientã cardiacã
Contraindicatii la administrarea anumitor agenti antihipertensivi
Blocanti de calciu (verapamil, diltiazem)
Bloc A-V (grad 2 sau 3)Insuficienþã cardiacã
-
Inhibitori ECA SarcinãEdem angioneuroticHiperkalemieStenozã bilateralã de arterã renalã
Antagonisti de receptori de angiotensinã
SarcinãHiperkalemieStenozã bilateralã de arterã renalã
Diuretice (antialdosteronice)
Insuficientã renalãHiperkalemie