Boala stomacului operatBoala stomacului operat
Vladimir HotineanuVladimir HotineanuDoctor habilitat în medicinăDoctor habilitat în medicină
Profesor universitarProfesor universitarOm EmeritOm Emerit
Laureat al Premiului Naţional pentru Ştiinţă şi TehnicăLaureat al Premiului Naţional pentru Ştiinţă şi Tehnică
MINISTERUL OCROTIRII SĂNĂTĂŢII ŞI PROOTECŢIEI SOCIALE AL MINISTERUL OCROTIRII SĂNĂTĂŢII ŞI PROOTECŢIEI SOCIALE AL REPUBLICII MOLDOVAREPUBLICII MOLDOVA
UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE “NICOLAE UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE “NICOLAE TESTEMIŢANU”TESTEMIŢANU”
CATEDRA 2 CHIRURGIECATEDRA 2 CHIRURGIE
AnatomieAnatomie
FUNCŢIILE PRINCIPALE ALE FUNCŢIILE PRINCIPALE ALE STOMACULUISTOMACULUI
Secreţia HCl, pepsinei, gastrinei;Secreţia HCl, pepsinei, gastrinei;
Funcţia de rezervor;Funcţia de rezervor;
Mixajul şi fragmentarea alimentelor;Mixajul şi fragmentarea alimentelor;
Eliminarea fracţionată a conţinutului;Eliminarea fracţionată a conţinutului;
Împiedicarea refluxului duodenal.Împiedicarea refluxului duodenal.
Fazele secreţiei gastrice acideFazele secreţiei gastrice acide
FazaFaza IniţiatorIniţiator CaleaCalea Mediator în celula Mediator în celula parietalăparietală
CefalicăCefalică(neuroreflec-(neuroreflec-torictoricvagală)vagală)
HClHCl:: - 20 % - 20 %
Lipoglicemia Lipoglicemia alimentarăalimentară
VagalăVagală Acetilcolina, Acetilcolina, gastrinagastrina
GastricăGastrică(hormonală)(hormonală)
HClHCl:: - 70 % - 70 %
DistensieDistensieAminoacizi şi Aminoacizi şi peptide luminalepeptide luminale
Vagală şi reflexe Vagală şi reflexe locale. Stimulare locale. Stimulare directa a cell-Gdirecta a cell-G
GastrinGastrin
IntestinalăIntestinalăHClHCl:: 5-10% 5-10%
Distensia intestin Distensia intestin subţire. Absorbţia subţire. Absorbţia aminoaciziloraminoacizilor
HormonalHormonalStimulare directă a Stimulare directă a cell-Gcell-G
Entero-oxintinEntero-oxintinGastrinGastrin
PPPP
AcetylcolinaAcetylcolina
MM1 - 1 - RR
GastrocepinGastrocepinaa
AtropinaAtropina
AcetylcolinaAcetylcolina
MM22-R-R
CCCC
CaCa2+2+
BCCBCC
AcetylcolinaAcetylcolina
G-G-RR
GastrinaGastrina
ProglumidProglumidGastrinaGastrina
HH 22--
RRHistaminaHistamina
CimetidinaCimetidina
HH++
OmeprazoOmeprazoll
AntiacideleAntiacidele
HCOHCO33++
OHOH--
Ganglion Ganglion intramuralintramural
Celulă-GCelulă-G
Celulă Celulă histamin histamin produc.produc.
Celulă Celulă parietalăparietală
M1 – R; M2-R –M1 – R; M2-R –
recreceptori aieptori ai
acetylcolineiacetylcolinei
GR – recGR – receptori aieptori ai
gastrineigastrinei
H2-R – reH2-R – receptori aiceptori ai
histamineihistaminei
PP, H+ - PP, H+ -
pompa protonicăpompa protonică
(omeprazol)(omeprazol)
CC – canal Ca2+CC – canal Ca2+
BCC – blocatori aiBCC – blocatori ai
ccanaleloranalelor Ca2+Ca2+
(verapamil, nifedipin)(verapamil, nifedipin)
Schema sintezei HClSchema sintezei HCl
Barierele protecţiei mucoasei gastriceBarierele protecţiei mucoasei gastrice
INTERVENŢIA CHIRURGICALĂ DUCE LA:INTERVENŢIA CHIRURGICALĂ DUCE LA:
BSO – consecinţă a unei sau mai multor din BSO – consecinţă a unei sau mai multor din aceste perturbări funcţionale ale aceste perturbări funcţionale ale stomaculuistomacului,, instalate după rezecţii gastrice. instalate după rezecţii gastrice.
Diminuarea Diminuarea sau sau dispariţia dispariţia funcţiei de funcţiei de rezervor.rezervor.
Lipsa pilorului, care:Lipsa pilorului, care:- asigura funcţia de frâna a evacuaţiei asigura funcţia de frâna a evacuaţiei
gastrice;gastrice;- împiedică trecerea particulelor împiedică trecerea particulelor >> 1 mm; 1 mm;- împiedică refluxul duodeno – gastric;împiedică refluxul duodeno – gastric;
Lipsa HCl care la rândul său favorizează:Lipsa HCl care la rândul său favorizează:- tulburările de absorbţie a Fe, Ca;tulburările de absorbţie a Fe, Ca;- disbacterioză intestinală, inducând malabsorbţia;disbacterioză intestinală, inducând malabsorbţia;- dezvoltarea H. Pylori (în VT, VSP) ce poate fi cauză a de bont dezvoltarea H. Pylori (în VT, VSP) ce poate fi cauză a de bont
şi posibil cancerul de bont.şi posibil cancerul de bont.
NOŢIUNENOŢIUNE
Suferinţele ce apar tardiv postoperator, Suferinţele ce apar tardiv postoperator,
după gastrectomii distale aplicate după gastrectomii distale aplicate
pentru ulcerul gastric sau duodenal, pentru ulcerul gastric sau duodenal,
sunt cuprinse sub termenul de boală a sunt cuprinse sub termenul de boală a
stomacului operat (BSO).stomacului operat (BSO).
FRECVENŢA BSO: 10 – 25 %FRECVENŢA BSO: 10 – 25 %
Din această categorie nu fac Din această categorie nu fac parte suferinţele ce apar după:parte suferinţele ce apar după:
suturarea ulcerului perforat;suturarea ulcerului perforat;
intervenţii pentru cancer;intervenţii pentru cancer;
tumori benigne;tumori benigne;
complicaţiile obişnuite ale actului chirurgical complicaţiile obişnuite ale actului chirurgical (pneumonii, supurări de plagă, tromboflebite, (pneumonii, supurări de plagă, tromboflebite, dehiscenţa suturilor, edemul gurii dehiscenţa suturilor, edemul gurii anastomotice, etc.).anastomotice, etc.).
Astfel:Astfel:
rezecţiile gastrice sunt mai frecvent urmate rezecţiile gastrice sunt mai frecvent urmate de s. Dumping.de s. Dumping.
vagotomia - de ulcerul peptic recidivant şi vagotomia - de ulcerul peptic recidivant şi sindromul diareic.sindromul diareic.
sindromul de ansă aferentă apare în rezecţia sindromul de ansă aferentă apare în rezecţia gastrică gastrică BilBilllroth II roth II (Haufmeister-Finsterer).(Haufmeister-Finsterer).
anemia macrocitară – în gastrectomie totală.anemia macrocitară – în gastrectomie totală.
BSO este în raport direct de tipul BSO este în raport direct de tipul intervenţiei chirurgicale, care este intervenţiei chirurgicale, care este
foarte important pentru consecinţele foarte important pentru consecinţele postoperatorii.postoperatorii.
Rezecţia 2/3 gastrică Billroth IRezecţia 2/3 gastrică Billroth I
Rezecţia 2/3 gastrică Billroth IIRezecţia 2/3 gastrică Billroth II(Haufmeister – Finsterer)(Haufmeister – Finsterer)
Rezecţia 2/3 gastrică BalfourRezecţia 2/3 gastrică Balfour
Rezecţie 2/3 gastrică Roux Rezecţie 2/3 gastrică Roux
Vagotomie tronculară cu Vagotomie tronculară cu piloroplastiepiloroplastie
Vagotomie selectivă proximalăVagotomie selectivă proximală
CLASIFICARECLASIFICAREI. Afecţiuni organiceI. Afecţiuni organice
ulcerul peptic recidivant; ulcerul peptic recidivant; ulcerul peptic al jejunului;ulcerul peptic al jejunului;fistula gastro – jejuno – colică.fistula gastro – jejuno – colică.
II. Sindroamele postgastrorezecţionale:II. Sindroamele postgastrorezecţionale:Sindromul stomacului mic; Sindromul stomacului mic; Dumping sindrom precoce;Dumping sindrom precoce;Dumping sindrom tardiv (hipoglicemic); Dumping sindrom tardiv (hipoglicemic); Gastrita alcalină de reflux jejuno-, duodeno – gastrică şi Gastrita alcalină de reflux jejuno-, duodeno – gastrică şi esofagita de reflux;esofagita de reflux;Sindromul acut al ansei aferente;Sindromul acut al ansei aferente;Sindromul cronic al ansei aferente.Sindromul cronic al ansei aferente.
III. Sindroamele postvagotomice:III. Sindroamele postvagotomice:Disfagia;Disfagia;Gastrostaza;Gastrostaza;Duodenostaza;Duodenostaza;Diarea.Diarea.
IV. Sindroamele de malabsorbţie intestinalăIV. Sindroamele de malabsorbţie intestinală
ULCERUL PEPTIC RECIDIVANT ULCERUL PEPTIC RECIDIVANT (UPR)(UPR)
În 95 – 98 % cazuri În 95 – 98 % cazuri UPR apare la UPR apare la
pacienţii operaţi pacienţii operaţi pentru ulcere pentru ulcere duodenale.duodenale.
Ineficienţa actului operator, practicat pentru realizarea Ineficienţa actului operator, practicat pentru realizarea hipoclorhidriei, determină persistenţa condiţiilor hipoclorhidriei, determină persistenţa condiţiilor
ulcerogene şi va avea ca urmare instalarea ulcerogene şi va avea ca urmare instalarea ulcerului ulcerului peptic recidivant.peptic recidivant.
Frecvenţa UPR depinde de Frecvenţa UPR depinde de procedeul practicatprocedeul practicat
Tipul operaţieiTipul operaţiei Frecvenţa Frecvenţa (%)(%)
Rezecţie gastrică 2/3Rezecţie gastrică 2/3 1 – 71 – 7
VT + rezecţie gastrică VT + rezecţie gastrică economăeconomă 0 – 40 – 4
VT + operaţie de drenaj VT + operaţie de drenaj gastricgastric 8 – 128 – 12
VSPVSP 6 – 106 – 10
Cauze:Cauze:
1.1. Rezecţia gastrică economă;Rezecţia gastrică economă;2.2. Păstrarea antrului la capătul ansei aferente;Păstrarea antrului la capătul ansei aferente;3.3. Vagotomie incompletă;Vagotomie incompletă;4.4. Îngustarea GDA;Îngustarea GDA;5.5. Gastrinoma – S-m Zollinger-Ellison;Gastrinoma – S-m Zollinger-Ellison;6.6. Hiperparatireoidism primar – adenom paratireoidean.Hiperparatireoidism primar – adenom paratireoidean.
Sindromul Ellison-ZollingerSindromul Ellison-Zollinger
90% din gastrinome sunt situate în triunghiul mărginit de:A – confluenţa d. Cistic cu CBPB – joncţiunea D2 şi D3C – limita dintre cefal şi corp pacreatic
Ulcere gastrice multiple în s. Ellison-Zollinger
Gastrinome în parenchimul pancreatic
DIAGNOSTIC UPRDIAGNOSTIC UPRCLINICA: CLINICA: - debutează în primii 2 ani după operaţie.- debutează în primii 2 ani după operaţie.
DurereaDurerea în partea superioară a abdomenului se în partea superioară a abdomenului se manifestă la 90 % pacienţi.manifestă la 90 % pacienţi.
Pierde ritmicitatea;Pierde ritmicitatea;
Este adesea continuă;Este adesea continuă;
Cedează mai greu la antiacide;Cedează mai greu la antiacide;
Adeseori are sediul în spate;Adeseori are sediul în spate;
Poate fi însoţită de diaree;Poate fi însoţită de diaree;
Este mult mai intensivă ca durerea ulceroasă tipică – Este mult mai intensivă ca durerea ulceroasă tipică – consecinţă a penetraţiilor frecvente în organele consecinţă a penetraţiilor frecvente în organele învecinate.învecinate.
Nu recunoaşte periodicitate.Nu recunoaşte periodicitate.
DIAGNOSTIC UPRDIAGNOSTIC UPR
Hemoragia Hemoragia – se manifestă în 20 % – se manifestă în 20 % cazuri.cazuri.
AnemiaAnemia – consecinţă a hemoragiilor – consecinţă a hemoragiilor oculte sau a dereglărilor de adsorbţie – oculte sau a dereglărilor de adsorbţie – 50%.50%.
PerforaţiaPerforaţia – se manifestă rar, în 1- 9 %, – se manifestă rar, în 1- 9 %, poate fi cauza fistulei gastro-jejuno-poate fi cauza fistulei gastro-jejuno-colice.colice.
Examenul Examenul radiologic baritat radiologic baritat – – marchează nişa. marchează nişa. Condiţiile Condiţiile anatomice anatomice deosebite fac deosebite fac această metodă această metodă dificilă şi duc la dificilă şi duc la rezultate false.rezultate false.
FEGDS FEGDS - metoda de bază, cea - metoda de bază, cea mai informativă.mai informativă.
Ulcer pepticrecidivant
Ulcer pepticrecidivant a GEA
Ulcer al GDA.Ulcer al GDA.
TRATAMENTTRATAMENTTratamentul medical este efectuat în scopul Tratamentul medical este efectuat în scopul aprecierii indicaţiilor operatorii, cât şi pentru aprecierii indicaţiilor operatorii, cât şi pentru micşorea plastronului inflamator în perioada micşorea plastronului inflamator în perioada preoperatorie. preoperatorie.
Tratamentul chirurgical Tratamentul chirurgical
al ulcerului peptic după al ulcerului peptic după
rezecţia B-I este rezecţia B-I este
rerezecţia de tip B-II, sau rerezecţia de tip B-II, sau
VT, deoarece este VT, deoarece este
păstrată hipersecreţia păstrată hipersecreţia
HCl.HCl.
Cauzele ulcerului peptic după Cauzele ulcerului peptic după rezecţia Billroth-II:rezecţia Billroth-II:
Rezecţia gastrică economă;Rezecţia gastrică economă;Mucoasă antrală rezidulală deasupra Mucoasă antrală rezidulală deasupra bontului duodenal;bontului duodenal;Sensibilitatea mărită a mucoasei Sensibilitatea mărită a mucoasei enterale către acţiunea peptică a HCl enterale către acţiunea peptică a HCl
Determinarea cauzei concrete este Determinarea cauzei concrete este efectuată preoperator prin cercetarea efectuată preoperator prin cercetarea secreţiei gastrice.secreţiei gastrice.
METODE DE EXPLORAREMETODE DE EXPLORAREA SECREŢIEI GASTRICEA SECREŢIEI GASTRICE
secreţia „bazală” – până la 5 mmol/h;secreţia „bazală” – până la 5 mmol/h;
secreţia stimulată – 16 – 25 mmol/h.secreţia stimulată – 16 – 25 mmol/h.
Debitul HCl (mmol/h = Debitul HCl (mmol/h =
volum de suc gastric (ml) HCl liber (UT)volum de suc gastric (ml) HCl liber (UT) 1000 1000
• Testul Key,Testul Key,• Testul HollanderTestul Hollander
pHpH-METRIA GASTRICĂ-METRIA GASTRICĂSecreţia bazală Reacţia Secreţia stimulată
< 1,5 Hiperacidă < 1,2
1,6 – 2,0 Normacidă 1,2 – 2,0
> 2,1 Hipoacidă 2,1 – 3,0
> 6,0 Anacidă 3,1 – 5,0
EXPLORAREA MOTILITĂŢII EXPLORAREA MOTILITĂŢII GASTRICE ŞI DUODENALEGASTRICE ŞI DUODENALE
METODE DE EXPLORAREMETODE DE EXPLORARE
GEAGEAStenozăStenoză
GEA, ulcerGEA, ulcerpepticpeptic
recidivantrecidivant
Ulcer al GEA.Ulcer al GEA.
Sindromul Ellison ZollingerSindromul Ellison Zollinger(ulcere multiple a stomacului)(ulcere multiple a stomacului)
Diagnosticul imagistic al Diagnosticul imagistic al gastrinomelorgastrinomelor
Scintigrafie cu octreotid marcat cu Indiu 111Gastrinome de pancreas cu MT în ficat
TratamentTratament
•În cazul rezecţiei gastrice econome se va practica În cazul rezecţiei gastrice econome se va practica rerezecţia gastricărerezecţia gastrică
•În cazul mucoasei În cazul mucoasei antrale restante – antrale restante – rezecţia porţiunii rezecţia porţiunii antrale de asupra antrale de asupra
duodenuluiduodenului
Ulcerul peptic al jejunuluiUlcerul peptic al jejunului
Se manifestă după rezecţiile Se manifestă după rezecţiile gastrice Bilroth IIgastrice Bilroth IICauze:Cauze:Păstrarea secreţiei HCl a Păstrarea secreţiei HCl a bontului gastric;bontului gastric;Păstrarea unei porţiuni de Păstrarea unei porţiuni de antrum deasupra antrum deasupra duodenului;duodenului;Sensibilitatea sporită a Sensibilitatea sporită a mucoasei jejunale la mucoasei jejunale la acţiunea peptică a sucului acţiunea peptică a sucului gastric, care creşte caudal.gastric, care creşte caudal.
DIAGNOSTIC:DIAGNOSTIC:
Clinica:Clinica: - dureri în partea superioară a - dureri în partea superioară a abdomenului cu iradiere în regiunea abdomenului cu iradiere în regiunea lombară stângă, hemitoracele stâng, lombară stângă, hemitoracele stâng, permanentă, creşte la alimentare.permanentă, creşte la alimentare.
Palpator – defans muscular şi Palpator – defans muscular şi doloritate pe proiecţia GEA.doloritate pe proiecţia GEA.
EXAMENE PARACLINICE:EXAMENE PARACLINICE:
Determinarea Determinarea hipersecreţiei HCl şi hipersecreţiei HCl şi gastrinemiei;gastrinemiei;
Examenul radiologic Examenul radiologic baritat – nişă;baritat – nişă;
FEGDS.FEGDS.
TRATAMENT:TRATAMENT:Conservator – ineficace.Conservator – ineficace.Tratamentul chirurgical:Tratamentul chirurgical:
Rerezecţia gastrică cu rezecţia porţiunii jejunului cu ulcer:Rerezecţia gastrică cu rezecţia porţiunii jejunului cu ulcer:- reduodenizarea tracului digestiv cu GDA şi restabilirea reduodenizarea tracului digestiv cu GDA şi restabilirea
integrităţii jejunului;integrităţii jejunului;- ggastrojejunoduodenoplastie. astrojejunoduodenoplastie.
În cazul adenomului ulcerogen – excizia adenomului, În cazul adenomului ulcerogen – excizia adenomului, rezecţia corporală sau caudală de pancreasrezecţia corporală sau caudală de pancreas
FISTUL A GASTRO-JEJUNO-FISTUL A GASTRO-JEJUNO-COLICĂCOLICĂ
Se formează la penetrarea Se formează la penetrarea ulcerului peptic al jejunului în colonul ulcerului peptic al jejunului în colonul transvers.transvers.
Clinica:Clinica:
Diminuarea durerilor;Diminuarea durerilor;Diaree îndată după alimentare;Diaree îndată după alimentare;Apariţia în masele fecale a alimentelor;Apariţia în masele fecale a alimentelor;Eructaţii cu miros fetid;Eructaţii cu miros fetid;Vomă cu mase fecale;Vomă cu mase fecale;Scădere în pondere până la caşexie.Scădere în pondere până la caşexie.Pacientii sunt caşectici, anemici, manifestă Pacientii sunt caşectici, anemici, manifestă edeme disproteice.edeme disproteice.Palpator – în cvadrantul superior stâng – Palpator – în cvadrantul superior stâng – doloritate, defans muscular local, plastron.doloritate, defans muscular local, plastron.
DiagnosticDiagnostic
Clister cu metilen bleuClister cu metilen bleu – aspirat gastric – aspirat gastric pozitiv.pozitiv.
Administrarea de metilen bleu per os Administrarea de metilen bleu per os – – colorarea maselor fecale.colorarea maselor fecale.
Diagnosticul radiologic – metodă Diagnosticul radiologic – metodă electivă:electivă:
Pasaj gastric Pasaj gastric baritat – baritat – contrastarea contrastarea colonului;colonului;Irigoscopie – Irigoscopie – se măreşte se măreşte bula de aer bula de aer gastrică, se gastrică, se opacifiază opacifiază stomacul.stomacul.
CT cu reconstrucţia 3D a imaginiiCT cu reconstrucţia 3D a imaginii
GDAGDAFistula Fistula
FEGDS – fistulă gastro-jejuno-colicăFEGDS – fistulă gastro-jejuno-colică
TRATAMENT:TRATAMENT:
Exclusiv chirurgical:Exclusiv chirurgical: Rerezecţie cu Rerezecţie cu gastroduodeno- sau gastroduodeno- sau gastrojejunoduodeno-plastie şi gastrojejunoduodeno-plastie şi rerezecţie tip Roux.rerezecţie tip Roux.Integritatea colonului se face primar pe Integritatea colonului se face primar pe intestin pregătit prin aplicarea colo-intestin pregătit prin aplicarea colo-coloanastomozei, sau în 2 etape:coloanastomozei, sau în 2 etape:
1- colostomă terminală,1- colostomă terminală,2- reconversia tractului digestiv.2- reconversia tractului digestiv.
RECURENŢA ULCERULUI DUPĂ RECURENŢA ULCERULUI DUPĂ VAGOTOMIIVAGOTOMII
Cauze: Cauze:
păstrarea păstrarea secreţiei secreţiei crescute a HCL.crescute a HCL.
vagotomie vagotomie incompletă;incompletă;
drenare gastrică drenare gastrică neadecvată.neadecvată.
Diagnostic: pH – metrie gastrică:
Secreţia bazală Reacţia Secreţia stimulată
< 1,5 Hiperacidă < 1,2
1,6 – 2,0 Normacidă 1,2 – 2,0
> 2,1 Hipoacidă 2,1 – 3,0
> 6,0 Anacidă 3,1 – 5,0
TRATAMENT:TRATAMENT:
Conservator;Conservator;
În caz de ineficacitate a tratamentului conservator:În caz de ineficacitate a tratamentului conservator:- VT + piloroantrumectomie tip B-I sau B-II.VT + piloroantrumectomie tip B-I sau B-II.- În caz de duodenostază tip Roux.În caz de duodenostază tip Roux.
SINDROMELE SINDROMELE POSTGASTROREZECŢIONALEPOSTGASTROREZECŢIONALE
Sindromul stomacului micSindromul stomacului micEste cauzat de capacitatea mică de Este cauzat de capacitatea mică de
rezervor a stomacului.rezervor a stomacului.Clinică: Clinică: după alimentare apare după alimentare apare discomfort, eructaţii, graţuri, vomă.discomfort, eructaţii, graţuri, vomă.Diagnostic:Diagnostic: pasaj gastric baritat pasaj gastric baritatTRATAMENT:TRATAMENT:
Alimentare cu porţii mici. În caz de Alimentare cu porţii mici. În caz de stenoză a gurii anastomotice – stenoză a gurii anastomotice – lărgirea anastomozei, reanastomoză, lărgirea anastomozei, reanastomoză, rerezecţie.rerezecţie.
Sindromul Dumping (precoce)Sindromul Dumping (precoce)
FRECVENŢA:FRECVENŢA:
Neapărat după rezecţie se determină Neapărat după rezecţie se determină grad uşor la majoritatea pacienţilor;grad uşor la majoritatea pacienţilor;
În termeni mai tardivi 30 % manifestă În termeni mai tardivi 30 % manifestă grad uşor şi 10 % grad grav; grad uşor şi 10 % grad grav;
După operaţii organomenajante – 12 %.După operaţii organomenajante – 12 %.
PATOGENIEPATOGENIETranzit gastric grăbit
Fermentare rapidă alimentară
Extravazarea lichiduluiîn lumenul jejunal
Posm creşte
FIZIOPATOLOGIEFIZIOPATOLOGIEEliberarea aminelor vazoactive:Eliberarea aminelor vazoactive:Semne vasomotorii precoce;Semne vasomotorii precoce;Semne dispeptice: greţuri, diaree.Semne dispeptice: greţuri, diaree.Micşorarea volumului de plasmă:Micşorarea volumului de plasmă:Tahicardie;Tahicardie;TA↓, VSC↓ cu 15 – 20 %.TA↓, VSC↓ cu 15 – 20 %.Schimbări la ECG;Schimbări la ECG;Fatigabilitate generală.Fatigabilitate generală.Hiperglicemie: inducerea hiperinsulinemiei – Hiperglicemie: inducerea hiperinsulinemiei – ca rezultat – hipoglicemie.ca rezultat – hipoglicemie.Ulterior pacienţii manifestă pierderi evidente Ulterior pacienţii manifestă pierderi evidente ponderale, avitaminoză, anemie.ponderale, avitaminoză, anemie.
ClinicaClinica
Peste 10 – 15 min după alimentare în Peste 10 – 15 min după alimentare în special dulciuri, lactate:special dulciuri, lactate:Vertij, cefalee, somnabulism, lipotemie, Vertij, cefalee, somnabulism, lipotemie, dureri cordiale, transpiraţie abundentă;dureri cordiale, transpiraţie abundentă;Senzaţie de greutate, hipertenzie în Senzaţie de greutate, hipertenzie în epigastru, greţuri, vome cu conţinut epigastru, greţuri, vome cu conţinut minor, colice abdominale, diaree;minor, colice abdominale, diaree;Pacienţii sunt nevoiţi să ia poziţia Pacienţii sunt nevoiţi să ia poziţia clinostatică, cauză a fatigabilităţii şi clinostatică, cauză a fatigabilităţii şi slăbiciunei musculare evidente.slăbiciunei musculare evidente.
ClasificareClasificare
Sindromul Dumping uşor:Sindromul Dumping uşor:reacţie uşoară la lactate şi dulciuri;reacţie uşoară la lactate şi dulciuri;Ps↑ cu 15;Ps↑ cu 15;Durează 15 – 20 min;Durează 15 – 20 min;Deficit ponderal < 5 kg;Deficit ponderal < 5 kg;Capacitate de muncă păstrată;Capacitate de muncă păstrată;Tratament – dieta, de exclus dulciuri, Tratament – dieta, de exclus dulciuri, lapte.lapte.
Sindromul Dumping mediu:Sindromul Dumping mediu:
Manifest la alimentare cu orice tip de Manifest la alimentare cu orice tip de alimente, ulterior sunt nevoiţi să se culce;alimente, ulterior sunt nevoiţi să se culce;
Ps↑ cu 20 – 25;Ps↑ cu 20 – 25;
TA – labilă, tendinţă de creştere a TAsist.;TA – labilă, tendinţă de creştere a TAsist.;
Durează 45 – 60 min;Durează 45 – 60 min;
Deficit ponderal < 10 kg;Deficit ponderal < 10 kg;
Capacitate de muncă – scăzută;Capacitate de muncă – scăzută;
Tratament staţionar şi balnear cu efect Tratament staţionar şi balnear cu efect temporar.temporar.
Sindromul Dumping grav:Sindromul Dumping grav:
Se manifestă la administrarea orice tip de Se manifestă la administrarea orice tip de alimente;alimente;Se alimentează culcaţi;Se alimentează culcaţi;Ps↑ cu 30;Ps↑ cu 30;TA – labilă cu ↑TAsist. şi ↓TAdiast., TAPs↑ cu TA – labilă cu ↑TAsist. şi ↓TAdiast., TAPs↑ cu 10 mm a col. Hg;10 mm a col. Hg;Deficit ponderal - Deficit ponderal - > 10 kg;> 10 kg;Durează 1,5 – 3 ore;Durează 1,5 – 3 ore;Capacitate de muncă pierdută;Capacitate de muncă pierdută;Tratament staţionar, balnear – ineficace.Tratament staţionar, balnear – ineficace.
DIAGNOSTIC.DIAGNOSTIC.PROBA LA DUMPING SINDROM.PROBA LA DUMPING SINDROM.
Introducerea intrajejunală a 150 ml glucoză de 50 %.Introducerea intrajejunală a 150 ml glucoză de 50 %.Citire Ps, TA.Citire Ps, TA.
Pasaj gastric baritat – Pasaj gastric baritat – semnul prăbuşirii.semnul prăbuşirii.
În Dumping s-m În Dumping s-m pasajul e grăbit de 5 pasajul e grăbit de 5 ori.ori.
Peste 15 min de la Peste 15 min de la administrarea Ba, se administrarea Ba, se manifestă diaree.manifestă diaree.
Sindromul hipoglicemic Sindromul hipoglicemic (Dumping tardiv)(Dumping tardiv)
Se manifestă peste 2-3 Se manifestă peste 2-3 ore după alimentare.ore după alimentare.
PATOGENIE:PATOGENIE:
Este cauzat de Este cauzat de hipoglicemie, ca hipoglicemie, ca rezultat a rezultat a hiperinsulinemiei hiperinsulinemiei induse de induse de hiperglicemia s-lui hiperglicemia s-lui
Dumping precoce.Dumping precoce.
CLINICA:CLINICA:Peste 2-3 ore după masă apare:Peste 2-3 ore după masă apare:
- Fatigabililtate, foame pronunţată, vertij; Fatigabililtate, foame pronunţată, vertij; - TA↓, bradicardie;TA↓, bradicardie;- transpiraţie rece, paliditate tegumentară.transpiraţie rece, paliditate tegumentară.
Se cupează cu alimente, dulciuri.Se cupează cu alimente, dulciuri.
DIAGNOSTIC:DIAGNOSTIC:manifestările clinice tipice;manifestările clinice tipice;explorarea glicemiei la momentul explorarea glicemiei la momentul manifestărilor clinice (0,75 – 0,5 g/l).manifestărilor clinice (0,75 – 0,5 g/l).
Tratamentul sindromului dumpingTratamentul sindromului dumping
Grad uşor:Grad uşor:Ttratament conservatorTtratament conservator - dieta, 2800 – 3000 - dieta, 2800 – 3000
kkal pe zi. alimentare în rate de 5-6 ori.kkal pe zi. alimentare în rate de 5-6 ori.Se exclude întrebuinţarea lactatelor şi Se exclude întrebuinţarea lactatelor şi dulciurilor. Înainte de masă se administrează dulciurilor. Înainte de masă se administrează insulină s/c. insulină s/c. Se administrează tratament de restituţie: suc Se administrează tratament de restituţie: suc gastric, fermenţi pancreatici, vitamine, gastric, fermenţi pancreatici, vitamine, plasmă, albumină.plasmă, albumină.Tratamentul semnelor psihopatice la Tratamentul semnelor psihopatice la psihiatru.psihiatru.
Tratamentul sindromului dumpingTratamentul sindromului dumping
Grad mediu şi gravGrad mediu şi grav
Tratament chirurgical:Tratament chirurgical:
reduodenizarea cu GDA;reduodenizarea cu GDA;
reduodenizarea prin gastro-jejuno-reduodenizarea prin gastro-jejuno-duodenoplastie şi VT.duodenoplastie şi VT.
Tratamentul chirurgical al sindromului Dumping - reduodenizare.
A – Gastrojejunoduodenoplastie cu segment jejunal normoperistaltic.B – Gastrojejunoduodenoplastie cu segment jejunal izoperistaltic.
Gastrita alcalină de reflux jejuno-, Gastrita alcalină de reflux jejuno-, duodeno – gastric şi esofagita de refluxduodeno – gastric şi esofagita de reflux
Se manifestă în urma Se manifestă în urma efectuării intervenţiilor efectuării intervenţiilor la stomac cu lezarea la stomac cu lezarea funcţiei pilorului şi funcţiei pilorului şi sfincterului esofagian sfincterului esofagian inferior.inferior.Ca rezultat este alterată Ca rezultat este alterată mucoasa gastrică şi mucoasa gastrică şi esofagiană.esofagiană.
PatogeniePatogenieBila spală mucusul de pe mucoasă;Bila spală mucusul de pe mucoasă;Pătrunde în mucoasă, provoacă citoliză;Pătrunde în mucoasă, provoacă citoliză;Ca rezultat este eliberată histamina (Hi), Ca rezultat este eliberată histamina (Hi), ↑permeabilitatea capilarelor → edem → ↑permeabilitatea capilarelor → edem → hemoragii per diapedesum;hemoragii per diapedesum;Prin defectul mucoasei are loc difuzia Prin defectul mucoasei are loc difuzia reverssă a ionilor H+→ erozii, ulceraţii;reverssă a ionilor H+→ erozii, ulceraţii;Secreţia HCl e stimulată de Hi şi acetilcolină Secreţia HCl e stimulată de Hi şi acetilcolină → lezarea mucoasei;→ lezarea mucoasei;Lavajul biliar permanent → gastrită atrofică Lavajul biliar permanent → gastrită atrofică → vit. B12 ↓, → anemie megaloblastică;→ vit. B12 ↓, → anemie megaloblastică;Peste 5 – 25 ani → riscul cancerului de bont.Peste 5 – 25 ani → riscul cancerului de bont.
Efectul detergent al bilei asupra Efectul detergent al bilei asupra barierei mucoase şi difuzia reversă barierei mucoase şi difuzia reversă
a protonilor în epiteliocitea protonilor în epiteliocite
CLINICA:CLINICA:
Dureri acute în epigastru;Dureri acute în epigastru;Vome cu bilă,;Vome cu bilă,;Pierderi ponderale;Pierderi ponderale;Esofagita se manifestă prin pirozis, disfagie.Esofagita se manifestă prin pirozis, disfagie.
pH – metria pune în evidenţă stomac alcalin. pH – metria pune în evidenţă stomac alcalin. Secreţia stimulată poate fi hipo-, hiper- sau Secreţia stimulată poate fi hipo-, hiper- sau normoacidă.normoacidă.
Testul cu hipoglicemia insulinică poate fi Testul cu hipoglicemia insulinică poate fi negativ.negativ.
DIAGNOSTIC:DIAGNOSTIC:
FEGDS – bilă în stomac, esofag, FEGDS – bilă în stomac, esofag, atrofia mucoasei, hiperemie, erozii.atrofia mucoasei, hiperemie, erozii.
Gatrită atrofică de reflux a bontului gastric
Reflux biliar al bontului gastric: bilă în stomac.
TRATAMENTTRATAMENT
În cazuri uşoare – tratament conservator:În cazuri uşoare – tratament conservator:colestiramin;colestiramin;H2-blocatori, antiacide;H2-blocatori, antiacide;Carbenocsalon – stimulează secreţia Carbenocsalon – stimulează secreţia mucusului (are efect aldosteronic!!!).mucusului (are efect aldosteronic!!!).
Tratamentul chirurgical este îndreptat de a Tratamentul chirurgical este îndreptat de a exclude pătrunderea bilei în stomac.exclude pătrunderea bilei în stomac.În acest scop unui stomac rezecat tip B-I, îi În acest scop unui stomac rezecat tip B-I, îi este efectuată GEA pe ansa “Y”, sau este efectuată GEA pe ansa “Y”, sau interpoziţia isoperistaltică a unei porţiuni de interpoziţia isoperistaltică a unei porţiuni de jejun. În caz de vagotomii se recurge la jejun. În caz de vagotomii se recurge la rezecţie “a la Roux”.rezecţie “a la Roux”.
Sindromul cronic al ansei aferenteSindromul cronic al ansei aferenteFRECVENŢA: 13 %FRECVENŢA: 13 %Se manifestă la stenozele de ansă aferentă (A) sau eferentă Se manifestă la stenozele de ansă aferentă (A) sau eferentă (B) în rezecţiile gastrice tip B-II (Haufmeister - Finsterer.(B) în rezecţiile gastrice tip B-II (Haufmeister - Finsterer.
PATOGENIEPATOGENIE
CLINICACLINICADureri în epigastru, în deosebi după alimente Dureri în epigastru, în deosebi după alimente grăsoase, iradiere în omoplatul drept – este grăsoase, iradiere în omoplatul drept – este rezultat al refluxului în CBP;rezultat al refluxului în CBP;
Durere încingătoare – pancreatită;Durere încingătoare – pancreatită;
Dureri în epigastru; cu iradiere în omoplatul Dureri în epigastru; cu iradiere în omoplatul stâng, inimă, retrosternal – refluxul duodeno-stâng, inimă, retrosternal – refluxul duodeno-gastric-esofagian.gastric-esofagian.
Durerile nu se cupează cu antiacide, vomele Durerile nu se cupează cu antiacide, vomele bilioase aduc o ameliorare temporară.bilioase aduc o ameliorare temporară.
Palpator în epigastru poate fi palpată o Palpator în epigastru poate fi palpată o formaţiune elastică care dispare după vomă.formaţiune elastică care dispare după vomă.
Clinic sunt distinse 3 grade de gravitateClinic sunt distinse 3 grade de gravitateI – uşor:I – uşor: durere în epigastriu, surdă, apare după durere în epigastriu, surdă, apare după alimentare îm special cu alimente grase. Eructaţii cu alimentare îm special cu alimente grase. Eructaţii cu bilă 50-100 ml.Deficit de masă – mic. Capacitatea de bilă 50-100 ml.Deficit de masă – mic. Capacitatea de muncă păstrată. Necesită excluderea alimentelor muncă păstrată. Necesită excluderea alimentelor grase.grase.
II – mediu:II – mediu: durere epigastrală intensivă, acută, vomă durere epigastrală intensivă, acută, vomă bilioasă 300 – 400 ml de 3-4 ori pe săptămînă. Deficit bilioasă 300 – 400 ml de 3-4 ori pe săptămînă. Deficit de masă – 10 kg. Capacitatea de muncă micşorată. de masă – 10 kg. Capacitatea de muncă micşorată. Tratament conservator şi balnear cu efect temporar.Tratament conservator şi balnear cu efect temporar.
III – grav:III – grav: durere intensivă, colicativă, acută se durere intensivă, colicativă, acută se intensifică după masă, diminuează după vomă. intensifică după masă, diminuează după vomă. Voma se petrece în fiecare zi – 1-3 l, uneori după Voma se petrece în fiecare zi – 1-3 l, uneori după fiecare alimentare. Scădere ponderală evidentă, fiecare alimentare. Scădere ponderală evidentă, dehidratare. Capacitatea de muncă pierdută.dehidratare. Capacitatea de muncă pierdută.
DIAGNOSTIC:DIAGNOSTIC:
Metoda electivă este Metoda electivă este radioscopia cu masă radioscopia cu masă baritată:baritată:
Lichid în stomac;Lichid în stomac;
Pasajul şi reţinerea Pasajul şi reţinerea Ba în ansa aferentă.Ba în ansa aferentă.
TRATAMENT:TRATAMENT:
Rerezecţia a la Roux;Rerezecţia a la Roux;
Gastrojejunoduodenoplastie în caz de Gastrojejunoduodenoplastie în caz de asociere cu s-mul Dumping;asociere cu s-mul Dumping;
Reconstrucţia GEA în GDA.Reconstrucţia GEA în GDA.
Sindromul ansei aferente acutSindromul ansei aferente acut
Este o complicaţie acută, ce pericritează viaţa Este o complicaţie acută, ce pericritează viaţa pacientului. Apare în urma invaginatului, îndoirii pacientului. Apare în urma invaginatului, îndoirii ansei aferente. ansei aferente. Ocluzia acută a ansei aferente Ocluzia acută a ansei aferente dereglări de dereglări de vascularizare vascularizare necroza peretelui duodenal necroza peretelui duodenal peritonită.peritonită.Hipertensiunea duodenală Hipertensiunea duodenală reflux în CBP reflux în CBP pancreatită acută.pancreatită acută.CLINIC:CLINIC: - semne de ocluzie înaltă, peritonită. - semne de ocluzie înaltă, peritonită.TRATAMENT:TRATAMENT: - operaţie urgentă: - operaţie urgentă:1 - jejunoduodenostomie;1 - jejunoduodenostomie;2 - reconstrucţia GEA pe ansa “Y”.2 - reconstrucţia GEA pe ansa “Y”.
SINDROMELE POSTVAGOTOMICESINDROMELE POSTVAGOTOMICE
Gastrostaza:Gastrostaza: poate fi cauzată de atonia poate fi cauzată de atonia
postvagotomică, de postvagotomică, de drenarea neadecvată a drenarea neadecvată a stomacului. stomacului. ClinicClinic se manifestă cu se manifestă cu greaţă, vomă, dureri greaţă, vomă, dureri extensive în epigastru. extensive în epigastru. Tratament medicalTratament medical – – metoclopramid, metoclopramid, benzohexoniu – în lipsa benzohexoniu – în lipsa efectului – rezecţie tip efectului – rezecţie tip B-I sau B-II.B-I sau B-II.
Disfagia:Disfagia: apare în termeni precoci - rezultat a denervării esofagului. apare în termeni precoci - rezultat a denervării esofagului.
Dispare de sinestătător.Dispare de sinestătător.
FEGDS.Gastrostază. Fitobezoar.
SINDROAMELE SINDROAMELE POSTVAGOTOMICEPOSTVAGOTOMICE
Duodenostază:Duodenostază: se manifestă cu senzaţie de greutate sub se manifestă cu senzaţie de greutate sub hipocondrul drept, gust amar în cav. bucală, vomă hipocondrul drept, gust amar în cav. bucală, vomă bilioasă.bilioasă.Radiologic – reţinerea Ba în duoden.Radiologic – reţinerea Ba în duoden.Tratament rerezecţie Roux sau Balfour. Tratament rerezecţie Roux sau Balfour.
DIAREEA:DIAREEA: scaun lichid de 3 – 4 ori pe zi scaun lichid de 3 – 4 ori pe ziFrecvenţa –Frecvenţa – 10-40 %. 10-40 %.Factori favorizanţi: secreţia mică a HCl; dereglarea motoricii Factori favorizanţi: secreţia mică a HCl; dereglarea motoricii
tractului digestiv; insuficienţă pancreatică; disbalanţă tractului digestiv; insuficienţă pancreatică; disbalanţă hormonilor intestinali; tranzit rapid al himusului; dereglări de hormonilor intestinali; tranzit rapid al himusului; dereglări de metabolism a acizilor biliari; disbacterioză.metabolism a acizilor biliari; disbacterioză.
Clinic Clinic – debut brusc a diareei, mase fecale de culoare deschisă, se – debut brusc a diareei, mase fecale de culoare deschisă, se întrerupe brusc.întrerupe brusc.Gradul uşor:Gradul uşor: diaree 1 pe lună până la 2 ori pe săptămână - diaree 1 pe lună până la 2 ori pe săptămână - iniţiată de anumite produse.iniţiată de anumite produse.Gradul mediu:Gradul mediu: 2 ori pe săptămână până la 5 ori pe zi. 2 ori pe săptămână până la 5 ori pe zi.Gradul grav:Gradul grav: mai mult de 5 ori pe zi, durează 3-5 zile. mai mult de 5 ori pe zi, durează 3-5 zile.
TRATAMENTTRATAMENTConservator:Conservator: Dietă fără lactate; Colesteramin, Antibioterapie la Dietă fără lactate; Colesteramin, Antibioterapie la disbacterioză, Bensohexoniu 2,5 % 1 ml, i/m, 2 – 3 ori pe zi;disbacterioză, Bensohexoniu 2,5 % 1 ml, i/m, 2 – 3 ori pe zi;Chirurgical:Chirurgical: Inversia porţiunii de intestin la malasorbţia: Inversia porţiunii de intestin la malasorbţia:- proteinelor, glucidelor - 120 cm de la Lig. Treitz;- proteinelor, glucidelor - 120 cm de la Lig. Treitz;- apei, grăsimilor – se inversează o porţiune de ileon.- apei, grăsimilor – se inversează o porţiune de ileon.
Sindroamele de malabsorbţie intestinalăSindroamele de malabsorbţie intestinalăSunt determinate de dereglări de adsorbţie a diferitor Sunt determinate de dereglări de adsorbţie a diferitor
ingrediente alimentare.ingrediente alimentare.Cauze:Cauze:- Deficit fermentativDeficit fermentativ- Ileită, jejunităIleită, jejunită- Dereglări ale mecanismelor specifice de transport.Dereglări ale mecanismelor specifice de transport.- Dereglări motorice.Dereglări motorice.- Disbacterioză.Disbacterioză.Maladsorbţia postoperatorie poate fi:Maladsorbţia postoperatorie poate fi:- Gastrogenă;Gastrogenă;- Pancreatogenă;Pancreatogenă;- Hepatogenă;Hepatogenă;- Enterogenă;Enterogenă;- Endocrină.Endocrină.
Sindroamele de malabsorbţie intestinalăSindroamele de malabsorbţie intestinalăCLINICA:CLINICA:
Fatigabilitate sporită, scăderea capacităţii de muncă.Fatigabilitate sporită, scăderea capacităţii de muncă.Pierderi ponderale până la caşexie. Pierderi ponderale până la caşexie. Polifecalie, steatoree, creatoree. Polifecalie, steatoree, creatoree. Deficit de vit. B, acif folic, Ca, Fe.Deficit de vit. B, acif folic, Ca, Fe.
Maladsorbţia:Maladsorbţia:- Glucidelor:Glucidelor: balonare, dureri colicative, diaree; balonare, dureri colicative, diaree;- Aminoacizilor:Aminoacizilor: hipoproteinemie, dereglări ale SNC; hipoproteinemie, dereglări ale SNC;- LipidelorLipidelor – steatoree, cade colesterolul sanguin, – steatoree, cade colesterolul sanguin,
fracţiilor lipidice.fracţiilor lipidice.- Vit. B1Vit. B1 - dureri în picioare, parestezii; - dureri în picioare, parestezii; - RiboflavinaRiboflavina – heilită, stomatită; – heilită, stomatită;- Ac. NicotinicAc. Nicotinic – pelagra, glşossită; – pelagra, glşossită;- Vit. CVit. C – hemoragii gingivale; – hemoragii gingivale;- Vit.KVit.K – petehii. – petehii.- Electroliţilor Electroliţilor – hiponatriemie, hipotonie, tahicardie. – hiponatriemie, hipotonie, tahicardie.
